Manejo de la Vulvovaginitis

Elaborado por:
Grupo de especialistas del Hospital de Gineco-Obstetricia del IGSS

Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia

No.

44

Lic. Oscar Armando Garca Muoz

Gerente

Dr. Byron Humberto Arana Gonzlez

Subgerente de Prestaciones en Salud

III

Este documento debe citarse como:

Instituto
Instituto Guatemalteco
Guatemalteco de
de Seguridad
Seguridad Social
Social (IGSS)
(IGGS)
Subgerencia
de
Prestaciones
en
Salud
Subgerencia de Prestaciones en Salud
Comisin
Comisin de
de Elaboracin
Elaboracin de
de Guas
Guas de
de Prctica
Prctica Clnica
Clnica
Basadas
en
Evidencia
(GPC-BE)
Basadas en Evidencia (GPC-BE)
GPC-BE
42Manejo
Manejo
deVulvovaginitis
la Vulvovaginitis en
GPC-BE 44
de la
mujeres
Edicin 2013; pgs. 88
Edicin
2013; pgs. 86
IGSS, Guatemala.
IGSS, Guatemala.

Elaboracin revisada por:

Departamento de Organizacin y Mtodos del IGSS
Oficio No. 58 del 20 de febrero de 2014

Revisin, diseo y diagramacin:

Comisin Central de Elaboracin de
Guas de Prctica Clnica Basadas en Evidencia;
Subgerencia de Prestaciones en Salud.
IGSS-Guatemala 2013

Derechos reservados-IGSS-2013
Se autoriza la reproduccin parcial o total de este
documento por cualquier medio, siempre que su propsito
sea para fines docentes y sin finalidad de lucro, a todas las
instituciones del sector salud, pblicas o privadas.

IV

AGRADECIMIENTOS:
Hospital de Gineco-Obstetricia
Grupo de Desarrollo de la Gua:

Dr. Luis Robles

Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Jefe de Unidad de Especialidades Mdicas
Hospital de Gineco-Obstetricia
Dra. Karen Vanesa Lpez
Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Jefa del Servicio de Emergencia
Hospital de Ginecoobstetricia
Dr. Jorge David Alvarado Andrade
Msc. Ginecologa y Obstetricia
Msc. Epidemiologa de Campo
Especialista B a cargo de la Clnica de Alto
Riesgo Obsttrico
Docente de investigacin
Hospital de Gineco-Obstetricia

Revisores:
Dra. Karin Girn de Santa Cruz
Internista, Infectloga
Especialista B
Hospital de Gineco-Obstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Dra. Gloria Vernica Ocampo Antilln
Ginecloga y Obstetra
Especialista A
Hospital de Ginecoobstetricia
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

VI

COMISIN ELABORADORA DE GUAS DE

PRCTICA CLNICA FUNDAMENTADAS EN
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:
Msc. Dr. Edwin Leslie Cambranes Morales
Jefe de Departamento
Departamento de Medicina Preventiva
Msc. Dr. Jorge David Alvarado Andrade
Coordinador
Comisin Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud
Dr. Edgar Campos Reyes
Mdico Supervisor
Comisin Central de Desarrollo de GPC-BE
Subgerencia de Prestaciones en Salud

VII

VIII

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES:

Se declara que ninguno de los participantes en el
desarrollo de esta Gua, tiene intereses particulares, es
decir: econmicos, polticos, filosficos o religiosos que
influyan en los conceptos vertidos en la misma.

IX

PRLOGO
PRLOGO
GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL IGSS
La Medicina Basada en Evidencia consiste en
En qu consiste la Medicina Basada en
la integracin de la experiencia clnica
Evidencia?
individual de los profesionales de la salud con
la mejor evidencia proveniente de la
Podra
resumirse,
la asegurada
integracin
investigacin
cientfica,como
una vez
la
de
la
experiencia
clnica
individual
de
los
revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la
experiencia de
clnica
individual,
la evidencia
prctica
profesionales
la salud
con la mejor
clnica rpidamente
se convertira
en una
proveniente
de la investigacin
cientfica,
una
tirana, pero sin la investigacin cientfica
vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva
quedara inmediatamente caduca.
En
de
esta.
Sin
la
experiencia
clnica
individual,
la
esencia, pretende aportar ms ciencia al arte
prctica
clnica rpidamente
se convertira
en
de la medicina,
y su objetivo
consiste en
contar
con pero
la mejor
informacin cientfica
una
tirana,
sin la investigacin
cientfica
disponibleinmediatamente
-la evidencia-,caduca.
para aplicarla
a la
quedara
En esencia,
prctica clnica.
pretende aportar ms ciencia al arte de la
medicina,
y su objetivo
consiste clnica
en contar
El nivel
de Evidencia
es con
un
sistema
valora disponible
la fortaleza-la
o
la
mejor jerarquizado
informacin que
cientfica
solidez de la evidencia asociada con
evidencia-,
para aplicarla
a la prctica
clnica.
resultados obtenidos
de una
intervencin
en
salud y se aplica a las pruebas o estudios de
El
nivel de Evidencia clnica es un sistema
investigacin.
jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de
la evidencia asociada con resultados obtenidos
de una intervencin en salud y se aplica a las
pruebas o estudios de investigacin.
(Tabla No. 1)
XI

Tabla No. 1* Niveles de evidencia:

Tabla No. 1* Niveles de evidencia:
Grado de
Recomendacin
Grado de
Recomendacin

A
A

Nivel de
Fuente
Evidencia
Nivel de
Fuente
Evidencia Revisin sistemtica de ensayos
1a
clnicos aleatorios.
1b
1a
1c
1b

2a

1c
2b

2a
2c
3a
2b

Ensayo
clnico
aleatoriode
individual.
Revisin
sistemtica
ensayos
Eficacia
demostrada por los
clnicos aleatorios.
estudios de prctica clnica y no
Ensayo
clnico
aleatorio
por
la experimentacin.
(All or
none**)
individual.
Revisin
de estudios
Eficacia sistemtica
demostrada
por los
de cohortes.
estudios de prctica clnica y no
Estudio
cohorte individual
y
por la de
experimentacin.
(All or
ensayos
none**)clnicos aleatorios de baja
calidad.
Revisin sistemtica
de estudios
Investigacin
de resultados
en
de cohortes.
salud,
estudios ecolgicos.
Revisin
estudiosy
Estudio sistmica
de cohortedeindividual
caso-control,
con homogeneidad.
ensayos clnicos
aleatorios de

baja calidad.
Estudios
de
caso
control
individuales.
Investigacin de resultados en
2c
Series
casos,ecolgicos.
estudios de
salud,de
estudios
C
4
cohortes y caso-control de
Revisin
sistmica de estudios
3a
baja
Calidad.
caso-control, con homogeneidad.
Opinin de expertos sin valoracin
D
5
crtica
explcita.
Estudios
de
caso
control
3b
individuales.
* Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
3b

**All or none (Todos o ninguno):

Se cumple
cuando
todos los
Series
de casos,
estudios
de
pacientesCmueren antes de4que el medicamento
est disponible,
pero
cohortes y caso-control
de baja
algunos ahora sobreviven; o cuandoCalidad.
algunos pacientes mueren antes
de que el medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con
Opinin
de
expertos
sin
5
D
el medicamento.
valoracin crtica explcita.

de Medicina
Basada en la Evidenciason
de Oxford.
Los* Centro
grados
de recomendacin
criterios
**All
or
none
(Todos
o
ninguno):
Se
cumple
cuando
todosen
que surgen de la experiencia de expertos
los pacientes mueren antes de que el medicamento est
conjunto
con el nivel de evidencia; y determinan
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos
pacientes de
mueren
de que el medicamento
est
la calidad
unaantes
intervencin
y el beneficio
disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
neto en las condiciones locales. (Tabla No. 2)

XII

Tabla No.2
Significado de los grados de recomendacin

Los
grados de recomendacin
son criterios
Grado de Recomendacin
Significado
que surgenA de la experiencia
de expertos
en
Extremadamente
recomendable.
conjunto con
el nivel
de evidencia;
y
B
Recomendable
favorable.
Recomendacin
favorable,
pero
determinanCla calidad de una intervencin y el
no concluyente.
beneficio neto en las condiciones locales.
D

Corresponde a consenso
de expertos, sin evidencia
adecuada de investigacin.

Tabla No.2
consejo de Buena
Significado de los gradosIndica
de un
recomendacin

Grado de
Recomendacin

Prctica clnica sobre el cual el

Grupo de Desarrollo acuerda.

Significado

Las GUAS
DE PRCTICA CLNICA
BASADAS
A
Extremadamente
EN LA EVIDENCIA, son losrecomendable.
documentos en los
Recomendable
cuales Bse plasman las evidencias
parafavorable.
ponerlas
C
favorable,
al alcance
de todos los Recomendacin
usuarios (mdicos,
pero no concluyente.
paramdicos, pacientes, etc.).
D

1a

1a

Corresponde a consenso de
expertos,
sin
evidencia
encontraradecuada
al margen
izquierdo
de investigacin.

En ellas, el lector
1a
de los contenidos, el NivelIndica
de Evidencia
(en
un consejo de Buena
Prctica
clnica
sobre
el
cual
nmeros y letras minsculas, sobre la base
el Grupo de Desarrollo
de la tabla del Centro de Medicina
Basada en
acuerda.
la Evidencia de Oxford) de los resultados de
los estudios los cuales sustentan el grado de
recomendacin
prctica clnica,
que
Las GUAS de
DEbuena
PRCTICA
CLNICA
A
se
anota
en
el
lado
derecho
del
texto
(siempre
en
BASADAS EN LA EVIDENCIA, son los
letras
maysculas
la basese
de la
misma tabla
documentos
en sobre
los cuales
plasman
las
del
Centro
de
Medicina
Basada
en
la
Evidencia
evidencias para ponerlas al alcance de todos
de
sobre los (mdicos,
aspectos evaluados.
losOxford)
usuarios
paramdicos,
pacientes,
etc.).desarrollan
En ellas, el lector
Las
Guas
cada encontrar
temtica
al
margen
izquierdo
de
los
contenidos,
el
seleccionada, con el contenido de las mejores
1a
(enluego
nmeros
y letras
Nivel de Evidencia
evidencias
documentadas
de revisiones
minsculas, sobre la base de la tabla del
XIII

sistemticas
exhaustivas
en lo en
quelaconcierne
Centro de Medicina
Basada
Evidenciaa
estudios
de diagnsticos
de Oxford) sanitarios,
de los resultados
de los estudiosy
teraputicas
los
cualesfarmacolgicas
sustentan yelotras.
grado
de
recomendacin
de buena
clnica,
La
GUA DE BOLSILLO
es prctica
una parte
de la
A
que
se
anota
en
el
lado
derecho
del
texto
gua, que resume lo ms relevante de la entidad
(siempre
en aletras
maysculas
la base
con
relacin
4 aspectos:
1. Lasobre
definicin
de
de
la
misma
tabla
del
Centro
de
Medicina
la entidad, 2. Cmo se hace el diagnstico,
Basada
en la yEvidencia
de Oxford) de
sobre
los
3.
Teraputica
4. Recomendaciones
buenas
aspectos clnicas
evaluados.
prcticas
fundamentales, originadas de
la mejor evidencia.
Las Guas, desarrollan cada temtica
En
el formato de
Guas
de Bolsillo
seleccionada,
con
el contenido
dedesarrolladas
las mejores
en
el
IGSS,
los
diversos
temas
se
editan,
imprimen
evidencias documentadas luego de revisiones
ysistemticas
socializan enexhaustivas
un ejemplaren
de lo
pequeo
tamao,
que concierne
con
la idea de tenerlo
a mano
los temas
a estudios
sanitarios,
dey revisar
diagnsticos
y
incluidos
en
poco
tiempo
de
lectura,
para
ayudar
teraputicas farmacolgicas y otras.
en la resolucin rpida de los problemas que se
presentan
la prctica
La GUA durante
DE BOLSILLO
esdiaria.
una parte de la
gua, que resume lo ms relevante de la
Las Guas de Prctica Clnica no pretenden
entidad con relacin a 4 aspectos: 1. La
describir un protocolo de atencin donde todos
definicin de la entidad, 2. Como se hace el
los puntos deban estar incorporados sino mostrar
diagnstico,
3.
teraputica
y
4.
un ideal para referencia y flexibilidad, establecido
recomendaciones
de buenas
prcticas
clnicas
de
acuerdo con la mejor
evidencia
existente.
fundamentales, originadas de la mejor
Las
Guas de Prctica Clnica Basada en
evidencia.
Evidencia que se revisaron para la elaboracin
No esta
se pretende
con analizadas
sta gua describir
de
gua, fueron
mediante un
el
protocolo
de
atencin
donde
todos
los
puntos
instrumento AGREE (por las siglas en ingls
deban
estar incorporados
mostrar and
un
de
Appraisal
of Guidelines,sino
Research
ideal para referencia
y flexibilidad,
establecido
Evaluation
for Europe),
el cual evala
tanto
la
aportada
en el
de calidad
acuerdode
conlala informacin
mejor evidencia
existente.
XIV

documento
la propiedad
algunos
Las Guas como
de Prctica
Clnica de
Basada
en
aspectos
de
las
recomendaciones,
lo
que
Evidencia que se revisaron para la
permite
ofrecer
de los
criterios
elaboracin
de una
estavaloracin
gua, fueron
analizadas
de
validez
aceptados
en
lo
que
hoy
es
mediante el instrumento AGREE (por las
conocido como los elementos esenciales
siglas en ingls de Appraisal of Guidelines,
de las buenas guas, incluyendo credibilidad,
Research and Evaluation for Europe), el cual
aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad,
evala tanto la calidad de la informacin
multidisciplinariedad del proceso, actualizacin
aportada en el documento como la propiedad
programada y documentacin.
de algunos aspectos de las recomendaciones,
En
el IGSS,
el Programa
Elaboracin
de
lo que
permite
ofrecer unadevaloracin
de los
Guas
es creado
conhoy
el
criteriosdedePrctica
validez Clnica
aceptados
en lo que
propsito
de ser una
de ayuda
es
conocido
comoherramienta
los
elementos
aesenciales
la hora de
decisiones
En
detomar
las buenas
guas,clnicas.
incluyendo
una
Gua
de
Prctica
Clnica
(GPC)
no
existen
credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad
respuestas
para todas
las cuestiones que del
se
clnica, claridad,
multidisciplinariedad
plantean
prctica diaria.programada
La decisin final
proceso, en la
actualizacin
y
acerca de un particular procedimiento clnico,
documentacin.
diagnstico o de tratamiento depender de cada
paciente
concretohay encontrado,
de las circunstancias
El grupo en
de trabajo
a lo largo
ydelvalores
que estn
en juego. De diversas
ah, la
proceso
de elaboracin,
dificultades, del
tanto
desde
el punto
importancia
propio
juicio
clnico.de vista
metodolgico como logstico, que no permiten
Sin
embargo,
este programa
pretende
todava
alcanzar
todos tambin
los
objetivos
disminuir
laen
variabilidad
de la prctica
planteados
este instrumento
AGREE. clnica
y ofrecer, tanto a los profesionales de los
Estas dificultades
comunes
a
equipos
de atencinparecen
primaria,ser
como
a los del
diferentes
grupos
de
elaboracin
de
Guas
de
nivel especializado, un referente en su prctica
Prctica
en el
mundo y afectan
clnica
conClnica
el que poder
compararse.
principalmente a los aspectos siguientes:
participacin
activa
lostema
pacientes,
anlisis
Para
el desarrollo
dede
cada
se ha contado
de
coste-efectividad,
fase
piloto
previa
a
su
con el esfuerzo de los profesionales -especialistas
y mdicos residentes- que a diario realizan
XV

una
labor tesonera
las diversas
unidades
publicacin
definitiva,encriterios
de evaluacin
y
de
atencin
mdica
de
esta
institucin,
bajo
la
auditoria.

coordinacin de la Comisin Central Para la

Por falta de informacin,
no es
sencilloClnica
hacer
Elaboracin
de Guas de
Prctica
un anlisis
de costos.
que
pertenece
a los proyectos educativos de la
Subgerencia de Prestaciones en Salud, con el
El Programa
dedeElaboracin
de del
Guas
de
invaluable
apoyo
las autoridades
Instituto.
Prctica Clnica intenta ser una herramienta
deinversin
ayuda de
a tiempo
la hora
de tomar
decisiones
La
y recursos
es considerable,
clnicas,
pero
no
las
reemplaza.
pues involucra muchas horas de investigacin y
de trabajo, con el fin de plasmar con sencillez
una Gua
de Prctica
Clnicaevidencias
(GPC) noy
yEnclaridad
los diversos
conceptos,
existen
respuestas
para
todas
las
cuestiones
recomendaciones que se dejan disponibles en
que se plantean en la prctica diaria. La
cada uno de los ejemplares editados.
decisin final acerca de un particular
procedimiento
clnico, ladiagnstico
o de
Este
esfuerzo demuestra
filosofa de servicio
tratamiento
depender
de
cada
paciente
de esta institucin, que se fortalece al poneren
al
concreto y de las circunstancias y valores que
alcance de los lectores un producto elaborado
estn en juego. De ah, la importancia del
con
esmero
alta calidad cientfica, siendo as
propio
juicio yclnico.
mismo aplicable, prctica y de fcil estudio.
Sin embargo, este programa tambin pretende
El IGSS tiene el alto privilegio de poner al alcance
disminuir la variabilidad de la prctica clnica y
de sus profesionales, personal paramdico y de
ofrecer, tanto a los profesionales de los
todos
losde
servicios
de primaria,
apoyo esta
Gua,
condel
el
equipos
atencin
como
a los
propsito
de
colaborar
en
los
procesos
de
atencin
nivel especializado y a los profesionales que
atrabajan
nuestrospor
pacientes,
en la formacin
acadmica
cuenta propia,
un referente
en su
de
nuevas
generaciones
de contribuir
a la
prctica
clnica
con el que ypoder
compararse.
investigacin cientfica y docente que se desarrolla
en el diario vivir de esta noble Institucin.
Comisin
Guas de
de
Comisin Central para la Elaboracin de Guas
Prctica
Prctica Clnica,
Clnica, IGSS
IGSS
Guatemala, 2013
2013
Guatemala,
XVI

NDICE DE CONTENIDOS
GUA DE BOLSILLO

1. INTRODUCCIN

25

2. OBJETIVOS

27

3.METODOLOGA

28

Definicin de preguntas

28

Estrategias de Bsqueda

29

Poblacin Diana

29

Usuarios

30

4. CONTENIDO

31

Definicin

31

Clasificacin de las infecciones vaginales

33

Datos epidemiolgicos

34

Fisiopatologa de las IV

35

Consideraciones acerca de
la vulvo-vaginitis durante el embarazo

37

Diagnstico

38

Sntomas y signos

38

Anlisis de laboratorio

39

Anlisis del exudado vaginal

39

Indicaciones para el diagnstico universal 40

XVII

Diagnstico de vulvovaginitis
en la mujer embarazada

41

Vulvovaginitis mictica
durante el embarazo

41

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico durante
el embarazo para la vaginitis bacteriana
Vaginitis por Trichomona Vaginalis

42
42

Objetivos del tratamiento

44

Criterios generales acerca del

tratamiento farmacolgico en pacientes
no embarazadas y embarazadas

44

Vaginosis bacteriana

44

Mujer no embarazada

44

Mujer embarazada

45

Vulvovaginitis por Hongos

46

Mujer no embarazada

46

Mujer embarazada

46

Candidiasis recurrente
Consideraciones especiales
durante el embarazo
Trichomona Vaginalis

XVIII

42

47
48
49

Mujer no embarazada

49

Mujer embarazada

49

Chlamydia Trachomatis

50

Mujer no embarazada

50

En los casos de infeccin

vaginal recurrente

50

Mujer embarazada

51

Neisseria Gonorrhoeae

51

Mujeres no embarazadas

51

Mujer embarazada

52

Herpes genital

52

Mujer no embarazada (primer episodio)

52

Episodios recurrentes

52

Mujer embarazada (primer episodio)

52

Papiloma virus

53

Mujer no embarazada

53

Mujer embarazada

54

5. ANEXOS

55

6. GLOSARIO

63

7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

65

XIX

XX

 DE BOLSILLO
GUIA
INFECCIONES
GENITAL
MANEJO DEDEL
LA APARATO
VULVOVAGINITIS
FEMENINO

Introduccin:
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser: inodoras, claras,
viscosas, pH cido (4,5), sin neutrfilos y no
fluyen durante el examen con espculo. La
flora vaginal est constituida por Lactobacilos
Spp. Anatmicamente la cercana del ano a la
uretra y vagina favorece la contaminacin
fecal y urinaria. Puede existir una secrecin
vaginal fisiolgica durante algunas etapas del
ciclo menstrual, relacionado con el coito,
durante el embarazo y la lactancia.
En algunos pases se han producido cambios
en los patrones de infeccin como
consecuencia de la modificacin de los
comportamientos
sexuales.
Chlamydia,
herpes genital y papiloma humano, son por
ahora, ms frecuentes que gonorrea y sfilis.
En la prctica mdica las infecciones
vaginales representan un problema de salud
frecuente ya que el 95 %% de las pacientes
consultan por flujo vaginal. Estas afecciones
en adolescentes, se encuentran entre las 3
primeras causas de consulta.
1

Clasificacin de las infecciones vaginales:

Vaginitis: La vaginitis es un proceso
inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo
general suele acompaarse de un aumento en
la secrecin y sus sntomas ms frecuentes
son flujo intenso y prurito genital.
Vulvovaginitis: Es un trmino general que
puede describir muchos tipos de inflamacin e
irritacin de la vulva externa y/o vagina.
Vaginosis: Es un condicin caracterizada por
el reemplazo de los lactobacilos vaginales con
otras bacterias, sobre todo microorganismos
anaerbicos,
tales
como
Gardnerella
Vaginales y Prevotella, Peptostreptococcus y
Bacteroides spp.
Cervicitis: Infeccin del cuello del tero, que
produce secrecin vaginal de moderada
cantidad.
Uretritis: Es una inflamacin de la uretra que
puede continuar durante semanas o meses,
tambin se le conoce con el nombre
alternativo de sndrome uretral.
Vulvitis: Es una inflamacin de la vulva, es
decir, de los genitales externos de la mujer.

Colpitis: es una inflamacin de la vagina, esta

puede ser aguda o crnica. Utilizada como
sinnimo de Vaginitis en algunos casos.
El 90% de los cuadros de vulvitis o
vulvovaginitis
obedecen
a
procesos
infecciosos y el 10% a otras causas como
atrofia o alteraciones dermatolgicas, alergias,
enfermedades sistmicas, irritacin por
sustancias qumicas o causas iatrognicas.
1a

Dentro de la etiologa infecciosa, las causas

ms frecuentes incluyen:
Vaginosis bacteriana
(Gardenella vaginalis)
Vulvovaginitis mictica
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Diagnstico:
Ante una mujer con sintomatologa de
infeccin del tracto urogenital inferior se debe
intentar:
Diferenciar si existe cistitis, uretritis,
vaginitis o cervicitis.
Conocer la etiologa precisa para
establecer
una
teraputica
adecuada.
Excluir la existencia de infecciones
superiores(Pielonefritis, endometritis,
enfermedad plvica inflamatoria).
En caso de no observarse infeccin,
establecer si las molestias son
funcionales o psicosomticas.
3

La leucorrea puede deberse a una infeccin

vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP).
Anlisis de laboratorio:
Anlisis del exudado vaginal:
Para establecer el diagnstico se requiere una
exploracin cuidadosa de la paciente y un
estudio del exudado vaginal y cervical que
comprende: pH, examen microscpico en
fresco y prueba de las aminas (olor a
pescado); Gram del exudado; cultivos de
crvix para Chlamydia y N. Gonorrhoeae y
citologa.
La
infeccin
vaginal
se
caracteriza
habitualmente por la existencia de exudado
vaginal, prurito vulvar e irritacin; tambin
puede detectarse olor vaginal.

2a

Para afirmar que existe una cervicitis

mucopurulenta, el exudado del crvix obtenido
con una torunda de algodn blanco, tras una
primera limpieza de la mucosidad, debe
manchar la torunda de color amarillento o
verdoso extendido sobre el portaobjetos, visto
al microscopio (x 1.000) debe contener al
menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5
campos no adyacentes observados de forma
consecutiva.

Diagnstico de vulvovaginitis en la mujer

embarazada:
1a

La vaginosis bacteriana es la principal causa

de vulvovaginitis, aunque slo el 50% da
sintomatologa, situacin relevante durante el
embarazo. Para establecer su diagnstico
deben cumplirse al menos 3 de los siguientes
4 criterios:

Ph vaginal > 4,7

Presencia de Clue Cells
(Clulas en empedrado)
Descarga de flujo homogneo
Prueba de KOH positiva
(Olor a pescado)

Vulvovaginitis mictica durante el embarazo:

La mujer embarazada es ms susceptible de
contraer vaginitis por Cndida Albicans,
ocurriendo entre el 20 a 25% de los
embarazos.
Entre los factores predisponentes se
mencionan los tratamientos antibiticos de
amplio espectro, uso de esteroides, diabetes
mellitus,
lupus
eritematoso
sistmico,
pacientes con Inmunocompromiso y uso de
ropa interior ajustada y de telas sintticas.

Objetivos del tratamiento:

Brindar un alivio rpido de los sntomas
y signos de infeccin.
Tratar las infecciones adecuadamente.
Erradicar los agentes patgenos de la
vagina.
Prevenir
el
desarrollo
de
complicaciones del tracto genital
superior.
Prevenir
futuras
infecciones
de
transmisin sexual en el paciente
individual y en la comunidad.
Criterios generales acerca del tratamiento
farmacolgico
en
pacientes
no
embarazadas y embarazadas:
Vaginosis bacteriana (VB):
Mujer no embarazada:
Tratamiento de primera eleccin:
Metronidazol (cod. 148) * 500 mgs.
va oral, 2 veces al da 7
das y/o gel vaginal 0,75 %, 1
aplicacin 2 veces/da por 5 das,
vulos de Metronidazol-Nistatina
(cod. 1110) un ovulo diario por 10
das.
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7) 300 mgs.
oral, 2 veces al da por 7 das.

* Se deber aconsejar a las

pacientes que eviten el consumo de
alcohol durante el tratamiento con
Metronidazol y en las 24 horas
posteriores, por el efecto Antabuse.
(Nauseas, vmitos severos)
Mujer embarazada:
Se dispone de pocos datos acerca de los
preparados vaginales para uso tpico en la
mujer embarazada, por lo que se recomienda
idealmente emplear la va oral.
No se recomienda el uso de la crema vaginal
de Clindamicina porque existen estudios
clnicos
controlados
que
indican
un
incremento en el nmero de partos
pretrminos en gestantes tratadas con este
preparado.
Tratamiento de primera eleccin:
Metronidazol (cod. 148)* **: 250 mgs.,
va oral, 3 veces al da por 7 das,
vulos de Metronidazol-Nistatina (cod.

1110) un ovulo
diario por 10 das.

Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7)300 mgs., va oral,
2 veces al da por 7 das.

* El Metronidazol oral se iniciar a partir del

segundo trimestre de la gestacin.

** Se prefiere el tratamiento por 7 das con

Metronidazol ya que se considera que
Metronidazol 2 grs. por va oral en dosis nica
no es igualmente efectivo.
Vulvovaginitis por Hongos:
Mujer no embarazada:
Tratamiento de eleccin:
Clotrimazol*: 100 mgs. tableta vaginal
por 7 das o 100 mg 2 veces al da por 3
das.
Nistatina**: 1 tableta vaginal 100 000 UI
por 14 das o 1 aplicacin vaginal
de crema al da por 14 das.
Fluconazol (cod. 124): 150 mgs. va
oral, dosis nica.
* Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**En el listado bsico de medicamento del
IGSS solo existe acompaado de
Metronidazol en presentacin de vulos
vaginales.
Mujer embarazada:
Como frmacos de primera eleccin se
encuentran:

Clotrimazol* al 22%,
% , en crema
Miconazol, nitrato (cod. 2033) al 22%,
%, en
crema.

Otras opciones son:

Clotrimazol*: 100 mgs. tabletas vaginales
por 7 das.
Ketoconazol (cod. 68) vulos vaginales,
un ovulo cada da por 3 das
Nistatina** crema, 1 aplicacin vaginal
cada da por 14 das

* Al momento de publicacin de esta gua este

medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**En el listado bsico de medicamentos
medicamento del IGSS solo
existe acompaado de Metronidazol en presentacin de
vulos vaginales.

Candidiasis recurrente.
El tratamiento ptimo no ha sido establecido;
se recomienda su tratamiento inicialmente
intensivo durante 14 das:**

Puede
indicarse
la
combinacin
Clotrimazol* 100 mgs. o Nistatina 100
000 UI intravaginales 1 vez/da ms
Fluconazol (cod. 124) 150 mgs. oral 1
vez por semana;

Posteriormente indicar un rgimen alternativo

por lo menos de 6 meses con:

Ketoconazol (cod. 68) 100 mgs. oral 1

vez al da o Fluconazol 150 mgs. 1 vez

por semana durante 6 meses (reduce la

frecuencia de infecciones).
*Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no est en el listado bsico del
IGSS.
**El compaero sexual no deber ser tratado,
excepto que presente balanitis o dermatitis del
pene.

Anfotericina
B
sistmica
es
el
tratamiento de eleccin para la
candidiasis
invasiva
en
mujeres
embarazadas,
sopesando
riesgobeneficio.

Contraindicaciones durante el embarazo:

Debern evitarse la mayora de los
medicamentos de la familia de los
azoles, incluyendo el Fluconazol y el
Itraconazol, debido a la posibilidad de
defectos congnitos asociados con su
uso. (categora farmacolgica en el
embarazo C).

10

Asimismo Fucitosina y Voriconazol

estn contraindicados durante el
embarazo debido a las anomalas
fetales observadas en animales.
(categora
farmacolgica
en
el
embarazo D).

Hay menos datos respecto a las

equinocandinas, pero estas se usaran

con precaucin durante el embarazo
(Categora
farmacolgica
en
el
embarazo C).

Trichomona Vaginalis:
Mujeres no embarazadas: **

Metronidazol (cod. 148) 500 mgs. va

oral, 2 veces al das por 7 das.
Metronidazol 2 grs. dosis nica va oral.
Tinidazol* 2 grs. dosis nica va oral.
Metronidazol-Nistatina (cod. 1110)
vulos vaginales, uno cada da por 10
das.

* Al momento de publicacin de esta gua este

medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber recibir
tratamiento as como evitar el contacto sexual
durante el tratamiento indicado.
El seguimiento no es necesario en pacientes
asintomticos.
Si el tratamiento no es efectivo, los pacientes
debern ser tratados posteriormente con
esquemas de dosis mltiples.

11

12

Mujeres embarazadas: **
Mujeres embarazadas: **
Metronidazol* (cod. 148) 2 grs. dosis
Mujeres
embarazadas:
** 148) 2 grs. dosis
Metronidazol*
nica,
va oral.(cod.
nica, va oral.(cod. 148) 2 grs. dosis
Metronidazol*
Clotrimazol*** 1 tableta vaginal cada
nica,
oral. 1 tableta vaginal cada
Clotrimazol***
da
porva
7 das
da por 7 das 1 tableta vaginal cada
Clotrimazol***
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
da porvaginales,
7 das
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
vulos
uno cada
da por
10
vulos
vaginales,
uno
cada
da
por
10
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
das.
das.
vulos vaginales, uno cada da por 10
*No sedas.
recomienda su uso durante el primer
*No
se
recomienda
su uso durante el primer
trimestre
del embarazo.
trimestre
del embarazo.
*No se recomienda
su uso durante el primer
trimestre
del embarazo.
**El
compaero
sexual deber ser tratado y
**El
compaero
deber
tratado se
y
debe evitarse el sexual
contacto
sexualser
mientras
debe
evitarse
el
contacto
sexual
mientras
se
**El
compaero
sexual
deber
ser
tratado
y
realice el tratamiento.
realice
el tratamiento.
debe evitarse
el contacto sexual mientras se
realice
el
tratamiento.
*** Al momento de publicacin de esta gua
***
momento denopublicacin
de estabsico
gua
esteAlmedicamento
est en el listado
este
medicamento
no
est
en
el
listado
bsico
***
Al
momento
de
publicacin
de
esta
gua
del IGSS.
del
esteIGSS.
medicamento no est en el listado bsico
del
IGSS.
Chlamydia Trachomatis:
Chlamydia Trachomatis:
Chlamydia
Trachomatis:
Ante
la presencia
de signos y sntomas de
Ante
la
presencia
de signos
y sntomas
de
infeccin por Chlamydia
Trachomatis
deber
infeccin
portratamiento
Chlamydia
Trachomatis
deber
Ante la presencia
de signos
y sntomas
de
comenzarse
en
ambos
miembros
comenzarse
tratamiento
en
ambos
miembros
infeccin
por
Chlamydia
Trachomatis
deber
de la pareja, sin esperar por los resultados de
de
la
pareja,diagnsticas.
sin esperar por
los resultados
de
comenzarse
tratamiento
en ambos
miembros
las
pruebas
las
pruebas
de la
pareja,diagnsticas.
sin esperar por los resultados de
las pruebas
diagnsticas.
Mujer
no embarazada:
**
Mujer no embarazada: **
Doxiciclina (cod. 60) 100 mgs. Oral,
Mujer
no embarazada:
Doxiciclina
(cod.
100 mgs. Oral,
cada
12 horas
por**60)
7 das
cada 12 horas
por60)
7 das
Azitromicina*
Doxiciclina
(cod.
1 gr. Oral100
dosismgs.
nica. Oral,
cada 12 horas
das
Azitromicina*
1 por
gr. 7
Oral
dosis nica.
Eritromicina* base 500 mgs. Cada 6 hrs.
Azitromicina*
1
gr.
Oral
dosis Cada
nica.6 hrs.
Eritromicina*
Via oral por 7base
dias
500 mgs.
Via oral por 7base
dias 500 mgs. Cada 6 hrs.
Eritromicina*
Ofloxacina
(cod. 57)
400 mgs. Cada 12
Via oral
por(cod.
7
dias
Ofloxacina
400 mgs. Cada 12
oral
hrs,
via
por
757)
dias.
hrs, via oral(cod.
por 757)
dias.
Ofloxacina
400 mgs. Cada 12
hrs, via oral por 7 dias.

En infeccin recurrente:
Eritromicina* 500 mgs. oral cada 6 horas
por 7 das asociado a Metronidazol (cod.
148) 2 grs. oral dosis nica.
* Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
Nota:
Se
recomienda
tratamiento
concomitante para la Neisseria Gonorrhoeae.
Mujer embarazada: **

Eritromicina* 500 mgs. va oral cada 6

hrs. por 7 das o 250 mgs. va oral cada
6 hrs. por 14 das.
Amoxicilina (cod. 106) 500 mgs. va oral
cada 8 hrs. por 7 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral, en dosis
nica

*Al momento de publicacin de esta gua este

medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber recibir
tratamiento, debe evitarse el contacto sexual
durante el mismo.
13

Neisseria Gonorrhoeae:
Mujeres no embarazadas:
Ceftriaxona (cod. 111) 1 grs. va
intramuscular en dosis nica
Ciprofloxacina* 500 mgs. va oral en
dosis nica.
Ofloxacina (cod. 57) 400 mgs. va oral
en dosis nica.
Norfloxacina* 800 mgs. va oral en
dosis nica.
Asociado por el riesgo de infeccin por
Chlamydia Trachomatis, se recomienda
adicionar a los esquemas anteriores:
Doxiciclina (cod 60) 100 mgs. va oral
cada 12 horas por 10 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral en dosis
nica.
Mujer embarazada:
Ceftriaxona (cod 111) 1 grs.
Intramuscular en dosis nica.
Espectinomicina*
2
grs.
Intramuscular en dosis nica.

va
va

* Al momento de publicacin de esta gua este

medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
Herpes genital:
Mujer no embarazada (primer episodio):
Aciclovir (cod. 126) 400 mgs. va oral
cada 6 hrs. de 7 a 10 das.
14

Episodios recurrentes:
Aciclovir 400 mgs. oral cada 6 hrs. por
5 das (hasta 6 meses).
Mujer embarazada: (primer episodio)
Se indicar tratamiento mdico cuando la
infeccin ponga en peligro la vida de la madre.

Aciclovir (cod. 126) 400 mgs. oral cada

6 hrs. por 7 a 10 das

Papiloma virus:
Las lesiones debern ser removidas con
elementos qumicos o quirrgicos (electrotrmicos). Los tratamientos se deben
continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Mujer no embarazada:
Podofilina (cod. 1555) ungento al 25
%, aplicar 1 vez por semana hasta 6
semanas (lavar el rea a las 4 hrs.
despus
de
la
aplicacin
del
medicamento)
Podofilina crema* una aplicacin diaria
en la lesin de genitales externos por
7 das.
Interfern alfa 2 b, (cod. 730) 1 milln
UI (0,1 ml.) inyectar semanalmente
subcutneo por 12 dosis hasta 12
semanas* y segn respuesta evaluar la
continuacin del tratamiento.
15

cido Tricloroactico ATA (solucin

liquida) 1 Aplicacin cada semana por 3
semanas y evaluar segn respuesta.
Imiquimod un sobre cada dos das por
12 dosis y evaluar segn respuesta.
5-Fluoracilo crema al 5 % 1 a 2 veces al
da por 3 a 4 semanas.
Crioterapia
segn
criterio
del
especialista y evaluar la realizacin de
colposcopia
para
mejorar
el
diagnstico.
*La aplicacin intralesional quedara a
criterio del especialista.

Mujer embarazada:
No se recomienda el tratamiento sino hasta
finalizar el embarazo. Para el tratamiento
posterior
se emplearn
emplear
las
pautas
recomendadas en la mujer no embarazada
Es recomendacin del grupo revisor de esta
gua que las lesiones de genitales externos
por papilomatosis en el embarazo se podran
tratar con medios locales, utilizando para esto
nicamente la aplicacin tpica de ATA,
Podofilina o cremas tpicas como Imiquimod.
Est contraindicado el uso de Interfern, as
como, procedimientos realizados a nivel
cervical
(crioterapia)
y
procedimientos
quirrgicos en reas genitales.

16

ANEXOS
ANEXOS
: :
ANEXO
ANEXO
I: I:
Recomendaciones
generales
para
evitar
Recomendaciones
generales
para
evitar
las
infecciones
vaginales:
las
infecciones
vaginales:
NoNoutilizar
utilizarduchas
duchasvaginales,
vaginales,evitar
evitarla la
aplicacin
aplicacin dede geles
geles y y agentes
agentes
antispticos
locales.
antispticos
locales.
Practicar
Practicar una
una tcnica
tcnica adecuada
adecuada dede
higiene
vulvovaginal.
higiene
vulvovaginal.
Corregir
Corregir anomalas
anomalas anatmicas
anatmicas y y
funcionales
asociadas.
funcionales
asociadas.
Iniciar
Iniciar tratamiento
tratamiento enen presencia
presencia dede
signos
signosy ysntomas
sntomasdedeinfeccin
infeccinvaginal
vaginal
mientras
mientras sese espera
espera la la confirmacin
confirmacin
diagnstica.
diagnstica.
ElEluso
usodedeestrgenos
estrgenosintravaginales
intravaginales
durante
durante la la mujer
mujer postmenopausica
postmenopausica

puede
prevenir
infecciones
recurrentes.
puede
prevenir
infecciones
recurrentes.
Consumodedectricos
ctricoso osuplementos
suplementoscon
con
Consumo
vitamina
para
preservar
bajo
vitamina
C,C,
para
preservar
el el
PhPh
bajo
dede
vagina.
la la
vagina.
Utilizar
ropa
interior
algodn.
Utilizar
ropa
interior
dede
algodn.

17

ANEXO II:
Figura No. 1 Causas de vulvovaginitis y vaginosis
en mujeres
VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS EN MUJERES

CAUSAS NO
INFECCIOSAS

USO DE
IRRITANTES,
JABONES,
PERFUMES,
DETERGENTES,
CAMBIOS
HORMONALES,
VAGINITIS
ATROFICA,
CUERPO EXTRAO,
TRAUMA.

CAUSAS
INFECCIOSAS

CANDIDIASIS

ESPECIES DE
CANDIDA

TRICOMONIASIS
(ITS)

TRICHOMONA
VAGINALIS

VAGINOSIS
BACTERIANA

OTRAS
VULVOVAGINITIS

GARDNERELLLA
VAGINALIS,
MYCOPLASMA
HOMINIS.
UREPLASMA
UREALYTICUM,
MOBILUNCUS SPP.,
BACTERIOIDIS BIVIUS,
B. DISIENS

STREPTOCOCCUS
PYOGENES,
STREPTOCOCCUS
AGALCTIIEA.
S. AUREUS,
SALMONELLASHIGELLA,
VIRUS HERPES
SIMPLEX,
CMV

Fuente: Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis

y cervicitis; E:J: Perea, Medicine. 2010; 10(57):3910-4

18

ANEXO III:
Figura No. 2 Algoritmo de manejo de pacientes con
leucorrea en el IGSS

MOTIVO DE CONSULTA:
LEUOCORREA
(EMERGENCIA O C.
EXTERNA)

EVALUACIN MEDICA:
HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE LA
LEUCORREA

ORIGEN
BACTERIANO

ORIGEN
MICTICO

TRATAMIENTO CORTO,
ESPECFICO,
AMBULATORIO

INFECCION DE
TRANSMISIN
SEXUAL (ITS)

TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
DEPENDIENDO DE LA
ETIOLOGA

MUJER NO
EMBARAZADA

MUJER
EMBARAZADA

REFERIR A UNIDAD DE
CONSULTA EXTERNA
PARA SEGUIMIENTO

REFERIR A ESPECIALISTA,
SOLICITAR FROTE DE
GRAM Y CULTIVO DE
SECRESIN.

Tomado y modificado IGSS 2013: Guas de tratamiento de la

candidiasis CID 2009:48 (1 March)

19

ANEXO IV:
Figura No. 3 Agentes causales de Uretritis
y Cervicitis

DIAGNSTICO DE URETRITIS Y CERVICITIS

CAUSAS NO INFECCIOSAS

IRRITANTES QUIMICOS,
ESPERMICIDAS,
JABONES,
NEOPLASIA
ENDOURETERAL,
S. DE STEVENSJOHNSON,
GRANULOMATOSIS DE
WEGENER

CAUSAS INFECCIOSAS

URETRITIS Y
CERVICITIS
GONOCOCICA

URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
FRECUENTE

NEISSERIA
GONORRHEAE

CHLAMYDIA
TRACHOMATIS

URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
POCO
FRECEUNTE

VIRUS HERPES
SIMPLEX 1 Y 2,
TRICHOMONA
VAGINALIS,
CANDIDA

URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
RARA

ENTEROBACTERIAS,
TREPONEMA PALLIDUM,
CONDILOMA ACUMINATA.
OTROS: ADENOVIRUS,
HAEMOPHILLUS SPP.,
NEISSERIA MENINGITIDIS,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE,
ANAEROBIOS

Fuente: Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis

y cervicitis; E.J. Perea, Medicine. 2010; 10(57):3910-4

20

Anexo V:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo

Descripcin

Sinnimo

A 51

Sfilis Precoz

Sfilis

A 52

Sfilis Tarda

Sfilis

A 54

Infeccin
gonoccica

Gonococo

A 55

Linfogranuloma
Venreo por
Clamidia

Clamidia
Trachomatis

A 59

Tricomoniasis

Tricomoniasis

A 60

Infeccin
anogenital debido a
virus de Herpes

Herpes Virus

A 63.0

Verrugas
(venreas)
anogenitales

Papilomatosis

B 37

Candidiasis

Cndida,
Algodoncillo,
Moniliasis.

N 70

Salpingitis y
Ooforitis

Salpingitis y
Ooforitis

N 72

Enfermedad
Inflamatoria Plvica

EIP

N 76.0

Vaginitis Aguda

Vaginitis

21

Cdigo

22

Descripcin

Sinnimo

N 76.2

Vulvitis Aguda

Vulvitis

N 76.4

Absceso vulvar

Absceso vulvar

N 77.1

Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis en
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
clasificadas en otra
parte

Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis

N 765.0

Quiste de la
glndula de
Bartholin

Quiste de Bartholin

N 94.2

Vaginismo

Vaginismo

N 95.2

Vaginitis atrfica
postmenopausica

Vaginitis atrfica

N 99.9

Trastorno no
especificado del
sistema
genitourinario
consecutivo a
procedimientos

Vaginosis

Codificacin CIE-09 (Procedimientos)

Cdigo

Descripcin

Sinnimo

69.71

Insercin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino

Colocacin de
Dispositivo Intrauterino

70.0

Culdocentesis

Culdocentesis

70.21

Vaginoscopia

Vaginoscopia

71.23

Marsupializacin
de Glndula de
Bartholin

Marsupializacin de
Glndula de Bartholin

88.7

Diagnostico
por
ultrasonido

Ultrasonido plvico o
vaginal

97.71

Extraccin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino

Extraccin de Dispositivo
Intrauterino

795.00

Frotis
Papanicolau
crvix glandular
anormal

Citologa exfoliativa
(Papanicolaou)

23

24

INFECCIONES DEL TRACTO

GENITAL FEMENINO

MANEJO DE LA VULVOVAGINITIS

1- INTRODUCCION:
Leucorreas, vaginitis y vulvovaginitis son
patologas ginecolgicas frecuentes en las
mujeres en edad frtil y en embarazadas.
Ocupan uno de los primeros motivos de
asistencia en Consulta Externa y en la
Emergencia del Hospital de GinecoObstetricia del IGSS.
La infeccin vaginal (IV) o sndrome de flujo
vaginal se define como un proceso infeccioso
de la vagina caracterizado por uno o ms de
los siguientes sntomas: flujo, prurito vulvar,
ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez
vaginal. Dicha sintomatologa es determinada
por la invasin y multiplicacin de cualquier
microorganismo en la vagina y como resultado
de una alteracin ambiental en el ecosistema
vaginal.
Se presenta en las mujeres cuando la
infeccin se localiza en la vagina (vaginitis) o
en el cuello del tero (cervicitis), siendo esta
ltima ms severa y que puede ocasionar
complicaciones graves, sus consecuencias
pueden manifestarse a corto y largo plazo con
25

repercusiones en el futuro de la paciente, si no

se trata adecuadamente.
La presente Gua de Prctica Clnica Basada
en Evidencia, expone a continuacin las
recomendaciones bsicas en cuanto al
diagnstico y tratamiento mdico de las
mujeres con Infeccin vaginal (IV) fuera y
durante el embarazo, adaptadas a nuestro
medio y actualizadas en concordancia con
nuestra realidad.
NO se incluye el diagnstico y tratamiento de
las infecciones vaginales (IV) en nias y
ancianas, ni tampoco lo concerniente a
pacientes con comorbilidades tales como
diabetes, lupus, VIH, entre otras.
Esta gua pretende ser una ayuda para el
clnico general o especialista que se
encuentra ante un posible caso de IV en el
embarazo o fuera de l, est basada en
mltiples estudios de categora internacional y
metanlisis lo cual nos orienta a un mejor
diagnstico y tratamiento basados en guas de
manejo. No pretende ser un sustituto del buen
examen fsico sino un instrumento de consulta
institucional orientado al tratamiento pronto
que mejore la calidad de vida del las
pacientes.
26

Se recomienda que esta Gua de Prctica

Clnica se actualice peridicamente de
acuerdo a evidencia escrita, considerando que
los procedimientos de diagnstico as como
los patrones de sensibilidad antimicrobiana
evolucionan y cambian con el paso del tiempo.

2- OBJETIVOS
Objetivo General:
Exponer los conceptos bsicos en cuanto a la
atencin integral de la mujer que consulta por
Infeccin Vaginal (IV) en la edad reproductiva
y en el embarazo, atendida en el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social.
Objetivos Especficos:
1. Exponer los conceptos bsicos de la
patologa conocida como Infeccin Vaginal
(IV).
2. Dar a conocer los mtodos de diagnstico y
las opciones de tratamiento en las mujeres
con IV en la edad frtil y en la mujer
embarazada.

27


3- METODOLOGIA
Definicin de Preguntas

se define Infeccin Vaginal (IV)?

1. Cmo de

2. Cul es la historia natural de la patologa

conocida como IV?
3. Cul es el momento y los mtodos para
el diagnstico en la edad frtil y durante el
embarazo en las mujeres con sospecha de
IV?
4. Cules son las posibles complicaciones
para la madre con IV?
5. Cul es el programa de evaluacin y
seguimiento de pacientes con diagnstico
de IV?
6. Cules son las alternativas para el
tratamiento de la IV?
7. Cul es la opcin teraputica, segn la
edad y condicin de la paciente para el
tratamiento de la IV?
8. Cules son los cuidados generales de las
pacientes con IV?
9. Cules son las alternativas de tratamiento
corto en emergencia para la IV?
10. Cules son las alternativas para el
tratamiento prolongado de la IV?
11. Cules son los riesgos de presentar la IV
durante el embarazo o parto?
28

Estrategias de Bsqueda:
Se procedi a localizar la informacin deseada
mediante consultas electrnicas a las
siguientes referencias:
www.pubmed.com,
www.bjm.com,
www.cochrane.org,
www.clinicalevidence.com
www.hinary.org
Buscadores como Google, Pubmed, Science,
etc.
Otras fuentes de informacin: revistas
internacionales, libros de texto, Guas de
Prctica Clnica actualizadas de manejo y
tratamiento relacionadas con este tema.
Palabras claves:
: Infeccin vaginal, vaginitis,
vulvovaginitis, leucorrea, secrecin vaginal.
Poblacin Diana:
Pacientes beneficiarias y derechohabientes
del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social (IGSS). Mujeres con diagnstico de IV
durante la edad frtil y/o durante el embarazo;
que asisten a control en las unidades de
atencin mdica del IGSS.

29

Usuarios:
Personal mdico especializado o no
especializado en Ginecoobstetricia, Mdicos
Residentes
de
la
Maestra
de
Ginecoobstetricia y de otras Especialidades
que evalen mujeres en Consulta Externa,
Mdicos de las unidades departamentales,
Mdicos de salas de emergencia, salas de
parto y de operaciones, personal paramdico
y personal de salud que presta sus servicios
en el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social, as como en otras instituciones que
ofrecen atencin mdica.

Fechas de elaboracin, revisin y ao de

publicacin de esta gua:
Elaboracin durante Febrero a Mayo del ao 2013
Revisin durante el mes de julio del ao 2013
Publicacin ao 2013

30

4- CONTENIDO:
Definicin:
La Infeccin Vaginal (IV) o Sndrome de flujo
vaginal es el proceso infeccioso de la vagina
caracterizado por uno o ms de los siguientes
sntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritacin,
disuria, dispareunia y fetidez vaginal,
determinados por la invasin y multiplicacin
de cualquier microorganismo en la vagina y
como resultado de una alteracin ambiental
en el ecosistema vaginal.
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser inodoras, claras,
viscosas, con pH cido (4,5), sin neutrfilos y
no fluyen durante el examen con espculo. La
flora vaginal est constituida por Lactobacillus
Spp. Anatmicamente la cercana del ano a la
uretra y vagina favorece la contaminacin de
la vagina y la uretra por material fecal y
urinario. Puede existir una secrecin vaginal
fisiolgica durante algunas etapas del ciclo
menstrual, relacionado con el coito, durante el
embarazo y la lactancia.

31

Se presenta en las mujeres cuando tienen

infeccin en la vagina (vaginitis) o en el cuello
del tero (cervicitis), siendo esta ltima ms
severa y que puede ocasionar complicaciones
graves. Se considera probable que en algunos
pases se han producido cambios en los
patrones de infeccin como consecuencia de
la modificacin de los comportamientos
sexuales.
Microorganismos como Chlamydia, el herpes
genital y el papiloma humano probablemente,
son ahora ms frecuentes que la gonorrea y la
sfilis. Solo en los Estados Unidos se reportan
cada ao de 4 a 8 millones de casos nuevos
de Chlamydia. Se han generalizado las cepas
de Neisseria Gonorrhoeae resistentes a la
penicilina y a la tetraciclina, adems se ha
modificado la resistencia de Trichomona
vaginalis al Metronidazol.
En la prctica mdica las infecciones
vaginales representan un problema de salud
frecuente ya que el 95 % de las pacientes
consultan por flujo vaginal. Estas afecciones
en adolescentes, se encuentran entre las 3
primeras causas de consulta.

32

Clasificacin de las infecciones vaginales:

Vaginitis: La vaginitis es un proceso
inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo
general suele acompaarse de un aumento en
la secrecin y sus sntomas ms frecuentes
son flujo intenso y prurito genital.
Vulvovaginitis: Es un trmino general que
puede describir muchos tipos de inflamacin e
irritacin de la vulva externa y/o vagina.
Vaginosis: Es un condicin caracterizada por
el reemplazo de los lactobacilos vaginales con
otras bacterias, sobre todo microorganismos
anaerbicos, tales como Gardenella Vaginales
y
Prevotella,
Peptostreptococcus
y
Bacteroides spp.
Cervicitis: Infeccin del cuello del tero, que
produce secrecin vaginal de moderada
cantidad.
Uretritis: Es una inflamacin de la uretra que
puede continuar durante semanas o meses,
tambin se le conoce con el nombre
alternativo de sndrome uretral.
Vulvitis: Es una inflamacin de la vulva, es
decir, de los genitales externos de la mujer.
Colpitis: es una inflamacin de la vagina, esta
puede ser aguda o crnica. Utilizada como
sinnimo de Vaginitis en algunos casos.
33

Datos epidemiolgicos:
Se estima que alrededor del mundo se
reportan 10 millones de consultas a las
clnicas de ginecologa secundarias a
vulvovaginitis.
Situaciones que favorecen las infecciones
vaginales:
Higiene deficiente
Mltiples parejas sexuales, conducta
sexual ( cunnilingus)
Embarazo
Diabetes Mellitus
Parasitosis
Incontinencia urinaria o fecal
Estrs
Malformaciones congnitas
Uso frecuente de antibiticos
Uso de preparaciones contraceptivas
oral o tpico
Medicacin vaginal
Deficiencia inmunolgica
Factores raciales ( raza negra)
Tabaquismo
Presencia de otras infecciones de
transmisin sexual (Chlamydia, Herpes)
Comorbilidades que ameriten uso de
inmunosupresores

34

1a

3b

1a

Teniendo en cuenta, que en una misma mujer

pueden coexistir ms de una forma clnica
(vaginitis y/o cervicitis), y si el examen
ginecolgico no permite afirmar la presencia
de un agente causal en particular, el
tratamiento deber ser enfocado de forma
sindrmica, a las 3 infecciones ms
frecuentemente asociadas con el sndrome de
flujo vaginal: Trichomoniasis, Candidiasis y
Vaginosis Bacteriana. Con menor frecuencia
por N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis.
El embarazo ofrece una oportunidad excelente
para las infecciones vaginales ya que el
ecosistema vaginal est potencialmente
alterado o se encuentra ya infectado. El
promedio de infecciones vaginales durante el
embarazo se encuentra cercano al 37% de las
cuales la candidiasis vaginal es la ms
frecuente especialmente durante el tercer
trimestre de gestacin. Siendo Trichomona
vaginalis la menos frecuente. Algunos autores
sugieren que las infecciones por C.
Trachomatis se incrementan durante el
embarazo. (1*)
Fisiopatologa de las IV:
Los
lactobacilos
son
las
bacterias
predominantes en la vagina normal, el pH se
mantiene por debajo de 4,5, y los niveles de
otras bacterias son bajos.

35

Ante la presencia de IV, el Ph de los fluidos

vaginales se eleva de 4,5 hasta ms all de
6,0. Los lactobacilos pueden estar presentes
pero en la flora bacteriana vaginal pueden
predominar los anaerobios y anaerobios
facultativos en concentraciones anormales.
Los cultivos convencionales pueden detectar
Gardenella
vaginalis,
Prevotella
spp,
Mycoplasma Hominis y Mobiluncus spp. como
las bacterias ms frecuentes. Estudios
recientes utilizando tcnicas moleculares han
identificado otras especies bacterianas
incluyendo
Atropobium
vaginalis,
Clostriadiales spp, Leptotrichia spp, y
Sneathia spp, asimismo otras bacterias como
Gardenella y Atopobium se han descrito
recientemente.
Existe un debate no resuelto acerca de la
condicin fisiolgica que favorece el desarrollo
de muchas de las infecciones vaginales
considerndolas como un resultado del
desbalance en la ecologa de los tejidos
vaginales o a consecuencia de la conducta
sexual de las pacientes, sin embargo las IV
tambin se han descrito en mujeres vrgenes.
(2*)

36

Consideraciones
acerca
de
la
vulvovaginitis durante el embarazo:
Cuando las infecciones vaginales estn
presentes en la paciente embarazada las
consecuencias son significativas para la salud
de la madre y el feto. La deteccin temprana
es importante ya que las alteraciones
fisiolgicas maternas pueden disimular la
infeccin y dificultar el manejo as como el
cuidado del feto puede complicar el
tratamiento adecuado. Las infecciones del
tracto vaginal durante el embarazo, pueden
tener efectos en la salud fetal exponindole al
dao fetal indirecto siendo una condicin que
predispone al parto prematuro as como a la
ruptura prematura de membranas. El clnico
debe considerar que muchas de las IV son
asintomticas.
La prevalencia documentada en relacin a IV
durante el embarazo, est ampliamente
descrita y los factores de riesgo ms
conocidos son aquellos como raza, nivel
socio-econmico, antecedentes de salud de la
madre y localizacin geogrfica.
El 90% de los cuadros de vulvitis o
vulvovaginitis
obedecen
a
procesos
infecciosos y el 10% a otras causas como
atrofia o alteraciones dermatolgicas, alergias,
enfermedades sistmicas, irritacin por
sustancias qumicas o causas iatrognicas.

37

1a

Dentro de la etiologa infecciosa, las causas

ms frecuentes incluyen:
Vaginosis bacteriana
(Gardenella vaginalis)
Vulvovaginitis mictica
Vaginitis por Trichomona vaginalis
Diagnstico:
Sntomas y Signos:
Todas las infecciones del aparato genital
femenino presentan una sintomatologa que
puede ser comn, como:
disuria,
poliaquiuria
prurito vulvar
dispareunia
leucorrea
Resulta
muy
difcil
distinguir
dichas
infecciones entre s solo sobre la base de la
sintomatologa,
siendo
necesario
fundamentarse en la exploracin y el estudio
microbiolgico para establecer el diagnstico.
Ante una paciente con sintomatologa de
infeccin del tracto urogenital inferior se debe
investigar:

38

Diferenciar si existe cistitis, uretritis,

vaginitis o cervicitis.

Conocer Ia etiologa precisa para

establecer
una
teraputica
adecuada.

Excluir la existencia de infecciones

de regiones anatmicas superiores,
(Pielonefritis,
endometritis,
enfermedad plvica inflamatoria y
otras).

En caso de no existir infeccin,

establecer si las molestias son
funcionales o psicosomticas.

La leucorrea puede deberse a una infeccin

vaginal o cervicitis mucopurulenta (CMP).
Anlisis de laboratorio:
Anlisis del exudado vaginal:
Para establecer el diagnstico se requiere una
exploracin cuidadosa de la paciente y un
estudio del exudado vaginal y cervical que
comprende: pH, examen microscpico en
fresco y prueba de las aminas (olor a
pescado); Gram del exudado; cultivos de
crvix para Chlamydia y N. Gonorrhoeae as
como estudios de la citologa crvico-vaginal.
La
infeccin
vaginal
se
caracteriza
habitualmente por la existencia de exudado
vaginal, prurito vulvar e irritacin; tambin
puede detectarse olor vaginal.

2a

Para afirmar que existe una cervicitis

mucopurulenta, el exudado del crvix obtenido
con una torunda de algodn blanco, tras una
primera limpieza de la mucosidad, debe
manchar la torunda de color amarillento o
verdoso extendido sobre el portaobjetos, visto
39

al microscopio (x 1.000) debe contener al

menos 10 polimorfonucleares por campo, en 5
campos no adyacentes observados de forma
consecutiva.
Indicaciones para el diagnstico universal:
Actualmente no se aconseja la deteccin
universal en las mujeres asintomticas
embarazadas con bajo riesgo de parto
prematuro. En contraste, en las pacientes
embarazadas asintomticas, con factores de
alto riesgo para parto prematuro, la utilizacin
de deteccin y tratamiento no es clara. An
faltan estudios que demuestren los beneficios
de dicha accin.
Estas conductas emergen de revisiones
sistemticas del grupo Cochrane. En la
primera de ellas hay alguna evidencia de que
el tratamiento de la vaginosis bacteriana
puede reducir el riesgo de parto prematuro por
RPM (OR 0,14, IC95 0,05 0,38). Estos
mismos estudios indicaron un impacto para
evitar RN de bajo peso (OR 0,31, IC95 0,13
0,75). En una segunda revisin sistemtica, se
concluye que la evidencia es pequea para
aseverar la prevencin del parto prematuro
con la deteccin y tratamiento universal a
todas las pacientes embarazadas con
vaginosis bacteriana asintomticas. Sin
embargo, el tratamiento antes de las 20
semanas de gestacin parece reducir el riesgo
de parto prematuro (OR 0,63, IC95 0,48 a
0,84).
40

Los estudios que incluyen Ureaplasma

Urealitycum en la deteccin universal y
tratamiento con antibitico (Eritromicina), no
han podido demostrar un beneficio en la
reduccin del parto pretrmino. Actualmente,
no hay suficiente evidencia para indicar
antibiticos en pacientes asintomticas
portadoras de U. Urealitycum con el propsito
de prevenir el parto prematuro.

1a

Diagnstico de vulvovaginitis en la mujer

embarazada:
La vaginosis bacteriana es la principal causa
de vulvovaginitis, aunque slo el 50% da
sintomatologa, situacin relevante durante el
embarazo. Para establecer su diagnstico
deben cumplirse al menos 3 de los siguientes
4 criterios:
Ph vaginal > 4,7
Presencia de Clue Cells
(Clulas en empedrado)
Descarga de flujo homogneo
Prueba de KOH positiva
(Olor a pescado)
Vulvovaginitis
mictica
durante
el
embarazo:
La mujer embarazada es ms susceptible de
contraer vaginitis por Cndida Albicans,
ocurriendo entre el 20 a 25% de los
embarazos.

41

Entre los factores predisponentes se

mencionan los tratamientos antibiticos de
amplio espectro, uso de esteroides, diabetes
mellitus,
lupus
eritematoso
sistmico,
pacientes con Inmunocompromiso y uso de
ropa interior ajustada y de telas sintticas.

2a

Tratamiento:
Tratamiento farmacolgico durante el
embarazo para la vaginosis bacteriana:
El tratamiento de la vaginosis bacteriana
durante el embarazo no difiere con respecto a
la paciente no embarazada. No es necesario
el tratamiento de la pareja.
El tratamiento se basa en el uso de Imidazoles
tales como Clotrimazol o Miconazol, siendo
ms eficaces que el tratamiento con Nistatina.
En pacientes embarazadas el tiempo mnimo
de tratamiento no debe ser inferior a 7 das,
logrando una tasa de curacin del 90%. No
existen evidencias de que la infeccin por
levaduras dae al recin nacido. Adems, la
colonizacin genital por Cndida no se asocia
a RN de bajo peso o parto prematuro.
Vaginitis por Trichomona Vaginalis:
Se le ha asociado con resultados perinatales
adversos tales como parto pretrmino, bajo
peso al nacer y sepsis perinatal. El mejor
tratamiento, sigue siendo Metronidazol. Se
describe la utilizacin de Clotrimazol local
como alternativa; sin embargo, la efectividad
es bastante limitada. Es siempre importante
tratar a la pareja.

42

Al menos una revisin sistemtica demostr

que el Metronidazol es un frmaco efectivo
para el tratamiento de la Trichomoniasis
durante el embarazo con tasas de curacin
alrededor del 90%.
La evidencia actual no ha podido demostrar
que el tratamiento con Metronidazol disminuya
la frecuencia de parto prematuro e incluso su
uso puede aumentar el riesgo de este
desenlace o de RN de bajo peso. Por ello, se
necesitan ms estudios que demuestren la
inocuidad del Metronidazol en el tratamiento
de la Trichomoniasis. A pesar de estas
limitaciones, para tener un impacto favorable
en partos prematuros, la bsqueda de
infecciones
genitales
tales
como
Trichomoniasis, Cndida y Vaginosis y su
tratamiento respectivo en una estrategia de
tamizaje antenatal, ha demostrado ser eficaz
para disminuir el riesgo de parto de
pretrmino.
Hay evidencia contradictoria sobre el peligro
teratognico en el uso de Metronidazol
durante el primer trimestre del embarazo.
Existen trabajos de investigacin que indican
un mayor riesgo de hidrocefalia, sin embargo,
otras investigaciones parecen descartar una
posible relacin entre el medicamento y los
daos al feto. Con el propsito de disminuir
los riesgos de efectos indeseables, no se
recomienda el uso de Metronidazol durante el
primer trimestre del embarazo, como
43

alternativa, se puede indicar Clindamicina

tpica en forma de vulos o crema vaginal.
Objetivos del tratamiento:
Brindar un alivio rpido de los sntomas
y signos de infeccin.
Tratar las infecciones adecuadamente.
Erradicar los agentes patgenos de la
vagina.
Prevenir
el
desarrollo
de
complicaciones del tracto genital
superior.
Prevenir
futuras
infecciones
de
transmisin sexual en el paciente
individual y en la comunidad.
Criterios generales acerca del tratamiento
farmacolgico
en
pacientes
no
embarazadas y embarazadas:
Vaginosis bacteriana (VB):
Mujer no embarazada:
Tratamiento de primera eleccin:
Metronidazol (cod. 148) * 500 mgs.
va oral, 2 veces al da 7 das y/o gel
vaginal 0,75 %, 1 aplicacin 2
veces/da por 5 das, vulos de
Metronidazol-Nistatina (cod. 1110)
un ovulo
diario por 10 das.

Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7) 300 mgs. oral,
2 veces al da por 7 das.
44

* Se deber aconsejar a las pacientes que

eviten el consumo de alcohol durante el
tratamiento con Metronidazol y en las 24
horas posteriores, por el efecto Antabuse.
(Nauseas,
vmitos severos)

Mujer embarazada:
Se dispone de pocos datos acerca de los
preparados vaginales para uso tpico en la
mujer embarazada, por lo que se recomienda
idealmente emplear la va oral.
No se recomienda el uso de la crema vaginal
de Clindamicina porque existen estudios
clnicos
controlados
que
indican
un
incremento en el nmero de partos
pretrminos en gestantes tratadas con este
preparado.
Tratamiento de primera eleccin:
Metronidazol (cod. 148)* **: 250 mgs.,
va oral, 3 veces al da por 7 das,
vulos de Metronidazol-Nistatina (cod.
1110) un ovulo diario por 10 das.
Tratamiento alternativo:
Clindamicina (cod. 7) 300 mgs., va oral,
2 veces al da por 7 das.
* El Metronidazol oral se iniciar a partir del
segundo trimestre de la gestacin.
** Se prefiere el tratamiento por 7 das con
Metronidazol ya que se considera que
Metronidazol 2 grs. por va oral en dosis nica
no es igualmente efectivo.
45

Vulvovaginitis por Hongos:

Mujer no embarazada:
Tratamiento de eleccin:
Clotrimazol*: 100 mgs. tableta vaginal
por 7 das o 100 mg 2 veces al da por 3
das.
Nistatina**
1 tableta vaginal 100 000
UI por 14 das o 1 aplicacin vaginal
de crema al da por 14 das.
Fluconazol (cod. 124): 150 mgs. va
oral, dosis nica.
*Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra disponible en el
listado bsico del IGSS.
**En el listado bsico de medicamento del
IGSS
solo
existe
acompaado
de
Metronidazol en presentacin de vulos
vaginales.
Mujer embarazada:
Como frmacos de primera eleccin se
encuentran:
Clotrimazol* al 2 %, presentacin en
crema.
Miconazol, nitrato (cod. 2033) al 2 %,
presentacin en crema.
Otras opciones son:
Clotrimazol*: 100 mgs. tabletas vaginales
una dosis cada da por 7 das.
Ketoconazol (cod. 68) vulos vaginales,
un ovulo
cada da por 3 das.

46

Nistatina** crema, una aplicacin vaginal

cada da por 14 das

*Al momento de publicacin de esta gua este

medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
**En el listado bsico de medicamento del
IGSS
solo
existe
acompaado
de
Metronidazol en presentacin de vulos
vaginales.
Candidiasis recurrente.
El tratamiento ptimo no ha sido establecido;
se recomienda la medicacin
intensiva
durante 14 das: **
Puede
indicarse
la
combinacin
Clotrimazol* 100 mgs. o Nistatina
100,000 UI intravaginales 1 vez/da ms
Fluconazol (cod. 124) 150 mgs. oral 1
vez por semana;
Posteriormente indicar un rgimen alternativo
por un perodo no menor a 6 meses con:
Ketoconazol (cod. 68) 100 mgs. oral 1
vez al da o Fluconazol 150 mgs. 1 vez
por semana durante 6 meses (reduce la
frecuencia de infecciones).
*Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
**El compaero sexual no deber ser tratado,
excepto que presente balanitis o dermatitis del
pene.
47

Anfotericina
B
sistmica
es
el
tratamiento de eleccin para la
candidiasis
invasiva
en
mujeres
embarazadas, los clnicos tratantes
debern sopesar riesgo de efectos
indeseables
versus
el
beneficio
teraputico.

Consideraciones especiales durante el

embarazo:
Debern evitarse la mayora de los
medicamentos de la familia de los
azoles, incluyendo el Fluconazol y el
Itraconazol, debido a la posibilidad de
defectos congnitos asociados con su
uso (categora farmacolgica en el
embarazo C).

48

Asimismo Fucitosina y Voriconazol ya

que estn contraindicados durante el
embarazo, debido a las anomalas
fetales
observadas
en
animales
(categora
farmacolgica
en
el
embarazo: D).

Existen menos reportes de efectos

deletreos
respecto
a
las
equinocandinas, pero su aplicacin se
har
con precaucin
durante el
embarazo (categora farmacolgica en
el embarazo: C).

Trichomona Vaginalis:
Mujeres no embarazadas: **
Metronidazol (cod. 148) 500 mgs. va
oral, 2 veces al das por 7 das.
Metronidazol 2 grs. dosis nica va
oral.
Tinidazol* 2 grs. dosis nica va oral.
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
vulos vaginales, uno cada da por 10
das.
*Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber recibir
tratamiento as como evitar el contacto sexual
durante el tratamiento indicado.
El seguimiento no es necesario en pacientes
asintomticos.
Si el tratamiento no es efectivo, los pacientes
debern ser tratados posteriormente con
esquemas de dosis mltiples.
Mujeres embarazadas: **
Metronidazol* (cod. 148) 2 grs. dosis
nica, va oral.
Clotrimazol*** 1 tableta vaginal cada
da por 7 das
Metronidazol-Nistatina
(cod.
1110)
vulos vaginales, uno cada da por 10
das.
49

*No se recomienda su uso durante el primer

trimestre del embarazo.
**El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
*** Al momento de publicacin de esta gua
este medicamento no est en el listado bsico
del IGSS.
Chlamydia Trachomatis:
Ante la presencia de signos y sntomas de
infeccin por Chlamydia Trachomatis deber
comenzarse tratamiento en ambos miembros
de la pareja sexual, sin esperar los resultados
de las pruebas diagnsticas.
Mujer no embarazada: **
Doxiciclina (cod. 60) 100 mgs. va
oral, cada 12 horas por 7 das
Azitromicina* 1 gr. Oral dosis nica.
Eritromicina* base 500 mgs. cada 6
hrs. via oral por 7 dias
Ofloxacina (cod. 57) 400 mgs. cada
oral por 7 dias.
12 hrs, via
En los casos de infeccin vaginal recurrente:
Eritromicina* 500 mgs. va oral cada 6
horas
por
7
das
asociado a Metronidazol (cod. 148) 2
grs.
va
oral
dosis
nica
* Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
50

**El compaero sexual deber ser tratado y

debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
Nota: Se recomienda tratamiento simultneo
contra Neisseria Gonorrhoeae.
Mujer embarazada: **
Eritromicina* 500 mgs. va oral cada 6
hrs. por 7 das o 250 mgs. va oral cada
6 hrs. por 14 das.
Amoxicilina (cod. 106) 500 mgs. va oral
cada 8 hrs. por 7 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral, en dosis
nica
* Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
**El compaero sexual deber recibir
tratamiento, debe evitarse el contacto sexual
durante el mismo.
Neisseria Gonorrhoeae:
Mujeres no embarazadas:
Ceftriaxona (cod. 111) 1 grs. va
intramuscular en dosis nica
Ciprofloxacina* 500 mgs. va oral en
dosis nica.
Ofloxacina (cod. 57) 400 mgs. va oral
en dosis nica.
Norfloxacina* 800 mgs. va oral en
dosis nica.
51

Debido al riesgo asociado de infeccin por

Chlamydia Trachomatis, se recomienda
adicionar a los esquemas anteriores:
Doxiciclina (cod 60) 100 mgs. va oral
cada 12 horas por 10 das.
Azitromicina* 1 gr. va oral en dosis
nica.
Mujer embarazada:
Ceftriaxona (cod 111) 1 grs. va Intra
muscular en dosis nica.
Espectinomicina* 2 grs. va Intra
muscular en dosis nica.
* Al momento de publicacin de esta gua este
medicamento no se encuentra en el listado
bsico del IGSS.
Herpes genital:
Mujer no embarazada (primer episodio):
Aciclovir (cod. 126) 400 mgs. va oral
cada 6 hrs. de 7 a 10 das
Episodios recurrentes:
Aciclovir 400 mgs. oral cada 6 hrs. por
5 das (hasta 6 meses).
Mujer embarazada: (primer episodio)
Se indicar tratamiento mdico cuando la
infeccin ponga en peligro la vida de la madre.
Aciclovir (cod. 126) 400 mgs. oral cada
6 hrs. por 7 a 10 das

52

Papiloma virus:
Las lesiones debern ser removidas con
elementos qumicos o quirrgicos (electrotrmicos). Los tratamientos se deben
continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Mujer no embarazada:
Podofilina (cod. 1555) ungento al 25
%, aplicar 1 vez por semana hasta 6
semanas (lavar el rea a las 4 hrs.
despus
de
la
aplicacin
del
medicamento)
Podofilina crema* una aplicacin diaria
en la lesin de genitales externos por
7 das.
Interfern alfa 2 b, (cod. 730) 1 milln
UI (0,1 ml.) inyectar semanalmente
subcutneo por 12 dosis hasta 12
semanas* y segn respuesta evaluar la
continuacin del tratamiento.
cido Tricloroactico ATA (solucin
liquida) 1 Aplicacin cada semana por 3
semanas y evaluar segn respuesta.
Imiquimod (sobres) un sobre cada dos
das por 12 dosis, evaluar segn
respuesta.
5-Fluoracilo crema al 5 % 1 a 2 veces al
da por 3 a 4 semanas.
Crioterapia
segn
criterio
del
especialista y evaluar la realizacin de
colposcopia
para
mejorar
el
diagnstico.
53

*La aplicacin intralesional quedara a

criterio del especialista.
Mujer embarazada:
No se recomienda el tratamiento sino
hasta finalizar el embarazo.
Para el tratamiento posterior se
emplear las pautas recomendadas en la
mujer no embarazada.
Es recomendacin del grupo revisor de
esta gua que las lesiones de genitales
externos por papilomatosis en el
embarazo se podran tratar con medios
locales, utilizando para esto nicamente
la aplicacin tpica de ATA, Podofilina
o cremas tpicas como Imiquimod.
Est contraindicado el uso de
Interfern, as como, procedimientos
realizados a nivel cervical (crioterapia) y
procedimientos quirrgicos en reas
genitales.

54

5- ANEXOS:
ANEXO I:
Recomendaciones generales para evitar
las infecciones vaginales:

No utilizar duchas vaginales, aplicacin

de geles y agentes antispticos locales.

Practicar una tcnica adecuada de

higiene vulvovaginal.

Corregir anomalas anatmicas

funcionales asociadas.

Iniciar tratamiento en presencia de

signos y sntomas de infeccin vaginal
mientras se espera la confirmacin
diagnstica.

El uso de estrgenos intravaginales en

la mujer postmenopausica
puede
prevenir infecciones recurrentes.

Consumo de ctricos o suplementos con

vitamina C, para preservar el Ph bajo de
la vagina.

Utilizar ropa interior de algodn.

55

ANEXO II:
Figura No. 1 Causas de vulvovaginitis y vaginosis
en mujeres
VULVOVAGINITIS Y VAGINOSIS EN MUJERES

CAUSAS NO
INFECCIOSAS

USO DE
IRRITANTES,
JABONES,
PERFUMES,
DETERGENTES,
CAMBIOS
HORMONALES,
VAGINITIS
ATROFICA,
CUERPO EXTRAO,
TRAUMA.

CAUSAS
INFECCIOSAS

CANDIDIASIS

ESPECIES DE
CANDIDA

TRICOMONIASIS
(ITS)

TRICHOMONA
VAGINALIS

VAGINOSIS
BACTERIANA

OTRAS
VULVOVAGINITIS

GARDNERELLLA
VAGINALIS,
MYCOPLASMA
HOMINIS.
UREPLASMA
UREALYTICUM,
MOBILUNCUS SPP.,
BACTERIOIDIS BIVIUS,
B. DISIENS

STREPTOCOCCUS
PYOGENES,
STREPTOCOCCUS
AGALCTIIEA.
S. AUREUS,
SALMONELLASHIGELLA,
VIRUS HERPES
SIMPLEX,
CMV

Fuente: Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis

y cervicitis; E:J: Perea, Medicine. 2010; 10(57):3910-4

56

ANEXO III:
Figura No. 2 Algoritmo de manejo de pacientes con
leucorrea en el IGSS

MOTIVO DE CONSULTA:
LEUOCORREA
(EMERGENCIA O C.
EXTERNA)

EVALUACIN MEDICA:
HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

DIAGNSTICO
ETIOLGICO DE LA
LEUCORREA

ORIGEN
BACTERIANO

ORIGEN
MICTICO

TRATAMIENTO CORTO,
ESPECFICO,
AMBULATORIO

INFECCION DE
TRANSMISIN
SEXUAL (ITS)

TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
DEPENDIENDO DE LA
ETIOLOGA

MUJER NO
EMBARAZADA

MUJER
EMBARAZADA

REFERIR A UNIDAD DE
CONSULTA EXTERNA
PARA SEGUIMIENTO

REFERIR A ESPECIALISTA,
SOLICITAR FROTE DE
GRAM Y CULTIVO DE
SECRESIN.

Tomado y modificado IGSS 2013: Guas de tratamiento de la

candidiasis CID 2009:48 (1 March)

57

ANEXO IV:
Figura No. 3 Agentes causales de Uretritis
y Cervicitis

DIAGNSTICO DE URETRITIS Y CERVICITIS

CAUSAS NO INFECCIOSAS

IRRITANTES QUIMICOS,
ESPERMICIDAS,
JABONES,
NEOPLASIA
ENDOURETERAL,
S. DE STEVENSJOHNSON,
GRANULOMATOSIS DE
WEGENER

CAUSAS INFECCIOSAS

URETRITIS Y
CERVICITIS
GONOCOCICA

URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
FRECUENTE

NEISSERIA
GONORRHEAE

CHLAMYDIA
TRACHOMATIS

URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
POCO
FRECEUNTE

VIRUS HERPES
SIMPLEX 1 Y 2,
TRICHOMONA
VAGINALIS,
CANDIDA

URETRITIS Y
CERVICITIS NO
GONOCOCICA
RARA

ENTEROBACTERIAS,
TREPONEMA PALLIDUM,
CONDILOMA ACUMINATA.
OTROS: ADENOVIRUS,
HAEMOPHILLUS SPP.,
NEISSERIA MENINGITIDIS,
CLOSTRIDIUM DIFFICILE,
ANAEROBIOS

Fuente: Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis

y cervicitis; E.J. Perea, Medicine. 2010; 10(57):3910-4

58

Anexo V:
Codificacin CIE-10 (Diagnsticos)
Cdigo

Descripcin

Sinnimo

A 51

Sfilis Precoz

Sfilis

A 52

Sfilis Tarda

Sfilis

A 54

Infeccin
gonoccica

Gonococo

A 55

Linfogranuloma
Venreo por
Clamidia

Clamidia
Trachomatis

A 59

Tricomoniasis

Tricomoniasis

A 60

Infeccin
anogenital debido a
virus de Herpes

Herpes Virus

A 63.0

Verrugas
(venreas)
anogenitales

Papilomatosis

B 37

Candidiasis

Cndida,
Algodoncillo,
Moniliasis.

N 70

Salpingitis y
Ooforitis

Salpingitis y
Ooforitis

N 72

Enfermedad
Inflamatoria Plvica

EIP

N 76.0

Vaginitis Aguda

Vaginitis

59

Cdigo

60

Descripcin

Sinnimo

N 76.2

Vulvitis Aguda

Vulvitis

N 76.4

Absceso vulvar

Absceso vulvar

N 77.1

Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis en
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
clasificadas en otra
parte

Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis

N 765.0

Quiste de la
glndula de
Bartholin

Quiste de Bartholin

N 94.2

Vaginismo

Vaginismo

N 95.2

Vaginitis atrfica
postmenopausica

Vaginitis atrfica

N 99.9

Trastorno no
especificado del
sistema
genitourinario
consecutivo a
procedimientos

Vaginosis

Codificacin CIE-09 (Procedimientos)

Cdigo

Descripcin

Sinnimo

69.71

Insercin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino

Colocacin de
Dispositivo Intrauterino

70.0

Culdocentesis

Culdocentesis

70.21

Vaginoscopia

Vaginoscopia

71.23

Marsupializacin
de Glndula de
Bartholin

Marsupializacin de
Glndula de Bartholin

88.7

Diagnostico
por
ultrasonido

Ultrasonido plvico o
vaginal

97.71

Extraccin de
dispositivo
anticonceptivo
intrauterino

Extraccin de Dispositivo
Intrauterino

795.00

Frotis
Papanicolau
crvix glandular
anormal

Citologa exfoliativa
(Papanicolaou)

61

62

6- GLOSARIO:
C. externa
Cistitis
Cervicitis
CMP
Clue Cells
Disuria
Dispareunia
Endometritis
Gr
IV
Kg
Leucorrea
Mgs
Mg
OR
Ph
Poliaquiuria
Pielonefritis
RPM
RN
Uretritis
Vaginitis
Vaginosis
VB

Consulta Externa.
Infeccin en la vejiga urinaria.
Infeccin del crvix uterino.
Cervicitis Mucopurulenta.
(Ingls)
Clulas
en
emparedado.
dolor alalorinar.
Dolor
orinar.
dolor durante las relaciones
Dolor
sexuales.
Infeccin en el rea del
endometrio.
gramos.
Infeccin Vaginal.
Kilogramos
Flujo vaginal anormal con
caractersticas infecciosas.
Miligramos.
Miligramos.
Odd Ratio
(Medicin estadstica)
Medicin de acidez y/o
alcalinidad.
Orinar frecuentemente.
Infeccin de las vas urinarias
altas.
Riesgo de Parto Prematuro
Recin Nacido.
Infeccin del conducto uretral.
Infeccin del tracto vaginal.
Prdida del equilibrio de la
microbiota
normal
del
conducto vaginal.
Vaginosis Bacteriana.

63

64

7- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Guas de tratamiento de la candidiasis
CID 2009:48 (1 March)
2. Tratamiento y profilaxis antibitica de
patologas comunes en ginecologa y
obstetricia, Rev.Hosp.Cln.Univ Chile 2008;
19: 245 69.
3. Infecciones del aparato genital femenino:
vaginitis, vaginosis y cervicitis; E.J. Perea,
Medicine. 2010; 10(57):3910-4.
4. Gua para la prctica clnica de las
infecciones
vaginales,
Rev
Cubana
Farm v.37 n.1 Ciudad de la Habana ene.abr. 2003.
5. Morris M, Nicoll A, Simms I, Wilson J,
Catchpole M. Bacterial vaginosis: a
publichealthreview. Br J ObstetGynaecol
2001; 108-439-50.
6. Modelo OMS de Informacin sobre
Prescripcin
de
Medicamentos.
Medicamentos
utilizados
en
las
enfermedades de transmisin sexual y la
infeccin por el VIH. Ginebra: OMS; 1998.
7. Joesoef M, Schmid G. Bacterial Vaginosis.
In: ClinicalEvidence. BMJ Publishing Group
London Issue 6 December 2001 pag. 120847.

65

8. Behets FM, Miller WC, Cohen M.

Syndromictreatment of gonococcal and
Chlamydialinfections
in
womenseekingprimarycare for the genital
dischargesyndrome: decision-making. Bull
WHO 2001; 79:1070-1075.
9. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, Hillier
SL, Thom EA, Ernest JM, et al.
MetronidazoletopreventPretermDelivery in
PregnantWomenwithasymptomaticbacterial
vaginosis. New England J Med 2000;
342(8):534-9.
10. Brocklehurst P, Hannah M, Mc Donald H.
Interventions for treatingbacterial vaginosis
in pregnancy. In: The Cochrane Library 2,
2001 Oxford: Update Software.
11. Guidelines
for
treatment
of
sexuallytransmitteddiseases.
Diseasescharacterizedby vaginal discharge
JAMA Womens STD Information Center
1998. URL: http://www.ama.assn.org(online
26/11/01).
12. Lamont RF. Antibiotics for theprevention of
thepretermbirth. The New EnglMed 2000;
342(8):581-2.
13. Gilbert DN, Moelliring RC, Sande MA.
TheSanford Guide toAntimicrobialTherapy.
30 ed. Utah. AntimicrobialTherapy, Inc.,
2000.

66

14. Batteiger BE. International Congress of

sexuallytransmittedinfections:
2nd
Jointmeeting
of
the
International
SocietyfortSexuallytransmitteddiseasesrese
arch
(ISSTDR)
and
theinternationalunionagainstSexuallyTrans
mittedInfections (IUSTI) June 24-27, 2001
Berlin,
Germany.
URL:http://www.medscape.com(online
26/11/01).
15. Vermeulen
GM,
Bruinse
HW.
Prophylacticadministration of clindamycin 2
% vaginal creamto reduce theincidence of
spontaneouspretermbirth
in
womenwithanincreasedrecurrencerisk:
a
randomised placebo-controlleddouble-blind
trial. Br J ObstetGynecol 1999; 106:652-7.

67

7a. Avenida 22-72 Zona 1

Centro Cvico, Ciudad de Guatemala
Guatemala, Centroamrica
PBX: 2412-1224
www.igssgt.org

68

Diagramacin e Impresin
Serviprensa, S.A.
300 ejemplares
Guatemala, 2013