FARINGOAMIGDALITIS

EN PEDIATRA

Infecciones Respiratorias Agudas

Constituyen la patologa mas frecuente en los
nios < de 5 aos.
Las ms frecuentes son las Infecciones
Respiratorias Altas.
Es importante reconocer precozmente a la
Neumona por ser la primera causa de
mortalidad infantil

INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

ALTAS

Las Infecciones de las Vas Respiratorias Altas se

agrupan en las siguientes denominaciones clnicas
(Cdigo internacional de Enfermedades-CIE 10)

- Resfro Comn.
- Rinofaringitis
- Faringitis
- FaringoAmigdalitis
- Amigdalitis

INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

ALTAS

Los cuadros clnicos de las infecciones de las vas

respiratorias altas son similares independientemente de la etiologa.
Caracterstica comn : Fiebre y garganta roja .
Puede haber compromiso farngeo slo rinofarngeo.
El problema que plantea el diagnstico de las
Infecciones Respiratorias Altas radica en que la
similitud y poca percepcin de los signos puede
llevarnos al uso indiscriminado de antibiticos.

Infecciones Respiratorias Agudas

La poca precisin o vaguedad de estos trminos predispone al uso
excesivo y no racional de antibiticos.
Por todo esto, es preferible utilizar en el enunciado del diagnstico
el trmino de Probablemente viral o Probablemente bacteriana .
Centrarse principalmente en
discriminar las
Faringoamigdalitis cuyo origen es el Estreptocco - hemoltico
del Grupo A, debido a la importancia de sus complicaciones :
Fiebre Reumtica y Glomerulonefritis aguda.
Algunos elementos clnicos nos permitiran elegir tales posibilida-des etiolgicas.
A fines del siglo pasado70s 80s la incidencia de F. Reumtica
descendi notablemente de 20 por 100,000 habitantes a 1x 100,000
habs, pero ltimamente hay un resurgimiento que nos presiona
a no pasar por alto y no tener una actitud tan slo de esperar y
observar para el dx. del estreptococo beta hemoltico .

AGENTES VIRICOS ASOCIADOS A

INFECCIONES RESPIRATORIAS en NIOS
Sndrome clnico Etiologa frecuente
Resfro Comn

Rinovirus

Faringitis y
Adenovirus
Amigdalitis
-Congestiva,
-Vesiculosa -ulcerosa,
-Membranosa

Menos frecuente
Coronavirus ,
Parainfluenza,
VSR, Echovirus
Coxsakie.
Coxsakie A y B, Influenza,
Herpes virus, Influenza,
Epstein Barr ( Mononu-cleosis infecciosa).

AGENTES VIRICOS ASOCIADOS A

INFECCIONES RESPIRATORIAS en NIOS
Sndrome clnico

Etiologa frecuente

Laringitis

ParaInfluenza

Influenza, Echo.

Bronquitis y
Estado Gripal
/ Gripe

ParaInfluenza
Influenza

Rinovirus, VSR

Bronquiolitis

VSR

Bronconeumona
Viral ( Neumonitis)

VSR

Menos frecuente

ParaInfluenza,
Influenza.
Adenovirus, Influenza.

ETIOLOGA VIRAL EN ALGUNOS SINDROMES CLNICOS

ESPECFICOS DE INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS
ALTAS

HERPANGINA
:
Virus Coxackie A , B
GINGIVO-ESTOMATITIS :
Herpes virus
FIEBRE FARINGO CONJUNTIVAL : Adenovirus
ENFERMEDAD DE LA MANO-PIE- : variedad de v.Coxackie
- BOCA

INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS :

VIRALES O BACTERIANAS ?
HAY DIFERENCIAS CLNICAS IMPRECISAS,
SIN EMBARGO CONSIDERAR :
LAS VIRALES COMPROMETEN LA OROFARINGE EN SU
TOTALIDAD, COMPROMETEN MUCOSA DE LOS PILARES
Y LA VULA.
LAS BACTERIANAS TOMAN AMIGDALAS Y
TEJIDO LINFOIDE DE LA OROFARINGE
( islotes linfoides de la pared posterior )
Muchas veces etiologa mixta: Estreptococo y Herpes virus

RESFRO COMN
FACTORES PREDISPONENTES

- FRIO HUMEDAD RESPIRACIN BUCAL - MECANISMOS DEFENSIVOS DISMINUDOS O

INMADUROS.
CARACTERSTICAS :
1. Los virus ingresan en las gotitas de Flugge .
2. Se replican en las clulas epiteliales de la rinofaringe.
3. Cuadro clnico de diversa gravedad : La mayora con
sintomatologa febril y catarral ( carraspera ).
4. Curso autolimitado : 3 a 5 das.
5. Pueden sufrir sobre-infeccin bacteriana.

RESFRO COMN
MANEJO

REPOSO
HIDRATACIN ADECUADA : ABUNDANTES LQUIDOS.
ANTIPIRETICOS
CONSERVAR LA ALIMENTACIN : MEJORARLA Y FRACCIONARLA.
NO USAR ANTIBITICOS PROFILCTICOS.
DISCUTIBLE EL TRATAMIENTO CON ANTIHISTAMNICOS Y
VASOCONSTRICTORES :
( INTERFIEREN CON LOS MECANISMOS DE DEFENSA ).

INFECCIN VIRAL

SOBRE-INFECCIN BACTERIANA
FACTORES PREDISPONENTES EN EL NIO PEQUEO :
1.
2.
3.
4.
5.

Mucosa y submucosa ms dbiles , submucosa laxa, inflamacin

difusa.
Trompa de Eustaquio corta , ancha y laxa.
Anillo Linftico de Waldeyer generalmente hiperplsico, que
altera la mecnica de la respiracin : Respiracin oral.
Frecuente presencia de alrgia que predispone a inflamacin local
.
Uso indiscriminado de antibiticos que daa la flora indgena local, normal.

INFECCIN VIRAL

SOBRE-INFECCIN BACTERIANA
Sospechar que ya hay una infeccin bacteriana si :
1.
2.
3.
4.

Persiste o reaparece la fiebre despus del 4to. da.

Prolongacin de la etapa exudativo-purulenta de la rinorrea.
Aparicin de tos progresiva mas de 1 semana.
Aumento de la sintomatologa ms all del 5to. da.

Pero : recordar que la Rinofaringitis Catarral es sntoma

inicial de los diferentes exantemas , as como de Infecciones
respiratorias bajas que inician con compromiso rinofarngeo

AGENTES BACTERIANOS ASOCIADOS A

FARINGOAMIGDALITIS EN NIOS
EL nio es pre-escolar o escolar
( 5 a 15 aos ) ( En general > 3 aos )
BACTERIAS COMUNES: Estreptococo beta hemoltico del grupo A
BACTERIAS MENOS COMUNES :

Brahamanella catarrhalis( moraxella)

Haemphilus influenza,
Neumococo,
Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae.
Corynebacterium diphtereae.
Arcanobacterium haemolyticus.
Se incluye adems otros agentes del gnero Chlamydia y Mycoplasma

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Se puede decir que la etiologa toma la mayor importancia por las
complicaciones que se presentan segn el agente etiolgico:
Difteria - Mononucleosis infecciosa - Estreptococo hemoltico del Gpo.A
DIFTERIA : Exudado (Membranas grises) sobrepasan las amgdalas ,
adheridas, sangrantes, Ganglios laterales del cuello muy grandes
Complicaciones graves: Miocarditis.
Tratamiento : Antitoxina.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA :
Ganglios cervicales grandes-Sntomas y signos de compromiso de
otros rganos.

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA :
Signologa : Fiebre, Odinofagia, Malestar general, adenopatas cervicales .
ESCARLATINA : Se inicia con una FAG estreptoccica, hay erupcin general tipo
eritema. lengua aframbuesada, piel de papel de lija. Papel de la toxina
eritrognica del estreptococo.

FARINGOAMIGDALITIS
POR
ESTREPTOCOCO B- HEMOLTICO
DEL GRUPO A

CLNICA DE LA FARINGOAMIGDALITIS POR EBHGA

Nio de pre-escolar mayor y escolar , en general : > 3 aos

Preferentemente estacional : Invierno, inicio primavera.
Incubacion de 1 a 4 dias.
El nio luce febril , txico , a veces postrado
Odinofagia
Vmitos, cefalea.
Tos seca, irritativa.
Dolor abdominal : Diferenciar Adenitis Mesentrica vs.
Apendicitis.
No hay rinitis, excepto en los ms pequeos .
Enrojecimiento edemtico de faringe y amgdalas, con exudado
blanquecino, blanco-amarillento o parduzco.
Petequias en el paladar posterior, vula petequial.
Adenopatas cervicales anteriores dolorosas.
Eventual rash escarlatiniforme
Evolucin autolimitada si no hay complicaciones

CLINICA DE LA FARINGOAMIGDALITIS POR

EBHA

Regla Nemotcnica:
FFEEAA *

Fiebre
Faringitis franca
Edad escolar
Estacin de invierno
Adenopatas cervicales anteriores
Ausencia de rinitis o de afectacin de otras
mucosas
*Parecida a la Escala de Centor

ESCALA DE BREESE
PUNTUACIONES

La puntuacin global es la suma de los 9 parmetros:

1. Mes del ao :
Febrero, Marzo y Abril
4
Diciembre, Enero, Mayo
3
Octubre, Noviembre y Junio 2
Julio, Agosto y Setiembre
1
2. Edad :
5 aos a 10 aos
4 aos de 11 a 14 aos
3 aos 15
2 aos

( Junio , Julio y Agosto )

( Mayo, Setiembre, Octubre)
(Abril, Noviembre y Diciemb. )
(Enero, Febrero, Marzo )

4
3
2
1

Escala de Breese ( sigue ) :

3. Recuento de leucocitos x mm3 :
20,500

de 13, 500 a 20,400

de 10,500 a 13,400

de 8,500 a 10,400

8,400

Si no se realiz tiene 3 pts.

4. Fiebre :
38 C

< 38C

Se desconoce : 2 pts.

5. Dolor de garganta :
Si
No

4
2

Se desconoce

: 2 pts.

Escala de Breese ( sigue ) :

6. Tos :
No
4
Si
2

Se desconoce

7. Cefalea :
Si
No

Se desconoce

4
2

8. Faringe anormal :
Si
4
No
1

Se desconoce : 3 Qu ?

9. Ganglios cervicales anormales:

Si
4
No
2
Se desconoce : 3

INTERPRETACIN ESCALA DE BREESE

No es un esquema seguro ni certero del dx. pero se
usa ms como de valor predictivo.
Puntuaciones bajas < 26 tienen valor predictivo
negativo del 94 % .
Puntuaciones altas > 30 tienen valor predictivo
positivo del 78 %
Puntuaciones intermedias orientan al dx.
Puntuaciones bajas < 26 : prescindir de cultivos y de
tto. antibitico.
Puntuaciones altas de 31 ms : justifican el tto. ATB
an sin realizar cultivos.
Sistematiza y ayuda en las decisiones de cundo dejar ATB,
cundo hacer exmenes de laboratorio y Cultivos.

FAG POR EBHA

Voz nasal pero sin signos catarrales.
ODINOFAGIA
Adenopatias angulares anteriores dolorosas

Es en cambio sugerente de otra etiologa : si la odinofagia

e inflamacin de garganta estn acompaadas de :
catarro, congestin nasal, disfona, conjuntivitis,
tos, estridor, diarrea.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN
INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS

Muy til :
1. Prueba estreptoccica rpida : Carbohidrato del
Estreptococo ( es el antgeno A) mediante antisueros
especficos set en la consulta : Especificidad 95 %.
Sensibilidad 70 %.
2. Cultivo orofaringeo : Patrn de oro. Un cultivo nico
detecta del 88 % al 90% de los positivos totales.
Utilidad limitada :
1. Recuento de leucocitos.
2. Titulo de Antiestreptolisinas O.
Inutiles :
Reactantes de fase aguda :V de Sed, Proteina C.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO EN
INFECCIONES ESTREPTOCOCICAS
Luego de terminar el examen del paciente , realizar la
Prueba Rpida para Estreptococo :
1. Si es positiva : entonces se ha identificado que el paciente
tiene el estreptococo hemolitico : Iniciar tratamiento
2. Si es negativa : puede ser que tenga el estreptococo pero la
prueba no es tan sensible como si es de alta especificidad :
Tomar cultivo e iniciar tratamiento, verificar el cultivo
posteriormente
3. Sin embargo en nuestro medio :
No tenemos la Prueba rpida y el cultivo no es informado
como debe ser.
Lo cual nos deja con :
La epidemiologa y la clnica ( Escala adaptada) como
fundamento para nuestra decisin de dar o no dar
antibitico.

 Otra vez detenerse y reflexionar antes de indicar

Antibiticos !
Indispensable tratar la Faringoamigdalitis por EBHA con ATB
teniendo en cuenta la posibilidad de que se puedan presentar la
Fiebre Reumtica o la Glomerulonefritis post-estreptoccicas.
Pero si solamente es una Faringitis ,que no tiene caractersticas
clnicas que fundamenten la etiologa por EBHA ( muchas de las
prescripciones de ATB a pacientes ambulatorios son por Faringitis y
de ellas en mayor nmero son virales ) no dar ATB .
Considerar que no slo hay un costo innecesario para los pacientes
y Servicios de Salud , sino tambin la posibilidad de que la
Resistencia a los antibiticos sea cada vez mayor que ya es un
problema de Salud Pblica.
NO USAR ATB HASTA QUE NO DOCUMENTEMOS DEBIDA-MENTE
POR LA CLNICA y/o POR EL LABORATORIO, LA
INFECCION ESTREPTOCOCCICA.

TRATAMIENTO ATB EN LA FAG POR EBHA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO :

Acelera la recuperacin del paciente.

Disminuye la posibilidad de contagio a los
contactos. Sobre todo si este contacto es un
paciente al que ya se le ha diagnosticado
anteriormente
Fiebre Reumtica.
Evita las complicaciones supurativas.
Previene la Fiebre Reumtica. El paciente que tiene
Fiebre Reumtica puede recaer si hace una nueva
infeccin estreptoccica .

Tratamiento de la FAG por EBHA

En trminos generales : No se ha demostrado resistencia

del Estreptococo hacia la Penicilina utilizada desde hace
mas de 50 aos en el tratamiento.
Los supuestos fracasos del tratamiento se deberan a
que no se ha logrado erradicar el estreptococo y est
dando una recurrencia, o a una infeccin por otro
grmen, -generalmente un virus- que infecta al paciente
despus de una infeccin estreptocccica.
Dosificacin sencilla y bajo costo, no resistencia.

En orden racional de su uso, por lo tanto, estn en

primer lugar : las PENICILINAS.

Tratamiento de la FAG por EBHA

Penicilina V, Fenoximetil Penicilina potsica :
Va oral
25,000 a 100,000 UI x Kg x da en 3 dosis /da ( c /8 h. )
( 50,000 UI x Kg x da en dosis cada 8 horas) no ms de
1 milln200 mil unid. / da en nios.
Equivalencia : 250 mg = 400,000UI
Presentaciones : jbe. de 125 mg x 5cc. Tabl. de 250 mg .
Megacilina en jbe. con 300,000 U x 5cc.y tabl.de 1 millon
En general : Menores de 20 Kg : 250 mg c/8 h.
Mayores de 20 Kg . Sean nios o adultos : 500 mg c/ 8hs.
DURACION DEL TRATAMIENTO : 10 DAS
Dificultades del tratamiento , su incumplimiento trae
como consecuencia : LA NO ERRADICACIN.

Tratamiento de la FAG por EBHA

Penicilina G Benzatnica :
Va Intramuscular
Dosis nica
Dosis : 50,000 U x Kg.
Menores de 20 Kg : 600,000 U
20 a 27 Kg : 1000,000de U.
Ms de 27 Kg : 1 200,000 U
Presentacin en ampollas de 600,000 U y 1200,000 U.
Erradica tan igual como la Penicilina oral.
Dificultades del tratamiento : las de una inyeccin IM.:
dolor local.

TRATAMIENTO DE LA FAG POR EBHGA

PENICILINA PROCANICA 2 a 3 das + PENICILINA
BENZATINICA al 3er. o 4to da
Modalidad utilizada con frecuencia en casos muy agudos.
ANALGESICOS.
ANTIPIRTICOS.
LQUIDOS.
REPOSO.

Sopesar el malestar y molestias causadas al nio

al colocarle inyecciones intramusculares .

ALERGIA A LA PENICILINA
Rara.
Siempre preguntar exhaustivamente, incluir antecedentes
familiares.
Reacciones variables : Desde un rash hasta un Shock
anafilctico.
Muchos se aseguran con una prueba de Sensibilidad:

Escarificacin : ( O puede ser intradrmica)

Dilucin de 5 U / ml. de inicio.
Si no hay reaccin : ensayar la dosis de 10,000U x ml.
Si no hay reaccin : la misma dosis intradrmica.
Control en el otro antebrazo slo con diluyente.

Pero : la prueba de sensibilidad es segura ?

Tratamiento de la FAG por EBHA

Pacientes alrgicos a la Penicilina. Eritromicina Etil succinato :
40-50 mg /Kg/da en 4 dosis 10 das.
Cefalosporinas :
de 2da. Generacin : Cefalexina 50 mg/kg/da 10 das.
Claritromicina : 15 mg/ Kg/da en 2 dosis diarias 10 das
Azitromicina : 10 mg/ Kg/ da 1 dosis diaria x 3 das.
Clindamicina. : En sospecha de anaerobios complicando el
cuadro inicial en Absceso periamigdalino :
va oral 20 mg. / Kg / da en 3 dosis.

Tratamiento Profilctico de la FAG por EBHGA

Fundamentalmente cuando hay brote de Fiebre

Reumtica.
Brote de Faringoamigdalitis por EBHA en
comunidades cerradas.
Cuando el paciente est a la espera de una
Amigdalectoma .
Pero : Para calmar la ansiedad familiar ( NO )

COMPLICACIONES DE LA FAG POR EBHA

1. Faringoamigdalitis Crnica o recurrente .Si no se erradica por completo el estreptococo.
2. Complicaciones por vecindad .Otitis media, Absceso periamigdalino, Retrofarngeo
Sinusitis, Adenitis.
3. Por extensin .Meningitis,Trombosis del Seno cavernoso, Neumona.
4. A distancia .- Fiebre Reumtica , Glomerulonefritis
Escarlatina.

AMIGDALAS HIPERTRFICAS
Las amgdalas grandes no son patolgicas en el nio
salvo que produzcan problemas con la alimentacin
o en la respiracin .
Posibilidad concomitante de adenoides hipertrficas

A veces una amgdala ms grande que la otra.

en el adulto considerar en estos casos : Linfoma.

COMPLICACIONES DE LA FAG POR EBHGA

NO EXAGERAR :
Evitar que la familia empiece a creer sin fundamento que
el nio tiene recurrencia frecuente de Amigdalitis y que
est enfermo, porque bien se puede tratar de
HIPERTROFIA AMIGDALIANA propia de la edad , que
adems se acompaa de vascularizacin aumentada de
las amgdalas .

O bien porque pueden ser procesos virales alrgicos

que se injertan en un paciente que tiene una
hipertrofia amigdaliana.

FARINGOAMIGDALITIS CRNICA O RECURRENTE

La Historia clnica es bsica para el Dx. :
( Puede estar o no con sntomas de reagudizacin , sobre todo de la
fiebre e inflamacin evidentes )
Sntomas .1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Fiebre, puede ser baja 37.5C ( Sub-febril)

Odinofagia
Otalgia
Malestar general
Cefalea
Mialgias.
Artralgias
Aliento ftido
Transtornos al deglutir.
Toma frecuente de analgsicos.
Inasistencia a la escuela.

ESTRUCTURA DE LA AMIGDALA
Cada cripta desagua 3 4 lbulos
con sus conductos que drenan
a la superficie.
Epitelio pseudo estratificado
cubre amgdalas y criptas

FARINGOAMIGDALITIS CRNICA O RECURRENTE

Examen fsico :
Puede haber o no hipertrofia amigdaliana (nio)
Si no hay , levantar pilar anterior y verificar presencia
de amgdalas fibrticas ( adulto)
( signo de cronicidad ).
Presencia de Tonsilolitos : Pequeas formaciones de
sustancias excretadas , duros , como granitos de arroz,
obstruyen el orificio externo de las criptas por lo que
impiden el drenaje. Pueden ser retirados suavemente.

FARINGOAMIGDALITIS CRNICA O RECURRENTE

FISIOPATOLOGA DEL CUADRO TXICO :

Las toxinas y grmenes van a la circulacin general ya

que estn obstrudos los conductos de salida de las
criptas amigdalianas.
TOXEMIA : Sintomas digestivos como diarrea,
estreimiento.
Sintomas respiratorios : Relacionados
con Bronquitis, espasmo larngeo.
Es el foco infeccioso mas importante en el escolar.
TRATAMIENTO : AMIGDALECTOMA ( actualmente se
realiza poco y se difiere hasta la adolescencia ) .
Ms frecuente es la Adenoidectoma puede ser en nios incluso ms pequeos
Por el problema de OMA recurrente.

OTITIS MEDIA AGUDA

en Pediatra

OTITIS MEDIA AGUDA

( OMA )
1.

2.

3.
4.

5.

Inflamacin del revestimiento muco-peristico del odo medio (caja

timpnica ).
Comn en el nio pequeo :
10 % de los lactantes menores de 3 meses ya han tenido un episodio
de OMA.
2 / 3 de los nios menores de 3 aos ya han tenido uno o mas
episodios de OMA .
Es mucho ms frecuente de lo que se piensa
Mayor incidencia de los 6 meses a los 15 meses.
Tras un episodio de OMA aproximadamente el
10 % de los nios tiene un Derrame del odo medio durante 3 mas
meses.
Una OMA seguida de derrame (Efusin del OM)(EOM) asociado a una
prdida auditiva puede interferir con
el desarrollo normal del lenguaje y con el aprendizaje
del nio.

OTITIS MEDIA AGUDA ( OMA )

UNA REALIDAD FRECUENTE EN LOS PASES EN DESARROLLO
1. Es un problema de diagnstico en el nio < de 2 aos que no
verbaliza completamente : Llora y llora .
2. Consulta frecuente en las salas de Emergencias.
3. Causa frecuente de Sndrome Febril de etiologa no determinada,
sin foco infeccioso aparente. Y en los casos en que el dx se
retarda por mltiples factores entra en el rubro de Sd. febril
prolongado.
4. Objeto de uso indiscriminado de antibiticos y de polifarmacia.

5. Hay temor por los grmenes productores de B lactamasa y

resistentes a la penicilina .

OMA : Factores predisponentes en el nio

1. Lactantes: conformacin anatmica de la Trompa de
Eustaquio : horizontal, corta y ancha. Paredes laxas.
2. Lactantes y nios pequeos tienen funcionalidad
incompleta de la Trompa de Eustaquio.
3. Abandono de la lactancia materna y uso de
bibern.
4. El decbito supino .
5. La primera denticin.
6. Alteraciones estructurales congnitas : vula bfida,
fisura del paladar , en el Sd. de Down.

OMA : Factores predisponentes en el nio

7. Frecuente presencia de vegetaciones adenoideas y adenoiditis
8. Infecciones rinofarngeas frecuentes de las vas areas superiores.
9. Edad: inmadurez inmunolgica del husped:lactante
10. Fenmenos alrgicos : aumento de exudacin que lleva a obstruccin.
11. Frecuentes rinofaringitis virales en el lactante.
12. Enfermedades eruptivas
13. Presencia de perforacin timpnica traumtica o como producto de una
infeccin previa.
12. Estado nutricional : desnutricin frecuente , con pobre sintomatologa. Hay poca
resp. inflamatoria
13. Factores ambientales :Hacinamiento, hospitalizacin prolongada .
14. Exposicin pasiva al cigarrillo : Los nios cuyos padres fuman son ms
susceptibles a las infecciones de las vas respiratorias en general.
15. Sexo : Por razones desconocidas an , los nios son ms susceptibles que las
nias a la OMA.

FUNCIN FISIOLGICA DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

Ventila el odo medio con aire ( Oxigena )
Proteccin de las estructuras del odo medio :
los huesecillos esenciales en la audicin . Regula ,
amortigua y mantiene las presiones estables.
Drenaje de secreciones que se producen normalmente en
el revestimiento mucoso del odo medio

Mecanismo de cierre y apertura del orificio de la Trompa

protege contra la invasin de grmenes desde la
orofaringe.

LA DISFUNCIN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

ES EL FACTOR MS IMPORTANTE EN LA PATOGENIA DE
LA OMA

Disfuncin
Por obstruccin de
Trompa
Funcional
Poca rigidez
y cortedad
colapso

Por abertura anormal de la

( rara )

Trompa

Mecnica
- Intrnseca ( IRA)
- Extrnseca ( adenoides )

No ventila el Odo Medio: No oxigena, No elimina CO2

Consecuencias : Inflamacin , secrecin, alteracines bioqumicas en la
mucosa de la trompa.

OMA
En la Obstruccin nasal :
La deglucin produce presin positiva en la nasofaringe, con
insuflacin de secreciones al oido medio , sobre todo si ya
hay anormalmente presin negativa en el oido medio.
Lactancia materna _Previene la OMA :
Posicin semisentada del lactante al lactar (LM ) previene
OMA.
X Recomendar si usa el bibern, tenga una buena entrada de
aire pues de lo contrario genera una presin negativa en la
tetina que se transmite, a su vez, al odo medio cuando el
nio succiona. Esta presin negativa en el odo favorece la
instalacin de una OMA u otitis media con efusin (OME)
X La presin positiva en la nasofaringe, por sonarse la nariz,
llorar, deglutir con obstruccin nasal o zambullirse, favorece,
junto con la presin negativa en el odo medio, la aspiracin
de grmenes hacia ste.

OTOSCOPIA

ESQUEMA DE LA MEMBRANA TIMPNICA

OMA : ENTIDADES CLNICAS

OMA VIRAL
OMA BACTERIANA
OTITIS SEROSA O DERRAME DEL ODO MEDIO:OME.
OTITIS MEDIA NECROSANTE ( En inmuno-suprimidos ,
anrgicos )

OMA
ETIOLOGA
( preferible asumir etiologa bacteriana )

Bacterias :
- Haemophilus Inflenzae no tipificable
- Streptococo pneumoniae .
- Brahamanella catarrhalis.
- Streptococo b hemoltico del Grupo A.
- Estafilococo aureus
EN GENERAL :
1er. Lugar : Neumococo
2do lugar : Haemophilus influenza no capsulado seguido de la
Brahamanella o Moraxella catharralis ,
Tambin : Estreptococo b hemoltico Grupo A , Estafilococo.

Clnica de la OMA
Evoluciona en 3 Estados :
Agudo : Dura 3 semanas .

Sub-Agudo : Despus de las 3 primeras semanas al tercer

mes.
Los sntomas y signos estn en remisin, puede evolucionar
ya sin fiebre ni sntomas agudos, pero puede seguir la
supuracin.
----------------------------------------------- Crnico : Despus de los 3 meses de iniciado el proceso.
Puede haber un derrame dentro del odo medio, muchas
veces sin supuracin.

CLINICA DE LA OMA
1. ESTADO AGUDO
- Dura 3 semanas aprox. Las bacterias se
desplazan hacia la cavidad timpnica.
Hay primero una Fase de hiperemia /congestin de los vasos
sanguneos en el mango del martillo y de la periferia de la
membrana timpnica , con edema.
Luego , se inicia la Fase de inflamacin manifiesta que progresa
con gran enrojecimiento timpnico .Hay infiltracin de suero,
fibrina y polimorfonucleares para formar un exudado
mucopurulento que llena la cavidad timpnica , esto hace que la
membrana se tumefacte y abombe se hace prominente.

ESTADO AGUDO.-

Al final del Estado Agudo se llega a la Fase de

supuracin , la que aumenta y hace presin contra
la membrana timpnica , hasta que esta se rompe ,
permitiendo el drenaje del exudado. Inicialmente la
descarga es muco-sanguinolenta y luego se torna
muco-purulenta .
Puede ser mnima o no haberla.

Sntomas de OMA en Nios

Fase hipermica:

Fiebre.
dolor
sensacin de plenitud del odo.
Malestar, irritabilidad, llanto,
insomnio, tirantez en el odo.

Fase inflamatoria : Aumenta la fiebre

Aumenta el dolor
Presin en el odo y gran malestar.
Hipoacusia.
Fase Supurativa :
Menos fiebre. Menos dolor
( Puede no haberla ) Menos presin en el odo.
Alivio gradual del malestar.

ESTADO CRNICO
Sucede despus de los 3 meses de evolucin de la
OMA .

Se le denomina tambin Otitis Media Secretoria u

Otitis Media con Derrame( OME)
Puede ser acompaada de Derrame seroso, mucoso
o purulento.

Puede pasar asintomtico en muchos casos y slo

dar manifestaciones de hipoacusia , causando
secuelas auditivas permanentes. Intervenir segn la

OMA

Odo
normal

Otitis media
serosa crnica

OMA

OM crnica
( con tubito
de drenaje )

DIAGNSTICO
Sntomas : OTALGIA
IRRITABILIDAD
FIEBRE
Examen adecuado de la membrana timpnica :
La Otoscopa es el procedimiento exploratorio
ms importante en el dx.

- Visualizacin de las estructuras :

Descartar tmpanos hiperemicos cuando el lactante est
llorando.
- Impedancia ( Hay disminucin de la movilidad
timpnica evaluado con la insuflacin
de aire a travs del otoscopio neumtico)
Audiometra

EXAMEN OTOSCPICO
POSICIN CORRECTA DEL NIO :
- el lactante de menos de 6 meses puede ser inmovilizado
mejor : acostandolo y colocarlo suavemente de laterales,
evitar el dolor de los movimientos bruscos.
- Al nio de mas de 9 meses : sentado en el regazo de la madre,
fijando la cabeza con un brazo de la madre y con el otro brazo que
fije el cuerpo y el miembro superior del nio el cual esta sentado
de costado, tratando de extender hacia un lado la cabeza.
Tirar suavemente del pabelln : hacia abajo y atrs en el RN y
lactante pequeo y hacia arriba y atrs en el nio y escolar.
Usar luz blanca y un espculo adecuado que ingrese 10 a 15 mm.
en el CAD . Dirigirlo hacia delante ligeramente.
Examinar los 4 cuadrantes.

SINTOMAS Y SIGNOS EN EL LACTANTE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Fiebre.
Irritabilidad.
Tendencia al llanto al movilizarlo
Dificultades para la alimentacin.
Dolor a la presin del Trago sobre el orificio del CAE :
Signo de Vacher
Vmitos y Meningismo en las formas graves .
El lactante agita sus manitos hacia la cabeza y moviliza
la cabeza hacia ambos lados repetidamente .

OTITIS MEDIA AGUDA

Nio Eutrfico
Sintomatologa y
Signologa local
predominante .
Fiebre alta
Los sntomas generales son leves.

Nio Desnutrido
Sntomas generales inespecificos
repercusin general :
Vmitos, diarrea,
Prdida de peso
Fiebre prolongada
Sntomas respiratorios.
Crculo Vicioso de :
Desnutricin Infeccin
Desorganizacin progresiva del
paciente.
Complicacin frecuente y
crnica :
OTO - ANTRITIS.

ESTADO CRNICO
Sucede despus de los 3 meses de evolucin de la
OMA .

Se le denomina tambin Otitis Media Secretoria u

Otitis Media con Derrame
El derrame puede ser :
Derrame seroso, mucoso o purulento.
Puede pasar asintomtico en muchos casos y slo
dar manifestaciones de HIPOACUSIA , causando
secuelas auditivas permanentes.

TRATAMIENTO de la OMA
Se debe tener en cuenta :
A pesar de que en un buen porcentaje puede ser de
etiologa viral , hay que asumir la etiologa bacteriana y
deben darse antibiticos.
Posible grmen causal.
La virulencia y resistencia del germen es otro factor
que debe ser bien evaluado .
Se dice que estn incrementndose en la comunidad la
incidencia de cepas productoras de beta lactamasa , es
decir resistentes a las penicilinas habituales, pero en
neumococo el mecanismo de resistencia es diferente.

TRATAMIENTO
Sintomtico .- Aliviar el dolor , antipirticos,
tto. local : gotas de Benzocana o lidocana ( anestsicos locales) estas se
deben evitar en perforacin.
Gotas. de Ciprofloxacina- HidroCortisona .
Restablecimiento de la permeabilidad tubaria :
Vasoconstrictores, antihistamnicos,, Insuflaciones tubarias.
En nios ms grandes, la presin positiva a nivel de la trompa de
Eustaquio, como la maniobra de Valsalva puede ser til.
Tratamiento etiolgico .- Debe durar 10 a 14 das , puede ser ms.
- Antibiticos basados en la edad del paciente entre otros

criterios .
Miringotoma : - Si hay otalgia intensa.
- Respuesta insatisfactoria a los ATB
- Comienzo de OMA en inmuno-suprimidos
Tratamiento profilctico

OTITIS MEDIA AGUDA

ANTIBIOTICOTERAPIA
10 a 14 das :

AMOXICILINA-CLAVULANATO: 90 mg /Kg/da en 2 dosis c

/12 hs.
x AMOXICILINA SOLAMENTE/da en 3 dosis a 90 mg/ Kg

si no la ha recibido antes para OMA y haba respondido bien.

CEFACLOR : 40 mg/Kg/da en 3 dosis c/ 8 h. VO

CEFUROXIMA Axetil : 125-250 mg c/ 12 h. 2 dosis diarias.VO

Eritromicina + Sulfisoxazol ( Pediazole ) en razn de Eritro : 40 mg/Kg

/da en 4 dosis

Clotrimoxazol ( Trimetroprim Sulfametoxazol) , en razn de

Trimetroprim 8 mg/ Kg/da VO en 2 dosis / da.

AZITROMICINA , CLARITROMICINA :Duracin no precisada

Ceftriaxona : 1 dosis 500 mg IM ( DURACIN : de 3 a 4 das ? )

OMA
Problemtica de la antibioticoterapia :
Si hay ausencia de mejora con Amoxicilina a las 48 hs.
Persistencia de la infeccin a los 10 das.
Cultivo positivo a grmen resistente.
Fracaso de Amoxicilina en tratamientos previos del paciente.
Problemas con el cumplimiento del paciente.
Alta incidencia en la comunidad de bacterias productoras de Blactamasa. ?
Cepas de neumococo resistentes a penicilina a dosis habitual
Justifican utilizar terapia con la AMOXICILINA dosis alta con
AMOXICILINA + acido clavulnico

Si la Infeccin persiste :
Ausencia de mejora en las primeras 48-72 horas de
tratamiento.
Confirmado el diagnstico y excluidas otras causas.
Cambiar a un antibitico como la Amoxicilina con cido
clavulanico, Cefalosporinas de segunda generacin,
Macrlidos
O Ceftriaxona intramuscular durante 3 das consecutivos.

En caso de falta de respuesta a estos antibiticos se

recomienda timpanocentesis acompaada de tratamiento con
Clindamicina.

Puntos de vista actuales en el tratamiento de la OMA

Como es frecuente la resolucin espontnea :
Existe la posibilidad de OBSERVAR SIN TRATAMIENTO ATB.
CRITERIOS :
EDAD: < 6 meses, Entre 6 m y 2 aos , > 2 aos
CERTEZA DIAGNOSTICA
SEVERIDAD DEL CUADRO ( FIEBRE >39, OTALGIA INTENSA)
POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
NOS PERMITE DIFERIR EL USO DE ATB POR 48 HORAS .

MANEJANDO ADECUADAMENTE EL DOLOR.

aplicable en nios de > 6 meses o > 2 aos
sin sintomas severos ( otalgia leve, fiebre < 39 )
o con dx. dudoso
PERO :TIENE QUE HABER POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO.

PROFILAXIS
Juega un papel importante cuando es evidente la presencia de
factores inmunolgicos, nutricionales , ambientales y socioeconmicos predisponentes.
En OMA recurrente :
1. ATB profilcticos :Amoxicilina 20 mg./da 3 a 6 meses
. Eritromicina Sulfisoxazol ( Pediazole)
. Sulfametoxazol- Trimetroprim.
2. Vacunas : Para Hemphilus influenzae y Neumococo.

En Hipoacusia y derrame (OEM )

3. Miringotoma y colocacin de tubitos de ventilacin .
4. Adenoidectoma

OTITIS MEDIA SEROSA

Derrame, Catarro Tmpano-tubario
El lquido en oido medio no siempre es bacteriano o viral , finalmente
despus de la fase aguda se va reabsorbiendo, pero como contina el
bloqueo de la Trompa de Eustaquio ocurre lo sgte :

Fisiopatologa :
1ero. Sigue el bloqueo de la trompa por diferentes
causas : rinitis, catarro, adenoiditis.
2do. No hay ventilacin en el Odo medio.

3ero. En el Odo medio contina el proceso de intercambio

y absorcin de gases a la circulacin .
Se produce edema de la serosa y derrame que puede ser
asptico.

OTITIS MEDIA SEROSA Derrame, OME

4to. Hay una gran presin negativa en el odo medio
queda en vaco ( Otitis ex-vacuo ) inicialmente :
se retrae el tmpano y se colapsa el odo medio.

5to. Se dilatan los capilares , se edematiza la mucosa y se produce

un gran exudado que puede llevar a la cronicidad y a
adherencias de los huesecillos.
6to. Sntomas : HIPOACUSIA ;sensacin de plenitud del odo
acfenos.
7mo. SECUELAS : SORDERA . Evidente en la audiometra.

8vo. Manejo : Miringotoma y colocacin de Tubitos de

ventilacin.
CUANDO HAY OME, HAY HIPOACUSIA, EL OTORRINOLARINGOLLOGO DEBE
VERIFICAR EL GRADO DE PRDIDA DE DECIBELES Y SI ES NECESARIO HACER UNA
MIRINGOTOMA Y COLOCAR TUBITOS DE VENTILACIN POR EL TIEMPO NECESARIO.

PROFILAXIS
Debe actuarse sobre los factores predisponentes:
Dficit inmunolgico, guarderas, exposicin al humo de tabaco, lactancia
artificial.

Vacuna anti pneumoccica

Ha cambiado la microbiologa de la OMA. Se ha observado un descenso de
la incidencia y en el nmero total de episodios.
Sin embargo, se han identificado casos de OMA producidos por neumococos
que no estn incluidos en la vacuna y un incremento de los casos producidos
por H. influenzae no tipificables ( NO CAPSULADOS).
Vacuna contra los virus influenza .
La OMA es una complicacin frecuente de la gripe, por ello es posible que la
utilizacin de vacunas antigripales disminuya su incidencia.

Vacuna conjugada Hib

Tiene poco impacto en la OMA.

PROFILAXIS
Tubos de timpanostomia:
Generalmente aceptados como tratamiento de la OME
( Otitis media con derrame efusin ) , su papel en la
prevencin de la recurrencia de la OMA es controvertido.

Adenoidectomia :
Su eficacia en la resolucin de la OM crnica ha sido demostrada
en diversos ensayos clnicos, aunque no as para la prevencin de
la OMA recurrente.
Es una opcin para la prevencin de OMA recurrente en nios
menores de 2 aos o mayores en los que se sospecha retraso
del lenguaje.

QUIMIOPROFILAXIS:
Los nios que son factibles de recibir quimioprofilaxis seran :
1. Quienes presenten tres episodios diferentes y bien documentados
de OMA en 6 meses 4 en 12 meses, sobre todo si adems tienen
hermanos que mostraron predisposicin a OMA severas y
recurrentes.
2. Nios que presentaron su primer episodio en los primeros 6 meses
de vida e historia familiar de OMA.
3. Nios con 2 episodios de OMA en el primer ao de vida.

Drogas recomendadas para la profilaxis :

Amoxicilina (20- 40 mg/da en una dosis). Debe ser continua durante el
otoo, invierno y principio de la primavera.
TMP-SMZ, Sulfisoxazol, aunque con este ltimo la eficacia es menor que
con los dos primeros. La dosis es la mitad de la teraputica.
Una recomendacin reciente sobre la resistencia del neumococo sugiere
incrementar la dosis. durante la profilaxis, o puede usarse una droga alternativa,
cefalosporina o amoxicilina-clavulnico.

PROFILAXIS:
OL I G O S A C R I D O S

Algunas bacterias y virus patgenos respiratorios se fijan a

receptores de carbohidratos de la mucosa respiratoria como
mecanismo etiopatognico.
Oligosacridos naturales presentes en lgrimas, saliva, orina,
leche, actuaran como competidores en esa fijacin a la
mucosa respiratoria con los patgenos.

Se han realizado estudios con la administracin intranasal de

oligosacridos en nios para la prevencin de OMA. Entre ellos
EL XILITOL ,
Alcohol de origen vegetal utilizado en repostera, golosinas, cremas dentales.
Se ha demostrado que inhibe el desarrollo del neumococo.

Se ha utilizado en investigaciones a travs de gomas de mascar en la prevencin de

OMA. Los estudios publicados muestran que puede ser eficaz, pero debe conocerse ms
la farmacocinesia del xilitol y definir la dosis ptima, dado que utilizarlo cinco veces por
da, tal como se utiliz en las investigaciones dificultara su aceptacin.

DERRAME DEL ODO MEDIO

Prdida de la audicin por conduccin
Percepcin alterada del lenguaje

Desarrollo anormal Bajos scores

del habla y lenguaje en los Test de
Desarrollo cognitivo

Deficiente
Aprendizaje
Escolar

COMPLICACIONES DE LA OMA :
MASTOIDITIS, OTOANTRITIS

La OMA no fue tratada o el tratamiento fue inadecuado

SINTOMAS :
Nio eutrfico :

Gran reaccin inflamatoria local.

Nio Desnutrido : Escasa repercusin local

La repercusin es general ,
Toxiinfeccin general : Desorganizacin completa y progresiva
Sd. febril prolongado.
Desnutricin que no se recupera
Infecciones respiratorias recurrentes asociadas.

Es de remarcar que en el Desnutrido muchas veces el tmpano aparenta ser

normal.
Estamos en descarte de focos infecciosos : Pielonefritos, TBC, Virosis
MANEJO :
PUNCIN DEL ANTRO MASTOIDEO , MASTOIDECTOMA C/ DRENAJE.
OTRAS COMPLICACIONES :

Meningitis bacteriana aguda, convulsiones febriles .