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PCEM1
THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
Enseignants ayant particip llaboration du module denseignement
A.ACHOUR, W. ACHOUR, S. ANANE, Y. AMARAS, K. AOUN, D. ALOUI, R. AYOUB, D. BACH HAMBA,
O. BAHRI, MA. BELHADJ KACEM, R. BELLAAJ, I. BEN ABDA, R. BEN ABDALLAH, N. BEN ALAYA,
M. BEN ALI, I. BOUTIBA-BEN BOUBAKER, E. BEN HASSEN, A. BEN HMIDA, F. BEN MAMI,
A. BEN SALAH, H. BEN YAGHLANE, A. BOUAFSOUN, M. BOUCHAKOUA, A. BOURATBINE,
M.K. CHAHED, S. DAKHLI, S. ENNIGROU, R. FAKHFAKH, H. GARSALLAH, N. GUIDARA,
Z. HAJEJ, M. HSAIRI, M. HAMDOUN, W. HOMRI, H. JAMOUSSI, K. KALLEL, A. KALLEL,
S. KAMMOUN, A. KECHRID, S. KHALED, W. MELKI, A. MRABERT, H. NAIJA, L. REBAII, E. SIALA,
H. SKHIRI, A. SLIM, H. SMAOUI, Z. SOUHEIL, L. THABET, S. TRABELSI, H. TRIKI.
ANNE UNIVERSITAIRE
2016-2017
www.fmt.rnu.tn
SOMMAIRE
4
16
20
26
34
42
48
55
68
71
74
77
80
83
90
96
103
109
118
126
Agressions alimentaires
Agressions chimiques en milieu urbain et rural
136
139
PCEM1
THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
BIOLOGIQUES:
AGRESSIONS
BACTRIENNES
ET VIRALES
CELLULE BACTRIENNE
Prrequis
1. Biologie cellulaire.
2. Biochimie structurale et mtabolique gnrale.
INTRODUCTION
Cest le Hollandais LEEUWENHOEK (1632-1723) qui a rvl lHomme lexistence du monde microbien, en utilisant des microscopes simples. Il marque ainsi le point
de dpart de la Microbiologie.
La Microbiologie mdicale a comme finalit de dlimiter
les interactions ngatives entre tre humain et microorganismes. Elle sappuie sur un champ de connaissances
propres la Microbiologie, mais aussi sur un champ de
connaissances proprement mdical.
3. MORPHOLOGIE BACTRIENNE:
Les bactries sont vues au microscope optique, vivantes
ltat frais (lumire blanche, fond noir, contraste de
phase), ou aprs coloration (Bleu de mthylne, Gram,
Ziehl-Neelsen), et au microscope lectronique transmission ou balayage. Trois critres sont pris en compte
(figure2, annexe):
la taille: exprime en microns (m).
la forme : on distingue principalement des formes
sphriques, cylindriques et spirales (exception faite
des bactries dpourvues de paroi, pouvant tre trs
polymorphes). Une morphologie sphrique caractrise
les coques qui peuvent tre parfaitement sphriques
ou prsenter une face aplatie ou lgrement ovodes,
voire effiles en flamme de bougie. Une morphologie
cylindrique permet de dfinir des bacilles qui peuvent
tre droits ou incurvs ou ramifis. Ils peuvent avoir des
extrmits arrondies ou tre rectangulaires ou possder une extrmit renfle ou possder deux extrmits
effiles. Les formes spirales caractrisent certains
genres bactriens (ex: Treponema pallidum).
le mode de groupement: en chanettes (cas des streptocoques, entrocoques et lactocoques), en grappes
ou amas asymtriques (les staphylocoques), en amas
cubiques rguliers (les sarcines), en palissades (les corynbactries)
La morphologie bactrienne semble correspondre une
adaptation des bactries leur niche cologique. Les
cocci seraient avantags dans des milieux riches en nutriments. Inversement, les bacilles seraient mieux adapts
une vie dans des milieux pauvres. La forme pourrait aussi
traduire la capacit des bactries se dplacer. Dune
manire gnrale, les bactries mobiles sont principalement des bacilles. Une morphologie spirale serait adapte un dplacement dans un environnement visqueux.
4. STRUCTURE GNRALE:
La structure fine des bactries a t mise en vidence
grce la microscopie lectronique sur coupes ultrafines. On distingue des structures obligatoires prsentes
chez toutes les bactries (cytoplasme, appareil nuclaire,
membrane cytoplasmique et paroi) et des structures dont
la prsence est facultative et caractrise des groupes bactriens (capsule, appendices, molcules dADN extrachromosomiques et endospores) (figure3, annexe).
a. Cytoplasme:
Le cytoplasme est un hydrogel collodal compos de protines, de sels minraux, de ribosomes et de diverses
inclusions.
tion bactrienne et correspond une ralit thrapeutique: les antibiotiques actifs ne sont pas les mmes
selon quil sagit dune bactrie Gram (+), Gram (-) ou
dune mycobactrie.
Paroi des bactries Gram positif:
Au microscope lectronique, la structure de la paroi
apparat homogne, elle est riche en osamines, mais
pauvre en lipides (1 2 %). Elle est principalement
constitue de peptidoglycane, mais il sy ajoute dautres
constituants (figure6, annexe):
Les
acides lipotchoques: lis par des liaisons covalentes aux lipides de la membrane, traversent le peptidoglycane de part en part pour merger la surface.
Paroi des bactries Gram ngatif:
Au microscope lectronique, la paroi apparat htrogne, elle est plus riche en lipides (10 20 %) et
contient moins dosamines que celle des Gram (+) (figure8, annexe). On distingue:
Une
a. Capsule:
La capsule correspond une structure bien organise,
facilement mise en vidence par des techniques simples.
Elle est constitue de polysaccharides localiss autour
des acides teichoques chez les bactries Gram (+)
ou autour des lipopolysaccharides chez les bactries
Gram (-). Pour une mme espce, la nature des sucres
et leur mode de liaison peuvent tre diffrents ce qui
confre aux bactries des spcificits antigniques diffrentes. Les antignes capsulaires sont souvent dsigns
sous le nom dantigne K chez les bactries Gram (-).
La capsule joue un rle important dans le pouvoir pathogne, car elle soppose la phagocytose et lactivation
de la voie alterne du systme complmentaire.
b. Couche de surface cristalline ou couche S :
Les couches S ont t mises en vidence par microscopie lectronique. Elles sont constitues de protines ou
de glycoprotines disposes rgulirement sous forme
dun assemblage paracristallin organis selon un systme gomtrique. Chez les bactries Gram (+), elles
sont situes la priphrie du peptidoglycane. Chez les
bactries Gram (-), elles sont troitement associes
la membrane externe. Outre son rle en tant que squelette, la couche S pourrait tre implique dans ladhsion, dans la rsistance au systme complmentaire et
dans la rsistance aux protases des macrophages.
c. Flagelles et mobilit:
Plusieurs types de mobilit peuvent tre observs:
La mobilit par glissement sur des surfaces solides:
elle ne se rencontre que chez des bacilles Gram (-).
La nage, type de mobilit le plus frquent, qui sobserve
dans des milieux liquides ou semi-solides, elle rsulte
de la prsence de flagelles.
Lessaimage est une alternative la nage qui sobserve
lorsque des bactries flagelles sont prsentes sur un
milieu solide. Il se traduit par des vagues successives
(voile) qui finissent par envahir la totalit du milieu. Il
ncessite une transformation morphologique des bactries.
Les flagelles sont des structures fines, observes soit
des denres.
Intoxications
ou toxi-infections alimentaires
Les
barmes de chauffage des conserves doivent permettre dliminer les risques de botulisme.
f. Plasmides:
Les plasmides sont des molcules dADN bicatnaires,
gnralement circulaires, extrachromosomiques, dune
taille variant de 1 400kb, doues de rplication autonome (rplicon) et transmissibles de faon stable la
descendance. Ils sont trs largement rpandus dans le
monde bactrien.
Au cours de la croissance de la cellule, chaque plasmide
possde un nombre caractristique de copies. Au cours
de la croissance bactrienne, les plasmides sont transmis de bactries mres bactries filles selon un mcanisme dquipartition (gale rpartition du nombre de
plasmides dans les cellules filles).
Les plasmides peuvent tre diviss en deux catgories:
Plasmides conjugatifs: pouvant tre transmis sur un
mode horizontal entre bactries par un processus de
conjugaison, ont une taille suprieure 30kb.
Plasmides non conjugatifs : ont gnralement une
taille de 7 10kb, ils codent rarement pour plusieurs
caractres. Ils peuvent se transmettre la faveur dune
conjugaison code par un plasmide conjugatif coexistant dans la mme bactrie (phnomne de mobilisation ou de co-transfert).
Dans les deux cas (transfert par conjugaison ou transfert
par mobilisation):
La bactrie donatrice conserve une copie du plasmide
quelle transmet la bactrie rceptrice. Il ny a donc
pas de perte dinformation pour la bactrie donatrice.
Si lchange de plasmides est frquent pour des bactries dune mme espce, il peut galement se faire
entre bactries phylogntiquement trs loignes.
Ceci explique une dissmination parfois explosive dun
plasmide au sein dune population bactrienne htrogne comme la flore intestinale.
La dissmination des plasmides est exacerbe par les
autres modes de transfert horizontaux. Un ADN plasmidique peut sintgrer un ADN chromosomique par
simple crossing-over, condition quil existe des squences homologues sur chacun des rplicons. Un plasmide intgr dans le chromosome est dit en situation
pisomique et il se rplique avec le chromosome.
Les plasmides sont des rplicons facultatifs, non indispensables, mais apportant une information gntique
supplmentaire et permettant aux bactries une meilleure adaptation au milieu environnant (avantage slectif). De nombreuses activits biologiques sont sous la
dpendance de plasmides. Les plus importantes sont les
proprits de rsistance aux antibiotiques, lacquisition
ANNEXES
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TESTS DVALUATION
Question n1:
Prciser les diffrentes approches taxonomiques utilises pour la classification des bactries.
Question n2:
Prciser les trois critres pris en compte pour la description de la morphologie bactrienne.
Question n3:
La paroi des mycobactries:
A. a une structure trs spciale pauvre en lipides.
B. Explique leur sensibilit particulire aux antibiotiques.
C. est mise profit dans la coloration de Ziehl-Neelsen
D. est mise profit dans la dcontamination des prlvements.
E. joue un rle dans leur virulence.
Question n4:
Les endotoxines:
A. font partie du lipopolysaccharide des bactries Gram (-).
B. peuvent tre libres massivement dans la circulation sanguine aprs lyse de la bactrie.
C. peuvent tre librs de faon importante par les traitements antibiotiques.
D. sont doues de nombreuses actions sur le systme immunitaire.
E. exercent leurs effets toxiques de manire directe.
Question n5:
Citer les consquences pratiques de lexistence de spores.
Rponse n1: La taxonomie phnotypique, la taxonomie numrique, la chimiotaxonomie, la taxonomie molculaire et la taxonomie
mixte et consensuelle.
Rponse n2: La taille, la forme et le mode de groupement.
Rponse n3: B, C, D, E.
Rponse n4: , B, C, D.
Rponse n5: Diagnostic, strilisation (matriel mdical, chirurgical ou milieux de culture), pidmiologie des maladies bactriennes
et hygine alimentaire.
Rponses
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1
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Mise jour2014
INTRODUCTION
Malgr leur taille et leur structure relativement simples,
les bactries ont des activits mtaboliques intenses.
Lorsque les conditions environnementales sy prtent,
elles se dveloppent et croissent trs rapidement pour
former en quelques heures des populations considrables. Diffrents facteurs physiques, chimiques, biologiques influencent ce dveloppement.
I-NUTRITION BACTRIENNE
Comme tous les tres vivants, les bactries salimentent partir du milieu extrieur. Elles doivent trouver au
niveau de lenvironnement des conditions favorables et
lensemble des substances ncessaires leur nutrition
et leur croissance.
peut tre le dioxyde de carbone qui est la source de carbone exclusive pour les bactries autotrophes. Les bactries htrotrophes, par contre, utilisent le carbone,
lacide actique, lacide lactique, des sucres divers
1-1-2- Les besoins nergtiques:
La source dnergie des bactries peut tre de nature lumineuse (cas des bactries phototrophes: bactries capables de photosynthse) ou reprsente par des composs minraux ou organiques divers (cas des bactries
chimiotrophes : bactries captant lnergie chimique).
Parmi cette dernire catgorie, on distingue les bactries chimiolithotrophes tirant leur nergie dun lment
minral et les bactries chimio-organotrophes pour lesquelles la source dnergie est un lment organique.
La gamme de substrats nergtiques utilisables par une
bactrie dpend de son quipement enzymatique. Elle
est caractristique de lespce et sert dans lidentification des bactries. La plupart des bactries dintrt mdical sont des bactries chimio-organotrophes.
1-1-3- Les besoins constitutifs spcifiques:
Certaines bactries peuvent exiger des molcules organiques quelles sont incapables de synthtiser, ce sont
des facteurs de croissance comme les acides amins,
des drivs de lhme et des vitamines. Ces bactries
sont alors appeles bactries auxotrophes. Dautres,
par contre, nen ont pas besoin : il sagit de bactries
prototrophes.
- Dautres facteurs de croissance pour certaines bactries dites exigeantes : sang, protines, hmoglobine,
vitamines supplmentaires.
Les milieux de culture se distinguent selon leur composition: milieux synthtiques de composition dfinie,
milieux semi-synthtiques (milieux synthtiques additionns dun extrait dorganismes comme un extrait de
levures contenant des facteurs de croissance pour les
bactries) ou milieux complexes de ralisation empirique (extrait de viande, de levure, extraits enzymatiques,
protines)
Les milieux de culture se distinguent galement selon
leur fonction:
- Milieux disolement permettant la croissance de plusieurs espces bactriennes
- Milieux denrichissement permettant la croissance dune
espce prsente en faible quantit dans un chantillon
- Milieux enrichis permettant la croissance des bactries exigeantes
- Milieux slectifs (Figure 1) favorisant la croissance
dun type bactrien particulier tout en inhibant celle
des autres bactriens (exemple des milieux slectifs
pour les bactries Gram positif contenant des antibiotiques inhibiteurs des bactries Gram ngatif)
Ces milieux peuvent se prsenter sous forme liquide :
bouillon de culture en tubes ou en flacons (exemple des
flacons dhmoculture). La croissance bactrienne peut
tre alors objective par un trouble du bouillon aprs
incubation de 2 15 jours 37C. Les milieux solides
sont le plus souvent des milieux gloss en bote de Ptri. Aprs incubation de 24 72 heures 37C, la croissance bactrienne est objective par la mise en vidence
de colonies bactriennes la surface du milieu glos
(Figure 2). Chaque bactrie prsente initialement dans
lchantillon cultiv va donner une colonie.
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3-1- EN BACTRIOLOGIE
3-1-1- Obtention de cultures pures partir dun produit pathologique polymicrobien par isolement sur milieu solide. La distinction entre les diffrentes bactries
prsentes dans le prlvement sera faite selon le type et
laspect des colonies obtenues sur glose
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3-3- EN INDUSTRIE:
ANNEXES
VALUATION FORMATIVE
- Dcrivez les diffrents types de mtabolisme respiratoire et fermentatif en expliquant bien les rapports avec lO2
19
INTRODUCTION
la naissance, le nouveau-n est strile, puis ds les
premires heures de la vie, une flore commensale sinstalle sur sa peau et ses muqueuses, qui va variera en
fonction de plusieurs facteurs : ge, alimentation, climat
Les bactries commensales nont aucune tendance
spontane envahir les tissus et donc lser lintgrit de lhte. Leur prsence au contact des muqueuses
stimule en permanence le systme immunitaire sans
consquence pathologique. Cette flore est une source
de certains nutriments et vitamines (vitamine K produite
par E. coli) et constitue une barrire microbienne contre
limplantation des bactries pathognes.
1 DFINITIONS
11- TYPES DE SURVIE DES BACTRIES
111- Saprophytisme:
cest la forme de nutrition permettant un organisme
dutiliser des matires organiques en dcomposition.
Une bactrie est saprophyte lorsquelle vit et se nourrit
dans lenvironnement (sol, eaux, surfaces).
112- Commensalisme:
type dassociation conduisant deux espces diffrentes
dorganismes vivre ensemble, sans que lune nuise
lautre, et o parfois lune des espces se procure de la
nourriture, une protection ou dautres avantages. Une
bactrie est commensale lorsquelle vit au contact du
revtement cutano-muqueux dun hte sans entraner
de dsordres.
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Le pouvoir pathogne est la capacit dun microorganisme (lagent pathogne) de causer une maladie dont
les symptmes sont dintensit variable. Une bactrie
pathogne est capable de provoquer une maladie chez
un sujet dont les mcanismes de dfense sont normaux
(ex.: tuberculose, typhode, cholra).
La virulence dun microorganisme traduit la capacit de la bactrie dclencher une maladie infectieuse
et la gravit des troubles engendrs chez lhte, autrement dit le degr du pouvoir pathogne. Pour un mme
pouvoir pathogne, il peut y avoir des souches plus ou
moins virulentes (ex: Shigella dysenteriae est beaucoup
plus virulente que Shigella flexneri, donnant une maladie
[dysenterie bacillaire] plus svre pour des doses infectantes trs faibles).
La virulence est dfinie par la dose infectante et peuttre estime en mesurant la DL50 ou dose ltale 50%.
La DL50 est la quantit dune substance qui, administre
dun seul coup, entrane la mort de la moiti (50%) des
animaux soumis au test.
Bactries pathognes spcifiques:
Elles sont capables de provoquer une maladie infectieuse
chez un sujet sain dont les mcanismes de dfense sont
normaux. Elles donnent une maladie spcifique cliniquement dfinie silencieuse ou apparente.
Exemples:
- Salmonelle typhi agent de la fivre typhode
- Brucella agent de la brucellose
- Mycobacterium tuberculosis agent de la tuberculose
Toutefois des bactries classes comme pathognes
peuvent tre hberges sans produire la maladie. Les
sujets qui les hbergent sont appels porteurs sains.
4 - PHYSIOPATHOLOGIE DE LINFECTION
4 1- LES MODES DE TRANSMISSION
La source de linfection est lie au statut de bactrie pathogne ou opportuniste et lcologie de la bactrie.
Lhte se contamine partir de cette source par diffrents modes:
5 1- FACTEURS FACILITANT LA
COLONISATION ET LINVASION DES
SURFACES DE LHTE PAR LA BACTRIE.
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a Adhsines bactriennes
Les adhsines ou ligands bactriens sont de nature variable:
- Adhsines filamenteuses ou fimbriales (Pili ou fimbriae) : il sagit de spicules protiques associs la
membrane externe des bactries Gram ngatif. Ils
permettent aux bactries dadhrer de nombreuses
surfaces pithliales. Ces adhsines reconnaissent des
rcepteurs glycoprotiques ou glycolipidiques la surface des cellules.
Exemples:
- pili Pap de E. coli uropathogne responsable de pylonphrite (figure1, annexe),
- la protine Pil C de Neisseria gonorrhoeae responsable de sa fixation sur les cellules urtrales.
- Adhsines de nature non fibrillaire: ils ne prsentent
aucune structure organise la surface des bactries.
Il sagit de protines de surface de la paroi bactrienne
permettant un contact serr entre la bactrie et la cellule. Existent chez les bactries Gram ngatif et les
bactries Gram positif.
Exemple: adhsines de Streptococcus pyognes, Staphylococcus aureus
b - Biofilms bactriens (figure2, annexe):
Dfinition: un biofilm est un ensemble de cellules isoles et de microcolonies de cellules filles associes entre
elles et/ou aux surfaces et interfaces et incluses dans
une matrice constitue dexopolysaccharides bactriens
(le glycocalyx ou slime ), de matires organiques et
non organiques ainsi que de macromolcules piges du
milieu environnant.
Lobtention dun biofilm continu la surface du support
met en cause deux phnomnes concomitants:
- La division cellulaire des bactries adhres va produire des cellules filles qui vont conduire la formation
de microcolonies et par consquent une colonisation
tendue du support
- Ladhsion de nouvelles bactries partir de la phase
planctonique (bactries libres non associes au biofilm).
Le rle du biofilm dans les infections bactriennes:
- Adhsion dune bactrie une surface solide dans lenvironnement, aux cellules, aux biomatriaux (sondes
urinaires, cathter, prothses). Les biofilms bactriens constituent un facteur de colonisation efficace
peut-tre lorigine dinfections difficiles traiter.
- Adhsion entre microorganismes de mme espce ou
despces diffrentes
- Barrire contre la diffusion de diffrentes molcules,
notamment les antimicrobiens
Exemple: Streptococcus mutans
22
5 3 1 - Production denzymes
De nombreuses bactries pathognes scrtent des enzymes hydrolytiques permettant la destruction des tissus (hyaluronidases, protases, DNAses,...) ce qui facilite
la dissmination des bactries et la production de pus.
Ex.: Bactries pyognes (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes)
Enzyme
Bactrie productrice
Toxine
Effets biologiques
Coagulase
S. aureus
Collagnase
Clostridium spp
Ihibition de la synthse
protique
Dnase
S. pyognes, S. aureus
Toxine diphtrique
de Corynebacterium
diphteriae
lastase
P. aeruginosa
Toxine cholrique de
Vibrio cholerae
Hyaluronidase
Streptocoque bta-hmolytique,
S. aureus
Activation de ladnylate
cyclase et accumulation
de AMPc
Streptokinase
Streptocoque A, C et G
Toxine pertussique de
Bordetella pertussis
Activation de ladnylate
cyclase et accumulation
de AMPc
ToxineC2 de Clostridium
botulinum
Inhibition de la
polymrisation dactine
b Toxines cytolytiques : Les toxines cytolytiques dtruisent la membrane cytoplasmique ou phagosomiale en formant des canaux (hmolysine) ou par
mcanisme enzymatique (phospholipase).
c Toxines superantigniques
Lactivit superantignique est due la liaison des
rcepteurs membranaires des cellules du systme
immunitaire. Ces toxines ont la proprit dinteragir
la fois avec le rcepteur TCR des lymphocytes T et les
molcules du CMH classeII, ceci aboutit la libration importante de cytokines par les cellules (figure3,
annexe).
Exemples : toxine TSST-1 de S. aureus responsable
du syndrome de choc toxique; exotoxine pyrogne
SPE-A et SPEC produite par S. pyognes et responsable de la scarlatine
B Endotoxine ou lipopolysaccharide
Lendotoxine est le lipopolysaccharide (LPS) qui fait partie de la paroi bactrienne des bactries Gram ngatif.
Structure:
lipide A: support de lactivit toxique de lendotoxine
le core polysaccharidique
les chanes latrales O ou antigne O
Proprits de lendotoxine:
- lie au corps bactrien
- ne peut tre libre de la bactrie quaprs sa lyse
- stable au chauffage et non dtruite par autoclavage
- possde un effet pyrogne
- peu immunogne et elle nest pas neutralisable par les
anticorps
- non transformable en anatoxine
- effets biologiques comparables quelque soit lespce
bactrienne
Effets biologiques de la libration de lendotoxine:
Pour exercer son action, le LPS doit se lier une protine
srique, le lipopolysaccharide-binding protein (LBP), le
LPS possde une action sur les monocytes-macrophages et les polynuclaires neutrophiles. Il active ainsi
le complment et le systme de coagulation ce qui entrane la libration des mdiateurs de linflammation et
comme consquence le choc septique endotoxinique.
23
5 4 CONTRLE GNTIQUE
DE LA VIRULENCE
Les gnes de virulence sont soit ports par le chromosome bactrien soit par des plasmides. Ils sont frquemment regroups dans des rgions gnomiques quon appelle lots de pathognicit (IDP). Dans une espce
bactrienne donne, les facteurs de pathognicit sont
loin dtre rpartis de manire gale. Cela explique qu
lintrieur dune mme espce le pouvoir pathogne
puisse varier de manire importante suivant les souches.
Au sein dune mme espce animale, il existe une sensibilit individuelle qui est due la variation de la densit
des rcepteurs de certaines adhsines. Ainsi, certaines
personnes prsentant des infections rcidivantes pourraient exprimer une forte densit de certains rcepteurs,
exemple: infection urinaire rcidivante E. coli.
Plusieurs facteurs interviennent dans la susceptibilit
individuelle linfection:
a Lge:
linfection bactrienne est plus frquente dans les ges
extrmes chez le nouveau-n et le sujet g
24
ANNEXES
Figure1: Fimbriae (pili) de E. coli
(observation au microscope lectronique)
Figure2: Reprsentation schmatique des diffrentes phases de la formation des biofilms bactriens
25
GNTIQUE BACTRIENNE
Prrequis
Notions de gntique
INTRODUCTION
Les bactries, du fait de leur petite taille, et de la rapidit
de leur multiplication, pouvant former en peu de temps
dnormes populations, constituent un matriel de choix
pour ltude des variations gntiques.
La gntique bactrienne a t dun apport considrable:
- Sur le plan scientifique, elle a permis des dcouvertes
fondamentales dans le domaine de la biologie molculaire et dans la comprhension des phnomnes de
lhrdit.
- Sur le plan mdical, elle joue un rle dterminant dans
la pathognie, lpidmiologie et le traitement des maladies infectieuses.
- E. coli ne scrte denzyme attaquant le lactose (galactosidase) quen prsence de celui-ci (enzyme adaptatif)
- E. cloacae secrte une cphalosporinase (enzyme inactivant les cphalosporines) en dont la production est
induite par les -lactamines.
Exemple de dphasage:
Soit la squence AUG GCC UCU AAC CAU GGC AUA
Met Ala Ser Asn His Gly Ile
Aprs dltion dune base/G en 4e position)
AUG CCU CUA ACC AUG GCA UA
Met Pro Leu THR Met Ala
La mutation dans ce cas est souvent ltale en raison des
modifications importantes observes pour les codons.
27
- Dfinition
La transduction est le transfert dADN bactrien par
lintermdiaire de bactriophages (ou phages). Ceux-ci
sont des virus de bactries, qui existent sous la forme
virulente ou tempre. Les phages virulents se multiplient dans la bactrie et la lysent. Les phages temprs
sintgrent dans le chromosome bactrien sans induire
la rplication et sont rpliqus en mme temps que lui.
Le bactriophage est alors appel prophage et la bactrie qui en est porteuse, une bactrie lysogne. Dans
une population de bactries lysognes, un prophage se
libre de temps autre du chromosome bactrien, devient virulent, se multiplie, provoque la lyse de la bactrie et peut infecter de nouvelles bactries. Si, au cours
de sa libration, le prophage emporte avec lui plusieurs
gnes bactriens, il peut y avoir transfert par le bactriophage de gnes bactriens dune bactrie (lysogne)
une autre (lysogne).
- Mise en vidence: Exprience de Lederberg (1952)
2 mutants polyauxotrophes de Salmonella Typhi murium
(B+ M+ T- L- et B- M- T+
L+) mis en culture dans un tube en U, spars par un
filtre de verre fritt qui ne laisse pas
passer les bactries. Aprs incubation, on obtient des recombinants non exigeants.
Un agent filtrable est donc vecteur de linformation gntique: il sagit dun bactriophage.
- Transduction gnralise
Dans la transduction gnralise, non spcifique, nimporte quel gne de la bactrie donatrice peut tre intgr dans la capside du phage et transfr une bactrie
rceptrice. Le segment dADN bactrien est ncessairement rduit pour tre contenu dans la capside et seuls
des gnes trs proches lun de lautre peuvent tre transmis par un mme phage (cotransduction). La destine de
lADN transfr par le phage est variable:
- Dans la transduction complte, le fragment dADN
transfr sintgre dans le chromosome de la bactrie
rceptrice et va se rpliquer avec lui. Le recombinant
ainsi obtenu transmet toute sa descendance le caractre transduit.
- Dans la transduction abortive, le fragment transfr
nest pas intgr dans le chromosome et donc nest
pas rpliqu. Lors de la division cellulaire, il est transmis une des deux cellules filles. Dans les gnrations
suivantes, de nouveau, transmission sans rplication,
ce qui fait que le caractre transduit finit par se perdre.
- Transduction restreinte ou spcialise ou localise
est un phnomne particulier au phage lambda dE.
coli qui transfre uniquement la proprit de mtaboliser le galactose.
- Conversion lysognique
Cest lacquisition par une bactrie dun caractre particulier dtermin par le gnome dun prophage spcifique. Lexpression de ce caractre est lie ltat lysogne et disparat avec la perte de cet tat.
Si dans la transduction, le prophage joue le rle de vecteur passif dADN bactrien, dans la conversion lysognique, le prophage joue un rle actif. Son propre ADN
donne la bactrie rceptrice une information gntique
quelle navait pas et lui permet dassurer certaines synthses: synthse de toxine par le bacille diphtrique, de
la toxine rythrogne par le streptocoque A, de certains
facteurs antigniques par les salmonelles
d. La transposition - transposons
Il sagit dun mcanisme dvolution rapide, dcouvert
chez les bactries, qui consiste en laddition pure et
simple de gnes (ADN) de taille dfinie, au sein dun gnome (chromosome bactrien ou plasmide), et en labsence dhomologie de squences nuclotidiques (recombinaison illgitime).
Le transposon est constitu dun fragment dADN limit
de part et dautre par des squences rptitives inverses (IR) appartenant des squences dinsertion (IS).
Les squences dinsertion portent les gnes ncessaires
la transposition (transposase, lments rgulateurs de
la transposition) et le fragment central porte les marqueurs spcifiques (exemple : gnes de rsistance aux
antibiotiques).
Les transposons induisent des rarrangements gntiques profonds. Du fait de leur mobilit importante, par
translocation de gnes en labsence dhomologie gntique, soit entre plasmides, soit du plasmide au chromosome ou inversement, ils constituent les lments
essentiels du pouvoir dadaptation des bactries (ex. la
rsistance aux antibiotiques).
La transposition se fait selon deux grandes modalits:
- Dans la transposition rplicative, le transposon est dupliqu au cours de la raction. Une copie du transposon reste en place et lautre copie sinsre dans le site
receveur.
- Dans la transposition non rplicative, la molcule donneuse ne conserve pas de copie du transposon. Le
transposon est excis puis intgr dans la molcule
receveuse.
f. Intgrons
Les intgrons ont t dcrits en 1989 comme tant lassociation dun gne intI codant une recombinase spcifique
de site de type intgrase et de son site prfrentiel de recombinaison attI. Cette rgion, appele 5CS (5Conserved Segment), est commune tous les intgrons. Dans
la trs grande majorit des cas, la 5CS est prcde
de gnes orients dans le sens inverse. Chacun de ces
gnes est galement associ un site de recombinaison,
2. LE GNIE GNTIQUE
Lapplication de certains concepts de gntique bactrienne a conduit lessor des biotechnologies. Il est ainsi devenu possible dutiliser les bactries comme des
usines cls en main et de leur faire adopter des gnes
mme humains. Ceci caractrise le domaine des manipulations gntiques ou gnie gntique.
Par laction des enzymes de restriction, on peut couper
des fragments dADN de diffrentes natures; ceux-ci
sont ensuite recolls par dautres enzymes (ligases)
des plasmides qui vont se multiplier grce leurs caractres fondamentaux dautorplication et dautotransfert.
Lhybride ADN eucaryote ADN plasmidique, ainsi obtenu, va se multiplier de faon stable chez la bactrie (E.
coli), aboutissant une amplification du gne clon et
une biosynthse artificielle accrue des protines codes
par ce gne.
Par ces mthodes, on arrive faire fabriquer par la bactrie de linsuline humaine, de lhormone de croissance,
de linterfron, des vaccins (contre lhpatite B, le virus
herptique).
Ainsi une nouvelle biotechnologie est en train de se dvelopper dont le champ dapplication ne cesse de sagrandir en particulier dans le domaine de lindustrie.
3. LA THRAPIE GNIQUE
La thrapie gnique consiste transfrer certains gnes
dans les cellules du patient pour prvenir lapparition
dune maladie ou en ralentir lvolution.
Il faudra cependant encore beaucoup de recherche et de
temps pour rsoudre les problmes mthodologiques
de cette approche, en particulier dans le choix et la
construction de vecteurs permettant linsertion spcifique et cible des gnes transfrs. Des tudes cliniques
sont en cours un peu partout en Europe et en Amrique
du Nord dans les domaines des maladies infectieuses
(sida, infection par cytomgalovirus), cardio-vasculaires,
gntiques (hmophilies, hmoglobinopathies, mucoviscidose, myopathies), neurodgnratives, mtaboliques
(diabte), arthrites, cancers, rsistances la chimiothrapie
29
ANNEXES
Conjugaison bactrienne
30
31
LECTURES RECOMMANDES
- Bactriologie mdicale lusage des tudiants en mdecine. Azle Ferron; dition Crouan et Roques.
- R Cunin. Gntique bactrienne. 1993 Editions VIGOT.
- JL Gaillard. Mutations et transferts gntiques. In H Leclerc, JL Gaillard et M Simonet. Microbiologie gnrale La
bactrie et le monde bactrien. 1995 Doin diteurs Paris. Pp273-328.
- Les intgrons: un systme original de capture de gnes chez les bactries. mdecine/sciences2000; 16:255-9.
- http://www.microbes-edu.org/etudiant/etudiants.html
TESTS DVALUATION
1- Citer quatre caractres qui dfinissent les variations gnotypiques.
2- Quelles sont les structures gntiques responsables de la rsistance bactrienne aux antibiotiques?
3- Certaines proprits des bactries sont lies la prsence dun plasmide; relever parmi les caractres suivants
ceux qui peuvent leur tre rattachs?
A- rsistance un antibiotique,
B- flagelles,
C- caractres Gram positif ou ngatif
D- activits mtaboliques diverses
4- Parmi les caractres suivants, choisissez ceux qui sont spcifiques de la conjugaison bactrienne:
A - ne peut se faire quentre bactries de mme espce
B - peut se faire entre bactries despces diffrentes
C - ne concerne que les plasmides conjugatifs
D - est un phnomne frquent chez les entrobactries
E - a t observe pour la premire fois chez les staphylocoques
5- Parmi les caractres suivants, choisissez ceux qui sont spcifiques des transposons:
A - un transposon est toujours localis sur un plasmide
B - un transposon code uniquement la rsistance aux antibiotiques
C - les transposons sont rencontrs uniquement chez les staphylocoques
D - un transposon est un fragment dADN
6- Parmi les caractres suivants, choisissez ceux qui concernent les mutations bactriennes
A Stabilit
B Indpendance
C Raret
D Spontanit
E - Transmission entre espces
32
33
Rponses
Question n1
Rponse: Stables, Indpendantes, Rares, Prexistent au
contact avec lagent slecteur
Question n2
Rponse: chromosome, plasmides, transposons, intgrons
Question n3
Rponse: A-D
Question n4
Rponse: B-D
Question n5
Rponse: D
Question n6
Rponse: A-B-C-D
Question n7
Rponse: A-B-C-D
Question n8
Rponse: Cest lacquisition par une bactrie dun caractre
particulier dtermin par le gnome dun prophage spcifique.
Lexpression de ce caractre est lie ltat lysogne et
disparat avec la perte de cet tat.
Question n9
Rponse: conjugaison, transformation, transduction
Question n10
Rponse: fabrication de certains mdicaments
BACTRIOPHAGES
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1-Dfinir un bactriophage
2-Prciser les deux types dinfections causs par le bactriophage
3-Prciser les applications pratiques du phage
INTRODUCTION
Les bactriophages sont des virus capables dinfecter
et se multiplier dans les bactries. Les bactriophages
sont prsents dans lensemble de la biosphre. Ils ont
t dcouverts en 1915 par un chercheur britannique
Frederick Twort. Dans les annes 1940, les travaux effectus sur les bactriophages ont permis de dcouvrir
que les acides nucliques taient les principaux constituants du matriel gntique. Cest de cette dcouverte
que prit naissance le vaste domaine de la biologie molculaire. En 1952, Norton Zinder et Joshua Lederberg
dcouvrirent que les gnes dune bactrie pouvaient tre
transfrs dans une autre bactrie par lintermdiaire
dun bactriophage. Dautres chercheurs dcouvrirent
quun bactriophage pouvait intgrer ses gnes ceux
dune bactrie hte et que ceux-ci se transmettent ensuite de gnration en gnration par lintermdiaire
des gnes de la bactrie. Dans les annes1960,des recherches de pointe menes sur les mcanismes hte/
phage par des physiologistes amricains valurent ces
chercheurs le prix Nobel de mdecine physiologique en
1969. En 1980, le biochimiste britannique Frederik Sanger reut le prix Nobel pour avoir russi squencer
lADN en utilisant un phage.
Ltude des phages a des implications importantes en
mdecine et en gntique, en particulier pour la comprhension des infections virales, des anomalies gntiques, de lembryologie humaine, des causes du cancer
et de la rsistance des bactries aux antibiotiques.
1-MORPHOLOGIE ET STRUCTURE:
Il existe des bactriophages pour toutes les espces
bactriennes, ils sont trs htrognes. Certains ont t
bien tudis comme le phageT2 dEscherichia.coli. Son
tude en microscopie lectronique montre quil est form de 2 parties (Fig 1).
la tte polydrique (80 X 110nm) forme dune capside
de nature protique, antignique, enserrant un acide
nuclique qui est un ADN bi catnaire.
La queue (110 nm de long) constitue de deux tubes
concentriques de nature protique : un tube interne
rigide entour dune gaine contractile. La queue se
termine par la plaque basale sur laquelle sont insrs
des spicules. Cette plaque reprsente le systme de
34
2-CLASSIFICATION:
Bien que le spectre dhte ou les relations immunologiques soient des proprits utiles pour classer les
phages, les caractres les plus importants sont la morphologie de la particule et le type dacide nuclique (Fig
2). Le matriel gntique est de lADN ou de LARN, mais
en majorit les bactriophages possdent de lADN,
le plus souvent en double brin. Pour la plupart, ils se
placent dans lun des groupes morphologiques suivants: les phages icosadriques sans queue, les virus
queue contractile, les virus queue non contractile et les
phages filamenteux. Il existe quelques phages avec enveloppe. Les formes les plus complexes sont les phages
portant une queue contractile comme les phagesT2 dE.
coli.
ct des phages virulents dont la multiplication entrane la lyse de la bactrie, ils existent des phages temprs qui tablissent une relation diffrente avec leur
hte. Aprs adsorption et pntration, le gnome viral
ne prend pas le contrle de son hte et ne le dtruit pas
en produisant des particules nouvelles. Au contraire,
le gnome se maintient lintrieur de la cellule et se
multiplie en mme temps que le gnome bactrien pour
gnrer un clone de cellules infectes, celui-ci se dveloppe et se divise pendant de longues priodes tout en
apparaissant parfaitement normal. Cette relation entre
phage et cellule est appele lysognie. Habituellement
lADN du phage est intgr au chromosome bactrien, il
sappelle prophage et il nexprime pas toutes ses fonctions dans la bactrie lysogne, car un rpresseur spcifique bloque toutes les fonctions virales.
3-2-1- Proprits de la bactrie lysogne:
a-Immunit
Les bactries lysognes ne peuvent tre rinfectes par
les mmes virus, elles possdent une immunit la su-
4-DISTRIBUTION ET COLOGIE
Les bactriophages se rencontrent dans tout le rgne
bactrien. Lhabitat principal des phages temprs est
la bactrie lysogne. Elle protge les phages contre
lenvironnement et assure leur survie. Les phages ont
les mmes habitats que leurs bactries htes : cavits
naturelles et produits pathologiques de lhomme et des
animaux, les eaux (eaux des gouts) et le sol. Le titre
de phage atteint 10 7 germes/ml dans la mer et 10 10
germes/ml dans leau dgout.
5- APPLICATIONS PRATIQUES
5-1-INDUSTRIE:
Certains phages dtruisent les bactries utiles. Le principal champ dactivit des phages nuisibles est lindustrie laitire. Celle-ci fait usage de semences de Lactococcus et de Lactobacillus, les phages peuvent dtruire
ces semences et causer des pertes conomiques considrables.
35
5-3- PIDMIOLOGIE:
- La lysotypie: la lysotypie fonctionne comme un antibiogramme. Les bactries sont testes avec une gamme
de phages et cela permet de remonter la source
dune infection. La lysotypie reste le domaine des laboratoires spcialiss exemple: listeria, salmonella.
- Indicateur de la pollution fcale (prsence de coliphages)
5-4- EN BIOTECHNOLOGIE:
Les phages servent comme vecteurs de clonage. Le clonage consiste en lamplification et la rcolte dun fragment dADN spcifique partir dun chantillon dADN
important et complexe tel que gnome. Les bactriophages tels que le phage dE.coli sont des vecteurs de
clonage du fait de leur petite taille, leur capacit de se rpliquer activement dans une cellule vivante de telle manire permettre une amplification de fragment dADN
du donneur qui y sont insrs.
36
5-5- PHAGOTHRAPIE:
5-6- VACCINATION:
ANNEXES
37
38
39
40
41
Rponses
1-Les phages temprs se multiplient dune faon synchrone avec le gnome de lhte pour donner un clone de cellules infectes et
contrairement aux phages virulents, ils nentranent pas la lyse de la bactrie. Cette relation est appele lysognie; et la cellule infecte
est qualifie de lysogne. forme latente du gnome phagique lintrieur de la bactrie lysogne est le prophage.
2-Un phage tempr peut induire chez son hte un changement phnotypique de la bactrie lysogne qui va exprimer de nouvelles
fonctions. Une telle modification est appele conversion lysognique; exemples: production de toxine diphtrique et production de
toxine rythrogne.
3-Immunit, Induction, Conversion lysognique
4-Identification bactrienne, lysotypie, phagothrapie, clonage, vaccination
TESTS DVALUATION
INTRODUCTION
1- DFINITION:
En 1953, A. Lwoff a nonc les 3 caractres fondamentaux de dfinition faisant des virus des entits originales:
- Le virus possde un seul type dacide nuclique: ADN
ou ARN. Ce caractre oppose les virus aux bactries
qui contiennent la fois de lADN (noyau) et de lARN
(ribosomes).
- Le virus se reproduit uniquement par rplication de
leur acide nuclique: Il ne se divise pas la suite de
mitose comme les cellules eucaryotes ou par scissiparit comme les bactries.
- Le virus est un parasite intracellulaire strict: le gnome viral seul, sil ne dispose pas des enzymes adquats, ne peut reconstituer la structure complte du
virus qui ncessite la synthse de certaines protines.
Ces enzymes sont fournies par la cellule que le virus
infecte pour dtourner le mtabolisme son profit,
do la notion de parasitisme cellulaire.
42
Le gnome viral contient la totalit de linformation gntique de la particule virale. Il est constitu dun seul
type dacide nuclique (ARN ou ADN), bicatnaire (forms dune double chane) ou monocatnaire (forms
dune seule chane), linaire ou circulaire, segment ou
non segment. On distingue les gnomes ARN de polarit positive (cest--dire de la mme polarit que les
ARN messagers), des gnomes ARN de polarit ngative (o le virus doit ramener sa propre ARN polymrase
afin dtre transcrit en ARN de polarit positive).
artes. Sur la surface de licosadre, les sous-units protiques vont se grouper en units morphologiques appeles capsomres. Selon le nombre des capsomres, on
peut classer les virus en familles (ex.: les Herpesviridae
possdent 162 capsomres, les Picornaviridae 32).
2.2.2- Capside symtrie hlicodale:
Les nuclocapsides symtrie hlicodale apparaissent
sous forme de btonnet en microscopie lectronique.
Dans ce type de symtrie, le gnome viral est enroul en
hlice entre deux ranges dunits protiques (Figure2).
2.3- LENVELOPPE: (pplos = manteau en grec)
Lenveloppe est une bicouche lipidique drivant de la
membrane cytoplasmique, de la membrane nuclaire
ou des membranes intracytoplasmiques (appareil de
Golgi, rticulum endoplasmique ou de vacuoles intracellulaires) de la cellule hte. sa face externe sont
ancres des glycoprotines dorigine virale sous forme
de spicules (Figure3). Ces glycoprotines servent lattachement du virus la cellule hte et sont fortement
antigniques.
Pour certains virus, la face interne de lenveloppe est
tapisse dune couche protique virale appele matrice
(exemple: virus de la grippe, virus de la rage). Cette dernire joue un rle important dans le bourgeonnement
des virus noforms.
On parle de virus nus pour les virus dpourvus denveloppe et de virus envelopps pour ceux qui en possdent
une.
Lenveloppe confre une fragilit au virus. En effet, sa
nature glucido-lipido-protique modifie les caractristiques physico-chimiques des virus. Ces derniers deviennent sensibles aux solvants des lipides alors que les
virus nus sont rsistants. Cette fragilit supplmentaire
aura des consquences sur le plan pidmiologique.
Classiquement les virus envelopps sont moins rsistants dans le milieu extrieur et ne sont transmissibles
que par contamination directe (HSV, HIV). loppos, les
virus nus sont plus rsistants et seront impliqus dans
des contaminations indirectes par lintermdiaire daliments souills (entrovirus, virus de lhpatite A).
4.3- DCAPSIDATION:
43
5- CONSQUENCE DE LA MULTIPLICATION
VIRALE POUR LA CELLULE:
Trois consquences sont possibles:
- Mort de la cellule: Laccumulation dans la cellule infecte de matriel viral dsorganise les structures et
les fonctions cellulaires. La cellule meurt, soit par ncrose, soit par apoptose. Cest linfection lytique.
- Tolrance de linfection : La cellule tolre linfection.
Le gnome viral et le gnome cellulaire se partagent
le potentiel de synthse de la cellule. Ainsi, les deux
mtabolismes, cellulaire et viral, coexistent, selon un
compromis acceptable.
- Transformation cellulaire maligne: La cellule infecte acquire des caractres gnralement attribus
aux cellules cancreuses. Elle se multiplie de faon
anarchique.
6- VARIATION GNTIQUE:
La variabilit est une caractristique des virus. Elle leur
permet dchapper la rponse immune, aux traitements antiviraux ou de sadapter de nouveaux htes.
La variabilit gntique obit trois mcanismes gntiques qui sont par ordre dimportance dcroissant:
les mutations (le taux de mutation est trs lev chez
les virus ARN),
les recombinaisons (poliovirus, VIH),
les rassortiments chez les virus gnome segment
(grippe, rotavirus).
Ils concernent essentiellement les virus ARN gnome segment et surviennent en cas dinfection virale
mixte dune cellule par deux virus de la mme famille.
Au moment du bourgeonnement la surface de la cellule, lorsque le virus assemble ses segments pour la
formation de virions complets, il peut se produire un
change au hasard des segments de chacun des deux
virus lors de lencapsidation finale. Cela conduit lapparition dune souche caractre nouveau. Lexemple
type est celui du virus de la grippe A, dont le gnome est
constitu de 8 segments dARN simple brin (Figure9). Le
virus grippal H5N1 pourrait rsulter du rassortiment
du virusH1N1 de 2001, virulent pour lhomme, avec un
virus aviaireH12N5. Un change du gne de lhmagglutinine (H) et de neuraminidase (N) entre ces deux virus a
conduit lapparition de la combinaisonH5N1, virulente
pour lhomme et pour laquelle les populations ne possdaient aucune immunit, do la pandmie de grippe
aviaire de 2001
ANNEXES
Figure1: Icosadre:
polydre rgulier
12 sommets,
30 artes et 20 faces
Figure2: Prsentation schmatique du virus de la mosaque
du tabac qui prsente une capside symtrie hlicodale
Enveloppe virale
Hmagglutinine [H]
Neuraminidase [N]
ProtineM2
Protine de
matrice [M1]
Figure4: Mcanismes de
pntration des virus dans
une cellule sensible
45
Traduction
Rplication
+
ARN+
Figure5: Schma de la
Multiplication des virus
ARN de polarit positive
[cas de Poliovirus]
ARN-
(Rplicase)
-
+
67
AH1N1 2001
Figure7: Mutation ponctuelle [Ex.: virus de la grippe]
TESTS DVALUATION
Parmi les propositions suivantes concernant la structure dun virus, la ou lesquelles sont exactes:
a) Un virus est constitu dADN et dARN
b) Un virus est constitu dADN ou dARN
c) Un virus est un parasite cellulaire strict
d) Un virus possde une enveloppe de symtrie cubique ou hlicodale
Rponse: b-c
Rponses
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1
47
LINFECTION VIRALE
Prrequis
Gnralit sur les virus. Thme 7, agressions biologiques (PCEM1)
INTRODUCTION
Linfection virale commence par la pntration du virus
travers une porte dentre. Selon des facteurs lis au
virus et lhte, certaines infections virales restent localises au niveau de cette porte dentre: il sagit essentiellement dinfections respiratoires, gastro-entriques
ou cutano-muqueuses. Dautres virus peuvent diffuser
dans lorganisme. Cette diffusion se fait essentiellement
par voie sanguine. Elle peut faire intervenir, galement,
les cellules du systme immunitaire ou, pour un petit
nombre de virus, la voie nerveuse. Cette diffusion virale,
lorigine dinfections gnralises, permet au virus
datteindre un ou plusieurs organes cibles. Lexcrtion
ensuite des nouveaux virus permet la diffusion de linfection aux autres cellules et organismes. Linfection rsultante peut avoir plusieurs aspects symptomatiques et
volutifs.
1. RSERVOIR DE VIRUS:
Lhomme constitue le principal rservoir de virus pour
lespce humaine: Il peut sagir de sujet prsentant:
- Une infection symptomatique
- Une infection inapparente; source majeure de contamination : le sujet continuant une activit normale,
contamine son entourage familial ou professionnel.
partir du rservoir humain, la transmission dautres
individus se fait, soit par contact direct, soit indirectement
par lintermdiaire du milieu extrieur. Les virus fragiles,
en gnral envelopps, rsistent mal dans le milieu extrieur et ncessitent des contacts troits entre individus.
Les virus nus, rsistants, peuvent tre transmis distance
par leau et les aliments contamins. Au cours dune infection virale, les virus sont souvent prsents dans diverses
scrtions ou effluents biologiques : scrtions respiratoires (ex.: virus de la grippe, de la rougeole), intestinales
(ex. : virus de lhpatite A, entrovirus, rotavirus) ou au
niveau de la peau (virus de la varicelle et du zona, papil48
lomavirus). Le tractus urognital est particulirement impliqu dans lexcrtion de particules virales infectieuses,
et donc dans la transmission sexuelle de nombreuses
infections virales (ex : virus de limmunodficience humaine [VIH], le cytomgalovirus [CMV], virus de lhpatite
B [HBV]). La salive est un vecteur pour la transmission de
virus tels que le virus Epstein Barr (EBV) ou le CMV).
Deux autres modes de transmission interhumaine sont
possibles:
- La transmission mre-enfant, soit en priode prnatale
(transmission transplacentaire), en priode prinatale
(durant le travail ou laccouchement) ou en priode
post natale, le lait maternel tant un vecteur important
pour certains virus (VIH)
- La transmission iatrogne lie aux actes drivs de la
transfusion sanguine, aux greffes dorganes ou de tissus ou des actes invasifs de soins ou dexplorations
(chirurgie).
Certains virus mettent en jeu un hte intermdiaire :
ainsi, les arbovirus sont rpliqus et vhiculs par des
arthropodes (moustiques, tiques), suite lingestion de
sang contamin (Figure1). Ces insectes les transmettent
ultrieurement lors de la piqre dun autre individu (ex.:
dengue, fivre jaune).
Parfois, le rservoir du virus nest pas lhomme, mais
lanimal; lhomme constitue dans ces cas un hte accidentel. Ainsi, le virus de la rage, prsent dans la salive
des animaux infects, est transmis lhomme par morsure (Figure2). Dautres virus, tels que les hantavirus o
les arnavirus sont prsents dans les djections des rongeurs et sont transmis par arosol.
a. La voie respiratoire:
Les virus qui pntrent dans le tractus respiratoire sont
inhals sous forme darosols. Ils ncessitent gnralement des contacts rapprochs avec le sujet infect. Linfection peut rester localise au tractus respiratoire (ex.:
rhinovirus, virus de la grippe); dautres virus par contre
sont plutt responsables dinfections systmiques (ex.:
virus de la rubole, parvovirusB19).
b. La voie buccale et digestive:
De nombreux virus infectent lhomme via le tractus digestif par ingestion deau ou daliments contamins.
Seuls les virus nus, rsistants lacidit gastrique (ex:
entrovirus, Hpatite A) et aux sels biliaires atteignent les
cellules intestinales et peuvent les infecter. Ils ralisent
alors une infection locale qui peut par la suite stendre
dautres tissus de lorganisme si le virus passe dans la
circulation sanguine ou le systme rticulo-endothlial.
La muqueuse buccale est une porte dentre pour des
virus responsables dinfections locales (ex: Herpes Simplex virus) ou systmiques (ex.: CMV)
c. La voie cutane ou muqueuse:
La peau saine est une barrire efficace contre la pntration des virus, mais altre, mme de faon minime,
elle devient facilement franchissable:
- Soit au niveau dune corchure nglige,
- Soit par piqre dun moustique (ex. : fivre jaune), ou
dune aiguille mal strilise (ex.: hpatite B)
- Soit par morsure dun animal (ex.: rage)
Certains virus peuvent tre transmis efficacement par
voie sexuelle. On parle dinfection sexuellement transmissible (IST), bien quun mme virus peut tre transmis
par diffrentes voies (ex.: le virus de lhpatite B peut tre
transmis par transfusion sanguine et/ou contact sexuel).
L aussi, linfection peut rester localise (ex. : papillomavirus, herpes gnital) alors que pour dautres virus, la
muqueuse gnitale est une porte dentre pour une infection gnralise (ex: virus de lhpatite B, VIH, CMV).
La conjonctive est une porte dentre de certains virus
pour des infections locales (ex.: conjonctivites adnovirus) ou parfois systmiques (ex.: rougeole). Les virus
peuvent arriver au contact de lil par diffrents mcanismes (doigts sales, serviettes, projection deau souille).
d. Transmission de la mre lenfant:
Certaines maladies virales maternelles peuvent atteindre le ftus pendant son embryogense et occasionner des malformations congnitales. Le virus passe dans
la circulation sanguine maternelle, traverse le placenta
et infecte un certain nombre de cellules embryonnaires
(ex: rubole, CMV).
a. Systme rticulo-endothlial:
Au niveau des tissus et des muqueuses, les particules
virales peuvent tre captes par des cellules phagocy-
49
- La peau: Le tissu cutan peut tre le sige dune infection localise (ex. : HSV), mais le plus souvent les
manifestations cutanes rsultent de la dissmination
du virus par voie sanguine. Les principaux signes cliniques observs au cours dune infection cutane sont
type druption:
Macules
Cest le mode le plus frquent. Elle est par dfinition limite dans le temps et elle peut tre symptomatique ou
asymptomatique. Aprs pntration dans lorganisme,
le virus va se multiplier et induire une rponse immune.
50
La rponse immunitaire dans ce cas narrive pas liminer le virus qui va persister dans lorganisme (ex: herpes
virus, VIH). Au cours des premiers jours ou premires
semaines, des signes cliniques peuvent se voir voquant
une infection virale aigu. Ces signes cliniques peuvent
tre spcifiques de linfection (ex.: varicelle) ou peu caractristiques (ex: CMV, HIV).
La persistance du virus peut se faire par diffrents mcanismes:
- chappement du virus laction du systme immunitaire avec parfois intgration du gnome viral dans
lADN cellulaire ou rponse immunitaire insuffisante
(sujets immunodprims); ceci conduit linstallation
dune infection chronique au cours de laquelle la rplication virale est continue (ex.: VIH).
- Persistance du virus au niveau cellulaire sous forme
non rplicative; dans ce cas, une infection latente
sinstalle (ex: herpes virus). Lexpression du virus peut
tre ractive dans certaines conditions ce qui aboutit
une nouvelle multiplication virale (Figure4).
Certains virus ont la particularit de donner des infections aigus ou chroniques pouvant tre symptomatique
ou asymptomatique (ex.: virus des hpatites B et C).
Pour certains virus, la persistance virale est associe au
dveloppement de certains cancers (ex.: EBV, HTLV, papillomavirus)
Dautres virus nont t associs aucune maladie, ils
sont qualifis dorphelins (ex: virus de lhpatite G).
Lefficacit de la rponse immune est un facteur dterminant de gurison dune infection virale : plus cette
rponse immune est efficace, plus linfection virale va
tre bnigne et rapidement rsolutive. Les dficits immunitaires, par contre, favorisent les infections virales
svres.
La peau, les scrtions des glandes sbaces, lacidit gastrique, le revtement trachal cili et le mucus
constituent des dfenses naturelles externes formant
diverses barrires physiques et chimiques contre les
agents infectieux. Pour les agents qui arrivent franchir
ces barrires, une immunit cellulaire naturelle et non
spcifique est assure par les cellules phagocytaires et
les cellules tueuses naturelles (NK pour natural Killer ). Enfin, linterfron, scrt par les cellules infectes par des virus, protge dautres cellules contre linfection par le mme virus et dautres virus.
a. Les lymphocytes B:
Impliqus dans limmunit humorale par la synthse
danticorps spcifiques des virus. Certains anticorps sont
neutralisants; ils agissent sur le virus extracellulaire inhibant sa reconnaissance et sa fixation sur les cellules
cibles et participent ainsi la gurison. Certains anticorps ne sont pas neutralisants, particulirement ceux
dirigs contre les structures internes du virus (capside
pour les virus envelopps ou enzymes virales). Ces anticorps non neutralisant, quoique sans rle dans la gurison, constituent trs souvent de trs bons marqueurs
srologiques permettant le diagnostic de linfection (ex:
les anticorps anti-VIH).
b. Les lymphocytes T:
Impliqus dans limmunit cellulaire : certains sont
impliqus dans la rgulation des lymphocytes B particulirement dans la synthse danticorps spcifiques;
dautres sont capables de reconnatre spcifiquement
les cellules infectes et de les dtruire (CTL pour Cytotoxic T Lymphocytes), ils agissent ainsi sur le virus en
intracellulaire.
LECTURE RECOMMANDE
Virologie mdicale. A-MAMMETTE Editions Collection Azay Presses universitaires de Lyon
Trait de virologie mdicale. JM Hureaux, H Agut, JC Nicolas, H Peigue-Lafeuille Edition Estem
51
ANNEXES
Figure2: Transmission
du virus de la rage
52
53
TESTS DVALUATION
1- Citer trois types de rservoirs de virus possibles
54
1. INTRODUCTION
Les analyses en virologie mdicale ont plusieurs objectifs sinscrivant dans un contexte diagnostique, pronostique, thrapeutique, prventif et pidmiologique. Ces
objectifs peuvent tre noncs comme suit:
- Confirmer ltiologie virale dune infection.
- Suivre lvolution biologique dune infection virale.
- Permettre une dcision thrapeutique;
- Juger de lefficacit des traitements antiviraux
- Identifier le statut immunitaire dun individu vis--vis
dun virus: (exemple: statut srologique dune femme
enceinte vis--vis du virus de la rubole et du CMV),
statut srologique dun patient source vis--vis du VIH
et des virus des hpatites B et C lors dun accident
dexposition au sang.
- Prvenir la transmission dinfections virales loccasion du don de sang, dorganes ou de tissus.
- tudier lpidmiologie des infections virales (tudes
de sroprvalence).
Le diagnostic virologique repose sur deux approches:
- Le diagnostic direct, recherchant dans les produits biologiques la prsence du virus ou de lun de ses composants, antignes ou gnome viral. La prsence de lun
des constituants viraux dans un site correspondant au
processus pathologique (ex.: LCR au cours dune mningite, lavage broncho-alvolaire lors dune pneumopathie) est en faveur de ltiologie virale de linfection.
Par contre, si le virus est dcouvert distance du foyer
pathologique, il convient de sappuyer sur dautres arguments pour tablir la relation de causalit (absence
dautres agents infectieux, donnes srologiques)
- Le diagnostic indirect mettant en vidence les anti-
55
2.2.1 Le prleveur
Le prleveur doit tre averti que tout chantillon biologique est susceptible de transmettre des agents infectieux connus ou inconnus. Il doit respecter les rgles
dhygine lors de tout prlvement, en particulier porter
une blouse, des gants et ventuellement des lunettes et
un masque.
2.2.2 Les prlvements
Les prlvements doivent tre clairement tiquets ds
leur ralisation par lagent prleveur afin dviter toute
confusion ultrieure. Seront indiqus lidentit du patient, sa date de naissance, le sexe, la nature du prlvement, la date et ventuellement lheure de ralisation.
2.2.3 Matriel de prlvement
Les aiguilles, sondes, cathters doivent tre striles et
usage unique. Le rcipient recevant le prlvement
proprement dit doit tre strile et adapt aux tests demands (ex. pas de prlvement sanguin sur hparine
en cas de PCR). Par ailleurs, le rcipient doit tre entirement hermtique et transport dans un sachet en
plastique tanche. Le transport dune seringue avec son
aiguille est formellement contre-indiqu, de mme que
la manuvre de recapuchonnage des aiguilles. Pour les
prlvements hautement infectieux, des mesures supplmentaires sont ncessaires des mesures supplmentaires (double emballage, mention Biohazard)
2.2.4 Date du prlvement
La date de ralisation des prlvements est dicte par la
cintique de marqueurs virologiques, qui dpendent de
lagent en cause.
56
57
bules rouges. En prsence danticorps spcifiques, lhmagglutinine est complexe et lhmagglutination des
globules rouges est inhibe, ce qui se traduit par leur
sdimentation au fond de la cupule (inhibition de lhmagglutination). Lanticorps peut tre titr en ralisant
des dilutions sries du srum. En labsence danticorps,
les globules rouges sont agglutins par lantigne viral,
donnant une nappe (hmagglutination).
4.2.3 Raction de fixation du complment (Figure10)
Elle repose sur laffinit des complexes immuns pour le
complment, en prsence dhmaties indicatrices qui
sont lyses en labsence danticorps et restent intactes
en sa prsence. Cette mthode trs peu sensible est pratiquement abandonne.
4.2.4 Sroneutralisation
Son principe consiste mettre en vidence linhibition du
pouvoir infectieux dun virus par les anticorps du patient
qui empchent ladsorption virale sur les rcepteurs cellulaires. En cas de prsence danticorps antiviral spcifique, la culture est protge (absence dECP). Cette
technique est rserve des situations trs limites (ex.
contrle de vaccination antipoliomylitique).
4.2.5 Agglutination passive
Elle utilise des particules sensibilises avec des antignes viraux. Le srum tester est mis en contact de
ces particules. La prsence danticorps entrane une
agglutination gnralement visible lil nu. Ces techniques sont moins sensibles que les tests immuno-enzymatiques.
59
ANNEXES
Figure2: Isolement viral en culture cellulaire: exemple de leffet cytopathogne du CMV sur cellulesMRC5
60
61
62
63
64
65
66
PCEM1
THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
BIOLOGIQUES:
AGRESSIONS
PARASITAIRES
67
INTRODUCTION
La parasitologie mdicale a pour but ltude des parasites, animaux ou fongiques, vivant aux dpens de
lhomme dun triple point de vue: morphologique, biologique et pathologique.
En Tunisie deux grandes parasitoses posent un problme
de sant publique: lhydatidose et la leishmaniose cutane. Dautres parasitoses (Paludisme et Bilharziose) ont
t limines de notre pays et sont devenues actuellement des pathologies dimportations.
La multiplication des causes dimmunodpression (SIDA,
greffes, chimiothrapie) ont donn un regain dactualit
aux parasitoses, ainsi la toxoplasmose arrive au 2e rang
des infections opportunistes du siden tunisien aprs les
candidoses, pathologies fongiques.
1.3. LE SAPROPHYTISME
OU LE COMMENSALISME
Cest une cohabitation non obligatoire de deux tres vivants. Cette association prsente gnralement un avantage direct ou indirect pour lun et lautre.
Au cours du saprophytisme, lorganisme se nourrit de
matires organiques ou vgtales en dcomposition
dans le milieu extrieur (sol, plantes).
Au cours du commensalisme, lorganisme se nourrit de
matires organiques sur un tre vivant (milieu buccal,
intestinal).
68
3. ADAPTATION PARASITAIRE:
Le parasitisme implique certaines modifications qui
peuvent tre morphologiques, physiologiques, thologiques (comportementales)...
Les adaptations au parasitisme les plus frappantes se
rencontrent chez les endoparasites, en particulier chez
les cestodes (tnias), et se traduisent par:
- Laplatissement et un allongement du corps parfois extraordinaire (Taenia saginata atteint 12m)
- La prsence dorganes de fixations (ventouses et crochets)
- La rduction lextrme des appareils digestifs, respiratoire, circulatoire
- Le dveloppement extrme des organes reproducteurs
- La rsistance des ufs, capables de supporter de longues priodes de latence avant quun nouvel hte se
prsente.
a. Les Helminthes:
Deux grandes catgories dhelminthes sont parasites
de lhomme : les vers ronds ou nmatodes (nmathelminthes) et les vers plats ou plathelminthes.
Les Nmathelminthes ou nmatodes:
Ce sont des vers ronds, tube digestif complet, sexes
spars, cuticule rsistante dont la croissance se fait
par mues successives au stade larvaire. Leur dveloppement comporte 3 stades successifs: uf, larve, adulte
mle ou femelle. Exemple:
- Enterobius vermicularis (Oxyure), agent de loxyurose.
- Ascaris lumbricodes, agent de lascaridiose.
- Strongyloides stercoralis (Anguillule), agent de languillulose.
Les Plathelminthes:
Ce sont des vers plats, tguments mous ( croissance
continue), avec des dispositifs de fixation. On distingue 2
classes: les cestodes et les trmatodes.
- Les Cestodes sont des vers plats, segments, hermaphrodites. Ex: Taenia saginata agent du tniasis, le
tnia chinocoque (Echinococcus granulosus, agent de
lhydatidose) et le tnia nain (Hymenolepis nana).
- Les Trmatodes sont des vers plats, non segments,
tube digestif incomplet. Parmi les trmatodes parasites de lhomme, on distingue:
les
Schistosomes qui sont sexes spars (ex: Schistosoma sp., agents des bilharzioses ou Schistosomoses), et
les
Douves qui sont hermaphrodites (ex.: Fasciola hepatica, agent de la distomatose hpatique).
b. Les Arthropodes:
Les arthropodes sont des animaux symtrie bilatrale, mtamriss, appendices articuls, revtus dun
exosquelette rigide qui les oblige muer. Leur dveloppement comporte 4 stades successifs : uf, larve,
nymphe, adulte mle ou femelle.
Trois classes interviennent en parasitologie humaine en
tant quagents, vecteurs et htes intermdiaires de parasitoses:
69
les
Sarcoptes (agents de la gale)
les
Tiques (vecteurs de bactries et virus)
Un Crustac: le Cyclops (hte intermdiaire dune filaire)
GLOSSAIRE
Cuticule: carapace
Sexes spars: mle et femelles spars
Hermaphrodite: individu comportant les organes sexus mle et femelle
Larve: 1re forme immature issue de luf
Nymphe: forme intermdiaire immature entre la larve et ladulte chez les arthropodes
Reproduction sexue: assure par la fcondation, cest--dire par fusion des gamtes mle et femelle donnant un
uf
Reproduction asexue: dsigne tous les autres moyens de reproduction o nintervient ni gamtes ni fcondation
Dsinence: la terminaison du mot
TESTS DVALUATION
1. Le saprophytisme est une association de 2 organismes dont:
A. Aucun ne tire bnfice
B. Un seul profite et lautre est ls
C. Les 2 sont bnficiaires
D. Un organisme profite sans que lautre ne soit ls
E. Les 2 sont dficitaires
2. Les protozoaires:
A. Sont des tres unicellulaires
C. Se multiplient uniquement de faon asexue
E. Comprennent les Cestodes
B. Ont un noyau
D. Ont une localisation variable
QCM2:
Rponse: ,B,D
QCM1:
Rponse: D
Rponses
70
1. LE CYCLE BIOLOGIQUE
Un cycle est lensemble des vnements (cycle biologique) et des facteurs (cycle pidmiologique) qui assurent la survie et la persistance dun parasite dans la
nature.
1.1. DFINITION
b. Lhte intermdiaire:
Il hberge la forme larvaire ou asexue du parasite.
Exemples:
- Les herbivores sont les htes intermdiaires dEchinococcus granulosus car ils hbergent dans leurs viscres la forme larvaire.
- Tous les animaux homothermes ( sang chaud) sont
des htes intermdiaires de Toxoplasma gondii, car ils
hbergent la multiplication asexue de ce parasite.
c. Limpasse parasitaire:
Un parasite est en impasse lorsquil pntre accidentellement chez un organisme qui ne lui permet pas dvoluer vers le stade suivant.
Exemple: Echinococcus granulosus est en impasse chez
lhomme.
d. Le vecteur:
Cest un tre vivant vulnrant et hmatophage qui puise
le parasite chez un individu parasit, le conserve, le
transporte et/ou le transforme, pour linoculer un individu non parasit. Cest donc lagent transmetteur du
parasite.
Les vecteurs sont des arthropodes: acariens et insectes.
Exemples:
- Les phlbotomes sont les vecteurs de leishmanioses.
- Les anophles sont les vecteurs du paludisme.
e. Le rservoir de parasites:
Il assure la survie et la prennit du parasite dans la nature. Il en existe plusieurs types:
- Rservoir primaire : le rservoir est un animal sauvage.
Exemple: Leishmaniose cutane zoonotique (le rservoir est un rongeur sauvage)
- Rservoir secondaire: le rservoir est un animal domestique.
Exemple: Kyste hydatique (le rservoir est le chien domestique).
71
Elles sont dues la migration ou la prsence du parasite dans les tissus (formation des granulomes inflammatoires autour des ufs de schistosome dans la bilharziose urinaire).
Elles se manifestent par une anmie (anmie par spoliation sanguine lors des infestations par les ankylostomes).
Les parasites peuvent entraner des effets microscopiques (clatement des hmaties parasites par des
Plasmodium) ou des consquences spectaculaires avec
des phnomnes docclusion (occlusion intestinale par
un paquet dAscaris) ou de compression (un kyste hydatique qui comprime une veine).
72
a. Lanmie:
Sur le plan physiologique, on distingue:
- les anmies hmolytiques dues la lyse des hmaties
par le parasite (ex.: Plasmodium).
- les anmies spoliatrices (ex.: ankylostomes).
b. Lhyperosinophilie:
Laugmentation du nombre de polynuclaires osinophiles dans le sang (PNE>500/mm3) sobserve essentiellement au cours des parasitoses causes par des vers
(helminthes) en phase de migration tissulaire.
Elle peut tre locale dans les granulomes inflammatoires (ex.: bilharzies).
c. La splnomgalie:
Elle sobserve au cours de certaines protozooses (ex. :
paludisme, leishmanioses viscrales).
4.2. ENKYSTEMENT
Lactivation poly clonale des lymphocytes par des substances mitogniques scrtes par le parasite dvie la
rponse immune en inondant lorganisme dimmunoglobulines non spcifiques et de complexes immuns circulants (ex: Plasmodium).
La dpression concerne la fois les rponses mdiation cellulaire et les rponses dimmunit humorale (ex.:
Leishmanies).
TESTS DVALUATION
1. Un hte intermdiaire:
A. Est toujours un invertbr
C. Hberge la forme larvaire du parasite
E. Fait partie dun cycle direct
QCM:
Rponse: C, D
QROC:
Rponse: Lhte dfinitif dun helminthe est celui qui hberge la forme adulte du parasite.
Exemple: le chien est lhte dfinitif dEchinococcus granulosus (parasite responsable du kyste hydatique).
Rponses
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1
73
INTRODUCTION
Le cycle pidmiologique dun parasite se dfinit comme
lensemble des facteurs extrinsques et/ou intrinsques
ncessaires et indispensables la survie du parasite et
au bon droulement de son cycle biologique.
Il permet de connatre les conditions dterminant linfestation. Ces conditions dcoulent:
- du parasite, de ses htes, des vecteurs.
- de lcologie (climat, gographie, vgtation)
- de lethnologie (croyances, religion),
- des habitudes alimentaires.
Il sert de base la prophylaxie. En effet, la bonne connaissance des diffrents intervenants pidmiologiques dans
le cycle dun parasite sert de base dans la prvention des
maladies parasitaires.
1. LMENTS DU CYCLE
PIDMIOLOGIQUE:
Les lments dun cycle pidmiologique reprsentent
tous les facteurs, gnraux et individuels, qui assurent
le bon droulement du cycle biologique du parasite. Leur
bonne connaissance permet dorienter le diagnostic et
aider la lutte contre les parasitoses.
74
La rceptivit de lindividu sain et sa rsistance linfestation sont variables. Cette variabilit est fonction de facteurs intrinsques et extrinsques.
Elles correspondent aux multiples modalits dinfestation de lhomme par les parasites. La connaissance des
voies dentre des parasites sert de base aux mesures de
prophylaxie individuelle.
2.1.1. Voie orale ou digestive : Les formes infestantes
des parasites sont ingres avec ou en dehors de lalimentation. Exemples:
Consommation deau ou de vgtaux souills par des
ufs dhelminthes (Ascaris lumbricoides), ou de kystes
de protozoaires (Entamoeba histolytica).
Consommation de viande parasite par des larves
dhelminthes (larve de Taenia saginata dans la viande
de buf insuffisamment cuite).
Portage de mains souilles la bouche (ufs doxyure
sur les mains des enfants).
Gophagie (Ascaris lumbricoides)
2.1.2. Voie transcutane : Les formes infestantes sont
libres dans la nature et pntrent dans lorganisme travers la peau. Exemples: les larves de Schistosomes et
dAnkylostomes.
2.1.3. Voie pulmonaire: Les formes infestantes peuvent
tre inhales. Exemple: les spores dAspergillus.
2.1.4. Voie sexuelle: Exemple: Trichomonas vaginalis.
2.1.5. Voie vectorielle: Exemple: phlbotome pour les
leishmanioses, anophle pour le paludisme.
2.1.6. Voie sanguine: Exemple: Transmission du paludisme par transfusion sanguine.
3. PROPHYLAXIE:
La prophylaxie a pour but de supprimer lagression parasitaire. Elle est adapte chaque parasitose et est base sur la connaissance des divers lments du cycle du
parasite.
La prvention des parasitoses relve de deux grands
axes:
Elle a pour finalit de rompre le cycle biologique du parasite chez lhomme. Elle tend viter linfestation du sujet
sain en empchant la pntration du parasite, ou encore
en bloquant sa multiplication et son dveloppement. Elle
repose essentiellement sur lhygine:
3.1.1. Hygine alimentaire:
Elle est indispensable pour prvenir les parasitoses
transmission orale. Elle comporte:
Le lavage des lgumes et des fruits consomms crus,
pour prvenir les protozooses intestinales (amebse)
et les helminthiases (ascaridiose).
Le lavage des mains.
La consommation deau potable.
La cuisson suffisante des viandes (toxoplasmose, tniasis)
3.1.2. Hygine corporelle:
Couper les ongles ras dans la prvention de loxyurose.
Surveiller le cuir chevelu dans la prvention des pdiculoses.
3.1.3. Hygine vestimentaire:
Porter des chaussures fermes ou des bottes pour viter
la contamination par des parasites transmission transcutane (ankylostomes).
75
76
DIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1. Citer, en fonction des voies de sortie, les diffrents types de prlvements que vous demandez pour le diagnostic direct dune parasitose.
2. Citer les 4 techniques permettant la mise en vidence du parasite.
3. Expliquer dans quelles circonstances les mthodes immunologiques indirectes remplacent les mthodes directes de diagnostic biologique.
INTRODUCTION
Le diagnostic biologique en parasitologie repose sur la
mise en vidence du parasite, des anticorps spcifiques
(Ac), de lantigne (Ag) ou de lADN parasitaire.
1. LE DIAGNOSTIC DIRECT:
IL permet de mettre en vidence le parasite, ce qui apporte la preuve formelle du diagnostic. Il se fait en plusieurs tapes : le prlvement suivi de la mise en vidence du parasite.
(exemple: candidoses)
Protozooses
(exemple: gale).
Les prlvements des excrta:
Les
urines pour toutes les parasitoses du tractus urinaire: il sagit soit dun chantillon des urines du matin, soit, et rarement, les urines de 24h.
Les prlvements des secreta: liquide bronchiolo-alvolaire (LBA), liquide cphalo-rachidien (exemple :
mycoses).
Les prlvements sanguins: (exemple: paludisme).
Les prlvements tissulaires : moelle osseuse
(exemple: leishmaniose viscrale).
Les techniques spciales: (exemple: Scotch-test anal
pour loxyurose).
Lobservation du parasite peut se faire de faon macroscopique ou microscopique. Les parasites peuvent tre
peu nombreux et difficilement mis en vidence par un
examen direct. On a alors recours des techniques denrichissement permettant de concentrer dans un petit
volume le maximum dlments parasitaires ou des
cultures sur des milieux spciaux.
1.2.1. Examen parasitologique: Exemples :
a. Examen parasitologique des selles (EPS):
a. Examen microscopique direct ltat frais:
Il permet particulirement la recherche des formes vgtatives des parasites.
b. Examen aprs techniques particulires : coloration,
concentration, coproculture
Lexamen direct:
Il permet de noter la morphologie du champignon (levure, filament) rapidement:
aprs
77
2. LE DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE:
Il permet le diagnostic lorsque la mise en vidence du
parasite est impossible ou difficilement ralisable. Ceci
sobserve dans diverses circonstances:
Si le parasite est en phase de migration dans lorganisme. Exemple: Ascaris
Si le parasite est en quantit infra dcelable. Exemple:
Douve
Si le parasite est anatomiquement inaccessible.
Exemple: Toxoplasme
Les techniques srologiques permettent de:
Confirmer le diagnostic
Suivre lvolution de linfection par la cintique des anticorps (Ac)
Faire des enqutes pidmiologiques.
3. LA BIOLOGIE MOLCULAIRE:
Elle permet lamplification et la dtection de lADN parasitaire.
Les techniques damplification gnique sont trs sensibles, mais coteuses. Elles se basent sur lamplification du gnome parasitaire. Exemple la PCR (polymerase
chain reaction).
TESTS DVALUATION
Citer 3 circonstances au cours desquelles le diagnostic parasitologique se fait par la srologie (recherche dAC spcifiques).
-La srologie est utilise lorsque la mise en vidence du parasite est impossible ou difficilement ralisable. Ceci sobserve dans
diverses circonstances:- - Si le parasite est en phase de migration dans lorganisme
- Si le parasite est en quantit infra dcelable
- Si le parasite est anatomiquement inaccessible
Rponses
78
PCEM1
THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
RISQUE EN
PIDMIOLOGIE
ET MTHODES DE
PRVENTION
79
I. INTRODUCTION
La notion de risque est lie au danger: le risque ventuel plus ou moins prvisible; risquer, cest sexposer ou
tre expos un danger. Le risque peut tre minime ou
considrable.
Dans le domaine de la sant, la notion de risque a merg et son application sest impose avec le dveloppement de lpidmiologie. En effet, avec le progrs de
lpidmiologie, sont apparues des notions qui se sont
avres fondamentales dans le domaine de la prvention de certaines maladies. On identifie dsormais des
groupes, une population, une profession, une classe sociale et un environnement risque.
II. DFINITIONS
1. Le risque est la probabilit de survenue dun vnement en pidmiologie, cet vnement est le plus souvent une maladie, parfois un dcs.
2. Les facteurs de risque sont les prcurseurs de la maladie. Leur identification est importante pour laborer
des stratgies de prvention primaire. Ce sont des caractristiques associes une probabilit plus leve de
survenue dun problme de sant.
Il peut sagir:
- dune condition physiologique (sexe, ge, patrimoine
gntique...),
- dune pathologie (dyslipidmie, diabte...),
- dune habitude de vie (tabac, alimentation.),
- dun environnement spcifique (milieu du travail, milieu
urbain...),
- dune caractristique socio-conomique (profession,
statut matrimonial, revenu...).
La dfinition dun facteur de risque est purement statistique et ne prjuge pas du rle causal ou non du facteur
en question.
3. Un groupe risque lev est un groupe qui a une probabilit leve de survenue dune maladie, il est ncessaire de prciser la maladie en question.
80
- RISQUE INDIVIDUEL:
- LE RISQUE TIOLOGIQUE:
R.A
X100
Risque individuel chez les exposs
MALADIE
PRESENTE
MALADIE
ABSENTE
TOTAL
a+bx
c+dx
pro
P1
P3
P2
P4
a + c
rtro
xx
b + d xx
rtro
La diffrence entre tudes prospectives et tudes rtrospectives rside dans le fait que:
x - dans les tudes prospectives, on part dun chantillon
(dont la taille = a+b) reprsentatif, on dtermine (a)
et (b) par lobservation de ce qui arrive au cours de
ltude. Il en est de mme pour (c) et (d).
xx - dans les tudes rtrospectives, on part de (a+c) et on
dtermine (a) et ce par linterrogatoire. Il en est de
mme pour (b) et (d).
Or que cherchons-nous connatre pour calculer R.R,
R.A, F.E R. (ou F.A.R.)? Ri exposs et Ri non exposs?
Dans les tudes prospectives : (a) reprsente la frquence de survenue de la maladie chez les exposs.
Cest bien lincidence recherche et (a/a+b) est bien le
taux dincidence de la maladie chez les exposes. Il en
est de mme (symtriquement parlant) pour (c) et (d). On
peut donc crire:
Ri exposs = a/a+b
Ri non exposs = c/c+d
R.R. = (a/a+b)/(c/c+d)
R.A. = (a/a+b) - (c/c+d)
F.E.R.ou F.A.R = [(a/a+b) - (c/c+d)] x 100 /(a/a+b)
Dans les tudes rtrospectives (a) reprsente le nombre
dexposs chez les malades et (a/a+b) le taux dexposition chez les malades. Mais (a/a+b) ne reprsente pas
un taux dincidence chez les exposs. Un raisonnement
symtrique peut tre fait pour (c) et (d).
LES FORMULES PRCDENTES NE PEUVENT TRE
EMPLOYES:
Si la maladie est rare; on peut calculer un risque relatif
approch.
En supposant que (a+b) et (c) petit devant (c+d).
(a/a+b)/(c/c+d) devient (a/b)/(c/d) = a xd/b x c
V. EXEMPLE CHIFFRE
Cas dune tude prospective:
On a pu suivre une population de 1000000 dhabitants
pendant 20 ans afin dtudier la relation entre la survenue dun cancer et lexposition un polluant de lenvironnement.
la fin de la priode, on a relev que 40% des sujets ont
81
Malades
NonMalades
TOTAL
EXPOSES
320
399680
400000
NONEXPOSES
120
599880
600000
TOTAL
1000000
Femmes
Malades
Femmes
Non-malades
Utilisatrices de pilules
12 (a)
53 (c)
Non-utilisatrices de
pilules
20 (b)
347 (d)
Facteur tudi
Facteurs de risque
1re grossesse un ge tardif
Rgime riche en graisse
Origine virale
Activit sexuelle prcoce
Multiplicit des partenaires
Estomac - intestin
Poumon
Tabagisme
Bouche - pharynx
Peau
Prvention
primaire
Prvention secondaire
dpistage prcoce
++
+++
+++
+
+++
Tabagisme
Mcheur de tabac
Exposition au soleil
+++
++
++
Prvention primaire
Prvention secondaire
Labus de tabac
Lhypertension artrielle
Lhypercholestrolmie
Le diabte sucr
Lobsit
Linactivit physique
Dpistage prcoce
ducation des patients
CONCLUSION
La notion de risque a contribu au dveloppement de stratgies de prvention ciblant les groupes les plus exposs
une maladie. Elle est utilise dans tous les domaines, la prinatalit, la mdecine de travail, ladolescentologie, la
lutte contre les cancers et la prvention des maladies cardio-vasculaires.
Quelle que soit la qualit de la prdiction, elle ne remplace jamais la dmarche de prvention primaire dont lobjectif
ultime est de forger une population dans laquelle, le risque est minime. Cette prvention vise le changement
des comportements et lenvironnement au sens large du terme.
Les mthodes prconises dans le cadre de cette prvention sont dveloppes dans les diffrents chapitres de ce
module.
82
MTHODOLOGIE PIDMIOLOGIQUE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1 - Dfinir lpidmiologie;
2 - Dfinir les quatre types dapproches en pidmiologie;
3 - Dfinir les usages de lpidmiologie;
4 - Identifier les sources de renseignements en pidmiologie, citer les informations quelles
peuvent fournir et discuter la qualit de ces informations;
5 - Dfinir et calculer partir de donnes fournies les mesures de frquence en pidmiologie;
6 - numrer les tapes du droulement dune enqute pidmiologique.
1 - DFINITION:
Les dfinitions de lpidmiologie sont nombreuses. Selon D. SCHWARTZ Lpidmiologie est la discipline qui
tudie la dynamique des phnomnes de sant dans les
populations, dans le but de mettre en vidence les facteurs qui les dterminent, ainsi que le rle de ces facteurs, et de mettre en uvre les mesures de corrections
appropries.
Pour lintervenant en sant publique, lpidmiologie
relve avant tout dune dmarche qui vise resituer les
problmes de sant dans une interaction permanente
entre lhomme et son environnement, et qui cherche
rassembler et fournir aux dcideurs des connaissances
et des informations ncessaires la mise en uvre dactions sanitaires efficaces au meilleur cot pour les individus et la collectivit.
2 - TYPOLOGIE:
On peut considrer quatre types dapproches en pidmiologie:
- La premire est appele pidmiologie descriptive. Elle
pose les questions suivantes: quel est le problme et
quelle est sa frquence, qui affecte-t-il, o et quand?
- La seconde approche est appele pidmiologie analytique parce quelle sefforce danalyser les causes ou
dterminants des problmes de sant en testant des
hypothses pour rpondre des questions telles que:
quelle est la cause premire de la maladie et comment
est-elle entretenue?
- La troisime approche est celle de lintervention (pidmiologie exprimentale), qui utilise les essais cliniques
pour rpondre des questions concernant lefficacit
des mthodes de lutte contre les maladies ou damlioration des problmes sanitaires sous-jacents.
- La quatrime approche peut sappeler valuation pidmiologique parce quelle sefforce de mesurer lefficacit des diffrents services ou programmes de sant
et de rpondre la question. Y a-t-il eu une quelconque
amlioration de ltat de sant?
En sant publique, limportance dun problme est classiquement mesure travers trois types de critres:
- sa frquence actuelle et aussi sa frquence prvisible.
- sa gravit, qui peut sexprimer en termes cliniques
(maladies de mauvais pronostic vital ou fonctionnel),
conomiques (cots directs et indirects).
- lefficacit des moyens disponibles pour viter ou traiter le problme.
83
3 -5 - LVALUATION:
4 - SOURCES DE LINFORMATION
PIDMIOLOGIQUE
Lpidmiologie descriptive repose dune part sur des
enregistrements durables dits parfois de routine (surveillance pidmiologique). Lenregistrement des dcs
en est lexemple le plus ancien et dautre part sur des
enqutes ralises pour rpondre une question prcise
laquelle les enregistrements de routine taient incapables de rpondre.
4 -1 -1 - Le certificat de naissance:
Ce certificat est tabli la naissance de lenfant, par le
mdecin qui la examin.
Dans les pays o un tel document est en usage, de nombreux renseignements peuvent en tre tirs:
- dimension de la famille
- antcdents gyncologiques et obsttricaux de la mre
- droulement de la grossesse,
- tat de lenfant la naissance,
- qualit de la surveillance de laccouchement, etc.
En Tunisie un certificat conu comme indiqu ci-dessus
nexiste pas.
84
5 - MESURES DE FRQUENCE
EN PIDMIOLOGIE:
Ce sont des mesures qui caractrisent au plan quantitatif la survenue ou lexistence dune maladie, de dcs ou
dautres vnements ou tats relatifs la sant au sein
dune population.
Leur mode dexpression le meilleur est un rapport entre
deux quantits. Pour viter la manipulation de fractions
dcimales infrieures lunit, ces rapports sont exprims en units de taille de population: ex. pour 100, pour
1000, pour 10000 personnes.
Quatre mesures sont distinguer: les proportions, les
ratios, les indices et les taux.
5 - 1 - PROPORTION
85
5-2 - RATIO:
Rapport entre les frquences absolues de deux modalits dune variable. Non seulement le numrateur nest
pas inclus dans le dnominateur, mais tous deux sont
relatifs des modalits mutuellement exclusives.
Exemple : Parmi les 80 000 naissances survenues en
1992 dans la rgion B., le ratio de masculinit est de:
42000 /38000 soit 110,5%
Ce rsultat se lit : le ratio de masculinit est de 110,5
naissances de sexe masculin pour 100 naissances de
sexe fminin.
5-3- INDICE:
Au sens strict, cest la vitesse dapparition dun vnement dans une population soumise au risque dapparition de cet vnement.
Exemple: Soit une population de 300000 personnes rceptives une maladie M. On suit ces personnes pendant un an. 60 personnes sont atteintes de la maladie au
cours de cette priode.
Le taux dapparition de la maladie dans la population est
de: 60 x 10000 /300000 = 2 pour 10000 par an.
Ce rsultat se lit: le taux dapparition de la maladie est
de 2 cas pour 10000 personnes par an. Bien noter lexpression du rsultat en unit de population et en unit de
temps. Ce taux mesure bien la vitesse dapparition de la
maladie dans la population.
Concept de personne-temps risque:
Lorsque les personnes rceptives la maladie ne sont
pas suivies pendant la mme dure de temps, contrairement lexemple prcdent, le dnominateur du taux
devient plus complexe. Chaque personne doit tre compte proportionnellement son suivi.
Exemple: soit une population de 1000 personnes rceptives une maladie quon suit pendant un an.
500 dentre elles ont t suivies pendant un an et ne sont
pas tombes malades.
86
x 100
x 1000
x 1000
87
TESTS DVALUATION
Question n1:
Dfinissez le facteur de risque en pidmiologie pour une maladie donne. En donner un exemple et prciser lutilit
de son identification dans le domaine de la sant.
Question n2:
Le risque tiologique mesure la spcificit de la relation entre une maladie M et un facteur dexposition F. Il est
exprim par 3 paramtres. En citez deux et prcisez leur signification.
Question n3:
Dans une tude sur le cancer de la vessie et la cigarette, on obtient les donnes suivantes:
Taux dincidence de cancer de la vessie
Pour 100000 hommes de 35 ans et plus, par anne
Fumeurs 50 Non-fumeurs 25
partir de ces donnes, calculez:
- le risque relatif de cancer de la vessie chez les fumeurs de sexe masculin comparativement aux non-fumeurs;
Question n4:
Des cas de rougeole dans le lieu X, 1979, selon les tranches dge et le lieu de rsidence (urbain et rural).
C.A.S
NOMBRE
POURCENTAGE
Urbain
Rural
Urbain
Rural
1038
109
13.7
6.8
1-4
23
280
53.1
17.6
5-9
1843
970
24.4
61.1
10 - 14
507
211
6.7
13.3
15 et plus
162
19
2.1
1.2
TOTAL
7573
1582
100.0
100.0
Moins dun an
- Dcrire la frquence de la maladie selon sa distribution urbaine et rurale et selon les tranches dge.
- Quelles donnes additionnelles seraient ncessaires pour une meilleure interprtation du tableau?
88
Question n5:
a) Tous les enfants des coles primaires dune ville A ont t examins pour dpister une ventuelle conjonctive.
partir de ces donnes, on peut calculer:
Lincidence de la conjonctive
La prvalence de la conjonctive
Ni lune ni lautre.
b) Dans un village, un infirmier passe rgulirement, tous les 3 mois, dans tous les foyers pour relever les cas de rougeole survenus depuis sa prcdente visite. partir de ces donnes, ont peut calculer:
Lincidence de la rougeole
La prvalence de la rougeole
Ni lune ni lautre.
c) Dans un district african, on demande chantillon de 10 chefs de village de relever les morts denfants qui ont eu
lieu lanne davant. Ces donnes permettent de calculer:
Une incidence
Une prvalence
Ni lune ni lautre.
d) Dans une population de 1.000 habitants, en moyenne 5 nouveaux cas dune maladie X sont diagnostiqus tous les 3
mois. La dure moyenne de la maladie est un an. Si vous ralisez une tude sur cette population un moment donn,
combien de cas devez-vous vous attendre avoir?
Question n6:
Dans le but destimer limportance de la rougeole (une maladie virale qui cause une ruption accompagne de fivre)
chez les enfants de moins de 5 ans, nous avons choisi un chantillon de 1000 nouveau-ns et nous avons dcid de
les suivre dans les dispensaires.
Au bout dune anne de suivi, 100 enfants ont attrap la rougeole dans les dlais suivants:
- 60 cas au bout de 3 mois de suivi
- 30 cas au bout de 6 mois de suivi
- 10 cas au bout de 9 mois de suivi
partir de ces donnes, quels sont les indicateurs quon peut calculer? Faites le calcul.
Question n7:
Laquelle, parmi les mesures suivantes peut-tre un taux?
A- % danalphabtes dans une population une date d
B- incidence de la tuberculose dans une rgion au cours dun trimestre T
C- dpense de sant par habitant et par au cours dune anne
D- poids moyen la naissance des enfants ns dans une maternit M
E- nombre dhabitants par mdecin dans un pays au cours dune priode de temps P
Question n8:
Laquelle parmi les mesures suivantes permet au mieux destimer leffet dun ventuel programme de prvention
A- le risque absolu chez les exposs
B- le risque relatif
C- lodds ratio
D- lexcs de risque
E- la fraction attribuable du risque.
Question n9:
Dans une localit comptant 10000 habitants, 30% sont exposs un niveau lev de pollution de lair par les particules en suspension.
Au cours de lanne2002, 500 nouveaux cas dune maladie respiratoire chronique ont t enregistrs. Les dlais dapparition de ces 500 nouveaux cas sont respectivement 3 mois pour 100 cas, 6 mois pour 300 cas et 9 mois pour 100
cas. La dure moyenne de cette maladie est estime 2 ans.
- Quels sont les paramtres pidmiologiques qui peuvent tre calculs partir de ces donnes?
89
PIDMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1- Identifier les maillons constitutifs de la chane de transmission des maladies infectieuses;
2- Dfinir le pouvoir pathogne dun germe et des diffrentes composantes;
3- Dfinir lexpression rservoir de germe;
4- Dcrire les modes de transmission des maladies transmissibles;
5- numrer les facteurs susceptibles de constituer des causes favorisantes de ces maladies et indiquer pour chaque groupe de facteurs de maillon de la chane de transmission
sur lequel il agit.
6- Dcrire brivement les modalits dexpression clinique et pidmiologique des maladies transmissibles
7- Prciser les mesures de prophylaxie des maladies transmissibles centres sur le malade, son entourage et le mode de transmission
8- Dcrire les modalits dune enqute pidmiologique lors de la survenue dune pidmie de maladie transmissible
- PIDMIOLOGIE GNRALE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
INTRODUCTION
tude des mcanismes de transmission et des circonstances de survenue des maladies provoques par un organisme vivant pathogne spcifique chez lhomme.
Le terme maladie transmissible ( communicable
disease en anglais) est plus appropri que le terme
maladie contagieuse.
I- LA CHANE PIDMIOLOGIQUE
Elle comprend 5 maillons indispensables lclosion
dune maladie dans une collectivit: lagent pathogne,
le rservoir de germe, le mode de transmission adquat,
le terrain rceptif, les circonstances favorisantes.
I-1- LAGENT PATHOGNE OU INFECTIEUX:
Organisme et notamment microorganisme vivant capable de produire une infection ou une maladie infectieuse chez lhomme (virus, bactrie, parasite).
Le pouvoir pathogne ( virulence en anglais) dun
germe est son aptitude provoquer des manifestations
morbides chez lindividu infect. Il dpend de:
- son tat saprophyte ou pathogne;
- sa rapidit de multiplication dans lorganisme;
- sa capacit de produire une toxine (endo ou exotoxine);
- son pouvoir de rsistance en dehors de lorganisme;
- le nombre dunits capable de provoquer une infection;
- son tropisme particulier pour certains tissus ou organes.
90
Mode de transmission:
- Milieu professionnel: personnel de sant et hpatite B,
vtrinaire et anthropozoonoses.
- Rassemblement humain : promiscuit, brassage de
population, voyages internationaux.
- Conditions climatiques: prolifration de vecteurs (anophles, phlbotomes...)
- Conditions gographiques: collection deau et bilharziose urinaire...
- Conditions socio-conomiques: mauvais tat de lassainissement (vacuation des eaux uses, eau potable),
pauvret, faible niveau de ressources, faible niveau
dinstruction.
Terrain rceptif:
- ge: vulnrabilit aux ges extrmes de la vie (enfance
et vieillesse).
- Facteurs socio-conomiques: (malnutrition...).
- Facteurs denvironnement: pollution et infection respiratoire aigu...
I-6- CLASSIFICATION DES MALADIES
TRANSMISSIBLES:
La chane pidmiologique permet de classer les maladies transmissibles en tenant compte du rservoir, du
mode de transmission et de la porte dentre du germe
dans lorganisme.
Il existe plusieurs classifications, dont la suivante:
91
CONCLUSION:
B) PROPHYLAXIE GNRALE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
Cest lensemble des mesures communes aux diffrentes maladies et applicables sur trois maillons de la
chane savoir:
Le rservoir du germe : afin dviter la diffusion de
lagent infectieux en agissant la source.
Le mode de transmission : assainissement, lutte
contre les vecteurs, dsinfection.
Le sujet rceptif: protection par diffrentes mthodes
(hygine).
Elle est complte par la prophylaxie spcifique (vaccination) qui est particulire chacune des maladies.
II - PROPHYLAXIE CENTRE
SUR LENTOURAGE: SUJETS RCEPTIFS.
1 - Dpistage et Traitement:
Le dpistage consiste identifier de manire prsomptive laide dexamens simples et dapplication rapide,
les sujets atteints dune maladie passe jusque l inaperue.
Dans le cas des maladies infectieuses, le dpistage va:
dtecter
1 - Traitement du malade:
Il doit tre institu de faon prcoce avec une dose et
une dure suffisante;
Il limite la diffusion du germe;
Il est limit par le fait que beaucoup de maladies sont
contagieuses avant leur identification (ex. la tuberculose, la rougeole)
2 - Isolement:
Cest la sparation des personnes infectes des autres
personnes durant la priode de contagion et leur confinement en des lieux et dans des conditions afin dviter
la transmission directe ou indirecte de lagent infectieux
(des sujets infects dautres sujets rceptifs ou capables de transmettre lagent).
On distingue deux grands types disolement ( lhpital
ou domicile):
isolement des malades reconnus;
isolement prventif (pour les sujets contacts = quarantaine).
3 - Dsinfection:
Cest la destruction des agents infectieux en dehors
de lorganisme par lapplication directe de procds
chimiques ou physiques.
Elle est ralise en cours de maladie et/ou aprs la sortie du malade (= dsinfection terminale : ex. Maladies
transmises par voie indirecte telle que cholra, variole).
La dsinfection peut se faire soit lhpital soit domicile.
4 - Dclaration:
Certaines maladies sont dclaration obligatoire aux
autorits sanitaires: centrale (DSSB) et rgionale (DRSP)
conformment la loi N 2007-12 du 12 fvrier 2007,
modifiant et compltant la loi92-71 du 27 juillet 1992:
La dclaration des maladies transmissibles ainsi
que tout dcs qui en rsulte est obligatoire pour tout
mdecin ou biologiste, quel que soit son statut ou son
mode dexercice.
La dclaration des cas de PALUDISME, de BILHARZIOSE, de CHOLRA, dINFECTION PAR LE VIH, de MNINGITE, de LPRE, de PESTE, de FIVRE JAUNE, de
POLIOMYLITE, de TYPHUS EXANTHMATIQUE, et de
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES; doit
se faire sans dlai, par crit et par les voies les plus rapides (tlphone, fax, tlgramme) en respectant le secret professionnel.
Dautres maladies sont dclaration facultative.
Cette dclaration, non soumise au secret mdical, a un
double but:
Permettre de prendre rapidement les mesures de prvention afin denrayer lextension de la maladie;
Permettre ltablissement des statistiques sanitaires.
2 - Isolement:
Lisolement simpose pour les personnes contacts chez
lesquels une infection a t retrouve (mme chose que
pour les malades).
Il existe un cas particulier disolement : la Quarantaine intresse les sujets chez qui on na pas mis en
vidence le germe.
3 - Hygine personnelle et ducation sanitaire:
Ce sont des mesures de protection qui sont de la responsabilit de lindividu, sauvegardant sa sant et restreignant la propagation des maladies infectieuses, principalement celles qui sont transmises par contact de
personne personne.
Ex.:
- Lavage des mains avant la manipulation des aliments.
- viter lutilisation en commun dobjets ou dustensiles
de toilette.
- Lavage des mains avant et aprs examen dun malade.
- viter la projection de gouttelettes de Pflgge dautres
personnes lors de la toux et de lternuement.
93
3. Rechercher activement dautres cas passs inaperus dans la population (surtout dans lentourage des
malades, malades asymptomatiques, cas bnins) ou non
dclars.
4. Rechercher une cause commune qui pourrait expliquer lapparition des cas (dfaut de chloration de leau
de boisson, commerce daliment impropre la consommation).
5. Dterminer un profil des personnes atteintes : caractristiques selon lge, le sexe, la profession, le lieu
dhabitation
6. Classer les cas daprs le temps et lendroit dapparition de lincidence. a tablir une courbe de lpidmie
qui permet de localiser dans lespace les cas et dtudier leurs relations avec les caractristiques du milieu
gographique (coles, usines, puits, ptisseries, restaurants).
7. Complter lenqute en effectuant des prlvements:
sur
8. tudier les conditions de lenvironnement (distribution deau, daliments, conditions dassainissement, les
concentrations de personnes [ftes]).
9. Analyser la situation et avancer une hypothse sur
lorigine de la maladie afin dtablir un programme de
lutte.
10. tablir un programme et mettre en place les moyens
pratiques de lutte.
11. Vrifier lefficacit des mesures entreprises par lobservation pidmiologique de lvolution de lincidence
qui doit diminuer en fonction du temps.
12. Surveiller de manire continue la population pour
dtecter toute nouvelle apparition de cas.
V - CONCLUSION:
TESTS DVALUATION
EXERCICE N1:
Une rgion C comptant 1.000.000 dhabitants au 15 dcembre 1988 a t atteinte entre le 1er dcembre et le 31
dcembre de la mme anne par une pidmie dune maladie M. touchant les enfants gs de moins de 15 ans. Les
enfants de cette tranche dge reprsentent 40% de la population totale. 400 enfants sont tombs malades au cours
de la priode considre. Parmi eux 20 ont d tre hospitaliss et 4 sont dcds des complications de la maladie.
partir des donnes prcdentes, calculer:
- le taux dattaque:
- le taux de svrit:
- le taux de ltalit:
EXERCICE N2:
Le mode de transmission des maladies infectieuses par voie indirecte se fait de 3 manires diffrentes. Citer 2 modalits parmi elles.
94
EXERCICE N3:
Laquelle parmi les prescriptions suivantes nest pas directement indique pour rduire le rservoir de germe dune
maladie infectieuse?
A- lisolement
B- le dpistage
C- le traitement
D- la chimioprophylaxie
EXERCICE N4:
Lequel parmi les suivants nest pas un maillon de la chane de transmission des maladies infectieuses et parasitaires?
A- lagent pathogne
B- le rservoir de germe
C- les gammaglobulines
D- le terrain rceptif
E- le mode de transmission
EXERCICE N5:
Voici un tableau reprsentant lexpression pidmiologique dune maladie transmissible dans le temps et dans lespace:
Mode dexpression
Temps
Espace
pidmie
Endmie
Cas sporadique
Mettez dans chaque case soit le signe+ sil existe une association entre les cas de maladie et le temps ou lespace, soit le signe - sil nexiste pas dassociation entre les cas de maladie.
EXERCICE N6:
La meilleure dfinition dune pidmie est:
A- une maladie dont le taux dincidence est faible, mais qui est constamment prsente dans une communaut ou
dans une rgion.
B- un taux dattaque suprieur 10 0/00.
C- lapparition de maladie de mme nature dont la frquence est nettement suprieure au chiffre attendu pour cette
population, ce moment-l.
D- des maladies qui surviennent de faon saisonnire.
E- la frquence annuelle des cas pour 100.000 habitants.
95
INTRODUCTION
La fin du XIXe sicle a vu la dcouverte des microbes et
la dfinition des rgles de lasepsie. Mortalit et morbidit dues des infections contractes lhpital se sont
alors effondres. On a pu croire le problme rgl avec
la gnralisation de lusage des antibiotiques, la fin de
la Seconde Guerre mondiale. Pourtant, en dpit de nos
connaissances et des moyens dont nous disposons, linfection hospitalire ou nosocomiale constitue nouveau
un problme majeur de sant publique, de part sa frquence et son retentissement humain et conomique.
Elle se dfinit comme une infection acquise lhpital
lors de toute hospitalisation, consultation ou tout acte
diagnostique ou thrapeutique. Elle concerne en premier
lieu les malades et les consultants, mais galement le
personnel mdical et paramdical. Cest une infection
qui ntait ni en incubation, ni prsente ladmission du
malade. En cas de doute, un dlai de 48 72 heures est
retenu entre ladmission et le dbut de linfection pour
distinguer entre une infection nosocomiale et une infection communautaire. Toutefois, il est recommand dapprcier dans chaque cas la plausibilit de lassociation
entre la prise en charge et linfection.
Pour les infections du site opratoire, on considre habituellement comme nosocomiales, les infections survenant dans les 30 jours suivant lintervention, ou, sil y
a mise en place dun implant ou dune prothse, dans
lanne qui suit lintervention.
Les progrs rcents de la mdecine, en particulier lantibiothrapie et lusage de techniques diagnostiques ou
thrapeutiques agressives, ont modifi lexpression micro biologique de ces infections. Ainsi ont t identifies
des souches bactriennes rsistantes ou nouvelles et
sont apparues des infections chez les malades immunodprims. Cette volution impose une actualisation
permanente des mesures prventives.
96
2. PIDMIOLOGIE DE LINFECTION
NOSOCOMIALE
2.1. FRQUENCE DE LINFECTION
HOSPITALIRE
2.2. MORTALIT
2.3. COT
3. LA CHANE DE TRANSMISSION
DE LINFECTION HOSPITALIRE
3.1. MICROORGANISMES EN CAUSE
97
Elles reprsentent le principal facteur de risque des infections nosocomiales. Cela concerne essentiellement
les cathters vasculaires (veineux ou artriels).
En pratique, il est conseill de choisir le site dinsertion
dans la moiti suprieure du corps et dviter le cathtrisme du territoire cave infrieur expos la contamination prinale. Le risque infectieux augmente avec la
dure de mise en place dune technique invasive et avec
les manipulations frquentes (ex.: robinets monts sur
les lignes des systmes de perfusions rapides).
98
4.2. LE TERRAIN
Indications:
* lavage simple - avec savon doux
En dbut et fin de journe;
Entre deux activits non invasives;
Entre deux patients;
Aprs un geste de la vie courante (mouchage nez, toilettes);
Si poudre sur les mains;
Au retrait des gants;
Mains sont visiblement souilles.
* Lavage hyginique - avec savon antiseptique
Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contamin
Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur
dune BMR ou avec son environnement
Avant tout contact avec un patient immunodprim
Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux
Avant la ralisation dun geste invasif
En cas de succession de gestes contaminants pour le
mme patient
Aprs tout contact accidentel avec du sang ou des liquides biologiques
* Friction hydroalcoolique
En dbut et fin de journe
Entre deux activits non invasives
Entre deux patients ne prsentant pas de risque infectieux identifi
Aprs un geste de la vie courante en cas loignement
ou absence dun point deau
Aprs tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contamin
Aprs tout contact avec un patient infect ou porteur
dune BMR ou avec son environnement
Avant tout contact avec un patient immunodprim
Avant toute manipulation de dispositifs mdicaux
Avant la ralisation dun geste invasif
En cas de succession de gestes contaminants pour le
mme patient
- Labandon de lantibiothrapie large spectre ou les
associations dantibiotiques a galement dmontr
son efficacit dans la rduction de linfection hospitalire. Lantibiothrapie prophylactique nest licite quen
99
Type disolement
Sources
Terrain rceptif
Voie de transmission
+ Septique
Cutan
Objet contamin
Entrique
Selles, urines
Manu porte
+++
Aroporte
+
+++
Manu porte
Aroporte
Objets contamins
Respiratoire
Voies respiratoires
Objets contamins
Manu porte
+++
+ Protecteur
Manu porte
Aroporte
+++
+
++
++
N.B. Lisolement absolu correspond une combinaison de lensemble des techniques disolement (septique et protecteur). Il sapplique des maladies trs contagieuses et rares (Rage, Rubole congnitale, fivre hmorragique virale,
Herps, congnital...).
sures disolement, en fonction de 3 lments essentiels:
la source de linfection (rservoir), le terrain plus ou
moins rceptif et les voies de transmission.
Lefficacit des mesures disolement disparat si paralllement un lavage des mains entre chaque soin nest
pas ralis. Ceci conduit considrer lisolement comme
une mesure de priorit secondaire.
- La formation de toute lquipe soignante lhygine
hospitalire
Elle est capitale, puisque la lutte contre les IN ncessite un
consensus de lensemble du personnel hospitalier. Il est
important de rappeler lensemble du personnel hospitalier, comment respecter les mesures lmentaires dasepsie. Effet, la seule implantation, par exemple dun poste
pour le lavage des mains dans chaque chambre ne suffit
pas si les bases lmentaires de lhygine sont inconnues.
Par ailleurs, louverture dun matriel strile sous emballage sapprend si lon ne veut pas le recontaminer.
- Le nettoyage avec un dsinfectant dtergent des appareils qui sont souvent touchs par les mains (appareils
de ventilation, de monitorage)
Le nettoyage des surfaces est primordial dans la lutte
contre linfection hospitalire, tant pour la prvenir que
pour lencourager. Pour les murs et les sols, le nettoyage
quotidien avec un dsinfectant dtergent nest pas defficacit suprieure la simple utilisation deau savonneuse.
Les objectifs viss par les mthodes hyginiques de nettoyage sont:
1er objectif: viter le transfert de germes. Toute mthode
de dpoussirage sec doit tre proscrite lhpital,
do lemploi du dpoussirage humide.
2e objectif : assurer une dcontamination correcte des
surfaces.
Nous distinguerons deux types de dsinfection: la dsinfection en cours de sjour et la dsinfection dite terminale la sortie du malade, avant loccupation par un nouveau patient. Dabord le nettoyage permet dliminer les
salets et donc de passer du sale au propre, ceci laide
dun produit dtergent. Lutilisation dun bactricide de
contact (aldhydes, ammoniums quaternaires, produits
phnoliques, produits chlors) daction immdiate et de
100
bonne rmanence permet de passer du propre au dsinfect et ceci laide dun dsinfectant.
Pour les excrta, surfaces et instruments de soins rutilisables immdiatement aprs usage et avant strilisation obligatoire: dsinfection par leau de Javel. Leau de
Javel (hypochlorite de sodium) est le seul produit mnager qui dsinfecte, son efficacit se mesure en degrs
chloromtriques.
* Les mesures defficacit douteuse ou inconnue
Cest aussi les plus coteux en temps et en matriel.
Elles sont reprsentes par les installations de flux luminaires ou dultraviolets, la strilisation ou dsinfection
des circuits internes des appareils de ventilations artificielles entre chaque patient, la dsinfection terminale
des chambres, les filtres bactriens terminaux sur les
voies intravasculaires.
4.4.2. Mesures de prophylaxie
Elle se mesure partir dun protocole spcifique de prvention dune infection prcise sur un programme global
de prvention des infections nosocomiales dans une unit de soins ou dans un hpital.
Les critres dapprciations sont la diminution de frquence dune ou des infections, du cot et de la dure
dhospitalisation et les moyens les plus efficaces pour
prvenir linfection nosocomiale sont:
Un mdecin hyginiste charg du contrle de programme;
Une infirmire hyginiste pour 250 lits;
Un systme dinformation des taux dinfections adresss aux cliniciens.
CONCLUSION
Bien quun certain nombre dinfections nosocomiales
soient invitables, des mesures de contrles appropries
permettent de les limiter au minimum. Afin de les reconnatre, il est important de disposer de donnes pidmiologiques fiables et actualises permettant dorienter
et de mieux cibler les programmes de prvention et de
rendre plus aise lvaluation des actions de lutte.
TESTS DVALUATION
Les infections nosocomiales
EXERCICE N1: Parmi les propositions suivantes relatives linfection nosocomiale, laquelle est juste?
A- La plupart des cas sont diagnostiqus aprs la sortie du malade lhpital.
B- Le personnel hospitalier peut en tre atteint loccasion des soins.
C- Lincidence globale de cette pathologie est gnralement infrieure 1% des malades hospitaliss.
D- Le diagnostic en est microbiologique.
E- Elle peut se dclarer ds ladmission du malade lhpital.
EXERCICE N2: Diverses mesures concourent rompre la chane de transmission de linfection nosocomiale. En voici 5:
- dtruire lagent pathogne au niveau de la source de contamination.
- Isoler les malades infects.
- Dsinfecter les excrtas et le matriel infect.
- Isoler les malades haut risque dinfection (immunodprims).
- Vacciner le personnel.
Citer une autre mesure visant un mode de transmission de linfection cours.
EXERCICE N3: Voici deux vhicules de transmission de linfection hospitalire: lair et les mains du personnel.
Citer un troisime vhicule.
EXERCICE N4: Un matriel usage unique vient de servir pour un soin. Quelle est la meilleure faon de sen dbarrasser?
A- le mettre poubelle.
B- Le dsinfecter puis le mettre la poubelle.
C- Le flamber puis le mettre la poubelle.
D- Le placer dans un contenu hermtiquement ferm puis le mettre la poubelle.
EXERCICE N5: Quels sont les principaux facteurs qui augmentent le risque dacquisition dune infection nosocomiale?
EXERCICE N6: Parmi les lments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous pouvez striliser dans un poupinel?
A- du verre.
B- du mtal.
C- du tissu.
D- des matires synthtiques.
E- des endoscopes.
EXERCICE N7: Parmi les critres suivants, prcisez celui (ceux) qui est (sont) requis pour un procd de dsinfection mdico-chirurgical.
A- il est actif sur les germes indsirables.
B- il a une dure daction limite.
C- il nest pas agressif pour le matriel.
D- il nest pas agressif pour la peau.
E- il doit tre prcd de lemballage du matriel.
101
EXERCICE N8: Le lavage des mains, qui peuvent tre contamines au contact dun malade ou dun matriel souill,
nest pas ralis de manire systmatique par les mdecins et le personnel soignant dune manire gnrale.
Prcisez les raisons pouvant expliquer cet tat de fait.
EXERCICE N9:
Le nettoyage des surfaces est primordial dans la lutte contre les infections nosocomiales. Quels sont les deux objectifs viss par cette mthode.
102
I. INTRODUCTION:
La sant et la maladie sont des phases lies la capacit de lindividu de sadapter son environnement.
Lorsquun individu sadapte bien, on le considre en
bonne sant. Lorsquil ne russit pas sadapter, un tat
de dsquilibre peut se produire et provoquer la maladie, des dsordres physiques et psychologiques, parfois
irrversibles. Ces dsordres peuvent tre trs profonds
et conduire parfois la mort.
La maladie, les dsordres psychologiques et physiques
sont gnrs par les situations suivantes:
- la dfaillance, acquise ou hrditaire, des mcanismes
de dfense
- et/ou des mauvaises habitudes de vie: consommation
excessive de tabac, de graisse, malnutrition par carence dapports, grossesses, multiples et rapproches,
rapports sexuels exposs au risque de MST.
- et/ou des agressions du milieu environnant.
Quelle est la place de lducation sanitaire dans la prvention de la maladie et des problmes de sant en gnral?
Les progrs de lpidmiologie, de la psychologie, de la
sociologie, des sciences humaines dans leur ensemble,
mettent aujourdhui en vidence le rle du comportement dans la gense des troubles qui aboutissent la
maladie et la mort. La faon de salimenter, le rythme
de la vie quotidienne, les relations tablies avec les
autres et avec son propre corps, les ractions lgard
des contraintes, la capacit de matriser lenvironnement
physique, lutilisation du temps libre, la consommation
de substance procurant le plaisir, la faon mme de ragir la maladie, lutilisation des structures sanitaires...
Autant de comportements individuels et collectifs, qui
font que chaque individu et chaque groupe sont au moins
en partie, les artisans, en bien ou en mal, de leur sant.
Induire, amliorer, adopter des comportements individuels et sociaux susceptibles dviter ou de limiter les
risques de dsordre; ce sont l les principaux objectifs
de lducation sanitaire.
Lducation pour la sant est un carrefour o se croisent
des disciplines voisines comme la physiologie et la pdagogie et des disciplines qui sont apparemment trs diffrentes comme lpidmiologie dun ct et le marketing
social, les sciences de la communication, la sociologie et
lanthropologie de lautre.
II. DFINITIONS
- Le mode de vie: Le mode de vie est une faon gnrale
de vivre, rsultant de linteraction entre les conditions
de vie, prises dans un sens large, et les patrons de comportements individuels dtermins par les facteurs socioculturels et les caractristiques personnelles (OMS
- Health Education Unit, 1986)
- Les comportements lis la sant : Un comportement li la sant est une action individuelle, faite
consciemment ou non, ayant une influence positive ou
ngative sur la sant. (Gaston Godin, 1990). Un comportement est observable. Ce ne sont pas les motifs
personnels le sous-tendant qui permettent de le qualifier de comportement li la sant; ce sont plutt les
consquences positives ou ngatives, quil peut avoir
sur la sant qui sont lorigine de sa qualification.
- Les habitudes de vie : Ce sont les actions courantes
excutes machinalement.
La notion dhabitude signifie que plus une action aura
t faite par ni pass, plus elle sera ralise dune
manire rgulire sans que ninterviennent lanalyse
consciente ni la volont. Ainsi, se ne sont pas tous les
comportements lis la sant qui sont des habitudes,
mais seulement ceux excuts machinalement.
Selon Blaxther (1990), les habitudes de vie et les comportements nont pas le mme impact sur la sant selon lappartenance sociale:
- les habitudes de vie et les comportements positifs apportent un gain substantiel chez les catgories socioconomiquement favorises.
- une modification des habitudes de vie et des comportements aurait moins dimpact sur la sant des personnes dmunies conomiquement vulnrables ,
davantage sous linfluence des conditions dhabitat, du
pouvoir dachat et de lenvironnement
- Lducation pour la sant : La sant tant un concept
positif, dfinie comme un tat de bien-tre physique,
mental et social, elle rsulte en grande partie du comportement de lindividu et de sa relation avec son environnement. Tout programme dont le but est de protger,
de maintenir ou damliorer la sant, comporte au plan
individuel et collectif, des actions caractre ducatif.
Ainsi, lducation sanitaire peut-elle tre dfinie comme
un processus visant linformation, la motivation pour aider la population adopter et maintenir de saines habitudes de vie, promouvoir les modifications favorables
de lenvironnement.
103
attitudes a
comportements.
public pour que celui-ci modifie son attitude et son comportement. La connaissance nest quun aspect de lducation.
Donner des informations sur les mthodes contraceptives une femme qui vit dans un environnement o
la maternit est valorise et o les mesures dappui
la planification familiale nexistent pas, cest courir
lchec de lducation sanitaire. Cest dire que le changement du comportement nest pas uniquement li aux
facteurs individuels, lenvironnement joue un rle dterminant.
La taxonomie permet de classer, les niveaux de changement affectif. Le plus bas niveau est ltat de rception
et le plus lev est lintgration de lensemble de ses valeurs dans une conception globale de la vie et de lunivers. Les principaux niveaux de taxonomie sont:
- la rception
- la rponse et lintgration
- la valorisation
Dune manire gnrale, de la prise de conscience par
un individu ou une communaut, dun problme au passage lacte susceptible de le rsoudre, cinq facteurs
interviennent. Ils peuvent tre qualifis par cinq verbes:
vouloir, savoir, croire, choisir et pouvoir.
1) Vouloir:
La motivation est un lment essentiel laction, surtout
en ducation pour la sant. Elle peut tre suscite par:
Une anticipation des consquences;
et/ou un besoin interne de rsoudre un problme,
et/ou une contrainte externe,
et/ou un intrt.
On peut, par exemple dsirer arrter de fumer:
pour prvenir un cancer,
et/ou pour un meilleur bien-tre,
et/ou sous la pression de son entourage social de la loi,
et/ou pour des raisons conomiques.
2) Savoir:
Cest la comptence acquise par lexprience directe
par imitation de modles ou par apprentissage verbal.
Elle est purement du domaine des connaissances transmises, en ducation pour la sant par linformation (par
la presse audiovisuelle et crite, les livres et revues, les
dpliants...) ou par le contact personnalis (avec ses parents, ses professeurs, son mdecin, son pharmacien).
Cette comptence constitue pour lindividu ou la communaut un rpertoire de solutions efficaces (principes,
critres, lois...) divers problmes.
3) Croire:
Il sagit de lauto-valuation (ou plutt auto-estimation)
par lindividu ou la communaut de ce quils sont capables ou incapables de faire. Lindividu juge de sa capacit raliser en fonction de lestime quil a de lui-mme,
la collectivit en fonction des ressources humaines, matrielles et financires quelle possde ou peut runir.
Par exemple, une communaut peut vouloir organiser
une campagne de prvention. Elle peut savoir lorganiser, mais ne pas possder les structures adquates pour
105
- Lapproche traditionnelle
Dans lapproche traditionnelle, lducation sanitaire est
un ensemble de messages dlivrs des individus ou
des groupes par des professionnels (mdecins, sagesfemmes, enseignants, ducateurs). Le choix des thmes
et llaboration des messages sont laisss linitiative
individuelle de ces acteurs permanents. Le confrencier
a recours, dans ce cas, aux exposs classiques, renforcs
106
CONCLUSION:
Le rle de lducation sanitaire est de faire prendre
conscience aux individus, dans le cadre dun programme,
que le progrs est possible pour conserver et amliorer
leur sant. LES est indispensable dans lexercice quotidien du personnel de sant.
107
TESTS DVALUATION
ducation pour la sant
EXERCICE N1:
Lducation sanitaire:
A- Est une action qui vise le changement des comportements
B- Ne peut tre mene correctement que par lutilisation des moyens audiovisuels
C- Est laffaire des spcialistes en communication
D- Doit tre obligatoirement value
E- Ne doit pas tenir compte des pratiques traditionnelles.
EXERCICE N2:
La dcision dadopter un comportement adquat, selon la thorie psychologique du Health-Blief-Model, est
influence par plusieurs facteurs. Parmi eux, les caractristiques individuelles et lvaluation faite par lindividu des
actions entreprises.
En citez trois autres.
EXERCICE N3:
Les approches en ducation pour la sant sont diverses. Lapproche traditionnelle et lapproche scientifique programme en sont deux exemples. Citez deux autres approches.
EXERCICE N4:
La communication deux paliers figure parmi les mthodes qui peuvent rendre de prcieux services en matire
dducation sanitaire. En prenant un exemple, prcisez le principe de cette mthode.
EXERCICE N5:
En ducation pour la sant, quelle est la spcificit fondamentale de lapproche communautaire par rapport aux autres
approches (traditionnelle, mdiatique, scientifique programme)?
EXERCICE N6:
Illustrez par un exemple la place de lducation pour la sant dans la prvention des problmes de sant.
108
1.1-Aspect qualitatif:
Leau est le rceptacle de tous les dchets et produits
de lactivit humaine. On distingue gnralement 5 catgories de polluants (substances qui se trouvent dans
un milieu alors quelles ne devraient pas y tre ou qui
sy trouvent une concentration anormalement leve)
1.2-Aspect quantitatif:
Face des rserves qui en thorie restent inchanges
(tout se transforme), la demande est en augmentation constante, du fait de:
-lurbanisation
-la croissance dmographique
1. LE PROBLME DE LEAU
Leau est indispensable la vie. Mais toute eau nest pas
bonne utiliser pour tout usage et, en particulier, leau
destine lalimentation humaine doit satisfaire des
normes de qualit si on veut prvenir la survenue daffections qui peuvent tre graves.
109
TableauII: effet de certaines substances minrales pouvant polluer leau de boisson sur la sant
Substance minrale
Arsenic
Relativement secondaire
Amiante
Cancrigne
Cadmium
Difficile prciser
Chrome (hexavalent)
Difficile prciser
Fluorures
Calcium Magnsium
(duret de leau)
Plomb
Mercure
Secondaire
Nitrates et nitrites
Relativement importante
Sodium
Source: OMS
110
5. LE CONTRLE DE LA QUALIT
DE LEAU DE BOISSON
5.1-Les normes
Elles sont difficiles tablir, en particulier pour les caractristiques chimiques. LOMS prfre parles de valeurs indicatives. Elle souligne que:
Une valeur indicative reprsente le niveau (une concentration ou un nombre) dun composant qui assure une
eau organoleptiquement agrable et ne prsente aucun
risque pour la sant de lutilisateur.
Lorsquune valeur indicative est dpasse, il sagit dun
signal dalarme qui exige: i) den chercher la cause en
vue dy remdier; ii) de consulter les autorits responsables de la sant publique pour avoir leur avis.
Des dpassements de courte dure des valeurs indicatives ne signifient pas ncessairement que leau est impropre la consommation. Lampleur et la dure de tels
carts naffectant pas la sant publique dpendent de la
substance qui est en cause. Quand une valeur indicative
est dpasse, il faut demander lavis de lorganisme de
surveillance (gnralement lautorit responsable de la
sant publique) sur les mesures prendre, en tenant
compte (pour les produits chimiques) de labsorption de
la substance par des voies autres que celle de leau de
boisson, de la probabilit deffets nfastes, de la possibilit pratique dadopter des mesures correctives et
dautres facteurs analogues.
En tablissant des normes nationales partir de ces directives, on devra tenir compte dune foule de facteurs
locaux, gographiques, socio-conomiques, dittiques
et industriels. Do la possibilit que des normes nationales diffrent sensiblement des valeurs indicatives.
Ces valeurs indicatives (avec ventuellement les valeurs
indicatives nationales, recommandes par lInstitut National de la Normalisation et de la Proprit Industrielle)
sont indiques dans les tableaux suivants:
Il est noter, concernant les valeurs recommandes
pour la qualit microbiologique et biologique, que:
- La numration des germes totaux (saprophytes et
pathognes) na que peu de valeur. Nanmoins, un
nombre lev signifie que leau est de mauvaise qualit bactriologique. Ce sont surtout les numrations
rptes qui sont intressantes considrer. Des variations importantes dune analyse lautre indiquent
une pollution probable. titre indicatif, leau ne doit
pas contenir plus de 1000 germes totaux par cm3 aprs
incubation de 24 heures 30C.
- Plus intressante est la recherche des germes tmoins
dune contamination fcale: ils sont plus faciles rechercher que les germes intestinaux pathognes, car
ceux-ci sont en gnral en nombre extrmement rduit, quand ils existent. Il sagit de:
- E. Coli (origine fcale certaine et tmoin dune contamination rcente, car peu rsistant).
- Coliformes (tous ne sont pas dorigine intestinale, mais
en pratique, on les assimile aux germes tmoins dune
contamination fcale).
retenir quEscherichia Coli la mme sensibilit aux
antiseptiques utiliss pour la dsinfection de leau que
les salmonelles et les shighelles les plus rsistantes.
5.2. Modalits de surveillance:
La surveillance de leau de boisson implique la pratique
rgulire danalyses physiques, chimiques et bactriologiques, ainsi que le dosage du chlore rsiduel.
La frquence des analyses varie suivant la taille de la population desservie. Dans le cas dune eau traite et distribue par rseau, la priodicit est la suivante:
- analyses physiques et chimiques: une fois tous les 3
mois si la population compte au moins 50 000 habitants, une fois tous les 6 mois si le nombre dhabitants
est infrieur;
- analyse bactriologique: au moins une fois par jour;
- dosage du chlore rsiduel: plusieurs fois par jour: le
taux minimum est de 0,1 mg/l, le taux maximum de
0,5mg/l. Ce dosage se fait sur le lieu du prlvement.
QUEST-CE QUE LE CHLORE RSIDUEL?
Le chlore est le dsinfectant le plus couramment utilis
pour le traitement de leau de boisson. Quand leau
traiter contient certains rducteurs (sels de fer, sulfure
dhydrogne), ceux-ci transforment une partie du chlore
en chlorures.
De mme, certaines substances pouvant se trouver dans
leau se combinent avec le chlore, pour donner les composants organiques chlors dpourvus ou presque de
proprits dsinfectantes (ex. de substances pouvant se
combiner avec le chlore : ammoniaque et ses drivs,
matires organiques). Il importe donc de traiter leau
avec suffisamment de chlore afin dtre sr quil en restera une partie ltat libre: cest le chlore rsiduel.
111
Valeurs recommandes
par lINNORPI
1. Qualit microbiologique
a Eau distribue par adduction et traite:
- prleve lentre:
Coliformes totaux
0/100ml
E. coli
0/100ml
95%
3/100ml
E.coli
0/100ml
0/100ml
10/100ml
2. Qualit chimique
Arsenic
0,05mg/l
Cadmium
0,005mg/l
Chrome
0,05mg/l
Fluorures
1,5mg/l
Mercure
0,001mg/l
Nitrates
10mg/l
45mg/l
Nitrites
non fixe
1mg/l
500mg de CaCO3/l
1000mg de CaCO3/l
1000mg/l
2500mg/l
3. Qualit organoleptique
Duret
Matires dissoutes totales
Turbidit
112
5 units
(de prfrence <1
pour la dsinfection)
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1
2. CONTRLE DE LHYGINE
DES ALIMENTS EN TUNISIE:
113
-des bactries psychrotrophes ou psychrophiles (produits rfrigrs) qui poussent basse temprature;
-des bactries thermophiles (produits destins tre
conservs dans une atmosphre ambiante chaude);
-dautres bactries...
Ce dnombrement se fera sur la matire premire crue
et en fin de prparation de laliment.
3.2. Microorganismes pathognes pour le consommateur:
Les analyses habituellement pratiques recherchent:
-le nombre de salmonelles dans 25g de produit;
-le nombre de staphylocoques dors dans 1g ou 0,1g de
produit;
-le nombre danarobies sulfito-rducteurs 46C dans
1g de produit.
Dans certains cas particuliers (enqute en cas de survenue dune toxi-infection alimentaire), on peut tre amen
rechercher des shighelles, des bacilles Cereus, E. coli
entrotoxignes, des yersina enterolitica, des campylobacter, etc.
3.3. Bactries tmoins de contaminations fcales:
Leur recherche est intressante puisque leur mise en
vidence signe une contamination par des matires fcales, donc un risque de prsence de bactries pathognes.
On recherche habituellement:
-E. coli, germe le plus utile pour dceler une vraie contamination fcale;
-les coliformes thermotrophes ou thermophiles (poussant 44C), de prfrence aux coliformes totaux;
-les streptocoques du groupe D.
3.4. Normes:
titre indicatif, on peut consulter les normes ci-dessous,
tablies en France pour les plats cuisins lavance. En
ralit, chaque aliment a des normes propres:
Microorganismes
Moyenne/
Gramme
Limite dacceptabilit
300000
3000000
- Coliformes 44C
10
100
- Staphylocoque dor
100
1000
- Anarobies sulfito-rducteurs
46C
30
300
- Aucune salmonelle
dans 25g
Linterprtation de ces chiffres se fait selon les rgles
suivantes:
-tous les rsultats sont infrieurs 3 fois le nombre
moyen; aliment satisfaisant.
-une ou plusieurs valeurs suprieures la limite dacceptabilit: non satisfaisant.
-< 2/5 des chantillons entre 3 fois le nombre moyen et
la limite dacceptabilit: satisfaisant. Si > 2/5. non satisfaisant.
La condition pour les salmonelles est imprative. Pour
les fromages et la charcuterie, on peut tolrer un nombre
114
4.2.2. Propret: lensemble des locaux doit tre maintenu dans un tat constant de propret.
Les murs, plafonds, sol, portes et fentres doivent tre
maintenus propres et en bon tat.
Le sol doit avoir une pente de faon diriger les eaux de
lavage vers un orifice dvacuation grillag et muni de
siphon hydraulique.
Les rcipients destins recevoir les dchets et ordures
doivent tre en nombre suffisant, munis dun couvercle
et doubls de sacs en plastique, lavs et dsinfects
quotidiennement. Les dchets et ordures doivent tre
vacus journalirement.
4.2.3. Alimentation en eau : la distribution deau courante doit tre branche au rseau public. Si cette eau
provient dun puits, dune citerne ou dun rservoir, ces
sources doivent faire lobjet dautorisation du Ministre
de la Sant publique et dentretien et contrle priodiques; leau doit tre analyse rgulirement. Il ne doit
exister aucune possibilit de communication entre leau
potable et les eaux uses. Linspecteur sanitaire doit vrifier le dosage du chlore rsiduel.
4.2.4. clairage et aration : lclairage doit tre suffisant, homogne et sans blouissement. Le renouvellement de lair sera assur de faon frquente et efficace
soit naturellement, soit laide des moyens mcaniques
en vitant la production de courants dair.
4.2.5. Installation sanitaire : les murs des toilettes
doivent tre recouverts de faence (sur 1,80 m de hauteur), les w.c. de chasse deau et les siges de w.c. de
couvercles, les ouvertures de moustiquaires. On doit
pourvoir de savon, brosse ongles et essuie-main
usage unique chaque lavabo.
Les normes sont de 1 w.c. pour 25 utilisateurs, un lavabo
au moins pour 10 utilisateurs, une douche pour 20 utilisateurs (pour le personnel).
4.2.6. Hygine du personnel: le personnel doit tre en
bonne sant. Il doit subir des visites mdicales rgulires; tout employ malade, souffrant dune infection
intestinale ou portant des blessures infectes aux mains
doit tre mis en repos jusqu gurison.
Le personnel doit respecter les rgles de lhygine corporelle et vestimentaire : barbe rase, ongles coups
courts, tenue spciale (blouse, tablier, chaussures,
couvre-chef).
4.2.7. Lavage et dsinfection du matriel: le lavage et la
dsinfection du matriel (y compris les plans de travail)
doivent se faire comme suit:
Lavage avec eau chaude et dtergent,
Rinage leau courante,
Dsinfection leau additionne de solution chlore (1
cuillre soupe pour 4l deau).
On noubliera pas quil importe de nettoyer convenablement et dsinfecter les appareils, meubles, circuits de
mise en bouteille, tasses de yaourt et autres rcipients,
etc.), quotidiennement avec un produit dsinfectant.
4.2.8. Rfrigration: les chambres froides, les rfrigrateurs et vitrines rfrigrantes doivent tre en bon tat
de fonctionnement et maintenus dans un strict tat de
propret. La temprature doit tre comprise entre plus
4 et plus 8C (cette temprature est vrifie par linspecteur sanitaire).
Les produits congels doivent tre tenus constamment
une temprature infrieure moins 18.
115
de ce dlai; si les 1res tentatives ont chou, lautorit locale comptente est prie dintervenir auprs de
ltablissement en question en vue damliorer la situation hyginique. Cette dmarche auprs de lautorit locale doit tre galement assortie dun dlai.
- la 4e inspection: Si toutes ces dmarches ont chou,
une demande de fermeture officielle est alors adresse
soit au Gouverneur, soit au Prsident de la commune
qui sont les seuls habilits ordonner la fermeture.
LA QUALIT est lensemble des proprits et caractristiques dun produit ou dun service qui lui confrent
laptitude satisfaire les besoins exprims ou implicites (norme NF50-120).
LASSURANCE DE LA QUALITE est lensemble des
actions prtablies et systmatiques ncessaires pour
116
TESTS DVALUATION
Hygine de leau et des aliments
EXERCICE N1:
Pour une eau de besoin distribue par adduction et traite, la norme bactriologique est de:
A- 0 escherichia coli par 100ml
B- 3 escherichia coli par 100ml
C- 5 escherichia coli par 100ml
D- 10 escherichia coli par 100ml
EXERCICE N2:
Quelle est la norme bactriologique (valeur indicative selon lOMS) laquelle doit satisfaire une eau destine la boisson humaine fournie sans adduction?
A- 0 coliformes/100ml
B- 3 coliformes/100ml
C- 5 coliformes/100ml
D- 10 coliformes/100ml
EXERCICE N3:
Quelle est la concentration maximale en nitrates (valeur indicative selon lOMS) admissible dans une eau destine
lalimentation humaine?
A- 0,1mg/l
B- 1mg/l
C- 10mg/l
D- 45mg/l
E- 200mg/l
EXERCICE N4:
On se propose de traiter 5 litres deau pour les besoins alimentaires dune famille. Lequel parmi les traitements suivants est prfrer:
A- filtration sur ouate
B- bullition durant 15 minutes
C- adjonction de 2,5g de permanganate de potassium et respect dun temps de contact de 30 minutes
D- adjonction de 4 gouttes de teinture diode 2% et respect dun temps de 30 minutes
E- adjonction de 3 gouttes dhyposulfite de sodium et respect dun temps de contact de 30 minutes.
EXERCICE N5:
Trois facteurs dterminent la contamination microbienne dun aliment. Parmi eux, les matires premires ayant servi
sa prparation. Citez deux autres facteurs.
EXERCICE N6:
Enumrez les rgles dhygine auxquelles doit se conformer un tablissement de la chane alimentaire.
EXERCICE N7:
Dans le cadre du contrle des tablissements publics de restauration collective, le rle du mdecin (hyginiste, municipal) consiste participer llaboration de normes et de recommandations.
En citez trois autres.
EXERCICE N8:
Quelles sont les bactries tmoins de contamination fcale qui sont recherches habituellement dans les aliments.
117
INTRODUCTION
La sant publique (ou communautaire) qui vise amliorer la sant dune collectivit doit tre organise pour
pouvoir toucher tous les individus. Pour cela, on utilise
une technique, la planification sanitaire.
Il y a plusieurs types de planification selon les pays, le
niveau de responsabilit du planificateur, mais la plus
utilise dans le domaine de la sant est la planification
par programme.
Cette dmarche par programme obit la logique de la
planification, mais elle est restreinte un problme particulier dans une collectivit sur lequel elle va agir.
Voici quelques-uns des programmes existants en Tunisie:
programme de Protection maternelle et infantile (PMI
ou SMI);
programme national de vaccination (PNV);
programme de Lutte contre la Tuberculose;
programme de Mdecine scolaire et universitaire;
programme de Lutte anti Diarrhique;
programme de Lutte contre la ccit.
1/DFINITION DE LA PLANIFICATION
SANITAIRE
118
2/PROBLMATIQUE DE LA PLANIFICATION
SANITAIRE
3/CARACTRISTIQUES DE LA
PLANIFICATION SANITAIRE
4/TYPES DE PLANIFICATION:
Plusieurs types de planification peuvent tre conus selon le critre de classification utilis:
selon les mthodes o lon distingue 18 planifications
selon les moyens (qui tient plus compte des moyens disponibles) de la planification selon les objectifs (qui tient
plus compte de ltat de sant souhait).
Selon la porte de la dmarche : on distingue ainsi la
planification long terme (5 10 ans), de celle moyen
terme (2-3 ans) et court terme (1 an).
-selon le lieu dexcution: on distingue le niveau national
(ou international) de planification forcment politique,
des niveaux rgionaux, locaux ou mme dun service o
le programme doit tre plus spcifique.
Selon les systmes sociopolitiques des pays, on utilisera
tel ou tel modle: pays socialistes; planification rigoureuse, pays conomie librale; planification souple,
avec plusieurs variantes possibles.
Le schma ci-dessous reprsente les tapes que le planificateur suit dans llaboration dun plan programme.
La distinction entre plan et programme est importante:
le programme commence par la dfinition des objectifs.
Le plan dbute par lidentification des besoins. Autrement dit, les tapes 1 et 2 sont des pralables ncessaires llaboration du programme.
PLANIFICATION DENSEMBLE
(COMPREHENSIVE PLANNING)
6. Excution
7. valuation
119
une cible tablit un niveau dtermin dans la progression dun objectif, au cours de lexcution dun
programme;
lobjectif oprationnel est souvent confondu avec lobjectif- cible. Une ligne de conduite utile est de qualifier
lobjectif de programme ltat ou le comportement des
individus qui composent la population cible et dobjectif oprationnel les comportements des professionnels qui participent au programme.
5/EXCUTION
Elle doit faire partie intgrante du processus de planification. Les modalits dexcution doivent tre prvues
ds le dpart. Elle peut durer une ou plusieurs annes,
et elle relve de la gestion oprationnelle (gestion financire, du personnel, des stocks...).
6/VALUATION
CONCLUSION
Il existe de nombreux modles de planification, mais le
plus employ dans le domaine de la sant publique est
la planification par programme. Plusieurs programmes
vont tre labors, excuts et valus (programmes de
vaccination, PMI, lutte anti tuberculeuse...) La programmation commence, proprement parler, par la fixation
des objectifs, car les premires tapes didentification
des problmes et fixation des priorits sont souvent
choisies par les dcideurs politiques.
-
-
Vaccins
Personnel
CLUSION
ste de nombreux modles de planification, mais le plus employ dans le domaine de la
publique est la planification par programme. Plusieurs programmes vont tre labors,
uts et valus
(programmes de vaccination, PMI, lutte anti-tuberculeuse...) La
ammation commence, proprement parler, par la fixation des objectifs car les
ires tapes d'identification
des problmes et fixation des priorits sont souvent choisies
es dcideurs politiques.
212
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE
/ PCEM1
121
122
prvenir (vaccins notamment), traiter si ncessaire les maladies et les handicaps physiques de
lenfant;
Dterminer
TESTS DVALUATION
1. Ci-joint une liste dtapes de la planification sanitaire:
A) Excution B) Dfinition des priorits C) Dfinition des objectifs D) Identification des besoins et problmes E) valuation F) Slection et coordination des ressources ncessaires pour valuer les activits. G) laboration de la liste des
activits pour atteindre les objectifs.
a) Classer les diffrentes tapes par ordre chronologique
b) Cocher laide dune croix celles comprise dans le programme planning.
1
2
3
4
5
6
7
2) Faire correspondre une lettre aux entits prcdes dun chiffre:
1- Analyse cot efficacit
2- Analyse cot avantage
3- Efficacit
4- Efficience
Degr datteinte des objectifs
B Effets obtenus en rapport avec les ressources investies
C Minimise les cots
D Maximise les rsultats
3) Complter la phrase suivante:
Lanalyse PERT permet danalyser et reprsenter une squence de
5) On vous demande dlaborer un programme pour une sance dducation sanitaire sur le tabagisme:
a) formuler un objectif de la sance en 3 lignes au maximum
6) Classer par ordre chronologie en planification les mots prcds dune lettre:
Objectif B Tche
C Activit
1) a) D, B. C, G. F. A, E
b) C, G. F. A, E
2) 1 D, 2 C, 3 A, 4 B
3) Taches
4) Date, lieu
5) a) Sensibiliser 50% des tudiants de
la Facult X, prsents la sance,
aux effets: du tabagisme sur la sant.
Rponses
ANNE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1
123
PCEM1
THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
PSYCHIQUES
125
PLAN
1. INTRODUCTION
2. DFINITION DES CONCEPTS
2.1. Le stress
2.2. Lagression psychique
2.3. Le concept psychique
3. LES FONDEMENTS:
5. CONCLUSION.
126
1. INTRODUCTION:
La mdecine depuis ses dbuts a considr lHomme dans
une double dimension, une dimension somatique-corps:
soma- et une dimension spirituelle-me: psych ltude
de lhistoire de la mdecine montre que linteraction de
ces deux principes corps-me, soma-psych, a t lobjet
dune rflexion constante passant du dualisme au principe
de lunit troite du corps et du psychisme.
LOMS dfinit la sant comme tant le bien-tre physique, psychique et social.
La notion dquilibre a domin, de tout temps, la pense
mdicale. Cet quilibre, ou homostasie englobe aussi
laspect adaptif social et environnemental.
Lagression quelle soit physique, biologique ou psychique vient rompre cet quilibre engendrant une raction de lindividu la recherche dune adaptation cette
nouvelle situation.
3. LES FONDEMENTS:
Pour tudier les effets du stress en gnral, les scientifiques ont examin les agressions quotidiennes dune
part et les pisodes de stress violent dautre part.
Quelle que soit la situation, lindividu va ragir par des
sensations plus ou moins nettes de plaisir ou de dplaisir : les motions. Elles peuvent tre agrables ou
positives et accompagnent lanticipation ou la survenue
dvnements gratifiants, les motions dsagrables ou
ngatives sont produites par lanticipation de la douleur,
du danger ou de la punition.
Nous apprenons reconnatre chacune des motions
que nous ressentons, et, pour en parler, les dsigner
par des termes tels que joie, exaltation, bonheur, chagrin, culpabilit, peur, anxit, rage, etc.Les motions ne
restent pas crbrales, mais elles sexpriment par des
modifications comportementales, motrices, vocales ou
simplement par des mimiques, et elles sont accompagnes simultanment de modifications physiologiques.
Walter Cannon avait constat un comportement strotyp de raction de lanimal nimporte quelle agression de
lenvironnement porte son quilibre: lanimal combattra cet agent agresseur ou bien prendra la fuite. Il sagit de
la raction de lutte ou de fuite (Fight or Flight)
Cette raction primordiale de stress dbute au sein du
cerveau, dans lhypothalamus qui rgle, entre autres, la
croissance, la sexualit et la reproduction. Il est galement en relation avec les centres des motions comme la
peur, la colre et le plaisir, motions qui accompagnent
presque toujours le stress un degr quelconque. Cest
dabord lhypothalamus postrieur qui est activ. Cette
activation se traduit par des manifestations du systme
sympathique, et par une hyperscrtion de catcholamines: adrnaline et noradrnaline, produite par la mdullosurrnale.
Lensemble de ces rponses constitue la raction durgence caractristique des situations dmotion intense
ncessitant des ajustements physiologiques immdiats
pour permettre la fuite ou le combat face au danger. La
libration des catcholamines est responsable des principales modifications physiologiques accompagnant.
Laugmentation de la force et de la frquence des
contractions cardiaques qui permettent un renouvellement plus rapide du sang.
Lapprofondissement de la respiration et la dilatation
des bronches, assurant une meilleure oxygnation du
sang.
La contraction de la rate, librant davantage de globules rouges pour transporter cet oxygne.
La libration de glucose partir du glycogne hpatique, source dnergie pour les muscles et le cerveau.
La dilatation de la pupille.
Laugmentation de la coagulabilit du sang et laccroissement du nombre de lymphocytes.
Aprs lhypothalamus postrieur, cest une portion de
la partie antrieure de ce centre qui est active pendant
le stress. Elle stimule lhypophyse qui scrtera deux
hormones : lhormone thyrotrope ou TSH, destine
agir sur la glande thyrode et lhormone corticotrope ou
ACTH, destine agir sur la corticosurrnale (priphrie
127
Lthologie signifie ltude des manires dtre des animaux. Un certain nombre de comportements fondamentaux appartenant la nature humaine semblent ainsi
phylogntiquement programms: le cas des manifestations agressives en rapport avec lespace, la hirarchie
sociale et les rituels sociaux et moraux fournissent des
exemples pertinents.
Lhomme nhsite pas dans ses rites culturels dmarquer les limites de ce quil considre comme son territoire personnel, groupal ou collectif et ceci mme dans
les civilisations o la notion de proprit nexiste pas. Ce
droit naturel est dailleurs reconnu par les lgislateurs qui punissent par exemple la violation de domicile
et excusent ou lgitiment les violences rsultant de la
dfense de lhabitation.
La distance personnelle et sociale qui, associes aux
comportements territoriaux, permettent une dispersion
harmonieuse des animaux et vitent les phnomnes de
surpopulation eux mmes sources de stress et dhyperagressivit: effet de masse. Il en est ainsi des rflexes inns du nouveau-n: grasping (prhension), mouvements
de reptation, de marcher, de grimper, de nager dclen128
Du fait du cerveau trs labor de lhomme, la composante physique des stimulants agit moins par son intensit que par la signification dsagrable ou agrable
quelle possde dans le contexte personnel de lindividu.
Leffet dun agent stressant peut varier beaucoup selon
la culture de la personne, son origine et ses expriences
personnelles et familiales, son humeur et les circonstances du moment.
Les oprs civils se plaignent souvent de violentes souffrances postopratoires, mais les soldats de larme active atteints de lsions aussi graves prennent frquemment leur douleur avec le sourire. Lexplication selon H.K.
BEECHER est que le soldat bless ressentait souvent
du soulagement, de la reconnaissance dtre sorti vivant
du champ de bataille, de leuphorie mme, aux yeux de
civil, au contraire, une opration est un vnement dprimant et catastrophique.
Si le cerveau humain exerce une telle influence sur le
stress, cest en partie parce quil dote lhomme de deux
facults qui nexistent pas ou peu chez les animaux :
celle de pouvoir matriser les vnements qui se produisent dans le milieu environnant, et celle de prvoir.
Lanticipation aussi exerce une influence profonde sur le
stress, et la nature positive ou ngative de cette influence
dpendra de lagent stressant, mais aussi du genre danticipation. En effet, si une certaine dose danticipation
amortit les ractions dsagrables et renforce les ractions agrables, une anticipation exagre ou trop limite intensifie au contraire les ractions.
On a observ un stress anticip chez des tudiants en
priode dexamen. Le matin des preuves, certains
prouvaient de violentes douleurs destomac, avaient la
diarrhe ou mal au cur. Mais la plupart des tudiants
rapportaient que leurs symptmes disparaissaient pratiquement une fois quils se trouvaient en plein examen.
Suivant lexplication de lun deux, La chose nest pas
aussi grave que son attente, une fois au travail, on na
plus le temps de sen faire
Quand les niveaux de stress sont trop bas, lindividu
recherche lexcitation dans le travail et le jeu. Certains
sadonnent aux checs ou aux jeux de cartes, dautres
lisent des histoires suspense ou vont voir des films
dprouvantes, dautres encore pilotent des voitures de
course. Il est inconcevable, mme du point de vue biologique dviter le stress parce que labsence totale du
stress signifierait la mort.
Lapparition des diverses motions au cours du dveloppement permet aussi de comprendre les motions qui
se diffrencient progressivement. Dans les premires
semaines de la vie tout stimulus, quelle que soit sa nature, produit une manifestation motionnelle unique,
BRIDGES la appel excitation. fin du premier mois,
il est possible de distinguer deux types de ractions
plaisir et dplaisir. Puis apparaissent successivement colre, dgot, peur, jalousie du ct des motions ngatives , satisfaction, plaisir la prsence
dun adulte du ct des motions positives
Dans le premier ge, le comportement motionnel inclut ainsi le corps entier. mesure que lenfant grandit,
avec sa croissance, il devient capable de contrler et
de masquer au moins relativement lexpression de ses
motions. Cette modification est gnrale, bien que son
intensit dpende de la culture et du milieu social et familial.
Dautre part, les ractions motionnelles de lindividu
modifient et orientent celles des membres de son groupe
social. Il existe tout un systme dinteraction motionnelle dont la forme la plus vidente est ce que lon appelle les contagions dmotions dont la panique est
un exemple.
129
VALEUR
EN L.C.U.
VNEMENTS
100
Divorce
73
Sparation conjugale
65
Emprisonnement
63
63
53
Mariage
50
Renvoi personnel
47
Rconciliation conjugale
45
10
Retraite
45
11
44
12
Grossesse
40
13
Difficults sexuelles
39
14
Accroissement de la famille
39
15
Radaptation professionnelle
39
16
38
17
37
18
36
19
35
20
31
21
30
22
29
23
29
24
29
25
28
26
26
27
26
28
25
29
24
30
23
31
20
32
Changement de rsidence
20
33
Changement dcole
20
34
Changement de loisirs
19
35
19
36
18
37
17
38
16
39
15
40
15
41
Vacances
13
42
Nol
12
43
11
130
Morbidit
300 et plus
Risque lev
200 -299
Risque moyen
150 - 199
Risque minime
c) La perte de lintimit: La prsence des autres peut interfrer avec ltat de priv dsir. Daprs ALTMAN, la
personne maintient un quilibre entre le besoin de solitude et le besoin de contact avec les autres. Lorsque
lindividu ne parvient pas obtenir un degr de solitude
dsir, il y a chec du processus de maintien du priv et
sentiment dentassement.
d) Les menaces environnementales : mesure que le
nombre de personnes dans un petit espace augmente,
les degrs de chaleur et de bruit peuvent aussi augmenter, ce qui peut crer des sentiments dentassement . De mme, mesure que le nombre de personnes augmente, les rgles de lespace personnelles
peuvent tre rompues. Cela peut rendre les gens mal
laise.
En privilgiant la structure familiale, et le rle des rapports primordiaux entre parents et enfants, les psychanalystes signalent le rle de la structure familiale; mais
la famille elle - mme est prise dans la socit plus vaste
quelle se charge de prsenter lenfant.
4.2.1. La famille comme groupe social structurant.
travers plusieurs statistiques, la famille parat jouer dans
son ensemble, un rle protecteur lgard du stress et
de la pathologie mentale en gnral.
4.2.2. La famille comme structure formatrice de la personnalit de lenfant. Le dveloppement des attitudes
parents - enfants est le support fondamental de lducation des enfants. Il peut sagir alors de:
4.2.2.1. Rejet parental:
Concorde avec les actes dagression, de rbellion, dhostilit, la fuite du milieu scolaire, la tendance au mensonge et au vol chez lenfant.
4.2.2.2. Lattitude exagre dindulgence et sollicitude
exagres : Peut signifier aussi un rejet inconscient.
Elles entranent des troubles comparables la premire
attitude avec moins dintensit, mais avec plus de colre,
denttement et de difficults alimentaires.
4.2.2.3. ducation autoritaire:
Dominance parentale : leur rsultat est une conduite
passive dpendante et par des attitudes dagressivit refoule, des troubles du caractre, de lanxit...
4.2.2.4. Parents trop gratifiants:
Soumission parentale, leurs rsultats sont des problmes de nourriture, des accs dopposition et de colre, de lnursie, de la paresse, de lgosme et de la
confiance en soi.
Au total, si lon mesure les ractions des enfants envers
leurs parents en termes de confiance et daffection, il
existe une corrlation nette entre une attitude favorable
envers les parents et lefficacit de lajustement personnel et social. Les enfants commencent par aimer leurs
parents au fur et mesure quils grandissent, ils les
jugent quelquefois, ils leur pardonnent disait OSCAR
WILDE.
4.2.3. Les attitudes fraternelles:
Les difficults spcifiques de lenfant an et des derniers ns sont gnralement retenues. Pour lan, il
sagit surtout de linexprience des parents de la rivalit avec lenfant suivant. Pour le dernier-n, le caractre
chaotique provient de ce quil est largement soumis au
contrle anarchique des plus gs.
4.2.4. Quand il est question du cadre familial, il est
coutumier de faire implicitement rfrence la famille
nuclaire: le pre, la mre et les enfants. Or on sait pertinemment que le cadre familial et sa composition sont
intimement lis aux structures dune socit donne
un moment donn.
131
4.3.1. Le travail:
Il est la fois un moyen dadaptation et dintgration sociale et une occasion dun plus grand quilibre et de satisfaction personnels. Le travail permet une plus grande
autonomie, une affirmation de soi, une participation
lessor et lpanouissement de la socit, mais cest
avant tout le moyen daccder la maturit. Cet aspect
positif du travail suppose quil soit librement choisi, tant
au niveau de la tche quau niveau de sa conception et de
son organisation par le travailleur lui-mme. Or la division croissante du travail dune part, et les impratifs de
rentabilit et de gains dautre part ont conduit rduire
cette marge de libert individuelle.
Si le stress est engendr en partie par les conditions
du travail travers ce que cela implique au niveau des
ambiances chimiques (poussires, vapeurs, gaz...) physiques (lumire, bruit, vibrations...) et biologiques (bactries, champignons), il est surtout lapanage de lorganisation du travail. La hirarchie, lencadrement, les
modes de commandement et de surveillance, la division
des tches, le contenu de la tche, les contraintes horaires (exemple : le travail post 3x8)... constituent des
occasions dagressions psychiques.
Ainsi par exemple, un travail non choisi, non qualifi, strotyp, rptitif, devient stressant du fait des contraintes
quil impose. Une organisation hirarchise, surveille,
dterminant des dcisions strictes du travail, divise aussi
les hommes, nourrit les conflits affectifs entre les salaris, et entretient une situation permanente de stress.
4.3.2. Le chmage et la mise au chmage est une agression qui dsquilibre lhomostasie psychique en introduisant une rupture par rapport lidal personnel,
un projet davenir, lpanouissement, et ncessite une
adaptation la situation de non - travail.
4.3.3. La retraite:
par opposition au chmage est une situation doisivet. Elle est dautant plus stressante que les capacits
dadaptation du retrait sont de moins bonnes qualits
que celle du sujet jeune. La retraite reprsente une diminution des revenus, un manque de contacts sociaux et
un rtrcissement du champ relationnel, ce qui constitue des facteurs dsorganisateurs rclamant des efforts
adaptatifs.
4.4.1. La Guerre:
La guerre procure au combattant, en un seul lot, un
grand nombre dagents stressants: le supplice du froid,
de lhumidit, de sommeil et de nourriture dcente; le
vacarme et la confusion de la bataille, les conflits internes entre les exigences de lautoconservation, les
obligations vis--vis de la famille reste au foyer et le
loyalisme envers la patrie, enfin pire que tout peut tre,
lhorreur de la mort
Une nouvelle forme de guerre, savoir le terrorisme,
est apparue partir des annes 1970 en Europe, aux
tats unis, au Moyen-Orient et lextrme orient, guerre
en temps de paix frappant la population civile. Limprparation de la population, laspect inattendu et absurde
de lagression, les questions obsdantes que se posent
les victimes ( pourquoi moi, pourquoi font-ils cela? )
confrent cette pathologie psychotraumatique un caractre particulier. En ce qui concerne les prises dotages,
on a dcrit, sous le nom de syndrome de Stockholm, un
syndrome paradoxal dattachement affectif de lotage
pour son ravisseur, qui implique aussi une distorsion de
la perception, du jugement, du raisonnement et une dmission de la volont.
4.4.2. Les catastrophes naturelles:
Comme une guerre, un dsastre civil est un grand drame,
une crise collective rive lattention de milliers ou mme
de millions de personnes sur les reportages de presse.
Lobservateur qui pntre limproviste dans une zone
sinistre (tremblement de terre, inondation, tempte)
est souvent frapp par ce qui lui semble tre un comportement immotiv, contradictoire : il y a des gens
qui courent, ou foncent dans des directions diffrentes,
dautres qui creusent frntiquement dans des morceaux de dbris, dautres encore qui restent plants l,
hbts, ou discutent entre eux dun air excit.
Ces actes qui semblent dcousus, non structurs,
voquent la dsorganisation : cest ltat de stress dpass en psychotraumatologie
Dans le sillage dune grande catastrophe, le danger et
la souffrance deviennent proprit commune, plutt
que malchance individuelle et isole, et lon na guerre
le temps de se montrer distant, ennuy ou agressif, ces
changements de perspectives semblent se reflter dans
les statistiques mdicales. Les troubles chroniques lis
au stress se dissipent, ou enregistrer une baisse des admissions dans les hpitaux et cliniques psychiatriques,
et le taux de suicide se rduit de faon sensible.
4.5.CONSQUENCES PSYCHOLOGIQUES
NGATIVES DES AGRESSIONS PSYCHIQUES:
-Psycho traumatisme :
Emprunt la pathologie chirurgicale, le mot a conserv la mme connotation. Le traumatisme psychique
est la transmission dun choc psychique exerc par un
agent psychologique extrieur sur le psychisme, y provoquant des perturbations psychopathologiques, que ces
dernires soient transitoires ou dfinitives. La clinique
chirurgicale distingue les traumatismes ouverts ,
o il y a effraction du revtement cutan, et les trau-
matismes ferms , sans cette effraction. En psychopathologie, on admet que les excitations attenantes
lvnement traumatisant font effraction au travers des
dfenses du psychisme.
On peut donc dfinir le traumatisme psychique, ou trauma, comme un phnomne deffraction du psychisme et
de dbordement de ses dfenses par les excitations violentes affrentes la survenue dun vnement agressant ou menaant pour la vie ou lintgrit (physique ou
psychique) dun individu, qui y est expos comme victime,
tmoin ou acteur.
- tats de stress post-traumatiques (ESPT):
Suite une exposition une exprience traumatisante
au cours de laquelle la vie de lindividu tait menace,
le sujet ressent de la dtresse la peur, limpuissance ou
lhorreur avec des reviviscences intrusives de cet vnement; il prsente un moussement psychique avec
restriction des affects avec un ensemble de symptmes
dhyperexcitabilit tels que ltat dalerte, les troubles
du sommeil, la culpabilit du survivant et les troubles de
la mmoire et de la concentration. Ce tableau dure plus
dun mois.
- tats de stress aigu:
Cest le mme que lESPT sauf quil sinstalle deux jours
aprs lexposition au traumatisme avec une dure de
moins dun mois
- Syndrome de Stockholm:
Il sagit dun syndrome paradoxal dattachement affectif
de lotage pour son ravisseur, qui implique aussi une distorsion de la perception, du jugement, du raisonnement
et une dmission de la volont.
4.6.CONSQUENCES PSYCHOLOGIQUES
POSITIVES DES AGRESSIONS PSYCHIQUES:
DE LA CRISE TAIT N LE TRIOMPHE.
Aprs une guerre ou une catastrophe, on peut apercevoir
une modification positive du moral des individus. En effet, il y a des familles qui sortent presque toujours plus
troitement unies dune tragdie collective, et leurs liens
avec les parents et la communaut sont renforcs. Le
danger, les privations brisent en quelque sorte lisolement social et psychologique qui caractrise habituellement le monde moderne.
Ayant observ ce phnomne, CHARLES FRITZ a parl
dune communaut de survivants
Ce phnomne se produit souvent sur une trs vaste
chelle. Le sociologue ROBERT I. KUTAK la nomm
la dmocratie de la dtresse; et, de fait, des grandes
masses humaines se considrent dans une perspective
neuve.
On peut citer comme exemple lex Allemagne fdrale
qui semblait crase par la dfaite, en lespace dune dcennie, la production industrielle atteignit 70% de plus
que son niveau davant la guerre. Et, au Japon, o plus
de 65 grandes villes avaient t bombardes, et o prs
dun million de victimes et un million trois cent mille
blesss, cette mme production atteignit le chiffre stupfiant de 177%.
133
5. CONCLUSION:
Lhomme moderne naccepte pas le risque, il veut tre
assur contre toutes les possibilits daccidents.
La cellule familiale supportait en bloc le stress touchant
lun de ses membres, sa dissociation fragile encore lindividu. Il est aussi particulirement vulnrable, puisquil
est seul, et que nul ne la prpar aux moindres agressions. Mme si lon proclame la scurit de lemploi,
mme si les efforts sont continus pour viter le chmage au maximum de personnes en ge de travailler, en
mme temps on proclame que lindividu qui travaille est
aussi tortur par la vie moderne. On peut se demander
sil fait vritablement son auto critique ou sil estime quil
ne peut que subir.
Il se plaint du bruit, mais trouve normal de faire hurler
son transistor, cracher sa moto, ou tourner son moteur
de voiture au petit matin. Il se plaint de la vie chre,
mais persiste y consommer et consacrer plus son
budget-tabac qu son budget culture. Qui oblige notre
homme regarder des films de violence, connus pour
provoquer dimportantes ractions, telles que tachycardie, hypertension, accroissement important de la scrtion des catcholamines?
Mais on peut se demander si beaucoup dhommes ne
sont pas ravis dtre sdentaires, surmens stresss,
surnutris. Ils rclament des mdicaments pour maigrir,
pour arrter de fumer, pour mieux dormir, pour calmer
leur anxit et pour les stimuler. Personne ne parle plus
de volont, lhomme moderne devant en tre dnu totalement. Les sports de dtente? Nen parlons pas. Cest
le stress pour obtenir une place au stade de football, ou
aux cafs bonds.
Le rle capital du praticien est, non seulement dans le
traitement des consquences du stress, mais aussi dans
sa prvention. Les ractions complexes de lorganisme
aux agressions ne peuvent tre vritablement dtermines que par un mdecin connaissant parfaitement
lquilibre de son patient, son mode de vie, ses conditions familiales et sociales.
Pour terminer, on peut dire que lutter contre le stress,
cest permettre lindividu de se dfendre, de ragir,
de se doter dun quilibre moral lui permettant dy faire
face.
BIBLIOGRAPHIE
1/ Brour S, Boussetta A, Haffani F, Rebhi - Les agresions psychiques Thme VII 1988
2/DEJOURS C. Psychopathologie du travail Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Paris Psychiatrie, 37886 a 10, 2 1982.
3/DELACOUR J. et Coll.: Neurologie des comportements. Ed. Hermann, paris, 1984.
4/ Haynal A, Pasini W, Archinard M - Mdecine Psychosomatique. Masson Paris1997
5/GERGEN K.J. et GERGEN M.M.: Psychologie Sociale. Ed. Masson et Cie, Paris1973.
6/LABORIT H.: Les comportements. Ed. Masson et Cie, Paris, 1975.
7/Symposium Mdical international Stress de la civilisation et vieillissement; Paris, 28-29 Avril 1975, Ed. Laboratoire Robert et Carrire, 1975.
8/TANNER O.: Le stress in Le Comportement Humain Ed. Time Life International Hollande, 1977.
134
PCEM1
THMEVII
LES FACTEURS
DE MORBIDIT
AGRESSIONS
CHIMIQUES
135
LAGRESSION ALIMENTAIRE
Les objectifs ducationnels
Au terme de ce cours, ltudiant pourra:
1 Reconnatre parmi les donnes de lanamnse celles qui orientent vers une toxi-infection alimentaire collective.
2 Dcrire les principaux mcanismes physiopathologiques de lagression alimentaire
dorigine infectieuse.
3 Dcrire les principales caractristiques des agents responsables de lagression alimentaire dorigine infectieuse.
4 Identifier les circonstances et les conditions de lagression alimentaire dorigine chimique.
5 numrer les origines et les voies des contaminations radioactives.
6 numrer les toxiques naturels animaux et vgtaux.
7 Identifier les modes de prparation qui pourraient tre lorigine dune agression alimentaire.
INTRODUCTION
A DFINITION:
B PIDMIOLOGIE:
1 Frquence:
Les TIAC sont trs frquentes, y compris dans les pays
haut niveau conomique (9000 12000 cas sont dclars
annuellement en France).
Les collectivits habituellement concernes sont les
crches, les hpitaux, les institutions mdico-sociales et
les restaurants de collectivits.
Les 3 microorganismes principalement en cause sont
successivement: Salmonella (enterditis et typhimurium),
Staphylococcus aureus et Clostridium perfringens.
Les TIAC en milieu familial sont dues S. enteritidis et
gnrent relativement peu de malades.
2 Gravit:
La gravit des cas est estime partir du taux dhospitalisation qui est globalement de 10 % et du taux de
mortalit, denviron 0,5%.
3 Sources et voies de contamination:
Les viandes et notamment les volailles ainsi que les aliments prpars base dufs sont les principaux vhicules des germes des TIAC.
Les principaux facteurs favorisant la survenue dune
TIAC sont:
- le non-respect de la chane du froid
- les erreurs de prparation des aliments
- un dlai trop important entre la prparation et la
consommation.
C MCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES:
1 La prolifration:
Les agents infectieux vont prolifrer dans lorganisme
aprs leur absorption avec laliment contamin. Parmi
D AGENTS RESPONSABLES:
1 Les bactries:
1 1 Les salmonella non typhiques:
Les salmonella non typhiques sont les bactries les plus
frquemment en cause dans les toxi-infections alimentaires.
On admet que la dose minimale infectante est suprieure
ou gale 105 bactries. Ces bactries sont lorigine
de nombreux cas dinfection humaine par la consommation de viande peu cuite (buf, volailles), dufs, de
produits laitiers, voire de lgumes crus ou de produits de
la mer. Elles se caractrisent par un taux de mortalit
lev (3%) et une multirsistance de nombreux antibiotiques. Leur rservoir stend tout le monde animal,
la dure dincubation est de 12 36 heures.
1 2 Les shigelles:
Ces bactries touchent prfrentiellement les enfants.
Elles se caractrisent par un syndrome dysentrique
(coliques, selles sanglantes et purulentes) un rservoir
essentiellement humain et une dose minimale infectante
faible favorisant la transmission indirecte par lalimentation et par leau.
1 3 Campylobacter:
Le rservoir du campylobacter est animal. La transmission peut se faire de faon directe (contacts avec des
animaux domestiques), mais galement indirectement
par les volailles, le lait non pasteuris et leau. La dure
dincubation est de 2 5 jours.
1 4 Staphylococcus aureus:
Staphylococcus aureus est une cause frquente de TIAC,
facilement diagnostique par leur brutalit dinstallation
et lintensit de la symptomatologie.
Leur rservoir est habituellement humain et la contami-
(Trichinose)
Tenia
Aliments responsables
Viandes
Aliments ou eaux souills
Amibes (Amibiase)
Ascaris (Ascaridiose)
Oxyure (Oxyurose)
Toxoplasma gondii
(Toxoplasmose)
Viande saignante.
137
4 LES MOISISSURES:
Les moisissures sont des microorganismes filamenteux
complexes, donnant un aspect cotonneux aux aliments.
Laliment peut vhiculer les moisissures et leurs toxines.
La prolifration des moisissures se fait surtout dans les
aliments riches en glucides (crales, farines, pain, biscuits).
Deux autres conditions sont favorables cette prolifration: une temprature entre 30 et 35C et une humidit
leve (80% ou plus).
On recense actuellement prs de 200.000 espces de
moisissures. Si le risque alimentaire infectieux est mineur, tel nest pas le cas de lintoxication par les mycotoxines. Hydrophobes et thermorsistants pour la
plupart, une cuisson ou un lavage nlimine pas leur
menace (cancrignes, tratognes, troubles nerveux,
hpatiques).
La mycotoxine la plus redoutable est laflatoxine. Elle est
secrte par lAspegillus favus dont le milieu de prdilection pour la croissance est larachide. Laspergillus
contamine galement les autres crales, le soja, le
tournesol, le mas, les fruits secs, le lait et les ufs.
138
5 CAS DE LENCPHALOPATHIE
SPONGIFORME BOVINE:
INTRODUCTION
Lhomme est amen de plus en manipuler, utiliser
et sexposer dans sa vie quotidienne divers produits
chimiques. Il sexpose par consquent des risques dintoxications, le plus souvent accidentelle, mais parfois volontaire. Ces intoxications par les produits peuvent tre:
- aigus : cest le plus souvent le cas des intoxications
qui peuvent survenir en milieu urbain.
- Chroniques: qui touchent essentiellement les travailleurs qui sont exposs dune manire prolonge et rpte des produits chimiques toxiques.
En plus des intoxications en milieu professionnel, domestique et rural, dautres situations sont connatre:
- la pollution de lenvironnement
- la toxicomanie et lalcoolisme
- la pollution par les toxiques de guerre chimique
- les toxiques dorigine animale
- les toxiques dorigine vgtale.
Les effets du produit chimique sur lorganisme peuvent
tre locaux et/ou gnraux.
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Les circonstances de survenue de ces intoxications mdicamenteuses sont de deux types (accidentelle ou volontaire).
Lintoxication accidentelle touche dans la majorit des
cas lenfant de moins de six ans.
Lintoxication volontaire touche par contre les adultes.
Elle est parfois massive, multiple (polymdicamenteuse, mdicaments + alcool). Il peut sagir dune tentative de suicide (cest le cas le plus frquent) ou dune
intervention criminelle.
Les facteurs de gravit de lintoxication mdicamenteuse
dpendent:
- de lge (le nourrisson et vieillard sont sensibles aux
drogues du fait des particularits physiologiques lies
lge).
- de lexistence dun tat pathologique antrieur (en particulier, insuffisance rnale, cardiaque et hpatique).
- de lintensit de lintoxication (dose)
- de la nature du mdicament
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caires (au niveau de lespace vital) une maison non range, dsordonne (produits mnagers et industriels
non rangs, transvass dans des rcipients alimentaires, bidon dessence ou de dtachants sous lvier)
favorisent la survenue des accidents chimiques en milieu domestique.
Facteur psychologique, psychique et personnalit de
lindividu
Une famille dsunie, des problmes familiaux crent
une atmosphre dinscurit, de dsordre et un dfaut
de surveillance qui retentissent gravement sur lenfant.
Il peut alors tre amen provoquer laccident pour
quon sintresse lui et pour quune certaine rconciliation parentale ait lieu travers lui.
Chez ladolescent, le besoin dindpendance, laffirmation de sa puissance, les conflits avec les parents, les
checs, la fragilit de la personnalit sont autant de
facteurs favorisant les tentatives de suicide.
Enfin, les personnalits pathologiques (dpressives,
maniaques) sexposent des risques importants dintoxication volontaire.
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les
intoxications volontaires :
* tentative de suicide
* intoxication criminelle
les intoxications accidentelles:
* non professionnelles: elles surviennent en milieu agricole au en milieu domestique (confusion
avec le sel ou lhuile).
* professionnelles:
- fabrication des produits,
- industrie de conditionnement en spray, sachet, bouteille
- lors de lutilisation:
. Lors de lpandage par les travailleurs
. Dispersion par lavion ou le tracteur
. Consommation de produits agricoles.
c) Pathologie:
les herbicides:
les
herbicides minraux: ce sont des produits caustiques qui produisent des brlures chimiques du tractus digestif.
les
phythormones : entranent des troubles neuromusculaires avec hyperexcitabilit hypotension artrielle et collapsus.
le
paraquat engendre une atteinte respiratoire irrversible secondaire la fibrose inter alvolaire diffuse.
Les insecticides notamment organophosphors
Ce sont les produits les plus utiliss (parathion, malathion). Leur toxicit est importante du fait de leur trs
grande liposolubilit. Les signes toxiques rsultent du
blocage de lactylcholinestrase (enzyme du systme
nerveux et des muscles) avec accumulation dactylcholine (neurotransmetteur).
Les fongicides:
Les
fongicides minraux:
-le permanganate de potassium KMNO4 entrane
des: perforations digestives,
- les sels de cuivre donnent des troubles digestifs et
cardio-vasculaires
-les chlorures de mercure occasionnent, des troubles
digestifs, une hypersialorrhe. Des troubles neurologiques (tremblement, ataxie, syndromes crbelleux) et une insuffisance rnale.
Les
fongicides organiques:
Le
formol donne une toxicit pulmonaire (dme
pulmonaire), une atteinte cutane et un collapsus.
Les
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- Larsenic: extraction des minerais, fabrication de pesticides, colorants, peinture, caoutchouc, cramique
* Prvention:
Elle repose sur:
- la surveillance des travailleurs lembauche et carter
les sujets prdisposs.
- Surveillance priodique des ouvriers exposs
- ducation des travailleurs
- Respect des rgles dhygine individuelles et collectives.
b) Les produits organiques
Il sagit de produits utiliss comme solvant pour dissoudre les corps gras, les rsines naturelles et synthtiques. Ces produits sont utiliss comme solvant dans:
Lindustrie pharmaceutique
Lindustrie des hydrocarbures
Lindustrie des matires plastiques
Lindustrie du textile
Lexemple type de lintoxication par les produits organiques est lintoxication par le benzne: lutilisation de
ce produit expose les ouvriers des intoxications le plus
souvent chronique.
En milieu professionnel, la voie de pntration du produit est respiratoire (liquide volatil = atmosphre pollue
dans lusine).
La toxicit du produit est neurologique, hmatologique
et digestive.
* Prvention
- Aration des locaux
- Contrle atmosphrique de la teneur en benzne des
locaux de travail
- Surveillance des travailleurs risque (qui sont les plus
exposs) lors de la visite dembauche et des contrles
priodiques. Cette surveillance (clinique et biologique:
NFS) permettra au mdecin de travail dcarter les sujets prdisposs (anmiques, troubles neurologiques)
ds la visite dembauche et de procder des changements de poste de travail ds la parution des premiers
signes dintoxication chronique.
- Enfin, sensibilisation et ducation des travailleurs qui
manipulent le produit toxique.
Il sagit de corps utiliss comme solvants forms de drivs dhydrocarbure, alcools, ctones utiliss pour dissoudre des corps gras, des rsines naturelles ou synthtiques.
*pidmiologie:
Ces corps sont utiliss comme solvant dans:
- lindustrie pharmaceutique
- lindustrie des hydrocarbures
- lindustrie des matires plastiques
- lindustrie textile
- lindustrie chimique
* Prvention
Comprend deux volets:
la prvention mdicale:
- carter lembauche les sujets prsentant des tares
anciennes
- contrle mdical priodique
- traitement et rorientation des postes de travail en cas
dimpression
la prvention technique:
- respect des rgles dutilisation
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3. 3. LES VSICANTS
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Les lacrymognes:
Les lacrymognes irritent les muqueuses oculaire et respiratoire. Ils agissent lectivement sur les terminaisons
nerveuses de la corne et des conjonctivites. Leur action
se traduit, et par une sensation de brlure, variable selon
la concentration du produit, et par un double rflexe de
dfense: scrtion du produit, et par un double rflexe
de dfense: scrtion abondante de larmes, et clignement des paupires, qui prive pratiquement lindividu de
toute vision pendant la dure de lexcitation. Il suffit gnralement de protger les yeux au passage des nuages
pour ntre pas atteint.
Les sternutatoires:
Les sternutatoires irritent la muqueuse respiratoire
(Adam site). Ils excitent les terminaisons nerveuses des
voies respiratoires suprieures, sans provoquer de lsions graves, du moins aux concentrations ralisables
en plein air. Ils provoquent, aprs quelques dizaines de
secondes, une sensation de brlure et des rflexes de
dfense glandulaires et moteurs: hyperscrtion nasale,
salivaire et bronchique, ternuement, toux, vomissement
et diminution de la ventilation pulmonaire.
Les fumignes:
Ils ont une action agressive directe sur la muqueuse respiratoire. Ces produits sont utiliss sous forme darosols. Employs doses trop importantes en particulier
en milieu clos au mal ventil, ils peuvent produire des
troubles respiratoires plus graves.
4. TOXICOMANIE ET ALCOOLISME
4.1. TOXICOMANIE
a) pidmiologie
La toxicomanie est un vritable flau social mondial, et la
Tunisie nest pas en reste.
Peu de statistiques fiables existent dans notre pays. Une
enqute mene en 2005 par lInstitut National de Sant
publique auprs dun chantillon de 2953 jeunes gs de
15 24 ans a dmontr que 10% de cet chantillon ont
consomm de la drogue, mais une consommation unique
ne dfinit pas la toxicomanie et dans ce domaine il faut
distinguer diffrents concepts et diffrentes dfinitions.
sique; et des consquences nfastes sur la vie quotidienne (motives, sociales et conomique).
Actuellement la toxicomanie dfinie comme une addiction des drogues illicites est considre comme une
variante des addictions qui peuvent toucher diffrents
aspects de la vie humaine.
Laddiction est dfinie (selon Goodman) comme limpossibilit de contrler un comportement et la poursuite de
celui-ci en dpit de ses consquences ngatives.
Les trois caractristiques dune substance capable dengendrer une toxicomanie sont lies sa capacit dinduire des phnomnes de dpendance, de tolrance et
de renforcement. Elle est en outre interdite par le lgislateur et la liste des drogues est diffrente dun pays
lautre, dune poque une autre.
Il se cre donc une interaction entre lindividu et la substance qui se caractrise par des modifications du comportement et dautres ractions qui engagent toujours
fortement lusager poursuivre la prise de cette substance chimique pour retrouver les effets psychiques et
viter les effets de la privation.
Trois dimensions semblent importantes considrer en
matire de conduites addictives:
Le plaisir
Linterdit
Sa transgression
c) Les produits
Les drogues toxicomanognes sont nombreuses et varies. LEWIN a fait ressortir 5 groupes de drogues dans
une classification base sur leur proprit psychopharmacologique.
drogues euphorisantes: morphine, palfium, hrone
drogues hallucinognes: cannabis
drogues dlirantes: ther, chloroformes, colle
drogues sdatives (hypnotisantes: barbituriques, benzodiazpines).
Drogues excitantes: amphtamines, tabac, caf, th
b) Dfinitions:
Du grec: toxikon, poison et mania, folie
Selon lOMS, la toxicomanie correspond lassociation
de ces quatre lments : une envie irrpressible de
consommer le produit; une tendance augmenter les
doses; une dpendance psychologique et parfois phy-
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Symptmes physiques
Surdosage
Amphtamines
(ecstasy)
Hypervigilance
Hyperactivit motrice et
sexuelle
Anorexie
Absence de sensation de
fatigue
HTA, Tachycardie *
Mydriase*
Hypersudation
Nauses vomissements diarrhes
Agitation intense
Hyperthermie
HTA, arythmie
Convulsions voire
coma
Epuisement physique
Anorexie et amaigrissement
Agressivit, confusion
Dlire et psychoses
Cocane, crack
Sensation de bien-tre
Stimulation intellectuelle
Hyperactivit psychique
hypersensorialit
Mydriase
Nauses
Tachycardie
Asthnie lattnuation des symptmes
Agitation intense et
angoisse
Hyperthermie
Hypoventilation
HTA, arythmie
Hallucinations et
ides dlirantes
Pertes de connaissance voire coma
Pharmacopsychose
avec dlire de perscution et hallucinations
Suicide qd cesse
leuphorie
Complications lies
la voie de consommation: rosion nasale
si sniff (nasale),
infections croise si
shoot (IV)
Symptmes physiques
Surdosage
Morphinomimtiques:
Opium, morphine, hrone,
Subutex..
Troubles de la vigilance
Rchauffement
cutan et prurit
Bradycardie*, hypotension
Myosis*
Nauses vomissements
tat confusionnel
Abolition des reflexes
ostotendineux
Myosis
Dtresse respiratoire
Anorexie et amaigrissement
Amnorrhe, impuissance et frigidit
Complications infectieuses lies aux
injectionsIV
Benzodiazpines
Tolrance leffet
sdatif: pharmacodpendance et dpendance psychique
Drogues psychodysleptiques provoquent une perturbation du fonctionnement du SNC avec altration et distorsion des perceptions et des affects expl: Cannabis et LSD
Effets psychiques
Symptmes physiques
Surdosage
Cannabis et
drivs
Sensation de bien-tre et de
dtente
Excitation intellectuelle
Hyperactivit motionnelle et
sensorielle
Tachycardie
Signes divresse can Hypotension orthostanabique: exacerbatique
tion des symptmes
Scheresse buccale
+confusion, incoordi Augmentation de
nations motrice, HTA,
lapptit
bouffes dlirantes
Conjonctives injectes
Nauses vomissements
Syndrome amotivationnel
Troubles de la mmoire
Abaissement de lefficience intellectuelle
Dlire et hallucinations
LSD
Tachycardie
HTA
Frissons, sueurs,
hypersialorrhe*
Mydriase, vision
trouble
Rougeur du visage
Cphales
Risque de rmanence
spontane de lexprience psychdlique
en labsence de prise
du produit
Trouble dysthimique
persistant avec dpression atypique
Agitation intense et
angoisse
Dsorientation temporo-spatiale
Trouble du contact
avec tranget de
lambiance
Agressivit, passage
lacte suicidaire
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d) Pathologie
On va prendre comme type de description la toxicomanie
par les opiaces:
- Opium: ivresse euphorique, effet intellectuel stimulant
- Morphine: effet analgsique, augmente les possibilits
intellectuelles.
- Hrone: phase de bien-tre puis phase dpressive
La dpendance pour ces produits:
- Cest une dpendance physique et psychologique qui
sinstalle en un temps variable.
- Au dbut de lintoxication domine la volupt intellectuelle et physique. On observe un dveloppement de
limagination et limaginaire.
- Rapidement, les effets bnfiques sestompent et on se
pique davantage pour cesser dtre mal et pour rduire
les effets bnfiques. Les injections deviennent de plus
en plus frquentes, les doses augmentent
- Prvention:
- Organisation de campagne de lutte antidrogue en prcisant les effets aigus et chroniques qui en dcoulent
(hpatite, SIDA, impact socio-conomique).
- Lgislation rpressive
- Prise en charge psychiatrique des drogus
4.2. ALCOOLISME
a) pidmiologie:
- Les vipres cornes: de petites tailles, couleur sable,
rpandues dans le Sud tunisien.
- Les vipres tte triangulaire: de 50 70cm de long,
trs dangereuses, prfrant les endroits pierreux et
ensoleills, rpandues dans le centre et le Sud tunisien.
En 1976: 1100 piqres de vipre en Tunisie avec 14 dcs.
Les scorpions : on connat dans le monde 600 formes
diffrentes ont 5 sont mortelles. Il existe 3 familles en
Tunisie:
- brun grosses pinces: Nord de la Tunisie
- ple queue allong: Djerba, trs dangereux
- noir: peu ou pas dangereux: sud de la Tunisie et les
les.
b) Prvention
Elle repose sur deux lments:
La lutte contre les vipres et les scorpions cest--dire
leur destruction par:
Leurs ennemis naturels : volailles, lzards et hrissons.
La poudre HCH.
La protection entre les vipres et les scorpions peuttre galement facilite par:
Le port de chaussure, la nuit en particulier,
La vigilance au cours des rassemblements de nuit (mariage).
Le nettoyage dhabitations : limination des pierres,
viter les plantes grimpantes et destruction des tables
proches des habitations.
Plusieurs types de plantes sont rencontrs dans la nature. PARACELSE a dit Tout est poison, rien nest poison
cest la dose qui fait le poison la toxicit des plantes
peut compter une symptomatologie essentiellement
digestive (Mimosa du Japon, ricin), cutano-muqueuse
(oreille dlphant, pied de veau), neurologie (herbe aux
teinturiers, la Belladone induit un syndrome atropinique
li aux proprits antagonistes de lactylcholine), cardio-vasculaire (digitale pourpre, Laurier rose), hpatique
(chardon glu), de la coagulation (frule commune), une
atteinte cellulaire (Laurier cerise, Safran batard).
Prvention: viter la consommation de tout produit inconnu ou inhabituel
149
TESTS DVALUATION
Question1- Lintoxication par le monoxyde de carbone (CO):
A- Est lie aux consquences anoxiques du blocage de lhmoglobine par le CO
B- Dbute par une sensation de soif intense avec oligurie
C- Aboutit la fin un coma profond avec troubles circulatoires et respiratoires.
D- Son traitement dbute par le dgagement de la victime du lieu dintoxication
E- Sa prvention passe par une aration des locaux lors de lutilisation des chauffages combustibles.
B- Prendre un antidote
D- Faire des soins locaux
Rponse1: A-CD-E.
Rponse2: A-B-C.
Rponse3: A-B-C-D-E.
Rponse4: C - D.
Rponse5: CD-E.
Rponse6: D.
Rponse7: B
Rponses
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