La Lumbalgia

en Atencin Primaria. Gua de actuacin.

Autores
Atencin Primaria
Pilar Buil Cosiales. Mdico de Familia. Centro de Salud de Azpilagaa.
Jos Ramn Gurpegui Resano. Mdico General. Centro de Salud de San Adrin.
Pablo Pascual Pascual. Mdico de Familia. Centro de Salud de Rotxapea.
Alvaro Gimeno Aznar. Mdico de Familia. Direccin Atencin Primaria.
Jokin Lizaso Bacaicoa. Enfermero. Centro de Salud de Etxarri.
Jos Ramn Loayssa Lara. Mdico de Familia. Direccin de Atencin Primaria.

Atencin especializada
Pedro Atienza Arellano. Jefe de Seccin de Neuroradiologa . Hospital Virgen del Camino
Angel Hidalgo Ovejero. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Virgen del Camino-Clnica Ubarmin.
Toms Izco Cabezn. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital Virgen del Camino-Clnica Ubarmin.
M Paz Lorente Valero. Jefa del Servicio de Radiodiagnstico . Hospital Virgen del Camino
Santiago Martnez Gorostiaga. Mdico Adjunto del Servicio de Rehabilitacin. Hospital Virgen
del Camino-Clnica Ubarmin.
Enrique Sainz de Murieta Garca de Galdeano. Mdico Adjunto del Servicio de
Rehabilitacin. Asistencia Especializada Ambulatoria.

Ttulo: La Lumbalgia en Atencin Primaria. Gua de actuacin

Edicin: Gloria Orduna Martn
Maquetacin: Marisa Zarauz Sags

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Presentacin
El dolor lumbar es un sntoma que se presenta con frecuencia en atencin primaria, que se
puede convertir en crnico y, a veces, es desencadenado por un proceso grave. Todo ello
exige una rigurosa actuacin de los profesionales de atencin primaria y una correcta
coordinacin con el nivel especializado.
Adems de las causas clnicas existen motivos econmicos de importante repercusin social
que exigen una atencin especial a la lumbalgia. En 1999 se tramitaron en Navarra 3.798
bajas laborales con diagnstico de lumbago (CIE-9 724.2) y 1.587 de citica (CIE-9 724.3) que
ocasionaron 191.181 jornadas perdidas. Adems de los costes sociales indicados deben
aadirse los costes de atencin sanitaria, tanto en atencin primaria como especializada, y los
costes indirectos que se ocasionan a la sociedad, como la sustitucin del trabajador mientras
dura su baja, y la prdida de actividad y de ingresos para los trabajadores autnomos.
Las razones clnicas y las sociales convierten a la lumbalgia en un problema importante para el
sistema sanitario. Esta gua pretende colaborar a mejorar la atencin a ese problema,
facilitando la labor de los mdicos de atencin primaria y su coordinacin con otros
profesionales, tanto de atencin primaria como especializada.
La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin es el resultado del trabajo de un grupo
de mdicos de familia, enfermera, y especialistas de traumatologa y ciruga ortopdica,
radiodiagnstico y rehabilitacin del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a quienes todos
tenemos que agradecer el esfuerzo realizado, que con toda seguridad tendr como resultado la
mejora de la atencin que reciban nuestros pacientes.
Pamplona, marzo de 2000

Enrique Gmez Fernndez

Director de Asisencia Especializada

Javier Carnicero Gimnez de Azcrate

Director de Atencin Primaria
y Salud Mental

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Indice
1. Introduccin y objetivos ............................................................................................. 7
2. Valoracin inicial del paciente con dolor lumbar
2.1. Orientacin diagnstica ....................................................................................... 9
2.2. Anamnesis y exploracin inicial del paciente
con dolor lumbar ............................................................................................... 11
2.3. Clasificacin del paciente con dolor lumbar ....................................................... 13
3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia
3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecnica ....................................
3.2. Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectacin radicular. Lumbocitica. .
3.3. Actitud ante el paciente con lumbalgia mecnica de evolucin prolongada .......
3.4. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecnica ..........................................

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25
31
45

4. Bibliografa

Anexos
1. Causas del dolor lumbar
Referido
Potencialmente grave
2. Exploracin fsica
3. Cmo informar al paciente con lumbalgia
4. Factores pronsticos de evolucin a cronicidad
5. Normas de higiene postural
6. La consulta de enfermera en el paciente con lumbalgia
7. Indicaciones de la TAC y datos mnimos para su solicitud
8. Indicios clnicos de lumbalgia funcional
9. Valoracin psicosocial del paciente con lumbalgia
10. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias
11. Terapia fsica y rehabilitacin

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

1. Introduccin y objetivos
1.1. Introduccin
El dolor lumbar es un sntoma de presentacin muy frecuente en la consulta de Atencin
Primaria. Entre un 70 y 80 % de la poblacin ha tenido un episodio de dolor lumbar al menos
una vez en su vida, aunque la mayora de ellos no han solicitado atencin sanitaria.
La lumbalgia genera un gran consumo de recursos econmicos, relacionados con su alta
prevalencia y sobre todo por la gran cantidad de das de trabajo perdidos ya que es la segunda
causa de absentismo despus de las enfermedades respiratorias.
Sistematizar nuestras actuaciones en un proceso de alta complejidad y variabilidad como es la
lumbalgia no es tarea fcil, son mltiples los problemas a resolver.
El primer problema surge en relacin con el diagnstico, ya que son numerosas las entidades
capaces de originar una lumbalgia, algunas de ellas graves, que se deben descartar en una
consulta de "corta duracin". Esto puede hacer que el diagnstico diferencial de la lumbalgia
no sea fcil.
Un segundo problema es el del riesgo de cronificacin que depende no slo de las
caractersticas del proceso, sino tambin de la idiosincrasia del paciente y del manejo que se
haga del cuadro.
El tercer problema consiste en definir la intervencin ms adecuada para cada paciente:
Es preciso llegar a un diagnstico concreto?
Cundo hay que solicitar pruebas complementarias?
Qu pruebas son las ms eficaces?
Cundo debemos remitir al paciente al especialista?
En qu casos es necesaria la remisin urgente?
Hay diferencias en el tratamiento segn sea el diagnstico?
Es efectivo el reposo?
Son efectivas las manipulaciones?
Hay que dar analgsicos o antiinflamatorios?.
Esperamos que el texto ayude a dar una adecuada respuesta si no a todas, s a la mayor parte
de estas cuestiones.

1.2. Objetivos
Con esta gua de actuacin pretendemos contribuir a que los profesionales de atencin
primaria sean capaces de:
Realizar una adecuada historia y exploracin fsica del paciente y una indicacin correcta de
las pruebas complementarias (Rx, analtica y TAC).
Llevar a cabo una orientacin diagnstica diferencial del dolor lumbar que:
. Establezca su origen lumbar o referido y su carcter mecnico o inflamatorio.
. Identifique los cuadros sospechosos de origen infeccioso, tumoral o con criterios de
derivacin urgente.
. Diferencie la lumbalgia mecnica con y sin compromiso radicular o neurolgico.

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Evaluar al paciente con lumbalgia mecnica para establecer una intervencin teraputica y
formular un pronstico (valorando el riesgo de cronificacin), determinando:
. Diagnstico especfico (cuando sea procedente).
. Raz/races afectadas y grado de afectacin (s lumbalgia radicular).
. Factores etiolgicos y coadyuvantes.
. Patrn evolutivo.
. Grado de incapacidad.
. Respuesta del paciente.
. Factores psicosociales condicionantes.
Indicar el tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia mecnica teniendo en cuenta el
diagnstico y valoracin, utilizando medidas de higiene postural, farmacoterapia, ejercicio
fsico y otras medidas no farmacolgicas de alivio de dolor.
Realizar un abordaje integral del paciente con lumbalgia que contemple el diagnstico clnico
pero tambin los condicionantes y repercusiones psicosociales.
Derivar adecuadamente a especialistas de segundo nivel, tanto de forma urgente como
ordinaria, a los pacientes con lumbalgia mecnica que presenten indicios de complicaciones
neurolgicas, puedan ser candidatos a una intervencin quirrgica o no respondan a la
teraputica habitual.
Informar y educar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del trastorno, su pronostico,
las medidas preventivas y el tratamiento farmacolgico siempre con el objetivo de que
asuma su autocuidado y evitar la cronificacin y aparicin de complicaciones.
Llevar a cabo el seguimiento del paciente con lumbalgia crnica que no sea candidato a
intervencin especfica, en colaboracin de otros profesionales, de forma que se evite la
incapacidad, se fomente el autocuidado, el uso prudente de frmacos y otras intervenciones
teraputicas.

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

2. Valoracin inicial del paciente con dolor lumbar

Definicin del caso
Hablamos de dolor lumbar cuando el dolor se sita en la espalda desde L1 hasta L5. Por
extensin en esta gua hablaremos de los pacientes con dolor o trastornos neurolgicos en
las extremidades inferiores en los que procede descartar un cuadro con afectacin de las
races en la columna lumbar aunque no exista lumbalgia propiamente dicha.
Los criterios definidos en esta gua no son aplicables a situaciones especiales como son los
pacientes terminales o aquellos con cuadros compatibles con artropatas inflamatorias ya
diagnosticadas.

2.1. Orientacin diagnstica

El diagnstico diferencial y la clasificacin inicial del paciente se basan en la informacin
obtenida de la anamnesis y la exploracin fsica. Esta informacin debe permitir responder a 5
preguntas.

5 preguntas claves ante el paciente con dolor lumbar

1.-Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido?
2.-Existen indicios que sugieran una enfermedad grave?
3.-Se trata de un dolor de caractersticas mecnicas o inflamatorias?
4.-Presenta el paciente un cuadro radicular (lumbocitica) o no radicular?
5.-Cmo se prev que vaya a evolucionar?
1.- Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido?
Cuando el dolor se localiza en la zona lumbar, hay que investigar si su origen es lumbar o "es
referido" desde el abdomen, retroperitoneo o cadera. El dato esencial para sospechar un dolor
referido es la ausencia de relacin entre el dolor por el que el paciente consulta y la
movilizacin y palpacin de la columna lumbar y de las masas musculares adyacentes.
Tambin orienta hacia un dolor referido la presencia de sntomas asociados (digestivos,
urinarios, plvicos, etc.) Las principales causas de dolor referido se comentan en el Anexo 1.
2.- Existen indicios que sugieran una enfermedad grave?
Se debe estar atento a las seales de alarma indiquen un riesgo de enfermedad
potencialmente grave (Anexo 1). Descartar esta posibilidad mediante historia y exploracin
especfica y en ocasiones RX y analtica.

Indicios clnicos de alarma en el paciente con lumbalgia

* Episodio de lumbalgia en paciente mayor de 50 aos sin antecedentes de dolor lumbar.
* Historia de neoplasia previa.
* Historia de tratamientos con esteroides o anticoagulantes
* Antecedentes de traumatismos (en ancianos incluso aquellos aparentemente leves).
* Fiebre.
* Prdida de peso sin causa aparente
* Dolor que empeora progresivamente.
* Dolor de reposo o que despierta por la noche.
* Paciente toxicmano o alcohlico.

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

3.-Se trata de un dolor de caractersticas mecnicas o inflamatorias?

El dolor mecnico empeora con los movimientos de la espalda y mejora con el reposo.
Muchas veces se inicia despus de un acontecimiento mecnico especfico. En ocasiones el
dolor mecnico parece empeorar con el decbito pero mejora cuando se adopta la postura
adecuada.
El dolor inflamatorio aunque tambin empeora con el movimiento, no mejora con el reposo e
incluso puede despertar al paciente por la noche, acompandose en muchas ocasiones de
rigidez matutina de ms de 30 minutos. Suele presentar un inicio y una evolucin progresiva.
Las causas ms frecuentes de ambos tipos de lumbalgia aparecen en el Anexo 1.
4.- Presenta el paciente una lumbalgia mecnica simple o un cuadro radicular
(lumbocitica)?
Es necesario diferenciar si estamos ante una lumbalgia con o sin dolor radicular ya que el
tratamiento y la posible evolucin no sern los mismos.
La radiculalgia se caracteriza por la presencia de dolor irradiado a la pierna siguiendo una
metmera.
El dolor lumbar mecnico simple tambin puede extenderse hacia una extremidad, pero
habitualmente no sigue el trayecto de una metmera y no desciende por debajo de la rodilla
como suele ocurrir en la radiculalgia.
Los procesos de la cadera pueden simular una radiculalgia como tambin lo pueden hacer las
enfermedades vasculares, plvicas y renales. La exploracin fsica, especialmente las
maniobras de traccin (positivas en la radiculalgia y negativas en el resto), suelen confirmar
el diagnstico.
5.- Cmo se prev que vaya a evolucionar la lumbalgia?
Para adoptar una actitud frente a la lumbalgia mecnica es necesario valorar el patrn
evolutivo del dolor. Hablaremos de lumbalgia aguda cuando el dolor es de menos de 6
semanas de evolucin y de crnica cuando es de ms de tres meses; entre las seis semanas
y los 3 meses la denominaremos subaguda. Dentro de la lumbalgia crnica tambin estar
incluida la recidivante, en la que, aunque la duracin del episodio sea inferior a 3 meses,
estos se repiten. Es tambin importante determinar si el dolor es constante, progresivo y si
existen o no fases de remisin.
El patrn evolutivo orienta hacia determinadas etiologas y nos condicionara la actitud
diagnstica y teraputica. En el cuadro se presenta la clasificacin de la Lumbalgia segn su
evolucin.

Clasificacin evolutiva de la lumbalgia

Duracin
Aguda
Subaguda
Crnica

Caractersticas Evolucin:
Constante
Recidivante
Progresiva

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Orientacin diagnstica. Ideas Claves

La relacin con el reposo y la movilizacin de la columna es el dato esencial para discriminar entre
dolor inflamatorio y mecnico.
El dolor inflamatorio se caracteriza por no mejorar significativamente con el reposo, evolucionar
progresiva mente y la asociarse frecuentemente con rigidez matutina de mas de 30 minutos.
La irradiacin del dolor y la exploracin fsica son claves para establecer la existencia de un
compromiso radicular.
La irradiacin, en caso de dolor radicular, llega por debajo de la rodilla y sigue el trayecto de una
metmera.
Es importante tener en cuenta la evolucin de la lumbalgia tanto desde el punto de vista del
diagnstico como del abordaje teraputico.

2.2. Anamnesis y exploracin inicial del paciente con dolor lumbar

Esta anamnesis y exploracin nos debe permitir responder a las 5 preguntas de la seccin
anterior.

Anamnesis
Edad y sexo
Determinan la probabilidad relativa de los diferentes cuadros.
Caractersticas del dolor
El interrogatorio debe aclarar los siguientes aspectos: la localizacin exacta del dolor y
su irradiacin, tiempo de evolucin, forma de inicio, factores que lo agravan y que lo
alivian, ritmo horario y respuesta a analgsicos. Para llevar a cabo la historia del dolor
lumbar puede ser de ayuda la regla nemotcnica ALICIA es decir Aparicin,
Localizacin, Irradiacin, Caractersticas, Intensidad y Analgesia.
Cuando el dolor es irradiado debemos comprobar si se trata de un dolor radicular.
Para ello tenemos que determinar el trayecto del dolor y hasta donde se extiende.
(Anexo 2)
Sntomas asociados
Debemos recoger todos los sntomas que nos manifieste el paciente y preguntar
especficamente por:
Sntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamacin articular.
Sntomas de alarma: Fiebre, Prdida de peso sin causa aparente y otros sntomas
listados en el Cuadro anterior.
Sntomas compatibles con claudicacin neurgena: Dolor lumbar, en cadera o
en EE.II. al caminar o en bipedestacin, que mejora al sentarse y no slo al parar.
Antecedentes personales
Episodios previos de dolor lumbar, investigar la frecuencia de los episodios y la
duracin y fechas del ltimo cuadro.
Antecedentes personales de traumatismos, neoplasias, tratamiento con
esteroides o anticoagulantes, osteoporosis y otros antecedentes de riesgo de
cuadros graves.
Medicacin habitual y tratamientos previos.

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Anamnesis bsica
Anamnesis bsica
Edad y sexo
Caractersticas del dolor
Sntomas asociados
Sntomas osteomusculares
Sntomas de alarma
Sntomas neurolgicos
Antecedentes personales y familiares

Exploracin fsica. (Anexo 2)

Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos quede en ropa interior.
Observacin:
Grado de afectacin del estado general y la movilidad espontnea del paciente
Con el paciente de pie
Inspeccin de la postura de la espalda en reposo: observar postura, y descartar
posibles alteraciones de la alineacin: lordosis, escoliosis, etc.
Observacin movimientos activos: Flexin anterior del tronco, extensin, flexiones
laterales, la rotacin sujetndole ambas palas ilacas: Valorar la amplitud de cada
uno y la aparicin de dolor.
Palpacin de estructuras espinales y paraespinales, lumbares y dorsales.
Identificar puntos dolorosos, anomalas de la alineacin y la existencia de contractura
muscular
Puopercusin lumbar y renal.
Con el paciente en decbito supino:
Maniobras de traccin radicular:
- Lasgue. Anotar los grados en los que aparece el dolor.
- Bragard (dorsiflexin del pie)
- Neri y Neri reforzado (si Lasgue dudoso).
- Lasgue contralateral
- Lasgue sentado (si sospecha de paciente simulador).
Exploracin de las caderas y las articulaciones sacroilacas.
Exploracin abdominal (Masas, vsceromegalia, puntos dolorosos, etc.)
Pulsos en extremidades inferiores.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Exploracin bsica
Exploracin bsica
Observacin
- Inspeccin de la columna en reposo y movilizacin pasiva.
- Palpacin de estructuras espinales y paraespinales
- Exploracin de caderas y articulaciones sacroilacas
- Examen abdominal y puopercusin.

Maniobras de traccin
- Lasgue
- Bragard
- Neri y Neri reforzado en casos de Lasgue dudoso
- Lasgue contralateral
- Lasgue sentado

2.3. Clasificacin del paciente con dolor lumbar

La clasificacin del paciente con dolor lumbar debe hacerse en funcin del tipo de dolor, la
naturaleza de la entidad responsable y la evolucin de la lumbalgia

Clasificacin segn las caractersticas del dolor lumbar y la naturaleza del proceso
etiolgico
Lumbalgia no mecnica
Lumbalgia sugestiva de dolor referido
Lumbalgia con caractersticas compatibles con un origen infeccioso
Lumbalgia con caractersticas compatibles con un origen tumoral
Lumbalgia sugestiva de enfermedad reumatolgica inflamatoria.
Lumbalgia mecnica
Lumbalgia mecnica con afectacin radicular
Lumbalgia mecnica simple sin afectacin radicular

Clasificacin en relacin con la evolucin del proceso

Lumbalgia aguda: el dolor es de menos de 6 semanas de evolucin.
Lumbalgia subaguda: el dolor tiene una duracin entre las seis semanas y los 3 meses. En el caso de
la lumbalgia subaguda se indicar si la evolucin del dolor es constante o progresiva y si existen o no
fases de remisin.
Lumbalgia crnica: el dolor est presente desde hace ms de tres meses. Como en el caso anterior se
indicar si la evolucin del dolor es constante o progresiva y si existen o no fases de remisin. Se
habla de lumbalgia crnica recidivante cuando se presentan episodios repetitivos del dolor en la que
la duracin de cada episodio es inferior a 3 meses.
En un 5% una lumbalgia aguda evolucionar hacia la cronicidad. Cuando el dolor no mejora en
6 semanas, las posibilidades de cronificacin son muy elevadas; entre las 6 semanas y los 3
meses nos hallamos ante una Lumbalgia Subaguda que es una fase de transicin muy
importante para el pronstico final, por ello es un momento adecuado para hacer una
evaluacin exhaustiva. A partir de aqu la evolucin puede ser hacia la curacin, que no

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

mejore o que mejore pero que posteriormente tenga recadas frecuentes e incapacitantes. En
estos dos ltimos casos hablaremos de dolor lumbar crnico
Si integramos ambas clasificaciones, agrupando los casos que requieren una actitud prctica
similar, clasificaremos los pacientes con lumbalgia en 4 grandes grupos:
1) Lumbalgia mecnica simple aguda.
2) Lumbalgia radicular.
3) Lumbalgia mecnica de evolucin prolongada (subaguda, crnica o recidivante)
4) Lumbalgia no mecnica. La lumbalgia de caractersticas no mecnicas o la
lumbalgia sin caractersticas definidas que se debe manejar siguiendo los mismos
criterios de la lumbalgia no mecnica.
A continuacin comentaremos la actitud a seguir ante cada uno de estos tipos de lumbalgia.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

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Evolucin
> 6 semanas

Evolucin
< 6 semanas

Exploracin

Anamnesis

Lumbocitica

Lumbalgia no mecnica

General
Reumatologa

Lumbalgia mecnica de evolucin prolongada con o sin irradiacin

radicular

Lumbalgia mecnica
aguda simple

No mecnico

Distribucin radicular
No relacin movimiento
Empeoramiento con valsalva No alivio reposo
Sntomas neurolgicos

Radicular

DOLOR LUMBAR

Amplitud de movimiento limitada Signos de traccin positivos

Espasmo muscular
Hallazgos neurolgicos
Ausencia de signos neurolgicos
ni de traccin

Precipitante mecnico
Empeora con el movimiento
Alivio con reposo

Mecnico simple

Amplitud de
movimiento
limitada
Espasmo
muscular
Ausencia de
signos neurolgicos
ni de traccin

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Fiebre
Prdida de peso
Hallazgos neurolgicos
bilaterales o preocupantes

Antecedente de cncer
Tto: esteroides/anticuagulantes
inicio en edad avanzada
Dolor progresivo (sin mejora)
Abuso de drogas
Sntomas sistmicos
Trauma previo
Dolor importante que no mejora

Con signos/sntomas
de gravedad

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Tratamiento
conservador

Examen
neurolgico
normal

Interconsulta
Urgente

Dficit
motor

Sndrome
discal tpico

Hospitalizacin
inmediata

Sndrome de la
cola de caballo

Hallazgos atpicos

Interconsulta
Preferente

Afectacin de mltiples races

No mejora
Localizacin encima de L4
Sntomas progresivos

Verdadero dolor radicular

DOLOR RADICULAR

Tratamiento
etiolgico

Dolor muscular referido

Enfermedad de la cadera
Enfermedad vascular
Bursitis
Enfermedad plvica o renal

Pseudocitica

15

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Tratamiento
conservador

Examen
neurolgico
normal

Interconsulta
Urgente

Dficit
motor

Sndrome
Hospitalizacin
inmediata

Sndrome

Verdadero dolor radicular

Interconsulta
Preferente

Afectacin de mltiples
races
No mejora
Localizacin encima de L4
Sntomas progresivos

Hallazgos

DOLOR RADICULAR

Tratamiento
etiolgico

Dolor muscular referido

Enfermedad de la cadera
Enfermedad vascular
Bursitis
Enfermedad plvica o renal

Pseudocitica

3. Actitud ante los distintos tipos de lumbalgia

3.1. Actitud ante el paciente con lumbalgia aguda mecnica
Definicin de caso: Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular y caractersticas
mecnicas, sin dolor de irradiacin radicular y de evolucin menor de 3 semanas.

Diagnstico y evaluacin
Objetivos:
La valoracin del paciente con lumbalgia aguda mecnica est dirigida a:
Alcanzar un diagnstico correcto.
Descartar complicaciones en pacientes con indicios clnicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
Descartar que exista una afectacin radicular o medular.
Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro.
Anamnesis y exploracin
Realizaremos la historia clnica y exploracin fsica inicial comn a todos los pacientes con
dolor lumbar que han sido descritas anteriormente y recogeremos informacin sobre
circunstancias y factores que pueden incidir en la aparicin y mantenimiento del dolor.
Factores fsicos condicionantes y desencadenantes:
* Sedentarismo y reposo prolongado en cama
* Factores de riesgo en la actividad laboral: Trabajo fsicamente duro, en posicin mantenida,
levantamiento de pesos, inclinaciones y giros del tronco, etc.
* Esfuerzo no habitual.
* Actividades y hbitos con riesgo (deportes, aficiones, etc.)
* Factores climticos: Fro, lluvia, humedad.
* Otros factores: Cambio cama, calzado, asientos, etc.
Pruebas complementarias
Rx lumbar simple AP y L
Pacientes mayores de 50 aos.
Pacientes con indicios clnicos de alarma (cuadro pgina 9).
No mejora tras 3-4 das de reposo absoluto.
Persistencia del dolor tras 15 das de tratamiento correcto.
Analtica. Hematometra y VSG
Pacientes con factores de riesgo de gravedad (cuadro pagina 9)

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Tratamiento y seguimiento
Educacin del paciente
El tratamiento del paciente se basa en la educacin, ya que se ha constatado que la falta de
informacin, as como la poca confianza en la recuperacin, es uno de los factores de mal
pronstico en la evolucin de las lumbalgias agudas. (Anexo 3)
Tenemos que explicarle al paciente qu le pasa, cul es el tratamiento y cul ser la evolucin
ms probable, junto con las medidas posturales y los ejercicios recomendados as como otras
medidas higinicas por ejemplo perder peso.
Se debe partir de los conocimientos previos que tenga el paciente con el fin de mejorar su
informacin que asuma la importancia de su participacin y poder establecer un plan de
cuidados que sea realmente eficaz.
Medidas higinicas y tratamiento farmacolgico
1.- Fase Aguda. 1 al 4 da.
Reposo absoluto en cama 2 3 das, el paciente slo se levantar para ir al bao.
Permanecer en posicin semifetal o en decbito supino con una almohada fina en
la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadn debajo de las rodillas. Llevar
a cabo estimulacin de piernas y pies para evitar problemas vasculares
Analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos.
Relajantes musculares: no est muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a
conseguir que el paciente realice el reposo.
Si hay mejora:

pasar a la fase de recuperacin:

Si no hay mejora: Reevaluar al paciente. Si se encuentran nuevos hallazgos actuar

en funcin de estos; si no, replantear tratamiento. En la medida
que se tolere comenzar en todo caso la movilizacin del paciente
siguiendo las indicaciones de la fase de recuperacin.
2.- Fase De Recuperacin. 4 al 10 da.
Durante esta etapa, salvo excepcional buena evolucin, el paciente no se
incorporar a su vida habitual sino que realizar un reposo relativo.
Paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al da
Si hay mejora:

Pasar a la fase de Prevencin de recidivas.

Si no hay mejora: Solicitar una Rx lumbar y tratar al paciente como una lumbalgia
persistente, estrategia que se detalla mas adelante.
Valorar la presencia de indicadores pronsticos de evolucin a la cronicidad (Anexo 4)
3.- Fase de prevencin de recidivas
El primer episodio de lumbalgia aguda tiende a la recuperacin espontnea, no obstante
recidiva en la mayora de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer al menos
tanto hincapi en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas,
plantendolo de modo que se evite etiquetar al paciente de enfermo crnico.
Deberemos instruir al paciente en:
Normas de higiene postural (Anexo 5 )
Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como
ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta.
Esta tarea puede ser asumida por el personal de enfermera junto a otras que se
comentan en el Anexo 6.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Consulta a especializada
Remisin urgente a Traumatologa:
Paciente con indicios de tumor, infeccin o fractura en Rx
Remisin a Rehabilitacin:
Pacientes con lumbalgia que no mejora al mes de tratamiento y con factores
pronsticos de evolucin a la cronicidad. (Anexo 4)

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

19

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

CURACION

Mejora

Reincorporacin

Reincorporacin con
medidas posturales

Negativo

Mejora o cura

No mejora

Medidas posturales
Andar

NO CURACION

1 mes

Mejora

Curacin

Insistir en medidas
Estudio de factores pronsticos
de evolucin crnica

No mejora

Remisin a rehabilitacin

No mejora

Otras:
Tumor
Infeccin
Fractura

2 Visita (7 das)

Mejora

4 Visita (30 das)

3 Visita (15-20 das)

Interconsulta Trauma urgente

Positivo

Espondilosis: segn grado

Anomalas congnitas
Anomalas posturales

ANORMAL (Ver actuacin en patologa crnica)

Reconsiderar diagnstico
Seguir igual tratamiento

NORMAL

Rx (AP y lateral)

No mejora o empeoramiento
Repasar sntomas de alarma

Tratamiento habitual

LUMBALGIA AGUDA SIMPLE

3.2.
Actitud ante el paciente con lumbalgia con afectacin radicular.
Lumbocitica
Definicin de caso: Paciente con dolor en la extremidad inferior que la historia y exploracin
bsica han identificado como posible radiculalgia (dolor metamrico, traccin positiva).

Diagnstico y evaluacin
Objetivos:
La anamnesis y exploracin de la lumbociatalgia est dirigida a:
Alcanzar un diagnstico correcto
Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro.
Descartar complicaciones en pacientes con indicios clnicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
Identificar la raz/races afectadas.
Determinar el grado de afectacin de la raz/races, identificando aquellos casos en los
que la afectacin sea severa (claudicacin motora)
Identificar aquellos casos de sospecha de afectacin medular.
Anamnesis
Realizaremos la historia clnica comn a todos los pacientes con lumbalgia mecnica (pagina 19)
Exploracin
La exploracin del paciente con lumbalgia mecnica radicular requiere incorporar a la
exploracin bsica de la lumbalgia aguda, maniobras dirigidas a determinar la raz/races
afectadas y el grado de afectacin que presentan (Anexo 2).
En el diagnstico del paciente con radiculalgia las maniobras de traccin son claves. Si la
intensidad del dolor impide que se acuesten, podemos efectuar el test de Neri y Neri reforzado.
En la sospecha de radiculopata L4 realizar el Lasgue posterior o maniobra crural.
Si estas maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de traccin y
compromiso de una raz o varias races, pero debemos averiguar qu raz/races estn
afectadas y determinar su grado de afectacin. Para ello procederemos a un examen
neurolgico (motor, sensibilidad y reflejos)
Examen motor: Marcha taln-puntillas y si resulta difcil la flexin plantar y dorsal del
primer dedo del pie. En ocasiones debemos explorar tambin algunas races ms altas y
para ello valoraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas.
Examen sensorial: Dado el solapamiento entre las diferentes races, la exploracin de
la sensibilidad es muy poco fiable, por lo que deben buscarse pequeas reas de
percepcin uniradicular (Anexo 2).
Exploracin reflejos: La abolicin de algunos reflejos sugiere lesin radicular, pero no
discrimina si sta es actual o antigua. Hay que explorar los siguientes: Reflejo patelar
(L4), Reflejo tibial posterior (L5) y Reflejo aquleo (S1). Todos los reflejos se han de
comparar con el contralateral, pero especialmente el tibial posterior, ya que es un reflejo
muy irregular en su presentacin.
Completaremos la exploracin con:
Maniobra de Babinsky para descartar afectacin piramidal.
Sensibilidad perianal y sacra si hay sospecha de compresin de la cola de caballo
(incontinencia de esfnteres). La afectacin de la sensibilidad perineal es el signo ms
precoz de este grave proceso, siendo el resto de sus manifestaciones ms tardas.

20

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Exploracin especfica paciente con cuadro radicular.

Exploracin especfica paciente con cuadro radicular.
Examen motor:
- Marcha taln-puntillas / Flexin plantar y dorsal del primer dedo del pie.
- Fuerza del cuadriceps y del psoas (si sospecha cuadro de races altas)
Examen sensorial:
Exploracin Reflejos:
- Reflejo patelar (L4)
- Reflejo tibial posterior (L5)
- Reflejo aquleo (S1).
Maniobra de Babinsky.
Existe gran cantidad de diferencias anatmicas de unos individuos a otros, por lo que muchas
veces los resultados del examen neurolgico slo son orientativos. Los hallazgos neurolgicos
en el caso de afectacin de cada raz se comentan en el Anexo 2.
Raz
L4

L5

S1

Irradiacin del dolor

Cara anterior del muslo.

Dficit motor
Atrofia o debilidad
A veces cara anterior del cuadriceps
tercio superior de la pierna. Disminucin o abolicin
reflejo rotuliano
Cara externa del muslo y la Debilidad extensin
pierna,
llegando
hasta dedo primero
regin dorsal del primer Dificultad
marcha
dedo
talones.

Dficit sensitivo
del Cara interna de
la tibia
del
del Zona dorsal del
pie, entre los
de dedos primero
y segundo.

Cara posterior del muslo y Dificultad para caminar de 5 dedo del pie
pierna hasta la planta y
puntillas
5 dedo
Disminucin o abolicin
reflejo aquileo
Limitacin flexin plantar
del pie y del primer dedo

Pruebas complementarias
Rx lumbar simple AP y L
En todos los pacientes (podemos esperar a que el paciente mejore tras los primeros
das de reposo, si no existe sospecha de proceso infeccioso o tumoral).
TAC
Se solicita a todos los pacientes en los que:
No haya mejora significativa a los 15-20 das
Dolor radicular recidivante e incapacitante
Sospecha de estenosis del canal.
Las indicaciones y datos mnimos del impreso de solicitud del TAC se comentan en el
Anexo 7.
Analtica. Hematometra y VSG.
Pacientes con factores de riesgo de cuadros graves (cuadro 1, pgina 9).

21

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Tratamiento y seguimiento
El tratamiento de la lumbocitica que no tenga dficit neurolgico o sospecha de infeccin o
tumor ser realizado inicialmente en el centro de salud.
Educacin
Como en el caso del paciente con lumbalgia sin afectacin radicular el tratamiento se apoya en
la educacin. El contenido y estrategia a seguir sern idnticos a la que se ha propuesto en la
lumbalgia mecnica no radicular (Anexo 3).
Medidas higinicas y tratamiento farmacolgico
1.- Fase aguda
Consulta inicial
Reposo absoluto en cama 2 3 das, el paciente slo se levantar para ir al
bao. Permanecer en posicin semifetal o en decbito supino con una almohada
fina en la cabeza y las piernas flexionadas con un almohadn debajo de las
rodillas. Llevar a cabo estimulacin de piernas y pies para evitar problemas
vasculares
Antiinflamatorios no esteroideos. Si estn contraindicados: analgsicos simples
Relajantes musculares: no est muy clara su utilidad, pero pueden ayudarnos a
conseguir que el paciente realice el reposo.
Si hay mejora: iniciar la fase de recuperacin a los 3-4 das
Si no hay mejora: y no existen indicios de complicaciones, prolongar el reposo
hasta 7 das.
Consulta de seguimiento a los 7 das de reposo
S hay mejora:

Realizar radiografa. Si sta es normal pasar a la fase de

recuperacin

Si no hay mejora: Reevaluar al paciente y solicitar una Rx lumbar:

Rx sin alteraciones valorables: Prolongar el reposo 15-20 das,
insistir en el tratamiento con analgsicos-Aines o probar con
corticoides.
Rx con alteraciones radiolgicas: actuar segn causa (ver
lumbalgia de evolucin prolongada).
Consulta de seguimiento a los 15-20 das
Si hay mejora:

Pasar a la fase de recuperacin

Si no hay mejora: Reevaluar al paciente y solicitar una TAC:

TAC con compresin radicular congruente con el cuadro
clnico: remitir a traumatologa preferente. Valorar
tratamiento con corticoides
TAC sin compresin radicular: reevaluar al paciente
(historia y exploracin completa) y si no hay nuevos datos
clnicos significativos. Realizar valoracin psicosocial
bsica segn se describe en el abordaje del paciente con
lumbalgia de evolucin prolongada.
2.- Fase de recuperacin.
El paciente no se incorporar inmediatamente a su vida habitual sino que realizar:

22

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

 Reposo relativo con paseos de 20 a 30 minutos, 3 veces al da, desde el da en

que se inicie sta, durante 7-10 das segn sea la recuperacin.
Evitar esfuerzos especiales (levantar pesos, postura mantenida, viajes largos,
etc.), durante un mes.
3.- Fase de prevencin de recidivas
La lumbocitica aguda tiende a la recuperacin espontnea, no obstante recidiva en la
mayora de los casos. Por ello en el tratamiento debemos hacer, al menos tanto
hincapi en las medidas dirigidas a evitar recidivas como en las curativas.
Deberemos instruir al paciente en:
Normas de higiene postural (Anexo 5 )
Ejercicios tanto de fortalecimiento de la musculatura lumbar y abdominal, como
ejercicios aerobios de forma regular: Pasear, andar, footing o bicicleta.

Consulta a especializada
Remisin urgente a Traumatologa
- Sospecha de lesin de la cola de caballo
- Debilidad motora progresiva
- Existencia de marcada debilidad motora.
- Sospecha de afectacin de races mltiples
Remisin preferente a Traumatologa
- Lumbociatalgia por encima de L5
- Lumbociatalgia que afecta a mltiples races o es progresiva
- Pacientes candidatos a intervencin quirrgica:
. Dolor citico severo persistente, a pesar del tratamiento conservador
. Episodios recidivantes e incapacitantes de citica.
Remisin a Rehabilitacin:
- Enfermedad discal sin criterios quirrgicos que no han presentado mejora o esta ha
sido slo parcial
Remisin urgente a Neurologa
- Signos de afectacin evidente del tracto largo (afectacin piramidal)

23

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

25

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Reincorporacin con
medidas posturales
y andar

SI

NORMAL

Rx

SI

NO

Derivacin a Ubarmin

Hernia discal con criterios quirrgicos

Reincorporacin con
medidas posturales
y andar

Reincorporacin con
medidas posturales
y andar

SI

1 VISITA

Con mejora
parcial

Rehabilitacin

Sin mejora

4 VISITA (25-30 das)

3 VISITA (15-20 das)

Urgencias Traumatologa H.V.C.

Abceso
Osteormielitis
Fractura

Hernia discal sin criterios quirrgicos o

anomalas especficas

TAC

Sospecha
clnica de
estenosis del
canal (artrosis)

2 VISITA (7-10 das)

Derivar a Urgencias Traumatologa Virgen del Camino (*)

CON criterios de remisin urgente

Evaluacin psicosocial
Factores riesgo cronicidad

NORMAL

TAC

NO

Mejora ?

Insistir tratamiento
Replantearse
corticoides

Seguir con reposo

Espondilolistesis
Anomalas inespecficas
Signos degenerativos

Mejora ?

ANORMAL

Reconsiderar diagnstico
Replantear tratamiento
Reposo relativo

NO

Mejora?

Tratamiento habitual

SIN criterios de remisin urgente

LUMBOCIALTALGIA

3.3.
Actitud ante el paciente con lumbalgia mecnica de evolucin
prolongada
Definicin de caso: Paciente con dolor lumbar mecnico con o sin radiculalgia de ms de
6 semanas de evolucin o con episodios recidivantes

Diagnstico y evaluacin
Objetivos
La anamnesis y exploracin de la lumbociatalgia est dirigida a:
Descartar la presencia de un cuadro de caractersticas no mecnicas y especialmente de
un trastorno potencialmente grave (Anexo 1).
Excluir la presencia de complicaciones e identificar la presencia de factores causales
que requieran un manejo especfico.
Valorar la probabilidad de cronificacin mediante la identificacin de los factores de
riesgo de evolucin crnica (Anexo 4).
Identificar la presencia de un componente funcional (Anexo 8).
Anamnesis
Caractersticas del dolor
En relacin con los datos incluidos en la anamnesis bsica, debemos dedicar especial
atencin a perfilar el tiempo y tipo de evolucin. Un dolor de hace muchos aos tiene
menos posibilidades de deberse a una enfermedad grave o de tratarse de un dolor
referido, aunque hay excepciones.
Sntomas asociados:
Sntomas osteomusculares: Dolor, rigidez e inflamacin articular.
Sntomas de dolor referido: Realizar una anamnesis por aparatos (digestivo, genital
y urinario) detallada si existe sospecha de este origen.
Sntomas de alarma: Fiebre, prdida de peso sin causa aparente y otros sntomas
listados en el segundo cuadro de la pgina 9. Aunque son datos necesarios en todo
paciente y por lo tanto incluidos en la anamnesis inicial en este caso es necesario
hacer especial hincapi.
Sntomas compatibles con claudicacin neurgena: Dolor lumbar, en cadera o en
EE.II. al andar o en bipedestacin, que mejora al sentarse y no slo al parar.
Sntomas vasculares sobre todo si el dolor lumbar se produce fundamentalmente
durante el ejercicio.
Antecedentes personales y familiares:
Episodios previos de dolor lumbar y otros antecedentes personales (traumatismos,
neoplasias, tratamiento con esteroides o anticoagulantes, osteoporosis, etc.).
Factores de riesgo de osteoporosis.
Medicacin habitual y tratamientos previos.
Antecedentes personales y familiares de enfermedades reumatolgicas y
dermatopatas.
Embarazos y partos.
Cambio de peso.
Infecciones locales y generales.
Enfermedades que puedan provocar neuropatas (diabetes).
Factores fsicos condicionantes y desencadenantes. Ver pgina 19.

26

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Datos psicosociales bsicos

En estos pacientes es necesario recoger unos datos psicosociales bsicos ( situacin
econmica, laboral, familiar) y valorar la actitud y respuesta del paciente realizando una
evaluacin psicosocial bsica:
Creencias, preocupaciones y expectativas sobre su cuadro.
Reaccin emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado, ansioso, deprimido,
resignado, contento....)
Reaccin de sus familiares ante el cuadro.
Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente.
Datos psicosociales completos
Intimamente relacionado con lo anterior es la investigacin de los indicios clnicos de
lumbalgia funcional (Anexo 8). Si la lumbalgia presenta indicios de componente
funcional significativo se recomienda una valoracin psicosocial completa (Anexo 9).
Esta valoracin debe permitir identificar algunos cuadros como simulacin, trastorno
mental especfico o amplificacin de quejas somticas.
Exploracin
Adems de la exploracin bsica y de las pruebas especficas de valoracin de la afectacin
neurolgica en caso de irradiacin radicular, se proceder a:
Exploracin reumatolgica: articulaciones y puntos de fibromialgia.
Exploracin general de trax abdomen y miembros inferiores.
Exploracin de la esttica y dinmica de la columna lumbar. Descartar dismetra de
EEII
.

Lumbalgia de evolucin prolongada.

Anamnesis y exploracin ampliada
Anamnesis bsica.
Sntomas asociados.
Antecedentes personales y familiares.
Factores fsicos condicionantes y desencadenantes.
Indicios clnicos de lumbalgia funcional.
Evaluacin psicosocial bsica o ampliada.
Exploracin bsica. (Irradiacin radicular)
Exploracin reumatolgica
Exploracin general.
Exploracin esttica y dinmica columna lumbar y dismetra.

Pruebas complementarias
Solicitaremos:
Radiografa anteroposterior y lateral, de columna lumbar.
Analtica de sangre que constar de hemograma, VSG, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina
y calcio y fsforo en orina de 24 horas y si el paciente tiene mas de 50 aos aadir
fosfatasa cida. (en el Anexo 10 se describe la utilidad de las pruebas analticas).
TAC si se trata de Lumbalgia con afectacin radicular

27

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Valoracin diagnstica
Los datos clnicos y los resultados de las pruebas complementarias (Rx, TAC y analtica) nos
llevar a diferenciar:
1- Lumbalgia de evolucin prolongada con etiologa especfica.
2- Lumbalgia de evolucin prolongada sin origen especfico.

Lumbalgia prolongada con etiologa especfica: actuacines

Lumbalgia con afectacin radicular
El resultado del TAC nos lleva a uno de los siguientes diagnsticos:
Sndrome de cola de caballo: derivar a urgencias de traumatologa H.V.C.
Hernia discal. Derivar a traumatologa preferente
Estenosis de canal (claudicacin neurgena): si no tiene criterios quirrgicos
realizaremos un tratamiento de prueba con calcitonina, si los tiene remitir a
traumatologa
Tumor vertebral: Remitir a urgencias de traumatologa H.V.C.

Lumbalgia sin afectacin radicular o con afectacin radicular y TAC sin datos
significativos.
El resultado de la historia, exploracin fsica, Rx simple y analtica nos permitir identificar
los siguientes factores etiolgicos:
Alteracin postural crnica
Habitualmente se trata de alteracin postural simple, una inclinacin plvica
(habitualmente por obesidad) o una falta de higiene postural.
Si dismetra derivar a traumatologa para tratamiento ortopdico.
Si no existe dismetra el tratamiento ser una correcta higiene postural, ejercicio
aerobio y prdida de peso si lo precisa. Este trabajo puede realizarse por parte de
enfermera.
Factores de Riesgo de osteoporosis sin otra causa de lumbalgia
Se solicitar una densitometra y si sta es positiva realizaremos tratamiento con THS,
calcitonina o bifosfonatos segn la indicacin.
Osteopenia generalizada
Si la analtica es normal pensaremos en una osteoporosis.
- Si esta es senil o la menopausia ha sido hace ms de 10 aos realizaremos
tratamiento con calcio y vitamina D.
- Si la menopausia ha sido hace menos de 10 aos y no hay contraindicaciones a la
THS realizaremos sta. Si hay contraindicacin a la THS daremos calcitonina o
bifosfonato.
- Si hay fractura por compresin procederemos a dar analgsicos, calcitonina y
mantendremos reposo. Remisin a traumatologa urgente.
Si la VSG est aumentada y el proteinograma nos sugiere un mieloma mltiple
remitiremos a hematologa.
Si la VSG est aumentada (no se justifica por otros problemas) y el proteinograma es
normal sospecharemos otras neoplasias y llevaremos a cabo estudios especficos.
Si hay una alteracin del metabolismo del calcio tanto aumentada o disminuida
remitiremos a endocrinologa

28

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Osteitis deformante (Enfermedad de Paget)

Si hay afectacin nica de columna hay que derivar a traumatologa pues hay que
biopsiar.
Si hay afectacin de ms territorios.
- Si la analtica muestra aumento de fosfatasas alcalinas derivaremos para
descartar otra neoplasa.
- Si la analtica es normal y est sintomtico realizaremos tratamiento con
calcitonina o bifosfonatos.
- Si la analtica es normal y est asintomtico realizaremos control anual de
fosfatasas alcalinas.
Tumor seo primitivo
Los ms frecuentes son el osteoma osteoide, el hemangioma, el osteosarcoma. En
todos los casos remitiremos a traumatologa.
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple se caracteriza por hallazgos radiolgicos y aumento de la VSG.
El diagnstico se confirma con el proteinograma y se remitir a hematologa.
Metstasis
Las ms frecuentes son de cncer de mama, pulmn, prstata, tiroides y los linfomas.
En dependencia del estado clnico y los antecedentes se investigar la neoplasia
primitiva si es necesario remitiendo para ingreso al hospital. Si este estudio no est
indicado realizaremos tratamiento sintomtico.
Espondilodiscitis
Remitiremos a urgencias de traumatologa para realizar estudio y tratamiento urgente.
Espondilosis (signos degenerativos)
Hay una relacin controvertida entre la clnica y las imgenes radiolgicas.
Si hay sintomatologa compatible con estenosis del canal como se vio
anteriormente remitiremos a traumatologa para valorar tratamiento quirrgico.
Si no la hay realizaremos medidas posturales, ejercicios aerbicos (andar) y
analgsicos cuando hay dolor.
Mala alineacin
Si hay anomalas de transicin trataremos como si la radiografa fuera normal.
Si hay escoliosis realizaremos telerradiografa: si tiene un ngulo superior a 40
remitiremos a traumatologa y si es inferior a rehabilitacin

Lumbalgia prolongada sin etiologa especfica: actuaciones

Si la lumbalgia de evolucin prolongada no presenta hallazgos radiolgicos o analticos
significativos desde el punto de vista del manejo del paciente hablaremos de lumbalgia
mecnica de evolucin prolongada sin causa especfica. La espina bfida oculta, las
vrtebras de transicin (lumbarizacin de la 5 sacra y sacralizacin de la 5 lumbar) y la
espondilolisis no suelen causar sntomas y se consideran como lumbalgia sin etiologa
especfica.
El tratamiento de la lumbalgia mecnica de evolucin prolongada sin causa especfica requiere
una estrategia similar a la recomendada en cualquier tipo de dolor crnico. Es muy importante
construir una relacin adecuada con el paciente y situar como objetivo no solamente la
mejora del sntoma sino el incremento de la capacidad funcional del paciente y de su calidad
de vida.

29

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Entre las intervenciones concretas que se pueden utilizar en el tratamiento de la lumbalgia de

evolucin prolongada se encuentran: Informacin, Medidas generales, Frmacos, Terapia
Fsica e Intervenciones Psicolgicas.
Informacin (Anexo 3)
De como se realice va a depender en buena medida la evolucin (Anexo 3). Debemos
poner especial nfasis en dar informaciones necesarias, claras y utilizar todos los
profesionales que vemos a un mismo paciente los mismos diagnsticos. Una buena
coordinacin entre mdico y enfermera y entre niveles de atencin va a ser
imprescindible para conseguirlo.
La informacin bsica sobre la etiologa, caractersticas y factores que favorecen y
empeoran su patologa es de gran inters, ya que ayudan al paciente a comprender y
responsabilizarse de su evolucin. Adems de una informacin general sobre la
enfermedad se deben proporcionar recomendaciones sobre reposo y actividades
laborales y sociales as como sobre medidas higinicas y ejercicios especficos.
Reposo y actividades laborales y sociales
En general es vlido lo visto para el dolor agudo, aunque hay algunas excepciones
como el reposo, que puede ser necesario durante breves periodos en las
exacerbaciones agudas, pero en general hay que alentar la deambulacin y la actividad.
El objetivo del tratamiento es que los pacientes puedan adaptarse al dolor lumbar
crnico mientras mantienen un estilo de vida tan activo y productivo como sea posible.
Debemos recordar que la incapacidad es una conducta aprendida. Los pacientes
deben seguir trabajando siempre que sea posible. Debemos tranquilizar al paciente en
especial con los hallazgos radiolgicos, para que el paciente aprenda a convivir con su
sntoma sin sentirse un enfermo crnico.
Medidas higinicas.
Una correcta higiene postural, ejercicio aerobio y prdida de peso si lo precisa, son
medidas muy tiles sobre todo si existen anomalas posturales que no requieren
medidas especiales si no existe dismetra o debilidad muscular, pero s que se haga mas
hincapi en las medidas higinicas sealadas. Este trabajo puede realizarse por parte de
enfermera.
Las ventajas del ejercicio en estos pacientes son claras; mejora la fuerza y elasticidad
muscular, el grado de movimiento, ayuda a la relajacin y a disminuir el estrs y
ansiedad, y mejora los hbitos de vida. Hay que conseguir tambin el mantenimiento del
peso corporal ideal y el fortalecimiento de la musculatura abdominal.
Frmacos
Habra que intentar evitar el uso prolongado de los mismos. Se intentar utilizar
nicamente analgsicos menores, y reservar los antiinflamatorios y miorrelajantes para
los episodios de reagudizacin. Evitar analgsicos narcticos y otras medicaciones
potencialmente adictivas, como los tranquilizantes. Un analgsico o AINE y/o un
antidepresivo tricclico pueden ser menos perjudiciales a largo plazo. En caso de
detectarse clnicamente depresin o ansiedad, aun en la fase de dolor subagudo, est
indicado su tratamiento ya que probablemente influyan de forma negativa en la
evolucin, favoreciendo la cronificacin.
Terapia fsica.
La utilidad de las distintas formas de terapia fsica (calor, fro, electroterapia, masaje,
tracciones.....) est en discusin. En la actualidad existe consenso en que el ejercicio
fsico aerbico practicado regularmente es lo ms efectivo para reducir el impacto del
dolor crnico en el paciente tanto a nivel fsico como psicolgico. Tambin puede ser de
utilidad el ejercicio dirigido a fortalecer la musculatura abdominal. En general el paciente
debe realizar el ejercicio por su cuenta o utilizando recursos comunitarios mas que en
servicios especficos de Rehabilitacin.
Mayor informacin en Anexo 11.

30

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Intervenciones psicolgicas.
Existen programas de terapias muy diversas (con resultados diferentes segn los
autores consultados), pero, casi todas apuntan a ensear tcnicas de relajacin, y
terapia cognitivo-conductual para el afrontamiento del dolor.
No obstante, para el profesional de atencin primaria, ms decisivo que cualquier
intervencin especfica, es realizar un abordaje profesional del paciente con lumbalgia
como se comenta en el Anexo 9.
Los pacientes pasivos, poco cooperadores y no cumplidores deben ser identificados
precozmente y seguidos de cerca, porque en dichos individuos es menos probable que
el tratamiento sea satisfactorio.
Cuando la valoracin psicosocial ha identificado trastornos especficos, la intervencin
psicolgica es especialmente importante junto con medidas determinadas en cada caso:
Simulacin: Conferencia sobre el paciente o derivacin con sospecha especifica
para valoracin especializada. En caso de IT contacto con Inspeccin Laboral.
Trastorno mental especfico: Actuar en funcin de los criterios ante cada uno de
ellos. Tratar adecuadamente cuadros depresivos o ansiosos concomitantes.
Cierto grado de depresin es tan frecuente en estos pacientes, que los sntomas de
depresin nunca deben tomarse como prueba de que el dolor se simula o es
funcional, sino que deben preverse y abordarse especficamente como un fenmeno
asociado. Hay que diferenciarlos de los pacientes con un trastorno depresivo.
Amplificacin de quejas somticas: La vivencia exagerada del dolor es un
fenmeno comn en los pacientes con dolor lumbar, aspecto an ms acusado en
pacientes con tendencia a la conducta hipocondraca, histrica y/o depresiva.
Conviene plantearse la utilidad de las escalas de medida del dolor.
En todo caso se deben seguir las recomendaciones de manejo psicosocial de las
somatizaciones y adoptar un modelo de relacin mdico-paciente consulta centrado
en el consultante.

Consulta a especializada
Urgencias Traumatologa H.V.C.
Sospecha de proceso infecciosos.
Sospecha de neoplasia con mal estado general.
Dolor referido con criterios de remisin urgente
Sndrome de cola de caballo.
Traumatologa

Sospechamos bsqueda de incapacidad o litigio

Hernia discal.
Estenosis de canal con criterios quirrgicos.
Tumor vertebral primitivo.
Vrtebras de transicin asimtricas.
Espondillisis asociada a espondilolistesis.
Osteitis deformante Enfermedad de Paget.
Si hay afectacin nica de columna para biopsia
Si hay afectacin de mas territorios y la analtica es anormal (aumento fosfatasas
alcalinas) para descartar otra neoplsica

31

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Hematologa
Mieloma mltiple sin afectacin radiolgica
Endocrinologa
Aumento de calcio en la analtica
Osteomalacia
Reumatologa
Sospecha de espondiloartropata
Sospecha de polimialgia reumtica

32

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA I

Anamnesis

Exploracin

Anamnesis bsica
Sntomas asociados
Antecedentes personales y
familiares
Factores condicionantes y
desencadenantes
Indicios clnicos de
lumbalgia funcional
Evaluacin psicosocial
bsica ampliada

Pruebas complementarias

Exploracin bsica
(radicular)
Exploracin reumatolgica
Exploracin general
Exploracin esttica y
dinmica de columna
Dismetras

Rx: anteroposterior y lateral

Analtica en sangre
TAC (discopata)

VALORACION

Sin etiologa
especfica

Dolor crnico:
Comp. Orgnico
Comp. funcional

Litigio o
incapacidad

Informacin
Frmacos
Terapia fsica
Apoyo psicolgico

Traumatologa

Alteracin
postural crnica

Patologa
mental

Mala postura simple

Inclinacin plvica
Falta higiene postural

Tratamiento
especfico

Higiene postural
Ejercicio aerobio
Seguim. enfermera

No mejora

Afectacin
radicular

Rehabilitacin

SDE cola de
caballo

Sospecha
discopata

Sospecha de
estenosis del
canal
(claudicacin
neurgena)

Urgencias
traumatologa
H.V.C.

TAC
Confirma
Si

TAC

No

Confirma

Traumatologa

Si

Reevaluar

Calcitonina

No

Reevaluar

Criterios
quirrgicos

Traumatologa

33

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA II

Anamnesis

Exploracin

Pruebas complementarias

Exploracin bsica
(radicular)
Exploracin reumatolgica
Exploracin general
Exploracin esttica y
dinmica de columna
Dismetras

Anamnesis bsica
Sntomas asociados
Antecedentes personales y
familiares
Factores condicionantes y
desencadenantes
Indicios clnicos de
lumbalgia funcional
Evaluacin psicosocial
bsica ampliada

Rx: anteroposterior y lateral

Analtica en sangre
TAC (discopatas)

VALORACION

Enfermedad de
Paget

Osteopenia

Historia clnica detallada

Analtica (1) (2)

Afectacin nica
columna

Ca
TSH

Osteoporosis

Endocrinologa

No

Si

VSG

Senil

Postmenopasicas

Hipotiroidismos

Menopausia
> 10 a.
Si

Ca+Vit D

Hormonas
tiroideas

No

Analtica
Otras
neoplasias

Normal

Proteinograma
alt.

Anormal

Descartar
neoplasia

Confirma
Traumatologa

Mieloma
mltiple
Asintomtic
o

Contraindicacin TSH

Sintomtico

Trumatologa

Hematologa
Si

No

Control
anual F.A.
Calcitonina o
bifosfonato

Calcitonina
o
bifostonato

TSH

34

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

LUMBALGIA MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA III

Anamnesis
Anamnesis bsica
Sntomas asociados
Antecedentes personales y
familiares
Factores condicionantes y
desencadenantes
Indicios clnicos de
lumbalgia funcional
Evaluacin psicosocial
bsica ampliada

Exploracin
Exploracin bsica
(radicular)
Exploracin reumatolgica
Exploracin general
Exploracin esttica y
dinmica de columna
Dismetras

Pruebas complementarias
Rx: anteroposterior y lateral
Analtica en sangre
TAC (discopatas)

3.4. Actitud ante el paciente con lumbalgia no mecnica

Definicin de caso: Paciente con dolor que no tiene una clara relacin con la movilizacin y/o
la postura de la columna lumbar y/o no mejora claramente con el reposo. Tambin incluiremos
aqu a todos aquellos pacientes en los que las caractersticas del dolor no sean concluyentes.
Objetivos
Descartar complicaciones en pacientes con indicios clnicos o factores de riesgo de
cuadros graves.
Confirmar que se trata de una lumbalgia no mecnica y establecer un diagnstico de
sospecha que contemple identificar los cuadros sugestivos de dolor referido visceral,
dolor referido articular, Artropata inflamatoria, Enfermedad infecciosa y Enfermedad
Tumoral.
Anamnesis
En estos pacientes es prioritario descartar un cuadro de dolor referido o un proceso
inflamatorio, infeccioso o tumoral. Para lo cual adems de los datos incluidos en la anamnesis
y exploracin detalladas anteriormente se debe dar especial importancia a investigar sobre
sntomas asociados que ya se han descrito en el caso de la lumbalgia mecnica de evolucin
prolongada.
Exploracin fsica
Adems de la exploracin fsica bsica se proceder a:
Exploracin reumatolgica, articulaciones y puntos de fibromialgia.
Exploracin general de trax, abdomen y miembros inferiores.
Exploracin vascular completa
Pruebas complementarias
Si la situacin clnica es estable y no hay criterios de urgencia se solicitar en todos los
pacientes:
Radiografa anteroposterior y lateral, de columna lumbar.
Analtica en sangre que incluir hemograma, VSG, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina y
calcio y fsforo en orina de 24 horas y si el paciente es mayor de 50 aos fosfatasa cida
Rx de Sacroilaca: Si sospecha sacroileitis.
Rx de articulaciones afectadas: Si cuadro articular fuera de la C Lumbar.
Ecografa abdominal: Si sospecha de Aneurisma Abdominal o Trastorno Hepato-Biliar,
Pancretico o Renal.

35

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

Clasificacin diagnstica y actuacin

En todo paciente que despus de esta evaluacin el dolor no sea claramente mecnico,
existan hallazgos radiolgicos especficos, o alteraciones analticas (aumento de VSG) se
proceder a actuar segn la sospecha.
Dolor lumbar referido. Actuar segn orientacin diagnstica (localizacin y cuadro) de
sospecha.
Dolor con sospecha de enfermedad reumatolgica: Consulta a Reumatologa.
Dolor con sospecha de cuadro infeccioso: Consulta a Urgencias.
Fibromialgia: Manejar segn recomendaciones especificas.
Sospecha de neoplasia primitiva o neoplsica: Valorar estado general, estudio de
confirmacin.

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La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

LUMBALGIA NO MECANICA DE EVOLUCION PROLONGADA

Dolor inflamatorio que

empeora en semanas con
o sin prdida de peso y
fiebre

Sospechar proceso
infeccioso o neoplsico

Rigidez matutina
superior
a 30 minutos

Sospecha
fibromialgi
a

Sospecha
espondiloartropata

Derivar a Urgencias
Traumatologa H.V.C.
Reumatologa

Dolor referido

Osteoarticular

Visceral

Traumatologa

Cumple criterios
de derivacin
urgente?

Sospecha
polimialgia

si

Urgencias

37

no

Tratamiento

La lumbalgia en atencin primaria. Gua de actuacin.

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