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RESUMO
Introduo : o trabalho com crianas com disfonia instigante . Existe dvida sobre a influncia de fatores emocionais ou outros
fatores orgnicos no identificados. (J refluxo gastroesofgico (RGE) tem sido referido como fator importante . Objetivo : determinar a relao que existe entre o RGE, as alteraes larngeas e a disfonia na criana . Mtodos : reviso de literatura atravs de terminal omputadorizadoconectado Internet, utiIizandoos sues hap~//w~bireme.brehttp~llwww.ncbi.nlm .nih.gov/PubMed,
e visitas biblioteca da Faculdade Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em busca de livros, teses e revistas no
indexadas . Resultados : encontraram dados que evidenciam a relao entre o RGE, alteraes Larngeas e disfonia em crianas .
So relatadas as manifestaes Larngeas mais comuns, dados estatsticos da relao entre RGE e disfonia infantil e questionamentos importantes a serem includos ria anamnese de uma criana disfnica com o intuito de conseguir dados que levantem a suspeita de RGE . Concluses : as manifestaes clnicas clssicas do RGE dificilmente so observadas nas crianas, sendo importante o encaminhamento da criana disfnica ao especialista em otorrinolaringologia. A sintomatologia larngea mais comumente
encontrada : laringite, estridor larngeo, pigarro, apnia obstrutiva, laringoespasmo, rouquido, tosse crnica e estridor .
Descritores: refluxo gastroesofgico; distrbios da voz ; laringe/anormalidades; rouquido ; criana .
INTRODUO
Na clnica fonoaudiolgica, o trabalho com crianas com disfonia e instigante. Muitas vezes, a etiologia da disfonia no
est clara e acaba sendo associada aos abusos vocais. Alm disso observa-se que as intervenes realizadas geralmente
mostram resultados imediatos satisfatrios, mas a alterao vocal pode voltar a ocorrer algum tempo depois .
Neste caso existe a dvida sobre a influncia de fatores emocionais ou outros fatores orgnicos no identificados que
passam a ser considerados como possveis causadores e mantenedores do distrbio vocal .
Um dos fatores importantes na manuteno da disfonia infantil recentemente pesquisado foi referido como sendo o
refluxo gastroesofgico.l' ,Z I
ANATOMIA E FISIOLOGIA
A laringe na criana no pode ser considerada uma pequena laringe de adulto. 0 dimetro da via respiratria
subgltica menor do que o da supraglote em 92% das crianasP) A forma arqueada e o fato de quase metade da prega
vocal ser rgida reduzem a capacidade vibratria da estrutura e limitam seu uso como um rgo fonador. Uma diferena
bsica observada no trato vocal infantil com relao ao do adulto a posio mais alta da laringe no pescoo. A cartilagem
cricide localiza-se entre a terceira e a quarta vrtebras cervicais, com a laringe presa ao osso hiide que tambm se encontra em posio alta no pescoo .
'Trabalho realizado no CEFAC - Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica .
'Fonoaudiloga do Curso de Especializao em Voz do CEFAC .
'Prof. Dra. Chefe do Departamento de Voz do CEFAC .
3Prof. Dr. Neurologista Docente do CEFAC.
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" CISFONIA
REFLUXO GASTROESOFAGICO E
FARINGOLARNGEO
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tro semanas, foi realizada radiografia torcica e em todos o
resultado foi normal . Foram divididas em trs grupos: at
18 meses de idade, de um ano e meio at seis anos e de seis
at 16 anos . Das 32 crianas do grupo com idade at 18
meses, nove apresentavam como uma das principais causas
da tosse o refluxo gastroesofgico . Neste grupo de 72 pacientes, 10 tinham outra causa secundria para a tosse alm
da asma; destes, dois apresentavam refluxo gastroesofgico . Neste estudo, o RGE foi considerado como causa da tosse em 11 % dos pacientes, quatro dos quais tinham outro
sintoma secundrio . Para o mecanismo da tosse, o fechamento das bandas ventriculares parte crucial . As falsas
pregas vocais agem como uma vlvula de fechamento, prevenindo a sada mas no a entrada de ar e o oposto ocorre
com as pregas vocais verdadeiras.(' 5)
As causas da laringotraquete aguda recorrente em
oito crianas com idade entre dois meses e sete anos e
meio dependeram de refluxo cido do estmago em 100
dos pacientes . Isto confirma que o refluxo cido pode estar
presente na poro inferior da faringe e ser danoso mucosa das vias respiratrias em crianas, que juntamente com a
alergia, o refluxo gastroesofgico parece ser a maior causa
de laringotraquete aguda recorrente .(' 6)
So manifestaes respiratrias mais comuns, secundrias ao RGE: estridor larngeo, estenose subgltica, croup
recorrente, laringite, laringoespasmo, tosse crnica, apnia
obstrutiva e bronquite ou pneumonia de recorrncia . (17) O S
achados laringoscpicos mais comuns seriam : laringite
posterior, processo interaritenideo hipertrfico, edema
das pregas vocais, edema supragltico difuso, granulomas
de pregas vocais e inflamao subgltica .(17) No caso de um
menino de dois meses de idade que apresentava estridor
intermitente por muitas semanas aps o nascimento, aps
a realizao de pH-metria encontrou-se como causa um
RGE significativo. (17)
Uma menina de oito anos de idade com refluxo gastroesofgico, que apresentava tosse noturna, rouquido e sangramento gastrintestinal, aos quatro anos desenvolveu tos
se noturna e rouquido . A pH-metria realizada demonstrou
presena de refluxo, que acontecia com mais freqncia na
posio supina e que apresentava alguns episdios relacionados com a tosse. No foi realizada laringoscopia . Com o
tratamento anti-refluxo ministrado criana, a tosse noturna e a rouquido resolveram-se em dois meses, voltando a
ocorrer 10 meses depois . Em resposta a ajustes na dose dos
medicamentos, melhoraram novamente e a medicao foi
retirada aps um ano de ausncia dos sintomas. A resposta
da rouquido ao tratamento para o RGE proporciona evidncias circunstanciais de uma associao entre eles.(' $ )
Os mdicos otorrinolaringologistas avaliam com grande freqncia pacientes com sintomas persistentes como
rouquido, tosse e pigarro e tm sugerido com causa de
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e existem evidncias de que a acidificao da mucosa larngea pode ser um fator etiolgico no processo de ulcerao
e formao de granuloma.(2)
Os problemas de voz mais comuns em crianas, so
anormalidades de qualidade, tonalidade, altura ou intensidade, ressonncia e aquele relativo qualidade vocal, ou
seja, a rouquido . Entre as causas da disfonia est a doena
do refluxo gastroesofgico (DRGE) que tem estado associada a uma grande variedade de problemas peditricos . A
incidncia da DRGE em crianas com problemas de voz
desconhecida e o diagnstico dado por achados no exame larngeo, tais como eritema das aritenides e da mucosa da regio posterior da glote e acmulo de secrees na
regio piriforme ou cricidea posterior . At o momento, a
associao entre DRGE e outras patologias de voz, como o
ndulo de prega vocal, desconhecida .( 2 ')
Foi feita uma investigao com 222 crianas com idades
entre um e 16 anos de idade, que foram divididas em subgrupos baseados no sintoma ou diagnstico primrio . No grupo
1 foram includas as crianas com alteraes larngeas : rouquido, edema larngeo, estenose larngea, laringomalacia,
laringoespasmo, papilomatose estridor, estenose subgltica, ndulos de cordas vocais e paresia ou paralisia de pregas
vocais . Aps a realizao de pH-metria em todas as crianas,
os autores encontraram que 76% do total de crianas estudadas apresentavam refluxo significativo . Aps a comparao
entre os subgrupos e os dados estatsticos encontrados, as
crianas com anormalidades larngeas apresentavam significativamente mais refluxo farngeo que aquelas com sintomas respiratrios predominantes.0)
0 RGE na criana tem sido considerado causa de vrias
patologias e as manifestaes otorrinolaringolgicas do
refluxo gastroesofgico podem ser crnicas e no apresen
tar resposta aos tratamentos convencionais . A associao
do hbito de raspar a garganta e da rouquido com o abuso
vocal pode resultar em ndulos de pregas vocais .(22)
Em estudo com 22 crianas entre 2 e 14 anos, sendo 14
meninos e oito meninas que apresentavam disfonia crnica
por mais de seis meses, foram realizados pH-metria de 24
horas, laringoscopia e exame otorrinolaringolgico . Os achados laringoscpicos mais comuns eram : eritema de aritenide, edema, granuloma, lceras de contato . Observou-se que 64% das crianas disfnicas apresentavam RGE
patolgico . Destas, seis apresentavam eritema e ndulos,
sete somente eritema e uma somente ndulos .(2)
Em pesquisa com 21 crianas que apresentavam rouquido crnica por mais de trs meses, a pH-metria de 24
horas revelou que 13 (62%) das crianas estudadas tinham
refluxo gastroesofgico trs vezes acima do limite normal.
Alm da rouquido, o RGE foi associado a laringite, estridor
larngeo, pigarro, apnia obstrutiva, laringoespasmo e tosse. Assim, o refluxo gastroesofgico tem um importante
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REFLUXO GASTROESOFGICO E
FARINGOLARINGEO COMO
CAUSADORES DE ALTERAES
LARNGEAS
Algumas teorias tentam explicar como o RGE causaria
alteraes larngeas . A teoria mais discutida por alguns
autores, tem duas hipteses: a primeira refere-se ao reflexo
vagal em que o cido gstrico, em contato com a mucosa
do esfago, seria o estmulo nervoso que desencadearia
reflexos como o " raspar a garganta" e a tosse que, quando
crnicos, podem lesar a garganta . (1-1,7) A isso pode se acrescentar uma inflamao difusa das vias respiratrias com
hipersecreo e encobrimento traqueal ou farngeo . Um
processo inflamatrio, que resulta em edema, pode ser a
causa de uma complicao provocada pelo calibre diminudo da via respiratria das crianas .(' )
A segunda hiptese se refere ao direta dos fluidos
cidos gastrintestinais na faringe e na laringe devido a um
mau funcionamento ou incoordenao do esfncter esof
gico superior (EES), que s se abre com a subida da laringe . 0 cido gstrico refludo contm pepsina, tripsina,
sais biliares e protenas que podem provocar leses
importantes na mucosa da laringe e da faringe . Os EES so
consideravelmente importantes para demonstrar o refluxo farngeo .( 19) H um reflexo de fechamento que tem
papel importante na preveno da aspirao durante a
ocorrncia do refluxo gastroesofgico . A presso do EES
bastante reduzida durante os perodos de sono ou relaxamento, e isto impede a contrao reflexa do EES ao refluxo . Devido a essa diminuio na capacidade de contrao
reflexa do EES, a laringe um rgo bastante vulnervel
ao refluxo noturno. Portanto, a disfuno nesse esfncter
tem sido considerada como causa das manifestaes
larngeas do RGE.(') A leso da mucosa larngea depender
do tempo de contato com o contedo gstrico, assim
como de seus componentes.0 )
Enquanto a mucosa do esfago est adaptada a suportar um intermitente refluxo fisiolgico, a mucosa da faringe
e da laringe tem baixa tolerncia e esse processo .
MANIFESTAES LARNGEAS DO
REFLUXO GASTROESOFAGICO NA
CRIANA
Existe uma grande variedade de autores que discutem
e pesquisam as manifestaes larngeas do refluxo gastroesofgico em adultos . As pesquisas em crianas so recentes
e, nem sempre, se referem ao RGE como causador dessas
manifestaes .
Os achados laringoscpicos mais comuns na criana
so: eritema na regio interaritenidea,(' ,2,2 ,2 ') edema interaritenideo,(' ,17,2) edema difuso da laringe, (2,7,17) edema
das pregas vocais, 17 granulomas de prega vocal,(' , 7,17, 22) lceras de contato,') ndulos, (' ,2,22 ) laringite posterior, (17.20)
inflamao subgltica,(' 7) acmulo de secreo nas regies
piriforme e cricidea posterior, (21) estenose subgltica,(7)
mucosite granular .(2)
0 RGE fator causador da tosse que, quando associada
ao hbito de "raspar a garganta", rouquido e aos abusos
vocais, pode favorecer o desenvolvimento de ndulos na
prega vocal . (22) Os granulomas de prega vocal so formados
pela associao de abuso vocal, infeco e traumatismo da
mucosa do trato respiratrio, devido ao refluxo gastroesofgico.(22) Com a inflamao crnica da laringe posterior
pelo cido refludo, a mucosa desta regio passa a apresentar um aspecto granular usando-se a expresso mucosite
granular para denominar este achado .(2)
Os sintomas larngeos associados ao RGE na criana,
segundo alguns autores so : Laringite,( 1,17) estridor larngeo,(1,1,1s,22) pigarro,(1,s) apnia obstrutiva,(' , ") laringoes
pasmo,0 ' ,' 7) tosse,( 1,19) rouquido, (1,8,10,18,19,24) tosse crnica,(' 0' 0,19) 22) laringomalacia,(' ) laringotraquete aguda .( 16)
A disfonia largamente citada como uma das alteraes
larngeas mais comuns conseqentes ao RGE. Na maior parte da literatura consultada, a rouquido a alterao de voz
mais comum .(719119,25-27) No entanto, esses dados se referem
a pesquisas com adultos, havendo, na literatura, dados que
correlacionem diretamente a disfonia com o RGE em crianas .( 1,2)
Mais de 60% das crianas que apresentavam disfonia
crnica por mais de seis meses, apresentavam RGE patolgico .( 1,2)
0 RGE tem correlao com distrbios otorrinolaringolgicos sem fazer distino entre os sintomas em adultos e
em crianas. Os distrbios larngeos mais comumente rela
cionados com o RGE seriam: rouquido crnica, sensao
de "bolo na garganta", estenose subgltica, carcinoma
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Em nenhum trabalho encontrado na literatura h referncia direta sobre o que deve ser pesquisado na anamnese
de uma criana disfnica que leve o fonoaudilogo a ques
tionar a presena de RGE e encaminhar a criana a um otorrinolaringologista e a um gastroenterologista . No entanto,
referncias sobre sintomas de refluxo gastroesofgico e
suas manifestaes mais comuns podem colaborar para
esse questionamento . Ainda assim, alguns autores consideram difcil o diagnstico de RGE na criana porque muitas vezes no h manifestao evidente . o chamado refluxo silente .')
Alm de patologias laringofarngeas crnicas, a presena de sintomas no-larngeos importante para a pesquisa
do RGE . Entre eles podemos considerar histria de asma,
pneumonia, dor no peito, problemas dentrios, otite mdia,(8) azia, vmito, mau hlito, dor no peito, tosse crnica,
bronquite. (23)
Sintomas clssicos de RGE na criana, como mese,
disfagia, ruminao, distrbio do sono, choro excessivo,
eructao, asfixia, engasgos, dificuldade de desenvolvi
mento, intubao, estridor e histria familiar de asma,(")
tambm podem ser pesquisados na anamnese . Pacientes
intubados correm risco de apresentar problemas subglticos secundrios a um RGE e a asma, assim como outras alteraes das vias respiratrias, pode ser o nico sintoma
sugestivo de um RGE silente . (17)
So considerados como sintomas clssicos do RGE
regurgitao, queimao, dor na regio do esterno e indigesto, mas apenas entre 20 e 50% dos pacientes com mani
festaes do RGE em cabea e pescoo, apresentam esses
sintomas clssicos .(') Nas crianas os principais sintomas
clssicos seriam : eructao, asfixia, engasgos, mese, ruminao, dificuldades de desenvolvimento, torcicolo, obstruo respiratria e problemas comportamentais .
Outro questionamento importante a ser feito, alm
dos sinais e sintomas larngeos citados na seo anterior,
parece ser relacionado tosse, que pode ser associada ao
hbito de "raspar a garganta", quando a criana se apresenta com RGEY S)
0 reflexo da tosse inicia-se em uma inspirao profunda e rpida que infla os pulmes de ar . 0 msculo cricoaritenideo posterior faz a abduo mxima da glote . A
segunda fase inicia-se com um forte fechamento valvular da
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CONCLUSQES
0 refluxo gastroesofgico, quando se manifesta alm do
esfago, na regio da laringe e da faringe (refluxo faringolarngeo), provoca sinais e sintomas na criana, que produzem
alteraes larngeas e vocais, devendo ser considerado um
dos possveis fatores causais ou mantenedores de uma disfonia,
As manifestaes clssicas do refluxo gastroesofgico
so dificilmente encontradas na criana . Portanto, importante encaminhar a criana disfnica a um especialista da
rea de otorrinolaringologia para a realizao de exames
que permitam o diagnstico de manifestaes larngeas
comumente relacionadas com a presena de refluxo gastroesofgico e ento a um gastroenterologista para a confirmao ou no da existncia de refluxo .
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ABSTRACT
Introduetion : the work w'rth children with disfonia is interesting. There is doubt about the influente of emotional factors or
other organic factors identified . The gastroesophageal reflux (GER) has been referred as an important factor . Purpose: to
determine the relation among GER, the laryngeal alterations and the dysphonia in children . Methods : literature revision
through Internet, using the sues http ://www .breme.b r and http ://www.ncbi .nlm .nih .gov/PubMe d and visiting to the library of
the Medicine Faculty of the Federal University of Minas Gerais in search of books, thesis and not indexed magazines.
Results : we found data lhas evidente the relation arnong GER, laryngeal alterations and dysphonia in children . We found
ordinary laryngeal manifestations, statistical data of the relation among GER and infantile dysphonia . An important question
need to be included in the history of a child with dysphonia to get data to confirm GER . Conclusions : the classic clinica)
manifestations of GER are rarely observed in children, and it is important to send the child with dysphonia to the ENT . The
laryngeal syrrnptorns more commonly found are : laryngitis, hoarseness, obstructive apnea, laryngeal spasm and coughs.
Keywords : gastroesophageal reflux ; voice disorders; larynx/abnormalities ; hoarseness, child .
A sintomatologia larngea mais comumente encontrada na criana como conseqncia de um refluxo gastroesofgico consiste em laringite, estridor larngeo, pigarro,
apnia obstrutiva, laringoespasmo, tosse, rouquido, tosse
crnica, estridor. A rouquido o sintoma mais citado na
literatura.
REFERENCIAS
Existem dados que podem ser pesquisados na anamnese da criana com disfonia, alm das manifestaes
larngeas, e que levantem a suspeita de existncia do
RGE .
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