Manual Operativo Tamizaje Mamografa

AUTORIDADES
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan L. Manzur
Director del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Roberto N. Pradier
Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer
Dr. Eduardo Cazap
Dr. Daniel Gomez
Dr. Ricardo Kirchuk
Dr. Javier Osatnik
Dra. Luisa Rafailovici
Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra
Redaccin
Dra. Rosana Buffa. Programa de Control de Cncer de Mama del INC.
Dra. Susana Gamarra. Programa de Control de Cncer de Mama del INC.
Dra. Mara Viniegra. Coordinadora Tcnica del INC.
Colaboracin
Prof. Dr. Daniel Allemand. Presidente de la Sociedad Argentina de Mastologa.
Htal. J.A.Fernndez Divisin Ginecologa Jefe de Unidad. Miembro del
Consejo Consultivo del INC.
Dr. Daniel Lehrer. Director Mdico de Cerim (Centro de Estudios Radiolgicos
Integrales Mamarios).
Dr. Luis Moreau. Especialista en Diagnstico por Imgenes. Ex Presidente
Sociedad Argentina de Radiologa. Ex Jefe de Divisin Radiodiagnstico Htal.
Dr. T. Alvarez y Htal. Carlos G. Durand.
Dr. Gustavo Mysler. Director Mdico del Centro de Investigaciones Mamarias
Dr. Manuel Cymberknoh.
Prof. Dr. Anbal Nuez De Pierro. Htal. J.A.Fernndez. Jefe de Divisin
Ginecologa. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Mastologa. Miembro
del Consejo Consultivo del INC.
Dr. Romn Rostagno. Especialista en Diagnstico por Imgenes. Director del
Grupo Mdico Rostagno. Miembro del Consejo Consultivo del INC.
Correccin de Estilo
Lic. Laura Gonzlez
Edicin y Grfica
Silvina Cazap. INC.
Natalia Sragowitz. INC.
Fotografa
Julieta Colomer. INC.
Agradecemos la colaboracion de las autoridades de las siguientes
instituciones:
Sociedad Argentina de Radiologa
Sociedad Argentina de Mastologa
Hospital J. A. Fernndez GCABA Divisin Ginecologa. Patologa Mamaria y
Servicio de Radiologa: Area Mamografa.
PRLOGO
El cncer de mama es un problema para la salud pblica, ya que es el que
presenta las tasas ms altas de incidencia y mortalidad entre las mujeres en
nuestro pas, como sucede en la mayora de los pases desarrollados y en
vas de desarrollo.
No hay duda de que la morbilidad y la mortalidad pueden disminuir
significativamente con la implementacin un programa organizado de
control que cubra el continuo de cuidado que incluye la prevencin, la
deteccin temprana, el diagnstico, el tratamiento, el seguimiento y la
rehabilitacin.
Est demostrado que la mamografa constituye el mtodo ms confiable y
de mayor precisin para la deteccin temprana del cncer de mama. El
propsito de la mamografa como mtodo de tamizaje es detectar en una
poblacin objetivo anormalidades que clnicamente no son perceptibles.
Para cumplir con los objetivos de un programa de tamizaje para cncer de
mama es importante tener presente que la calidad de la imagen es una
pieza fundamental del proceso. Por lo que resulta necesario llevar a cabo
programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos
programas es conseguir imgenes de alta calidad, con la dosis de radiacin
ms baja posible y reducir los costos, minimizando las prdidas de tiempo y
de material.
Adems, las actividades de confirmacin diagnstica y de tratamiento de los
cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres
diagnosticadas en el tamizaje, asegurando la utilizacin de procedimientos
adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible,
especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y
tratamiento de tumores precoces no palpables. De esta forma, las mujeres
pueden beneficiarse de la aplicacin de los procedimientos y tcnicas que
ofrecen una mayor expectativa y calidad de vida.
El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional del Cncer presenta
este manual con la intencin de aportar en la tarea de definir un umbral de
calidad de atencin bsico. El material est basado en una serie de
indicadores que reflejan la experiencia corporativa y consensuada de la

mayora de las publicaciones cientficas mundiales y locales.
El manual est destinado fundamentalmente a mdicos radilogos y
tcnicos, pero tambin a enfermeros, agentes sanitarios y todo el personal
de salud que est relacionado con el cuidado mamario.
La expectativa es que los profesionales puedan recurrir a una herramienta
accesible y de fcil lectura que los ayude a obtener con su trabajo el mayor
beneficio y el menor riesgo para las miles de mujeres que anualmente son
examinadas en cualquier programa de tamizaje para cncer de mama.
Dr. Roberto N. Pradier

Director
Instituto Nacional del Cncer
INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 9
LA MAMOGRAFA ........................................................................................ 12
MAMOGRAFA CONVENCIONAL .............................................................. 12
MAMOGRAFA DIGITAL ........................................................................... 13
CAD (deteccin asistida por computadora)......................................... 17
Tomosntesis ........................................................................................ 18
EL EQUIPO DE TRABAJO............................................................................... 19
RESPONSABLE DEL SERVICIO DE RADIOLOGA ........................................ 19
TCNICO RADILOGO .............................................................................. 20
MDICO RADILOGO .............................................................................. 21
EXPERTOS EN FSICA DE RADIODIAGNSTICO (FSICOS
MDICOS/INGENIEROS)........................................................................... 22
EL EXAMEN MAMOGRFICO ....................................................................... 24
INTRODUCCIN AL EXAMEN MAMOGRFICO ........................................ 24
CONSENTIMIENTO ................................................................................... 25
INICIO DEL EXAMEN................................................................................. 25
TCNICAS RADIOGRFICAS: OBSERVACIONES GENERALES Y TCNICAS DE
EXPOSICIN ............................................................................................. 26
POSICIONAMIENTO DE LA MAMA ........................................................... 26
PROYECCIONES MAMOGRFICAS ........................................................... 28
Proyecciones estndares ..................................................................... 28
Proyecciones adicionales..................................................................... 29
Proyecciones en casos especiales ....................................................... 30
PROCESAMIENTO Y VALORACIN DE CALIDAD DE LA IMAGEN.............. 31
LECTURA MAMOGRFICA ....................................................................... 33
INTERPRETACIN MAMOGRFICA .......................................................... 37
El informe imagenolgico .................................................................... 38
DOBLE LECTURA....................................................................................... 43
ESTNDARES DE CALIDAD RADIOLGICA ............................................... 44
ANEXO I. REPRESENTACIN ESQUEMTICA DE LESIONES
MAMOGRFICAS. CLASIFICACIN BI-RADS............................................. 45
CONTROL DE CALIDAD ................................................................................. 47
MATERIAL BSICO DE TESTEO ................................................................. 48
ANEXO I. PRUEBAS RECOMENDADAS Y NIVELES DE TOLERANCIA .......... 50
ANEXO II. PRUEBAS RECOMENDADAS. APARTADO EXPLICATIVO........... 52
Inspeccin visual .................................................................................. 52

Almacenamiento de las pelculas ........................................................ 52
El cuarto oscuro ................................................................................... 53
Procesador automtico ....................................................................... 55
Proceso de revelado ............................................................................ 62
Sistema de imagen .............................................................................. 63
Calidad de imagen ............................................................................... 68
Maniqu de mama (fantoma) .............................................................. 69
ANEXO III. CONTROL DE CALIDAD PARA EQUIPOS DE MAMOGRAFA
DIGITAL .................................................................................................... 72
INDICADORES............................................................................................... 73
ESTNDARES DE CALIDAD RADIOLGICA ............................................... 73
ESTNDARES PARA ADELANTAR EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO....... 74
ESTNDARES PARA LA REDUCCIN DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL
TAMIZAJE (ANEXO I) ................................................................................ 75
CNCERES DEL INTERVALO...................................................................... 78
ANEXO I. ESTNDARES PARA REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS EN LAS
MUJERES TAMIZADAS.............................................................................. 81
Manual Operativo para el uso de Mamografa en Tamizaje
INTRODUCCIN
El cncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un
importante problema de salud pblica. Es la principal causa de muerte por
cncer en las mujeres en pases desarrollados y en vas de desarrollo. En la
Argentina cada ao mueren aproximadamente 5.400 mujeres (MSAL,
2010) y se estima que se diagnostican alrededor de 17.000 casos nuevos
(Ferlay et al., 2010).
El rol de la prevencin primaria en el control de la mortalidad por cncer
de mama es limitado, pues la mayor parte de los factores de riesgo son
poco o nada modificables.1 Por ende, la deteccin precoz (prevencin
secundaria) es la mejor estrategia para reducir la mortalidad.
La reduccin de la mortalidad por cncer de mama es el objetivo ms
importante de un programa de control de esta enfermedad. El tamizaje
mediante el uso de la mamografa ha demostrado reducir la mortalidad, a
travs de la reduccin del tamao tumoral al diagnstico. Para lograr este
objetivo, la calidad de la mamografa debe ser la adecuada. Para ello es
necesario implementar sistemas de control de calidad que permitan
evaluar la integridad funcional del equipamiento y la calidad de imagen,
definiendo estndares para que la mamografa sea tcnicamente ptima.
La sensibilidad de la mamografa, o probabilidad de detectar cncer
cuando existe, obtenida en los programas de tamizaje vara entre el 70% y
el 95%.2 Su especificidad, o probabilidad de obtener un resultado negativo
cuando no existe un cncer de mama, es superior al 90%.
La mamografa tiene dos finalidades:
Tamizaje.
Diagnstica.
Factores no modificables: sexo, edad, herencia, raza, menarca.

Factores modificables: historia reproductiva, consumo de alcohol, obesidad, sedentarismo,
terapia hormonal de reemplazo.
2
Andersson et al., 1988; Miller, 2000; Miller, 2002; Nystrm et al., 2002; Koning, 2003; Zahl
et al., 2006; Moss t al., 2006; Jorgensen et al., 2009.
La mamografa de tamizaje se realizar en mujeres asintomticas con

fines de deteccin e incluir dos proyecciones:
- Crneo-caudal.
- Medio lateral oblicua.
Existe acuerdo en que la utilizacin conjunta de dos proyecciones como
prueba de tamizaje incrementa la sensibilidad y puede reducir la tasa de
repeticin de mamografas.3
La mamografa diagnstica se realizar en la mujer que tenga un estudio
radiolgico de tamizaje anormal o cuando exista alguna de las siguientes
situaciones:
- Antecedente personal de cncer.
- Sintomatologa.
Existen dos modalidades de tamizaje:
1. Programas poblacionales de tamizaje
Son programas generalmente organizados por los servicios de Salud, en los
que, a travs de actividades programadas de bsqueda activa,4 se invita a
mujeres asintomticas en rangos de edad especficos5 a la realizacin de
mamografas peridicas de tamizaje. Los programas deben garantizar la
cobertura diagnstica (en caso de que se detecten hallazgos sospechosos
en la mamografa de tamizaje) y el tratamiento de los carcinomas
diagnosticados.
Hay que tener en cuenta que estos programas obtienen resultados
observables slo a medida que transcurren los aos desde su puesta en
funcionamiento. Resulta necesario disponer de un apoyo institucional al
programa que sea mantenido en el tiempo para poder asegurar:
Una alta tasa de participacin de las mujeres (cobertura).
La realizacin de mamografas de calidad.
3
Ver captulo Indicadores.

Si bien el sistema de invitacin activa mediante cartas o llamadas es recomendado por la
literatura internacional, existen lmites (humanos, fsicos y financieros) para llevarlo a cabo
en los programas de Latinoamrica, debido a las dificultades para contar con un registro
nominal de las mujeres para realizar la invitacin.
5
Poblacin objetivo: 50 a 70 aos de edad (mayor mortalidad y mayor sensibilidad del test).
4
10
La formacin y capacitacin de los profesionales sanitarios.

Los recursos necesarios para la confirmacin diagnstica y el adecuado
tratamiento.
La coordinacin de los distintos niveles de atencin que participan en
el programa, garantizando el completo seguimiento y tratamiento de
todas las pacientes en un tiempo razonable.
La creacin de un sistema de registro e informacin fiable que permita
monitorizar los indicadores de proceso y de resultados del programa.
2. Tamizaje oportunista o a demanda

Es la realizacin de estudios mamogrficos de mujeres asintomticas,
indicados en el contexto de exmenes ginecolgicos programados. Las
diferencias con el tamizaje poblacional son:
La mujer es referida por su mdico o por decisin propia.
Existe una importante variabilidad metodolgica en cuanto a rangos de
edad, intervalos y proyecciones (establecidos por el mdico de
referencia).
11
LA MAMOGRAFA
La mamografa es una radiografa especial de toda la mama que
comprende no slo la glndula, sino su extensin yuxta-axilar, axilar y
planos profundos pretorcicos. Actualmente es considerada como el
primer y nico test de eleccin para la deteccin temprana de cncer de
mama en mujeres asintomticas. Para lograr este objetivo es indispensable
cumplir con estndares de calidad, tanto en la realizacin como en la
lectura.
La mamografa es una tcnica radiolgica especialmente compleja debido a
la arquitectura de la mama. sta se compone de tres tipos de tejidos
(adiposo, fibro-conectivo y glandular) distribuidos dentro de la mama sin
seguir un patrn fijo, variando de mujer a mujer as como con la edad.
El reto de la mamografa consiste en distinguir entre estos tejidos normales
y las reas patolgicas, las cuales tienen coeficientes de absorcin
radiolgica muy similares y, a su vez, las imgenes patolgicas pueden ser
sumamente pequeas como las microcalcificaciones, por lo cual se
requiere excelente definicin de contrastes y una muy alta resolucin.
Mtodos de obtencin de la imagen mamogrfica (ver ilustracin 1):
Mamografa convencional o analgica.
Mamografa digital directa - DR (Direct Radiography).
Mamografa digital indirecta - CR (Computed Radiography) o
digitalizada.
MAMOGRAFA CONVENCIONAL
En la mamografa convencional la imagen se obtiene usando detectores
pantalla-pelcula, que graban los fotones de radiacin que pasan a travs
de la mama.
En este sistema, la imagen una vez obtenida no puede modificarse. La
labilidad de la pelcula mamogrfica plantea inconvenientes en el
almacenamiento a largo plazo.
Sin embargo, es un sistema econmico y eficaz en la produccin de
imgenes cuando se realiza bajo los estndares tcnicos adecuados.
12
MAMOGRAFA DIGITAL
Los sistemas digitales para mamografa estn basados en detectores que
producen una imagen no continua sino constituida por pequeos
elementos separados (pxeles). Utilizan una computadora para adquirir,
procesar, almacenar y transferir las imgenes.
La tecnologa digital brinda ventajas y posibilidades tales como: archivo,
teleconferencia, tomosntesis y aplicacin del CAD (deteccin asistida por
computadora); la posibilidad de realizar la lectura directa en monitores
sin necesidad de imprimir pelculas y numerosas herramientas que
facilitan la lectura de las imgenes (magnificaciones con lupas electrnicas,
inversin de polaridad de las imgenes) y su comparacin con exmenes
anteriores almacenados en la base de datos.
Con respecto a la capacidad de detectar anormalidades mamogrficas
subclnicas, la mamografa digital es equivalente a la mamografa analgica.
Estadsticamente, no hay diferencias significativas en la certeza diagnstica
entre la mamografa analgica y la digital, con excepcin de:
mujeres con mamas densas o heterogneamente densas,
menores de 50 aos,
perimenopusicas o premenopusicas.
En estas pacientes, la mamografa digital revela mejores resultados, dado
que los equipos digitales ofrecen la posibilidad de optimizar el contraste de
la imagen y as mejorar la sensibilidad del estudio.
Como toda nueva tecnologa, la mamografa digital requiere una
capacitacin que acredite al imagenlogo para su utilizacin y al fsico
mdico en el desarrollo de procedimientos de control de calidad.
La tecnologa digital, progresivamente, est reemplazando a la analgica.
Dicho reemplazo no es total por el costo elevado que el mismo implica. Por
lo tanto, para el reemplazo de equipos convencionales debe existir una
transicin planificada, evaluando aspectos importantes como el estado del
equipamiento actual, el nmero de pacientes y el costo total aproximado
(equipamiento, mantenimiento, capacitacin del personal).
13
Tipos de mamografa digital

La mamografa digital tiene dos expresiones:
Mamografa digital directa (DR): usa un sistema directo, donde los
equipos con sus detectores convierten directamente sus lecturas.
Mamografa digital indirecta o radiologa computada (CR): usa un lector
lser y procesa la placa obtenida en un mamgrafo convencional.
Ilustracin 1. Comparacin entre equipos analgicos, DR y CR.
Cortesa y adaptado de Dr.Lerhrer D./Dr. Mysler G.
14
La mamografa digital directa (DR) mide directamente los fotones de

radiacin que pasan por la mama. El equipo digital tiene la capacidad de
leer los primeros fotones y mayor cantidad de ellos, lo cual no es factible
con el sistema analgico, lo que permite un mapeo ms exacto y ms
amplio de las variaciones de atenuacin de los tejidos mamarios. Los
mamgrafos digitales directos tienen detectores de radiacin que
convierten en un solo paso la informacin en carga elctrica.
Habitualmente utilizan selenio como fotodetectores por su afinidad con los
rayos X.
La mamografa digital indirecta (CR) utiliza chasis similares a los
analgicos, pero en lugar de la placa radiolgica contiene una placa de
fsforo fotoestimulable que almacena la informacin recibida al efectuar la
mamografa y la mantiene en forma latente. El chasis con la placa de
fsforo se introduce en el equipo lector que toma la imagen y, mediante
fotoestimulacin con lser y un proceso electrnico, la transforma en
imagen digital que puede ser luego transmitida a los monitores de lectura
de informes e impresa en placas especiales para imgenes digitales. En las
estaciones de trabajo (al igual que DR) se cuenta con herramientas para
magnificar en forma digital o efectuar inversin de la polaridad de
imgenes. Las imgenes se pueden transmitir como en los sistemas DR, ser
impresas o almacenarlas digitalmente en CD o en otros dispositivos. Al
igual que la mamografa analgica, el sistema CR exige que un tcnico en
radiodiagnstico coloque el sistema CAE (control automtico de
exposicin).6 Una desventaja de la CR es que la dosis de radiacin por
estudio es superior a la empleada con la DR y con la analgica, pero
permanece dentro de los mrgenes permitidos. Actualmente los sistemas
CR han sido aceptados por la Food and Drug Administration (FDA) y por la
European Medicines Agency (EMA) por haber alcanzado los niveles de
calidad y sensibilidad diagnstica requerida para este tipo de estudios.
Control automtico de exposicin (CAE): dispositivo del equipo de rayos X mediante el cual
se controla la carga del tubo, cortndose sta automticamente al alcanzarse el valor de
exposicin para el que est previamente ajustado. En ciertos equipos, el CAE puede
tambin controlar automticamente la tensin del tubo.
15
Ventajas de DR:
Menores niveles de
radiacin.
Se elimina el uso de los
chasis.
Mayor eficiencia y
velocidad que CR y, por
ende, un mayor
rendimiento
pacientes/da.
Imagen dinmica.
CAE incorporado en el
equipo
Ventajas de CR:
Menor costo.
Adaptable a los equipos
existentes mediantes el
chasis.
Costo de reposicin bajo.
Mantenimiento global
aceptable.
Aspectos fsicos
Con la digitalizacin de la imagen, ha sido posible separar los procesos de
adquisicin, visualizacin y almacenamiento, permitiendo la optimizacin
de cada uno en forma individual.
Los nuevos detectores de imagen utilizados en mamografa digital ofrecen
alta resolucin espacial y baja dosis de radiacin, lo que se traduce en
imgenes de alta calidad.
Sistemas de visualizacin
La mamografa digital ofrece los beneficios de las estaciones de trabajos,
como transmisin digital, fcil almacenamiento, recuperacin de estudios
previos y procesamiento de la imagen: algoritmos para visualizar el tejido en
conjunto, ajuste de brillo y contraste y magnificacin digital de la imagen.
Se recomienda que, para fines diagnsticos, se utilicen estaciones de
trabajo con dos monitores grandes (45-50cm diagonal 19-21) de 5
megapxeles. En cuanto a las condiciones de visualizacin, conviene que la
luz ambiente sea menor (menos de 10 lux7) puesto que la intensidad
mxima en el monitor (300-800 cd8/m2) es mucho ms baja que la de un
7
El lux (smbolo lx) es la unidad derivada del Sistema Internacional de Unidades para la
iluminancia o nivel de iluminacin. Equivale a un lumen /m.
8
La candela (smbolo cd) es una de las unidades bsicas del Sistema Internacional de
intensidad luminosa.
16
negatoscopio para pelcula analgica (2.000-4.000 cd/m2). Asimismo,

debido a las caractersticas de reflexin del monitor, la cantidad de luz
ambiente podra disminuir seriamente el intervalo dinmico visible9 y la
visibilidad de las lesiones de bajo contraste.
Aspectos clnicos
La facilidad de ajustar las imgenes en los monitores, particularmente el
contraste, aun cuando se trate de mamas con predominio de tejido denso,
la posibilidad de aplicar magnificaciones con lupas electrnicas, la inversin
de la polaridad de la imagen obtenida y la utilizacin del CAD tienen el
potencial de mejorar la deteccin de lesiones de sospecha radiolgica. No
obstante, los estudios donde se compara la mamografa digital con la
analgica no han revelado diferencias estadsticamente significativas en la
deteccin de cncer de mama.
Al igual que en la mamografa analgica, existen diversos factores que afectan
directa o indirectamente los resultados de la lectura o interpretacin:
Entrenamiento y experiencia del radilogo.
Factores inherentes a la mama: patrn y densidad del parnquima
mamario.
Factores tcnicos y su calidad: el posicionamiento de la mama y la
compresin aplicada varan entre los distintos examinadores.
CAD (deteccin asistida por computadora)
Es un segundo lector (NO reemplaza al radilogo), que tiene por objetivo
aumentar la sensibilidad sin disminuir la especificidad. El radilogo realiza
su lectura mamogrfica y luego consulta al CAD. El CAD dirige la atencin
del radilogo a sitios de sospecha. Las marcas son consecuencia de
sofisticados algoritmos y clculos de computacin (ver ilustracin 2). La
computadora es entrenada con casos positivos y negativos. Los
beneficios reportados con el uso del CAD an se encuentran en discusin,
aunque varios estudios han demostrado su utilidad real cuando los lectores
no cuentan con experiencia o se encuentran en fase de entrenamiento.
El CAD habr de aplicarse nicamente despus de la interpretacin
realizada por el radilogo y no se utilizar para sustituir las detecciones del
9
Es el espacio luminoso que queda entre placa y placa cuando el negatoscopio no tiene el
tamao adecuado.
17
radilogo si la meta deseada es la mejora en la sensibilidad. La aplicacin

errnea del CAD puede inhabilitar sus ventajas y disminuir el rendimiento
del radilogo.
Ilustracin 2. CAD
Cortesa del Dr. Lehrer D.
Tomosntesis
La tomosntesis consiste en realizar, con un mamgrafo digital
especialmente adaptado para ello, al menos 15 proyecciones anguladas
entre s en aproximadamente 11 segundos (Ilustracin 3).
Simultneamente, el equipo realiza una mamografa digital que en 3 o 4
segundos procesa la informacin y nos presenta en cortes planos de 1 mm
de espesor paralelos a la superficie del detector; adems, realiza una
mamografa digital convencional. El sistema de lectura sera similar a los
utilizados en DR y CR con el agregado de la posibilidad de visualizacin de
las imgenes multiplanares adems de la mamografa digital. Si bien utiliza
mayor radiacin, est dentro de mrgenes permitidos. Los controles
peridicos y preventivos sern similares a los sistemas CR y DR. El
inconveniente de esta nueva tcnica es su accesibilidad dado su alto costo.
Ilustracin 3. CAD
18
EL EQUIPO DE TRABAJO
Uno de los factores que determina una mayor variabilidad en los
resultados obtenidos por distintos programas de tamizaje de cncer de
mama es la capacitacin de los profesionales que intervienen en los
procedimientos de tamizaje. Finalmente, es el mdico radilogo el que
decide con su interpretacin de cada mamografa el curso que han de
seguir las mujeres que participan en un programa de tamizaje. El logro de
niveles estndar de calidad en la realizacin e interpretacin de la
mamografa de tamizaje est relacionado con los procedimientos de
certificacin de la especialidad en Diagnstico por Imgenes (en nuestro
pas no existe certificacin de la subespecialidad para diagnstico
mamario), los programas de formacin curricular y de entrenamiento
especfico y la experiencia lograda mediante un volumen de prctica
suficiente, tanto en lo que se refiere a los mdicos radilogos como a los
tcnicos y fsicos en radiologa.
La calidad de la actuacin profesional se determina por la evaluacin
continua de la sensibilidad y la especificidad de los diagnsticos obtenidos
por cada programa, y su comparacin con otros programas de excelencia,
o con los objetivos iniciales establecidos en el propio programa.
La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente
relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen mnimo
de lectura de mamografas de tamizaje anual. La introduccin de programas
de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de mamografas y el
mantenimiento de una estrecha comunicacin con mastlogos, gineclogos,
patlogos, clnicos, epidemilogos y coordinadores del programa de tamizaje
facilitan el logro de mayores niveles de calidad en la actuacin profesional. De
la misma forma, son de gran valor los procedimientos internos de revisin y la
evaluacin por expertos procedentes de centros de referencia.
RESPONSABLE DEL SERVICIO DE RADIOLOGA
Es necesario que en el servicio exista un mdico radilogo responsable del
cumplimiento de los protocolos de aseguramiento y del control de calidad,
y debe ser quien, preferentemente, interprete las mamografas.
19
Sus responsabilidades incluyen:

Asegurarse de que los tcnicos y/o mdicos tengan formacin
adecuada y cursos de educacin continua en mamografa.
Motivar, supervisar y dirigir todos los aspectos pertinentes al programa
de control de calidad en el rea de mamografa.
Designar a un tcnico como responsable primario en control de calidad
con el fin de que ejecute las pruebas requeridas.
Asegurar la disponibilidad de los equipos y materiales necesarios para
la realizacin de las pruebas del control de calidad.
Proveer constantemente retroalimentacin positiva y negativa a los
tcnicos y/o mdicos sobre la calidad de las placas y los
procedimientos de control de calidad.
Asignar a un fsico mdico la tarea de supervisar los componentes de
control de calidad relacionados con equipos y ejecutar las pruebas
fsicas correspondientes.
Revisar los resultados de las pruebas de control de calidad.
Verificar el porcentaje de repeticin de pelculas (tasa de rechazo) y
asegurarse de que no exceda el 10%.
Designar una persona calificada para supervisar los programas de
proteccin radiolgica para empleados, pacientes y otras personas en
el rea.
TCNICO RADILOGO
El papel del tcnico radilogo que trabaja en el rea de mamografa es
fundamental, es el responsable de la recepcin y el cuidado de la paciente
y de la calidad final de la imagen mamogrfica; tambin est encargado de
implementar procedimientos de control de calidad, monitorizar, evaluar y
adoptar medidas correctoras para mantener los estndares.
Las tareas del tcnico radilogo pueden resumirse de la siguiente manera:
Realizar procedimientos de control de calidad.
Comunicarse con la mujer que acude al programa.
Realizar las mamografas.
Procesar las mamografas.
Valorar la calidad de imagen.
20
Procedimientos de control de calidad

Dentro de las actividades de control de calidad, el tcnico radilogo debe
realizar:
- Inspeccin visual de la unidad mamogrfica.
- Limpieza del cuarto oscuro y verificacin de sus condiciones
ambientales.
- Control del procesador automtico.
- Reabastecimiento y pH de los lquidos del procesador.
- Limpieza de las pantallas intensificadoras.
- Pruebas de evaluacin de la calidad de la imagen.
- Estudio de la tasa de rechazo de placas mamogrficas.
Dotacin de personal
Estndares mnimos para mantener idoneidad del tcnico10:
- Nmero de mamografas en periodo de 6 horas/tcnico radilogo: 2022.
- Participacin mnima: 2 das/semana.
- Nmero mnimo de estudios/semana: 20.
MDICO RADILOGO
Los mdicos radilogos son los principales responsables de la calidad de la
imagen de la mamografa y de la interpretacin diagnstica.
Los mdicos radilogos deben negarse a aceptar mamografas
tcnicamente insatisfactorias y solicitar que se repitan. Debe llevarse un
registro de todas las mamografas que se repiten.
Todo mdico radilogo dentro de un equipo de tamizaje debe:
Estar mdicamente calificado y matriculado para ejercer en su pas.
Contar con la formacin especfica tanto en mamografa diagnstica
(sintomtica) como de tamizaje.
Participar en un programa de formacin mdica continua y en
cualquier programa de valoracin de la calidad externo pertinente.
Tener acceso a los datos de seguimiento patolgico y quirrgico.
10
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.
th
4 Edition. 2006
21
Participar en los encuentros multidisciplinares de revisin y gestin

clnica.
Tener amplia experiencia en tcnicas de valoracin, incluyendo la
capacidad de realizar ultrasonido, PAAF (puncin aspiracin con aguja
fina) o biopsias con aguja gruesa (core).
Dirigir el proceso de evaluacin de los casos en que se vuelva a citar a
las mujeres para realizar pruebas complementarias debido a la
deteccin de anomalas en el tamizaje.
En caso de que se detecten anomalas no palpables durante el
tamizaje, ser el responsable de realizar o designar quin debe realizar
el procedimiento de localizacin antes de la extirpacin quirrgica, ya
sea con fines diagnsticos o teraputicos.
EXPERTOS EN FSICA DE RADIODIAGNSTICO (FSICOS

MDICOS/INGENIEROS)
Es necesario que el centro de mamografas tenga acceso a un fsico mdico
o ingeniero que sea responsable de supervisar el cumplimiento de los
protocolos de control de calidad en el rea de fsica mdica, as como el
rendimiento de los equipos, evaluacin de las dosis recibidas por los
pacientes y seguridad de los operadores.
Anualmente el fsico/ingeniero debe:
Evaluar los sistemas mecnicos del mamgrafo.
Evaluar el sistema de colimacin.
Determinar la repetibilidad, consistencia y linealidad de los valores de
los parmetros U (kVp11), PIt (mAs), y tiempo.
Determinar la calidad del haz de rayos X mediante la determinacin del
espesor hemirreductor (EHR).12
Evaluar el sistema de control de exposicin automtico (CEA).
Evaluar la uniformidad de la velocidad de las pantallas intensificadoras.
11
Kilovoltaje pico (kVp): unidad de radiacin que se utiliza en imgenes de rayos X.

Espesor hemirreductor (EHR): espesor del absorbente de aluminio que atena el kerma
(ver nota 13) aire de un haz de rayos X colimado a la mitad, bajo condiciones de radiacin
dispersa limitada.
12
22
Medir el kerma13 en aire a la entrada de la mama y la dosis glandular

promedio.
Evaluar la calidad de la imagen con un maniqu (fantoma) de
acreditacin.
Determinar la existencia de artefactos y sus causas.
Debe colaborar en:

- Asesorar en las especificaciones de compras de equipos e insumos.
- Efectuar pruebas de aceptacin de equipos o insumos.
- Realizar los informes escritos de las diferentes pruebas.
- Recomendar las acciones correctivas que procedan.
- Revisar peridicamente todos los resultados de control de calidad y
aseguramiento de la calidad con mdicos, tcnicos e ingenieros de
mantenimiento responsables de realizar los mismos.
- Realizar valoraciones independientes de los procesadores de pelculas.
- Estar disponible para las consultas que surjan en la prctica diaria.
- Supervisar al tcnico o mdico responsable de las medidas de control
de la calidad.
13
Kerma es el acrnimo en ingls de energa cintica liberada por unidad de masa (kinetic
energy released per unit mass) y se corresponde con la suma de las energas cinticas
iniciales de las partculas cargadas puestas en movimiento por radiacin indirectamente
ionizante, generalmente fotones y neutrones. La unidad para el kerma en el Sistema
Internacional de Unidades es el Gray (Gy). El kerma es una de las magnitudes utilizadas para
evaluar el efecto de las radiaciones ionizantes al interaccionar con la materia.
23
EL EXAMEN MAMOGRFICO
Los tcnicos en radiodiagnstico se encargan de realizar las mamografas,
revelarlas y evaluarlas. La comunicacin entre el tcnico radilogo y la
mujer es un aspecto importante del examen. La intervencin del tcnico es
primordial a la hora de optimizar la experiencia, el grado de satisfaccin y
la aceptacin permanente del servicio por parte de la mujer. La aceptacin
de un programa de tamizaje mamogrfico es esencial para su xito y para
la mayor adhesin en las rondas subsiguientes. Es preciso identificar las
necesidades y las circunstancias particulares de cada mujer para poder
garantizarle una experiencia satisfactoria y positiva. El tcnico debe tener
un trato amable, demostrar inters y generar confianza. Cuando se crea
una atmsfera distendida, tranquila e informativa, la mujer se relaja ms
fcilmente.
La mamografa es una cadena de acciones que debe asegurar una
excelente calidad de imagen y el cumplimiento de normas elementales en:
a. posicionamiento de la mama
b. captura de la imagen
c. lectura (percepcin y anlisis)
INTRODUCCIN AL EXAMEN MAMOGRFICO
Saludo, presentacin del tcnico a la paciente, indicando su nombre,
cargo y funcin.
Explicacin del procedimiento (nmero de proyecciones que se van a
tomar, una explicacin de la colocacin de la mama, de la importancia
de la compresin, el procedimiento de notificacin de resultados14).
Interrogatorio bsico (estudios previos, antecedentes mamarios y
personales relevantes).
Consignar signos y sntomas mamarios.
14
La notificacin de resultados debe ser considerada una responsabilidad del Servicio de

Imgenes o de los integrantes del programa. Debe definirse a priori una persona
responsable de la pesquisa de mamografas sospechosas cuyo resultado no haya sido
entregado a la paciente.
24
CONSENTIMIENTO
La compresin de la mama durante la mamografa puede generar
molestias, en ocasiones importantes, especialmente si la paciente est
tensa o temerosa.
La mujer debe saber que se puede detener el estudio en cualquier
momento, si as lo desea. El tcnico debe respetar ese derecho y reconocer
el momento en que se retire el consentimiento.
INICIO DEL EXAMEN
1. Seleccionar el tamao de la plataforma de apoyo de la mama y la placa
de compresin.
2. Limpiar el aparato de rayos X.
3. Decidir con qu proyeccin se va a comenzar y colocar el aparato de
rayos X de acuerdo a la misma.
4. Seleccionar la posicin de la cmara.
5. Colocar el chasis en el soporte correspondiente.
6. Comprobar si los datos identificatorios de la mujer son correctos.
7. Colocar la mama en posicin (ver: Posicionamiento de la mama).
8. Aplicar la compresin lenta y cuidadosamente hasta que la mama est
firmemente sujeta (explicar previamente a la mujer la importancia de
la compresin, aplicarla con la intensidad necesaria, comprimir de ms
no mejora la calidad y slo genera incomodidad). Avisar el momento
en que la misma va a llevarse a cabo.
9. Comprobar si la mujer est cmoda.
10. Corroborar si hay ausencia de pliegues en la piel, interposiciones,
movimientos u otros factores como polvo en la pantalla.
11. Hacer la exposicin.
12. Liberar la compresin de inmediato.
13. Retirar el chasis e insertar otro.
14. Proceder a la siguiente proyeccin.
25
TCNICAS RADIOGRFICAS: OBSERVACIONES GENERALES Y TCNICAS DE

EXPOSICIN
Independientemente de las caractersticas del equipo, es importante tener
en cuenta las siguientes reglas bsicas:
Una firme compresin es esencial para obtener mamografas con dosis
menores y calidad de imagen adecuada. Adems de reducir la
radiacin dispersa, la compresin del tejido mamario separa las
estructuras superpuestas, por lo que disminuye el efecto del
enmascaramiento, y del grosor del tejido. De esta manera hace ms
fcil la penetracin por el haz de rayos X, reduce la dosis de radiacin y
acerca el objeto (lesin) al receptor (pantalla) disminuyendo la
borrosidad geomtrica. La compresin es esencial para inmovilizar el
tejido y eliminar el efecto borroso que aparece cuando la paciente se
mueve. Las pacientes deben ser informadas acerca de la importancia y
el uso de la compresin.
El tcnico debe siempre trabajar del lado contralateral a la mama que
est siendo examinada. Se debe comprimir hasta que el tejido quede
tirante o firme al tacto, o antes de que la paciente comience a sentir
dolor.
Si el equipo dispone de control automtico de exposicin (CAE) es

importante desplazar la cmara hacia la zona del pezn, sin llegar al
espacio graso mamario anterior o al aire, para que as estemos
siempre detectando la exposicin correspondiente al tejido glandular.
La densidad ptica (DO) de la imagen ha de estar por encima de 1,2 y
su valor depender de la luminosidad del negatoscopio que se use para
hacer la lectura de la mamografa. Con los negatoscopios de alto brillo,
que son los recomendados, la DO ha de estar en torno a 1,5 - 1,8. Si no
se dispone de negatoscopios de alto brillo, los valores de DO sern ms
bajos pero nunca inferiores a 1,4.
POSICIONAMIENTO DE LA MAMA
Antes de posicionar a un paciente para realizarle una mamografa es
necesario conocer:
- movilidad del rgano y de la articulacin escpulo-humeral
- constitucin fsica del trax
- tipo y volumen de la mama
- disposicin emocional de la paciente
26
Cada paciente debe tener un estudio a medida. La misma situacin se

plantea ante las anormalidades mamogrficas halladas, las cuales tienen su
propio algoritmo de estudio.
Conceptos anatmicos y funcionales
La mama es un rgano perifrico, elstico y mvil:
- su volumen es cambiante
- se inserta al trax, pende del msculo pectoral, por lo cual la relajacin
de este ltimo ser fundamental para traccionar correctamente la
mama en su posicionamiento
- la mama es ms mvil en sus sectores externo e inferior. La traccin
desde sus sectores mviles hacia los fijos (de externo a interno y desde
inferior a superior) permitir un menor desplazamiento de la paleta
compresora, mayor toma del plano posterior y mejor despliegue
Hay que tener en cuenta adems que el chasis tiene bordes rectos.
Radiografiar los planos posteriores de la mama requiere algunas
consideraciones. La axila es la parte anatmica y biolgica regional
relacionada ntimamente con la mama, un 50% de los cnceres aparecen
en los cuadrantes externos y ms del 40% de ellos, en la prolongacin o
extensin axilar de la glndula (la mama y su adyacencia torcico-axilar es
toda una unidad de notable importancia anatmica y biolgica).
La articulacin escpulo-humeral (hombro) requiere una aceptable
funcionalidad, ya que interviene activamente en el posicionamiento del
plano posterior de la mama.
Cualquier anormalidad msculo-esqueltica de la regin traco-vrtebroescpulo-humeral deber ser tratada con mucho criterio y dedicacin en
tiempo para obtener buenos resultados.
Normas bsicas relacionadas al posicionamiento mamogrfico
Una adecuada posicin es la clave para obtener una imagen ptima de la
mama. Nuevos mtodos han contribuido a incrementar la cantidad de
tejido que se incluye en una mamografa, al considerar que la posicin de
la mama es especfica para cada mujer y problema mamario.
27
PROYECCIONES MAMOGRFICAS
Los nombres de las proyecciones mamogrficas se basan en el ACR Colegio
Americano de Radiologa), Breast Imaging Reporting and Database System
(BI-RADS), un sistema lxico de terminologa mamogrfica desarrollado por
expertos. La primera palabra del nombre de la proyeccin indica la
posicin del tubo de rayos X, la segunda palabra indica la localizacin del
receptor de imagen.
Proyecciones estndares
Proyeccin crneo-caudal (CC):
Con esta proyeccin se debe observar el tejido medial, subareolar,
central y algo del lateral.
Ilustracin 4. Proyeccin Craneo-Caudal (CC)
Las ventajas que existen en la posicin CC de la proyeccin medial son:

- se observa con mayor precisin el tejido medial
- permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones de los
cuadrantes interno (inferior en la placa) y externo (superior en la placa)
de la mama
- el contacto visual con el paciente es ms directo
- el tejido lateral se estira para disminuir los pliegues de la piel.
28
Proyeccin mediolateral oblicua (MLO):

En esta proyeccin se observa:
- todo el tejido mamario
- el tejido en dos planos y
- se obtiene una compresin mxima paralela al msculo pectoral
- permite la evaluacin del tejido y/o localizacin de lesiones en
cuadrantes superiores e inferiores de la mama
Ilustracin 5. Proyeccin Mediolateral Oblicua (MLO)
Proyecciones adicionales
Proyeccin lateral a 90: lateromedial (para lesiones en el sector
interno de la mama) y mediolateral (para lesiones en el sector externo
de la mama). La proyeccin lateral estricta es la que se utiliza para las
marcaciones prequirrgicas.
Proyeccin crneo-caudal extendida o exagerada: permite representar
lesiones en la parte exterior (fuera de la parte central) de la mama
incluyendo el tejido axilar. Se posiciona a la paciente como para un
examen de rutina CC y, a continuacin, se eleva el pliegue inframamario y
se gira a la paciente hasta que la parte lateral de la mama quede sobre la
bandeja de examen. El tubo puede inclinarse hasta los 10 o 15.
Proyeccin con compresin focalizada: para mejorar la separacin de
tejido mamario se reduce la distancia objeto-pelcula; generalmente se
29
combina con magnificacin para mejorar la resolucin. Es

especialmente til para esclarecer dudas en zonas densas. Este
mtodo permite reducir an ms el espesor de la mama en una zona
localizada.
Proyeccin con compresin focal y magnificacin: permite magnificar y
diferenciar masas con mrgenes no definidos, o morfologa, nmero y
distribucin de calcificaciones. Debe usarse siempre el foco fino. No se
debe utilizar rejilla antidifusora (bucky) debido a que la magnificacin
emplea un espacio de aire que no permite a la radiacin dispersa
alcanzar la pelcula.
Proyeccin tangencial (con perdign metlico): reas palpatorias o
para el diagnstico de calcificaciones u otras alteraciones cutneas
(por ejemplo: nevos).
Proyecciones en casos especiales

Post-mastectoma
Existen controversias sobre proyecciones del lado mastectomizado;
aquellos que recomiendan este procedimiento pueden incluir una de las
tres opciones siguientes:
- Proyeccin axial.
- MLO-Proyeccin de la piel sobre la zona con mastectoma.
- Proyeccin de compresin focal de cualquier rea de duda.
Post-ciruga conservadora
- Marcacin previa de la cicatriz con un objeto metlico.
- De ser necesario realizar proyecciones focalizadas y/o magnificadas.
Post-radioterapia
Hay engrosamiento de la piel y edema, por lo tanto:
- se requiere menos compresin,
- se requiere aumentar factores tcnicos (kVp) y grado de
ennegrecimiento.
Implantes
Existe una tcnica descrita por el Dr. G. W. Eklund15 que supera las
limitaciones impuestas por la presencia de implantes.
15
Eklund, G. W.; Busby, R. C.; Miller, S. H. and Job, S. J. Improved imaging of the augmented
breast. AJR 1988; 151: 469-473.
30
Traccionar del tejido mamario por encima y adelante del implante a

medida que vaya aplicando la compresin.
El implante se retira hacia atrs contra la pared torcica.
La platina de compresin logra comprimir casi todo el tejido mamario
libre.
Ilustracin 6. Tcnica de Eklund
Se requieren ocho proyecciones para evaluar tanto los implantes como

el tejido mamario. Se realizan proyecciones CC y MLO con implantes, para
ello siempre se utiliza tcnica libre16 por la alta densidad de la silicona,
adems de la CC y MLO y/o lateral de 90 con desplazamiento de
implantes. La compresin se limita al espesor del implante.
Con esta tcnica se favorece:
- una mayor visualizacin del tejido mamario libre
- una mayor y mejor compresin
- una mejor definicin de la imagen
PROCESAMIENTO Y VALORACIN DE CALIDAD DE LA IMAGEN
La responsabilidad de garantizar el desarrollo continuo de todos los
procesos de control de calidad fsico-tcnica y profesional para obtener
una calidad de imagen elevada recae en el mdico radilogo. Es necesario
un conocimiento de las tcnicas de posicin adecuadas que debe utilizar el
16
Tcnica libre: tcnica manual (sin CAE).
31
tcnico de radiodiagnstico y el radilogo debe valorar estos factores antes

de emitir un informe sobre la mamografa.
El radilogo tambin debe estar familiarizado con los aspectos importantes
de las tcnicas de exposicin y procesado que juegan un papel vital a la
hora de obtener la calidad definitiva de la imagen. Es preciso comprender
la interrelacin bsica entre potencia, tipo de pantalla-pelcula, contraste,
resolucin, tiempo de procesado y temperatura, as como la importancia
de una densidad ptica lo suficientemente elevada como para detectar
pequeos cnceres invasivos. Una compresin adecuada y la ausencia de
artefactos de movimiento tambin son importantes para el diagnstico.17
Listado de tems a controlar:
1. Identificacin correcta
- Nombre y apellido.
- Fecha y hora (optativo) del estudio.
- Lado: mama izquierda o derecha (se colocan en el lado axilar de la
mama: externo en la CC y superior en la MLO).
- Tipo de proyeccin (CC o MLO).
2. Compresin adecuada y homognea
3. Exposicin homognea
4. Simetra en compresin y exposicin (uniformidad)
5. Ausencia de:
- pliegues de piel
- elementos externos sobrepuestos ajenos a la mama (artefactos de
superposicin)
- movimiento
- artefactos posteriores al revelado, como suciedad en la pantalla,
arrastre de los rodillos, etc.
6. Tcnica de revelado correcta
7. Imgenes simtricas.
8. La imagen debe incluir las siguientes partes anatmicas:
- El pezn en perfil.
- El espacio retroareolar central en el film.
- El cuerpo mamario glandular bien centrado sobre la pelcula, parte
del plano posterior y parte del msculo pectoral.
17
Ver captulo Control de calidad.
32
Proyeccin del ngulo submamario (proyeccin medio-lateral).

El msculo pectoral se debe encontrar a nivel del pezn o por
debajo (proyeccin medio-lateral).
Una vez analizada la calidad de la imagen teniendo en cuenta todas estas

caractersticas, el radilogo debe rechazar firmemente las mamografas
que no cumplan un nmero suficiente de criterios como para obtener un
diagnstico correcto. Estas pelculas se debern repetir, as como
registrarse el nmero de mujeres sujetas a una re-citacin tcnica. Los
exmenes repetidos se registrarn o bien en el momento del tamizaje o
bien en fecha posterior.18
LECTURA MAMOGRFICA
La validez de la lectura de mamografas de tamizaje est directamente
relacionada con un suficiente entrenamiento especfico y un volumen
mnimo de lectura de mamografas de tamizaje al ao. La introduccin de
programas de formacin peridica, de sistemas de doble lectura de
mamografas y el mantenimiento de una estrecha comunicacin con
patlogos, clnicos (mastlogos y gineclogos), epidemilogos y
coordinadores del programa facilitan el logro de mayores niveles de
calidad en la actuacin profesional. De la misma forma, son de gran valor
los procedimientos internos de revisin y la evaluacin por expertos
procedentes de centros de referencia.
Una lectura adecuada exige determinadas condiciones:
ambientales
metodolgicas
de infraestructura (diseo de la sala de lectura, confort y dems
atributos para la auditora de la imagen)
psicolgicas
Sala de lectura
- Deber estar aislada, alejada de ruidos y perturbaciones que
modifiquen el confort y grado de atencin del lector.
18
Ver captulo Indicadores: Tasa de Rechazo.
33
Tendrn que ser cmodas, con una temperatura constante en las

diferentes estaciones del ao. El acondicionamiento atmosfrico es
esencial.
La sala de lectura tiene que estar en mxima penumbra. Slo ha de
estar iluminada el rea reservada para la lectura y el anlisis.
Se evitarn las fuentes de luz que modifiquen el contraste o el detalle
de la imagen o produzcan deslumbramiento, encandilamiento y o
reflejos.
Se recomienda que la luz del negatoscopio sea en lo posible de 3.000
nit (candelas por metro cuadrado).
Ningn elemento externo debera perturbar la lectura (el abrir y cerrar
de puertas, llamadas de telfono, ruidos, conversaciones).
Las salas requieren un equipamiento que incluya magnificadores,
diafragmas de fuentes lumnicas intensas y todo el material para poder
marcar, reunir, preparar y corregir los textos, si es necesario.
La ambientacin deber ser propicia para tareas de retrospeccin y
auditoras internas del servicio.
Anlisis de la imagen
a. Control de calidad de la imagen
El rpido examen de la imagen permite verificar si la posicin de la
mama en la pelcula cumple la norma.
b. Percepcin de la imagen
Es la tarea en la cual, mediante la sensopercepcin, el lector entrenado
estudia la imagen con el fin de detectar alguna anormalidad o descartarla.
34
c. Anlisis de la imagen
Es el proceso donde el lector da la interpretacin analtica y
comprensiva del hallazgo (codifica y categoriza).
Metodologa. Recomendaciones
El lector estar sentado en una silla de diseo ergonmico,
preferentemente giratoria, que le permita cambiar de posicin frente
al negatoscopio y realizar otras tareas relacionadas, no slo de lectura
sino de correccin, supervisin y revisin del material mediante el
acceso a unidades de computacin.
Las manipulaciones deben simplificarse al mximo (movimientos y
focalizacin) con el fin de facilitar la lectura y otras tareas de control y
auditora.
Debern estar al alcance de la mano todos los elementos que necesite
para esta actividad y asistido por personal tcnico administrativo para
la ubicacin o redaccin de historias, informes, recomendaciones,
memorndums anteriores o futuros.
Recomendaciones para la presentacin de pelculas para la lectura
- En el estudio mamogrfico estndar (caso de dos mamas) se
recomienda colocar confrontadas por su base torcica ambas
posiciones CC (par) y ambas posiciones MLO (par) en una misma hilera,
y si no da el espacio, un par debajo del otro.
- En caso de estar en una tarea diagnstica y poseer estudios anteriores,
se colocarn en el mismo orden los filmes por ao en la fila inferior
subsiguiente. Esta maniobra facilita la comparacin ordenada y una
mejor evaluacin.
- Cuando se trate de tareas de tamizaje individual o en grupo, la primera
lectura de las mamografas deber separarse de la segunda
(comparativa), ya que la metodologa es diferente y tambin varan las
manipulaciones en la pantalla (focalizacin, ampliaciones, etc.).
- La lente de aumento mvil o manual deber usarse
sistemticamente.
- Cada rea se estudia por separado. El examen concluye con un anlisis
comparativo final.
35
Conceptos sobre la auditora y segunda opinin

- Se entiende que, si se tiene un alto volumen de consultas
mamogrficas, el lector auditor (en tareas de segunda o tercera
opinin) no necesita escribir el informe dictado en cinta
magnetofnica o por medio del reconocimiento computado de la voz.
- Su funcin es consensuar los resultados y corregirlos para optimizar el
grado de comunicacin con el mdico referente y con el paciente.
- El beneficio de una doble lectura, el consenso en la evaluacin de
imgenes y otras situaciones de orientacin diagnstica estn
estadsticamente comprobados.
- Es altamente recomendable adoptar estos procesos y, adems,
documentarlos.
- El uso de una base de datos con formato predefinido es recomendable,
para lo cual sera necesario contar con el soporte informtico para tal
fin.
- Los servicios de imgenes manejan una alta densidad de datos que
imponen la necesidad de servicios logsticos de informtica.
Observaciones. Recomendaciones. Psicologa
- La lectura no se puede realizar en condiciones de urgencia.
- La dispersin de la atencin del lector que debe asistir o entender
varios motivos a la vez no es aconsejable para una opinin serena y
eficaz.
- Es esencial que el lector sea consciente de que realmente desea
realizar una lectura atenta (eficiente).
- La sobrecarga de trabajo origina numerosos errores y genera
condiciones psicolgicas negativas para una lectura sensible y
especfica.
- Todo lector debe ser consciente de que las alteraciones personales
(fsicas y/o psicolgicas) van a afectar la calidad de su lectura. Es ms
sensato remitir dicha lectura a otra persona si l mismo no se
encuentra en las condiciones adecuadas.
- El lector debe hacer pausas, regulares, para descansar.
- La sucesin de numerosos tests con resultado negativo a menudo
provocan que el lector se relaje y desee acabar con esta lectura
montona.
36
Es una actitud responsable en el ejercicio de la profesin poseer una

base de datos de imgenes de los falsos negativos y positivos. Un
minucioso registro de estas situaciones permitir y optimizar una
lectura ms confiable y competente en situaciones similares. Se sabe
que la tasa de falsos positivos es muy alta en los servicios donde no
existen ni seguimiento, ni auditoras, ni base de resultados de
biopsias.
INTERPRETACIN MAMOGRFICA
La interpretacin diagnstica debe ser sustentada por datos clnicos. Por lo
cual, tanto los mdicos radilogos como los tcnicos deben estar
entrenados en el examen fsico mamario y consignar los hallazgos del
mismo, con el fin de correlacionarlos con los hallazgos imagenolgicos.
Teniendo en cuenta que el test mamogrfico es un tipo de imagen que da
una alta proporcin de artefactos o imaginomas (imgenes sin valor
patolgico que simulan anormalidades focales), la experiencia del lector
har la tarea ms gil.
Este eslabn de la cadena mamogrfica es crucial.
Entran en juego:
- la formacin profesional
- el entrenamiento y el desarrollo de habilidades
- la documentacin de lo actuado
- la responsabilidad y
- la tica mdica.
Normas
El imagenlogo debe poseer una organizada y detallada
documentacin de su trabajo que le permita acreditar su accionar.
Se recomienda realizar auditora interna de su actividad en forma
peridica.
Es recomendable sistematizar la interpretacin de las placas de manera
que siempre se efecte en el mismo orden. Un ejemplo sera:
- Revisin del historial clnico.
- Visualizacin individual de cada incidencia para verificar el grosor de la
piel y la grasa subcutnea, verificar la posicin del pezn y revisar los
tejidos.
37
Revisin sistemtica de cada incidencia con lupa de por lo menos 2x de

aumento.
Comparacin sistemtica de la distribucin del tejido con la mama
contralateral.
Aspecto de la porcin posterior del tejido glandular y la grasa
posterior.
Msculos pectorales.
Axila y ganglios.
El informe imagenolgico
Es conveniente sistematizar los informes a fin de homogeneizar la
terminologa utilizada. Se recomienda utilizar el reporte del Colegio
Americano de Radiologa BI-RADS (Breast Imaging Report and Database
System).
El sistema de codificacin consta de siete numerales especficos (0, 1, 2, 3,
4, 5 y 6) que califican a cada estudio de acuerdo a su grado de probabilidad
de corresponder a un carcinoma de mama. (Ver tabla 1).
BI-RADS 0: estudio no concluyente, que requiere de estudios adicionales
de imagen para una interpretacin adecuada (proyecciones magnificadas o
focalizadas, ecografa mamaria19). Debe quedar muy claro que BI-RADS 0
NO corresponde al riesgo ms bajo, sino que el radilogo no tiene con el o
los presentes estudios elementos suficientes como para definir la
probabilidad de cncer.
BI-RADS 1: estudio negativo o normal, donde se encontraron las
estructuras sin dao aparente. Por lo que el control queda a criterio del
mdico solicitante, siendo ste un nuevo estudio cada ao o cada dos
aos, dependiendo de la edad y de los factores de riesgo de la mujer
solicitante.
BI-RADS 2: estudio que presenta una imagen con lesin o lesiones de
naturaleza benigna especfica (quistes, fibroadenomas, etc.) que requieren
seguimiento o tratamiento ocasional segn indicacin clnica o igual al
BI-RADS 1.
19
Ver Ilustracin 7: Categorizacin BI-RADS en ecografa.
38
BI-RADS 3: estudio probablemente benigno. Presenta una imagen que ser

benigna en un 98% de los casos, pero que no es concluyente, por lo que se
debe realizar un seguimiento a base de estudios mamogrficos (y/o
ecogrficos) cada 6 meses de la mama involucrada y anual de la
contralateral, durante 2-3 aos para asegurar estabilidad y descartar
malignidad.
BI-RADS 4: estudio que presenta una imagen con apariencia de malignidad
no contundente, por lo que debe sugerirse al mdico tratante la
realizacin de una biopsia para la confirmacin citohistopatolgica de la
lesin detectada por imagen. Opcionalmente, puede subdividirse en 4a, b y
c.
BI-RADS 5: estudio que presenta imgenes altamente sugestivas de
malignidad (microcalcificaciones pleomrficas en grupo mayor de 5,
imagen nodular irregular, distorsin de la arquitectura mamaria, etc.). En
estos casos se recomienda la realizacin de una biopsia para hacer el
estudio citohistopatolgico en forma urgente para corroborar el
diagnstico y llevar a cabo el tratamiento oportuno.
Cuando el estudio a evaluar corresponde a una paciente que ya posee una
biopsia de una lesin que es positiva para carcinoma mamario, an no
tratado, dicha lesin se categoriza como BI-RADS 6.
La clasificacin de BI-RADS tambin aplica para los estudios
ultrasonogrficos y de resonancia magntica.
39
Tabla 1. Categoras BI-RADS 2004. Ndulos y Calcificaciones
BI-RADS
DESCRIPCIN
BR-1
mama normal
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO
SUGERENCIA
control habitual
BR-2
patologa benigna
BR-3
sugestiva de
benignidad
< 2%
control 6 meses
BR-4a
baja a moderada
sospecha
5% 2 al 10%
estudio
histolgico
BR-4b
moderara sospecha
35% 11 al 40%
estudio
histolgico
BR-4c
moderada a alta
sospecha
70% 41 al 94%
estudio
histolgico
BR-5
alta sospecha
95%
estudio
histolgico
BR-6
malignidad
confirmada
100%
no hay
sugerencia
BR-0
estudio
insuficiente
???
c. localizada/
ecografa
Cortesa y adaptado del Dr. R. Rostagno

Nota: Ver grficos de hallazgos mamogrficos en Anexo I.
La confeccin del informe20 pretende lograr con un lenguaje conciso,

definido y comprensible tanto lo que respecta a la composicin del tejido
mamario como a la descripcin de las imgenes halladas y su correcta
20
Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cncer de Mama: Pautas para el Diagnstico y

Manejo de las Lesiones Mamarias Subclnicas. 2006. Academia Nacional de Medicina.
Buenos Aires.
40
localizacin. La categorizacin hecha de acuerdo al grado de sospecha de

cncer deber ser precisa y establecer, por lo tanto, la conducta a seguir.
La decisin final respecto de dicha conducta es resorte exclusivo del
especialista en Mastologa o del mdico tratante calificado.
Estructura
La estructura del informe debiera ser:
1. Motivo de consulta
2. Composicin del tejido mamario
3. Hallazgos
- Conciliacin clnica, Mamogrfica, ecogrfica y estudios anteriores
- Categorizacin (BI-RADS)
4. Conclusin y recomendacin
1. Motivo de consulta
En general, el nuevo criterio es constarlo. La cuarta edicin de BI-RADS
considera que se debe iniciar el reporte describiendo cual fue la causa que
motiv el examen. Si bien es cierto que la mamografa puede detectar la
mayora de los cnceres, debemos recordar que hay cnceres clnicos que
no tienen representacin mamogrfica.
Se describir el motivo de la consulta:
- Manifestaciones clnicas (ndulo, derrame, retraccin de pezn, de
piel, etc.)
- Antecedentes personales y/o familiares
- Control anual
- Primer control mamogrfico
- Control de mama operada
- Seguimiento de lesin (BI-RADS 3)
- Complemento de estudio incompleto (BI-RADS 0)
- Prtesis mamaria
2. Composicin del tejido mamario
Tiene la finalidad de informar la caracterstica del tejido mamario,
mostrando la facilidad de lectura en una mama adiposa y las dificultades
cuando hay predominio de tejido fibroglandular:
- Mamas lipomatosas (translcidas)
41
Mamas con tejido fibroglandular disperso

Mamas con predominio de tejido fibroglandular (densas)
Mamas totalmente fibroglandulares (opacas o densas)
3. Hallazgos
Es la parte ms relevante del informe. Las imgenes halladas pueden ser:
ndulos, calcificaciones, distorsiones, asimetras, hallazgos asociados y
miscelneas.
Los hallazgos se informan segn la siguiente estructura:
- Localizacin
Cuando las imgenes son pequeas y no palpables, la descripcin de su
localizacin debe ser lo ms exacta posible para facilitar su puncin y/o
extraccin. Obtenida la imagen en las dos incidencias mamogrficas, se la
debe proyectar extrapolando su ubicacin con la clnica.
- Caractersticas
Ndulos: forma, tamao, cantidad, mrgenes, densidad,
comportamiento ecogrfico y evolucin (si se conoce).
Calcificaciones: tamao, forma, homogeneidad, distribucin,
densidad, evolucin.
Distorsiones: tamao, densidad, contornos, comportamiento
ecogrfico, evolucin.
Asimetras:
comportamiento
ante
la
compresin,
comportamiento ecogrfico.
Miscelneas: ganglios intramamarios, ganglios axilares, ductos
dilatados, etc.
- Hallazgos asociados: retraccin de piel, retraccin de pezones,
engrosamiento de la piel, evolucin
- Conciliacin mamogrfica, ecogrfica y clnica
- Categorizacin (BI-RADS) - recomendado aunque no obligatorio
Resumiendo, BI-RADS sugiere identificar la mama en cuestin, luego la
localizacin por cuadrantes o siguiendo las horas del reloj y por ltimo, en
qu plano se proyecta (anterior, medio y posterior). Estos planos son
independientes de la profundidad de la lesin con respecto a la piel. Se
permite utilizar los trminos: prolongacin axilar, regin subareolar y zona
central.
42
4. Conclusin y recomendacin
La conclusin radiolgica es quizs el aporte ms importante del informe.
Es a veces lo nico que lee el mdico referente, por lo que debe contener
con claridad la descripcin de la imagen hallada. Se recomienda acompaar
de la categorizacin de BI-RADS.
Ilustracin 7. BI-RADS. Categorizacin ecogrfica
Cortesa del Dr. R. Rostagno
DOBLE LECTURA
El objetivo de la misma es reducir el nmero de resultados falsos
negativos. Las mamografas de tamizaje deberan ser ledas de forma
independiente por dos radilogos distintos, lo que aumentara la
probabilidad de interpretar correctamente la imagen entre un 5% y un
15%.
La doble lectura se recomienda en programas centralizados para la primera
ronda de tamizaje y hasta que el rendimiento de los radilogos pueda ser
totalmente valorado. En los programas descentralizados, la segunda
lectura es obligatoria y debe efectuarse de forma centralizada. Quienes la
43
realicen deben ser radilogos que interpreten un mnimo de 5.000

mamografas por ao.
ESTNDARES DE CALIDAD RADIOLGICA21
Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable
desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata,
confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr
conocer sus resultados).
Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente
ptimo (procesamiento y calidad de imagen adecuados).
Menos del 3% de las mujeres debera tener que repetir el examen.
Es necesario realizar una auditora y un monitoreo continuos para verificar
la satisfaccin de la paciente.
21
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.4
Edition. 2006
44
th
ANEXO I. REPRESENTACIN ESQUEMTICA DE LESIONES

MAMOGRFICAS. CLASIFICACIN BI-RADS.
Ilustracin 8. Ndulos
BI-RADS
HALLAZGOS
BR-2
BR-3
BR-4a
BR-4b
BR-4c
BR-5
BR-6
anatoma patolgica positiva

45
Ilustracin 9. Calcificaciones
BI-RADS
HALLAZGOS
v asculares
finas grandes
forma de bastn
BR-2
finas grandes
forma de bastn
BR-3
puntiformes
agrupadas
redondas
lobulillares
BR-4a
heterogneas
BR-4b
amorfas
amorfa
s
algodonosas/
powdery
granulares
Puntiformes con
proyeccin lineal
BR-4c
BR-5
BR-6
Puntiformes con
proyeccin lineal
anatoma patolgica positiva

46
CONTROL DE CALIDAD
Para cumplir con los objetivos de un programa de tamizaje para cncer de
mama, es importante tener presente que la calidad de la imagen es una
pieza fundamental del proceso. Por lo que resulta necesario llevar a cabo
programas de control de calidad especficos. El objetivo final de estos
programas es conseguir imgenes de alta calidad, con la dosis de radiacin
ms baja posible y reducir los costos, minimizando las prdidas de tiempo y
de material.
Dentro de un programa de aseguramiento de la calidad, el control de
calidad aplicado al radiodiagnstico comprende las mediciones, la
evaluacin y el mantenimiento de niveles ptimos de todas las
caractersticas que pueden definirse, medirse y controlarse (OMS, 1984).
Comprende:
- la aceptacin de responsabilidades en cuanto al cumplimiento de las
normas de control de calidad
- el mantenimiento preventivo de equipos y su calibracin
- la educacin continua del personal de la planta radiolgica
- la aceptacin de las especificaciones y testeo de equipos y productos
- la reingeniera de sus procesos.
Las pruebas de control de calidad deben realizarse en forma regular y
correctamente, ya que es probable que no haya otro procedimiento
radiogrfico que sea tan altamente dependiente de factores tcnicos.
Los programas de garanta de calidad debern incluir:22
mediciones peridicas de los parmetros fsicos de los generadores de
radiacin, de los dispositivos de formacin de imgenes y de las
instalaciones de irradiacin en el momento de su puesta en servicio.
verificacin de los factores fsicos y clnicos apropiados utilizados para
el diagnstico o el tratamiento de los pacientes
registros por escrito de los procedimientos significativos y sus
resultados
Las recomendaciones tcnicas y fsicas fijan los estndares del control de
calidad de los equipos de mamografa y de su correcto funcionamiento.
22
NSB (Normas Internacionales Bsicas de Seguridad)
47
Para cumplir con estos requisitos se puede organizar un programa de

garanta de calidad basado en que los controles diarios, semanales y
mensuales estn a cargo del personal de radiodiagnstico, mientras que
los controles menos frecuentes queden a cargo del experto calificado en
fsica de radiodiagnstico.
Cada centro debe contar con un documento de referencia de control de
calidad que contenga los lmites de tolerancia aceptables (deben ser
considerados con flexibilidad y no con un carcter limitador, ya que los
fabricantes de los equipos pueden recomendar otros valores en el
momento de la instalacin) y las guas que se deben seguir cuando se
sobrepasen dichos lmites.
Cada centro debe elaborar su propia lista de pruebas y frecuencias (ver
Anexo I para gua; Anexo II: apartado explicativo y Anexo III: control de
calidad en mamografa digital).
Recomendaciones (independientemente del nmero de mamografas que
se realicen):
1. Revisin diaria de las instalaciones
Se trata de un control global que consiste en una densitometra y una
sensitometra que analiza el sistema cuarto oscuro en general, estudio
del contraste, estudio de la resolucin espacial de ambos ejes
(visibilidad > 14 pares de lneas/mm).
2. Control semestral de los distintos eslabones de la cadena
La mayor parte de estos controles de garanta de calidad debern
realizarse en el propio medio de trabajo. Son muy pocos los tests que
se procesan fuera del mismo (ej.: dosimetra radiante).
MATERIAL BSICO DE TESTEO
El imagenlogo deber contar con:
- un fantoma (maniqu de mama)
- un sensitmetro
- un densitmetro
- los valores de referencia y curvas de su equipo
- tiras fotocolorimtricas para pH
- termmetro digital
48
higrmetro o estacin meteorolgica bsica
Cuando no se cuente con los medios materiales y humanos necesarios, la

evaluacin de los tres indicadores globales de la calidad (tasa de rechazo
de placas, calidad de la imagen y dosis de radiacin) proporciona
informacin suficiente sobre el funcionamiento de la instalacin
mamogrfica.23
Las fallas en las tcnicas de obtencin de la imagen, que afectan de forma
fundamental la calidad de la imagen y los valores de dosis, no son
identificables a travs de controles de calidad de los equipos. Por tal
motivo, es necesario que tanto los mdicos radilogos como los tcnicos
involucrados en los programas de tamizaje posean una formacin
especfica que les permita reconocer y corregir las posibles causas de error
y de una pobre calidad de imagen mediante una observacin de la misma.
Se pretende que los tcnicos adquieran la experiencia y el adiestramiento
necesarios para desarrollar los controles de calidad, que son de su
competencia. El objetivo es crear un equipo multidisciplinario en el que
todos trabajen de forma coordinada y obtengan con su trabajo el mayor
beneficio y el menor riesgo para las miles de mujeres que anualmente son
examinadas en cualquier programa de tamizaje para cncer de mama.
Beneficios de un programa de control de calidad en mamografa
1. Aumento de la eficiencia del servicio en general
2. Imgenes de calidad, consistentes y reproducibles
3. Reduccin de la dosis radiante
4. Aumento del rendimiento y efectividad de mquinas procesadoras
5. Optimizacin costo-eficiencia del instrumental radiolgico
6. Permitir y facilitar todas las acciones referentes a Programas
Sanitarios sobre el tamizaje mamogrfico del cncer mamario
23
Control de Calidad en Mamografa. ARCAL- IAEA (Organismo Internacional de Energa

Atmica)
49
ANEXO I. PRUEBAS RECOMENDADAS Y NIVELES DE TOLERANCIA

PRUEBA
INSPECCIN VISUAL
TOLERANCIAS
FRECUENCIA RESPONSABLE
anual
tcnico / Fsico
Mdico (FM)
Temperatura
semanal
tcnico
20-23C
Humedad
semanal
tcnico
40-50%
Posicionamiento de las cajas y chasis
semanal
tcnico
Vertical
Seguimiento de los lotes (inventario)
semanal
tcnico
3 meses
anual
FM
Inspeccin y evaluacin visual de la unidad

ALMACENAMIENTO DE PELCULAS
Nivel de radiacin
< 20Gy/sem
CUARTO OSCURO
Limpieza
diario
tcnico
Temperatura
mensual
tcnico
20-23C
Humedad
mensual
tcnico
40%-50%
Condiciones de ventilacion
mensual
tcnico/FM
Niveles de radiacion
anual
FM
< 20 Gy/sem
Entradas indeseables de luz
mensual
tcnico/FM Ninguna
Luz de seguridad
mensual
tcnico/FM Potencia 15 W. VLS < 0,05 DO en 2 min a 1,2 m
Temperatura del revelador
diario
tcnico
Tiempo de procesado
semanal
tcnico
3% con respecto al recomendado por el fabricante
pH de los lquidos del procesador
semanal
tcnico
0,5 con respecto al recomendado por el fabricante
Razn de reabastecimiento
semanal
tcnico
diario
tcnico
10% con respecto al recomendado por el fabricante

F+V que el recomendado por el fabricante. F+V NOI + 0,03.
(DM,DD): NOI 0,15
semanal
tcnico
Sensitometra
Deteccin de artefactos del procesado
0,3 con respecto al recomendado por el fabricante
Sin artefactos
SISTEMA DE IMAGEN
Limpieza de las pantallas
semanal
Contacto pantalla-pelcula
semestral
Hermeticidad de los chasis
tcnico
tcnico/FM Manchas pequeas y tenues <1cm
anual
tcnico
Manchas 0,5 cm
Uniformidad (de velocidad) entre las pantallas
semestral
tcnico
DO: max < 0,30 DO
Uniformidad (de atenuacin) entre los chasis
semestral
tcnico
mAs : max 5%
tras cambios
FM
semestral
FM
Espesor hemirreductor
anual
FM
Repetibilidad y linealidad del rendimiento
anual
FM
Valor del rendimiento
anual
FM
Exactitud y repetibilidad del tiempo de exposicin
semestral
FM
Fuerza de compresin
semestral
FM
EQUIPO RADIOLGICO (GENERADOR Y TUBO RAYOS X)

Radiacin de fuga
Exactitud y repetibilidad de la tensin del tubo
50
1mSv/h a 1 m
Exactitud: 5%
Repetibilidad: < 2%
Mo/Mo, 28 kV, con compresor: 0,31EHR0,40 mmAl
Repetibilidad: <10%
Linealidad: <10%
> 30 Gy/mAs a 1 m,
28 kV, Mo/Mo
Ex.: 10% si t200 ms
15% si t200 ms
Repetibilidad: < 10%
110 N - 200 N

PRUEBA
CONTROL AUTOMTICO DE EXPOSICIN
Repetibilidad del control automtico de exposicin (DO
y kerma en aire)
Compensacin del control automtico de exposicin
con el espesor y U (kVp)
TOLERANCIAS
FRECUENCIA RESPONSABLE
anual
semanal
FM
Repetibilidad mAs (okerma) < 5%

Desviacin mxima DO 0.1
tcnico/FM 0,2 DO
anual
FM
DO: 0,1 0,2

mAs: 12%-15%
inicial/
tras cambio
FM
DFI 60 cm;
Indicador 2%
anual
FM
5 mm pared torcica
2% DFP en los otros lados
anual
FM
anual
FM
1% DFP
Iluminacin de la sala de interpretacin
semestral
FM
50 lux
Luminancia de los negatoscopios
semestral
FM
Homogeneidad de los negastoscopios
semestral
FM
> 3000 nit (cd/m2)

< 30% en un negatoscopio
< 15% entre negatoscopios
mensual
tcnico/Ra
Densidad ptica de fondo. Diferencia de densidades
semanal
Ra / tcnico
Evaluacin de la calidad de la imagen
semanal
Incremento de DO por paso del selector de densidades

GEOMETRA
Distancia foco-pelcula
SISTEMA DE COLIMACIN
Coincidencia del campo de radiacin con el receptor de
la imagen
Coincidencia del campo luminoso con el campo de
radiacion
Alineacin del compresor con el soporte de la mama
2% del DFP
CONDICIONES DE VISUALIZACIN DE LAS IMGENES
CALIDAD DE IMAGEN
Tasa de rechazo de las placas mamogrficas
10%
MANIQU DE MAMA
Resolucin espacial
1,5 DO 1,9 DO
DD: 0,40 0,05 DO
Fibras 4
Ra / tcnico Microcal. 3
Masas 3
anual
FM
semestral
Ra
Dosis en aire en la superficie de entrada
anual
FM
Sin rejilla < 6 mGy

Con rejilla < 15 mGy
Dosis glandular promedio
anual
FM
Sin rejilla < 1 mGy
Calidad de imagen de pacientes
10 pl (*)/mm
DOSIS
51
(*)pares de lneas
ANEXO II. PRUEBAS RECOMENDADAS. APARTADO EXPLICATIVO

Nota: slo se incluyen en el siguiente apartado las pruebas llevadas a cabo
por los tcnicos radilogos y mdicos en diagnstico por imgenes.
Inspeccin visual
Parmetros
1. El equipo es mecnicamente estable?
2. Todos los indicadores y selectores del equipo funcionan?
3. Los movimientos se realizan sin dificultad?
4. El botn de stop para emergencias funciona?
5. Los microinterruptores trabajan correctamente?
6. Existen indicadores de angulacin?
7. El receptor de imagen est libre de vibraciones?
8. El chasis se desliza suavemente y sin dificultad?
9. El chasis queda fijo en cualquier orientacin de la bandeja?
10. El compresor de mama se encuentra en buen estado?
11. El equipo tiene escala de compresin?
12. El sistema para liberar la compresin funciona?
13. Existe barrera de proteccin para el operador?
14. El equipo tiene conexin a tierra?
15. La integridad del sistema de rejilla-receptor es correcta?
16. La integridad de la proteccin facial es correcta?
Almacenamiento de las pelculas
La emulsin de las pelculas mamogrficas es sensible a las radiaciones
como consecuencia del estado inestable de su estructura; el proceso
fotogrfico la conduce a otra situacin, estable y permanente: la imagen.
Esta situacin inestable de la pelcula virgen le hace sufrir una evolucin
con prdidas de sensibilidad y contraste y aumento de velo. La evolucin,
como todo proceso qumico, es acelerada por la radiacin, la temperatura
y la humedad.
El almacenamiento de las pelculas necesita de la observacin y
cumplimiento de ciertas condiciones relacionadas con la temperatura y con
la humedad del medio:
- La temperatura ideal se sita en los 10 C, con un margen de 8 a 25 C.
- El grado de humedad deber oscilar entre el 30 y el 50%.
52
Las temperaturas de almacenamiento de las pelculas y reactivos deben ser

las recomendadas por el fabricante.
El aumento anormal de la temperatura y/o de la humedad mayor al 60%
predispone al aumento de la borrosidad, a la prdida de contraste y de la
sensibilidad a la respuesta del film.
Las cajas de pelculas deben estar ubicadas en posicin vertical (nunca en
horizontal, para evitar que las pelculas se peguen y se originen artefactos
debido al peso de las cajas de pelculas que se coloquen encima) y
organizadas en orden cronolgico de acuerdo a su fecha de vencimiento.
Este sistema de colocacin facilita el control del inventario y que se utilicen
en primer lugar las cajas ms antiguas. Nunca se debern utilizar pelculas
que hayan sobrepasado la fecha de caducidad.
El almacenamiento debe realizarse en un lugar alejado de toda fuente de
rayos X. No se recomiendan stanos en condiciones precarias por la
presencia del gas radn.
Deber disponerse de un registro diario del control de stock de las
pelculas con fechas de entrada, salida, nmero de la emulsin, fecha de
expiracin, marca y origen. Los mismos controles sern aplicados a los
productos qumicos de procesado.
Estas conductas permiten la correcta manipulacin y administracin del
material.
Recordar que las pelculas mamogrficas son materiales sensibles.
Cualquier error en su manipulacin y empaque puede daar fsicamente la
emulsin, produciendo defectos en la imagen como:
- artefactos electrostticos
- artefactos y marcas por rozamientos o presin
- artefactos por alteracin de su sensibilidad
Deber llevarse un registro del descarte de pelculas, documentndose sus
causas y frecuencia.
El cuarto oscuro
Sala dedicada a la manipulacin y procesado de la pelcula radiolgica en
condiciones de opacidad a la luz blanca y dotada de luces de seguridad.
Debe ser protegido contra los rayos X, ya que existen dos fuentes que
inutilizan el material fotosensible del film: la luz y la radiacin.
53
Limpieza del cuarto oscuro

Indicador: manchas observadas sobre la pelcula revelada.
La suciedad presente en el cuarto oscuro afecta la calidad de las
mamografas, ya que se introduce en los chasis cuando stos se manipulan.
Dicha suciedad se queda pegada en forma de motas de polvo en las
pantallas intensificadoras, dando lugar a artefactos (manchas de mayor o
menor extensin) que pueden observarse tras revelar las pelculas.
Se recomienda que la mesada, donde se cargan y descargan los chasis, sea
construida con materiales que provean superficies antiestticas, oscuras (a
fin de no reflejar la luz) y de fcil limpieza.
Evaluacin de la temperatura, humedad, condiciones de ventilacin y nivel
de radiacin
Debe medirse el nivel de radiacin cerca del sitio de manipulacin de las
pelculas y cerca del lugar donde stas se almacenan, y anotar los valores.
Si las mediciones se realizan con dosmetros de TLD (dosmetro de
termoluminiscencia), dejarlos durante un mes y enviarlos al laboratorio de
referencia para su lectura. No debe percibirse un fuerte olor a lquido de
revelado (esto es signo de una deficiente circulacin de aire).
Entradas indeseables de luz y luces de seguridad
Objetivo: verificar que las lmparas de seguridad y las posibles entradas de
luz al cuarto oscuro no velen las pelculas mamogrficas.
Indicador: densidad ptica de las pelculas.
Metodologa
Hacer una exposicin con control automtico de exposicin o
seleccionando aquellos factores que se utilizan para obtener la imagen de
una mama promedio (de 45mm de espesor). Para obtener resultados
fiables, asegurar que la densidad de la pelcula est comprendida entre 1,5
y 1,9 DO. Si no se dispone de ningn maniqu, exponer la pelcula para
obtener una densidad ptica en el rango antes citado. Con el cuarto oscuro
en completa oscuridad, sacar la pelcula del chasis y colocarla sobre la
superficie de trabajo con el lado de la emulsin hacia arriba. Cubrir con el
papel opaco la mitad de la pelcula colocndolo perpendicularmente al
lado correspondiente a la pared torcica de la imagen. Encender las luces
de seguridad y esperar 2 minutos.
54
Procesar la pelcula. Medir la densidad ptica de la imagen en el lado que

se ha cubierto con el papel (si se ha utilizado el maniqu de la ACR, evite
medir la densidad sobre alguno de los objetos del maniqu). Medir la
densidad ptica en un punto adyacente al anterior y que est en la parte
expuesta a las luces de seguridad. Restar ambas densidades pticas. Esta
diferencia sirve para evaluar el velo producido por las luces de seguridad
(VLS).
Tolerancias
Distancia desde las luces de seguridad hasta el lugar donde se
manipulan los chasis 1,20m.
Potencia de la bombilla 15 vatios.
VLS 0,05 en 2min y a 1,2m de la luz de seguridad.
No deben apreciarse entradas de luz blanca.
Si VLS supera la tolerancia, deben implantarse medidas correctivas de
inmediato. Si el problema no se resuelve, se deben recargar las pelculas en
completa oscuridad.
Las principales causas de que se produzca velo son:
Filtros incorrectos o vencidos.
Fisuras en los filtros o en las lmparas.
Luces de seguridad muy cerca a las superficies de trabajo (inferiores a
1,2m).
Potencia de los bombillos incorrecta (superiores a 15W).
Luces indicadoras en el procesador, relojes, etc.
Entradas de luz alrededor de las puertas, procesador o caja cambiadora
de pelculas.
Entrada de luz en el cielo raso.
Procesador automtico
El procesado de la pelcula es considerado un eslabn crtico dentro de la
cadena mamogrfica.
Este subsistema est constituido por:
1. Unidad automtica de procesamiento de uso obligatorio.
2. Pelcula mamogrfica.
3. Qumicos.
55
Objetivo: Verificar la temperatura del revelador, el pH de los insumos, el

tiempo de procesado y la razn de reabastecimiento.
Utilizar siempre termmetro digital (nunca de mercurio) ( 0,1 C).
Temperatura del revelador
La temperatura del revelador en las procesadoras automticas es de entre
33 y 35 C, dependiendo del tipo de pelcula, de la velocidad de transporte
y de las recomendaciones del fabricante.
Cuando la temperatura disminuye, la velocidad de la pelcula disminuye,
dando lugar a un aumento innecesario de la dosis de radiacin. De la
misma forma, el contraste se reduce cuando la temperatura del revelado
baja. Si la temperatura del revelado aumenta o el tiempo de revelado es
mayor (procesado de ciclo expandido), la velocidad de la pelcula aumenta,
permitiendo reducir la dosis de radiacin. Sin embargo, sta produce un
aumento de velo, a la vez que la estabilidad del revelado puede verse
afectada cuando se utilizan temperaturas ms elevadas que las
recomendadas por el fabricante. En general, la temperatura del revelador
debe variar como mximo en 0,2C de la recomendada por el fabricante.
pH de los insumos
Revelador pH 10.
Fijador pH 4.
Una vez terminada la carga de lquidos sera conveniente controlarlo con
una tirilla fotocolorimtrica o medidor de pH.
Reposicin de lquido revelador: vara entre 20 a 35mm3 por unidad de
superficie de pelcula.
Reposicin de lquido fijador: 40 a 30mm3 por unidad de superficie de
pelcula.
Tiempo de procesamiento
Se define como el tiempo que transcurre desde que el borde de la pelcula
entra en la procesadora hasta que sale.
90 a 180 segundos.
Este tiempo deber ser el compatible para el sistema pelcula-pantalla que
se usa.
Un procesamiento extendido puede llegar a 220 segundos. La pelcula
permanece un tiempo mayor en el revelador, pero la temperatura del
56
revelador no vara de forma considerable. En general, cuando se utiliza el

ciclo de procesado extendido, aumenta tanto el contraste como la
velocidad de la pelcula, reduciendo la dosis de radiacin en
aproximadamente un 30%. En el caso de pelculas de emulsin por ambos
lados, el procesado de ciclo extendido no afecta significativamente la
velocidad y el contraste de la pelcula y, por tanto, no es recomendado.
Razn de reabastecimiento
Cantidad de lquido (revelador y/o fijador) que es aadido por unidad de
volumen a los tanques de la procesadora, con el fin de mantener constante
su pH.
1. Destapar el procesador por la parte superior en la zona donde las
mangueras que vienen de las bombas de recambio se conectan con los
tanques de revelado y fijado.
2. Bloquear el microinterruptor correspondiente para que se pueda
utilizar el procesador con la tapa abierta.
3. Extraer las mangueras e introducirlas en los vasos desechables.
4. Procesar una placa.
5. Recolectar cada lquido en un vaso de plstico y medir el volumen
recolectado de cada uno con la probeta.
6. Anotar las medidas en la hoja de toma de datos.
7. Repetir la prueba tres veces hasta obtener el mismo valor ( 10%) del
volumen registrado.
8. Comparar con el valor suministrado por el fabricante utilizando la
siguiente relacin:
Variacin en volumen (%) = valor del fabricante - valor medido x 100
valor del fabricante
Acciones correctivas
Valores de la temperatura y del tiempo de procesado fuera de las
tolerancias: contactar con el encargado del servicio de mantenimiento.
Niveles de pH fuera de las tolerancias: reemplazar el lquido utilizado.
Razn de reabastecimiento fuera de tolerancias: contctese de
inmediato con el servicio de mantenimiento.
57
Sensitometra
Medida cuantitativa de la respuesta de una pelcula a la exposicin y
revelado. La sensitometra se emplea, entre otras cosas, para comprobar la
puesta en marcha y estabilidad de las procesadoras.
La valoracin sensitomtrica debe hacerse con dos objetivos diferentes:
a) Cuando se compra una nueva pelcula, o incluso una nueva partida de la
pelcula que se utiliza habitualmente, la prueba sensitomtrica nos permite
evaluar si las caractersticas de dicha pelcula estn dentro o no de lo que
esperamos (Ej.: velo de base excesivamente alto, contraste insuficiente, etc.).
b) Habiendo separado previamente una caja de la pelcula ya aprobada, la
repeticin de la prueba todos los das con la misma pelcula nos permitir
valorar las alteraciones en el procesado.
Indicadores: densidad ptica del fondo ms velo (F+V), densidad ptica
media (DM), diferencia de densidades (DD).
El densitmetro permite, generalmente, la lectura de 21 escalones de
diferentes densidades (tira sensitomtrica). La tira sensitomtrica es realizada
por el sensitmetro por medio de un modulador de intensidades de luz. La
mxima luz emitida (mxima densidad) se registra en el escaln 21
(corresponde a la exposicin directa). Los sucesivos escalones emiten el 70,7%
de la luz emitida del escaln adyacente a ste. La pelcula mamogrfica
responde a esta exposicin en forma predecible.
Su medicin en unidades de densidades pticas configura una curva
llamada de exposicin logartmica de densidades (curva H&D curva de
Hurter y Driffield). D = log.exposicin
Ilustracin 10. Curva de HD
58
La curva est compuesta por las siguientes partes:

1. Segmento o codo inferior
Velo de base: es la densidad propia de la base de la pelcula ms la
densidad mnima emergente del propio procesamiento (fondo + fog o
velo). La informacin se obtiene midiendo la densidad ptica del escaln 1
(el ms claro) ms la del segmento del film no expuesto.
2. Segmento ascendente e inicial de la curva
ndice de velocidad: se la ubica en la regin inicial ascendente de la curva.
Es el escaln ms cercano cuya densidad corresponde a 1,0. A este valor se
le suma la densidad fondo + fog o velo. Este escaln es un indicador de la
velocidad de la pelcula. Generalmente se lo ubica en el escaln 11.
3. Segmento lineal de la curva
ndice de contraste: se halla en la regin recta y lineal de la curva. Se
selecciona el escaln ms cercano pero no mayor (escaln 13) de 2,20 DO
(densidad ptica). A este valor se le resta el valor del escaln ms cercano
pero no ms bajo (escaln 9) 0,45 DO. El resultado obtenido es el ndice de
contraste.
4. Segmento o codo superior de la curva
La densidad mxima (D.Mx) se registra en el escaln mximo superior
inmediatamente antes de que decline en valores, configurando un codo
contrario al primero. Es el punto a partir del cual un aumento importante
de la dosis no produce una variacin ms perceptible en la densidad ptica.
Los valores que se obtienen de estas mediciones y de la temperatura del
revelador configuran parmetros que nos permiten evaluar este segmento
de la cadena mamogrfica.
Metodologa
En el cuarto oscuro y con las luces apagadas (o con luces de seguridad):
1. Exponer la pelcula por la parte emulsionada utilizando el sensitmetro
con el control en luz verde (para pelculas ortocromticas).
2. Repetir el paso anterior durante 5 das consecutivos. Se deber realizar
a la misma hora del da e introduciendo la pelcula del mismo lado en la
bandeja de entrada.
59
3. Medir con el densitmetro las densidades de cada uno de los pasos de

los 5 patrones de densidades obtenidos. Realizar la medicin en el
centro de cada paso.
4. Obtener los valores promedio para cada paso utilizando la lectura de
los cinco patrones.
5. Determinar el nmero del paso del patrn de densidades que tiene la
densidad promedio ms cercana (pero no inferior) a 1,20 DO.
Identificar este paso como el paso de densidad media (DM). Anotar el
nmero del paso y el valor de su densidad promedio en la hoja de
toma de datos.
6. Determinar el paso del patrn de densidades que tiene la densidad
promedio ms cercana a 2,20 DO y el que tiene la densidad promedio
ms cercana (pero no inferior) a 0,45 DO. Identificarlos
respectivamente como los pasos de densidad alta (DA) y de densidad
baja (DB). La diferencia entre las densidades promedios de estos dos
pasos se denomina diferencia de densidad (DD). Anotar los nmeros de
los pasos, los valores de densidad promedio de cada uno de ellos y su
diferencia en la hoja de toma de datos.
7. Identificar como densidad del fondo + velo (F+V) el valor promedio de
la densidad del primer paso del patrn de densidades (o de cualquier
rea no expuesta). Anotar el valor en la hoja de toma de datos.
8. Establecer los valores de DM, DD y F+V como los niveles operativos
iniciales (NOI).
9. Establecer en cada una de las grficas de la hoja de control de la
procesadora las tolerancias superiores e inferiores de DM, DD y F+V.
Una vez expuesta la pelcula con el sensitmetro, debe procesarse
inmediatamente. La manera de introducir la pelcula en el procesador
afecta los valores de DO, por lo que debe ser introducida siempre por el
mismo lado de la bandeja de entrada (derecha o izquierda) y con la
emulsin orientada siempre de la misma forma (hacia arriba o hacia abajo).
Representar grficamente los valores de DM, DD y F+V en las grficas
de la hoja de control del procesador.
Determinar si alguno de los puntos est fuera de los valores de
tolerancias.
Si estn fuera de tolerancias, repetir la prueba. Si an as se contina
fuera de tolerancias, investigar la causa y corregir el problema. Volver a
60
repetir la prueba para comprobar que el problema se ha solucionado y

graficar los valores en las Tablas de Control del Procesador de las hojas
de toma de datos.
Observar si los valores representados tienen alguna lnea de tendencia
(3 o ms valores que se mueven en la misma direccin). Si la tendencia
existe pero los puntos no se han salido de los lmites de control, las
mamografas se pueden realizar. Sin embargo, es importante
determinar la causa de este comportamiento y no esperar a que los
valores se salgan de los lmites permitidos.
Recomendaciones y acciones correctivas

a. Si las diferencias para DD y DM con respecto a los niveles operativos
iniciales se encuentran por debajo de la tolerancia de 0,15 DO pero
son superiores a 0,10 DO se deber repetir la prueba. Si el resultado
se mantiene, puede continuarse con el procesado de las placas clnicas
pero debe vigilarse ms estrechamente su funcionamiento, es decir,
verificar la temperatura, el pH de los lquidos y el tiempo de procesado.
Si la causa no es ninguno de estos factores, se debe verificar la razn
de reabastecimiento de los lquidos.
b. Si las diferencias superan el lmite 0,15 DO, la fuente del problema
debe corregirse inmediatamente y no deben procesarse placas clnicas.
c. Si el valor de F+V supera a los NOI en ms de 0,03 DO, el problema
deber corregirse inmediatamente.
Deteccin de artefactos del procesado
Objetivo: determinar si la procesadora introduce artefactos.
Indicadores: manchas.
Metodologa
1. Seleccionar dos chasis que estn en condiciones ptimas y cargarlos
con pelculas de mamografa.
2. Poner sobre el maniqu de PMMA (polimetacrilato de metilo) un
nmero de plomo hacindolo coincidir con la parte superior derecha
del chasis.
3. Exponer cada chasis con control automtico o escogiendo los factores
de exposicin para que la imagen del maniqu tenga una densidad
ptica comprendida entre 1,5 DO y 1,9 DO.
61
4. Revelar las pelculas en las mismas condiciones en que se revelan las

mamografas.
5. La segunda pelcula debe introducirse en la procesadora orientada
perpendicularmente con respecto a la primera.
6. Observar ambas pelculas en el negatoscopio e identificar el origen de
las manchas.
Si las manchas obstaculizan el diagnstico, debe contactarse con el
encargado de mantenimiento del sistema de procesado.
Proceso de revelado
Al estar expuesta la pelcula al haz de rayos X, queda formada una imagen
estable, pero que no es visible para el ojo humano; esta imagen se
denomina imagen latente. El proceso por el cual se transforma la imagen
latente en visible se denomina revelado de la pelcula.
Cuando la calidad de las imgenes mamogrficas disminuye, la primera
fuente de error que se debe revisar es el revelado de la pelcula, debido a
que los cambios en el revelado qumico ocurren con mayor frecuencia que
en la unidad de mamografa, por problemas mecnicos o elctricos.
Por ello, es importante confirmar y verificar que el revelado de la pelcula
se realiza de acuerdo a las especificaciones preestablecidas.
La necesidad de reducir la dosis radiante y las caractersticas tcnicas de las
pelculas hacen forzoso recurrir a procedimientos especficos y precisos de
revelado. Se deber tener un diario conocimiento de todos los parmetros
bsicos de esta cadena (fuente de emisin radiante, Kvp tipo de emulsin
de pelcula, velo de base, velocidad del film, temperatura del revelador). El
conocimiento de esta parte de la cadena mamogrfica no slo favorece la
obtencin de imgenes competentes al diagnstico, sino que reduce la
dosis radiante usada.
En la actualidad, la casi totalidad de los servicios de radiodiagnstico
realizan el revelado en mquinas automticas. Por lo general, el
desplazamiento de la pelcula a travs de los tanques de solucin de
procesado se realiza mediante transporte de rodillos.
62
Las procesadoras con sistemas de luz de da permiten la manipulacin y el

tratamiento total de la pelcula en un solo aparato y a la luz del da. El
sistema carga y descarga automticamente los chasis.
Los sistemas de luz de da constan de cinco unidades:
1. Unidad de chasis: por donde se introducen los chasis, cargados o
vacos, de cualquier formato.
2. Alimentador de pelculas: conduce la pelcula desde el almacn de
pelculas hasta el chasis para cargarlo.
3. Almacenes de pelculas: donde se encuentran los paquetes de pelcula
de reserva de cada formato elegido.
4. Alimentador rpido: es el corazn del sistema. Aqu llegan las pelculas,
tras salir del chasis, y desde aqu son conducidas a la mquina de
revelar. La admisin de pelculas es al mismo ritmo de carga y descarga
de chasis, pero la evacuacin hacia la mquina de revelar sigue la
velocidad de paso de pelculas por la reveladora.
5. La mquina de revelado: donde se produce el revelado de las pelculas.
Sugerencias
- Revelado luz-da para evitar la manipulacin de las pelculas y los
artefactos que de ella puedan derivarse (condicionada al volumen de la
demanda).
- Las unidades de procesamiento automtico en cuarto oscuro,
cualesquiera que fueren, son altamente recomendables.
- Las unidades manuales de revelado no deben ser utilizadas. Hacen el
proceso inconsistente.
- Monitoreo de la temperatura.
- Revelado de larga duracin o extendido (versatilidad operativa).
- Estricto monitoreo de la respuesta del film al procesado (curvas
densitomtricas).
Sistema de imagen
Limpieza de pantallas intensificadoras
Indicadores: presencia de artefactos en las pelculas.
Instrumentacin
- Solucin de jabn suave no alcalina.
- Pao que no deje pelusa.
63
Lmpara de luz ultravioleta.

Cepillo de cerdas.
Metodologa
1. Inspeccionar si el exterior de los chasis tiene polvo antes de introducir
las pelculas.
2. Escoger un rea limpia del cuarto oscuro para el trabajo.
3. Limpiar en seco las pantallas siguiendo las recomendaciones del
fabricante.
4. Verificar que las pantallas no presentan polvo, suciedad, pelusa, rayas,
marcas de lpiz u otros. En caso de presentarse alguno de los
anteriores se deber limpiar la pantalla intensificadora con la solucin
jabonosa y secarla con el pao, dejndola en posicin vertical
parcialmente abierta. Un instrumento que facilita esta prueba es una
lmpara de luz ultravioleta.
5. Esperar por lo menos 15 minutos, o lo recomendado por el fabricante,
despus de cargar el chasis para usarlo.
Contacto pantalla-pelcula
Objetivo: verificar que el contacto pantalla-pelcula es uniforme.
Indicadores: manchas en la imagen.
En los sistemas pantalla-pelcula, ms del 90% de la imagen se debe a la luz
que por fluorescencia genera la pantalla reforzadora como consecuencia
de los rayos X recibidos, y no a la radiacin X que llega a la pelcula en
forma primaria; es por ese motivo que cualquier punto en el cual la
pantalla no est en perfecto contacto con la pelcula generar algn grado
de desviacin o dispersin de la luz, con la consecuente alteracin de la
imagen.
Un defecto de contactacin de las superficies pelcula-pantalla produce
zonas borrosas en la imagen. Este defecto produce una prdida de la
resolucin por falta de nitidez. Esta situacin se hace muy crtica cuando se
superpone sobre reas con grupos de microcalcificaciones o sutiles
densidades nodulares. El sistema mamogrfico generalmente ofrece 16 a
20 ciclos por mm, o sea, 12 a 20 pares de lneas por milmetro.
Los chasis mamogrficos se disean de tal manera que el aire es obligado a
salir del mismo despus de que ste se cierra. No obstante, el aire puede
quedar atrapado entre la pelcula y la pantalla cuando el chasis se cierra.
64
Para que el aire se elimine se debe esperar al menos quince minutos. Por
tal motivo es conveniente que los chasis no se utilicen por quince minutos
luego de haberse cargado.
El material de testeo consiste en una rejilla construida de finos hilos de
cobre de 40 ciclos por pulgada. En el centro de la misma hay un agujero
(1cm de dimetro) que permite medir la densidad ptica de la pelcula.
Se recomienda realizar este testeo cada vez que se detecte el defecto.
Metodologa
El estudio del contacto pelcula-pantalla se efecta interponiendo, entre
cada uno de estos elementos, un film con cuadrcula o una rejilla de
contacto. stas pueden ser adquiridas en empresas dedicadas al control de
la calidad radiolgica. Estas rejillas se interponen entre el haz radiante
incidente y el film dentro del chasis y se las somete a una libre y baja
exposicin (25 a 28kVp para obtener una densidad final entre 1,5-2,0 DO).
Se obtiene el dibujo detallado de toda la cuadrcula o rejilla. Observar las
pelculas en un negatoscopio (previamente controlado), a una distancia de
1m, buscando reas oscuras o claras (mal contacto). Si fuese necesario
enmascarar la pelcula para evitar que el exceso de luz pueda deslumbrar e
impedir la visualizacin de las reas de mal contacto. Dejar los chasis que
no muestren reas de mal contacto para el uso clnico. Limpiar
nuevamente los chasis que no pasen la prueba y repetirla. Colocar en el
negatoscopio las dos imgenes obtenidas de los chasis que no pasaron la
prueba. Observar y comparar las reas de mal contacto para ver si stas se
encuentran en la misma posicin (si no estn en la misma posicin, son
motas de polvo y debern limpiarse).
Interpretacin de los resultados y conclusiones
Las manchas pequeas y tenues son aceptables y los chasis que las
originen deben inspeccionarse con mayor frecuencia.
En los chasis que han recibido golpes sobre cualquiera de sus caras se
pueden presentar zonas de excesivo contacto pelcula-pantalla,
presentando en estos puntos reas claras. En chasis que han sufrido cadas,
aparecen manchas negras, como consecuencia de posibles entradas de luz.
Dichas manchas se presentan sobre todo en los bordes de la pelcula.
Para detectar las manchas debidas al mal contacto es importante que la
densidad ptica de la imagen se encuentre entre 1,5-2,0 DO.
65
Hermeticidad de los chasis

Indicadores: apreciacin visual.
Instrumentacin
- Conjunto chasis-pantalla
- Pelculas radiogrficas
Metodologa
1. Colocar el chasis previamente cargado en un lugar con buena
iluminacin (sol o luz artificial).
2. Despus de una hora, dar vuelta el chasis y mantenerlo expuesto
durante el mismo tiempo.
3. Extraer la pelcula en el cuarto oscuro y hacerle una marca para
identificar la posicin en la que se encontraba dentro del chasis.
4. Procesar la pelcula del modo habitual.
5. Colocar la pelcula en un negatoscopio. Observar si existen sobre ella
zonas de ennegrecimiento, fundamentalmente hacia los bordes. Medir
el tamao de estas zonas en cada borde de la pelcula.
6. Registrar los resultados.
Tolerancias
- Tamao de las zonas de ennegrecimiento: 0,5cm en los bordes de
cada lado de la pelcula.
- La aparicin de zonas de ennegrecimiento hacia el centro de las
pelculas no es admisible.
Los chasis que no sean hermticos deben ser reparados o desechados,
segn el dao.
Uniformidad entre chasis (velocidad y atenuacin)
Objetivo: verificar la uniformidad en la velocidad y en la atenuacin de las
pantallas intensificadoras de los chasis utilizados en mamografa.
Indicadores: densidad ptica y exposicin (mAs).
Homogeneidad de las pelculas
Se interpreta la igualdad de exposicin y revelado que se obtiene en toda
la superficie de la pelcula radiogrfica. Contribuye a la calidad de la
imagen.
66
Procesos de evaluacin: hay cuatro fuentes que originan la falta de

homogeneidad:
- unidad mamogrfica
- parrilla antidifusora
- procesado del film
- negatoscopio.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por el procesador,
revelamos la pelcula a partir de dos ejes (longitud y ancho). Se pasan dos
pelculas mamogrficas, no expuestas, con diferente orientacin a la
entrada de los rodillos, una en el eje mayor y otra en el eje menor de la
pelcula.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por la parrilla antidifusora,
exponemos una pelcula con muy bajo KV y mAs.
Para detectar la falta de homogeneidad causada por el negatoscopio
(distribucin de intensidad de luz o transparencia alterada por zonas del
plano semitransparente), observamos la pelcula en distintos puntos de la
placa luminosa.
Homogeneidad de los chasis
La falta de homogeneidad de los chasis (pantallas o bordes) tambin
provoca la ausencia de homogeneidad en algunas zonas de la imagen.
Metodologa
1. Seleccionar todos los chasis que van a ser evaluados y numerarlos.
2. Colocar el maniqu sobre el soporte de la mama del equipo de rayos X
asegurando que cubra los detectores del control automtico de
exposicin (CAE).
3. Revelar todas las radiografas del maniqu en el procesador
comnmente utilizado en los estudios de mamografa asegurndose de
que funciona en condiciones ptimas.
4. Medir la densidad ptica de las imgenes en un punto situado a 4cm
de la pared torcica y centrado lateralmente. Para el caso del maniqu
ACR, medir la densidad ptica en el centro geomtrico de su imagen.
Registrar los valores en la hoja de toma de datos.
5. Buscar los valores de densidad ptica mximo (Dmax) y mnimo (Dmin)
y hallar su diferencia. Anotar el resultado en la hoja de toma de datos.
6. Buscar los valores de mAs mximo (mAsmax) y mnimo (mAsmin) y
hallar su diferencia. Anotar el resultado en la hoja de toma de datos.
67
Tolerancias
Uniformidad: desviacin mxima = Dmax - Dmin < 0,3 DO.
Atenuacin: 100 (mAsmax - mAsmin)/mAsmin 5%.
La uniformidad de la velocidad de los chasis no puede ser evaluada si
previamente no se ha verificado que tanto la procesadora como el
generador del equipo de rayos X funcionan de forma estable.
Aquellos chasis que superen las tolerancias deben ser retirados del uso
clnico ya que darn lugar a valores de dosis excesivos.
Calidad de imagen
Tasa de rechazo de placas mamogrficas (anlisis de repeticin)
La tasa de rechazo de pelculas es un indicador global de calidad,
imprescindible para el seguimiento del programa de control de calidad;
evala el nmero de pelculas que fueron descartadas durante las
actividades diarias y analiza los motivos, para tomar acciones correctivas.
Incluye las imgenes obtenidas con subexposicin, sobreexposicin,
errores de colocacin del paciente o de colimacin del haz de rayos X, fallo
del equipo, artefactos en la pelcula, movimiento del paciente, etc.
La tasa de rechazo se calcula como el cociente entre el nmero de pelculas
rechazadas y el nmero total de placas realizadas expresado en % durante
un cierto perodo de tiempo. Habitualmente este porcentaje est
alrededor de un 6-10% al inicio de los programas de control de calidad.
Desde el punto de vista estadstico, el anlisis de repeticin debe realizarse
al menos cada 250 estudios. El porcentaje de repeticin debe ser inferior al
5%.
En los servicios con tcnicas de imagen digital, la tasa de rechazos deber
contemplarse desde el principio en los sistemas de informacin radiolgica
(RIS) o de almacenamiento (PACS24), ya que la mayora de los sistemas
digitales comerciales existentes en la actualidad no disponen de
herramientas que faciliten la evaluacin de tasas de rechazo e, incluso,
posibilitan la eliminacin de imgenes por parte del operador sin que
quede constancia de ello.
24
PACS: Picture Archiving and communication system (sistema de archivado y transmisin

de imgenes)
68
Maniqu de mama (fantoma)

Densidad ptica de fondo. Diferencia de densidades
Objetivo: asegurar que la densidad ptica, el contraste y la calidad de la
imagen se mantienen dentro de los niveles recomendados.
Indicador: densidad ptica (DO), diferencia de densidades (DD), nmero de
objetos de diferentes caractersticas y tamaos visibles en la imagen de un
maniqu especfico de mama.
Instrumentacin
- Maniqu especfico de mama. Se ha tomado como ejemplo el maniqu
de acreditacin del ACR-MAP19. Este maniqu equivale
aproximadamente a una mama de 42mm bajo compresin y
composicin promedio (50% grasa/50% tejido glandular); contiene los
siguientes objetos: 6 fibras con dimetros de 1,56; 1,12; 0,89; 0,75;
0,54 y 0,40mm; 5 grupos de microcalcificaciones con dimetros de
0,54; 0,40; 0,32; 0,24 y 0,16mm y 5 masas con dimetros de 2,00; 1,00;
0,75; 0,5 y 0,25mm (Ilustracin 11).
- Disco acrlico de 2mm de espesor y aproximadamente 1cm de
dimetro (incluido en el maniqu de la ACR).
- Densitmetro (rango de 0,00 a 4,00 DO).
- Chasis (se recomienda utilizar siempre el mismo) y pelculas.
- Lupa de 2X o mayor.
- Negatoscopio.
Ilustracin 11. Configuracin del maniqu de la ACR
69
Metodologa:
1. Cargar el chasis con una pelcula de uso clnico.
2. Colocar el maniqu sobre la placa y sobre ste el disco de acrlico.
3. Seleccionar los factores de tcnica: blanco, filtro, kVp, rejilla, ajuste del
control de densidad, modo de operacin, etc., utilizando los valores
que se emplean de rutina en ese mismo equipo y con el mismo
objetivo diagnstico, en una mama promedio.
4. Realizar una exposicin y procesamiento de la placa.
5. Determinar la densidad ptica en los siguientes puntos:
- Densidad de fondo: en el centro geomtrico de la imagen del
maniqu de acreditacin.
- Densidad en la imagen del disco de acrlico.
- Densidad adyacente a la imagen del disco acrlico (en una direccin
perpendicular al eje del nodo-ctodo).
- Calcular la diferencia de densidades (DD) entre la densidad ptica
del disco acrlico y la densidad del punto adyacente.
- Visualizar la pelcula con la lupa en el negatoscopio.
- Evaluar la imagen de acuerdo con las especificaciones del
fabricante del maniqu.
- Observar la imagen y comprobar si hay artefactos que puedan ser
confundidos con cada uno de los objetos contenidos en el maniqu.
Con la lente de aumento, examinar cuidadosamente la imagen por
reas no uniformes, sucias o con polvo, con lneas (si se utiliza la
rejilla), con artefactos de procesamiento o bien cualquier otro tipo
de artefacto. Marcar con un crculo estos artefactos. Comparar la
imagen con imgenes anteriores.
Mtodo de evaluacin de la imagen del maniqu
Puntuacin para las fibras:
- Totalmente visualizadas: 1.
- Parcialmente visualizadas (tamao mayor que la mitad): 0,5.
- Parcialmente visualizadas (tamao menor que la mitad): 0.
Puntuacin para las microcalcificaciones:
- Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan 4 o ms de las 6
que forman el grupo: 1.
70
Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan 2-3

microcalcificaciones del grupo: 0,5.
Grupo de microcalcificaciones en el que se visualizan menos de 2
microcalcificaciones del grupo: 0.
Puntuacin para las masas:

- Totalmente visualizadas: 1.
- Parcialmente visualizadas (la forma no es circular o es de media luna):
0,5.
Recomendaciones y acciones correctivas
Si los valores recomendados no son satisfactorios, debe repetirse la

prueba.
Debido al componente subjetivo asociado al observador, se
recomienda que sea la misma persona la que realice esta prueba,
utilizando el mismo criterio, negatoscopio, lente de aumento y
condiciones de iluminacin.
71
ANEXO III. CONTROL DE CALIDAD PARA EQUIPOS DE MAMOGRAFA

DIGITAL
Adems de todos los controles de calidad para equipos analgicos que
aplican para la tecnologa digital, la evaluacin del control de calidad en
estos equipos debe estar especficamente adaptada, principalmente en
aquellos pasos/procesos que difieren de los sistemas convencionales.
Los sistemas digitales deben incorporar un control automtico de la
exposicin.
Pantallas y monitores (estacin de trabajo) de alta resolucin.
Control: diario.
El sistema de visualizacin es un componente crtico en la mamografa
digital. Es necesario que tanto los monitores de visualizacin como las
impresoras lser estn calibrados con la funcin de escala de grises
estndar para las imgenes de uso mdico.
Control: semanal.
Negatoscopios especiales de luminosidad intensa (planos). Es
necesario que la luz ambiental no degrade la calidad de la imagen en
las estaciones de trabajo. Las imgenes digitales deben visualizarse en
un lugar donde haya menos luz que en los sitios donde se visualizan las
mamografas convencionales, porque la intensidad lumnica del
monitor es menor.
Almacenamiento de imgenes del fantoma en CD.
Control cada 6 meses del digitalizador (calibracin).
Control del lser de lectura.
Control del buen funcionamiento de los detectores DR-CR.
Las pruebas de control de calidad asociadas al detector estn
determinadas por el fabricante. La respuesta ideal del detector es una
imagen sin defectos ni distorsiones, con pixeles que no tengan mayor o
menor seal que el resto, y con un cociente seal-ruido uniforme.
Revisin de los casetes (limpieza) CR.
Control de la impresora lser (cada 20.000 impresiones).
72
INDICADORES
De nada sirve tener la excelencia de la calidad en imagen mamogrfica si
no detectamos determinado nmero de cnceres por unidad de poblacin
eficientemente.
La calidad del trabajo de un imagenlogo dedicado no slo depende de los
aos de experiencia, sino tambin de la cantidad de tiempo que dedique a
la mamografa, de la capacidad que tenga de revisar internamente la
informacin sobre los resultados (auditora), del archivo de histopatologa
y de su base de datos de pacientes en seguimiento.
En las orientaciones bsicas para validar la calidad de un diagnstico
mamogrfico es preciso considerar una serie de indicadores que reflejen la
experiencia corporativa y consensuada de la mayora de las publicaciones
cientficas mundiales y locales.
ESTNDARES DE CALIDAD RADIOLGICA
Ms del 97% de las mujeres deberan tener un examen aceptable
desde el punto de vista de la satisfaccin de la paciente (empata,
confort, comprensin del mtodo y su objetivo, fecha que podr
conocer sus resultados).
Ms del 97% de las mujeres debera tener un examen tcnicamente
ptimo (procesamiento y calidad de imagen adecuados).
Menos del 3% de las mujeres debera tener que repetir el examen.
Es necesario realizar un monitoreo y auditora continuas para verificar la
satisfaccin de la paciente
73
ESTNDARES PARA ADELANTAR EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO25

Tabla 2. Rendimiento radiolgico: estndares para adelantar el momento del
diagnstico en mujeres tamizadas de 50 aos.
Indicador
Tasa de deteccin de mujeres en la
exploracin inicial/tasa de incidencia
prevista
Tasa de deteccin de mujeres en la
exploracin subsiguiente/tasa de
incidencia prevista
Porcentaje de cnceres invasivos
detectados en el tamizaje inicial 10mm
Porcentajes de cnceres invasivos
detectados en el tamizaje subsiguiente
10mm
CDIS como un porcentaje de todos los
cnceres detectados en el tamizaje
Estndar
mnimo
Estndar
deseable
>3
1,5
>1,5
20%
25%
25%
30%
10%
>15%
Tasa de deteccin de cncer

En poblacin femenina asignolgica o asintomtica de los 40 a los 70 aos
es de esperar una incidencia de cncer mayor o igual al 8 por 1.000 (cifra
basada en los resultados de los tamizajes organizados en masa).
La tasa de deteccin de cnceres en s misma se ve influida por la amplia
variacin registrada en las distintas regiones en cuanto a la incidencia base
fundamental del cncer de mama en el intervalo de edad de la poblacin
objetivo. La relacin entre la tasa de deteccin y la incidencia prevista se
puede ver influida por un posible sobrediagnstico.
Porcentaje de cnceres invasivos de 10mm de dimetro
Es un indicador importante que refleja tanto el rendimiento radiolgico
como la calidad de la imagen. Un porcentaje importante de cnceres en
25
th
Edition. 2006
74
este estadio ofrece un impacto positivo del tamizaje. Este parmetro

tambin resulta relativamente fcil de calcular si la forma patolgica
incluye la clasificacin de estadios TNM y si los criterios para la medicin
de cnceres pequeos se han definido correctamente.
Porcentaje de carcinomas ductales in situ (CDIS)
Es un buen parmetro para valorar el rendimiento. Se estima que el
tratamiento oportuno del CDIS, especialmente los de tipo de grado alto,
contribuye a la reduccin de mortalidad a largo plazo. Su deteccin
tambin es un indicador de la calidad de la imagen, de la capacidad de
prediccin del radilogo y de la adecuada valoracin.
ESTNDARES PARA LA REDUCCIN DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL
TAMIZAJE (ANEXO I)26
Toda re-citacin derivada de una anormalidad mamogrfica que
finalmente es normal o benigna se debe considerar como innecesaria y
representa un efecto negativo del tamizaje. Las re-citaciones innecesarias
son costosas, producen inquietud en la mujer y, debido a la especificidad
limitada de la valoracin, pueden dar lugar a biopsias quirrgicas
innecesarias. A su vez, ello puede producir ms gastos, preocupacin y
problemas diagnsticos en las rondas subsiguientes. Una baja especificidad
en el programa de tamizaje probablemente d lugar a una aceptacin
deficiente.
Tasa de re-citacin
Desafortunadamente, la especificidad de la mamografa es limitada,
especialmente en los cnceres preclnicos pequeos. El valor predictivo
positivo (VPP) de la mamografa en el cncer preclnico vara segn el
aspecto radiolgico de lesiones no palpables, pero, a excepcin de las
densidades espiculadas y las microcalcificaciones de ramificacin lineal,
suele ser inferior al 50%. Las asimetras, los ndulos bien definidos y las
microcalcificaciones punteadas tienen un valor predictivo de cncer muy
inferior al 10%. Conociendo la especificidad limitada de la mamografa y
preocupado por la posible no deteccin de un cncer, el radilogo pedir
26
th
Edition. 2006
75
una valoracin incluso en presencia de anormalidades radiolgicas de

sospecha intermedia, siendo imposible evitar que se produzcan algunas recitaciones innecesarias.
Los casos re-citados se deben revisar y, asimismo, es preciso determinar el
VPP de malignidad para cada categora de anormalidad mamogrfica. Esto
permitir en cada unidad la identificacin de los patrones predictivos
negativos y la adopcin de unos criterios de re-citacin mejores que
optimicen la sensibilidad y la especificidad.
La formacin y experiencia del radilogo, la calidad de imagen de la
mamografa y el uso de una nica proyeccin como prueba de tamizaje
influirn en la tasa de recitacin. Ya se sabe que muchas densidades
asimtricas o distorsiones parenquimatosas pueden ser falsas imgenes
creadas por la superposicin, pudiendo reconocerse fcilmente como tales
si se dispone de, mnimamente, dos proyecciones. Siempre y cuando se
consigan los estndares de calidad, las tasas de recitacin se deben
mantener al nivel ms bajo posible y, como se muestra en el Anexo I, en la
ronda inicial deberan situarse por debajo de un 5%. En la ronda
subsiguiente, la disponibilidad de mamografas anteriores para su revisin
permitir descartar muchos hallazgos dudosos. Por consiguiente, las tasas
de recitacin deben ser siempre inferiores, preferentemente por debajo
del 3%. Las tasas de recitacin inferiores al 1% probablemente estn
asociadas a una tasa de deteccin de cncer reducida y a un aumento de
los cnceres de intervalo.
La repeticin de pelculas por motivos tcnicos se debe mantener al
mnimo, preferentemente 1 por cada 100 mujeres exploradas.
Re-citacin precoz
Se define como la recomendacin a una mujer para que se realice una
nueva exploracin a corto plazo, en un intervalo inferior a la duracin de la
ronda rutinaria del programa. Esta prctica crea preocupacin y aumenta
la morbilidad al favorecer las biopsias de lesiones benignas y tener el
potencial de tranquilizar errneamente a la mujer. El uso de re-citacin
precoz tiene un valor predictivo bajo de malignidad y se debe evitar
totalmente o restringir su uso a un mnimo absoluto (objetivo < 1% de las
mujeres tamizadas).
76
La re-citacin precoz no se debe utilizar jams para enmascarar tcnicas de

valoracin insuficiente o inadecuada, o como un medio de evitar una
decisin radiolgica experta. No se aconseja someter a una mujer a una recitacin precoz a continuacin del proceso de tamizaje exclusivamente.
Primero se le debe realizar una valoracin completa y explicarle las
circunstancias detalladamente. Tampoco resulta aceptable someter a la
mujer a ms de una re-citacin precoz en una ronda de tamizaje, siendo los
nicos resultados posibles de este proceso la decisin de intervenir
quirrgicamente o volver para un tamizaje rutinario.
Biopsia benigna y diagnstico no operatorio
El nmero de biopsias benignas (escisin quirrgica abierta) realizadas
como consecuencia del tamizaje debe ser lo ms bajo posible. Esto se
puede conseguir con un uso adecuado de intervenciones no quirrgicas,
como la citopatologa mediante aspiracin con aguja fina (PAAF), la biopsia
por puncin con aguja gruesa (PAG) o biopsias por puncin asistidas por
vaco (BAV). Algunas biopsias benignas son inevitables debido a la eleccin
de la paciente o a dificultades de diagnstico segn caractersticas
imagenolgicas, clnicas y patolgicas.
La razn entre lesiones benignas y malignas es un indicador simple para
expresar la prediccin de una derivacin a biopsia (quirrgica) abierta. La
razn benignas/malignas puede reducirse significativamente mediante el
uso adecuado de las tcnicas de muestreo descriptas anteriormente. Por
este motivo, se debe vigilar rigurosamente el porcentaje de estas tcnicas
guiadas por imgenes con resultado inadecuado o no concluyente.
El porcentaje de mujeres con un diagnstico de malignidad no operatorio,
es decir, con un resultado de PAAF o PAG concluyente de malignidad, es un
indicador vlido de la calidad de la valoracin, asociado a un valor
predictivo alto de malignidad en la derivacin a biopsia quirrgica. Ello
facilita la planificacin del tratamiento y permite ofrecer un asesoramiento
ms adecuado y completo a las mujeres, reduciendo las demoras y la
incertidumbre.
Nmero de falsos negativos (FN)
La principal causa de falsos negativos es la alta densidad del tejido
mamario, por ende suele ser mayor en mujeres jvenes.
77
En el estudio de mujeres asintomticas (y en los programas de tamizaje), el

nmero de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres
corroborados histolgicamente.
En los servicios diagnsticos que incluyan otros exmenes adems de la
mamografa, el nmero de falsos negativos no debe sobrepasar el 10%.
Se debe recordar que estadsticamente se ha comprobado que del 9 al 13%
de los cnceres mamarios palpables no se evidencian en la mamografa.
Demora
La demora en comunicar resultados, realizar valoraciones o intervenir
quirrgicamente es causa probable de angustia y preocupacin. Es una
prctica desaconsejada y desconsiderada que se debe evitar por todos los
medios. Se deben establecer objetivos para todos los estadios como se
detalla en el Anexo I.
Se debe citar al 90% de las mujeres con signos y sntomas de cncer de
mama dentro de los 15 das siguientes a la prescripcin del examen
complementario.
En el 95% de las mujeres el procedimiento completo de evaluacin debe
realizarse en tres citas como mximo.
Se debe informar a la mujer sobre un posible diagnstico de cncer de
mama en persona, en presencia de un profesional de la salud, nunca por
correo ni por telfono.
CNCERES DEL INTERVALO
Los cnceres del intervalo se definen como cnceres de mama que
aparecen tras una ronda de tamizaje negativo y antes de la siguiente ronda
programada.
Es importante registrar los cnceres de intervalo no slo invasivos sino
tambin in situ (CDIS).
En ocasiones, un cncer de intervalo no es un fallo del tamizaje sino del
proceso de valoracin. Los cnceres detectados en una re-citacin precoz
no se clasifican como cnceres de intervalo sino como cnceres detectados
por tamizaje con diagnstico retrasado.
En un programa de tamizaje los cnceres de intervalo son inevitables, pero
su nmero se debe mantener lo ms bajo posible. Un porcentaje elevado
de cnceres de intervalo reduce la eficacia del tamizaje, con la consiguiente
disminucin del potencial de reduccin de la mortalidad. Se debe optimizar
78
el proceso de tamizaje y reducir cualquier demora potencial en el

diagnstico, tanto si es debida a un fallo del proceso de tamizaje como del
de la valoracin. La identificacin de cnceres de intervalo es compleja
pero fundamental para vigilar el rendimiento de cada programa de
tamizaje. La vigilancia de cnceres de intervalo tambin es importante para
evaluar el intervalo de tamizaje elegido y el rendimiento radiolgico.
Proceso de revisin
Los radilogos deben garantizar que exista un mecanismo adecuado para
la revisin y auditora de todos los cnceres de intervalo. Esta revisin debe
ser un componente fundamental de la auditora radiolgica rutinaria, y
juega un papel preponderante en la formacin mdica permanente de los
radilogos participantes en el programa.
Metodologa
1. Las mamografas de tamizaje anteriores al diagnstico se deben revisar
antes de ver las mamografas de presentacin obtenidas en el
momento del diagnstico (revisin ciega). Esto sirve para clasificarlas
provisionalmente bajo una de las siguientes categoras:
- Intervalo verdadero: la mamografa de tamizaje es normal, no hay
motivo para una valoracin.
- Signos mnimos: existe una posible anormalidad leve en la
mamografa de tamizaje. Esto no se debe considerar como
obligatoriedad de realizar una valoracin adicional. Se debe ofrecer
una descripcin breve de la lesin y su posicin.
- Falso negativo: anormalidad claramente visible que exige una
valoracin. Se debe ofrecer una descripcin y la posicin.
2. Tras la clasificacin preliminar, la mamografa de tamizaje se revisa
nuevamente junto con la mamografa de diagnstico. Ahora se debe
realizar otra clasificacin nueva y definitiva, que puede diferir de la
clasificacin preliminar. Por ejemplo, quiz sea posible identificar
retrospectivamente signos mnimos no identificados en la revisin
ciega. Tambin es importante confirmar que los signos mnimos
identificados en la revisin ciega guarden una correlacin exacta con el
lugar del cncer de intervalo o, de lo contrario, el caso, en lugar de
signos mnimos, se convierte en intervalo verdadero.
79
Si la mamografa no se practic en el momento del diagnstico, resulta

imposible clasificar el cncer de intervalo correctamente y el caso se
incluye en la categora de inclasificable.
En los cnceres del intervalo verdaderos, es importante comprobar la
tcnica de posicin y la calidad fsico-tcnica de la mamografa de tamizaje
original, con el fin de identificar si unas imgenes deficientes podran haber
contribuido a la no identificacin del cncer.
Los casos falsos negativos no deben exceder el 20% del nmero total de
cnceres de intervalo. La revisin radiolgica de los falsos negativos y los
signos mnimos repercute directamente en el rendimiento y puede dar
lugar a unos resultados de tamizaje mejores.
Las actividades de confirmacin diagnstica y de tratamiento de los
cnceres detectados deben estar disponibles para todas las mujeres
diagnosticadas en el tamizaje, asegurando la utilizacin de procedimientos
adecuadamente protocolizados y con la menor demora posible,
especialmente en lo que concierne al diagnstico, identificacin y
tratamiento de tumores precoces no palpables. De esta forma, las mujeres
pueden beneficiarse de la aplicacin de los procedimientos y tcnicas que
ofrecen una mayor expectativa y calidad de vida.
El sistema de evaluacin y control de calidad del programa depende de la
obtencin y registro de datos de las actividades y de los resultados del
programa, as como tambin del funcionamiento global del sistema de
informacin generado.
El sistema debe ser capaz de comprobar y mejorar la validez de los datos
registrados, de forma que se puedan ofrecer indicadores estndar de
cobertura y efectividad de gran fiabilidad que permitan la comparacin
entre distintos programas de tamizaje.
Para medir el impacto de un programa de tamizaje de cncer de mama
mediante mamografa, resulta necesario disponer de una informacin lo
ms completa y exacta posible sobre la incidencia de cnceres de intervalo
y sobre los cnceres ocurridos en mujeres que no participan en el
programa.
80
ANEXO I. ESTNDARES PARA REDUCIR LOS EFECTOS ADVERSOS EN LAS

MUJERES TAMIZADAS27
Estndar
mnimo
Indicador
Tasa de re-citacin para la valoracin de mujeres
durante la exploracin inicial
Tasa de re-citacin para valoracin de mujeres
durante la exploracin subsiguiente
Tasa de repeticin tcnica
Razn de biopsias benignas/malignas en mujeres
en exploraciones iniciales y subsiguientes
Porcentaje de cnceres de mama detectados
mediante tamizaje con diagnstico de malignidad
no operatorio (PAAF o biopsia cerrada con
resultado de malignidad definitiva)
Porcentaje de procedimientos PAAF guiados por
imgenes con resultado insuficiente
Porcentaje de procedimientos PAAF guiados por
imgenes en lesiones posteriormente demostradas
como malignas, con resultado insuficiente
Porcentaje de procedimientos con aguja
gruesa/asistidos por vaco, guiados por imagen
con resultado insuficiente
Porcentaje de mujeres tamizadas sometidas a
re-citacin precoz a consecuencia de una
valoracin de diagnstico
Porcentaje de lesiones localizadas no palpables
extirpadas con xito en la primera intervencin
Porcentaje de guas metlicas colocadas a 1cm
de una lesin no palpable antes de la escisin
Retraso entre el tamizaje y el resultado
Retraso entre el resultado y el da de la cita de
valoracin ofrecido a la mujer
27
Estndar
deseable
<7%
<5%
<5%
<3%
<3%
<1%
1:2
1:4
>70%
>90%
<25%
<15%
<10%
<20%
<10%
<1%
>90%
>95%
90%
>90%
15 das
10 das
5 das
3 das
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4
Edition. 2006
81
th
Lecturas recomendadas
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening
and diagnosis, 4th Edition. European Breast Cancer Network (EBCN)
Coordination Office International Agency for Research on Cancer, 2006.
Control de Calidad en Mamografa, ARCAL- IAEA (Organismo
Internacional de Energa Atmica), Viena, 2006.
Cncer de mama en Argentina: organizacin, cobertura y calidad de las
acciones de prevencin y control. Informe final julio de 2010:
diagnstico de situacin del Programa Nacional y Programas
Provinciales, Mara Viniegra, Melisa Paolino y Silvina Arrossi, 1 ed.,
Buenos Aires, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), 2010.
BI-RADS: Mammography, 4th Edition in: D'Orsi, C. J.; Mendelson, E. B.;
Ikeda, D. M. et al.: Breast Imaging Reporting and Data System, ACR BIRADS, Breast Imaging Atlas, Reston, VA, American College of Radiology,
2003.
82

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Factores no modificables: sexo, edad, herencia, raza, menarca.

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La mamografa de tamizaje se realizar en mujeres asintomticas con

Ver captulo Indicadores.

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La formacin y capacitacin de los profesionales sanitarios.

2. Tamizaje oportunista o a demanda

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radilogo si la meta deseada es la mejora en la sensibilidad. La aplicacin

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combina con magnificacin para mejorar la resolucin. Es

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Proyeccin del ngulo submamario (proyeccin medio-lateral).

Una vez analizada la calidad de la imagen teniendo en cuenta todas estas

Ver captulo Indicadores: Tasa de Rechazo.