Rinitis alrgica en pediatra

Alfonso Mario Cepeda S., MD

Alerglogo clnico y pediatra
Laboratorio de Alergia e Inmunologa
Hospital Universitario Metropolitano, Barranquilla

Resea histrica
Las historias de la alergia y la rinitis son una.
El mdico ingls John Bostock (1773-1846),
quien sufri desde su infancia anualmente de
sntomas nasales y oculares, y a los 16 aos
present sntomas bronquiales, hizo ante la Real
Sociedad Mdica una descripcin clsica de su
propia rinitis y conjuntivitis alrgica estacional,
llamndola catarro de verano, y reconoci
en su escrito, A case of a periodical affection
of the Eyes and Chest (1819), la posibilidad
del heno fresco como su causa, mencionando
adems la exposicin a irritantes areos y a
otros olores.

Patologa que concierne

al pediatra y a los mdicos
en general
La rinitis alrgica forma parte de la marcha
alrgica durante la infancia. Es una de las patologas ms frecuentes en la prctica peditrica,
siendo un problema global de salud pblica. Su
elevada prevalencia, la existencia de enfermedades comrbidas, la importante afectacin de
la calidad de vida del paciente y los elevados
gastos que ocasiona son razones suficientes para
considerarla una de las enfermedades de mayor
impacto sanitario. No obstante, a menudo es
una enfermedad soslayada y, por consiguiente,
subdiagnosticada y subtratada. Su prevalencia
est en aumento sin distincin de sexo. Es, muy
probablemente, el diagnstico ms comn en

la prctica de la alergologa peditrica, siendo

una entidad ms frecuente en las reas urbanas
que en las rurales.
Es una patologa que, por lo tanto, concierne
a las autoridades de salud, a todos los pediatras y a sus subespecialidades, a los mdicos y
al personal de la salud en general. La rinitis,
en la mayora de los casos, tiene su inicio en
la niez y est frecuentemente asociada con
otras enfermedades atpicas, tales como el
asma y el eccema. De hecho, la rinitis alrgica
es reconocida como un factor de riesgo para el
asma. En Colombia, afecta hasta a un 49,9% de
adolescentes (13-14 aos) y hasta a un 34,9% de
nios (6-7 aos), segn el estudio mundial ms
grande hecho sobre prevalencia de sntomas de
asma y alergias en la niez, Estudio internacional
de asma y alergias en la niez (ISAAC, por su sigla
en ingls), lo que hace que el nuestro sea uno de
los pases con ms alta prevalencia de sntomas
de esta patologa. En los Estados Unidos, afecta
hasta a un 40% de nios y hasta a un 10-30%
de adultos. La incidencia de rinitis alrgica en
nios asmticos se ha estimado en un 78%.

Definicin
La Organizacin Mundial de Alergia (WAO,
por su sigla en ingls) define la rinitis alrgica
como la presencia de congestin nasal, rinorrea
anterior o posterior, estornudos y prurito nasal
secundarios a una inflamacin de la mucosa
nasal mediada por IgE. Debe diferenciarse de
CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

Rinitis alrgica en pediatra

otras formas no alrgicas de rinitis con cuadro

clnico similar.
Los factores de riesgo para el desarrollo
de rinitis alrgica incluyen historia familiar
de enfermedades atpicas, aumento de la IgE
srica total antes de los seis aos de edad, clase
socioeconmica alta y presencia de pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata positivas
(figura 1). Entre los alrgenos causantes ms
comunes, estn los plenes (figura 2), hongos
(figura 3), caros (figura 4) e insectos.
Figura 1. Pruebas cutneas (Prick) positivas para tres
alrgenos. El eritema y los habones son el resultado de la
reaccin inflamatoria especfica IgE a tales alrgenos.

Fuente: Cepeda AM.

Figura 2. Plenes de gramneas

en la atmsfera de Barranquilla

Fuente: Cepeda AM, Villalba SE. Laboratorio de Alergia e Inmunologa,

Hospital Universitario Metropolitano, Barranquilla (Colombia), 2006.

6 NPrecop SCP

Fisiopatologa
La mucosa nasal tiene un epitelio columnar
ciliado pseudoestratificado que cubre la membrana basal y la submucosa. Estas contienen
glndulas serosas y seromucosas, as como una
gran vascularizacin y abundantes terminaciones
nerviosas sensitivas, importantes en el prurito
nasal y los estornudos. La estimulacin simptica
produce vasoconstriccin y la parasimptica,
aumento de la secrecin nasal y vasodilatacin
con congestin nasal. Las fosas nasales cumplen
Figura 3. Aspergillus niger en habitacin
de nio con rinitis y asma

Fuente: Cepeda AM, Villalba SE. Laboratorio de Alergia e Inmunologa,

Hospital Universitario Metropolitano, Barranquilla (Colombia), 2006.

Figura 4. caro (con un polen al lado de su pata

delantera derecha). Este tamao comparativo nos da la
idea de la dimensin del caro. Lo que ingresa a las vas
respiratorias produciendo alergia son sus heces, de tamao
muchsimo menor para acceder a las vas respiratorias.

Fuente: Cepeda AM, Villalba SE. Hospital Universitario Metropolitano,

Barranquilla (Colombia), 2004.

Alfonso Mario Cepeda S.

una labor relevante en la funcin respiratoria,

en la filtracin y acondicionamiento del aire,
as como funciones olfatorias, defensivas y
fonatorias.
La tendencia a desarrollar alergia tiene un
componente gentico. Los sujetos atpicos, o
individuos susceptibles a presentar alergia,
heredan una predisposicin a producir anticuerpos especficos IgE ante la exposicin a ciertas
protenas (figura 7), llevando a la sensibilizacin
alrgica, que se caracteriza por la produccin
de IgE especfica dirigida contra esas protenas.
Estas molculas especficas de IgE se unen a
receptores de alta afinidad en los mastocitos,
los cuales se degranulan (figura 5). Se produce
una inflamacin de las membranas mucosas de
la nariz (figura 6), de los ojos, de la trompa de
Eustaquio, del odo medio, de los senos paranasales y de la faringe. La nariz est invariablemente
comprometida y los otros rganos estn afectados
en muchos nios. Tal inflamacin se caracteriza
por una compleja interaccin de los mediadores
inflamatorios que, finalmente, son disparados
por la respuesta a ciertas protenas extrnsecas

(alrgenos), que es mediada por la IgE. La IgE

especfica cubre la superficie de los mastocitos,
los cuales estn presentes en la mucosa nasal.
Esto sucede cuando el alrgeno (polen, esporas
de hongos, heces de caros, epitelios de mascotas,
restos de cucaracha) es inhalado en la nariz,
llevando a la liberacin inmediata y retardada
de un nmero de mediadores.
Figura 5. Mastocito intacto (arriba izquierda).
Mastocito degranulndose (abajo izquierda)

Fuente: Nilsson L. New York, NY: Dell Publishing Company; 1987.

Figura 7. Produccin de IgE especfica para un alrgeno, por parte de los linfocitos B.
Reclutamiento de clulas proinflamatorias que contribuyen al proceso inflamatorio.

CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

Rinitis alrgica en pediatra

Figura 6. Inflamacin de la mucosa nasal,

con estasis venoso palpebebral inferior (percibido
como sombra palpebral inferior u ojeras),
resultante del edema de la membrana mucosa.

hiperreactividad nasal a estmulos ambientales

inespecficos, hiposmia, con menor produccin
de estornudos y de prurito. Esta fase retardada
puede persistir horas o das.
Toda esta serie de reacciones y eventos de la
etapa inflamatoria produce efectos sistmicos
que incluyen fatiga, somnolencia y malestar
general, los cuales con frecuencia contribuyen
a una alteracin de la calidad de vida, que se
manifiesta en los nios como irritabilidad,
compromiso en la concentracin, bajo rendimiento en actividades escolares y alteracin de
la dinmica personal, de la dinmica familiar
y de las relaciones en general.

Prevalencia

Fuente: Marks MB. Stigmata of respiratory tract allergies. Kalamazoo,

Michigan: The Upjohn Company; 1972.

Los mediadores liberados en la fase inmediata

incluyen histamina, triptasa, quimasa, quininas
y heparina. Son responsables de los sntomas
tempranos (estornudos, prurito, rinorrea). Las
glndulas mucosas son estimuladas produciendo
aumento de las secreciones. Hay incremento de
la permeabilidad vascular, llevando a exudacin
plasmtica. Se presenta vasodilatacin, que
conduce a la congestin. Los nervios sensoriales
son estimulados, causando los estornudos y el
prurito. Eventos que suceden en minutos.
Hacia las 4-8 horas, estos mediadores, a
travs de un complejo juego de sucesos, llevan
al reclutamiento de otras clulas inflamatorias
a la mucosa, tales como neutrfilos, eosinfilos,
linfocitos y macrfagos, resultando en una fase
inflamatoria continua, denominada la respuesta
de fase retardada. Dichas clulas sintetizan
otros mediadores, que incluyen leucotrienos
cistenicos y prostaglandina D2, que llevan a los
sntomas de fase retardada o crnica, similares
a los de la fase temprana pero con mayor y ms
persistente congestin y produccin de secrecin,

8 NPrecop SCP

La rinitis alrgica es la forma ms comn de

rinitis no infecciosa, y afecta al 10-30% de
adultos y al 40% de nios en el mundo. Estudios
epidemiolgicos muestran que la prevalencia
en la rinitis alrgica contina aumentando en
todo el planeta. El ms grande e importante
estudio de prevalencia de alergia y asma en
nios, ISAAC, report la prevalencia global de
sntomas de rinoconjuntivitis en adolescentes de
13-14 aos y nios de 6-7 aos, cuyos resultados
globales se muestran en los mapas 1 y 2. En la
tabla 1, se exponen las prevalencias de rinitis y
rinoconjuntivitis en ambos grupos etarios, tanto
del promedio mundial como del promedio en
Latinoamrica, as como las de las tres ciudades
colombianas participantes en dicho estudio. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
estimado que 400 millones de personas en el
planeta sufren de rinitis alrgica y 300 millones,
de asma. En los Estados Unidos de Amrica, el
rango de la prevalencia de rinitis alrgica va
del 3 al 19%. De acuerdo con los Centros para
Prevencin y Control de Enfermedades, en 1996
fueron reportados 23,7 millones de casos. En
total, afecta de 30 a 60 millones de individuos
anualmente. En Europa, la Investigacin para
la Salud Respiratoria de la Comunidad Europea
estableci la prevalencia de la rinitis alrgica
entre el 4 y 32%.

Alfonso Mario Cepeda S.

Mapa 1. Prevalencia de sntomas actuales de rinoconjuntivitis, grupo de 13-14 aos de edad.

Smbolos que indican prevalencia: 20% (estrella roja), 10 al 20% (diamante amarillo) y menos del 10% (cuadrado azul)

Fuente: Allergy 2009;64:123-48.

Mapa 2. Prevalencia de sntomas actuales de rinoconjuntivitis, grupo de 6-7 aos de edad.

Smbolos indican prevalencia: 20% (estrella roja), 10 al 20% (diamante amarillo) y menos del 10% (cuadrado azul)

Fuente: Allergy 2009;64:123-48.

CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

Rinitis alrgica en pediatra

Tabla 1. Prevalencia de sntomas de rinitis y de rinoconjuntivitis en el mundo, en Latinoamrica

y en las tres ciudades colombianas (Barranquilla, Cali y Bogot) que participaron en ISAAC
6-7 aos

13-14 aos

Mundial
(%)

Latinoamrica
(%)

Barranquilla
(%)

Cali
(%)

Bogot
(%)

Mundial
(%)

Latinoamrica
(%)

Barranquilla
(%)

Cali
(%)

Bogot
(%)

21,4

28,7

27,3

34,4

30,1

31,7

34,3

49,9

43,4

36,2

Rinoconjuntivitis

9,1

13,5

18,5

18,3

16,8

16

18,9

30,6

27,8

24,5

Rinitis severa

0,7

1,2

0,9

1,9

1,5

1,1

2,3

1,8

1,3

Rinitis en los
ltimos 12 meses

Fuente: Cepeda AM, realizada con datos tomados del Estudio ISAAC At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Montefort S, et al.;
ISAAC Phase Three Study Group. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009;64(1):123-48.

En la infancia, afecta ms a nios que a nias,

pero la relacin por gnero se hace casi igual en
adultos. La rinitis alrgica se desarrolla antes
de la edad de 20 aos en el 80% de los casos.
Se observa un aumento de la prevalencia en no
blancos, en ciertas reas urbanas contaminadas
y en los hijos mayores. La rinitis alrgica es
motivo de 16,7 millones de visitas a la oficina
del especialista anualmente.
En el 2000-2001, se llev a cabo un estudio
de prevalencia en seis ciudades colombianas,
mostrando la prevalencia de rinitis para el grupo
de 1-18 aos: Bucaramanga (38,8%), Medelln
(32,4%), Bogot (23,7%), Cali (22,2%), San
Andrs (18,3%) y Barranquilla (16,2%).

Figura 8. Preescolar con doble pliegue palpebral

inferior (signo de Dennie-Morgan) debido al edema
palpebral manifestado tempranamente.

Fuente: Cepeda AM.

Figura 9. Una de las formas de saludo alrgico

debido al prurito nasal, con formacin posterior del
surco nasal transverso, en un escolar.

Manifestaciones clnicas
El diagnstico de la rinitis alrgica en nios es
principalmente clnico. Existen ayudas como el
cuadro hemtico (eosinfilos), el recuento celular
en secrecin nasal (eosinfilos, valor relativo), la
IgE total y la IgE especfica, bien sea por pruebas
cutneas (Prick) o in vitro. Veamos, a continuacin, una progresin grfica y cronolgica,
desde el preescolar hasta el adolescente mayor,
de algunos signos de rinitis alrgica.
Sntomas fsicos. Los ms comunes son congestin, rinorrea, prurito nasal y ocular, lagrimeo,
estornudos, cefalea, dolor facial y auricular. Sntomas psicolgicos. Fatiga, irritabilidad, ansiedad,
depresin, frustracin, bajas energa, motivacin

10 NPrecop SCP

Fuente: Cepeda AM.

Alfonso Mario Cepeda S.

Figura 10. Nia escolar con sombra palpebral inferior

bilateral y doble pliegue palpebral inferior.

Figura 11. Lengua geogrfica en un nio escolar.

Este signo est presente en muchos nios con rinitis
alrgica y dermatitis atpica.

Fuente: Cepeda AM.

Figura 12. Adolescente mayor con protrusin

rco dental superior debida a respiracin oral desde
la infancia temprana por rinitis alrgica.
Fuente: Cepeda AM.

Figura 13. Protrusin del arco dental superior

por respiracin oral desde la infancia. Estos pacientes
luego requieren tratamientos de ortodoncia.

Fuente: Cepeda AM.

Fuente: Cepeda AM.

y alerta, y dificultad en la concentracin. Disminucin en la calidad de vida. Mientras que la

funcin fsica es ligeramente mejor en pacientes
con rinitis alrgica comparados con asmticos, el
funcionamiento social es menor en el grupo de
rinticos. Alteracin del sueo. La congestin
nasal es asociada frecuentemente con dificultad
respiratoria del sueo. Hasta un 88% de pacientes
nios con rinitis alrgica tienen problemas de

sueo, incluyendo microdespertares, que llevan

a fatiga diurna y a somnolencia y reduccin de la
funcin cognitiva. Esto se acompaa de desrdenes en el aprendizaje, en el comportamiento
y en la atencin en los nios.
Interferencia con la interaccin social.
Algunas de las consecuencias frecuentes de
la rinitis alrgica son el aislamiento social, la
CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

11

Rinitis alrgica en pediatra

limitacin de las actividades, la limitacin en las

visitas a familiares y amigos, la inhabilidad para
visitar espacios abiertos, como parques, y espacios
cerrados, como cines. Los nios se ven forzados
a usar pauelos y necesitan frotarse y soplar la
nariz repetidamente. Uso de medicacin. Los
pacientes con rinitis alrgica emplean en promedio dos o ms medicinas para su tratamiento. La
automedicacin con antihistamnicos sedantes
resulta en somnolencia y afectacin subsecuente
de las funciones cognitivas y motoras. Impacto
financiero. Se ha demostrado que los pacientes
con rinitis alrgica gastan dos veces ms en costos
de medicacin y 1,8 veces ms en el nmero de
visitas a profesionales de la salud comparados
con controles. Los gastos para rinitis alrgica
incluyen costos directos e indirectos.
Algunos de los diagnsticos diferenciales
ms importantes de la rinitis alrgica son rinitis infecciosa, rinitis no alrgica, rinitis local e
hipertrofia adenoidea. La rinitis alrgica local
se considera un nuevo fenotipo de rinitis con
produccin local de anticuerpos especficos
IgE, en pacientes con historia de rinitis alrgica consistente con sntomas producidos por

alrgenos especficos, ausencia de anticuerpos

IgE especficos extranasales, por pruebas cutneas o in vitro, y respuesta positiva a reto nasal
en un porcentaje significativo de pacientes que
previamente haban tenido un diagnstico de
rinitis no alrgica.

Clasificacin de
la rinitis alrgica
El estudio ARIA (por su sigla en ingls), Rinitis
alrgica y su impacto sobre el asma, la primera
gua basada en la evidencia para rinitis alrgica, propuso una nueva clasificacin de rinitis
alrgica en cuatro categoras, de acuerdo con la
severidad y frecuencia de los sntomas: 1) leve
intermitente; 2) leve persistente; 3) moderada/
severa intermitente; 4) moderada/severa persistente (ver tabla 2).

Comorbilidades de
la rinitis alrgica
Los pacientes con rinitis alrgica tienen frecuentemente sntomas de otras enfermedades
alrgicas, principalmente dermatitis atpica,

Tabla 2. Clasificacin de la rinitis alrgica (ARIA).

Sntomas
Intermitentes
Ui`i{`>i>>
UO menos de 4 semanas consecutivas.

Leve
/`>>}ii
U -i>
U
V`>`i`>>]`iiV
normales.
U />L>>V`>`iV>>i
U ->iiiii
Fuente: Allergy 2008;63 (Suppl 86):8-160.

12 NPrecop SCP

Sntomas
Persistentes
U?`i{`>>>i>>
UY ms de 4 semanas consecutivas.

Moderada/Severa
Una o ms de las siguientes
U
i>V`ii
U iviiV>i>V`>`i`>>]
deportivas o de ocio.
U iviiV>i>>V`>`iV>i
trabajo.
U ->i

Alfonso Mario Cepeda S.

conjuntivitis y asma. Ms del 40% de los

pacientes con rinitis alrgica tienen asma, y
ms del 80% de pacientes asmticos sufren
concomitantemente de rinitis.
Adems, los pacientes con rinitis tienen un
riesgo aumentado de desarrollar asma. De hecho,
hay estudios que demuestran el compromiso
bronquial temprano de nios no asmticos
con rinitis alrgica. Otro gran anlisis mostr
que la rinitis a los 3-5 aos de edad fue un
predictor para el desarrollo de sibilancias entre
los 5 y 13 aos de edad, que los sntomas de
rinitis alrgica en nios menores de 2 aos no
fueron asociados con sibilancias subsecuentes,
y se encontr hiperreactividad bronquial en el
30% de nios a los 7 aos de edad que haban
desarrollado rinitis antes de los 2 aos de edad,
comparado con el 10% de los controles.
Otras comorbilidades que se han observado
con aumento en la frecuencia en pacientes con
rinitis incluyen sinusitis, poliposis nasal, infecciones del tracto respiratorio superior, otitis media
con efusin, respiracin oral, trastornos del sueo,
disminucin en la calidad de vida y dficit de
aprendizaje y atencin en nios (tabla 3).

Consideraciones teraputicas
Ante todo, veamos algunas consideraciones
con respecto a prevencin: el pensamiento del
panel 2010 de las guas ARIA es el de que estas

recomendaciones reflejan el mejor tratamiento

disponible actualmente para la rinitis alrgica. El
pblico objetivo de estas guas son los mdicos
que tratan pacientes con rinitis alrgica, otros
profesionales de la salud y aquellos que elaboran
polticas de salud. Estas guas se elaboraron
siguiendo el abordaje sistmico y transparente
GRADE (tabla 4), basado en la evidencia, fueron
consultadas a 80 especialistas en el mundo
expertos en el tratamiento e investigacin en
asma y rinitis alrgica, y revisadas por representantes de pacientes, con una consideracin
explcita de los valores y preferencias que las
influenciaron. La principal limitacin es la
falta en la alta calidad de la evidencia y la falta
de revisiones sistemticas para muchos de los
puntos revisados, a pesar de lo cual son de gran
ayuda para los clnicos. Para efectos de implementarlas, una de las barreras importantes en
nuestro pas es el factor econmico.
Despus de explicar adecuadamente el
requisito de una buena informacin por parte
del paciente y su familia, la seleccin de un
tratamiento debe considerarse en el contexto
de las necesidades de cada nio y su respuesta
o insuficiente respuesta a determinado agente
teraputico. Los asuntos de adherencia son
fundamentales, puesto que los tratamientos son
suministrados crnicamente, por lo cual es esencial explicar a los padres o a los nios mayores
las opciones teraputicas. Los tratamientos de
primera lnea son los antihistamnicos H1 y los

Tabla 3. Comorbilidades de la rinitis alrgica

Primaria

Secundaria

Asma

Deterioro de la calidad de vida

Dermatitis atpica
Conjuntivitis
Sinusitis
Poliposis
Infecciones del tracto
respiratorio superior
Otitis media

Trastornos del sueo

Rinitis alrgica

Alteracin del aprendizaje

y de la atencin
Respiracin oral
maloclusin dental

Fuente: World Allergy Organization. White Book.

CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

13

Rinitis alrgica en pediatra

Tabla 4. Sumario del enfoque GRADE para clasificar la calidad de la evidencia para cada desenlace
Fuente o cuerpo
de la evidencia

Clasificacin inicial
de la calidad
del cuerpo de la
evidencia

Factores que pueden

disminuir la calidad

1. Riesgo de sesgo.
Estudios
randomizados

Alta

Estudios
observacionales

Baja

2. Inconsistencia.
3. No direccionalidad.
4. Imprecisin.
5. Sesgo de la
publicacin.

Factores que pueden

aumentar la calidad

Calificacin final
del cuerpo de la
evidencia

1. Efectos prolongados.
2. Dosis/respuesta.

Alta (

/`v>Vi`i
confusin residual posible
reduciran el efecto
demostrado o sugeriran
un efecto espurio, si no se
observ ningn efecto.

Moderada (
Baja (

)
0)
00)

Muy baja ( 000)

Fuente: J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-76

glucocorticoides intranasales. Los tratamientos

de segunda lnea se emplean para el alivio de la
congestin nasal: ciclos cortos de descongestionantes orales. Para la rinorrea refractaria, puede
ser til el uso tpico de bromuro de ipratropio.
Los ciclos cortos de corticoides orales son de uso
excepcional, principalmente en exacerbaciones
de rinitis alrgica estacional, la menos frecuente
en nuestro medio. Durante estaciones polnicas
o altos recuentos de esporas de hongos, es til
la irrigacin nasal con solucin salina, lo cual
ayuda, a su vez, a reducir el uso de antihistamnicos. Los antagonistas de receptores de
leucotrienos pueden tener una utilidad cuando
hay asma concomitante. Para el tratamiento
de la enfermedad alrgica de base, la inmunoterapia alergnica especfica es ampliamente
utilizada en Europa y Norteamrica, as como
en algunos pases latinoamericanos (Brasil,
Mxico, Argentina). En nuestro medio, no se
emplea tanto por el insuficiente nmero de
especialistas y por la falta de mayor divulgacin
del conocimiento cientfico en el tema, tanto en
la comunidad mdica y de la salud como en la
gran comunidad.

2.

3.

4.

5.

I. Prevencin primaria de la alergia

1. Se sugiere la alimentacin al seno materno por un
mnimo de tres meses para todos los nios, independientemente de sus antecedentes familiares de

14 NPrecop SCP

6.

atopa (recomendacin condicional/evidencia de

baja calidad). Si bien esta es una recomendacin
derivada de evidencias de estudios revisados por
el panel de expertos, el criterio en pases en vas
de desarrollo es el de la alimentacin al seno materno por un mnimo de seis meses.
Para mujeres embarazadas o que estn lactando,
se aconseja la no eliminacin de antgenos de la
dieta, para prevenir el desarrollo de alergia en
los nios (recomendacin condicional/evidencia
de muy baja calidad).
En nios y madres embarazadas, se recomienda
la eliminacin total de humo ambiental de cigarrillo (recomendacin fuerte/evidencia de muy
baja calidad).
En lactantes y preescolares, se indican intervenciones multifacticas para reducir la exposicin temprana a caros del polvo domstico
(recomendacin condicional/baja calidad de la
evidencia).
En lactantes y preescolares, se sugiere la no evitacin especial de exposicin a mascotas en casa
(recomendacin condicional/evidencia de baja
calidad). El riesgo potencial de desarrollo de
asma y alergias con esta exposicin es incierto.
Debe, en cambio, drsele valor a la implicacin
psicolgica en el nio del retiro de mascotas o
del hecho de no tenerlas.
Con respecto a la exposicin a agentes ocupacionales, debe tenerse en cuenta en nuestro medio la
presencia de microempresas o empresas familiares

Alfonso Mario Cepeda S.

en el mismo domicilio del nio. La exposicin a

estos agentes ocupacionales en los hogares donde
habita el nio debera ser eliminada o reducida,
en cuanto esto sea posible, como una medida de
prevencin primaria (recomendacin fuerte/baja
evidencia). Debe considerarse el costo econmico
y social que ello pueda implicar.

II. Tratamiento de la rinitis alrgica.

Prevencin secundaria: reduciendo
la exposicin alergnica
1. En pacientes con rinitis alrgica y/o asma bronquial sensibles a caros del polvo domstico,
se recomienda que los mdicos no aconsejen y
los pacientes no usen los qumicos actualmente
disponibles o mtodos fsicos preventivos dirigidos a reducir la exposicin a caros del polvo
domstico (recomendacin fuerte/evidencia de
baja calidad) o su combinacin (recomendacin
condicional/evidencia de muy baja calidad), a
menos de que esto se haga dentro del marco de
una investigacin formal.
2. En pacientes con alergia a hongos de espacios
interiores (ver mapa 2), se recomienda su evitacin en el hogar (recomendacin condicional/
evidencia de muy baja calidad).
3. En pacientes con alergia a epitelios de animales,
se sugiere su evitacin (recomendacin fuerte/
evidencia de baja calidad), a diferencia de lo
considerado en prevencin primaria.
4. En nios con alergia a agentes ocupacionales
(microempresa en casa), se aconseja su inmediata y total evitacin (recomendacin fuerte/
evidencia de muy baja calidad).

III. Tratamiento farmacolgico

1. En nios con rinitis alrgica, se recomienda
el uso de antihistamnicos H1 de segunda generacin que no causen somnolencia y que no
tengan interaccin con el citocromo P450 (recomendacin fuerte/evidencia de baja calidad).
En nios con rinitis alrgica, se sugiere el uso
de antihistamnicos H1 de segunda generacin
que causen alguna somnolencia y que tengan
interaccin con el citocromo P450 (recomendacin condicional/evidencia de baja calidad).

2. En nios con rinitis alrgica, se aconseja el uso

de antihistamnicos H1 de nueva generacin
sobre los de vieja generacin (recomendacin
fuerte/evidencia de baja calidad).
3. En nios con dermatitis atpica y/o historia familiar de alergia o asma (con alto riesgo de desarrollar asma), se indica que los especialistas no
administren y los padres no usen antihistamnicos H1 orales para la prevencin de sibilancias o
asma (recomendacin condicional/evidencia de
muy baja calidad). Esta recomendacin se refiere
solo a la prevencin de sibilancias y asma.
4. Se sugiere el uso de antihistamnicos H1 intranasales en nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional/evidencia de muy baja
calidad). En nios con rinitis alrgica persistente,
se recomienda que los mdicos no administren
y los pacientes no usen antihistamnicos H1 intranasales hasta que haya ms datos disponibles
sobre eficacia y seguridad (recomendacin condicional/evidencia de muy baja calidad).
5. Se indica el empleo de antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en vez de antihistamnicos H1 intranasales en nios con rinitis alrgica
intermitente o persistente (recomendacin condicional/evidencia de muy baja calidad).
6. Se aconseja el uso de antagonistas de receptores
de leucotrienos orales en nios con rinitis alrgica persistente (recomendacin condicional/
evidencia de alta calidad) y en preescolares con
rinitis alrgica persistente (recomendacin condicional/evidencia de baja calidad).
7. Se sugiere el uso de antihistamnicos H1 orales
en vez de antagonistas de receptores de leucotrienos orales en nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional/evidencia de
moderada calidad) y en preescolares con rinitis
alrgica persistente (recomendacin condicional/
evidencia de baja calidad).
8. Se indican los glucocorticoides intranasales para el tratamiento de la rinitis alrgica en nios
con rinitis alrgica (recomendacin condicional/
evidencia de moderada calidad).
9. En nios con rinitis alrgica estacional, se aconsejan los glucocorticoides intranasales sobre los
antihistamnicos H1 orales (recomendacin
condicional/evidencia de muy baja calidad). En
nios con rinitis alrgica persistente, se sugieren
CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

15

Rinitis alrgica en pediatra

los glucocorticoides intranasales sobre los antihistamnicos H1 orales (recomendacin condicional/evidencia de baja calidad).
10. En nios con rinitis alrgica, se recomiendan los
glucocorticoides intranasales sobre los antihistamnicos intranasales (recomendacin fuerte/
evidencia de alta calidad).
11. En nios con rinitis alrgica estacional, se indican los glucocorticoides intranasales sobre
los antagonistas de receptores de leucotrienos
orales (recomendacin fuerte/evidencia de baja
calidad).
12. En nios con rinitis alrgica y sntomas nasales
y/o oculares moderados a severos que no han
sido controlados con otras terapias, se sugiere
un ciclo corto de glucocorticoides orales (recomendacin condicional/evidencia de muy baja
calidad).
13. En nios con rinitis alrgica, se aconseja que los
mdicos no administren glucocorticoides intramusculares (recomendacin fuerte/evidencia de
baja calidad).
14. En nios con rinitis alrgica, se sugieren las cromonas intranasales (recomendacin condicional/
evidencia de moderada calidad).
15. En pacientes con rinitis alrgica, se indican los
antihistamnicos H1 intranasales sobre cromonas intranasales (recomendacin condicional/
evidencia de baja calidad).
16. En pacientes con rinitis alrgica persistente, se
recomienda el uso de bromuro de ipratropio
intranasal para el tratamiento de la rinorrea profusa (recomendacin condicional/evidencia de
moderada calidad).
17. Se sugiere que los mdicos no administren y los
padres no usen descongestionantes intranasales
en nios preescolares (recomendacin condicional/evidencia de muy baja calidad).
18. En nios con rinitis alrgica, se aconseja que los
mdicos no administren y los padres no usen
descongestionantes orales en forma regular
(recomendacin condicional/evidencia de baja
calidad). Estos pueden ser de algn beneficio en
pacientes como medicacin de rescate o de uso
solo en caso necesario.
19. En nios con rinitis alrgica, se indica que los
mdicos no administren y los padres no usen en

16 NPrecop SCP

forma regular la combinacin de antihistamnicos H1 y descongestionantes orales comparada

con el uso de antihistamnicos H1 solamente
(recomendacin condicional/evidencia de moderada calidad). La administracin de esta combinacin como medicacin de rescate puede ser
til en algunos pacientes.
20. En nios con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis, se recomienda el uso de antihistamnicos H1 intraoculares (recomendacin condicional/evidencia de baja calidad).
21. En nios con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis, se sugiere el uso de cromonas intraoculares (recomendacin condicional/evidencia
de muy baja calidad).

IV. Inmunoterapia alergnica

especfica para la rinitis alrgica
1. En nios con rinitis alrgica, sin asma concomitante, se indica el uso de inmunoterapia alergnica especfica subcutnea (recomendacin
condicional/evidencia de baja calidad). Esta recomendacin otorga un relativo alto valor a la
probable reduccin en sntomas y a la potencial
prevencin del desarrollo de asma.
2. En nios con rinitis alrgica causada por plenes,
se sugiere el uso de inmunoterapia alergnica
especfica sublingual (recomendacin condicional/evidencia de moderada calidad). En nios
con rinitis alrgica causada por caros del polvo
domstico, se aconseja que los clnicos no usen
inmunoterapia alergnica especfica sublingual
fuera de estudios clnicos rigurosamente diseados (recomendacin condicional/evidencia de
muy baja calidad).
3. Se recomienda la inmunoterapia especfica intranasal en nios con rinitis alrgica causada por
plenes (recomendacin condicional/evidencia
de muy baja calidad).

V. Tratamiento de la rinitis alrgica y

el asma en un mismo paciente
1. En nios con rinitis alrgica y asma, se sugiere
que los clnicos no administren y los pacientes

Alfonso Mario Cepeda S.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

no usen antihistamnicos H1 orales para el tratamiento del asma (recomendacin condicional/

evidencia de muy baja calidad). En nios con
asma y rinitis, pueden ser usados para el tratamiento de la rinitis.
En nios con rinitis alrgica y asma, se indica
que los clnicos no administren y los pacientes
no usen la combinacin de antihistamnicos H1
orales y descongestionantes orales para el tratamiento del asma (recomendacin condicional/
evidencia de muy baja calidad).
En nios con rinitis alrgica y asma, se aconseja
que los clnicos no administren y los pacientes
no usen los glucocorticoides intranasales para
el tratamiento del asma (recomendacin condicional/evidencia de baja calidad). En nios
con asma y rinitis, pueden ser usados para el
tratamiento de la rinitis.
En nios con rinitis alrgica y asma, se recomiendan los glucocorticoides inhalados sobre
los antagonistas de receptores de leucotrienos
como terapia controladora nica para el asma
(recomendacin fuerte/evidencia de moderada
calidad).
En nios con rinitis alrgica y asma, se sugiere
el uso de inmunoterapia subcutnea para el tratamiento del asma (recomendacin condicional/
evidencia de moderada calidad). En pacientes
con asma y rinitis alrgica, la inmunoterapia
subcutnea puede ser usada para el tratamiento
de la rinitis. La limitacin de recursos puede
tener implicaciones en la implementacin de
esta recomendacin.
En nios con rinitis alrgica y asma, se recomienda el uso de inmunoterapia sublingual para el
tratamiento del asma (recomendacin condicional/evidencia de moderada calidad). En pacientes con asma y rinitis alrgica, la inmunoterapia
sublingual puede ser usada para el tratamiento
de la rinitis. La limitacin de recursos puede
tener implicaciones importantes en la implementacin de esta recomendacin.
En nios mayores de seis aos con rinitis alrgica
y asma con un claro componente dependiente
de IgE, no controlados a pesar de un tratamiento farmacolgico ptimo y adecuada evitacin
de alrgenos, se sugiere el uso de anticuerpos

monoclonales contra IgE para el tratamiento del

asma (recomendacin condicional/evidencia de
moderada calidad). Se otorga un relativo alto
valor a la reduccin de sntomas de asma y de
exacerbaciones en nios con asma severa.

Estas recomendaciones no deben ser vistas

como dictados. Priman las caractersticas nicas
de las diferentes e individuales circunstancias
clnicas. Hay un conocimiento relativamente
limitado del mecanismo de desarrollo de la
alergia. Con base en las anteriores recomendaciones derivadas de la evidencia actualmente
disponible, se ofrecen las siguientes tablas de
priorizacin de agentes teraputicos para rinitis
alrgica en nios.
Como conclusiones del tratamiento, y de
acuerdo con las anteriores guas, las estrategias
de manejo incluyen cuatro componentes: 1)
Educacin al paciente. 2) Prevencin primaria
y secundaria de la exposicin a alrgenos e
irritantes ambientales. 3) Terapia farmacolgica.
4) Inmunoterapia.
Las drogas efectivas de primera lnea para
RA son los antihistamnicos no sedantes y los
corticoides intranasales. Otros frmacos con
eficacia favorable y perfiles de seguridad incluyen antagonistas de receptores de leucotrienos,
cromonas y descongestionantes orales y tpicos.
La inmunoterapia subcutnea y sublingual es
efectiva y tiene efectos preventivos y duraderos
en la enfermedad, cambiando su curso.
En pases en vas de desarrollo, hay limitaciones para el tratamiento adecuado para la
rinitis alrgica, tales como limitaciones para
el diagnstico y tratamiento especializados,
falta de pruebas diagnsticas confirmatorias in
vivo o in vitro, y los costos de medicamentos
o inmunoterapia.
Las comorbilidades, especialmente el asma,
deben ser tratadas conjuntamente con la rinitis.
Se recomienda con nfasis que los pacientes con
rinitis sean evaluados para asma y los pacientes
con asma lo sean para rinitis.
CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

17

Rinitis alrgica en pediatra

Tabla 5. Priorizacin de agentes farmacolgicos en rinitis alrgica (RA) en nios

Glucocorticoides intranasales
RA: glucocorticoides intranasales.
RA: glucocorticoides intranasales sobre antihistamnicos H1 orales
RA: glucocorticoides intranasales sobre antihistamnicos H1 intranasales.
RA estacional: glucocorticoides intranasales sobre antagonistas de receptores de leucotrienos orales
Antihistamnicos orales
RA: antihistamnicos de nueva generacin
RA: antihistamnicos H1 orales de nueva generacin sobre los de vieja generacin
RA: antihistamnicos H1 orales de nueva generacin sobre antihistamnicos H1 intranasales.
Nios con RA estacional y preescolares con RA persistente: antihistamnicos H1 orales
sobre antagonistas de receptores de leucotrienos orales.
Antihistamnicos/cromonas/ipratropio intranasales
RA estacional: antihistamnicos H1 intranasales.
RA: antihistamnicos H1 intranasales sobre cromonas intranasales
Rinorrea profusa: bromuro de ipratropio intranasal
Antihistamnicos/cromonas intraoculares
Sntomas de conjuntivitis: antihistamnicos H1 intraoculares sobre cromonas intraoculares
Antagonistas de receptores de leucotrienos orales
Nios y preescolares con RA persistente: antagonistas de receptores de leucotrienos orales
Descongestionantes orales
Congestin nasal, nicamente como rescate: descongestionantes orales
Congestin nasal, nicamente como rescate: combinacin de antihistamnicos H1 y descongestionantes orales
Glucocorticoides orales: solo excepcionalmente
RA y sntomas nasales u oculares moderados/severos no controlados con otras
terapias: ciclo corto de glucocorticoides orales.
Fuente: Cepeda AM.

Tabla 6. Indicacin actual de la inmunoterapia

alergnica especfica en nios con rinitis alrgica

Tabla 7. Qu no debe hacerse en el

tratamiento de rinitis alrgica en nios
NO HACER

Inmunoterapia alergnica especfica

RA: inmunoterapia alergnica especfica subcutnea

Congestin nasal en preescolares:

no usar descongestionantes intranasales
RA: NO usar glucocorticoides intramusculares

RA: inmunoterapia alergnica

especfica sublingual (plenes)

Nios con dermatitis atpica y/o historia familiar

de alergia o asma: no usar antihistamnicos
H1 orales como prevencin del asma

RA: inmunoterapia alergnica

especfica intranasal (plenes)

RA persistente: no emplear
antihistamnicos H1 intranasales

Fuente: Cepeda AM.

18 NPrecop SCP

Fuente: Cepeda AM.

Alfonso Mario Cepeda S.

Lecturas recomendadas
1.

At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Montefort

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*>i/iiStudy Group. Global map of the
prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children:
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*>i/iiAllergy 2009;64(1):123-48.

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GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008:63 Suppl 86:8-160.
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5.

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8.

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11. Bousquet J, Reid J, van Weel C, Baena Cagnanai C, Canonica
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12. Rochat MK, Illi S, Ege MJ, >-]i/]7>1] et al. Allergic
rhinitis as a predictor for wheezing onset in school-aged
children. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6):1170-5.

CCAP Volumen 11 Nmero 2 N

19

examen consultado

Rinitis alrgica en pediatra

1. El mecanismo principal
de la rinitis alrgica es:

A. activacin de prostaglandina D en
mucosa nasal.
B. mediacin de la IgA secretora en nariz.
C. liberacin de los leucotrienos cistenicos
en la fase retardada.
D. mediacin de IgE especfica
E. liberacin de histamina en la fase
temprana.

2. Los estudios
epidemiolgicos globales
de rinoconjuntivitis en
nios muestran que:

A. la prevalencia en Colombia es una de

las ms altas a nivel mundial.
B. la prevalencia general en el mundo es
baja.
C. Latinoamrica tiene una prevalencia
similar al promedio mundial
D. la prevalencia en Colombia est en el
promedio mundial
E. la prevalencia en Colombia es inferior al
promedio mundial

3. Los siguientes factores

pueden ser causa de rinitis
alrgica, excepto:

A. plenes
B. esporas de hongos
C. heces de caros
D. antgenos de cucaracha
E. sarcoptes scabiei

4. Algunos factores de
riesgo para la rinitis
alrgica son, excepto:

A. historia familiar de alergia

B. historia familiar de infeccin
respiratoria alta recurrente
C. aumento de IgE srica total antes
de los seis aos de edad
D. clase socioeconmica alta
E. pruebas cutneas de
hipersensibilidad inmediata positivas

20 NPrecop SCP

examen consultado

Alfonso Mario Cepeda S.

5. Algunos de los
signos de rinitis son,
excepto:

A. sibilancias audibles a distancia

B. estornudos
C. congestin nasal
D. rinorrea
E. prurito nasoconjuntival

6. La no evitacin de
mascotas en lactantes y
preescolares:

A. se considera un factor de riesgo para

asma y alergias
B. se neutraliza con inmunoterapia
alergnica especfica
C. se considera adecuada dentro de las
medidas de prevencin primaria
D. se contrarresta con el inicio temprano
de farmacoterapia
E. es correcta en el caso de perros mas no
de gatos.

7. Se deben usar los

antihistamnicos H1 de
nueva generacin:

A. si fracasaron los antihistamnicos H1

de primera generacin
B. nicamente como medicamento de
rescate
C. solo si predomina el prurito
nasoconjuntival
D. para el tratamiento de la obstruccin
nasal
E. con preferencia sobre los
antihistamnicos H1 de primera
generacin

8. El uso de
glucocorticoides
intranasales:

A. est contraindicado en nios

B. se inicia ante el fracaso de los
antihistamnicos H1
C. debe combinarse con cromonas
intranasales
D. se hace preferencialmente sobre los
antagonistas H1 intranasales
E. debe combinarse con la
inmunoterapia alergnica especfica

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