ACTA DE ESCRUTINIO Y TOTALIZACIN

En la ciudad de , a los das del mes de , del ao ,

siendo las , nosotros: titulares de las cdulas de identidad N:
respectivamente, actuando en el carcter de Comisin Electoral,
encontrndonos reunidos en la entidad de trabajo: centro de trabajo:
, se procedi a la apertura de las urnas de votacin y conteo de votos,
obteniendo los siguientes resultados:

Nmero de votos vlidos:

Nmero de votos nulos:
Nmero total de votos escrutados (votos vlidos + votos nulos):
Nmero de abstenciones (trabajadores(as) que no ejercieron su derecho al
voto):

NMERO DE VOTOS POR CANDIDATOS

N de Votos
DDP
CSSL

Nombres y Apellidos

Cedula de
Identidad N

Cargo Actual

Por mayora de votos quedan electos como Delegados y Delegadas de

Prevencin y miembros del Comit de Salud y Seguridad Laboral, los
Trabajadores y las Trabajadoras que se mencionan a continuacin:

Nombres y
Apellidos

Cdula de
Identidad N.

Represent
ante ante
el CSSL

Cargo
Actual

SI

Firma

Huella
Dactilar

NO

Los Funcionarios y las Funcionarias del Instituto Nacional de Prevencin,

Salud y Seguridad Laborales o de las Unidades de Supervisin del
Ministerio del Poder Popular para el Proceso Social de Trabajo, podrn
supervisar el proceso de eleccin de los Delegados y las Delegadas de
Prevencin (Artculo 62 numeral 14 del Reglamento Parcial de la
LOPCYMAT).
Los Funcionarios o Funcionarias que supervisen el proceso de eleccin de
Delegados o Delegadas de Prevencin debern dejar constancia

de su

actuacin mediante Acta suscrita.

Conformes firman los Trabajadores y las Trabajadoras:

Nombres y
Apellidos

Cdula de
Identidad N.

Cargo Actual

En a los das de de .

Firma

Huella
Dactilar