UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA

MARA

ODONTOLOGIA ESPECIAL

ALUMNA:
Chire Pastor Yarly Dayanna
X Semestre
AREQUIPA - PER
2016

HISTORIA CLNICA
1. FILIACIN:
A. Datos del paciente:

Nombres y apellidos: ARAMAYO SANCHEZ MARCELO

Edad: 78 aos
Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Lugar de nacimiento: Arequipa
Lugar de procedencia: Arequipa
Ocupacin: jubilado
Telfono: 054-400005
Domicilio: la cantuta mz. A-1 lt. 3
Religin: Catlica
Riesgos: ninguno
B. Motivo de la consulta:
Paciente refiere presentar movilidad en una pieza dental y molestias al momento
de consumir alimentos , por la falta de piezas dentales, lo cual tambin le ocasiona
problemas para pronunciar palabras adecuadamente.
2. ANAMNESIS:
I.

Historia de la enfermedad actual:

El paciente presenta dficit auditivo (cofosis) hace 3 aos y solo escucha a mas de
100 decibeles por lo cual utiliza audfono para mejorar la audicin. Tambin tiene
problemas prostticos hace 2 aos grado 1 y toma tamsulon duo. una capsula por
dia.

II.

Antecedentes Personales:
a) Antecedentes Personales Fisiolgicos:
La paciente refiere haber nacido por parto normal a los 9 meses de gestacin.
La lactancia materna dur 1 ao. Erupcin dentaria normal. Recibi todas sus
vacunas respectivas. No ha tenido dificultades de aprendizaje.

b) Antecedentes Personales Patolgicos:

o Historia Mdica anterior: El paciente refiere que no ha presentado
problemas de salud anteriormente.
o Enfermedades eruptivas: actualmente ninguna
o Transfusiones: nunca
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Lesiones: Ninguna
Intervenciones odontolgicas: El paciente refiere
haberse hecho
intervencin de exodoncia, profilaxis constantes, curaciones, tratamientos
que no tuvieron ningn tipo de complicaciones ni con la anestesia (lidocana
ms epinefrina), ni con hemorragias o con la cicatrizacin de heridas.
c) Antecedentes Familiares:

Padre: fallecido
Madre: fallecida
Hermanos: 1 hermana sin alteraciones aparentes.
Hijos: ninguno
d) Antecedentes socioeconmicos:
Vivienda: material noble, del mismo modo el techo
Servicio domiciliario:
Agua:
Si
Desage:
Si
Luz:
Si
Mascotas:
Ninguna.
e) Antecedentes nutricionales - dietticos y hbitos:
Ocasionalmente consumo de productos con regular contenido de azcar; no
fuma ni consume bebidas alcohlicas. No consume drogas, ni es ludpata.
3. IMPRESIN FINAL DEL PACIENTE:
Paciente receptivo, que presenta cofosis e hiperplasia prostatica por lo cual toma
medicamento diariamente.
4. EXAMEN CLNICO:
1) EXAMEN FSICO GENERAL
I.

Signos Vitales

Presin Arterial: 110/95 mmHg

Pulso: 65 por minuto

Frecuencia Respiratoria: 16 por minuto
Temperatura: 37 C aproximadamente
Peso: 63 kg aproximadamente
Talla: 1.60 mts. Aproximadamente
Revisin Sistmica:

Estado General: Aparentemente buen estado general. ABEN (apetito y peso

II.

conservado), ABEH, ABEG (persona lucida orientada en tiempo, espacio persona; con

estado de conciencia conservado, paciente colaborador.

Piel: Delgada, color cobrizo, hidratada, lisa con presencia de eflides y algunas
cicatrices pequeas, con ausencia de tumoraciones. No presenta alergias.

Cabeza: Dolicocfalo. No padece de mareos, ni desmayos ni de dolores de cabeza,

posee buena implantacin de cabello.

Ojos: Color marrn oscuro, pupilas isocricas y foto reactivas, esclerticas blancas,
con simetra ocular, utiliza lentes hace 2 aos aproximadamente solo de lectura,
paciente refiere no tener sntomas de ardor, ni escozor, ni lagrimeo.

Nariz: De forma piramidal, simtrica, recta, no presenta dificultad al momento de

respirar, no presenta hemorragias, posee fosas nasales permeables al paso de aire.

Odos: presenta dficit auditivo por lo que es portador de un audfono para mejorar
ese problema, tamao de pabelln auricular mediano, leve presencia de cerumen.

Garganta: Simtrica sin presencia de ganglios infartados, sin dolor ni escozor al

deglutir, ausencia de ardor, no presenta ronquidos ni problemas al emitir palabras y
sonidos.

Trax y abdomen: Expansible y depresible a la respiracin.

Extremidades

Superiores

inferiores:

Movilidad conservada, no presenta

hiperlaxitud, anhidrosis, deambulacin conservada.

Aparato respiratorio: No presenta dificultad al respirar, no presenta apnea o tos, no

presenta ronquidos ni sangrado al expectorar.

Aparato cardiovascular: Actualmente no presenta ninguna alteracin y posee presin

arterial normal.

Aparato gastrointestinal: Ausencia de dolor abdominal, nuseas o vmitos, no

presenta ardor en la boca del estmago, ni regurgitaciones; en las deposiciones no
presenta alteracin en lo que refiere al color y consistencia.

Aparato genitourinario: El paciente refiere miccionar constantemente y en las

madrugadas una promedia de tres veces, la cantidad a disminuido, ausencia de
hematuria, referente al color menciona que es mbar, no presenta dolor, ardor ni
escozor al miccionar debido a la medicacin que recibe.

Aparato Musculo-esqueltico: El paciente no refiere presentar debilidad muscular e

incoordinaciones de sus movimientos.

Sistema nervioso: Ausencia de tics, parlisis facial o convulsiones, realiza con

normalidad los movimientos, no presenta incoordinaciones del habla.

2) EXAMEN FISICO REGIONAL

A) Examen extra oral:
Crneo: Dolicocfalo,

presencia de cicatrices pequeas, no presenta tumores, con

perdida parcial del cabello.

Cara: Facie alargada y simtrica, movimientos faciales normales, no presenta

tumoracin, presencia de eflides

Cuello: Corto, flexible y simtrico. No hay presencia de linfoadenopatias .

Respiracin: Nasal

Articulacin Temporo - Mandibular: Movimientos mandibulares sin alteracin,

ausencia de dolores articulares, sin chasquidos ni ruidos al cierre y apertura bucal.

Ganglios: Sin percepcin ni agrandamiento.

B) Examen intra oral

Labios: mucosa rosada, lisa, hidratados, de grosor delgado, Con frenillo labial sin
alteracin, posee buen cierre labial, comisuras labiales sin alteracin.

Vestbulos: Color rosa coral delgados de textura lisa y hmeda.

Surcos Vestibulares: Mucosa rosa coral, lisa, brillosa y hmeda, frenillos bucales de
insercin mediana.
Labio superior: frenillo labial de insercin media
Labio inferior: frenillo lingual de insercin media

Carrillos derecho e izquierdo: Mucosa rosada coral, lisa, brillosa y hmeda. Presencia de
papila parotdea permeable.

Paladar duro: Mucosa rosa-plida, grueso, rugosidades palatinas sin alteracin sin
presencia de torus palatino.

Paladar Blando: Mucosa rosada, lisa brillosa y hmeda, brillante, mvil y depresible, vula
palatina sin alteraciones.

Lengua: Mucosa rosada, lisa, hmeda y delgada.

Cara dorsal sin presencia de

alteraciones, cara ventral venas raninas y frenillo lingual sin alteraciones. Con movilidad
conservada y con insercin conservada del frenillo, normoglosia

Piso de la boca: Mucosa rosada, lisa, brillosa, hmeda y delgada. Presencia de carnculas,
frenillo lingual insercin media, conducto de Wharton permeable.

Encas: Mucosa rosado coral, hmeda, gruesa y firme. El puntillado es conservado y

Papilas interdentarias sin alteracin.

3) ODONTOGRAMA

ALTERACIONES PRESENTES
Factores Dentarios:
Presencia de restauraciones antiguas
Ausencia de piezas
Espacio desdentado
Factores Oclusales:
Overjet y overbyte alterados por la falta de piezas dentales.
5. EXMENES POR IMGENES

6.

E
V
A
L

UACIN DE MODELOS MONTADOS

Los modelos montados en oclusor del paciente reflejan perdida de multiples piezas
dentarias y contacto oclusal nico en el sector posterior izquierdo

7. DIAGNSTICO
General: paciente con dficit auditivo y problemas prostticos.
Estomatolgico: Aparentemente sano
Particular: pieza 12 con movilidad grado I, y lesin cariosa simple

8. TRATAMIENTO
Planificacin y programacin de tratamiento
diagnostico

tratamiento

Pieza 12 con movilidad

Exodoncia pieza 12
Profilaxis
PPR superior e inferior

1 profilaxis

10 soles

1 exodoncia

4 soles

2 PPR

500 soles

TOTAL
514 SOLES

9. PRONSTICO
Favorable para el paciente en cuanto a su molestia, a la esttica y funcionalidad de las
piezas.