Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Resumo
As hemorragias ps parto so definidas como perdas
sanguneas maior que 500mL nas primeiras 24h aps a
expulso do concepto, sendo a morbidade materna mais
comum de pases desenvolvidos. As taxas de mortalidade
pelo sangramento ps-parto variam bastante nas vrias
regies do mundo, sendo a falta de protocolo de conduta um
importante fator de risco. As principais causas dessa entidade so: atonia uterina, traumas como lacerao de canal
de parto e inverso uterina, reteno de restos placentrios
e distrbios de coagulao. Diversos foram os avanos no
tocante preveno e tratamento dos sangramentos psparto, sendo til reviso sistemtica a respeito. Em termos
preventivos as medidas mais importantes so: corrigir anemias no pr-natal, eliminar a episiotomia rotineira, realizar
clampeamento precoce do cordo umbilical e tracion-lo de
maneira suave, alm do uso rotineiro de 10UI de ocitocina no
terceiro perodo do parto. Uma vez instalada a hemorragia,
alm de se buscar sua causa, inicia-se tratamento baseado
em medidas sequenciais, ou seja: massagem uterina; uso
de medicaes uterotnicas, como ocitocina, alcalides
Baggieri RAB, Vicente GS, Santos JA, Cabalero MHC, Barbosa HM, Santos RS, Baggieri RAA, Baggieri RFA, Trindade CR, Chambo Filho A. Hemorragia psparto: preveno e tratamento. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(2):96-101.
Introduo
casos de atonia e outras causas de hemorragia psparto, o obstetra deve rapidamente tomar conduta
corretiva. As principais manobras, como manipulao
mecnica uterina, administrao de uterotnicos,
tamponamento uterino, clampeamentos e embolizaes vasculares temporrias e definitivas e medidas
cirrgicas sero discutidas a seguir.5
O presente estudo visa estabelecer um protocolo
de preveno de condutas diante das hemorragias
ps-parto. Isso porque a mortalidade devida a esse
tipo de patologia ainda muito varivel em todo o
mundo, no havendo uniformidade na conduo
dos casos. As taxas de perda materna chegam a 40
por 100.000 no sul da frica, contra 8,9 por 100.000
nos Estados Unidos e 1 por 100.000 na Inglaterra5.
Anlises nesse ltimo pas mostram que reas onde
no se padronizou o atendimento das mulheres que
morreram de sangramento ps-parto falharam em
reconhecer a hemorragia oculta, apresentaram erros e
despadronizao do uso de medicaes uterotnicas e
ainda tiveram dificuldades na identificao e manejo
de acretismo placentrio6. Em 1997 a frica do Sul
revisou as causas de morte materna precoce e instituiu
protocolo de condutas para esses casos havendo reduo dos nveis da referida mortalidade, embora ainda
haja a necessidade de reduzir sobremaneira as perdas
por hemorragia ps parto5. Os dados deixam evidente
a necessidade de estabelecimento de um protocolo
de preveno e conduta em casos de hemorragia ps
parto, englobando os tratamentos mais modernos, a
fim de reduzir as taxas de morte materna e, se possvel,
preservar o futuro reprodutivo da mulher.
Define-se como hemorragia ps-parto a perda sangunea maior que 500 ml aps a expulso do concepto
nas primeiras 24 horas, sendo mais preocupantes as
perdas acima de 1000mL por apresentarem maior nmero de alteraes fisiopatolgicas que podem resultar
em instabilidade hemodinmica1. As causas de hemorragias ps-parto so variadas, incluindo laceraes do
canal de parto, reteno placentria, inverso uterina,
distrbios de coagulao, alm de atonia uterina, que
responde pela maioria dos casos. Esta definida por
contratilidade inadequada da musculatura uterina no
perodo ps-parto imediato. Clinicamente, a ausncia
do globo de segurana de Pinnard, acompanhado de
sangramento genital, hipotenso arterial materna
seguido de choque hipovolmico em grau variado,
levam ao seu diagnstico. Tal quadro clnico dever
desencadear uma srie de intervenes por parte do
obstetra, que visem atingir tnus uterino com contrao adequada e persistente no perodo de ps-parto
imediato2.
Estima-se que 30% dos bitos maternos de causa
obsttrica no mundo sejam devido a essa entidade,
com aproximadamente 1 bito a cada 150000 partos3.
Mesmo com apropriada teraputica, cerca de 3% dos
partos vaginais evoluem com hemorragia ps-parto
grave1.
Algumas condies so fatores de risco para a
ocorrncia das hemorragias ps- parto. Devem ser
diagnosticados ainda no acompanhamento pr natal
quadros que levem a hiperdistenso uterina, tais
como o polidrmnio, gestao gemelar e macrossomia fetal; condies que comprometam a contrao e
retrao uterina como a presena de miomas uterinos,
hipoproteinemia, grande multiparidade; obesidade;
hemorragia ps parto em gestao anterior; idade
materna acima de 35 anos.
Durante o acompanhamento clnico do trabalho
de parto e do perodo expulsivo associam-se com
quadro de sangramento elevado: parto prolongado
associado a infeco uterina, descolamento prematuro
da placenta, apoplexia uterina, parto taquitcico, uso
indiscriminado de ocitocina, retirada manual da placenta, anestesia geral e uso de sulfato de magnsio1,4.
A manuteno do tnus uterino tem grande importncia no que tange a hemostasia no quarto perodo. Isso se deve ao fato de os vasos perpendiculares
ao miomtrio, expostos aps a dequitao, sofrerem
ocluso mecnica pela musculatura uterina. Ao exame
fsico aps a dequitao possvel palpar o tero logo
abaixo da cicatriz umbilical, contrado e formando o
que classicamente denominado de Globo de Segurana de Pinnard.
Devido enorme morbimortalidade materna em
Profilaxia
A preveno da hemorragia ps-parto e de suas
complicaes associadas inicia-se na assistncia prnatal. Alm de ateno especial aos fatores de risco,
faz-se necessrio o reconhecimento de anemias e sua
correo a contento3,6.
No intraparto, a eliminao da episiotomia rotineira leva a reduo considervel na perda sangunea,
o que tambm pode minimizar os efeitos das hemorragias ps-parto7,8.
Aps o desprendimento fetal, a primeira conduta
preventiva o clampeamento precoce do cordo umbilical, que reduz o terceiro perodo do parto, alm de
levar ao acrscimo dos nveis de ferro e reduo de
anemia ao neonato, se realizada em at 60 segundos9,10.
A trao controlada do cordo umbilical, no intempestiva, enquanto se aguarda a separao da placenta, parece ser medida eficiente em evitar inverso
uterina e sangramento consequente6.
Todas essas atuaes no eliminam a necessidade
rotineira de administrao de agentes uterotnicos.
97
Baggieri RAB, Vicente GS, Santos JA, Cabalero MHC, Barbosa HM, Santos RS, Baggieri RAA, Baggieri RFA, Trindade CR, Chambo Filho A. Hemorragia psparto: preveno e tratamento. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(2):96-101.
Tratamento clnico
Uma vez estimada perda sangunea como maior
que 500 1000mL, seja objetivamente ou por sintomatologia, ficam indicadas medidas ativas no sentido
de estanc-la. A princpio a atitude deve ser clnica,
reservando-se medidas cirrgicas nos casos de manuteno de sangramento.
Como a atonia uterina responde pela maioria dos
casos de hemorragia ps-parto, independentemente
da causa do quadro hemorrgico, deve-se proceder
administrao imediata de medicao uterotnica15.
A primeira escolha novamente a ocitocina, aplicada
na dose de 10UI intramuscular ou 20UI diludas em
500 a 1000mL de soluo salina, infundida a uma
velocidade de 250mL/h5. O uso intravenoso permite
ao mais rpida (quase instantnea), porm menos
duradoura (cerca de 30 minutos), ao contrrio da via
intramuscular que age em 3 a 7 minutos e seu efeito se
prolonga por mais de 60 minutos11. Faz-se importante
ressaltar que cuidado deve ser tomado com administrao de volume uma vez que ocitocina pode ter
efeito antidurtico16
Paralelamente imperativo a pesquisa da causa do
sangramento, que pode ter algumas origens principais:
atonia, que a mais comum; trauma, especialmente
lacerao de canal de parto e inverso uterina; reteno
de restos placentrios; e distrbios de coagulao, que
forma rara de sangramento.
Mantendo-se a hiptese de atonia e na falha da
ocitocina, outra droga estimulante das contraes
miometriais deve ser aplicada ao mesmo tempo em
que se promove massagem uterina. A referida massagem pode ser uni ou bimanual. No segundo caso,
uma das mos, via abdominal, estimula o aspecto
98
Baggieri RAB, Vicente GS, Santos JA, Cabalero MHC, Barbosa HM, Santos RS, Baggieri RAA, Baggieri RFA, Trindade CR, Chambo Filho A. Hemorragia psparto: preveno e tratamento. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(2):96-101.
Tratamento cirrgico
Excetuando-se os casos de reteno de alguns
restos placentrios em que a curetagem uterina seria
resolutiva (e ao nosso ver pode ser tentada quando as
manobras clnicas no trazem sucesso), as demais condutas cirrgicas requerem a realizao de laparotomia.
Nos casos de atonia uterina, quando se pensa
em preservao do tero e manuteno do futuro
reprodutivo, a primeira interveno cirrgica a ser
realizada consiste em sutura uterina hemosttica, em
especial a de B-Lynch31. Descrita em 1997 por B-Lynch
et al vem sendo usada com frequncia cada vez maior.
Reviso de 2005 sugeria mais de 1300 casos realizados
com sucesso na ndia, frica, Amricas e Europa32,33.
O procedimento tambm parece apresentar alta eficcia, estudo de Doumonchtsis at al. encontrou taxa de
sucesso do de 91,7% em 108 casos relatados27.
A tcnica consiste, inicialmente, em inciso uterina segmentar transversa com explorao da cavidade
para verificao e retirada de possveis substncias retidas que podem tornar-se foco infeccioso, conforme
proposto por B-Lynch et al32. A seguir, um assistente
mantm presso bimanual sobre o tero enquanto
o cirurgio realiza a sutura. Com fio monofilamentar, para evitar trauma do miomtrio, transfixa-se
99
Baggieri RAB, Vicente GS, Santos JA, Cabalero MHC, Barbosa HM, Santos RS, Baggieri RAA, Baggieri RFA, Trindade CR, Chambo Filho A. Hemorragia psparto: preveno e tratamento. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(2):96-101.
100
Baggieri RAB, Vicente GS, Santos JA, Cabalero MHC, Barbosa HM, Santos RS, Baggieri RAA, Baggieri RFA, Trindade CR, Chambo Filho A. Hemorragia psparto: preveno e tratamento. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo. 2011;56(2):96-101.
101