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REFLUXO GASTROESOFGICO : Alteraes Larngeas e Disfonia


na Criana*
GASTROESOPHAGEAL REFL UX :
Laryngeal alterations and dysphonia in children
Erika Queiroga Werkhaizer Soares'
Silvia Maria Rebelo Pinho 2
Vicente Jos Assencio-Ferreira 3

RESUMO
Introduo : o trabalho com crianas com disfonia instigante . Existe dvida sobre a influncia de fatores emocionais ou outros
fatores orgnicos no identificados. (J refluxo gastroesofgico (RGE) tem sido referido como fator importante . Objetivo : determinar a relao que existe entre o RGE, as alteraes larngeas e a disfonia na criana . Mtodos : reviso de literatura atravs de terminal omputadorizadoconectado Internet, utiIizandoos sues hap~//w~bireme.brehttp~llwww.ncbi.nlm .nih.gov/PubMed,
e visitas biblioteca da Faculdade Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em busca de livros, teses e revistas no
indexadas . Resultados : encontraram dados que evidenciam a relao entre o RGE, alteraes Larngeas e disfonia em crianas .
So relatadas as manifestaes Larngeas mais comuns, dados estatsticos da relao entre RGE e disfonia infantil e questionamentos importantes a serem includos ria anamnese de uma criana disfnica com o intuito de conseguir dados que levantem a suspeita de RGE . Concluses : as manifestaes clnicas clssicas do RGE dificilmente so observadas nas crianas, sendo importante o encaminhamento da criana disfnica ao especialista em otorrinolaringologia. A sintomatologia larngea mais comumente
encontrada : laringite, estridor larngeo, pigarro, apnia obstrutiva, laringoespasmo, rouquido, tosse crnica e estridor .
Descritores: refluxo gastroesofgico; distrbios da voz ; laringe/anormalidades; rouquido ; criana .

INTRODUO
Na clnica fonoaudiolgica, o trabalho com crianas com disfonia e instigante. Muitas vezes, a etiologia da disfonia no
est clara e acaba sendo associada aos abusos vocais. Alm disso observa-se que as intervenes realizadas geralmente
mostram resultados imediatos satisfatrios, mas a alterao vocal pode voltar a ocorrer algum tempo depois .
Neste caso existe a dvida sobre a influncia de fatores emocionais ou outros fatores orgnicos no identificados que
passam a ser considerados como possveis causadores e mantenedores do distrbio vocal .
Um dos fatores importantes na manuteno da disfonia infantil recentemente pesquisado foi referido como sendo o
refluxo gastroesofgico.l' ,Z I
ANATOMIA E FISIOLOGIA
A laringe na criana no pode ser considerada uma pequena laringe de adulto. 0 dimetro da via respiratria
subgltica menor do que o da supraglote em 92% das crianasP) A forma arqueada e o fato de quase metade da prega
vocal ser rgida reduzem a capacidade vibratria da estrutura e limitam seu uso como um rgo fonador. Uma diferena
bsica observada no trato vocal infantil com relao ao do adulto a posio mais alta da laringe no pescoo. A cartilagem
cricide localiza-se entre a terceira e a quarta vrtebras cervicais, com a laringe presa ao osso hiide que tambm se encontra em posio alta no pescoo .
'Trabalho realizado no CEFAC - Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica .
'Fonoaudiloga do Curso de Especializao em Voz do CEFAC .
'Prof. Dra. Chefe do Departamento de Voz do CEFAC .
3Prof. Dr. Neurologista Docente do CEFAC.
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0 esfago um tubo muscular cuja principal funo


transportar o alimento da boca at o estmago . Em cada
uma de suas extremidades lia um esfncter muscular . 0
esfincter esofgico superior (EES) formado primariamente pela musculatura estriada do msculo cricofarngeo e
pela musculatura circular da poro superior do esfago e
parte do constritor farngeo inferior. 0 esfncter esofgico inferior (EEI) consiste inteiramente em musculatura lisa,
sua inervao se origina no ncleo motor dorsal e as fibras
eferentes se dirigem para o msculo atravs no nervo vago .
importante conhecermos o processo de deglutio
para compreendermos como ocorre o RGE .
A deglutio ocorre em trs estgios bsicos: fase oral
(voluntria), fase farngea (involuntria) e fase esofgica (involuntria) . Estes trs processos so extremamente coordena
dos entre si e regulados pelo centro da deglutio na medula.
Fase oral : a fase preparatria em que h a quebra do
alimento e a ao da saliva e das enzimas para a formao
do bolo alimentar . Uma vez que o alimento chega faringe,
o processo se torna involuntrio .
Fase farngea : neste estgio da deglutio, o alimento
passa da faringe para o esfago atravs do EES . Este processo involuntrio requer coordenao entre os mecanismos
de contrao e relaxamento dos msculos envolvidos no
processo, de forma que durante a passagem do alimento a
via respiratria esteja protegida. A presena de alimento na
faringe desencadeia o reflexo da deglutio .
Fase esofgica : a principal funo do esfago transportar o alimento ingerido da boca ao estmago . Este processo ativo e requer a coordenao entre a contrao da
musculatura longitudinal e circular do esfago, com relaxamento dos esfncteres . No incio da deglutio, a musculatura longitudinal se contrai e encurta o esfago, permitindo assim que a musculatura circular se contraia para formar
os movimentos peristlticos .
0 EES mantm-se constantemente fechado, afastando-se no momento da deglutio, quando a laringe se eleva, mobilizando-o para cima . 0 EEI relaxa sua contrao no
momento do reflexo de deglutio e permanece neste estgio at que as ondas peristlticas cheguem ao final do esfago, proporcionando o fechamento do esfncter. 0 EEI
possui duas importantes funes: a primeira prevenir o
refluxo do cido gstrico para o esfago, e a segunda permanecer relaxado durante a deglutio para permitir a passagem do alimento para o estmago .

" CISFONIA

Disfonia um distrbio da comunicao, no qual a voz


no consegue transmitir a mensagem verbal e emocional
de um indivduo.() Uma disfonia representa uma dificulda
de na emisso vocal que impea a produo natural da voz .
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Tal dificuldade pode-se apresentar de vrias maneiras e em


vrias idades e momentos, com caractersticas diversas .
A criana possui problema vocal se apresentar uma das
cinco caractersticas que se seguem :( 5)
U qualidade de voz alterada e caracterizada por rouquido, aspereza ou soprosidade ;
LI hipernasalidade, hiponasalidade ou ressonncia cul-desac;
J voz com intensidade muito fraca ou muito forte ;
U nvel de freqncia fundamental muito alto ou muito
baixo para a idade ;
U prosdia inapropriada, envolvendo principalmente padres de intensidade e entonao .
A disfonia na criana parece ser um pouco mais complexa devido grande dificuldade em se determinar a etiologia, especialmente nos quadros funcionais .
Na maioria das vezes a alterao vocal considerada
uma conseqncia de abusos vocais,(2) o que caracterizaria
uma disfonia funcional em que a alterao se deve ao mau
uso das estruturas fonatrias.
Quando o fator causal orgnico, a disfonia conseqncia de alteraes fsicas como problemas neuromusculares, fissura palatina, laringite crnica, distrbios metabli
cos e endcrinos, entre outras. Na maioria das vezes a alterao orgnica um fator etiolgico claro e definido com relao disfonia da criana . Entretanto, existem causas organicas no to evidentes, como o caso do refluxo gastroesofgico, comum em crianas e cujas pesquisas tm demonstrado ser um importante fator etiolgico de disfonia infantil .(')

REFLUXO GASTROESOFAGICO E
FARINGOLARNGEO

Refluxo gastroesofgico (RGE) o retorno passivo do


contedo gstrico para o esfago .(') Normalmente, quando
engolimos, o alimento passa pelo esfago at chegar ao
estmago . A presena do alimento estimula a produo do
suco gstrico, que inicia a quebra dos alimentos para que
possam ser absorvidos pelo intestino .
As pores superior e inferior do esfago agem como
vlvulas ou esfincteres .
0 RGE geralmente ocorre quando o esfincter esofgico
inferior (EEI) no funciona bem e acaba permitindo a entrada do contedo gstrico do estmago no esfago . j o
esfncter esofgico superior (EES), apesar de no ser to
amplamente estudado quanto o EEI, possui uma funo
esfincteriana semelhante, porm prevenindo contra o refluxo do contedo gstrico para o trato aerodigestivo superior. A disfuno do EES tem sido considerada como causa
das manifestaes larngeas do RGE(') . Assim, uma das pri-

Refluxo gastroesofgico : disfonia

meiras estruturas a ter contato com o suco gstrico a


laringe, atravs da regio do esfncter esofgico superior.
0 esfago possui vrios mecanismos pelos quais procura se defender do material refludo, quando isto ocorre .
Um deles a resistncia da mucosa esofgica.
J na transio entre a laringe e a regio esofgica superior no se observa mecanismo de defesa to eficiente .
Como resultado, havendo o refluxo, haver irritao e infla
mao da mucosa larngea, sendo sua poro posterior a
primeira a ser afetada. 0 fluido gstrico que contm cido,
pepsina, cidos biliares e enzimas pancreticas pode irritar
ou danificar tecidos que no esto adaptados presena
deste material potencialmente nocivo .(s )
Refluxo faringolarngeo (RFL) o nome dado ao RGE
que apresenta sintomas atpicos no trato aerodigestivo superior .~9- ' ) 0 refluxo faringolarngeo ocorre quando o con
tedo gstrico entra em contato com a faringe e com a
laringe, podendo ser aspirado at os pulmes atravs do
esfncter esofgico superior .?
Com relao s crianas, podemos considerar a existncia de dois tipos de refluxo: o fisiolgico e o patolgico,
sendo o ltimo mais conhecido como doena do refluxo
gastroesofgico . Na maioria das vezes o RGE fisiolgico
resolve-se espontaneamente, mas em 40% das crianas ele
pode determinar um quadro patolgico.(6)
LITERATURA
Cerca de 8% a 10% de crianas na idade escolar do ensino fundamental e 8% do ensino mdio possuem problemas
de comunicao e dentre estes, a rouquido o sintoma
mais comum .(")
De 1 .012 crianas de seis anos e seis meses a 12 anos e
seis meses, sendo 512 meninos e 500 meninas, verificou-se
que 7,1 % delas apresentavam rouquido crnica. (12)
0 RGE extremamente comum em crianas, apresentando uma incidncia que varia de 15% a 86%, dependendo
da instituio que estudou os casos . (13)
As principais manifestaes extra-esofgicas do RGE
so: asma, pneumonia (pelo refluxo gastropu1mona r), dores no peito e manifestaes de cabea e pescoo como
pigarro, rouquido, problemas dentrios e otite mdia . A
aspirao do contedo gstrico no nvel da laringe pode
resultar em disfonia .(8)
Em 11 pacientes adultos que apresentavam rouquido
idioptica, foram realizadas a anlise de voz, avaliao da
motilidade esofgica, pH-metria de 24 horas e esofagogas
troduodenoscopia . Seis dos 11 pacientes com rouquido idioptica apresentaram evidncias de refluxo gastroesofgico . Assim, o refluxo gastroesofgico severo comumente
encontrado em pacientes com rouquido idioptica (55%) .(' 4)
Em 72 crianas com idade at 16 anos cujo sintoma
principal era a tosse crnica com durao mnima de qua-

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tro semanas, foi realizada radiografia torcica e em todos o
resultado foi normal . Foram divididas em trs grupos: at
18 meses de idade, de um ano e meio at seis anos e de seis
at 16 anos . Das 32 crianas do grupo com idade at 18
meses, nove apresentavam como uma das principais causas
da tosse o refluxo gastroesofgico . Neste grupo de 72 pacientes, 10 tinham outra causa secundria para a tosse alm
da asma; destes, dois apresentavam refluxo gastroesofgico . Neste estudo, o RGE foi considerado como causa da tosse em 11 % dos pacientes, quatro dos quais tinham outro
sintoma secundrio . Para o mecanismo da tosse, o fechamento das bandas ventriculares parte crucial . As falsas
pregas vocais agem como uma vlvula de fechamento, prevenindo a sada mas no a entrada de ar e o oposto ocorre
com as pregas vocais verdadeiras.(' 5)
As causas da laringotraquete aguda recorrente em
oito crianas com idade entre dois meses e sete anos e
meio dependeram de refluxo cido do estmago em 100
dos pacientes . Isto confirma que o refluxo cido pode estar
presente na poro inferior da faringe e ser danoso mucosa das vias respiratrias em crianas, que juntamente com a
alergia, o refluxo gastroesofgico parece ser a maior causa
de laringotraquete aguda recorrente .(' 6)
So manifestaes respiratrias mais comuns, secundrias ao RGE: estridor larngeo, estenose subgltica, croup
recorrente, laringite, laringoespasmo, tosse crnica, apnia
obstrutiva e bronquite ou pneumonia de recorrncia . (17) O S
achados laringoscpicos mais comuns seriam : laringite
posterior, processo interaritenideo hipertrfico, edema
das pregas vocais, edema supragltico difuso, granulomas
de pregas vocais e inflamao subgltica .(17) No caso de um
menino de dois meses de idade que apresentava estridor
intermitente por muitas semanas aps o nascimento, aps
a realizao de pH-metria encontrou-se como causa um
RGE significativo. (17)
Uma menina de oito anos de idade com refluxo gastroesofgico, que apresentava tosse noturna, rouquido e sangramento gastrintestinal, aos quatro anos desenvolveu tos
se noturna e rouquido . A pH-metria realizada demonstrou
presena de refluxo, que acontecia com mais freqncia na
posio supina e que apresentava alguns episdios relacionados com a tosse. No foi realizada laringoscopia . Com o
tratamento anti-refluxo ministrado criana, a tosse noturna e a rouquido resolveram-se em dois meses, voltando a
ocorrer 10 meses depois . Em resposta a ajustes na dose dos
medicamentos, melhoraram novamente e a medicao foi
retirada aps um ano de ausncia dos sintomas. A resposta
da rouquido ao tratamento para o RGE proporciona evidncias circunstanciais de uma associao entre eles.(' $ )
Os mdicos otorrinolaringologistas avaliam com grande freqncia pacientes com sintomas persistentes como
rouquido, tosse e pigarro e tm sugerido com causa de
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alguns desses sintomas o refluxo gastroesofgico . difcil


estabelecer a relevncia do RGE na ocorrncia desses sintomas . Isto se explica pelo fato de o mecanismo envolvido
ainda no estar claro e por haver outros fatores importantes associados ao uso dirio da voz, como a profisso, a idade, a existncia ou no de alergia, entre outros. Os sinais e
sintomas larngeos do RGE so lcera de contato, eritema
interaritenideo, placas e ndulos de pregas vocais .(' 9)
So sintomas atpicos do efeito do RGE no trato aerodigestivo superior a rouquido, tosse crnica, sensao de
"bolo" na garganta, disfagia, otalgia, laringoespasmo, estri
dor e%ou asma . Os achados larngeos mais comuns do RGE
so edema ou eritema difuso da laringe, lcera de contato
ou granulomas, estenose subgltica ou traqueal, fixao da
articulao cricoaritenidea, divertculo de Zenker, torcicolo e carcinoma de laringe . Os sintomas na criana so de
difcil percepo, e as manifestaes larngeas podem se
apresentar com um grande nmero de sinais e sintomas
inespecficos . Os pacientes com rouquido, disfagia, sensao de globus faringeus, granulomas e estenose subgltica
devem ser avaliados para refluxo gastroesofgico .(')
0 estudo foi feito com 233 pacientes com idade entre
10 e 87 anos, sendo 135 homens e 98 mulheres que deveriam necessariamente apresentar, por no mnimo trs me
ses, um dos sintomas: hbito de limpar ou raspar a garganta persistentemente ou de forma recorrente na ausncia de
infeco aparente, sensao de secreo ps-nasal com
raspar a garganta, rouquido que piorasse com o uso da
voz, tosse com ausncia de alterao pulmonar ou broncotraqueal . Todos os pacientes realizaram telelaringoscopia .
Os sintomas larngeos mais comuns foram, em ordem : dor
de garganta crnica ou recorrente, rouquido recorrente,
perda de qualidade vocal com o uso da voz, sensao de
secreo ps-nasal e/ou necessidade de limpar a garganta,
tosse crnica, sensao de "bolo" na garganta ; 182 pacientes que possivelmente tinham refluxo gastroesofgico
como fator contribuinte para a presena de sintomas larngeos foram tratados e retornaram para acompanhamento .
Aps seis semanas de tratamento, 51% haviam melhorado
completamente ou apresentado melhora significativa dos
sintomas larngeos . No que diz respeito aos achados laringoscpicos, o sinal mais marcante da laringite posterior
causada por refluxo gastroesofgico o eritema da membrana mucosa que reveste a cartilagem aritenidea e a
parede posterior da glote . 0 segundo sinal mais marcante
seria a mudana na espessura e na caracterstica da mucosa
da parede posterior da glote, alm da presena de muco
espesso. Com a inflamao crnica da poro posterior da
laringe, a mucosa tende a parecer granulada . Utiliza-se a
expresso mucosite granular para descrever esse achado . 0
estudo proporciona evidncias para a hiptese de que o
RGE uma importante causa da laringite posterior crnica
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e existem evidncias de que a acidificao da mucosa larngea pode ser um fator etiolgico no processo de ulcerao
e formao de granuloma.(2)
Os problemas de voz mais comuns em crianas, so
anormalidades de qualidade, tonalidade, altura ou intensidade, ressonncia e aquele relativo qualidade vocal, ou
seja, a rouquido . Entre as causas da disfonia est a doena
do refluxo gastroesofgico (DRGE) que tem estado associada a uma grande variedade de problemas peditricos . A
incidncia da DRGE em crianas com problemas de voz
desconhecida e o diagnstico dado por achados no exame larngeo, tais como eritema das aritenides e da mucosa da regio posterior da glote e acmulo de secrees na
regio piriforme ou cricidea posterior . At o momento, a
associao entre DRGE e outras patologias de voz, como o
ndulo de prega vocal, desconhecida .( 2 ')
Foi feita uma investigao com 222 crianas com idades
entre um e 16 anos de idade, que foram divididas em subgrupos baseados no sintoma ou diagnstico primrio . No grupo
1 foram includas as crianas com alteraes larngeas : rouquido, edema larngeo, estenose larngea, laringomalacia,
laringoespasmo, papilomatose estridor, estenose subgltica, ndulos de cordas vocais e paresia ou paralisia de pregas
vocais . Aps a realizao de pH-metria em todas as crianas,
os autores encontraram que 76% do total de crianas estudadas apresentavam refluxo significativo . Aps a comparao
entre os subgrupos e os dados estatsticos encontrados, as
crianas com anormalidades larngeas apresentavam significativamente mais refluxo farngeo que aquelas com sintomas respiratrios predominantes.0)
0 RGE na criana tem sido considerado causa de vrias
patologias e as manifestaes otorrinolaringolgicas do
refluxo gastroesofgico podem ser crnicas e no apresen
tar resposta aos tratamentos convencionais . A associao
do hbito de raspar a garganta e da rouquido com o abuso
vocal pode resultar em ndulos de pregas vocais .(22)
Em estudo com 22 crianas entre 2 e 14 anos, sendo 14
meninos e oito meninas que apresentavam disfonia crnica
por mais de seis meses, foram realizados pH-metria de 24
horas, laringoscopia e exame otorrinolaringolgico . Os achados laringoscpicos mais comuns eram : eritema de aritenide, edema, granuloma, lceras de contato . Observou-se que 64% das crianas disfnicas apresentavam RGE
patolgico . Destas, seis apresentavam eritema e ndulos,
sete somente eritema e uma somente ndulos .(2)
Em pesquisa com 21 crianas que apresentavam rouquido crnica por mais de trs meses, a pH-metria de 24
horas revelou que 13 (62%) das crianas estudadas tinham
refluxo gastroesofgico trs vezes acima do limite normal.
Alm da rouquido, o RGE foi associado a laringite, estridor
larngeo, pigarro, apnia obstrutiva, laringoespasmo e tosse. Assim, o refluxo gastroesofgico tem um importante

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Refluxo gastroesofgico : disfonia

papel na patogenia de laringite crnica e da rouquido na


criana.0 )
A exposio ao cido gstrico causa vrios graus de
irritao na mucosa, que pode tornar-se eritematosa e com
eroses ou ulceraes superficiais . Os sintomas mais fre
qentes do RGE em crianas so : azia, vmito, mau hlito,
dor no peito, asma, tosse crnica e bronquite.(23 )
Quando do refluxo gastroesofgico em crianas, so
considerados como sintomas e sinais atpicos do RGE,
apnia, bradicardia, asma, estridor, pneumonia recorrente,
tosse crnica, sndrome de Sandifer, rouquido e laringF
te .( 24 )

REFLUXO GASTROESOFGICO E
FARINGOLARINGEO COMO
CAUSADORES DE ALTERAES
LARNGEAS
Algumas teorias tentam explicar como o RGE causaria
alteraes larngeas . A teoria mais discutida por alguns
autores, tem duas hipteses: a primeira refere-se ao reflexo
vagal em que o cido gstrico, em contato com a mucosa
do esfago, seria o estmulo nervoso que desencadearia
reflexos como o " raspar a garganta" e a tosse que, quando
crnicos, podem lesar a garganta . (1-1,7) A isso pode se acrescentar uma inflamao difusa das vias respiratrias com
hipersecreo e encobrimento traqueal ou farngeo . Um
processo inflamatrio, que resulta em edema, pode ser a
causa de uma complicao provocada pelo calibre diminudo da via respiratria das crianas .(' )
A segunda hiptese se refere ao direta dos fluidos
cidos gastrintestinais na faringe e na laringe devido a um
mau funcionamento ou incoordenao do esfncter esof
gico superior (EES), que s se abre com a subida da laringe . 0 cido gstrico refludo contm pepsina, tripsina,
sais biliares e protenas que podem provocar leses
importantes na mucosa da laringe e da faringe . Os EES so
consideravelmente importantes para demonstrar o refluxo farngeo .( 19) H um reflexo de fechamento que tem
papel importante na preveno da aspirao durante a
ocorrncia do refluxo gastroesofgico . A presso do EES
bastante reduzida durante os perodos de sono ou relaxamento, e isto impede a contrao reflexa do EES ao refluxo . Devido a essa diminuio na capacidade de contrao
reflexa do EES, a laringe um rgo bastante vulnervel
ao refluxo noturno. Portanto, a disfuno nesse esfncter
tem sido considerada como causa das manifestaes
larngeas do RGE.(') A leso da mucosa larngea depender
do tempo de contato com o contedo gstrico, assim
como de seus componentes.0 )

Enquanto a mucosa do esfago est adaptada a suportar um intermitente refluxo fisiolgico, a mucosa da faringe
e da laringe tem baixa tolerncia e esse processo .

MANIFESTAES LARNGEAS DO
REFLUXO GASTROESOFAGICO NA
CRIANA
Existe uma grande variedade de autores que discutem
e pesquisam as manifestaes larngeas do refluxo gastroesofgico em adultos . As pesquisas em crianas so recentes
e, nem sempre, se referem ao RGE como causador dessas
manifestaes .
Os achados laringoscpicos mais comuns na criana
so: eritema na regio interaritenidea,(' ,2,2 ,2 ') edema interaritenideo,(' ,17,2) edema difuso da laringe, (2,7,17) edema
das pregas vocais, 17 granulomas de prega vocal,(' , 7,17, 22) lceras de contato,') ndulos, (' ,2,22 ) laringite posterior, (17.20)
inflamao subgltica,(' 7) acmulo de secreo nas regies
piriforme e cricidea posterior, (21) estenose subgltica,(7)
mucosite granular .(2)
0 RGE fator causador da tosse que, quando associada
ao hbito de "raspar a garganta", rouquido e aos abusos
vocais, pode favorecer o desenvolvimento de ndulos na
prega vocal . (22) Os granulomas de prega vocal so formados
pela associao de abuso vocal, infeco e traumatismo da
mucosa do trato respiratrio, devido ao refluxo gastroesofgico.(22) Com a inflamao crnica da laringe posterior
pelo cido refludo, a mucosa desta regio passa a apresentar um aspecto granular usando-se a expresso mucosite
granular para denominar este achado .(2)
Os sintomas larngeos associados ao RGE na criana,
segundo alguns autores so : Laringite,( 1,17) estridor larngeo,(1,1,1s,22) pigarro,(1,s) apnia obstrutiva,(' , ") laringoes
pasmo,0 ' ,' 7) tosse,( 1,19) rouquido, (1,8,10,18,19,24) tosse crnica,(' 0' 0,19) 22) laringomalacia,(' ) laringotraquete aguda .( 16)
A disfonia largamente citada como uma das alteraes
larngeas mais comuns conseqentes ao RGE. Na maior parte da literatura consultada, a rouquido a alterao de voz
mais comum .(719119,25-27) No entanto, esses dados se referem
a pesquisas com adultos, havendo, na literatura, dados que
correlacionem diretamente a disfonia com o RGE em crianas .( 1,2)
Mais de 60% das crianas que apresentavam disfonia
crnica por mais de seis meses, apresentavam RGE patolgico .( 1,2)
0 RGE tem correlao com distrbios otorrinolaringolgicos sem fazer distino entre os sintomas em adultos e
em crianas. Os distrbios larngeos mais comumente rela
cionados com o RGE seriam: rouquido crnica, sensao
de "bolo na garganta", estenose subgltica, carcinoma
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larngeo, divertculo de Zenker e inflamaes na laringe e


na faringe .(7)
0 refluxo faringolarngeo (RFL) talvez seja a terceira
causa mais comum de tosse crnica. Quando associada ao
RFL, a tosse geralmente seca e improdutiva .?

DADOS DIFERENCIAIS DA ANAMNESE


DA CRIANA COM DISFONIA

Em nenhum trabalho encontrado na literatura h referncia direta sobre o que deve ser pesquisado na anamnese
de uma criana disfnica que leve o fonoaudilogo a ques
tionar a presena de RGE e encaminhar a criana a um otorrinolaringologista e a um gastroenterologista . No entanto,
referncias sobre sintomas de refluxo gastroesofgico e
suas manifestaes mais comuns podem colaborar para
esse questionamento . Ainda assim, alguns autores consideram difcil o diagnstico de RGE na criana porque muitas vezes no h manifestao evidente . o chamado refluxo silente .')
Alm de patologias laringofarngeas crnicas, a presena de sintomas no-larngeos importante para a pesquisa
do RGE . Entre eles podemos considerar histria de asma,
pneumonia, dor no peito, problemas dentrios, otite mdia,(8) azia, vmito, mau hlito, dor no peito, tosse crnica,
bronquite. (23)
Sintomas clssicos de RGE na criana, como mese,
disfagia, ruminao, distrbio do sono, choro excessivo,
eructao, asfixia, engasgos, dificuldade de desenvolvi
mento, intubao, estridor e histria familiar de asma,(")
tambm podem ser pesquisados na anamnese . Pacientes
intubados correm risco de apresentar problemas subglticos secundrios a um RGE e a asma, assim como outras alteraes das vias respiratrias, pode ser o nico sintoma
sugestivo de um RGE silente . (17)
So considerados como sintomas clssicos do RGE
regurgitao, queimao, dor na regio do esterno e indigesto, mas apenas entre 20 e 50% dos pacientes com mani
festaes do RGE em cabea e pescoo, apresentam esses
sintomas clssicos .(') Nas crianas os principais sintomas
clssicos seriam : eructao, asfixia, engasgos, mese, ruminao, dificuldades de desenvolvimento, torcicolo, obstruo respiratria e problemas comportamentais .
Outro questionamento importante a ser feito, alm
dos sinais e sintomas larngeos citados na seo anterior,
parece ser relacionado tosse, que pode ser associada ao
hbito de "raspar a garganta", quando a criana se apresenta com RGEY S)
0 reflexo da tosse inicia-se em uma inspirao profunda e rpida que infla os pulmes de ar . 0 msculo cricoaritenideo posterior faz a abduo mxima da glote . A
segunda fase inicia-se com um forte fechamento valvular da
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laringe nos nveis gltico e supragltico. A contrao dos


msculos expiratrios produz um dramtico aumento da
presso intratorcica . 0 fechamento da banda ventricular,
ou falsas pregas vocais, uma parte crtica do mecanismo
da tosse. A ao valvular das falsas pregas vocais a mais
importante na preveno do retorno do ar durante essa
fase. Elas agem como um esfncter, prevenindo a sada e
no a entrada de ar, sendo este o papel das pregas vocais .
Na terceira fase, a abertura do esfncter larngeo inicia a
expirao . As pores gltica e supragltica da laringe se
abrem, mas a largura da laringe permanece diminuda no
nvel das pregas ariepiglticas . As pregas vocais, as estruturas supraglticas e a camada mucosa da glote posterior
vibram ativamente, movimentando secrees perdidas da
laringe. A glote rapidamente assume sua posio inspiratria normal, proporcionando resistncia necessria ao fluxo
de ar e prevenindo a aspirao do material expelido .(' 5) 0
mecanismo da tosse talvez possa explicar o surgimento de
uma alterao de voz .
Entendendo o mecanismo, pode ser feita a seguinte
associao: o RGE causaria a tosse crnica, esta, justamente por seu carter crnico, poderia levar tenso das estru
turas larngeas, tanto glticas quanto supraglticas, e a
tenso larngea pode causar alteraes vocais. (25)
0 RGE a causa mais comum de tosse em crianas e at
18 meses em crianas com idade entre seis e 16 anos; o RGE
foi a causa de tosse em 15% das pesquisadas . (25)
Outro dado a ser pesquisado parece ser a qualidade
vocal da criana. 0 esfncter esofgico superior tende a diminuir sua contrao em perodos de relaxamento e durante o
sono, facilitando a passagem do contedo gstrico do esfago para a laringe nesses perodos . Assim, o efeito do refluxo
cido sobre a mucosa larngea traria alteraes vocais que
seriam mais facilmente observadas pela manh .09)

CONCLUSQES
0 refluxo gastroesofgico, quando se manifesta alm do
esfago, na regio da laringe e da faringe (refluxo faringolarngeo), provoca sinais e sintomas na criana, que produzem
alteraes larngeas e vocais, devendo ser considerado um
dos possveis fatores causais ou mantenedores de uma disfonia,
As manifestaes clssicas do refluxo gastroesofgico
so dificilmente encontradas na criana . Portanto, importante encaminhar a criana disfnica a um especialista da
rea de otorrinolaringologia para a realizao de exames
que permitam o diagnstico de manifestaes larngeas
comumente relacionadas com a presena de refluxo gastroesofgico e ento a um gastroenterologista para a confirmao ou no da existncia de refluxo .

51

Refluxo gastroesofgico : disfonia

ABSTRACT
Introduetion : the work w'rth children with disfonia is interesting. There is doubt about the influente of emotional factors or
other organic factors identified . The gastroesophageal reflux (GER) has been referred as an important factor . Purpose: to
determine the relation among GER, the laryngeal alterations and the dysphonia in children . Methods : literature revision
through Internet, using the sues http ://www .breme.b r and http ://www.ncbi .nlm .nih .gov/PubMe d and visiting to the library of
the Medicine Faculty of the Federal University of Minas Gerais in search of books, thesis and not indexed magazines.
Results : we found data lhas evidente the relation arnong GER, laryngeal alterations and dysphonia in children . We found
ordinary laryngeal manifestations, statistical data of the relation among GER and infantile dysphonia . An important question
need to be included in the history of a child with dysphonia to get data to confirm GER . Conclusions : the classic clinica)
manifestations of GER are rarely observed in children, and it is important to send the child with dysphonia to the ENT . The
laryngeal syrrnptorns more commonly found are : laryngitis, hoarseness, obstructive apnea, laryngeal spasm and coughs.
Keywords : gastroesophageal reflux ; voice disorders; larynx/abnormalities ; hoarseness, child .

A sintomatologia larngea mais comumente encontrada na criana como conseqncia de um refluxo gastroesofgico consiste em laringite, estridor larngeo, pigarro,
apnia obstrutiva, laringoespasmo, tosse, rouquido, tosse
crnica, estridor. A rouquido o sintoma mais citado na
literatura.

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larngeas, e que levantem a suspeita de existncia do
RGE .

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Recebido para publicao : 27/12/2000


Aceito em : 30/03/2001
Endereo para correspondncia
Nome: Erika Queiroga Werkhaizer Soares
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Nome: Silvia Maria Rebelo PinhoArcente Jos Assencio-Ferreira
Endereo: Rua Cayowa, 664 - CEP: 05018-000 - So Paulo - SP
Fone/fax : (11) 3675-1677
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