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Conselho Editorial
Alcindo Antnio Ferla (UCS)
Alusio Gomes da Silva Jnior (UFF)
Emerson Elias Merhy (UNICAMP)
Kenneth Rochel de Camargo Jr. (UERJ)
Madel Therezinha Luz (UERJ)
Maria Elisabeth Barros de Barros (UFES)
Mary Jane Spink (PUC-SP)
Roseni Pinheiro (UERJ)
Ruben Araujo de Mattos (UERJ)
Yara Maria de Carvalho (USP)
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Organizadores
Roseni Pinheiro
Ruben Araujo de Mattos
Gesto em Redes:
prticas de avaliao, formao
e participao na sade
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Capa: S. Lobo
Reviso e preparao de originais: Ana Silvia Gesteira
Editorao eletrnica: Mauro Corra Filho
Superviso editorial: Ana Silvia Gesteira
Esta publicao contou com apoio de CEPESC-IMS/UERJ, que tem resultados de pesquisas
realizadas com auxlio de CNPq e Faperj.
Indexao na base de dados LILACS
Ficha catalogrfica elaborada por UERJ/REDE SIRIUS/CBC
G393
CATALOGAO NA FONTE
UERJ / REDE SIRIUS / CBC
Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade /
Roseni Pinheiro, Ruben Araujo de Mattos, organizadores. Rio de
Janeiro : CEPESC, 2006.
484 p.
ISBN: 85-89737-32-2
1. Sistema nico de Sade (Brasil). 2. Sade pblica Administrao Brasil. 3. Sade Planejamento Brasil. 4. Poltica de sade Brasil. de Brasil. I. Pinheiro, Roseni. II. Mattos, Ruben Araujo de. III. Centro de
Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva.
CDU 614.008.5(81)
Impresso no Brasil
Direitos exclusivos para esta edio dos organizadores. Todos os direitos reservados. Nenhuma
parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorizao expressa dos organizadores.
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SUMRIO
Gesto em Redes: prticas de avaliao,
formao e participao na sade
Apresentao ...............................................................................................9
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
O FIO DA MEADA
Implicaes da integralidade na gesto da sade ...............................11
ROSENI PINHEIRO
RUBEN ARAUJO DE MATTOS
Demanda em sade: construo social no campo multidisciplinar da
sade coletiva .............................................................................................27
MADEL THEREZINHA LUZ
PARTE 1 - PRTICAS DE AVALIAO
Um olhar sobre prticas avaliativas em descentralizao
do sistema de sade: construindo uma abordagem
analtica para atuao em rede ....................................................................35
ALCINDO ANTNIO FERLA
MARIANA BERTOL LEAL
ROSENI PINHEIRO
Avaliao de redes de ateno sade:
contribuies da integralidade ....................................................................61
ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR
LUS CLUDIO DE CARVALHO
VALRIA MARINHO NASCIMENTO SILVA
MRCIA GUIMARES DE MELLO ALVES
MNICA TEREZA MACHADO MASCARENHAS
Desafios e possibilidades de prticas avaliativas de sistemas universais
e integrais de sade .......................................................................................91
JAIRNILSON SILVA PAIM
LGIA MARIA VIEIRA DA SILVA
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APRESENTAO
Gesto em redes: as prticas como nexo
constituinte da integralidade em sade
Esta coletnea aborda o tema gesto em redes como nexo constituinte das prticas de integralidade na ateno e no cuidado em sade, a
partir de diferentes dimenses analticas sobre a experincia do Sistema
nico de Sade (SUS) e de suas repercusses nas prticas de avaliao,
formao e participao na sade.
Inserido na srie Sade Participativa, promovida pelo Grupo de Pesquisa do CNPq LAPPIS, sob a coordenao dos organizadores, este livro
visa a contribuir para o debate acerca do campo da gesto em sade, a
partir da reflexo sobre essas prticas e os saberes que as sustentam. So
reflexes construdas numa perspectiva transdisciplinar, com a qual propomos uma convivncia dialgica de diferentes concepes forjadas no
cotidiano de pesquisas desenvolvidas pelos integrantes do prprio grupo
de pesquisa nas reas de ensino, pesquisa e servio na sade, alm de
pesquisadores convidados.
Busca-se oferecer um conjunto de idias, evidncias e olhares que identificam nos atores sociais do SUS os autores de experincias concretas que
expressam a diversidade, pluralidade e riqueza de suas aes, ao mesmo
tempo em que revelam desafios e criam possibilidades para garantia do
direito sade. Neste sentido a integralidade, como prtica social, tem nas
experincias desenvolvidas no SUS o solo frtil para pensar as prticas de
gesto como uma idia-fora prenhe de sentidos, potncia produtora de
saberes singulares. Para reconhec-los, torna-se mister apreender, das experincias vivenciadas na gesto das redes de servios de sade, as repercusses de um modo de produo do cuidado que tem na avaliao, formao
e participao a trade constitutiva de possibilidades para a construo de
um sistema pblico de sade justo e universal.
Os 25 trabalhos aqui reunidos foram agrupados em trs eixos temticos,
que buscam delimitar as principais questes que tensionam os elementos
constitutivos da integralidade em sade, as quais nucleamos com o tema da
gesto em redes. Discutimos as implicaes da integralidade na gesto da
sade, propondo repensar o prprio movimento de reforma sanitria bra-
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Implicaes da integralidade
na gesto da sade1
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Os desdobramentos da implementao de modelos ideais na organizao de aes, servios, redes e sistemas de sade so objeto de
inmeras reflexes no campo da sade coletiva. Segundo Pinheiro e
Luz (2003), h uma conseqncia prtica importante na escolha de
modelos ideais como dispositivos para a implementao de iniciativas: eles requerem condies tambm ideais para sua efetivao:
um modelo somente alcanar o xito estabelecido mediante a existncia de condies devidamente previstas (calculadas) que, atravs
de atos predeterminados, favorecero a realizao do trabalho e,
conseqentemente, seu resultado (PINHEIRO; LUZ, 2003, p. 7).
Diante dessa afirmao, parece-nos evidente que as prticas consistem no principal ncleo de investigao acerca dos desafios, possibilidades e limites para reverso do modelo tecnoassistencial no
sistema de sade brasileiro, que, marcado pela fragmentao de
suas aes e pela hegemonia do modelo biomdico centrado no
procedimento, reduz o sujeito a objeto, e o cuidado incorporao
crescente de tecnologias duras (MERHY, 2002). Tal proposio se
ancora em grande medida na constatao da busca por cuidado
como uma das principais demandas por ateno sade pela sociedade civil brasileira, cujas respostas aos usurios vm requerendo
prticas humanizadas, capazes de fornecer tratamento digno, respeitoso com qualidade, no sentido da sade como direito de cidadania (PINHEIRO, 2004). Isto exige de ns, pesquisadores, gestores,
profissionais de sade, estudantes e participantes de movimentos
sociais, a inveno de padres tico-polticos de atuao do cotidiano da gesto em sade, para afirmao da vida dos cidados do
nosso pas.
nesse sentido que convidamos o leitor a pensar as implicaes
da integralidade na gesto do SUS, a partir da anlise das experincias inovadoras na sade, nas seguintes dimenses: organizao de
rede de servios de sade; conhecimentos e prticas dos trabalhadores nesses servios; elaborao e implementao das polticas com a
participao da sociedade civil. Entendemos que desse modo possvel identificar os nexos constitutivos entre os componentes da gesto
da integralidade em sade, com os quais os diferentes nveis de
ateno do sistema de sade efetivem o direito sade como expresso ltima de uma sociedade mais justa no nosso pas.
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tempo, vm buscando o atendimento de suas reivindicaes e demandas. Entre eles, destacam-se aqui os movimentos das reas de
sade reprodutiva e sade mental.
As duas reas se relacionam com antigas lutas sociais, com uma
identidade prpria e ancorada em demandas de movimentos coletivos especficos, como os movimentos de mulheres e da reforma
psiquitrica, para os quais as reformas das instituies de sade so,
at os dias de hoje, questo central de suas reivindicaes. Embora
a origem desses movimentos preceda a prpria implantao do SUS,
a incorporao de tecnologias em sade nas duas reas legitima a
capacidade que esse sistema de sade tem, de promover transformaes sociais, sobretudo quando suas aes so potencializadas.
No entanto, h de se ter claro que os limites dessas aes, assim
como a construo da integralidade, estaro relacionados em grande
medida permeabilidade das instituies polticas e sociais aos valores
democrticos defendidos no texto constitucional. possvel afirmar,
segundo alguns estudos, que o estilo de gesto, a cultura poltica e os programas
de governo, quando porosos a esses valores, elevam as possibilidades de
surgimento de um agir em sade capaz de renovar e recriar novas prticas, mediante a incluso de diferentes conhecimentos, fruto de uma
mesma interao, construda na relao entre usurio, profissional de
sade e gestor. Essas prticas so nada menos que estratgias concretas
de um fazer coletivo realizado por indivduos na afirmao da vida
(CRTES, 2006; PERLA, 2002; PINHEIRO, 1995, 2000, 2002a e 2002b).
Nesse sentido, a ateno bsica cumpre papel estratgico na dinmica de funcionamento do SUS, porque propicia a construo
contnua com a populao. Essa proposta inova na medida em que
redefine a idia de redes de aes e servios de sade, como uma
cadeia de cuidado progressivo em sade, no qual se considerem a
organizao e o funcionamento horizontal dos recursos, das
tecnologias e da disponibilidade dos trabalhadores em sade, para
garantir a oportunidade, a integralidade e a resoluo dos processos
de ateno sade, da gesto, do controle social e da produo
social de conhecimento.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas prticas de ateno
sade e o aprendizado institucional que essas experincias podem suscitar
na relao entre os trs nveis de gesto do SUS tm nas experincias
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determinao dos saberes dos sujeitos sobre os saberes das pessoas (FOUCAULT, 2000). Essa determinao tem provocado, no processo de trabalho em sade, uma forma de anomia cultural dos trabalhadores implicados na produo do cuidado, dessujeitando-os, como se
pode observar em alguns estudos sobre a participao do agente comunitrio de sade no trabalho da equipe de sade da famlia.
Diante dessa constatao, compartilhamos do entendimento de
que a prtica no pode ser concebida como apenas um espao de
verificao de idias, mas de autoria de novas teorias, mais potentes
enfim, um campo de reflexo capaz de fortalecer a gesto, permitindo transversalidades inovadoras. justamente nessas transversalidades
que se ancora um certo modo de formular e efetivar polticas governamentais, o qual denominamos de gesto compartilhada. Um modo de
fazer poltica fundado no compromisso poltico-tico de efetivar
concretamente a integralidade na ateno sade da populao. Da
nasce a terceira dimenso analtica sobre as implicaes da integralidade
na sade; qual seja, a dimenso da participao da populao na
elaborao de polticas governamentais na sade.
Essa dimenso se relaciona em grande medida com a capacidade
de as polticas governamentais ordenarem os sistemas de sade, com
destaque para proposies e fomento a novos arranjos descentralizados, resolutivos e solidrios e permeveis participao desde o
sistema local de sade. Tal capacidade se refere a um conjunto de
prticas de gesto que confere democraticamente aos atores implicados na formulao efetivao das polticas governamentais um tipo
de insero que garante o protagonismo dos autores sociais do SUS
na construo de respostas s demandas de sade da populao. A
esse conjunto de prticas denominamos de gesto compartilhada em
sade, que compreendida como um espao institucional de construo de prticas solidrias que incorporem os diversos atores envolvidos com a poltica de sade, mediante o estabelecimento de
mecanismos participativos e permanentes de deciso, nos diferentes
nveis do sistema (PINHEIRO et al., 2002, p. 59).
Observamos, em nossas pesquisas, que esse tipo de gesto somente se materializa quando possibilitamos as transformaes dos
espaos singulares dos atores no cotidiano da gesto dos servios de
sade. Contudo, necessidade de transformao dos espaos singu20
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Afinal podemos perceber, ao analisarmos as experincias inovadoras no desenvolvimento de novas tecnologias em sade, a importncia
da descentralizao, universalidade e integralidade da ateno como
uma trade de princpios que expressam o processo de consolidao
das conquistas do direito sade como uma questo de cidadania.
Novos atores foram incorporados ao cenrio nacional e, com a universalidade do acesso, estes vm possibilitando o surgimento de experincias centradas na integralidade da ateno (PINHEIRO et al., 2002).
As novas tecnologias de gesto devem ser construdas a partir de
uma perspectiva emancipatria e democrtica, tendo no controle social
e na participao poltica seus principais instrumentos. Assim como
as tecnologias assistenciais tm nas prticas seu potencial transformador no cotidiano das pessoas que buscam e oferecem cuidado em
sade, as tecnologias de gesto devem considerar em suas prticas as
potencialidades de sua prpria transformao. Ou seja, tecnologias
de gesto devem garantir condies democrticas de inter-relaes
dos diferentes conhecimentos relativos sua constituio, dentre os
quais se destacam a epidemiologia, as cincias biomdicas e as cincias humanas e polticas, no sentido de contribuir para a construo
de conceitos e estratgias assistenciais mais ricas e eficazes de
enfrentamento de problemas prioritrios de sade da populao.
Pensar as implicaes da integralidade na gesto do cotidiano na
sade exige ao menos dois movimentos reflexivos:
um repensar das instituies da sade sobre sua capacidade de
estabelecer projetos polticos integradores e organizativos de prticas locais em sade, sejam elas de ensino, pesquisa ou servios;
analisar criticamente, e de forma reflexiva, as instituies de sade
e universitrias, buscando identificar o projeto de sociedade que
se defende e se valores como emancipao, autonomia e alteridade
com sujeitos sejam requisitos para uma abertura conceitual e
cientifica em relao ao modelo hegemnica da sade: a
biomedicina. H de nos posicionarmos no sentido de interagir
saberes e prticas em sade, numa postura desfragmentadora da
assistncia, ou seja, uma equipe que tenha em seu trabalho a
interao de saberes e prticas de ncleos especficos.
Pensar as implicaes da integralidade na gesto na sade, a partir
de uma prxis entendida como dupla ao do intelecto, ou seja, como
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________. Construo social da demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2005.
________. Os sentidos da integralidade no cuidado e na ateno sade. 4. ed. Rio de
Janeiro: IMS-UERJ, 2004.
SANTOS, B. A crtica a razo indolente: contra o desperdcio da experincia. So
Paulo: Cortez, 2001.
SANTOS, M. A natureza do espao. Tcnica e tempo, razo e emoo. So Paulo:
Hucitec, 1997.
SILVA JNIOR, A. G.; MASCARENHAS, M. T. M., 2004. Avaliao da ateno
bsica em sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos.
In: PINHEIRO, R.; Matos, R. A. (Orgs). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio
de Janeiro: IMS-UERJ. p. 241-257.
STOZ, E. N. Necessidades de sade; mediaes de um conceito (contribuies das
cincias sociais para fundamentao terico-metodolgica de conceitos operacionais
no planejamento em sade) (Doutorado em Sade Publica) Escola Nacional de
Sade Pblica, Rio de Janeiro, 1991.
Notas
1 Este texto resulta da reflexo dos autores em participaes em seminrios, congressos,
oficinas, bancas de concluso de cursos de ps-graduao stricto e lato sensu e da anlise e
apresentao dos resultados de estudos realizados no mbito do grupo de pesquisa do CNPq
LAPPIS Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade, acerca das
experincias inovadoras na sade, cujos saberes e praticas no cotidiano das instituies de
sade tem sido objeto de reflexo.
2 A idia de autores e no somente atores nasce da afirmao de Mattos (2001), de consideramos a potencia de autoria dos atores sociais que constroem o SUS, cuja responsabilidade
pela garantia dos valores que merecem ser defendidos os quais a integralidade renem um
conjunto de sentidos de afirmao da vida e de luta por uma sociedade mais justa
3 Mais informaes sobre a noo de experincia, ver PINHEIRO, CECCIM e MATTOS (2006).
4 Inovao definida no sentido atribudo por Santos (1997), como tenses, rupturas e a
transio de um paradigma moderno, com reconfigurao de saberes e poderes.
5 Referimo-nos categorizao de tecnologias proposta por Merhy (2002), que aponta
tecnologias duras, tecnologias leve-duras e tecnologias leves como necessrias para tornar o
trabalho em sade cuidado efetivo e centrado no usurio.
6 Em 2000 e 2002, o Projeto Experincias Inovadoras no SUS, apoiado pelo Ministrio da
Sade e Banco Mundial, selecionou 42 experincias inovadoras em cinco regies do pas. Os
principais produtos gerados por esse grupo foram anlises documentadas em trs coletneas
editadas pelo Ministrio da Sade em 2002, quais sejam: Experincias Inovadoras no SUS: relatos
de experincias/novas tecnologias assistenciais; Experincias Inovadoras no SUS: relatos de experincias/
gesto de rede servios de sade e Experincias Inovadoras no SUS: produo cientfica. Alm dessa
sistematizao, podemos conferir diferentes experincias com essa envergadura em eventos
especficos promovidos pelo Ministrio da Sade desde 2002, entre os quais destacamos:
Prmio Sergio Arouca, Premio Galba Arajo, Mostra Sade da Familia, Expogeste, Rede
Cooperasus e aqueles promovidos pelo CONASEMS, com apoio deste em diferentes atividades de premiao e mostra de experincias.
7 Para maior aprofundamento, ver Fleury (1989).
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Foi tendo como objetivo uma advertncia terica prvia que fizemos esta observao introdutria. Acreditamos que ela plenamente
aplicvel ao campo da sade coletiva. Esse campo de saberes e prticas
definido aqui como multidisciplinar, por ser constitudo por um
amplo leque de disciplinas, que abrangem desde as cincias da vida,
sobretudo a medicina, passando pelas fsicas (aquelas envolvendo sobretudo o meio ambiente), chegando at as humanas e sociais, profundamente imbricadas com os sujeitos, e as relaes sociais, no que
dizem respeito vida, sade e morte humanas, bem como s condies que afetam essa trade. Essas disciplinas esto, por fora dos
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Demanda em sade
dos anos 90. Mas tal modificao se insere mais no quadro da oferta
dos servios pblicos de sade que da demanda. Do ponto de vista
da demanda, sobretudo a demanda social, aquela oriunda da sociedade
civil, de nosso ponto de vista resta quase tudo a fazer... Pois, historicamente, a demanda no campo da sade coletiva se construiu, como
afirmamos no incio, em torno das corporaes profissionais e daquelas ligadas aos interesses do complexo industrial da sade o que
resultou sempre em oferta de mais servios, e mais diferenciados, de
ateno mdica. A prpria populao se habituou a pensar em oferta
de sade como oferta de ateno e de medicamentos, e por causa
disso tem-se batido continuamente.
Na verdade a sade associada na cultura presente, de dominncia
da ordem mdico-social, doena e sua ateno portanto, demanda
por remdios e cuidado mdico. Enquanto a demanda por sade for
socialmente construda em funo da doena e do seu combate ou
preveno, acreditamos ser impossvel aceder a uma demanda efetiva
por sade, no sentido positivo e propositivo do termo. Isto no nos
impede, certo, de tentar, a partir da presena da sociedade civil nos
servios, principalmente atravs das instncias institucionais de controle social e participao, de tentar ouvir, no interstcio dos reclamos da
populao, o que buscado por ela em termos de sade.
Ou o que de fato a sade est desempenhando como papel, para
alm de suas funes institucionais explcitas. Mas isto supe mudar uma
cultura presente h dcadas nas prprias instituies de sade. Supe
modificar a formao atual dos profissionais de sade; supe modificar
a mentalidade produtivista de grande parte dos gestores; supe estabelecer dilogo efetivo em todos os setores sociais implicados no campo
da sade coletiva. Em outras palavras, supe construir uma cultura efetivamente interdisciplinar no campo da sade, tanto na pesquisa como
na ao/interveno profissional e de administrao/gesto.
Isto nada mais do que reconhecer a natureza transdisciplinar da
sade coletiva, como a definimos acima, como a de um campo de
saberes e prticas imbricado de lgicas, discursos e prticas diferentes. Diferentes, mas que podem ser complementares. Abre-se para
esse campo a possibilidade de construo histrica de uma demanda
em sade mais positiva, mais ampla, mais complexa que a que se
apresenta no contexto atual. Cabe-nos aproveitar essa possibilidade.
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anlise, fundamental o registro de que a participao da populao uma dimenso do direito sade.
Talvez aqui devssemos acrescentar a existncia de duas vertentes
principais de sentidos em relao idia da participao: um campo
de sentidos que aponta para o protagonismo na configurao das
aes e dos servios de sade do sistema de sade em suas partes
ou no seu todo e um segundo campo de sentidos, em que a
participao da sociedade referida ao compartilhamento, com o
poder pblico, da execuo de aes no mbito dos direitos sociais.
Este segundo campo de sentidos tem uma afirmao tnue na legislao e forte na histria das polticas sociais, em particular da sade.
No que diz respeito legislao, a Constituio brasileira refere,
na definio do conceito da seguridade social, iniciativas da sociedade civil destinadas a assegurar os direitos relativos s reas que a
compem (Art. 194). No h referncia similar nos artigos da Constituio que descrevem especificamente a rea da sade. Somente na
legislao infraconstitucional, em particular na Lei Federal n 8.080/
90, essa questo referida, por meio do registro de que o dever do
Estado de garantir a sade no exclui o das pessoas, das famlias, das
empresas e da sociedade (Art. 2, 2). Na histria da sade pblica,
entretanto, o compartilhamento de atribuies de ateno sade e
mesmo a delegao, sociedade civil, da responsabilidade de executar essas aes, aparecem com alguma freqncia, principalmente na
modernidade em perodos de crise poltica e social (CARVALHO;
PETRIS; TURINI, 2001; CRTES, 2002; FERLA, 2002 e 2004).
No se trata, aqui, de analisar as aes desenvolvidas autonomamente
no mbito dos grupos sociais e das instituies, seno aquelas que
tm o status formal de pertencer ao mbito dos sistemas de sade.
No mbito do processo de reforma do setor sade no Brasil,
necessrio assinalar que as disposies que mobilizaram amplos
setores da sociedade civil foram a afirmao do dever do Estado
em garantir o direito sade da populao, bem como de assegurar
que a idia da participao estivesse associada ao campo de sentidos que marcam a idia de protagonismo na configurao e controle de aes e polticas implementadas pelo Estado. Tanto que h
separao clara entre o que se pode chamar de campo da execuo
de aes de sade e da formulao das polticas. No primeiro, que
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A configurao do direito das pessoas de acesso a aes e servios de sade implica melhor definio do termo, quer porque os
sentidos atribudos sade so social e historicamente construdos,
ou porque h um sentido especfico registrado nos documentos legais que definem o sistema de sade brasileiro e, em particular, os
atributos para o vetor de descentralizao desse sistema. Segundo a
Constituio brasileira de 1988, o direito sade deve ser garantido
pelo Estado mediante polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196).
O conceito ampliado de sade, assim definido, gera algumas conseqncias prticas relevantes no contexto do desenvolvimento das
aes de sade. Compreende-se a insuficincia das prticas de sade
tradicionalmente biomdicas, ampliando-se o enfoque das aes e servios de sade, atravs da proposio de um fluxo ininterrupto entre
as aes de promoo e proteo, tradicionalmente denominadas de
sade pblica, e as aes de recuperao da sade.13 Essa proposio,
que instiga a mudana da concepo de sade, abre um campo de
embates polticos nas arenas que se formam no sistema de sade,
produzindo tenses potentes para impulsionar as mudanas necessrias para a transio de valores e prticas ainda vigentes.14
O conceito ampliado de sade coloca ao sistema de sade brasileiro, de forma particularmente aguda, dois problemas relevantes: a
necessidade de produo de tecnologias especficas para a organizao da gesto do sistema de sade, incluindo-se aqui prticas de
avaliao que sejam instrumentos de gesto e auxiliem nos processos
decisrios, e de organizao da ateno sade propriamente dita.
Em relao s tecnologias de gesto, uma primeira questo, de
mbito conceitual, foi abordada pela Norma Operacional Bsica n
01/1996, onde se define o conceito de gesto como a atividade e
a responsabilidade de dirigir um sistema de sade [...], mediante o
exerccio de funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria (NOB/
96). Esse conceito, que somente na aparncia dissocia a dimenso
poltica da dimenso operacional, busca separar dois mbitos de atuaGESTO EM REDES
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mentos, materializada num plano diretor de investimentos; as prioridades de sade, firmadas numa agenda e com efeitos monitorados por
meio de metas firmadas em pactos de gesto; as prestaes de contas,
que devem ser apresentadas em relatrios de gesto etc. A bibliografia
aponta a necessidade de rever a quantidade desses instrumentos definidos na legislao atual, apresentados como bsicos e que incidem
particularmente sobre os municpios, que parece retornar a uma concepo que substitui a prerrogativa e a responsabilidade de dirigir o
sistema de sade no mbito local pela capacidade de cumprir instrumentos e normas (FERLA; MARTINS JR., 2001).
Em relao a um dos aspectos do problema colocado pelo conceito ampliado de sade, a prpria Constituio Federal define que
haja integrao de aes e servios de sade numa rede de base
regional e hierarquizada, capaz de absorver as diretrizes da
descentralizao da gesto, da integralidade da ateno e da participao da populao (Art. 198). Tambm em relao a esse aspecto,
a bibliografia aponta para um excesso de normas, em particular no
mbito federal, que acaba por definir uma lgica predominantemente
burocrtica aos processos de induo de modelagens territorializadas
de organizao da ateno (FERLA; MARTINS JR., 2001).
Apesar de identificar o excesso normativo e a tendncia de relaes verticais entre as esferas de governo, indiscutvel que h esforos para produzir mudanas necessrias na modelagem da ateno
oferecida nos servios de sade. A prpria proposio do conceito
de modelo tecnoassistencial16 para designar os arranjos dos sistemas de sade em cada local surgiu de uma nova concepo de organizao das aes e servios de sade. Diversas iniciativas locais
apontam tensionamento com os princpios e diretrizes do SUS, o que
mostra a necessidade de uma rede de vigilncia e controle. Mas, de
uma forma geral, as iniciativas buscam ampliar e qualificar as portas
de entrada do sistema, procurando induzir os fluxos de demanda a
se concentrarem na ateno bsica e organizando fluxos especficos
para os quadros de urgncia e emergncia.
Ainda assim, preciso destacar o enorme esforo de pesquisa e
de produo de conhecimentos e de tecnologias, realizado nos servios, na gesto e em instituies de ensino e pesquisa, para produzir
novos patamares tecnolgicos, a fim de que a rede de aes avance
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na direo do conceito ampliado de sade. Tal conceito, nessa perspectiva, gera um padro para a orientao de mudanas, que dever
se verificar no mbito local. Deve, portanto, ser acompanhado de
polticas descentralizadoras do sistema de sade, com transferncia
efetiva de poder e de recursos para as esferas de gesto mais prximas dos locais de vida e de circulao da populao.
A descentralizao do sistema de sade no arcabouo
jurdico-legal brasileiro
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autor, centralizao e descentralizao so atributos sempre presentes, em alguma medida, na organizao do Estado e cuja atribuio
de sentidos tem padres histricos, sociais, ideolgicos e de convenincia. Na histria recente de descentralizao das polticas sociais
na Amrica Latina, esses padres estariam ligados combinao de
duas lgicas de significao distintas: a poltica e a econmica (SILVA, 2001). Assim,
Enquanto em uma das dimenses predomina a lgica da
descentralizao como proposta poltica de deslocamento dos eixos
de poder para as instncias locais, ampliando, como conseqncia, os
mecanismos institucionais de democracia formal e promovendo a
participao direta da sociedade, na outra predomina a lgica da
racionalidade econmica, na qual se descentraliza para cobrar maior
racionalidade e eficincia nas polticas setoriais (SILVA, 2001, p. 53).
Para utilizar a capacidade analtica das lgicas assinaladas em situaes concretas, Silva (2001) identifica uma tipologia para a
descentralizao, com duas naturezas de operao diferentes: as
intragovernamentais e as interinstitucionais. Na primeira categoria,
aconteceriam movimentos de deslocamento de responsabilidades
classificados como desconcentrao, caracterizada como a transferncia
de responsabilidades pela execuo de determinados servios a nveis
hierrquicos inferiores, ou como descentralizao funcional ou autrquica,
quando h transferncia de responsabilidades de execuo para estruturas jurdico-administrativas diferentes dentro da mesma estrutura
de governo. Nos processos interinstitucionais, pode haver devoluo
ou descentralizao territorial, quando h transferncia de poder e de
recursos para outras esferas de governo, e delegao, quando as responsabilidades do poder pblico so transferidas para instituies ou
entidades da sociedade civil (SILVA, 2001).
Assim sendo, poder-se-ia designar como movimento de
descentralizao compatvel com o iderio da reforma do sistema de
sade brasileiro um processo que garanta os princpios e diretrizes
do SUS nas suas diversas dimenses. Isso ocorreria atravs do olhar
ampliado para a concepo social de sade, organizando e avaliando
as aes e servios de sade, da perspectiva da integralidade e da
garantia desse direito constitucional, e produzindo espaos que possibilitem protagonismos da participao de outros atores aos processos de gesto. Da mesma forma, um processo de descentralizao
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nhamento, a politizao da preveno e sua conexo com a assistncia, as tenses de ordem moral e poltica na sociedade e no prprio sistema de sade, as respostas que o SUS vem oferecendo18 e
um conjunto de outros fatores sugerem a importncia desse componente. Na verdade, trs categorias de questes foram sistematizadas
para caracterizar esse componente como marcador do sistema de
sade no projeto: a capacidade poltica do Estado e da sociedade
civil para produzir respostas relativas ao conjunto de direitos de
sade assegurados constitucionalmente; a capacidade tcnica de pesquisa, produo e oferta de novas tecnologias em sade, bem como
sua regulao; capacidade administrativa do Estado e dos servios
para organizar as respostas (FERLA et al., 2006).
Um desenho metodolgico em ato
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No decorrer das primeiras anlises, tambm com dados secundrios dos sistemas de informao em sade de base nacional (relativos
capacidade instalada de servios, produo de aes ambulatoriais
e hospitalares, avaliao e acompanhamento da poltica de DST/
Aids, dados epidemiolgicos e populacionais), foram identificadas
evidncias de situaes polares em desempenho positivo e negativo
da atuao de sistemas e de servios de sade. Foram desenhadas
abordagens mais profundas sobre essas situaes consideradas extremas na avaliao preliminar, que pudessem identificar evidncias em
termos do desenho avaliativo da integralidade (PINHEIRO; FERLA;
SILVA JNIOR, 2004) ou seja, em relao organizao dos
servios, aos conhecimentos e prticas dos trabalhadores da gesto e
da ateno envolvidos e porosidade participao de outros atores
na formulao de polticas. A tcnica de coleta de dados que pareceu
mais adequada e factvel foi a de entrevistas com informantes-chave
indicados pelos gestores das trs esferas de governo, feitas a partir de
roteiro semi-estruturado, incluindo a discusso das evidncias obtidas nas anlises preliminares. Os atores da rede de conselhos de
sade e de entidades no-governamentais tiveram expressiva participao nos seminrios.
A abordagem analtica: prticas de avaliao da
integralidade construindo traadores
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oferta de aes especficas, indisponibilidade de insumos, deficincia na capacidade de regulao de servios etc.), entre outros.
Tambm apontam a existncia de novos mecanismos de articulao entre os gestores (educao permanente em sade20, fruns
informais de discusso e consensuamento entre os gestores
particularmente em relao aos programas de DST/Aids), hbridos com a sociedade civil em particular com organizaes nogovernamentais, porm com algum risco de fortalecerem ainda
mais a fragmentao da relao intergestores.
3 Participao da populao: esta categoria analtica procurou
sistematizar evidncias e a avaliao da relao entre Estado e
sociedade civil na sade e da participao da populao no sistema de sade. As informaes sistematizadas apontam para uma
baixa permeabilidade dos rgos de gesto participao da
populao, inclusive em relao implementao de proposies
firmadas nas Conferncias e nos Conselhos de Sade, a necessidade de fortalecimento poltico dos Conselhos de Sade (ampliao do leque de articulaes interinstitucionais e redesenho da
agenda de atuao dos colegiados, ampliando a interface com
entidades de atuao especfica em Aids e com as coordenaes
dessa poltica), bem como certo atenuamento da interveno
poltica das entidades com atuao especfica, pelo grande
envolvimento no planejamento e/ou na execuo de aes
finalsticas financiadas por rgos governamentais. Por outro lado,
as anlises demonstram tambm a emergncia do que se poderia
denominar de esfera pblica hbrida (SANTOS, 2001): fruns ampliados, com participao de entidades governamentais e no-governamentais para avaliao, planejamento e controle de polticas e
projetos prioritrios, tanto em relao s DST quanto em questes mais gerais do sistema de sade, e espaos de educao
permanente em sade com composio hbrida.
Por um fio da meada: constituindo uma agenda como dispositivo
para uma rede de prticas avaliativas de integralidade
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Notas
1 Os pesquisadores que participam do projeto so: Alcindo Ferla (Ncleo de Pesquisa em Sade
Coletiva da Universidade de Caxias do Sul), Aluisio Gomes da Silva Jnior (Laboratrio Universitrio de Planejamento da Universidade Federal Fluminense), Maria Anglica Spinellie e
Fatima Ticianel (Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso), Angelica
Fonseca, Mrcia Valeria, Gustavo Matta e Carlos Mauricio (Laboratrio de Educao Profissional em Ateno em Sade da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz),
Juliana Lofego e Rodrigo Silveira (Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Acre).
2 O texto deste item tem como base o relatrio da pesquisa Descentralizao e polticas
pblicas para DST/AIDS: estudo do sistema de sade no estado do Rio de Janeiro, realizada
no ano de 2005, com patrocnio da Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS ABIA
(FERLA et al., 2006).
3 A construo do Estado moderno, as tenses de ordem ideolgica e poltica, a associao
entre os conceitos de Estado e nao e outras questes fundamentais da teoria poltica so
tematizadas em publicaes especficas. Para esta anlise, procuramos recortar dessas formulaes especificamente as questes citadas, uma vez que dialogam com o modelo institucional
de descentralizao previsto no mbito da sade. Entre outras fontes, uma reviso sobre
esses temas pode ser encontrada em: Bobbio, Matteucci e Pasquino (2000). Ver, particularmente os verbetes Estado contemporneo, Federalismo, Nao e Nacionalismo.
4 A expresso inovadora diz respeito, conforme formulao de Boaventura de Sousa Santos
(2001), a tenses, rupturas e transio com o paradigma institudo. No caso do modelo de
Estado brasileiro, essa designao dever chamar a ateno para a idia de reconhecimento
e autonomia legal das esferas subnacionais e, como se ver a seguir, com a idia de protagonismo
da sociedade civil.
5 O problema das relaes federativas no contexto brasileiro foi objeto de anlise de diversos
estudos, em particular durante os anos da dcada de 90 (AFFONSO; SILVA, 1996;
JOVCHELOVITCH, 1993; HEIMANN et al., 2000). Souza (2002) realiza interessante reviso
histrico-poltica, destacando as polticas sociais e a questo da heterogeneidade do pas.
6 Entre as referncias tericas utilizadas na teoria poltica, optamos pela formulao marxista,
que se embasa numa dicotomia entre sociedade civil e Estado, designando pela primeira a
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relao entre os indivduos, por ser a mais comumente utilizada em nosso meio (BOBBIO;
MATTEUCCI; PASQUINO, 2000).
7 A reviso, no mbito da teoria poltica, das principais caractersticas das relaes entre
Estado e sociedade civil, pode ser encontrada em Bobbio, Matteucci e Pasquino (2000). Uma
reviso terica das principais questes que envolvem polticas de cuidado sade e polticas
de governo pode ser encontrada em Ferla (2002).
8 Formulaes atuais acerca do direito de acesso, luz das discusses sobre a integralidade,
podem ser localizadas em publicao recente do LAPPIS (PINHEIRO; MATTOS, 2005).
9 Diversas publicaes tm-se debruado sobre a reviso das questes da participao da
populao nas polticas pblicas, em particular nas polticas sociais (PINHEIRO, 2001;
CRTES, 2002; FERLA; JAEGER, 2002; FERLA, 2004).
10 A prpria legislao que cria Conselhos e Conferncias no exime desse controle os rgos
do Executivo, do Legislativo e do Judicirio que so responsveis pelo controle das aes
governamentais.
11 A mudana de sentido da expresso controle social, de um conjunto de dispositivos de
disciplinamento da sociedade para um conjunto de dispositivos de controle das polticas pela
populao, pode ser revisada em produes anteriores (FERLA, 2002; FERLA, 2004).
12 Estudos sobre a participao da populao nas polticas pblicas, em particular nas polticas
sociais, demonstram que um conjunto mais ampliado de interesses, mais suscetvel a contradies do que essa compreenso indica, so necessrios para explicar a dinmica e os efeitos
dos processos participativos (CRTES, 1999; CRTES, 2002. FERLA; JAEGER, 2002).
13 Como aponta Parker (2002), a dimenso de integralidade assinalada no arcabouo jurdicolegal; tambm no tico-poltico, afirma esse continuum, no pela lgica liberal de diminuio
de curtos da assistncia, mas pela garantia de qualidade de vida das pessoas, que descreve de
forma mais adequada o direito assegurado pela legislao. Essa ressalva fundamental na
medida em que politiza a questo da preveno e, assim, recompe o status dessas aes,
atualmente seqestradas por um plo de racionalidade tcnica, facilmente transformado em
critrio de deciso. As aes assim colocadas buscam primar no pela adequao populao
a que se destinam, ou mesmo pelos seus efeitos reais ou potenciais, mas simplificao
tecnolgica e de baixo custo.
14 As formulaes feitas atualmente sobre prticas de integralidade, conforme demonstram
as produes do LAPPIS, so uma boa evidncia da mudana potencial de perspectivas que
esse conceito permite em relao a uma situao tpica onde o discurso tcnico e a racionalidade
burocrtica ainda tm, em muitos locais, a franca predominncia para desencadear a ao
acerca do cuidado.
15 No mbito federal, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) foi criada por meio da
Portaria Ministerial n 1.180/91, como comisso tcnica assessora do Ministrio da Sade,
com o objetivo de discutir e elaborar propostas para implantao e operacionalizao do
Sistema nico de Sade, incluindo as questes de gerenciamento e financiamento do SUS
(Art. 1). J as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), no mbito dos estados e do distrito
federal, foram criadas pela Norma Operacional Bsica n 01/93, com o objetivo de articulao e pactuao entre os municpios e estados.
16 Esse conceito designa o modo como a produo de aes e servios, a partir de determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de aes sociais especficas, como
estratgia poltica para determinado agrupamento social (MERHY et al, 1992), politiza a
modelagem da ateno e da gesto, no sentido de reconhecer arranjos de saber, de poder e
de tecnologias de organizao dos processos de trabalho na definio das melhores alternativas possveis para a organizao de cada sistema. Fugindo da lgica dos modelos ideais e
dos seus padres de racionalidade (PINHEIRO; LUZ, 2003), essa designao refora a necessidade de capacidades locais identificarem necessidades e potencialidades e, portanto, dos
melhores arranjos possveis.
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17 importante referir que a ABIA j desenvolve o tema da avaliao h alguns anos, tendo,
inclusive uma srie editorial chamada Fundamentos da avaliao, com diversos nmeros
publicados em meios impresso e eletrnico (www.abiaids.org.br).
18 Diversos estudos tm-se ocupado da anlise dos efeitos da epidemia de AIDS na formulao e respostas especficas das polticas pblicas (GALVO, 2000; PARKER, 2000;
GUILHEM, 2005). A revista Divulgao em Sade para Debate, do Centro Brasileiro de Estudos
de Sade (CEBES), publicou nmero temtico (n 27, agosto de 2003) sobre o tema A
resposta brasileira ao HIV/AIDS.
19 As relaes intergestores so caracterizadas a partir da percepo de um esgotamento
dos mecanismos e fluxos formais e pela indicao do que definido como um dilema (diante
da evidncia de esgotamento dos mecanismos de co-responsabilidade, parece emergir uma
tenso para dividir atribuies formais sem considerar o contexto em que se opera a
descentralizao, em particular a arrecadao de recursos e a acumulao tecnolgica).
20 Tomando como base o conceito de educao permanente em sade, que considera o
cotidiano das prticas potenciais para processos de transformao, nesta anlise se configura
importante para o sistema, para o desenvolvimento de prticas de avaliao que possam
relacionar o contexto das aes com o processo de repensar o cotidiano em prticas eficazes.
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Essas inovaes so construdas cotidianamente com permanentes interaes democrticas dos sujeitos nos e entre os servios de
sade, sempre pautadas por valores emancipatrios. Valores como
garantia de autonomia, exerccio da solidariedade, reconhecimento da
liberdade de escolha do cuidado e da sade que se deseja obter. Os
servios de sade so compreendidos como espaos pblicos onde
vivem sujeitos coletivos (resultantes da intersubjetividade que somos) ainda carentes de um agir poltico, compartilhado e sociabilizado
(AYRES, 2001).
A integralidade tomada como bandeira poltica, indissocivel da
universalidade e da eqidade, e materializada, no cotidiano, em prticas de gesto, de cuidado e de controle pela sociedade. Prticas estas
que produzam espaos de dilogo entre os vrios atores que interagem
nos servios, desenvolvam melhor percepo das necessidades de usurios e trabalhadores da sade, medeiem negociao e pactuao de
aes articuladas de cuidado em diferentes nveis de ateno.
O cuidado aqui referido no entendido como um nvel de
ateno do sistema, nem como um procedimento simplificado, mas
como uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados
para a compreenso de sade como o direito de ser (PINHEIRO;
FERLA; SILVA JUNIOR, 2004). A ao integral tambm entendida como a entre-relaes das pessoas (CECCIM, 2004), ou seja,
ao integral como efeitos e repercusses de interaes positivas
entre usurios, profissionais e instituies, que traduzida em atitudes como: tratamento digno respeitoso, com qualidade, acolhimento
e vnculo. O cuidado traduz-se tambm na escolha tica e poltica das
tecnologias a serem utilizadas na resoluo dos problemas de sade
(MERHY, 1997 e 2002).
O controle pela sociedade construdo com mecanismos de
participao social, vocalizao de atores em assimetrias de poderes
e capacidade coletiva de avaliar o desempenho das polticas pblicas.
Preocupados em avaliar as prticas de cuidado, Silva Junior e
Mascarenhas (2004) propuseram uma operacionalizao de
integralidade pelos conceitos de acolhimento, vnculoresponsabilizao e qualidade da ateno sade. Acolhimento, para
os autores, incluiria as noes de acesso, referncia, capacidade de
escuta e percepo das demandas e seus contextos biopsicossociais,
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organograma); divulgao do PSF; fluxo do processo de trabalho/decisrio; relao nvel local com nvel central; articulao
com os conselhos municipal, regional e local; instrumentos de
acompanhamento fsico-financeiro; relao com o fundo municipal de sade (definio, controle e execuo financeira).
Gesto/Planejamento: papel / funo do PSF na rede de servios de sade; conhecimento e clareza dos objetivos e metas do
projeto PROESF; sustentabilidade da expanso do PSF; participao dos comits (p. ex. mortalidade materna, tabagismo) nos
processos de gesto e planejamento; gerenciamento de recursos;
mecanismos de acompanhamento e avaliao da AB; conhecimento e clareza dos objetivos, das metas da poltica da ateno
bsica; conhecimento e utilizao do pacto da ateno bsica.
Intersetorialidade: elaborao e coordenao conjunta de projetos/programas sociais municipais e nacionais; intersetorialidade
no territrio da UBS (associao de moradores, organizaes nogovernamentais, organizaes comunitrias e escolas).
Planejamento: monitoramento de metas definidas para AB e PSF;
protocolos de organizao dos servios e clnicos; anlise dos relatrios do Sistema de Informao sobre Ateno Bsica (SIAB) e
dos demais Sistemas de Informaes em Sade (SIS), como instrumento de planejamento; manejo, atualizao, anlise de infra-estrutura e descentralizao dos Sistemas de Informaes em Sade
(SIS); emisso e anlise de relatrios dos SIS para as coordenaes
AB e PSF e UBS; avaliao do sistema de informao (SI) prprio; racionalizao dos registros e formulrios dos SIS.
Existem tambm no roteiro pontos de discusso sobre recursos
humanos, abordando composio das equipes de sade da famlia
(ESF) e da AB; rotatividade/contratao de profissionais; plano de
cargos, de carreiras e salrios; relao com o Plo de Educao
Permanente (participao, apoio nas capacitaes); programa municipal de educao permanente (para equipes e gestores); estratgia de
apoio s ESF para o enfrentamento da complexidade da realidade.
H ainda anlise de documentos orientada pela lista de marcadores
e pontos de discusso, e pela identificao de informaes como
finalidade do documento; quem o ator/autor poltico do documento; e outras. Outra atividade desta dimenso o levantamento siste68
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mtico de indicadores, a partir de informaes secundrias dos principais bancos de dados em sade do municpio, permitindo o
monitoramento e a avaliao da ateno bsica.
Na terceira e ltima dimenso, avalia-se o desempenho do sistema
de sade segundo dois aspectos: a qualidade das bases de dados dos
principais SIS e a avaliao da plausibilidade, segundo Habicht, Victora
e Vaughan (1999).
Essas contribuies e a experincia relatada por Conill (2002)
ofereceram subsdios para o estudo da integralidade materializada
por processos de trabalho. Entretanto, suas observaes se restringiram ao nvel primrio de assistncia, que, embora seja considerado o
melhor para o desenvolvimento da integralidade em seus sentidos
mais amplos, no capaz, isoladamente, de dar todas as respostas s
demandas da populao.
Assim o conceito de integralidade remete ao de integrao de
ser vios por meio de redes assistenciais, reconhecendo a
interdependncia dos atores e organizaes, em face da constatao
de que nenhuma delas dispe da totalidade dos recursos e competncias necessrias para a soluo dos problemas de sade de uma
populao em seus diversos ciclos de vida, como assinalavam Hartz
e Contandriopoulos (2004). Mecanismos de cooperao e coordenao prprios de uma gesto eficiente e responsvel dos recursos
coletivos, a qual responda s necessidades de sade individuais em
mbitos local e regional, fazem-se necessrios.
Silva Junior, Alves e Alves (2005) sistematizaram a discusso sobre
redes de cuidado e a integralidade como eixo estruturante. Destacaram a organizao de malhas de cuidado ininterrupto e progressivo,
bem como a necessidade de negociaes e pactuaes no mbito da
gesto e do cuidado, para garantir os fluxos efetivos dos pacientes na
busca de recursos para soluo de seus problemas nos diversos nveis
de ateno. Fizeram contraponto s prticas usuais de referncia e
contra-referncia baseadas em aspectos apenas normativos, transferindo ao usurio a responsabilidade pela busca dos recursos. Novamente, acolhimento, vnculo, responsabilizao e coordenao do
cuidado so conceitos teis para avaliar a integralidade na rede de
ser vios. Esses conceitos vo ao encontro de Hartz e
Contandriopoulos (2004), que afirmam que a integrao propriaGESTO EM REDES
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A pesquisa referida apontava uma matriz analtica para caracterizao do modelo tecnoassistencial das operadoras, sugerida e adaptada aos estudos multicntricos (ANS, 2005b), cujas dimenses so:
Objetivos: a serem trabalhados segundo a misso institucional.
Poltica: atores implicados, em cada segmento e seus interesses
disputantes; sua forma de operar junto aos demais atores em
cena; sua relao com a ANS (ressarcimento ao SUS, regulao,
segmentao) e com o SUS; sua relao com os usurios (informaes, participao e avaliao); as outras parcerias utilizadas
(trabalho social desenvolvido); as disputas no mercado (como a
incorporao de novas tecnologias) e as relaes com os
prestadores.
Saberes tecnolgicos: compreende-se que os modelos
assistenciais incorporam uma dimenso articulada de saberes e
tecnologias na sua configurao; pretende-se apontar quais saberes sustentam e direcionam essa organizao e identificar se a
sustentao ocorre a partir dos pressupostos da clnica moderna,
da sade coletiva, da promoo da sade ou de outros.
Organizativa: a forma de gesto e gerncia, caractersticas de
rede existente, abrangncia geogrfica, coberturas, acesso, acolhimento do cliente, sistemas de informao utilizados, fluxos e
direcionamento dos usurios atravs das portas de entrada e outros
mecanismos.
Assistencial: prticas assistenciais estabelecidas pela operadora, a
existncia de aes de promoo e preveno sade, a concepo da integralidade da ateno sade, a existncia de projetos
de desenvolvimento tcnico-cientfico ou de capacitao, adoo
de prticas de gerenciamento do cuidado case management, follow
up e como so constitudas ou direcionadas as aes nas linhas
do cuidado da mulher, a criana, a cardiologia e sade bucal,
assistncia farmacutica, internao domiciliar, alta complexidade,
assistncia sade mental, sade do trabalhador e outros.
Durante sua implementao, o programa, cuja proposta est disponvel no stio eletrnico da ANS, tem sido discutido com as representaes de todos os segmentos operadoras de planos privados de
sade, prestadores de servios de sade e beneficirios representados
pelos rgos de defesa do consumidor. Com o desenvolvimento da
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O National Committee for Quality Assurance (NCQA) Comit Nacional para Garantia de Qualidade uma organizao americana
privada, sem fins lucrativos, fundada em 1990, que tem como misso
a melhoria da qualidade do cuidado de sade (NCQA, 2006a).
Em 1991, iniciou a atividade de acreditao das Managed Care
Organizations (MCO) organizaes que gerenciam a utilizao e o
financiamento de planos de sade como resposta necessidade de
informao padronizada e objetiva sobre a qualidade do cuidado
(NCQA, 2006b).
O NCQA produz e divulga informaes sobre planos de sade
para subsidiar o consumidor e o empregador em suas escolhas. As
informaes so geradas a partir de padres de qualidade e medidas
de desempenho, que tambm auxiliam os diversos atores ligados ao
sistema de sade a identificar oportunidades de melhoria e realizar
mudanas que possam aperfeioar a qualidade do cuidado oferecido
ao paciente (NCQA, 2006b).
O mrito da acreditao do NCQA reconhecido por mais de
30 estados americanos, pelo governo federal e pelo Programa
Medicare. Em conseqncia, os planos acreditados so dispensados
de muitos ou de todos os elementos de auditorias estaduais e federais (NCQA, 2006c).
Quando solicitado para uma acreditao, o NCQA designa uma
equipe de peritos treinados da rea de sade para conduzir uma
avaliao rigorosa, dentro e fora da MCO, de mais de 60 padres e
indicadores. Os avaliadores analisam os sistemas e processos e combinam as informaes coletadas no local da avaliao com informaes dos registros dos planos de sade e de pesquisas junto aos
consumidores (NCQA, 2006d).
A participao nos programas de acreditao voluntria e o
plano precisa ter bom desempenho em trs reas distintas, que juntas
informam sobre a qualidade do cuidado oferecido aos usurios
(NCQA, 2006c): em suas estruturas e processos (medidas pelos padres de acreditao do NCQA); na clnica (medida pelo Health Plan
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Custo do cuidado.
Seleo informada sobre opes de tratamento.
Informaes descritivas do plano de sade: tem indicadores
como certificao do plano, registro por linha de produto e registro por estado.
O resultado da avaliao de um plano comparado s mdias
nacionais dos planos de sade e utilizado para determinar o resultado
geral da acreditao. Um comit nacional avalia esse resultado e atribui ao plano um selo, referente ao nvel atingido. Podem ser atribudos trs nveis de acreditao (NCQA, 2006d): a) excelente a organizao recebe um selo com quatro estrelas.; b) recomendvel a organizao recebe um selo com trs estrelas; c) acreditado a organizao recebe um selo com duas estrelas.
O consumidor pode conferir o desempenho das organizaes de
sade nos websites www.healthchoices.org e www.usnews.com
(NCQA, 2006c). O modelo de acreditao descrito o utilizado para
as MCO que contam com planos dos tipos Health Maintenance
Organizations (HMO) e Point of Service (POS).
No quadro 1 tentamos sintetizar a observao das trs experincias relatadas: PROESF, qualificao da sade suplementar e
acreditao de planos de sade pelo NCQA. Antes de discutirmos as
experincias, necessrio fazer algumas advertncias e ponderaes.
A primeira diz respeito ao cuidado necessrio ao analisar o quadro: um mesmo atributo pode estar relacionado a mais de uma dimenso. As relaes entre usurios, prestadores e operadoras na sade suplementar so consideradas relaes de mercado. Os usurios
so percebidos como consumidores com direitos assegurados no
consumo, diferentemente das relaes no sistema pblico de sade,
onde so cidados com direitos de cidadania, garantidos pelo Estado.
Esta perspectiva reduz a integralidade no setor suplementar a um
conjunto de servios discriminados em contrato e sua garantia a de
cumprimento desse contrato.
Antes da regulao do setor, existiam contratos com coberturas
de servios diversas, na maioria das vezes parciais, definidas por
clculos atuariais e pelo risco de utilizao (sinistralidade), o que
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para assegurar a continuidade do cuidado. Todas as referncias pessoais so nominadas e os fluxos de encaminhamento e informao
estabelecidos.
Chamamos a ateno para esse tipo de prtica, exercida como
diretriz pactuada de um servio, como um dos focos de gesto
para assegurar a continuidade do cuidado. O desenvolvimento dessa
prtica como parte do processo de trabalho requer investimentos de
capacitao e educao permanente na ampliao da clnica e no
domnio de tecnologias de relao.
Os recursos ou arranjos tecnolgicos no se restringem aos tradicionais (consultas, exames, internaes ou cirurgias), mas incluem
aqueles provenientes da gesto da clnica como gesto de casos,
gesto de doena, ateno domiciliar e outras modalidades assistenciais.
Quando pensamos em recursos tecnolgicos, tanto mencionamos
os do setor sade, stricto sensu, quanto os de redes sociais de apoio
(VALLA et al., 2004; LACERDA; VALLA, 2004), ou de outros setores (intersetorialidade). Observa-se que na experincia do PROESF
h preocupao com a articulao intersetorial no nvel local.
A coordenao do cuidado pode ser verificada por meio do fluxograma analisador. Na proposta do PROESF, o uso do fluxograma
restringiu-se observao do trabalho da equipe no nvel bsico, mas
Meneses (1998) utilizou a ferramenta para analisar uma rede
hierarquizada e o percurso de um paciente e sua me na busca de
resoluo do seu problema.
A percepo por parte do usurio um componente importante de
processos avaliativos da qualidade do cuidado (STARFIELD, 1998 e
2002; MASCARENHAS, 2003; SILVA JUNIOR e MASCARENHAS,
2004). A noo de satisfao de usurios problemtica, pois carrega
componentes subjetivos, s vezes, contraditrios.
Em populaes de maior poder aquisitivo e escolaridade, a satisfao do usurio expressa um conjunto de expectativas de direito.
Entretanto, em algumas comunidades de menor poder aquisitivo e
escolaridade, alguns servios so percebidos como ddivas de um
Estado paternalista e os profissionais so uma espcie de agentes
caridosos distribuidores das ddivas. A satisfao dos usurios, nestes
casos, a expresso de uma gratido ou uma forma de assegurar a
continuidade do servio, pois se criticarem podem perd-lo.
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Essas vises foram percebidas por Mascarenhas (2003) em comunidades socioeconomicamente parecidas, cuja diferena entre elas era
a modalidade de servio de sade que as atendia (unidade bsica
tradicional ou mdulo de mdico de famlia). Na primeira modalidade, observou-se certo conformismo com a qualidade do atendimento
e, no segundo, onde a associao de moradores (em convnio com
a fundao municipal de sade) o empregador dos profissionais de
sade, o posicionamento dos usurios mais exigente e reivindicador.
Nas experincias da ANS e do NCQA, a satisfao do usurio
avaliada em diferentes situaes: como volume de reclamaes que
geraram autuaes e penalizaes, como opinies sobre o atendimento recebido em situaes agudas e crnicas, entre outras.
importante incluir a percepo da qualidade da assistncia dos
usurios e dos trabalhadores na avaliao da integralidade. Algumas
experincias municipais tm oferecido servios ampliados e da boa
qualidade, s vezes percebidos pela populao, s custas de um esforo sobre-humano dos trabalhadores, o que gera muitos reclamaes
por parte destes.
Possibilitar a vocalizao dessas vises e o dilogo entre elas e a
gesto nos parece uma forma de conduzir a integralidade como
poltica. Entrevistas semiabertas, grupos focais e outros procedimentos de coleta e sistematizao dessas vozes tm trazido muitas luzes
na compreenso dessas relaes.
Por fim, como prticas de controle pela sociedade, no percebemos
nenhuma abordagem especfica. Na ANS e NCQA h uma preocupao de prestao de contas sociedade, no sentido de prov-la
de informaes para melhores escolhas dos planos de sade. Algumas operadoras de planos de sade (autogesto) j estruturam
conselhos de usurios em seus processos de gesto (SILVA JNIOR;
HADDAD; MELIN, 1999).
O setor pblico tem avanado mais sobre esse aspecto, em vrios
nveis de gesto, no mbito dos conselhos de sade. Furtado (2001)
j mencionava a importncia da avaliao servir ao controle pela
sociedade e sugeria comits de avaliao formados por avaliadores
externos, gestores, profissionais e usurios. Ressaltava que a instaurao de processos avaliativos que garantam a incluso dos vrios
grupos de interesses nos programas ou servios avaliados instituiria
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Atributos das
prticas de gesto
e organizao de
servios
Contexto
Categorias de
anlise
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- Dimenso poltico-institucional:
financiamento
gesto: mecanismos de controle de
acesso e outros
recursos humanos
gesto/planejamento: caracterizao da
rede assistencial e outros
intersetorialidade
planejamento: sistemas de
informao e outros
Acreditao
Qualificao da Sade
Suplementar
PROESF
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Atributos de
controle pela
sociedade
Atributos dos
conhecimentos e
prticas dos
trabalhadores de
sade
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- Dimenso melhorando:
promoo da sade
programa de melhoria contnua
utilizao de diretrizes clnicas
monitoramento da qualidade do cuidado em
condies agudas
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- Fluxograma analisador
- Sistemas de informao em Sade:
SIAB, SIM, SIOPS, SIG-RH, SIA-SUS,
SIH-SUS, SINASC, Sistema de
avaliao do Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento (PHPN),
do SUS (SIS-Pr-natal), Sistema de
Cadastramento e acompanhamento de
hipertensos e diabticos (Hiper-Dia)
- Relatrio municipal de gesto
- Projeto: PROESF, PSF
- Programa Nacional de Imunizao
- Pacto de Ateno Bsica
- Programao Pactuada Integrada
- Epidemiologia e Controle de Doenas
(PPI-ECD)
Fontes/
instrumentos
Indicadores
- Indicadores demogrficos
- Indicadores de mortalidade
- Indicadores de oferta, utilizao e
cobertura (das linhas de cuidado
materno-infantil, hipertenso arterial,
tuberculose e de imunizao e do PSF)
- Indicadores de impacto de linhas de
cuidado especficas (hipertenso,
diabetes mellitus e peditrica)
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Nota
1
O IDSS calculado pela razo entre a pontuao obtida (O) e a pontuao estabelecida (E)
pela ANS, utilizando-se a frmula O/E. Para mais detalhes, ver ANS (2005a).
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Introduo
Ao se pensar em prticas avaliativas de sistemas de sade, fazemse necessrias algumas reflexes sobre aspectos conceituais e
metodolgicos da avaliao e sobre a natureza e historicidade da organizao social dos servios de sade. Desse modo, possvel utilizar
a expresso sistema de sade apenas como terminologia e no
como teoria, posto que os princpios da universalidade e integralidade,
enquanto conquistas histricas, no podem ser explicados pela abordagem sistmica.
A avaliao em sade tem crescido como objeto de pesquisa e
temtica do debate sobre polticas de sade (AYRES, 2000; ALMEIDA
et al., 2000; LEVCOVITZ et al., 2003). De um lado, as restries
econmicas tm levado organismos financiadores a exigirem estudos
de avaliao numa perspectiva eficientista. De outro, a conscincia de
responsabilizao (accountability) exige prticas avaliativas pertinentes
que expressem o carter democrtico, tcnico e tico do trabalho em
sade. Alm disso, a ampliao e complexidade dos objetos de avaliao requerem distintas teorias, abordagens, estratgias, desenhos,
mtodos e tcnicas de pesquisa (PAIM, 2005).
Nessa perspectiva, as prticas avaliativas de sistemas universais e
integrais de sade no podem deixar de considerar a historicidade dos
mesmos. Diante das articulaes que se estabelecem entre a sade e
a estrutura social nas suas instncias econmica, poltica e ideolgica,
cada sociedade engendra, historicamente, seu sistema de servios de
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sade, ainda que influenciada pelas relaes internacionais. Em tempos de globalismo (IANNI, 1997), essas influncias tendem a crescer, no tanto pela atuao de organizaes vinculadas s Naes
Unidas (OMS, OPS, UNICEF etc.), como ocorreu no boom do capitalismo depois da Segunda Guerra Mundial, possibilitando a expanso do Welfare State, mas, fundamentalmente, pela difuso da ideologia neoliberal e pelo poder das agncias multilaterais vinculadas ao
capital financeiro (Banco Mundial, BID, FMI etc.).
Pases desenvolvidos tm lidado com distintos projetos de reforma em sade que se movem em diversas direes desde a crise do
capitalismo do incio da dcada de 70 e suas repercusses no Welfare
State. Na Europa, houve tentativas de retrocesso promovidas contra
o National Health Service (NHS), enquanto na Espanha e Portugal, que
passavam por processos de redemocratizao, observaram-se propostas progressistas (JUAN, 1995; ALMEIDA, 1995). A Itlia, cuja
Reforma Sanitria arrastava-se desde 1948, quando foi reconhecido
o direito sade, teve sua lei do Sistema Nacional de Sade aprovada
trinta anos depois (BERLINGUER; TEIXEIRA; CAMPOS 1988).
Na Amrica do Norte, alm da reforma do sistema de sade canadense (DUSSAULT, 1995), surgiu no primeiro governo Clinton uma
proposta de reorganizao dos servios de sade para assegurar a
ampliao do acesso (USA, 1993), mantendo a lgica individualista e
de mercado (QUINHOES; FLEURY, 2005).
Na dcada de 90, o Banco Mundial e a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), inspirados no Consenso de Washington,
promoveram reformas setoriais nos pases da Amrica Latina, tendo
o Chile (LABRA, 2002) e a Colmbia (HERNNDEZ, 2002; OPS,
2002) como referncias centrais. Apenas Cuba conseguiu manter seu
sistema de sade universal, que, junto Costa Rica, apresentava a
maior proporo de gasto pblico (GIOVANELLA, 2003), embora
faltem elementos para qualificar de integral o seu sistema, luz das
reflexes produzidas no Brasil sobre a noo de integralidade (PINHEIRO; MATTOS, 2001; GIOVANELLA et al., 2002; MATTOS,
2003), como ser discutido adiante.
O Brasil construiu, ao longo das ltimas dcadas, seu prprio
caminho a Reforma Sanitria Brasileira (RSB) justamente no
perodo em que a ordem capitalista internacional e os respectivos
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sem utilidade analtica. Por essa razo ser discutida aqui a avaliao
de sistemas de sade, sem adjetivos, suas possibilidades e limites.
A noo de avaliao tambm requer explicitao, tendo em vista
que o objeto e escopo do trabalho podem variar de acordo a opo
feita. Para certos autores, todas as atividades que envolvessem a coleta
sistemtica de informaes sobre as atividades, caractersticas e resultados dos programas para subsidiar o processo de tomada de decises (PATTON, 1997), seriam considerados como avaliao. Para
outros, a avaliao teria que se limitar s pesquisas avaliativas (ROSSI
et al., 2004). Numa outra perspectiva, pode-se admitir que a avaliao
um julgamento que se faz sobre uma interveno direcionada a um
problema de sade (CONTANDRIOPOULOS, 1997). Essa definio pode ser adotada quando o objeto da avaliao se restringe
dimenso instrumental da ao, tendo em vista a noo de interveno utilizada por este autor.2 Interessa, na discusso sobre sistemas
universais e integrais, ainda que considerados como imagens-objetivo a serem alcanadas, alm da avaliao das intervenes voltadas
para a resoluo dos seus problemas de sade, o atendimento de
necessidades no redutveis a problemas, como o caso do ideal de
sade presente na noo de qualidade de vida. Dessa forma, necessrio ampliar o conceito de interveno de Contandriopoulos de
forma a englobar as diversas dimenses das prticas sociais (VIEIRADA-SILVA, 2005).
Mesmo em sistemas universais, a institucionalizao da avaliao
ou pelo menos sua realizao de forma sistemtica no foi produto
de uma maior racionalidade na gesto daquelas organizaes, mas
uma resposta ao aumento dos custos com a ateno mdica. Este foi
o caso do sistema de sade ingls (NHS), que, embora criado em
1948, foi introduzir a avaliao apenas na dcada de 80, baseada em
indicadores de desempenho (ARAH et al., 2003). Em 1998, foi
proposta uma abordagem metodolgica (framework) para avaliao e
monitoramento daquele sistema com base em seis dimenses: 1)
melhoria da sade; 2) acesso fcil; 3) cuidado de sade efetivo; 4)
eficincia; 5) experincia da relao paciente/cuidador; 6) resultados
de sade relacionados com o cuidado do NHS, alm de quatro reas
de desempenho dos cuidados a situaes agudas (efetividade clnica,
eficincia, relao paciente/cuidador, capacidade e potencialidad)e3
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(NHS, 2002). A partir dessas dimenses, foram propostos 49 indicadores que foram submetidos a uma consulta pblica que envolveu os
gestores e as associaes profissionais.
A partir de 1999, a avaliao passou a ser realizada e seus resultados divulgados periodicamente. Os servios tm sido classificados
com base nos escores atingidos em relao aos indicadores, num
sistema de estrelas de desempenho. H incentivos financeiros relacionados aos melhores desempenhos. Por exemplo, os servios trs
estrelas tm liberdade para alocao de recursos, j aqueles classificados como duas estrelas requerem aprovao do escritrio regional dos seus planos de aplicao. Os servios classificados como
zero e uma estrela so objeto de um programa de melhoria da
qualidade desenvolvido por uma agncia de modernizao, que se
articula com os escritrios regionais para essa finalidade. Essas intervenes so periodicamente analisadas por pesquisadores e pela agncia, e seus resultados so difundidos como exemplos de boas prticas
(ARAH et al., 2003). Para dar conta da complexidade do sistema,
alm dos indicadores gerais relativos s dimenses selecionadas, foram elaboradas matrizes nacionais (National Service Frameworks) visando avaliao especfica de alguns programas tais como: sade mental,
idosos, doenas cardiovasculares, diabetes e guias clnicos para avaliao da qualidade de tecnologias (ARAH et al., 2003). Os resultados
dessa avaliao tm sido divulgados anualmente (NHS/DH, 2002) e
enviados aos usurios e ao parlamento. A populao tem sido envolvida atravs de consulta pblica, do acesso aos resultados e de pesquisas nacionais de sondagem de opinio.
No caso da abordagem do sistema ingls, existem diversos aspectos positivos relacionados com o fato de o modelo proposto procurar dar conta da complexidade do seu objeto, a partir da seleo de
dimenses diversas para avaliao e de um sistema articulado de
pontuao, com indicadores para o nvel local e nacional. Alm disso,
seus resultados vm sendo utilizados para a gesto e o aperfeioamento dos servios de sade. Contudo, existem algumas limitaes,
relacionadas sobretudo com a nfase dada ateno mdico-sanitria
e s aes setoriais, no existindo nenhuma dimenso relacionada
com as aes intersetoriais e com a promoo da sade. Em virtude
de ser elaborada a partir dos sistemas de informao existentes e no
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rendimento do sistema de sade (ARAH; WESTERT, 2005). Contudo, falta uma estratgia de anlise assentada no modelo lgico proposto, relacionando os diversos componentes para a avaliao de
uma situao concreta.
Integralidade e historicidade: duas dimenses negligenciadas na
avaliao de sistemas de sade
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A promoo da sade aproxima-se da noo de integralidade enquanto nova viso capaz de orientar a organizao dos servios de
sade. Entretanto h que considerar as determinaes estruturais
mencionadas e, ao mesmo tempo, agregar valores, vontades e aes
polticas que permitam a redistribuio do poder no setor sade para
viabilizar as mudanas necessrias. Ao se utilizar o setor sade como
conceito operacional (TESTA, 1992) e mbito de prticas, no se pode
perder de vista que as mudanas pretendidas esto voltadas, em ltima
anlise, para a sociedade. Assim, a promoo da sade como nova
viso se insere no setor para introduzir mudanas no seu interior,
embora a natureza dessa proposta exija uma ao intersetorial no conjunto das polticas pblicas econmicas e sociais (segurana, educao,
ambiente, seguridade social etc.). O desafio, portanto, seria criar dispositivos institucionais que facilitem certos deslocamentos de poder tcnico, administrativo e poltico, no sentido de alterar os modos
tecnolgicos de interveno na situao de sade e, simultaneamente,
construir pontes de articulao e pactuao com outros setores para
assegurar polticas pblicas voltadas para a qualidade de vida.
No caso brasileiro, em 1998 o Ministrio da Sade instituiu o
Projeto Promoo da Sade, em cooperao tcnica com a OPAS
e o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD),
objetivando elaborar e desenvolver uma poltica nacional de promoo da sade pautada pelo princpio da integralidade da ateno. Essa
poltica foi aprovada recentemente (BRASIL, 2006) e representa um
dos componentes do Pacto pela Vida (BRASIL, 2006).
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avaliao da promoo da sade pode ser um bom caminho. A promoo da sade atravessa um ciclo que parte de uma idia, passa por
uma proposta e chega a um movimento (PAIM, 2006). Sua transformao em polticas e prticas, traduzidas em intervenes planejadas, cria
condies para o exerccio da avaliao. Essas prticas, enquanto processo de transformao de determinados objetos em certos produtos, tendo em vista finalidades previamente estabelecidas e necessidades sociais a serem satisfeitas, se realizam sob determinadas relaes
sociais (econmicas, polticas, ideolgicas e simblicas) e interaes.
Cada um desses elementos ou combinaes dos mesmos pode ser
alvo de avaliao. A partir desse referencial terico, no parece haver
antinomias entre uma avaliao tecnicamente estruturada e a incorporao, enquanto objeto analtico, da poltica e da ideologia que se
encontram entranhadas nas relaes sociais.
Portanto, os sistemas de sade universais e integrais que valorizam polticas de promoo da sade podem ser avaliados de diferentes modos, sendo explorados distintos caminhos (WARREN et al.,
2001; POTVIN, 2004; CARVALHO et al., 2004). Os desafios no
parecem se restringir complexidade nem se limitam a opes
metodolgicas por abordagens quali-quanti. Resultam dos mltiplos olhares teoricamente orientados e tendem a transcender mtodos e tcnicas. Considerando o postulado de coerncia (TESTA,
1992), os mtodos da avaliao devem ser coerentes com os propsitos
(crescimento, mudana e/ou legitimao) do sistema de sade universais e integrais, enquanto os conceitos e mtodos precisam ser
contextualizados.
A avaliao tem sido impregnada pela ao teleolgica orientada
para fins. Ao perseguir o xito ou o sucesso, concentra-se na ao
instrumental e, eventualmente, na ao estratgica (HABERMAS, 1987).
Todavia, a natureza relacional e interativa de muitos trabalhos desenvolvidos nos sistemas de sade universais e integrais, a exemplo da
promoo da sade, pode estar exigindo abordagens que, tambm,
incluam o agir comunicativo tal como teorizado por esse filsofo alemo. A utilizao de mtodos descontextualizados e sem coerncia
com os propsitos (mudana, por exemplo) pode no contribuir para
a autonomia, crtica e interveno dos sujeitos ou empowerment. Nessas condies, em vez da mudana, pode favorecer o status quo, a
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Necessidades e prticas na
desinstitucionalizao da clientela de longa
permanncia institucional: notas sobre a anlise
da demanda a partir do perfil dos pacientes
internados no Hospital de Jurujuba, Niteri/RJ
ANA PAULA GULJOR
ROSENI PINHEIRO
ALUSIO GOMES DA SILVA JNIOR
Introduo
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estabelecer condies de possibilidade para a desconstruo dos grandes depsitos humanos ainda existentes no pas.
Apesar da reduo de 38% dos leitos psiquitricos no pas num
perodo de 13 anos,3 observa-se que grande parte da populao internada hoje constituda por uma clientela de longa permanncia.
A clientela longamente institucionalizada herana de dcadas de
uma poltica de sade hospitalocntrica uma massa de moradores
de instituies psiquitricas pblicas e privadas marcada pela misria
e destituda, em sua maioria, de seu poder contratual.4
Desta, uma parcela significativa mantida em grandes instituies
psiquitricas com mais de 400 leitos cadastrados, tendo o Ministrio
da Sade, de acordo com seu coordenador nacional de sade mental,
contabilizado a existncia de 14 instituies desse porte. A estruturao
da rede de Centros de Ateno Psicossocial, com seu crescimento
exponencial nos ltimos anos, mesmo sendo considerado o principal
instrumento no cuidado aos portadores de transtornos mentais, ainda no logrou reverter esse quadro.
uma realidade que a reduo do nmero de internaes da
clientela assistida pelos CAPS de ordem superior a 80%, se comparada ao nmero de internaes anteriores insero desta nesses
dispositivos.5 No entanto, preciso tambm reconhecer que, ao
considerarmos o quantitativo de egressos de internaes de longa
permanncia regularmente inseridos nos servios, o nmero ainda
reduzido. Ou seja, a poltica de desinstitucionalizao demanda intervenes para alm da implantao de Centros de Ateno Psicossocial.
Esse um novo desafio.
Utilizando a definio de Amarante (2003) sobre as quatro dimenses que envolvem o processo da reforma psiquitrica, consideramos que, no mbito jurdico poltico, paralelamente regulamentao dos CAPS, tambm foram publicadas as portarias que regulamentam os Servios Residenciais Teraputicos (SRT) e definem a
forma de remunerao suas aes.6 Mais recentemente foi sancionada, pelo presidente da Repblica, a lei que institui o Programa De
Volta Pra Casa.
A lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003, sancionada pelo presidente da Repblica, instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial para portadores de transtornos mentais egressos de internaes. O auxlio
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Neste sentido, aponta-se para a potncia da dimenso tcnicoassistencial e da dimenso cultural da reforma psiquitrica citada por
Amarante (2003). Nenhuma das duas pode existir isoladamente na
constituio de um projeto voltado para a desconstruo dos grandes
hospitais psiquitricos que busque a efetiva reinsero social dos
sujeitos envolvidos. Enfatizamos ser determinante tal articulao, sob
pena de reduzir este conceito desinstitucionalizao ao sentido
utilizado pela psiquiatria preventiva americana (que cunhou o termo,
na dcada de 50, pela primeira vez), restringindo-o a um sinnimo de
desospitalizao. Ou seja, no ampliando as aes em relao ao
direito ao trabalho, moradia ou mesmo ao estabelecimento de laos
de solidariedade na comunidade onde se insere o louco.
A articulao dos diversos recursos, em paralelo vontade poltica dos gestores, precisa somar-se ao exerccio de uma clnica comGESTO EM REDES
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guns internados no setor do HPJ, denominado albergue. O ambulatrio do HPJ, devido peculiaridade de sua localizao, acolhe um
quantitativo de pacientes ainda internados no albergue e outros com
histria de longa permanncia que j residem na comunidade. Alguns
freqentam paralelamente o Centro de Convivncia anexo. Para tanto, foi realizado um recorte de profissionais por amostragem devido
ao grande quantitativo que traria dificuldades em relao ao perodo
determinado para durao da pesquisa. Deste modo, foram escolhidos um profissional por categoria existente em cada setor hospitalar
e o mesmo com os profissionais dos servios extra-hospitalares. A
anlise do material emprico coletado nas entrevistas no ser objeto
deste trabalho, tendo em vista sua no-concluso. As impresses do
campo foram utilizadas como auxiliares nas idias aqui propostas.
Niteri: o desenho da rede
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Ainda na rede extra-hospitalar, encontramos um dispositivo denominado Programa de Acompanhamento Domiciliar, que consiste
em no mnimo dois profissionais de nvel mdio lotados nos servios
de sade mental (CAPS e ambulatrios), os quais realizam a
intermediao dos usurios da rede com o territrio, atravs de visitas
domiciliares e acompanhamentos em aes especficas do cotidiano do
cuidado. Com relao rede hospitalar, o municpio de Niteri possui
duas clnicas conveniadas ao SUS, sendo uma para internaes masculinas com 80 leitos e uma para internao de ambos os sexos com 120
leitos e um hospital psiquitrico prprio, com 120 leitos.
Nos dados especficos da clientela de longa permanncia
institucional, os documentos institucionais consultados descrevem a
existncia de uma equipe multiprofissional responsvel pela superviso da rede hospitalar contratada, cujas funes prioritrias esto
referidas como auxiliar a alta planejada para os pacientes de longa
permanncia institucional e a articulao com o tratamento ps-alta
na rede extra-hospitalar (FMS, 2006).
No que diz respeito populao-alvo da pesquisa, existiam em
dezembro de 2005 200 pacientes moradores de hospitais psiquitricos na cidade. Os mesmos se encontravam distribudos da seguinte
forma: 40 pacientes na clnica conveniada contratada masculina, 45
pacientes no Hospital Psiquitrico de Jurujuba (dado que no perodo
definido como marco da pesquisa contabilizava 43 pessoas) e 115
pacientes na clnica conveniada com leitos femininos. No perodo de
2004-2005 foram desinstitucionalizados 33 pacientes e 12 residem
em dois servios residenciais teraputicos (CSM, 2006).
O campo da pesquisa: Hospital Psiquitrico de Jurujuba
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guisa de concluso
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No decorrer deste ensaio, sinalizamos para a questo das necessidades da clientela de longa permanncia institucional, apontando
que a anlise da demanda pode ser um dispositivo orientador do
cuidado a ser oferecido. Entendemos este aspecto da avaliao como
um potente instrumento de conduo clnica. Deste modo, destacamos a noo da avaliao como uma estratgia de interveno um
fenmeno de ao a qual se constitui em instrumento para tomada
de deciso e produo de conhecimento que no se restringe a um
lugar passivo de julgamento. Considerando a demanda como um
construto dos atores envolvidos, sua anlise aprofundada permite
reconhecer os sujeitos envolvidos, incluindo o que diz respeito ao
processo de trabalho em curso.
Sendo assim, levantar aspectos como o perfil social dessa clientela, para alm de uma estatstica epidemiolgica, busca circunscrever
questes que delimitam importantes impasses da desinstitucionalizao.
Agradecimentos
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Notas
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Ver mais sobre o tema em Amarante e Guljor (2005) e Alves e Guljor (2004).
A pesquisa Necessidades e prticas na desinstitucionalizao da clientela de longa permanncia institucional: avaliao da demanda e adequao da oferta de cuidado desenvolvida
pelo grupo de pesquisa do CNPq LAPPIS, que conta com a participao e apoio de pesquisadores de diferentes instituies no pas, entre as quais se destacam o IMS-UERJ e o
Instituto de Sade da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (ISC-UFF) e Hospital Psiquitrico de Jurujuba-FMS Niteri, com financiamento FAPERJ.
3 Em 1996 existiam 85.037 leitos psiquitricos no pas (COSAM/DAPS/SAS/MS, 1996). Em
2004 o Ministrio da Sade contabilizou um total de 52.406 leitos (BRASIL, 2004b).
4 De acordo com Kinoshita (1996), o poder contratual o valor atribudo a cada indivduo
dentro do universo social, sendo este o pressuposto para o processo de trocas sociais.
5 Dados do relatrio semestral do Instituto Franco Basaglia (2002).
6 Respectivamente, portarias MS/106, de 11/02/2000 e MS/1.220, de novembro de 2000.
7 Utilizamos aqui a noo de dispositivo descrita por Foucault (1998, p. 244): conjunto
decididamente heterogneo que engloba discursos, instituies, organizaes arquitetnicas,
decises regulamentares, leis, medidas administrativas, enunciados cientficos, proposies
filosficas, morais, filantrpicas. Em suma, o dito e o no dito so os elementos do dispositivo. O dispositivo a rede que se pode estabelecer entre estes elementos. Deste modo,
o autor ainda acrescenta que o dispositivo, entre outras coisas, pode funcionar como
reinterpretao de uma prtica antes negativa, [...] dando-lhe acesso a um novo campo de
racionalidades.
8 Os servios residenciais teraputicos regulamentados pela lei GM n 106/2000, como
substitutivos internao prolongada, possuem como determinao que a clientela residente
seja vinculada a um Centro da Ateno Psicossocial, o qual seria responsvel por seu acompanhamento e cuidado.
2
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Introduo
A partir dos anos 70, a anlise sobre polticas pblicas e funcionamento do Estado introduz fortemente a idia de sistema e regulao,
acentuando a avaliao como mecanismo essencial para o cumprimento das tarefas de regulao e para o bom funcionamento dos
sistemas.
A idia de sistemas organizados complexos visando resoluo
de problemas coletivos colocou em destaque as noes de rede e de
elos de interdependncia e coeso, unindo diferentes atores e servios do sistema. Sobretudo, ressaltou a emergncia de elos informais,
sem base jurdica especfica e sem processos institucionalizados de
negociao de interesses.
Cabe salientar que a noo de redes sociais contempla no somente
as relaes entre agentes pblicos, mas tambm as complexas relaes
e interdependncias entre gestores e representantes da sociedade.
A idia de que as redes de ao social so suscetveis de melhorar
a eficcia da governana de determinada poltica estimulou recentemente uma srie de estudos empricos sobre os modos de funcionamento das redes de polticas pblicas em diversos setores. Por outro
lado, o intenso processo de descentralizao que aconteceu em diferentes pases, como diretriz estruturante da ao pblica, atualizou e
colocou em maior relevo os estudos sobre redes de ao social e
introduziu novos parmetros e prticas para as atividades de avaliao e regulao.
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dos, na formao de profissionais aptos a tomar decises no somente baseados em informaes, mas sobretudo em processos de negociao, e em novas formas de integrao entre servios e instituies
acadmicas, pode contribuir para o desenvolvimento de novas prticas de gesto em redes e para a efetivao da integralidade na sade.
A seguir traaremos um quadro terico-histrico do desenvolvimento da avaliao, com o intuito de propor uma reflexo que evidencie no s os mritos de cada prtica de avaliao, mas que
reforce a possibilidade de existir tipos harmoniosos de convivncia
entre prticas positivistas e integrativas no processo de avaliao.
A avaliao na viso clssica
A poltica pblica constitui um conjunto de decises de diferentes nveis jurdicos para a produo de aes coerentes e dirigidas
para objetivos constantemente (re)desenhados por atores privados,
corporativos ou governamentais, com o intuito de resolver um problema social (BUSSMANN et al., 1998). Uma poltica pblica geralmente compreende um programa administrativo que fixa as bases
jurdicas para a definio dos objetivos, dos instrumentos de interveno e das caractersticas institucionais, organizacionais, financeiras
e operacionais da administrao social e/ou poltica da poltica pblica. Participam de uma poltica pblica diversos atores que, graas
a seus prprios recursos e repartio de competncias, podem exercer influncia sobre um ou vrios processos de deciso envolvidos
na poltica.
Embora possa variar quanto aos fundamentos e quanto ao seu
contedo concreto, a viso da boa governana atribui ao Estado e s
polticas pblicas papel fundamental na promoo de bem-estar social ao alcance de todos e na construo de sociedades mais justas
e menos desiguais. De acordo com essa concepo, as polticas pblicas so, por excelncia, os instrumentos que concretizam a ao do
Estado, e sua anlise configura rea profissional de carter
multidisciplinar.
A anlise sociopoltica das polticas pblicas utiliza instrumentos
tericos e tcnicos que, subordinados a escolhas paradigmticas
(marxismo crtico, estrutural-funcionalismo, novo institucionalismo
etc.) tratam de verificar e desenvolver teorias explicativas dos proces140
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A emergncia de um campo de pesquisa especializado em avaliao de polticas pblicas ganhou expresso, enquanto rea de conhecimento tcnico-cientfico, em virtude dos estudos de educadores
norte-americanos desenvolvidos na segunda metade da dcada de 60.
No Brasil, tanto a relao entre polticas pblicas e governana, quanto
o reconhecimento do papel das avaliaes tcnico-cientficas como
elementos propulsores da qualidade da ao do Estado so recentes
e datam de meados dos anos 70. Os estudos que propiciaram o
crescimento (metodolgico e substantivo) das pesquisas avaliativas
de polticas estiveram inseridos num quadro de referncia intelectual
que, nas dcadas de 60 e 70, configurou duas abordagens: de um
lado, a chamada modernizao terica empiricamente orientada, de
inspirao positivista e, de outro, o quadro de referncia intelectual
de tipo criticamente orientado, identificado, de alguma maneira, com
o marxismo cientfico em suas diferentes verses. Em diversos trabalhos, Faria (2001) chamou essa situao de consenso polarizado
dos anos 70. Embora prevalecentes no perodo 60-70, as duas abordagens conviveram com o trabalho de autores2 que justificaram, do
ponto de vista terico, filosfico e epistemolgico, as novas prticas
de avaliao que vm ganhando vigor desde incio dos anos 90.
Enquanto tradio tcnico-cientfica de inspirao positivista, a avaliao de polticas pblicas ganhou expresso graas aos debates e estudos estruturados em torno de pelo menos trs eixos (FARIA, 2000):
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Pesquisa
Avaliao
dimenso
metodolgica
resultados x hipteses
teste de hipteses
confirmao/infirmao
resultados x objetivos
aprimoramento e
recomendaes
papel e meta
Conhecer / comprovar
funo
Descrever / analisar
orientao do
resultado
concluso: comunidade
cientfica
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O segundo eixo estruturante consolidou a especificidade e autonomia das pesquisas avaliativas, ento consideradas atividades
metodolgicas que produzem e comparam dados de desempenho com
um conjunto de objetivos; justificam e validam instrumentos e metas,
atribuindo valores aos programas que visam a alcan-los. Em funo
de seu papel e sua finalidade, as pesquisas avaliativas podem informar
o processo decisrio quanto aos seguintes aspectos: caracterizao do
cenrio no qual o programa dever ser implementado, ampliando a
possibilidade de administrar efeitos introduzidos pela mudana e
no antecipados na etapa de formulao; acompanhamento da
implementao, de modo a verificar a adequao entre os procedimentos e recursos previstos e os de fato necessrios para o bom desempenho programtico; identificao dos aspectos do programa que podem
ser ou que precisam ser aprimorados, bem como confirmao dos
aspectos satisfatrios que devem ser mantidos; julgamento de valor
resultante de avaliaes comparativas, de modo a permitir a opo por
maiores eficincia, eficcia e efetividade. O quadro 2, a seguir, resume
os aspectos contemplados neste eixo estruturante.
Quadro 2: Tipologia das pesquisas avaliativas
DIAGNSTICOS E PROSPECO
Avaliaes ex-ante que orientam a formulao, o desenho e o desenvolvimento do
programa. Este tipo de avaliao define os parmetros da factibilidade.
MONITORAMENTO GERENCIAL
Acompanhamento das atividades, de modo a verificar a adequao entre os recursos de
implementao planejados e realizados. O monitoramento gerencial est voltado para a
avaliao da eficincia: fazer mais com menos (fazer certo as coisas)
AVALIAO FORMATIVA
Confirmar os acertos e corrigir os erros do programa em desenvolvimento, de modo a
viabilizar o alcance dos objetivos estabelecidos. Avalia, neste sentido, a eficcia dos
programas avaliados (fazer as coisas certas)
AVALIAO SOMATIVA
Avaliao comparativa destinada a escolher o melhor programa, em termos de sua
efetividade: alcanar o mximo de metas com o mximo de eficincia (fazer o melhor).
Fonte: Faria (2001).
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O terceiro eixo estruturante contemplou a necessidade de desenhos de investigao com caractersticas metodolgicas capazes de
imprimir s pesquisas avaliativas o carter de cientificidade. Independentemente da natureza qualitativa ou quantitativa do desenho
da pesquisa, o debate conduzido nos anos 60 sugeriu que os estudos de avaliao observassem algumas exigncias da pesquisa cientfica: objetivos observveis e/ou mensurveis; resultados possveis
de replicao por diferentes pesquisadores; amostragem com garantia de resultados inferenciais e possibilidade de generalizao. Alm
disso, o fortalecimento da rea de avaliao de polticas pblicas foi
beneficiado pela utilizao de desenhos experimentais. Originalmente publicado no livro de Gage (1963), o trabalho de Campbell
e Stanley (1969) transformou-se num clssico e foi o responsvel
pela introduo da estratgia experimental nas avaliaes de programas educacionais, em funo da possibilidade de manipular variveis e observar seu efeito sobre outras [...] By experiment we refer to
that portion of research in which variables are manipulated and their effects
upon other variables observed. Algumas assertivas dos estudos experimentais podem ser assim resumidas:
a estratgia adotada deve comparar grupos que esto submetidos
ao programa avaliado com grupos que no esto submetidos ao
mesmo programa, respeitados os requisitos para constituir dois
grupos (experimental e controle) identicamente heterogneos;
necessrio conhecer e medir as condies de entrada no programa, comumente chamadas de pr-teste ou linha de base;
entre o momento inicial da implementao de um programa
(pr-teste ou linha de base) e o momento de sua avaliao (intermediria ou final), ocorrem mudanas. As mudanas ocorridas so consideradas fatores internos e externos de invalidao
dos resultados.
O quadro 3 resume as caracterstica de alguns estudos quaseexperimentais e verdadeiramente experimentais quanto s possibilidades que tm de controlar as fontes de invalidao dos resultados.
Os estudos de caso e aqueles que traduzem estudos pr/ps-teste
sem grupo de controle so considerados quase-experimentais (1 e 2).
Os demais (3, 4 e 5) so estudos experimentais propriamente ditos.
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Legendas
O sinal menos (-) indica fraqueza absoluta; o sinal mais (+) indica controle do fator; o sinal
de interrogao (?) indica uma possvel fonte de preocupao e a ausncia de sinal indica
que o fator no relevante.
a. histria (tempo cronolgico decorrido); b. maturao (maturidade biolgica); c. teste (contaminao do resultado pelo efeito do aprendizado com o pr-teste); d. instrumentao (mudanas autnomas no instrumento de medida, que dependem das condies de sua aplicao fadiga, stress); e. regresso estatstica (efeito devido a uma correlao imperfeita entre a medida
inicial e a medida final); f. seleo (efeito devido a problemas com o recrutamento das pessoas
entrevistadas ou testadas que compem o grupo e podem j ter tido algum contato com o
programa); g. mortalidade (efeito devido desero de membros do grupo); h. interao entre
duas ou mais fontes de invalidao.
0 Dados iniciais e finais (antes e aps o tratamento); X = tratamento.
Identificamos como novas prticas de avaliao um tipo especfico de avaliao, recentemente desenvolvido em algumas pesquisas
nacionais, cujo foco no to somente conhecer os condicionantes
e mritos de uma poltica, mas criar um processo contnuo de interao
entre avaliadores, pesquisadores e decisores, de forma a gerar processos contnuos de negociao que auxiliem a gesto em redes.
A avaliao que privilegia a participao e interao recomendvel quando os resultados da poltica so altamente dependentes das
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atitudes de cooperao/integrao entre os atores, com fortes caractersticas de confluncia e associao. A avaliao interativa prev
uma associao permanente entre decisores e investigadores, porque
est apoiada na hiptese de que a integrao/interao o elementochave que responde pela qualidade e quantidade de mudanas no
processo de conduo da poltica.
Essa interao permite visualizar como os grupos e indivduos
atuam em contextos culturais, sociais e polticos especficos, constantemente interpretados pelos atores segundo suas situaes particulares e formas de interao.
A avaliao interativa definida por um conjunto de procedimentos interativos, por um lado, e um processo de negociao permanente,
por outro (BUSSMANN et al., 1998). Esse modelo de avaliao introduz uma viso construtivista da realidade: a construo da realidade
resultado da interao entre observador e observado. Nesse sentido,
importante tanto incorporar o princpio de pluralidade de valores junto
ao conceito dos stakeholders, como, alm disso, enriquecer o processo
analtico com novos elementos conceituais, relativos intermediao.
o papel dos intermediadores, a ser realizado pelos avaliadores no
processo de formulao da poltica, tendo em vista o desenho proposto de integrao permanente entre a equipe de deciso e os avaliadores.
A avaliao, nessa proposta, vista de diferentes formas: como
um processo social e poltico; como um processo de aprendizado
para os atores participantes; como mtodo para identificar como
cada grupo especfico apreende a realidade e constri objetivos; e,
finalmente, como um processo no qual diferentes objetivos so confrontados num processo de negociao, em que o investigador se
configura como mediador. Observe-se que no mtodo proposto a
prpria realidade social configura processo de negociao.
Outro aspecto importante desse tipo de avaliao o fato de ela
ser orientada para o aprendizado. Nesse tipo especfico de avaliao,
ateno especial dada aos elementos de processo (tanto da formulao, quanto da implementao), de maneira que os mesmos so to
importantes quanto os indicadores de resultado. A avaliao que visa
ao processo de aprendizado tem como base o estudo dos elos de
interao no interior de uma poltica, dado que esta possui trs caractersticas centrais: crculo difuso de pblico-alvo potencial; proli146
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A viso mais positivista ou ortodoxa da avaliao, apesar do espao considervel que possui no mundo acadmico, ter sempre alcance reduzido, caso se considere imprescindvel influenciar mudanas substantivas na gesto do sistema, justamente porque pouco dialoga com os sujeitos do sistema e no foi desenhada para a formao de novas prticas de gesto.
Como o ttulo do trabalho sugere, consideramos que possvel
combinar diferentes prticas avaliativas, desde que saibamos distinguir com clareza os alcances de cada uma das prticas e fujamos da
ditadura de modelos exclusivos. A avaliao mais positivista, obviamente, no se props a gerar uma srie de objetivos expostos pelas
novas prticas e nem por isso deixa de ter papel de relevo na identificao dos problemas que circundam as decises pblicas. No
entanto, como pretendemos evidenciar, o momento atual requer a
adoo e experimentao de novas prticas, tendo em vista que a
prpria divulgao de resultados e a apropriao das evidncias pelos
gestores e decisores dependem hoje da formao de novos tipos de
profissionais mais familiarizados com as prprias tcnicas avaliativas
e a criao de espaos de interlocuo e negociao permanentes.
necessrio que a discusso da avaliao seja feita de maneira
no s puramente tcnica, mas passe a incorporar novos paradigmas,
sem os quais dificilmente sero cumpridos os requisitos de uma
sade voltada para os interesses da populao e para o cumprimento
dos preceitos da integralidade.
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Referncias
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WEISS,C. H. Evaluation: Methods for Studying Programs and Policies. Upper Saddle
River: Harvard University, 1998.
Notas
1 Fonte: www.datasus.gov.br (acesso em 30/07/06). Os dados relativos capacidade instalada
e recursos financeiros so de 2003; os dados de produo de servios so de 2005.
2 Jean-Franois Lyotard (The Postmodern Condition: A Report on Knowledge, 1984); Gilles Deleuze
(Nietzsche and Philosophy. New York: Columbia University Press, 1983); Michel Foucault (Madness
and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason.R New York: Random House, 1965).
3 Essa distino no levada em considerao na literatura contempornea sobre formulao,
implementao e avaliao da poltica de sade, principalmente nos trabalhos que abordam
a questo dos recursos humanos e sua participao na formulao da poltica de educao
para o SUS.
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Esse processo se insere num contexto mais amplo, onde se observa o crescimento do interesse pela rea das polticas pblicas no
Brasil, na medida em que as mudanas recentes da sociedade brasileira aumentaram a autonomia local, favoreceram a forte competio
eleitoral, introduziram programas de reforma social marcados pela
proposta de controle social e poltico das polticas sociais setoriais e
aumentaram a responsabilidade dos gestores pblicos numa ordem
marcada pela descentralizao poltico-administrativa e pela transformao das formas de interveno estatal.
Nos anos 1980-90, a cincia poltica se ocupou principalmente da
emergncia de novos atores sociais fora da tradicional concepo de
Estado e mercado de intermediao de interesses, onde se configura
a triangulao entre poltica / grupo de interesse / burocracia. Pensou-se ento na constituio de redes sociais, com papel diferenciado
na relao entre a poltica e a solidariedade social no mbito da
sociedade fortemente estratificada.
No caso da poltica social e, em especial, a sade no Brasil, a
discusso sobre o projeto de reforma sanitria, iniciado na dcada de
1970, retomou a discusso do paradigma de sade pblica e da sade
coletiva, questionando o modelo hegemnico de ateno sade que
garantia assistncia mdica aos trabalhadores do mercado formal pela
previdncia social, enfatizando a necessidade de ampliar a abrangncia
dessa poltica. Tal proposio considerou tanto a concepo de sade
como direito social como sua permanente afirmao dentro de um
escopo da seguridade social.
A definio de seguridade social um conjunto integrado de
aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas
a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia
social (Constituio Federal, Ttulo VII, Captulo II, Seo I, art.
194, 1988) foi uma resposta efetiva questo social, naquele
momento. Pautava-se pela redemocratizao do Estado e da sociedade brasileira, que procurava alargar a esfera pblica e garantir direitos
sociais prprios cidadania (MENDONA, 2006)
Ao longo dos anos 90, essa idia-fora apresentou uma base frgil
de sustentao e a regulamentao da seguridade social no obedeceu
aos princpios que a nortearam, comprometendo a meta de uma
proteo social integral universal, alm de se observar a permanncia
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de sua fragmentao institucional. Hoje a complexificao da realidade social caracterizada pelo aprofundamento da pobreza e desigualdades sociais, que segmentam a sociedade brasileira e dificultam sua
coeso; e pela desmobilizao de relevantes atores polticos para o
exerccio democrtico, o que desafia a consecuo do pacto social
que promoveu a elaborao da Constituio.
O desejo de se constituir um Estado de Bem-Estar, presente no
processo constituinte, quando esse modelo j sofria, no cenrio internacional, fortes presses para reduo de seu carter inclusivo e da
abrangncia de seus programas de integrao de renda e assistncia
pblica, apontado especialmente por neoliberais como um equvoco. Contudo, ao se olhar para os sistemas de proteo social dos
pases desenvolvidos, no se v seu desmantelamento. Pelo contrrio,
as mudanas buscam a reestruturao nos planos nacionais da proteo social que faam frente aos efeitos da crise econmica e da
globalizao econmica que minam sua base material de sustentao.
A luta social tem sido travada em cada conjuntura, no sentido de
preservar essa montagem indita de trabalho e proteo, refazer o
pacto de solidariedade, trabalho e cidadania e criar condies de
incluso para restabelecer as condies de trocas sociais (CASTEL,
1995, p. 20-21).
As proposies polticas observadas nos anos 90 vo ao encontro
da necessidade de articular poltica econmica e poltica de bem-estar
para modificar a estrutura de produo e criar possibilidades reais de
emprego estvel; descentralizar as polticas pblicas, dimensionandoas para direitos especficos, com nfase no carter preventivo, para
refazer a nao ou a solidariedade e responder a novas necessidades sociais; alm de refazer o apoio das camadas mdias ao sistema
de transferncias universalistas (ESPING-ANDERSEN, 1991), responsveis pela socializao dos custos da famlia, baseado no ideal de
capacitar a independncia individual.
As anlises polticas da proteo social brasileira e dos avanos
efetuados nos anos 90 na garantia dos direitos sociais sade, assistncia pblica e previdncia social refletiram as polmicas sobre o
cenrio desenhado de crise econmica do Estado de Bem-Estar Social
e dos gastos excessivos dos modelos de proteo social vigentes no
mbito do capitalismo internacional, entre as dcadas 1970-80.
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Nos anos 90 prevaleceu a tenso pelo controle poltico e financeiro na rea social, foco das disputas polticas na conduo das
polticas pblicas em diferentes conjunturas, como a reviso constitucional de 1993-94 e a reforma da previdncia nos anos 1995-97, j
na perspectiva da estabilizao econmica. Tal fato reduz o mpeto
do princpio de solidariedade, ordenador de polticas pblicas, de
forma a reduzir a estigmatizao e focalizar na satisfao de necessidades sociais.
Nesse jogo temos perdas e ganhos, tais como (MENDONA, 2006):
A sade pblica perdeu os recursos da seguridade social, mas, fiel
ao conceito de sade inscrito na Constituio de 1988, criou,
atravs de aes normativas instncias de gesto nas esferas municipal, estadual e federal em respeito ao pacto federativo, espaos
para discusso dos limites financeiros e administrativos impostos
ao setor nesse perodo.
Os fundos de sade e os conselhos de sade fortaleceram a democratizao das aes setoriais, estimulando a efetivao do direito sade a todos, a partir de novas parcerias entre os entes
governamentais e com a sociedade civil, que realizam o controle
e a participao social na gesto compartilhada e na formulao
da poltica de sade do Estado.
A ateno bsica de sade responde ao compromisso do SUS
com o exerccio da cidadania e prov servios bsicos e outras
aes coletivas de forma descentralizada. Sua efetivao deve
avanar no sentido de integralidade, pela necessria
desmercantilizao dos nveis de ateno mais complexos ou por
certo equilbrio nas relaes entre o mercado e a esfera pblica na
proviso ao conjunto da populao.
Novos atores se integram construo social da sade como
direito social. Sua atuao se d na rea do movimento social e
especialmente do direito juzes, procuradores e advogados ligados ao Ministrio Pblico tornam-se agentes pblicos voltados
para recuperar a noo de integralidade dos cuidados garantindo
tratamento completo e eficaz para agravos em sade pelo acesso
universal ao servio de sade, a medicamentos e procedimentos
que porventura sejam negados aos usurios do SUS. Essa aproximao entre as instncias jurdicas e a sociedade civil se d na
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aperfeioamento em informao e avaliao em ateno bsica realizada em dois momentos presenciais (uma semana em outubro de
2005 e outra em agosto de 2006) e um curso distncia (novembro
de 2005 a fevereiro de 2006).
Os objetivos do curso foram:
capacitar os gestores a avaliar, de forma crtica, as polticas pblicas
que embasam as propostas da ateno bsica em sade, as demandas de informao e suas implicaes na gesto da sade, na gerncia de sistemas, redes e unidades de sade e no controle social;
desenvolver habilidades que contribuam para ampliar a utilizao
de mtodos de investigao e das informaes como subsdio ao
processo decisrio em sade, atravs da construo de indicadores de sade e da capacidade para visualizao e condensao dos
dados, com a finalidade de transformar dados brutos em informaes teis para o monitoramento/avaliao da situao da ateno
bsica em sade.
Para instrumentalizar esse processo de aprendizagem, enfatizouse a conceituao de polticas pblicas de sade com enfoque na
ateno bsica, situando, historicamente, as origens da lgica que
orienta, at hoje, a organizao dos servios de ateno bsica em
sade no Brasil. Apresentaram-se, ainda, mtodos de aquisio, tratamento, padronizao, modelagem e visualizao de dados grficos
e no-grficos entre si e mtodos de desenvolvimento de indicadores
para avaliao em sade. Mostrou-se a contribuio da informao
em sade na gerncia dos servios de sade e na gesto de organizaes de sade. Por fim, buscou-se reconhecer as articulaes entre
os conceitos, os mtodos de investigao, que ampliam a capacidade
crtica e reflexiva e potencializam sua aplicao na gesto.
A primeira semana presencial dedicou-se a trabalhar os eixos
conceitual e metodolgico da poltica pblica de sade, com foco na
ateno bsica de forma mais expositiva. Os mesmos temas seriam
retomados na etapa distncia, a partir de tecnologia especfica de
ensino-aprendizado, que supe exerccios e tcnicas de interao. A
segunda semana voltou-se a apresentar e discutir os dados resultantes
do estudo, atravs de dinmicas de grupo em que todos os envolvidos eram responsveis por discutir e refletir sobre as dimenses de
anlise propostas.
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Ao final do desenvolvimento do projeto ELB-RJ, algumas consideraes podem ser retiradas do processo que visa a integrar os
momentos de investigao, com vistas ao monitoramento e avaliao
da ateno bsica, e capacitao de gestores estaduais e municipais da
ateno bsica e sade da famlia.
Para os pesquisadores/professores, ficou evidente a necessidade de
avanar na qualificao dos profissionais de sade dos diversos nveis
e na integrao de projetos e programas na gesto da sade. Para os
gestores municipais da ateno bsica e sade da famlia, o gestor
municipal deve oferecer mais recursos aos profissionais da ateno
bsica e sade da famlia em face das novas exigncias para o desempenho funcional junto sociedade. preciso desenvolver novas competncias para o trabalho das equipes de sade responsveis pela ateno sade, independentemente do modelo de ateno dominante no
nvel municipal. O gestor municipal deve criar condies para os
municpios reproduzirem formas de educao permanente que considerem o fazer cotidiano dentro de um servio de carter pblico.
Constatou-se que os objetivos dos estudos avaliativos como ELB,
promovidos pelo Ministrio da Sade, se somam s preocupaes
dos gestores estaduais e municipais, e que os resultados dos diferentes recursos metodolgicos podem ser usados para discutir o processo de trabalho.
Uma preocupao perceptvel entre os gestores, quanto atual
poltica, o descompasso entre a estratgia de expanso dos servios
induzida pelo financiamento fechado ao programa, por parte do nvel
central, e a condio do gestor municipal, de manter a nova estrutura
com qualidade e implementar outros nveis de ateno que ofeream
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A integralidade como eixo orientador para a afirmao do Sistema nico de Sade (SUS) associa a superao do reducionismo das
prticas de sade organizao dos processos de trabalho e do sistema scio-sanitrio, formulao das polticas de ateno a problemas e populaes especficas, s necessidades das pessoas e suas
condies de vida, escolha das tecnologias de ateno e s interrelaes subjetivas e de produo da autonomia (MATTOS, 2001;
CECLIO, 2001).
generalizada a noo de que necessria uma ressingularizao
da clnica e novas formulaes tm sido concebidas, ao longo dos anos
1990 e incio dos 2000, oriundas do campo da sade coletiva, da
educao em sade e da sade mental, decorrentes da denncia de
degradao da clnica que no se orienta mais pelos usurios, mas pela
utilizao de recursos de apoio diagnstico e teraputico. Ousadas e
inventivas expresses-sntese vm nomeando as propostas de transformao da clnica, reorientadas aos usurios: clnica ampliada, clnica
antimanicomial, clnica no plural, clnica da sensibilidade, clnica nmade, clnica da resistncia e criao, clnica do cuidado, clnica da alteridade,
clnica da cidade e clnica em movimento, entre outras.
Nesse contexto, Fagundes (2006) relaciona Florianita Campos
(1992), Gasto Campos (1994), Ana Marta Lobosque (1997), Jonas
Melman (2001), Emerson Merhy (2002), Ricardo Ceccim (CECCIM,
2004b; CECCIM; CAPOZZOLO, 2004) e Alcindo Ferla (2002 e
2004) como autores referncia para o tema. Benevides e Passos (2004)
so pesquisadores na clnica e sade coletiva, afirmando-a como
transdisciplinar (2000) e autopoitica (2004). Benevides e Passos (2004,
p. 168) afirmam que definir a clnica em sua relao com os processos de produo de subjetividade implica, necessariamente, que nos
arrisquemos numa experincia de crtica/anlise das formas institudas, o que nos compromete politicamente.
A construo da integralidade inclui rede de servios, prticas
cuidadoras, propostas de gesto, exerccio da participao e controle
social e as propostas de formao e educao permanente em sade
(CECCIM, 2004/2005; CECCIM, 2005a). O acoplamento das propostas de malha de cuidados ininterruptos (CECCIM, 2005) e de redes
quentes de produo de subjetividades (BENEVIDES; PASSOS, 2004)
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reprimida, desenvolvendo aes coletivas a partir de situaes individuais e vice-versa, assumindo a responsabilidade por todos os problemas de sade da populao sob atendimento (acolhimento em
linha e no por servio).
A responsabilizao pela cura o implicar-se com os problemas e
demandas dos usurios, garantindo respostas resolutivas, tornando-se
co-responsvel pelo enfrentamento dos fatores associados com o processo sade-doena. Corresponde ao desenvolvimento de prticas profissionais embasadas no respeito ao usurio, conhecimento do contexto de vida e trabalho (famlia; cultura; insero produtiva; inseres
sociais de gnero, etnia, gerao, classe, escolaridade, sexualidade, outras), disponibilizando o tempo necessrio escuta da queixa, ao atendimento e s providncias pertinentes, criando suportes para a ateno
integral sade e s necessidades dos diferentes grupos populacionais.
O desenvolvimento da autodeterminao dos usurios implica
responsabilizar as equipes e os servios de sade pela soluo dos
problemas em sua rea de interveno por meio da oferta de aes
qualificadas, eficazes e que permitam o controle, pelo usurio, no
momento de sua execuo, como tambm autonomia na conduo
de seu andar a vida. Se a linha de cuidado atravessa vrios servios,
ela ter sempre seu fio terminal em outras redes teraputicas, as da
prpria vida em coletividade e suas tramas de afirmao da existncia
em projetos de vida.
Experincias com linhas de cuidado
A experincia concreta de linhas de cuidado tem histria na organizao/regulao da ateno cuidadora por ciclo vital (criana,
adolescente, adulto, idoso), por grupo de agravos de impacto sade
pblica (hipertenso arterial, diabetes, tuberculose, asma, sade bucal, sade mental, sade ocular), por grupo social de vulnerabilidade
especfica (materno-infantil, mulheres, portadores de necessidades
especiais, sob risco ocupacional), entre outras.
Para diferir das aes programticas simples, cabe aos gestores a
disponibilizao responsvel dos recursos que alimentem uma linha
de cuidado e a coordenao dos mecanismos de gesto colegiada,
envolvendo os gestores dos servios responsveis pelo cumprimento
da assistncia sob ordenamento.
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Notas
1 Texto finalizado com as contribuies dos participantes da unidade de produo pedaggica
Linha do Cuidado, no Curso de Especializao e Residncia Integrada em Sade Coletiva da
Universidade Federal de Sergipe e Secretaria Municipal de Sade de Aracaju (novembro de
2005) e da oficina A construo de Linhas de Cuidado como caminho para a integralidade, no VII
Congresso Nacional da Rede Unida (julho de 2006).
2 Falar em produo do cuidado falar no trabalho em sade; todo trabalho tem uma ao intencional demarcada pela busca da produo de bens ou produtos. No caso da sade, no
necessariamente bens ou produtos materiais objetos, artefatos ou coisas objetificveis
com valor de uso ou de troca, mas bens ou produtos imateriais, que tambm portam valor
de uso, mas que somente existem nas sensaes de quem os usufrui. O trabalho em sade
produtor de cuidado trabalho e gera bens ou produtos: a sensao do cuidado, certo tipo
de ateno, satisfao de necessidades reais (materiais para aqueles que as portam). Falar em
produo do cuidado ocupar-nos com a qualidade do que produzimos no trabalho em
sade: produo de atos tcnicos (soma de procedimentos) ou produo da sensao do
cuidado (proporcionar o atendimento s necessidades vivenciadas).
3 Gasto Campos nos lembra que a adoo mais ou menos mecnica do ordenamento do
sistema de sade em regionalizao e hierarquizao das aes e dos servios tomaram a
forma de pesadas pirmides, que esmagam com seu peso as necessidades expressas pela
demanda por ateno e as possibilidades de agir criativo dos profissionais. Para o autor, essa
forma, sem dvida, ajuda no planejamento, mas ao mesmo tempo estabelece um irresistvel
elemento de burocratizao e fechamento dos servios pblicos. Tratar-se-ia, agora, de
relativizar a sua potncia, de restringir a sua onipresena na imaginao e na prtica dos
agentes de sade (CAMPOS, 1994, p. 61).
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As transformaes polticas, ideolgicas e tecnoassistenciais ocorridas com a reestruturao da ateno sade e, em especial, da ateno
primria sade (APS) em vrios pases, assim como no mbito do
Sistema nico de Sade (SUS), trouxeram para o debate vrias questes
e contextos que tm servido de combustvel e contribudo para caminhar, nos dias atuais, no sentido de operar mudanas na prtica clnica.
Entre essas transformaes, Bury (2001) ressalta a relevncia
epidemiolgica das doenas crnicas que implicam mais intensamente rupturas do modo de andar a vida (usando a expresso de Georges
Canguilhem) e do mais evidncia necessidade da clnica em lidar
com perspectivas como manejo e cuidado, no lugar de se limitar ao
tratamento e cura.
Pelo lado do planejamento dos servios de sade, somam-se as
crticas ao crescente custo das intervenes mdicas, e a preocupao
de reduzi-los tem centrado a ateno no modo como vem ocorrendo
a incorporao desenfreada das tecnologias mdicas. Nesse caso, tem
sido proposta a revalorizao da ateno ambulatorial, em particular,
na implantao e qualificao de estratgias de ateno primria.
A nfase na ampliao e na qualificao do campo da ateno
primria sade tem provocado o fortalecimento do papel e das
funes dos mdicos generalistas. Entre esses profissionais, devido a
seus processos e cenrios de trabalho, cresce a discusso sobre a
medicina holstica, a importncia da fala do paciente1 e a ampliao
de suas concepes ideolgicas.
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A despeito das resistncias inerciais do poder mdico, tem ocorrido aumento da capacidade de informao e argumentao dos
pacientes em relao s prticas a eles dirigidas, obrigando a novos
direcionamentos do cuidado, de modo que este se torne mais democrtico, acessvel e amigvel. Para alcanar essa qualidade no cuidado,
a autoridade e o paternalismo mdico tm que ser relativizados, legitimando a perspectiva promovida pela narrativa do paciente e a
necessidade de os profissionais se capacitarem para negociar suas
opinies e intervenes.
Contudo, mesmo com as transformaes ocorridas nos modelos
assistenciais, nas prticas e nas relaes entre profissionais e usurios
dos servios de sade, ainda so grandes as dificuldades de abordar,
mais profundamente, a temtica do cuidado individual nas reformas
dos sistemas e das prticas em sade. Neste sentido, apesar de muito
ter sido discutida a ampliao da clnica, para alm de um modelo
restrito aplicao da biomedicina, ela persiste como uma caixa preta
para seus praticantes e um desafio para implementar os conceitos da
integralidade nas aes sanitrias.
No campo das cincias sociais em sade e da medicina de famlia,
vm-se constituindo bases conceituais que compreendem a clnica
como um saber e uma prtica construda socioculturalmente, que se
instrumentaliza de um conjunto de conhecimentos e tcnicas
biomdicas homogneas e homogeneizantes utilizadas para dar
respostas singulares s necessidades e s demandas em sade das
pessoas. A clnica passa a se configurar como um momento de interpretao, de percepo de signos e significados e de criao de novas
representaes e significados teraputicos para os pacientes
(FAVORETO, 2004; CAMARGO JR, 2003; CAMPOS, 2003).
Da abordagem que amplia o campo terico e prtico na clnica,
vislumbra-se a necessidade de formar um novo estilo de pensamento
de seus praticantes, mas emerge o questionamento de como faz-lo,
como incorporar um modo de pensar e agir que avance para alm
das alteraes fisiopatolgicas existentes na biomedicina. Essa mudana de foco, fundada na integralidade, aponta para diferentes objetivos e processos de trabalho a serem perseguidos. Representa um
novo arranjo e uma nova relao entre as palavras e as coisas e entre
os objetos e os sujeitos na clnica.
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Podem existir diferentes focos para abordar a construo da clnica integral, formas de desenvolv-la e avali-la. No entanto, este
ensaio se fixar nos aspectos referentes constituio do saber e do
pensar na clnica, abordar as questes que envolvem a competncia
narrativa e interpretativa do mdico,2 propondo, como base para anlise, a formao e interpretao da narrativa do adoecimento.
A competncia narrativa e interpretativa na clnica
No campo da prtica clnica hegemnica, a dicotomia entre doena e o doente ou entre o saber tcnico-cientfico e o saber prtico
esto presentes no discurso dos mdicos. Estes, se perguntados sobre os aspectos envolvidos na clnica, certamente apontaro como
elementos avulsos de suas prticas, a presena da subjetividade e das
relaes sociais, alm das tradicionais alteraes fisiopatolgicas.
Do mesmo modo, os livros e manuais que so referncia para a
formao mdica apresentam captulos discorrendo sobre os aspectos sociais e psicolgicos que envolvem as pessoas adoecidas; entretanto, quando abordam as doenas se limitam descrio de seus
fenmenos fisiopatolgicos, de seus sinais e sintomas e das alternativas de tratamento. Portanto, os discursos e as referncias tericas
para o saber mdico ao discorrer sobre a doena esquecem a pessoa
adoecida e, ao falar da pessoa e de suas circunstncias de adoecimento,
a doena est ausente.
Assim, tanto os discursos como as teorias mdicas na clnica
reafirmam, como uma caracterstica central de sua racionalidade, a
fragmentao e compartimentalizao dos aspectos biopsicossociais
(DEVEZA, 1983). Desta forma de pensar a clnica decorrem muitas
das dificuldades de um ver integrador e de uma percepo ampliada
do processo de adoecimento. Dela emerge uma narrativa mdica que,
para Good e Good (1981) representa, na clnica, uma perspectiva
indiscutivelmente reducionista, particularmente em relao dimenso do cuidado.
Na racionalidade biomdica a tarefa do praticante seria, fundamentalmente, decodificar o discurso do paciente para buscar nos
sinais e sintomas apresentados evidncias de doenas. Esta ao
cognitiva do clnico procura relacionar as ocorrncias relatadas e os
sintomas identificados pelos pacientes s referncias biolgicas,
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A competncia narrativa do mdico implica, portanto, uma mudana no estilo de pensamento mdico, promovendo um olhar e uma
escuta capazes de incorporar e integrar as dimenses socioculturais
e pessoais ao discurso biomdico. Neste caso, a narrativa do paciente
se torna uma unidade integradora dessas vrias dimenses do sofrer
e do adoecer, possibilitando a contextualizao temporal e vivencial
do adoecimento. Na narrativa a doena no excluda; pelo contrrio, procura-se o sentido que ela assume em cada situao. A doena,
seu significado e as transformaes que produz norteiam a compreenso do sofrimento e a definio das estratgias teraputicas.
O estilo de pensamento mdico na ampliao da
competncia narrativa da clnica
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Promover o dilogo e ampliar a capacidade de interpretar a narrativa dos pacientes implica a incorporao de novos enredos e novas
questes ao universo interpretativo do profissional. Neste caso, a
narrativa na medicina passa a ter o papel de ser uma estria contada
pelo paciente e que outros recontam, para dar coerncia a eventos
distintos pertencentes ao curso do sofrimento vivido. Entretanto,
essa narrativa pessoal no reflete meramente a experincia do
adoecimento, mas pode contribuir para a prpria constituio dos
sintomas e do sofrimento experienciados (KLEINMAN, 1988).
Em sua dimenso pessoal, a narrativa seria um elemento de ligao entre o adoecimento e o significado que ele assume para a pessoa
em determinado momento e lugar. Para cumprir esse papel, a narrativa se instrumentaliza de uma linguagem na qual a palavra, as
enunciaes e as formas de comunic-las tm o papel de expressar
o material da vida semitica interior. Deste modo, a narrativa pode
ser entendida como formas de linguagem que trazem tona o mundo interior e a conscincia individual sobre o significado do
adoecimento construdo no contexto social em que o indivduo se
realiza como pessoa (BAKHTIN, 2004).
Como expresso externa do mundo interior, a narrativa constitui
uma expresso ideolgica, isto , parte de uma tomada de conscincia, de um discurso, um estilo e uma entoao interior que d significado, valor e hierarquiza determinado fato ou situao. Assim, a
narrativa pode ser capaz de explicar e dar significado ao sofrimento
e, como um signo, interagir na percepo e formao de novos signos interiores (BAKHTIN, 2004).
Neste sentido, a narrativa do adoecimento capaz de articular e
transformar os sintomas e as rupturas produzidas pela doena numa
totalidade temporal e espacial, isto , num todo compreensvel, criando o mundo do adoecimento. Ao desenvolver um sentido para o
adoecimento atravs das narrativas, as pessoas reestruturam suas
identidades, o ambiente em seu entorno e seu corpo, buscando dar
sentido ao adoecimento em relao vida (HYDN, 1997).
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subjetivao, e no simplesmente de sujeitos; por sua vez, essas formas seriam responsveis por produzir novos objetos e novos sujeitos, atravs dos discursos e das prticas discursivas.
O dilogo entre o paciente e o mdico representa uma interao
social em que os sujeitos esto buscando criar um enredo. Sendo
assim, as narrativas produzidas nesse encontro esto em constante
mudana, so continuamente negociadas e influenciadas pelas perspectivas e modificaes que ocorrem no processo sade-doena. Neste
sentido, o encontro clnico, como produto da interao das narrativas
de mdicos e pacientes, assume o carter de uma contnua negociao visando construo de um novo e diferente desfecho capaz de
explicar e articular a doena a um sentido mais amplo da vida
(HYDN, 1997).
A organizao temporal da narrativa do adoecimento
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Nas narrativas dos pacientes, a atribuio de causalidade considera e integra diferentes aspectos da sua experincia como pessoa e
como doente. Na explicao causal, o indivduo procura compatibilizar
suas crenas e seus conhecimentos sobre os fatos que influenciam o
aparecimento do adoecimento, a forma como os sintomas emergiram, as experincias anteriores de sensaes semelhantes e seus efeitos imediatos ou tardios sobre o corpo, sua identidade e outros
aspectos da vida.
Com freqncia, na interpretao das causas do adoecer, os pacientes integram o discurso mdico-cientfico ao senso comum e
suas expectativas em relao ao cuidado (BURY, 2001). Realizam um
movimento de associar a viso tpica do modelo biomdico perspectiva pessoal e social do adoecimento, onde a diferenciao entre
doena e molstia (disease and illness) se torna uma questo de intensidade e definida em funo do processo cultural e social (BURY,
2001; OLIVEIRA, 2002).
Essa integrao, por vezes, to intensa que torna difcil perceber
as fronteiras entre o modo de pensar leigo e profissional nas narrativas. Contudo, o fluxo seguido para explicar o adoecimento tem
como fator determinante maior a busca das pessoas em preservar a
auto-estima e sua identidade como pessoa cultural e socialmente
competente.
Os itinerrios assistenciais na construo de
significados e demandas
Frente s situaes de sofrimento, as pessoas percorrem itinerrios assistenciais que incluem cenrios e contextos assistenciais (servios e suas prticas), ou seja, onde e como prestada a ateno
sade. Nesse percurso, os indivduos se expem a situaes em que
suas falas so negadas ou obstrudas pelo discurso biomdico ou
onde se submetem a determinados procedimentos que influenciam
sua prpria imagem corporal e o significado do adoecimento.
As experincias prvias com os servios de sade, com as prticas
e intervenes mdicas, tornam-se bagagens interpretativas que podem compor a narrativa do adoecimento. Esses itinerrios influem
na produo de novas representaes corporais, na medicalizao de
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Longe de pretender esgotar a discusso do processo de construo/avaliao da clnica integral, este texto pretendeu sinalizar a
necessidade de uma abordagem dos saberes e das prticas que a
envolvem, de modo a produzir novas formas de pensar e agir que
integrem as dimenses coletivas e individuais, os saberes tcnicocientfico e prtico, a eficcia e a efetividade das aes, tendo como
referencial os sujeitos e suas narrativas no encontro clnico.
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Notas
1 Na literatura que questiona o saber mdico baseado biomedicina e que enfatiza a abordagem
da narrativa na medicina, assim como da relao mdico-paciente, predominam trabalhos
oriundos de pesquisadores vinculados a departamentos ou servios de APS e de medicina de
famlia.
2 Esse foco no saber mdico no significa a inexistncia de outras prticas, realizadas por
outros profissionais de sade, que tambm compreendem uma prtica clnica. As diferentes
formas e sujeitos envolvidos na ateno sade configuram variadas expresses da clnica,
como argumentado por Merhy (1998, p. 107) todos os trabalhadores de sade fazem
clnica, sendo este o campo principal no qual operam as tecnologias leves, como articuladoras
das outras configuraes tecnolgicas.
3 Os elementos constituintes das narrativas (a cor, o foco e as nuanas do retrato/situao)
so expressos e precisam ser percebidos, na maioria das vezes, de maneira indireta: na comunicao no-verbal; na nfase dada a alguns aspectos do processo de adoecimento em detrimento de outros; no desenvolvimento dos fatos relacionados trajetria de vida que situam
temporalmente a narrativa (na sua historicidade); na forma da comunicao verbal (na entonao
da voz, nas pausas e silncios); nas analogias usadas para descrever seus sintomas; na utilizao da cultura mdica (seus termos e suas ameaas); ou nas representaes sociais que
esto implcitas em seu discurso (FAVORETO, 2004, p. 216).
4 Spink (1999), para trabalhar com o contexto discursivo, se apropria da noo de tempos,
procurando observar os contextos discursivos atravs de trs tempos: o tempo longo - que
marca os contedos culturais, definidos ao longo da histria da civilizao; o tempo vivido
- compreendido pelas linguagens sociais aprendidas pelos processos de socializao e o tempo curto - marcado pelos processos dialgicos.
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Nos ltimos anos, a integralidade tem sido um termo muito presente nos debates no campo da sade, ao qual so atribudos diferentes sentidos e significados, configurando sua caracterstica
polissmica e polifnica (PINHEIRO; MATTOS, 2001, 2003, 2004).
A integralidade pode vir a ter diversas significncias e vozes, quando
aborda de forma diferenciada a demanda e modula a oferta para tal,
seja na atuao por meio das redes sociais de apoio, na questo do
direito ao acesso, ou ainda nas mais diversas formas de abordagens
que atendam s demandas dos usurios do sistema. Essa abrangncia
de representaes permite compreender a integralidade em diferen-
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Tal perspectiva nos leva a pensar que a demanda social por cuidado
em sade em muito ultrapassa a possibilidade de resposta que a oferta
de servios de sade que enfoca a doena como alterao biopatolgica
do organismo, segundo a perspectiva biomecanicista, pode dar. Neste
sentido, admitindo que h uma mudana paradigmtica nas discusses
sobre sade, adoecimento e cuidado dentro das polticas pblicas para
a sade brasileira na ltima dcada, muitas iniciativas inovadoras tmse feito presentes para responder nova demanda.
Em maio deste ano foi publicada pelo Ministrio da Sade a
Portaria n. 971, que trata da Poltica Nacional de Prticas Integrativas
e Complementares em Sade (PNPIC), incluindo a oferta de prticas
teraputicas que no as da medicina hegemnica no SUS, dentre elas
a homeopatia. Desta forma, torna-se relevante e necessrio avaliar e
compreender qual a contribuio dessas prticas para o cuidado
integral a partir do entendimento sobre sua utilizao tanto pelos
praticantes quanto pelos usurios. O objetivo contribuir para a
pesquisa social sobre tais prticas, para destacar a real contribuio
destas para a integralidade no cuidado e sua efetiva institucionalizao
no sistema pblico de sade no pas.
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Foram pontos fundamentais no trabalho e, portanto, considerados objetivos especficos: 1) buscar compreender qual era o entendimento que pacientes e mdicos tinham em relao resposta ao
tratamento homeoptico a partir de suas falas, visando a identificar
a existncia ou no de relao deste com os sentidos da integralidade
do cuidado; 2) identificar a existncia de nexos entre as respostas dos
usurios e as evolues prognsticas3 escolhidas pelos homeopatas,
no sentido de estabelecer relao do grau de importncia destas
categorias de anlise para o acompanhamento dos casos; e 3) mapear
a presena de fatores facilitadores e obstaculizadores da evoluo do
paciente ao tratamento, objetivando estabelecer sua relao com a
integralidade do cuidado.
A arte, o cenrio e os atores da pesquisa
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ente que procura o tratamento homeoptico como egresso de tratamentos alopticos, a insatisfao com o tratamento tradicional. Neste
trabalho, todos os casos, exceo do primeiro, vm encaminhados
homeopatia por insucesso teraputico na biomedicina. Em alguns
casos, os pacientes encontravam-se em situao classificadas por eles
mesmos como desesperadora, comprometendo grandemente sua
qualidade de vida.
Com relao predominncia de sexo e classe social entre os
entrevistados, tambm no h surpresas com relao aos estudos j
realizados (CAMPELLO, 2001; ESTRLA, 1997; LOYOLA, 1987;
GALVO, 1999). H predominncia do sexo feminino, particularidade tradicional na procura por servios pblicos de sade. Ainda
segundo Estrla (1987), quanto ao perfil socioeconmico dos pacientes em servio pblico de homeopatia, predominam as classes
sociais menos favorecidas (popular e mdia baixa).
Quanto ao nvel de ateno onde esto inseridos os atendimentos
pesquisados, vale ressaltar que os pacientes de Volta Redonda Tiago
e Pedro so provenientes da ateno bsica; as pacientes de Juiz de
Fora (Maria e Tereza; Soraia e Fernando, de Volta Redonda, do nvel
secundrio de ateno; e os pacientes do Rio de Janeiro (Severino,
Adelaide e Cludia), do nvel tercirio. Fernando foi encaminhado
para a odontloga homeopata proveniente de atendimento de PSF
no sistema de referncia e contra-referncia.
No que se refere aos profissionais homeopatas, todos tm mais
de dez anos de atuao na especialidade, com exceo da Dra. Regina, que terminou sua formao em homeopatia h cinco anos e
no teve, como os demais, um perodo prvio de desempenho de sua
profisso como alopata. Ainda fazendo exceo essa mdica, os demais
tm, em comum o fato de migrarem para a especialidade
hahnemanniana por insatisfao com a biomedicina, episdio descrito em Campello (2001). interessante ressaltar como o tema buscar
a homeopatia motivado pela insatisfao com a biomedicina um
ponto de concordncia entre pacientes e mdicos, contedo que
aparece espontaneamente nas falas.
Tanto Anselmo como Mrcio utilizam uma linha pluralista na
prescrio, mesmo que no de forma obrigatria. Ou seja, poder, em
algum momento do tratamento, trabalhar com a perspectiva da prescriGESTO EM REDES
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A etapa seguinte consistiu na anlise dos pronturios. So pontos importantes na realizao de uma anamnese a capacidade do
mdico homeopata ouvir e incentivar seu paciente a falar, interferindo o mnimo possvel com perguntas e interrupes da narrativa
do paciente, bem como registr-la da forma mais fidedigna possvel, usando as palavras do paciente, evitando interpretaes, snteses, redues (HAHNEMANN, 1992; PASCHERO, 1988; NASSIF,
1995; DIAS, 2001).
Outra observao pertinente diz repeito natureza do pronturio.
No servio de Juiz de Fora, o pronturio exclusivo da homeopatia,
visto tratar-se de um centro de referncia. Nas outros dois campos,
o pronturio nico, pertencente unidade de atendimento, e as
consultas homeopticas podem estar entremeadas por anotaes
provenientes de outras consultas com outras abordagens ou especialidades. Todos os pronturios, com exceo do referente paciente
Tereza, tiveram as consultas homeopticas registradas apenas por um
mdico assistente ou seja, o paciente foi acompanhado pelo mesmo mdico do incio ao fim de seu processo teraputico. A paciente
Tereza foi acompanhada por trs profissionais numa seqncia de
substituies, por motivo de sada dos mdicos do programa.
Fazia parte do trabalho, aps cada entrevista, consultar e analisar
os pronturios dos respectivos pacientes. Para proceder s anlises
dos pronturios, foram elencados alguns critrios para outorgar aos
documentos graus diferenciados de qualidade. Esses critrios foram
sistematizados a partir da leitura dos cnones e da literatura j
referenciada para o tema (HAHNEMANN,1992; PASCHERO,1988;
NASSIF, 1995; DIAS, 2001).
Os critrios institudos para analisar o grau de qualidade do pronturio foram: 1) descrio da narrativa na linguagem do paciente, na
primeira pessoa do singular; 2) registro das evolues prognsticas,
segundo o modelo kentiano (principalmente as citadas na entrevista);
3) concordncia com as informaes contidas nas entrevistas; 4)
registro de exame fsico; 5) registro de exames complementares; 6)
registro da repertorizao.
A anlise est sintetizada no quadro a seguir:
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Observou-se uma diversidade considervel na qualidade de preenchimento dos pronturios. H desde relatos extremamente minuciosos das primeiras consultas de cada paciente at lacnicas anotaes com siglas quase incompreensveis em outros documentos.
Geralmente a primeira consulta goza de maior importncia do ponto
de vista da anotao em pronturio, enquanto os retornos carecem
de anotaes mais detalhadas. H tambm certa distino quanto ao
profissional que o preenche. Os profissionais Regina (4) e Anselmo
(3 e 5), ambos do mesmo servio, e Diana (2 e 6), que atua no PSF,
apresentam pronturios mais completos, contemplando razoavelmente os critrios de qualidade estabelecidos no pargrafo anterior.
O tratamento do material emprico: uma observao atenta
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Notas
1 Derivada da dissertao de mestrado intitulada Integralidade no cuidado nas medicinas naturais:
a resposta dos usurios ao medicamento homeoptico (ESTRLA, 2006), defendida no Instituto de
Medicina Social da UERJ, sob orientao da profa. Roseni Pinheiro.
2 Holstico ser usado aqui no sentido de total, completo, universal; e vitalismo, no sentido
da doutrina que afirma a necessidade de um princpio irredutvel ao domnio fsico-qumico
para explicar os fenmenos vitais (Ferreira, 1975).
3 Evolues prognsticas so as diversas possibilidades que os pacientes podem apresentar
como resposta teraputica a partir de um ato medicamentoso homeoptico. Elas foram sistematizadas por alguns autores e so listadas em uma seqncia numerada e reconhecidas por
esta numerao. Para melhor compreenso consultar o anexo 1 da dissertao que d sustentao a este texto (Estrela, 2006).
4 Para maior detalhamento ver Estrela (2006).
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Aspectos metodolgicos da
avaliao na ateno bsica1
KENNETH ROCHEL DE CAMARGO JUNIOR
ESTELA MRCIA SARAIVA CAMPOS
MARIA TERESA BUSTAMANTE TEIXEIRA
MNICA TEREZA MACHADO MASCARENHAS
NEUZA MARINA MAUAD
TLIO BATISTA FRANCO
No estudo que deu origem a este texto utilizamos ambas as abordagens: a da avaliao normativa e a da pesquisa avaliativa. A avaliao normativa uma atividade comum numa organizao ou num
programa e corresponde s funes de controle e acompanhamento,
assim como aos programas de garantia de qualidade. Essa forma de
avaliao se apia na construo de critrios e normas, que podem
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prticas no seu cotidiano de trabalho. De outro, o elenco de indicadores utilizados na pactuao no conseguem por si s apreender as
mudanas qualitativas que se espera que aconteam em decorrncia
da reorientao do modelo assistencial. Essa limitao particularmente evidente quando se indaga sobre o impacto das aes empreendidas no que tange realizao dos princpios da integralidade, da
universalidade e eqidade no acesso s aes e servios de sade, na
resolutividade, na intersetorialidade e na participao popular.
A perspectiva de avaliao que apresentamos neste texto foi desenhada com o objetivo de dar conta das limitaes acima; alm das
questes terico-metodolgicas j mencionadas, tnhamos em mente
alguns princpios fundamentais: (a) o desenho de uma estratgia
metodolgica exeqvel para adoo em larga escala pelos servios;
(b) a necessidade de incorporao das estratgias avaliativas gesto
em sade, de forma ampla e (c) a adoo de um processo participativo,
em que gestores, profissionais e usurios sejam parte integrante do
processo de avaliao.
O desenho original foi aperfeioado ao longo da pesquisa. A
proposta avaliativa resultante contou com a participao do conjunto
de gestores do PSF (secretrio municipal de Sade, coordenadores da
ateno bsica e/ou de sade da famlia e profissionais das equipes
de sade da famlia), vistos como protagonistas privilegiados no seu
desenvolvimento e posterior institucionalizao, o que implicou vrios momentos de compartilhamento da equipe de pesquisa com as
representaes municipais. Efetuamos alguns ajustes e modificaes,
em particular por termos nos defrontado com um obstculo no campo,
de certa forma antecipado, mas no na intensidade com que se
manifestou, que foi o carter extremamente negativo que a palavra
avaliao carrega. Com freqncia assume-se que uma proposta de
avaliao visa a estabelecer punies, disciplinar ou retaliar aes
indesejadas, e assim por diante. E foroso reconhecer que, do
ponto de vista institucional, o histrico por vezes turbulento de
relaes entre os vrios nveis hierrquicos da administrao pblica
parece dar razo a essa interpretao.
A partir do termo de referncia elaborado pelo ministrio, a
pesquisa foi elaborada em trs dimenses: a do cuidado integral e
organizao da ateno; a dimenso poltico-assistencial e a do deGESTO EM REDES
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Descrio do fluxograma
Assim como um fotgrafo precisa conhecer as tcnicas de fotografia para revelar o que foi capturado da realidade, para analisar o
fluxograma e perceber tudo o que ele capaz de revelar da produo
do cuidado por determinada equipe de sade, preciso conhecer o
processo de trabalho. Quanto mais se debrua sobre o fluxo, mais a
realidade vai ganhando contorno e nitidez, a foto do processo produtivo da sade vai ficando clara equipe.
Essa anlise vai-se dando a partir da entrada. A primeira percepo importante, por exemplo, saber se existe uma ou mais entradas,
se esta se d na porta da unidade de sade ou no domiclio, muitas
vezes lugar onde se inicia um processo de agendamento no PSF.
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os processos avaliativos identificam problemas que precisam ser resolvidos. A partir da planos de interveno so elaborados e
implementados e s ento tem sentido uma nova avaliao. A realizao de um nmero excessivo e desnecessrio de reunies de avaliao banaliza e desvaloriza o prprio instrumento.
A sistematizao do roteiro em marcadores tem objetivo pedaggico, ao elencar pontos para discusso que so representativos do
cotidiano das funes das equipes de coordenao da ateno bsica.
Os marcadores apresentados esto imbricados na dinmica do
trabalho de gestores e profissionais de sade e a identificao e
problematizao desses aponta de forma mais objetiva, para a tomada de deciso nos aspectos que apresentem fragilidade. A lista apresentada no precisa necessariamente ser seguida em sua totalidade a
cada reunio, podendo-se enfatizar determinados aspectos, e em
particular pontos de discusso, de acordo com as prioridades da
gesto. De qualquer modo, importante que, mesmo que em perodos mais espaados, os gestores possam eventualmente percorrer
todo o roteiro.
O produto da reunio deve ser um relatrio sinttico no qual a
situao de cada marcador e ponto apresentada; a sucesso de
relatrios permite identificar a trajetria temporal destes indicadores
qualitativos.
Tabela 1: Marcadores e pontos para discusso
Marcadores* Pontos para discusso
F
Percentual da receita municipal destinada ao SUS (anual)
F
Evoluo dos gastos municipais em sade
F
Percentual dos gastos em AB no total do gasto em sade do
municpio
F
Percentual de receita do municpio para o PSF
G
Visibilidade da receita da AB e PSF
G
Trabalho integrado entre os programas/aes programticas
da AB (mulher,sade bucal, sade do trabalhador etc.)
G
Superviso das UBS (caractersticas)
G
Estratgias de acessibilidade para usurios (demanda espontnea
e programada, fluxo do usurio na rede)
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G
G
G
G
G
G
G
G
G
G
GP
GP
GP
GP
GP
GP
GP
I
I
P
P
P
P
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P
P
P
P
P
P
P
P
RH
RH
RH
RH
RH
RH
* Marcadores
F Financiamento
G Gesto
GP Gesto/Planejamento
P Planejamento
RH Recursos Humanos
I Intersetorialidade
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Anlise de documentos
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3.
4.
5.
6.
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8.
1.
2.
3.
4.
5.
a) Obrigatoriamente:
plano municipal de sade;
caso exista, relatrio consolidado da conferncia municipal de sade;
plano de cargos, salrios e carreira da AB (c/PSF e s/PSF);
atas do Conselho Municipal de Sade e ata dos Conselhos Locais
de Sade, quando existir;
projetos/acordos de cooperao intersetorial;
Programao Pactuada Integrada (PPI);
documentao geral da Secretaria Municipal de Sade
(organograma, relatrios, normas, resolues, informes tcnicos),
onde propostas de poltica so explicitadas; e
documentos da SES que orientam a AB existentes no municpio
(plano de monitoramento e avaliao da AB, poltica de incentivo).
b) Para complementar informaes, se necessrio:
plano plurianual (PPA);
plano/projeto de governo;
lei oramentria;
lei do Fundo Municipal de Sade; e
projeto do Plo de Educao Permanente.
Observaes finais
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Nota
1Este
trabalho representa a sistematizao de ferramentas conceituais e metodolgicas utilizadas no Projeto de Desenvolvimento Institucional de Processos de Avaliao do Programa
de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (PROESF), no que concerne ao desenvolvimento de estudos avaliativos linhas de base, realizado pelo grupo de pesquisa composto
por Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade
Federal Fluminense e Ncleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Sade (NATES), da
Universidade Federal de Juiz de Fora, com financiamento do Ministrio da Sade.
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PARTE 2
Prticas de formao
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Introduo
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A realizao de uma avaliao deve ir alm do objetivo estritamente somativo (determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve ser mantida, transformada de forma importante ou
interrompida) e permitir um julgamento no s sobre a eficcia de
uma interveno, mas tambm sobre os fatores explicativos dos resultados obtidos, tendo em vista modificaes posteriores (DENIS;
CHAMPAGNE, 1997). Entretanto, a avaliao no pode assegurar a
qualidade, nem melhorar a ateno de sade e da formao, a menos
que seja parte integrante do sistema de prestao de servios, um
agente permanente das transformaes que se faam necessrias e
uma ferramenta para garantir que tomadores de deciso, profissionais
de sade e usurios compreendam as vantagens e os inconvenientes
desse sistema (KESSNER; CAROLYN; SINGER,1992).
As anlises sobre a avaliao dos servios e do cuidado em sade,
a partir dos anos 1980, passaram a considerar e a desenvolver processos que no se limitavam anlise dos custos das atividades no
campo da sade, mas enfatizaram, tambm, o controle de qualidade
e a satisfao dos usurios e as implicaes do papel do sujeito
avaliador sobre o processo avaliativo e o que se pretende avaliar
(DONABEDIAN:1982).
Donabedian (1982, p. 384), como um dos maiores referenciais do
perodo, ao analisar a qualidade dos cuidados mdicos, afirma:
As estimativas se fundamentam em consideraes como o grau de
adequao, integralidade e minuciosidade da informao obtida mediante a histria clnica, exame fsico e provas diagnsticas; da justificativa do diagnstico e do tratamento, a competncia tcnica na
aplicao de procedimentos diagnsticos e teraputicos, incluindo a
os cirrgicos, as provas do manejo preventivo do paciente em condies de sade e de enfermidade; a coordenao e continuidade da
ateno; o grau de aceitabilidade para o paciente e muitas outras.
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nhecimentos que se considera fundamental enfatizar e, por conseguinte, pelo tipo de aprendizagem que ele mesmo vai tomar como
parmetro para avaliar o desempenho do aluno. Sendo assim, o que
pretendemos valorizar aqui no se esgota no chamado momento
pedaggico propriamente dito, mas no contedo cultural implicado
no seu saber/fazer, muitas vezes despercebido por esse mesmo
professor.
A avaliao essencial educao. Inerente e indissocivel quando concebida como problematizao, questionamento, reflexo sobre
a ao. Um professor que no avalia constantemente a ao educativa,
no sentido investigativo do termo, instala sua docncia em verdades
absolutas, pr-moldadas e terminais (HOFFMAN, 1993).
A avaliao da aprendizagem existe propriamente para garantir a
qualidade da aprendizagem do aluno. Ela tem a funo de possibilitar
uma qualificao da aprendizagem do educando. Para que a avaliao
assuma seu verdadeiro papel de instrumento dialtico para o crescimento, ter de se situar e estar a servio de uma pedagogia preocupada com a transformao social e no com sua conservao. E, para
que isso ocorra, o educador que estiver afeito a dar um novo encaminhamento para a prtica da avaliao educacional dever preocupar-se em definir os rumos de sua ao pedaggica, pois ela no
neutra. Ento o primeiro passo assumir um posicionamento pedaggico claro e explcito, de modo a orientar a prtica pedaggica no
planejamento, na execuo e na avaliao.
A metodologia tradicional nos cursos de sade tem utilizado
uma avaliao de repeties de dados, uso de tcnicas no relacionadas com a realidade profissional, no fomento de um pensamento analtico nem facilitador da aquisio de destrezas profissionais fundamentais. E, apesar de sua antigidade, no conseguiu
demonstrar sua eficincia.
Srios esforos tm sido feitos nas novas tendncias educacionais
e nos programas inovadores centrados no estudante, integrados, de
grupos pequenos e que usam metodologias de aprendizagem inovadoras. A validade dos programas inovados se expressa tanto pelo
meio ambiente mais fraternal e conducente com a aprendizagem,
como as avaliaes demonstram que seus objetivos se cumpram de
forma muito favorvel.
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retraduzem em perspectivas entendidas como emancipatrias, descreveremos alguns desafios que, no momento do trabalho vivo em ato
da produo do cuidado e da formao nesses cenrios, emergem
como indicativos de aes amistosas e sinrgicas na direo da
consolidao de perspectivas que tomem como fundamento a busca da integralidade do e no currculo.
A colaborao e a cooperao, a investigao do meio e o trabalho de campo, a pesquisa-ao, o mtodo cientfico, o construtivismo,
o dilogo, a formulao e resoluo de problemas relevantes, os
grupos de discusso e reflexo etc. so estratgias de claro contedo
inovador utilizadas em vrios cursos de graduao em sade. Mas
no se devem desprezar outras formas as ditas tradicionais , como
a aula expositiva, a leitura silenciosa e outras. O mais importante
saber com que finalidade ser utilizada, com que freqncia e em que
contexto. Um professor inovador no deve restringir-se a um mtodo
determinado, mas aplicar diversas estratgias metodolgicas de acordo com as situaes educativas apresentadas.
Alm dos marcos terico-metodolgicos, devemos orientar nossa
reflexo na direo de cenrios que busquem consolidar incessantemente currculos integrais que levem em considerao as questes
pessoais (formao, realidade onde se d o processo de aprendizagem, estmulos para o envolvimento em questes da realidade). Alm
disso, necessrio saber como os atores refletem suas prticas (conhecimento tcito sobre problemas a serem enfrentados e conhecimento na ao sobre esses conhecimentos) e como esses dois movimentos criam sinergia, elevando as perspectivas de formao na
direo de prticas integrais ou integralizadoras (do currculo e no
currculo), que sejam capazes de criar espaos agradveis de ensino
aprendizagem. Isso se dar atravs da:
1) busca permanente de ajustes entre ensino e necessidade dos alunos, do entendimento da continuidade do cuidado (que ajudem
os pacientes a navegar no sistema de sade);
2) valorizao de aspectos que envolvam o papel do profissional
como defensor dos direitos do paciente durante todo o processo teraputico;
3) valorizao de habilidades e realizao de procedimentos centrados
em problemas ligados ao dia-a-dia;
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E mais:
Nessa perspectiva de processo-produto, no cabe didtica questionar os fins do ensino, uma vez que j esto previamente definidos
pela expectativa que a sociedade (dominante) tem da escola: preparar
para o mercado de trabalho. Esse passa a ser o critrio de avaliao
do sistema escolar (PIMENTA; ANASTASIOU, 2002, p. 47).
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visitas, excurses, vivencias etc. Assim, possvel verificar com clareza as implicaes sociais da formao profissional e do conhecimento produzido pela instituio acadmica. Tudo que os alunos
aprendem determinado, tambm, por variveis sociais, polticas e
culturais. O mesmo pode ser organizado no s em torno de disciplinas, mas de ncleos que ultrapassam os limites das disciplinas,
centradas em temas, problemas, tpicos, instituies, perodos histricos, espaos geogrficos, grupos humanos, idias...
O conhecimento deve receber tratamento multidimensional, permitindo a compreenso complexa da realidade, circulao de diferentes valores, ideologias, interesses, enfoques, pontos de vista presentes
nas questes humanas, cientficas e sociais. Deve haver relao mais
estreita entre os conhecimentos que so trabalhados na formao e
as necessidades dos estudantes, de maneira a serem utilizados em
diferentes contextos e situaes profissionais cotidianas. Para isso
necessrio trabalhar com os estudantes a capacidade de estabelecer
relaes entre as informaes que recebem e trazem e entre os conhecimentos que vo adquirindo e reconstruindo ((PIMENTA;
ANASTASIOU, 2002).
Os contedos e os processos avaliativos orientados a partir da
realidade social traduzem as funes que se deseja que o aluno cumpra em relao vida cotidiana, aos indivduos, cultura e sociedade, contextualizadas numa perspectiva histrica e crtica. Neste
sentido, as formataes de currculos no campo da sade que se
pretendam inovadores, e no apenas modernizadores, devem ser articuladas e entendidas como espao de embates constantes entre as
escolhas polticas, ticas e pedaggicas, elevando o grau de importncia do papel de todos os atores presentes no processo de formao,
na determinao dos possveis caminhos a serem adotados pela poltica
de sade e de formao de pessoal (APPLE, 1982, p. 65).
O ato de avaliar, por sua constituio mesma, no se destina a um
julgamento definitivo sobre alguma coisa, pessoa ou situao, pois
que no um ato seletivo. A avaliao se destina ao diagnstico e, por
isso mesmo, incluso; destina-se melhoria do ciclo de vida. [...].
Mas... fica o convite a todos ns. uma meta a ser trabalhada, que,
com o tempo, se transforma em realidade, por meio de nossa ao.
Somos responsveis por esse processo (LUCKESI, 2005, p. 180).
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prticas de formao e avaliao em sade. preciso conectar conhecimento e vida, de forma a fertilizar o plano das cincias que,
muitas vezes, seco, rido, infrtil.
Como nos diz Fonseca (2006, p. 3), vivemos um tempo importante em que alguns paradigmas se desmancham e valores tradicionais
nos convocam a novas construes. Sentimo-nos interpelados, diante
dos impasses vividos hoje, a formular perguntas sobre o que estamos
fazendo, no como preocupaes privativistas, mas, sobretudo, pela
construo de prticas pautadas num carter tico, que nos faa
sentir alegria sempre que possamos reafirmar a vida, encorajar a
vontade de viver construindo caminhos que nos faam derivar, abrir
passagens no labirinto do tempo (FONSECA, 2006, p. 4).
Ao aceitar o convite para essa aventura construtivista que o contemporneo nos convoca, optamos por reunir algumas reflexes que
tm como eixo um pensamento que se sustenta numa resistncia
afirmativa e criadora, que torne possvel outros efeitos e
problematizaes que interroguem nossos modos de operar. Prticas
de pensamento que no devem ser reduzidas representao da
realidade. A proposta , ento, fazer abalar o que seria prprio do
bom senso vigente dos modos de pensar e agir em sade e afirmar
prticas de formao e de avaliao que no separem as formas que
so produzidas nesse agir do seu processo de constituio. Trata-se
de uma posio que, como nos indicou Deleuze (2000), crtica
produtora de crise, de desestabilizao, potencializadora de linhas
que possibilitem novos encaminhamentos para as tenses vividas
hoje no campo da sade. Precisamos fazer tremer certas formas
dogmticas de pensar e agir, que esto pautadas em paradigmas
biomdicos, hierarquizantes e cientificistas, para dar passagem quilo
que ainda impensado e no experienciado.
Para a efetivao desse projeto tico-poltico, partimos de uma
provocao feita por Deleuze (2000, p. 9), ao considerar que preciso
destruir a imagem de um pensamento que se pressupe a si prprio,
gnese de ato de pensar no prprio pensamento. Tal projeto crtico,
na sua radicalidade, pretende subtrair todos os pressupostos, explcitos
ou implcitos, subjetivos ou objetivos, de forma a afirmar que pensar
no um processo inato, mas engendrado no pensamento. No se
trata de aplicar um pensamento preexistente por natureza e de direito,
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mas fazer com que nasa aquilo que ainda no existe. Pensar criar,
no h outra criao, mas criar , antes de tudo, engendrar, pensar no
pensamento (DELEUZE, 2000, p. 268). Ainda conforme o filsofo,
continuamos escravos enquanto no dispusermos dos prprios problemas, de uma participao nos problemas, de um direito aos problemas, de uma gesto dos problemas (p. 269).
Nessa linha de anlise, o que seria formar e, conseqentemente,
avaliar os resultados desse processo? Se recusamos uma imagem
dogmtica do pensamento, no podemos nos apoiar em aspectos
para pr-julgar o que deveria ser o mais elevado no pensamento
isto , a gnese do ato de pensar e o sentido do verdadeiro e do falso.
Se for assim, avaliar significa pensar no pensamento, criar e no prjulgar. Mas como faz-lo?
De acordo com Santos Filho (2005, p. 12), a avaliao uma
atividade que acompanha a histria dos humanos e inerente ao
processo de aprendizagem e que, na atualidade, tem assumido carter polissmico em sua conceituao, abrigando mltiplas realidades e mltiplos referenciais de anlise. Sinaliza, ainda, que avaliar
pode ser um processo de negociao entre os atores envolvidos na
interveno a ser avaliada e, na medida em que se efetiva num dado
contexto, envolvendo diferentes dimenses de uma situao, leva
modificao de um cenrio e, no mesmo movimento, modifica os
atores envolvidos.
Na medida em que entendemos a avaliao em sade como sistemas de atividades humanas, o processo de avaliao trata de situaes nas quais esto implicados diversos atores que no tm papel
passivo de conhecer concluses, mas de elabor-las coletivamente,
como co-autores do processo, integrando as diferentes dimenses de
uma situao. Arriscaramos dizer, portanto, que a criao de indicadores para um processo de avaliao no pode se reduzir mensurao
de resultados, mas, principalmente, a processos que engendram determinados produtos, o que significa enfatizar nas aes de avaliao
o plano micropoltico de constituio desse bloco produtivo-econmico-subjetivo.
Nossa aposta-proposta , portanto, partir de princpios, mtodos,
dispositivos e ferramentas que possam conduzir processos de formao e avaliao2 que afirmem os princpios3 do SUS. A integralidade,
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adas. Uma concepo de tempo com direes para pensar o conhecimento que no est sob a gide do dficit ou da falta.
A evoluo criadora prpria dos viventes humanos no segue
uma s direo, no possui um caminho nico e necessrio, mas
efetiva-se de modo rizomtico. A vida seria uma fora explosiva
marcada por um equilbrio instvel das tendncias (BERGSON, 2005).
Sob tal perspectiva, como nos afirma Kastrup (2004), toda transformao ao longo da evoluo ocorre sob o signo da divergncia e da
diferenciao, de forma que o lan vital se bifurca em duas tendncias divergentes tendncia repetitiva e tendncia inventiva que se
misturam nas formas atualizadas, que guarda uma abertura e encontram-se sujeito instabilizao.
Numa filosofia que considera a coexistncia das tendncias e dos
tempos, os modos de conhecer no so algo a ser ultrapassado nem
indicativo de um dficit em relao s formas cognitivas terminais,
mas um modo de conhecer que assegura a abertura da cognio e
persiste como virtualidade. No contexto de uma evoluo criadora,
onde as tendncias divergentes mantm-se em equilbrio instvel,
coexistem no interior da cognio e a dimenso vai-se destacar
como uma tendncia sempre virtual, capaz de fazer divergir as formas
e estruturas constitudas (KASTRUP, 2000, p. 11).
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tos a partir da aliana entre a experincia de trabalho e o saber acadmico; como processo inacabado que supe construes e
desconstrues de saberes, valores, concepes e sujeitos.
Cognio, portanto, entendida no como um conjunto de faculdades isoladas, tais como pensamento, memria, percepo etc., como
reconhecimento de contedos j formulados, e que tem sua riqueza,
exclusivamente, na potncia para a resoluo de problemas, mas,
antes de tudo, como possibilidade de inveno e de colocao de
problemas (KASTRUP, 1999). Problemas que se constituem como
mquinas de guerra contra uma imagem dogmtica do pensamento.
Problemas que possam liberar a vida, que tem aqui o sentido de no
deixar a vida minguar (ROLNIK, 1996).
Estamos, nessa trilha de pensamento, nos referindo a uma concepo de aprendizagem que possa sustentar os processos de formao-avaliao pautados na potncia interrogativa que a dimenso
cognitiva porta e que no pode ser reduzida cognio como um
conjunto de leis invariantes sobre o que se pretende ensinar ou como
previso de resultados ou metas definidas a priori, que no contemplem o processo de formao em dilogo permanente.
Essa abordagem de produo de saberes/conhecimento, portanto, nos remete a uma certa concepo de humano adotada neste
texto. Uma abordagem pautada na inventividade, que, sendo experimentada por humanos ser, necessariamente, marcada pela
imprevisibilidade, variabilidade, plasticidade, expressando-se sempre
de forma singular. Assim, destacamos que a dimenso cognitiva que
buscamos imprimir nos processos de formao e avaliao em sade
no pode se reduzir a uma aquisio ou aprendizagem de regras e
conceitos, mas se refere a um co-engendramento de sujeito e mundo.
essa a direo que afirmamos quando nos colocamos a tarefa
de pensar processos de formao e avaliao: movimentos de criao
que no se efetivam quando estamos pautados em formas de pensar
a aprendizagem / formao / avaliao que tm como ponto de
partida uma perspectiva temporal que se impe como seqencial,
previsvel e, portanto, esvaziada do seu carter inventivo. Como fazer
da formao-avaliao um processo de criao? Como contagiar as
prticas formativo-avaliativas de um modo artista que tenha a
integralidade como eixo?
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No mbito da sade coletiva, fundamental pensar em formao-avaliao como esse dilogo dinmico e construir estratgias de
formao condizentes com os princpios de uma poltica pblica de
sade, entendida como o plano coletivo que, no nosso entendimento, refere-se experincia concreta dos coletivos, construdo a partir
das experincias de cada um dos humanos. A proposta , portanto,
de pr em ao um modo de formao em parceria, uma co-elaborao, num espao onde cada plo de saber pode ampliar seus
horizontes, reformular suas prprias questes, suas formas de colocar as questes, fortalecendo-os, para recolocar novas questes
um para o outro.
Reafirmamos: a relao do ser vivo com o mundo ativa.
prprio do ser vivo (re)fazer, compor o seu mundo e, nesse movimento, se constituir. A vida se faz presente em seu movimento, em
sua variabilidade, mostrando sua infidelidade a qualquer prescrio.
Entendemos que todas as pessoas so capazes de produzir saber e
que o fazem freqentemente. As CAPs buscam inventar essas formas
de aprender e, principalmente, de multiplicao do conhecimento
produzido no encontro, no dilogo, gerando informaes e
viabilizando um debate rico entre os diferentes conhecimentos sistematizados e saberes da experincia.
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dendo sobre o que ele faz, como faz, por que faz, conhecendo seus
valores e suas possveis renormatizaes.
Um programa de formao que opere nessas bases pode contribuir com as prticas formativas, com destaque para o fato de que a
avaliao passa, tambm, por esse processo dialgico, recusando modos
de operar que impem estratgias avaliativas e definem, a priori, o que
certo ou errado, o que no significa desconsiderar alguns protocolos consolidados no curso dos processos de trabalho em sade ao
longo da histria. Quem pode gerar mudanas nas formas de produo de sujeitos, do agir em sade, o movimento de vida, esse
movimento expansivo que se afirma nas atividades industriosas dos
humanos. Como j foi dito, somos seres capazes de mudar, e dessa
capacidade j mobilizada que preciso comear, pois no se trata de
partir do nada ou da vontade de algum que se acha competente pelo
outro, negando a autonomia e a potncia autopoitica dos vivos.
preciso partir do que as pessoas trazem e do que esto gerando
incessantemente. Nessa direo de anlise, a estratgia metodolgica
da CAP pode colaborar na inveno e na proposta de outras formas
para serem experimentadas, de maneira a produzir outros /novos
modos de ser trabalhador de sade.
No entanto, acompanhando Botechia (2006, p. 127), diramos que
ao operarmos com as CAP, um
risco que se corre de, na nsia da construo situada de mtodos
e instrumentos, tornar-se um regime meramente operacional e
tecnicista. [...] entendemos que a tambm est presente um jogo
emocional e amoroso que tem sido muito pouco desenvolvido nas
anlises sobre tal regime. Percebemos, desta forma, uma fragilidade de anlises da dimenso cognitivo-afetiva presente nessas experimentaes.
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O espao de formao e avaliao em sade se apresenta, portanto, como um instrumento importante no que se refere possibilidade
de produzir anlises sobre a constituio dos sujeitos e dos processos
em sade, buscando a construo de aes a partir da integralidade,
o que significa pautar-se num mtodo de trplice incluso, entendido como:
1) incluso dos diferentes sujeitos (gestores, trabalhadores e usurios) no sentido da produo de autonomia, protagonismo e coresponsabilidade; 2) incluso dos analisadores sociais ou, mais especificamente, incluso dos fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando
os processos de mudana; 3) incluso do coletivo,12 seja ele em sua
verso social seja subjetiva (PASSOS, 2006, p. 1).
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Notas
1 O sentido de pblico que estamos utilizando se refere ao plano coletivo no qual a poltica
se consolida como experincia pblica ou res pblica. O pblico diz respeito experincia
concreta dos coletivos, ele est em um plano diferente daquele do Estado [...]. O plano do
pblico aquele construdo a partir das experincias de cada homem (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 570).
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2 Vamos usar o formato formao-avaliao aqui, por acreditarmos que formar e avaliar so
processos indissociveis, uma vez que em todo processo de formao esto presentes valores.
3 Entendemos por princpio como o que causa ou fora determinada ao ou dispara
determinados movimentos no plano das polticas pblicas (PASSOS, 2006, p. 1).
4 Especialismos referem-se s prticas que autorizam alguns iluminados a saberem o que
melhor para o outro, qual sua verdade, invalidando o saber-fazer desse outro.
5 Recognio refere-se a um modo de aprender que privilegia o conhecimento de um mundo
j dado, a solues de problemas, o que reduz a aprendizagem ao reconhecimento de uma
situao desde sempre constituda, esvaziando a potncia inventiva do aprender.
6 Mesmo de uma perspectiva das neurocincias, afirma-se que o crebro no uma
mquina reativa, uma mquina pr-ativa que projeta sobre o mundo suas interrogaes
(SCHWARTZ, 2000, p. 643). O crebro seria um centro permanente de reconfigurao das
condies do exerccio das faculdades vitais, ele tem necessidade de criar. Alain Berhoz
(apud SCHWARTZ, 2000) considera que o ato perceptivo no pode ser reduzido aos cinco
sentidos; necessrio articular sobre esses o sentido do esforo, do si, centro de deciso,
iniciativa e responsabilidade.
7 Os gregos chamavam de arte do kairs, a escolha pertinente de ao diante da conjuno
localmente particular e indita de processos considerados, cada um por seu lado, controlveis
e programveis (SCHWARTZ, 2000, p. 644). Trata-se, assim, da ao que surge da capacidade de discernir, em cada situao, qual o instrumento da caixa de ferramentas a ser utilizado e que ser o mais adequado.
8 O conceito de subjetividade utilizado na pesquisa no tem o sentido de identidade ou
personalidade, refere-se a modos de existncia produzidos no marco da histria.
9 A expresso Comunidades Ampliadas de Pesquisa foi inspirada na experincia do Movimento Operrio Italiano de Luta pela Sade, denominada Comunidades Cientficas Alargadas.
Essa estratgia de formao recebeu no Brasil a denominao Comunidades Ampliadas de
Pesquisa, cunhada por pesquisadores do Rio (UERJ, ENSP) e Joo Pessoa (UFPb) e est
baseada na construo de uma rede de encontros de saberes, e trocas de experincias.
10 Reencantamento do concreto a expresso usada por Varela (2003), no livro do mesmo
nome, que visa a falar de experimentaes, estratgias, meios concretos que permitam lidar
com o que vivemos hoje no contemporneo, de forma a no sucumbir ao fatalismo ou a
posturas desvitalizadoras em todos os planos da existncia.
11 O sentido de plo aqui utilizado o que atribumos propriedade do im (ATHAYDE
et al., 2003).
12 Por coletivo social entende-se os movimentos sociais, como, por exemplo, o Movimento
da Reforma Psiquitrica ou o MST. Por movimentos sensveis, entendem-se as alteraes na
sensibilidade (mudana dos perceptos e dos afetos), como, por exemplo, as que podem estar
ligadas prtica mdica quando esta, no campo da sade indgena, se deixa afetar pelas
diferenas tnicas e culturais (um mdico que, por se tornar sensvel s prticas tnicas, passa
a identificar toda uma semitica no usurio indgena at ento negligenciada) (PASSOS,
2006, p. 1).
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Introduo
O presente trabalho visa a contribuir para o debate sobre o estabelecimento de redes estratgicas para a construo da integralidade
na formao e na ateno sade. Apresenta o Frum Nacional de
Educao das Profisses na rea de Sade (FNEPAS) e
problematiza aspectos da avaliao educacional implicados na implantao de prticas multiprofissionais nas universidades brasileiras.
Criado em 2004, o FNEPAS um espao de articulao de entidades de formao1 que, ao adotar perspectiva multiprofissional
acerca do processo de mudana na graduao, orienta-se para a produo de conhecimento e desenvolvimento de prticas voltadas para
a integralidade na formao e na ateno sade. No site do FNEPAS
a temtica da avaliao destacada:
O FNEPAS vem-se configurando como ator social comprometido
com as transformaes da educao na sade no Brasil. A articulao das entidades que o constituem pode contribuir para ultrapassar
a fragmentao herdada da viso positivista de cincia e possibilitar
uma educao onde a regulao por meio da avaliao possa valorar
o compromisso social e com as polticas pblicas de sade, alm da
relao intercursos e as experincias de ensino-aprendizagem criativas, para que se construa uma educao permanente, intersetorial
e multiprofissional (www.fnepas.org.br).
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tica e comprometida, em equipe multiprofissional, demanda experincias de cooperao ao longo da formao, e avaliaes coerentes. No
entanto, a avaliao da aprendizagem em geral se concretiza na realizao de provas escritas ou de mltipla escolha, orientadas para a
memorizao de fatos muitas vezes isolados, descontextualizados, e na
aquisio de conceitos, numa moldura disciplinar do conhecimento.
Tem carter classificatrio e se coloca como medida comparativa do
que foi apreendido pelo grupo de alunos (avaliao referenciada
norma). A complementaridade e a interdependncia entre os trabalhos
especializados (PEDUZZI, 2001) no so enfatizadas, nem tampouco
problematizada a diviso tcnica e social do trabalho.
O dinamismo requerido pela necessidade de mudar o modelo
assistencial em vigor, caracterizado pela fragmentao do trabalho e
pelo pronto atendimento, impe que o aparelho formador amplie o
isomorfismo entre o que oferece no processo de qualificao e aquilo que o futuro profissional vai vivenciar no mundo concreto do
trabalho (RIBEIRO 2001).
Um processo educacional que revalorize a prtica e o trabalho
deveria prover mltiplas representaes da realidade [e] evitar a
simplificao dos problemas, representando a complexidade do mundo
real (DEPRESBITERIS, 2001, p. 36). Sendo assim, torna-se improdutivo fragmentar a realidade em mltiplos componentes para fins
de estudo e avaliao, sem em seguida buscar recompor a totalidade.
Os alunos precisam lidar, na medida de sua autonomia crescente,
com situaes crticas e contextos inusitados, caractersticos do processo de trabalho em sade, que estimulem uma prtica reflexiva
(DEPRESBITERIS, 2001, p. 36). Tal reflexo inclui a importncia
das relaes interpessoais e da subjetividade na comunicao, e na
construo de objetivos comuns e de novos modelos de ateno.
Os critrios ou variveis orientadores das avaliaes de competncias podem ser pactuados pelos diversos interessados, a partir do
debate sobre as peculiaridades do trabalho em diferentes contextos,
operacionalizando-se em indicadores, que servem como evidncias
que permitem decidir se o(s) indivduo(s) atenderam aos critrios
preconizados.
Vianna (2001, p. 18) salienta que um bom sistema de avaliao
aquele que promove e desenvolve diferentes metodologias de ava292
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liao e que capaz de us-las adequadamente de acordo com propsitos definidos. Assim, a tarefa do FNEPAS complexa e
instigante, e avana para o desenvolvimento de modelos que superem a moldura do modelo biomdico, o ensino-aprendizagem reduzido dimenso instrumental do conhecimento, e a rigidez da diviso tcnica do trabalho. Implica estmulo constituio de grupos de
estudiosos da avaliao nas escolas, formulando processos formativos
e democrticos que envolvam gestores, docentes, alunos, parceiros
dos servios de sade e organizaes sociais, bem como os usurios,
nos diversos cenrios onde a educao ocorre.
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A aprendizagem com a diversidade intrnseca s diferentes culturas e prticas profissionais permitir a ampliao do FNEPAS e sua
articulao com outras iniciativas recentes, promovendo o enriquecimento recproco, atravs da troca de experincias sobre prticas de
gesto, ensino-aprendizagem e avaliao. Transcender as amarras do
modelo biomdico e da diviso social do trabalho, avanando no
sentido da integralidade implica quebrar tabus corporativistas, o que
pode refletir na construo de currculos, novas prticas e ambientes
de trabalho mais adequados.
Do ponto de vista acadmico, a produo do conhecimento sobre
novos modelos informa a avaliao formativa das instituies e subsidia a troca de experincias interinstitucionais, a capacitao docente
e a educao permanente. O canal de divulgao dessa rede j existe,
construdo na parceria entre o FNEPAS e a linha editorial da Associao Brasileira de Educao Mdica, e se chama Revista Virtual de
Educao Permanente em Sade.
Do ponto de vista poltico-institucional, o momento histrico
atual, de implantao das DC e do SINAES demanda papel ativo da
comunidade acadmica. A avaliao de cursos no pode eximir-se de
garantir compromissos setoriais, como no caso da sade. Embora
frustradas pelo encaminhamento dado pelo governo, na verso final
do documento de avaliao de cursos, as entidades organizadas em
torno do FNEPAS devero debater o significado poltico e acadmico da situao atual. As DC continuam atuando como norte para a
transformao dos cursos e existe importante articulao entre lideranas docentes, discentes, e comunitrias, para impedir que caiam no
esquecimento.
Ao qualificar, atravs do FNEPAS, a contribuio do setor sade
na avaliao educacional, a sociedade civil organizada oferece sua contribuio para o cumprimento do preceito constitucional que atribui ao
SUS papel ordenador da formao de recursos humanos em sade.
Referncias
AGUIAR A. C. Estratgias de avaliao e a transformao da educao mdica
no Brasil. Boletim ABEM, v. 27, n. 5, 2004.
________. Cultura de avaliao e transformao da educao mdica: a ABEM na
interlocuo entre academia e governo. Revista Brasileira de Educao Mdica, v. 30, n.
2, 2006.
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Notas
1 O FNEPAS composto pelas seguintes instituies: Associao Brasileira de Educao
Mdica (ABEM), Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), Associao Brasileira de
Ensino Odontolgico (ABENO), Associao Brasileira de Ensino de Fisioterapia
(ABENFISIO), Associao Brasileira de Ensino de Psicologia (ABEP), Associao Brasileira
de Ensino e Pesquisa em Servio Social (ABEPSS), Rede UNIDA, Associao Brasileira de
Hospitais Universitrios e de Ensino (ABRAHUE), Associao Brasileira de Ps-Graduao
em Sade Pblica (ABRASCO), Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) e Rede Nacional de Ensino de Terapia Ocupacional (RENETO).
2 O art. 19, Seo II, Portaria 2051 (MEC), de julho de 2004, estabeleceu que os instrumentos de avaliao dos cursos de graduao teriam seus contedos definidos com o apoio das
Comisses Assessoras de rea designadas pelo INEP.
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em dilogo, quer no discurso, nos currculos, nas formas de avaliao. Crucial para o referido autor, portanto, a concepo crtica da
linguagem, do dialogismo, da polifonia, da heteronomia. Concepo
muito rica, til para a prtica educativa, a anlise de discurso, a crtica
da cultura e a literatura. A imaginao dialgica, aberta e no-estvel,
crtica e conflituosa, ope-se reduo monolgica, fechada, que
interrompe o dilogo, suprime os conflitos, e quer tornar os sentidos
permanentes e imutveis. Pensando com Bahktin, educar, nesse sentido, formar para a autonomia, com mtodos qualificados e bem
estruturados, visando no-formao de personalidades autoritrias,
formadas para o monlogo, a heteronomia e a aceitao passiva de
regras e valores, como bem mostrou Adorno (1995) Cabe ainda
enfatizar a crtica ao positivismo, ao formalismo, ao cientificismo
que congelam e fetichizam as trocas, as interaes, a intersubjetividade
e o dilogo formativo das vozes sociais. No toa, Bahktin pode nos
ajudar a pensar a avaliao formativa fundada no dilogo.
Se por um lado fundamental para o processo avaliativo da
construo humana tomar como premissa de que s homem ser
definido pela sua liberdade, igualmente essncia entender que essa
liberdade sofre cerceamento pelas condies de existncia, econmicas, culturas e sociais.
A referncia construo de sentido adotada neste estudo permite partir das seguintes premissas:
o combate herana positivista presente nas aes dos educadores, que reflete na avaliao com o iderio de falsa neutralidade;
a recusa da compreenso do carter regulador e de transformao
da avaliao como um ajuste, para adaptar instituies, programas,
currculos e pessoas ao existente;
a necessidade de se levar em conta a anlise da experincia e das
culturas vividas dos trabalhadores na sua relao com o conhecimento cientfico e o modo como concebida de acordo com as
concepes sobre o conhecimento escolar.
A respeito do conhecimento educacional/escolar, podemos observar que suas reflexes e inflexes sobre a avaliao nos levam a
construes histricas nas quais, na tradio educacional do sculo
XX, as representaes do conhecimento escolar foram influenciadas,
em primeiro lugar, pelo ideal enciclopdico, que o transformaram em
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um dogma, e no num instrumento de saber; e pelas urgncias capitalistas, que o faziam mero pretexto para sua ao disciplinadora de
corpos e mentes. Nesse contexto, o ato de produo do conhecimento escolar nico: tudo se passa como reproduo sistemtica e
infindvel, at o esvaziamento mais completo.
A crtica a esse modelo, em seguida, faz do conhecimento escolar
uma questo eminentemente emprica. Aprender a aprender ganha,
entretanto, no concerto do Estado assistencialista que ento se compunha, uma implicao inesperada. O conhecimento escolar torna-se
assunto da escola, engendra seus prprios especialistas, em meio a
um conhecimento social que explode nas mltiplas especialidades
estanques, abrindo para polticas pblicas setoriais e compartimentadas.
Se, a partir da, o conhecimento escolar rompe com o sentido clssico da antiga paidia fornecido, em definitivo, pela prtica poltica
que no se d na escola, mas na plis seria injusto culpar, como se
fez to repetidamente, os educadores e a prpria escola. A especializao no era uma opo entre outras possveis nesse horizonte de
montagem do capitalismo: apenas deve-se lamentar que os educadores tenham trocado, muito facilmente, o desconforto aparente de sua
posio de co-participantes de um movimento mais amplo, no qual
o conhecimento comum prtica de criao da sociedade e tambm
de deciso sobre seu destino, por aquela, talvez mais consoladora, de
um monoplio assegurado sobre um conhecimento parcelarizado,
setorizado, individualizado.
Assim, o tecnicismo retrata as conseqncias da opo ditada
pelo capitalismo: o saber , assumidamente, poder. O conhecimento
escolar se fratura em seu prprio interior, reproduzindo as clivagens
sociais que hierarquizam conhecimentos, prticas, destinos. Porm j
no mais a escola que o produz: a cincia e a tcnica engendram
seus prprios especialistas, seu saber inacessvel, e em vo a escola
busca adequar-se ao progresso, introduzindo, bem ou mal, o que a
vulgarizao lhe permite apropriar desse avano.
A dcada de 70 do sculo XX lanou um veredicto fatal, via
leitura sobretudo de Althusser, Bourdieu e Passeron: todo conhecimento escolar reproduo. Por um lado, isso levou a interpretaes
de que no h, estritamente falando, produo desse conhecimento,
mas apenas farsa de um aparato inteiramente ideolgico e realidade
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de um mecanismo concreto de dominao social. Por outro, possvel, porm, que a a escola tenha comeado a despertar de seu sono,
descobrindo indagaes sobre seu significado poltico, sobre as formas de avaliar.
A resposta que se seguiu pretendeu recolocar a questo em termos menos derrotistas: a escola passou a preocupar-se, mais uma
vez, com a formao do cidado, e a questionar-se sobre sua contribuio na instituio da cidadania. Nesse contexto, o conhecimento
escolar aquele que interessa realidade do trabalho, experincia
cultural das comunidades locais, aquele fornece as chaves de leitura
e de criao da realidade. Assim, as formas de avaliar a transmisso
desse conhecimento tanto em avaliao dos cursos, de contedos
curriculares, quanto do prprio processo ensino-aprendizagem, ganham mais chances de serem pensadas como processo, como anlise,
como produtora de conhecimento
Numa outra face, devemos tentar cair em armadilhas criadas pela
crena de que a educao se resume aos problemas relativos avaliao, demonstrando influncia de um racionalismo controlador sobre
a prtica educacional. Nesta voc teria a resposta sobre o planejamento ideal, os mtodos ideais, os contedos ideais.
Feitas essas consideraes, passamos a avaliar questes a que o
estudo se prope, ressaltando a construo de conhecimento advindo
do processo avaliativo.
Avaliao da formao de trabalhador de nvel mdio
e fundamental da sade
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Dito de outra maneira, para avaliar processos de educao profissional e suas possibilidades, necessrio perceber esta formao no
embate capital e trabalho. No h dvida de que, nesse embate, os
arautos do capital vo defender uma formao profissional voltada
ao aumento da produtividade do trabalho, competitividade e demais finalidades e meios, visando ao acmulo do capital e a sua
prpria sobrevivncia, atravs das metamorfoses j presenciadas ao
longo da histria. Por outro lado, espaos gerados pelas contradies
tm permitido aos defensores de uma educao voltada aos trabalhadores, no uma formao a eles destinadas de maneira inexorvel
pelo capital, mas que contribua para melhorar as condies de vida
da populao e, portanto, ao encontro do iderio capitalista. Repetitivo
lembrar, porm necessrio, o fato de que nessa luta h apropriaes
de discursos, confuses na anlise do sentido construdo a respeito
da formao profissional.
A construo e a avaliao de processos vividos na educao
profissional2 em sade, particularmente no que tange a profissionais
de nvel fundamental e mdio, enfrentam dificuldades, dentre elas, o
fato de ser um campo de pesquisa ainda pouco analisado e traduzido
na linguagem articulada de um estudo crtico. No estranho a esse
problema um componente que pode ser pensado a partir da posio
de classe desses trabalhadores, oriundos em sua ampla maioria das
camadas populares ou de estratos da pequena classe mdia urbana,
aos quais a estrutura excludente, ou de incluso social forada, da
sociedade brasileira, destina, no mximo, uma qualificao tcnica
baseada nos termos de simultnea desvalorizao do trabalho e do
trabalhador. Para uns, a maioria, a mera insero subalterna no sistema social e no mundo do trabalho. Para outros, por certo uma
minoria, o prestgio conferido por ttulos e diplomas, por uma formao mais qualificada, resultando em vantagens prticas e simblicas, materiais e imaginrias (PEREIRA, 2002).
Ainda que pesem as perdas inerentes a qualquer tentativa de classificao, o processo de avaliao experincias de formao do trabalhador de nvel mdio e fundamental da sade teve como um dos
resultados traar concepes que podem ser percebidas no pensamento educacional na sade em relao aos processos de qualificao
desses trabalhadores.
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defesa da escola e da escolaridade como poltica pblica e condio para formao dos trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade;
defesa da explicitao da dimenso poltica e tcnica da prtica
educativa;
crtica ao positivismo, ao cientificismo e ao tecnicismo;
denncia da diviso social do trabalho como inerente ao iderio
do capital;
entendimento do trabalhador de nvel mdio e fundamental como
intelectual;
a idia da qualificao como construo social depende de
fatores como o costume e a tradio socialmente construda. Nela
jogam papel importante no apenas os aspectos tcnicos, mas os
aspectos de personalidade e os atributos do trabalhador. Tambm
so diferencialmente valorizveis segundo o contexto societrio,
as condies conjunturais e a experincia histrica dos distintos
grupos profissionais;
o trabalho como princpio educativo e/ou o trabalho como princpio pedaggico chama-se ateno para o fato de que o trabalho como princpio educativo no se reduz ao trabalho como
princpio pedaggico. Porm, algumas correntes na educao profissional em sade, que buscam a superao do existente, ainda
no conseguiram, na prtica, tal diferenciao, mas j fazem a
crtica da reduo do trabalho como princpio educativo ao trabalho na sua dimenso pedaggica.
Sem pretenso de esgotar que tipos de concepes fazem parte
das chamadas concepes adaptativas e sem almejar abarcar todas as
dimenses voltadas formao profissional desse trabalhador, que
fazem parte das concepes que compem as correntes crticas, vamos
nos deter nesta ltima, que tem como premissa ser esse trabalhador
um intelectual. Isto significa que analisaremos experincias pedaggicas que se traduzem em luta poltica e tcnica a favor da educao
profissional tcnica de nvel mdio em sade, numa vertente de
formao crtica e qualificada do ensino na sade.
Neste sentido, as concepes aqui analisadas so: o processo
pedaggico centrado na relao ensino e servio e a concepo
politcnica. Essas experincias so realizadas no cenrio histrico e
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Ainda que a histria da educao profissional em sade (PEREIRA; RAMOS, 2006) nos mostre outras experincias significativas que
levam em conta a relao ensino e servio, a experincia aqui avaliada
diz respeito a um projeto de formao profissional que tem incio
com a criao do projeto Larga Escala. Nos espaos gerados pelas
contradies existentes numa sociedade capitalista, educadores comprometidos com a profissionalizao dos trabalhadores da sade
inseridos nos servios vislumbraram brechas na Lei n. 5.692/71,
atravs do ensino de suplncia, para que se viabilizasse uma qualificao profissional por meio de centros formadores, as escolas tcnicas do sistema de sade, o que daria a esta qualificao uma caracterstica de formao profissional.
O projeto Larga Escala foi criado na dcada de 80 do sculo XX
e, como j mencionado, possibilitou estratgias que vieram avanar
na viabilizao de escolas e centros formadores do SUS:
Diante da necessidade de promoo e melhoria da formao profissional de trabalhadores de nvel mdio e fundamental da sade,
que era realizada majoritariamente, pelas instituies de sade, surge, no incio da dcada de 80, o projeto de Formao em Larga
Escala. Trata-se de projeto de cooperao interinstitucional, oriundo do Acordo de Recursos Humanos firmado entre o Ministrio
da Sade, o Ministrio da Educao e Cultura, o Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social e a Organizao Pan-americana da
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Sade (OPS), que tem por objetivo a formao profissional de trabalhadores de nvel mdio e fundamental inseridos nos servios de
sade (PEREIRA, 2002, p. 182)
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Uma excessiva preocupao das concepes e mtodos de aprendizagem. Evidencia-se, porm, a preocupao de uma aprendizagem significativa, com o conhecimento prvio do aluno. Como
nos ajuda a entender Ausubell (1982, p.78):
Esses conhecimentos podem ser resultados de experincias educacionais anteriores escolares ou no ou de aprendizagem espontneas. O aluno que inicia uma nova aprendizagem escolar, o faz a
partir de conceitos, concepes, representaes e conhecimentos
que constituem em sua experincia prvia, utilizando-os como instrumentos de leituras e interpretao que condicionam o resultado
da aprendizagem.
igualmente perceptvel que as questes pertinentes s aprendizagens significativas, intrinsecamente ligadas s experincias cotidianas, includas a as do mundo do trabalho, abrem espaos para pensarmos os saberes tcitos dos trabalhadores como ponto de partida
para o aprimoramento desses saberes, mas tambm para a apropriao desses conhecimentos produzidos pela classe trabalhadora. Essa
apropriao sob a gide do capitalismo usada para aumentar a maisvalia e para aperfeioar tecnologias transformadas em mercadoria.
Uma forte herana e resgate do aprender a aprender, concepo
j explicitada anteriormente, como herana do pensamento
escolanovista (via Ansio Teixeira/Dewey).
O currculo correlacionado4 e o currculo integrado, na abordagem feita pelas ETSUS, nos seus cursos tcnicos, se traduz em avano significativo no combate fragmentao do contedo. Chamamos
ateno para o fato de que, apesar de merecer crticas construtivas
para superar a compreenso de conceitos, o sentido de integralidade
abordado nos currculos das ETSUS diz respeito articulao entre
conceitos expressos ou no em disciplinas. O currculo integrado
entendido como um plano pedaggico e sua correspondente organizao institucional articula dinamicamente trabalho e ensino, prtica
e teoria, ensino e comunidade. As relaes entre trabalho e ensino,
entre os problemas e suas hipteses de soluo devem ter sempre,
como pano de fundo, as caractersticas socioculturais do meio em
que esse processo se desenvolve. Utilizando a mesma concepo que
embasa o currculo integrado, o currculo correlacionado faz relao entre os conceitos, para que as disciplinas tenham canais umas
com as outras. Portanto, a organizao curricular ocorre sob a forma
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A avaliao de experincia de uma concepo de formao politcnica na sade teve como foco, neste estudo, a Escola Politcnica
de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz. sempre bom ressaltar que,
assim como a avaliao feita de experincia na concepo ensinoservio, no temos a pretenso de abarcar todas as atividades e concepes ali desenvolvidas.
De inspirao predominantemente baseada em autores como Marx,
Gramsci e de educadores atuais como Gaudncio Frigotto e Dermeval
Saviani, a EPSJV traz para o cenrio atual, a relao entre trabalho,
educao e sade, conforme traduzem seus documentos: A EPSJV
concebe a educao como um projeto de sociedade [...] defensora
de uma concepo politcnica que dialoga com as circunstncias
societrias atuais (EPSJV, 2005, p. 7).
Assim como as ETSUS, a EPSJV tem como preocupao formar
trabalhadores para o SUS, na rea de educao profissional em sade.
Acrescente-se a isso a formao de jovens para o SUS e C&T.
Sob a gide da Lei n. 5.692/71, a EPSJV conseguiu evitar o
aprofundamento da fragmentao dos conhecimentos que a referida
lei induzia, no abrindo mo de ter nos currculo contedos e prticas que articulassem a formao geral aos conhecimentos especficos. Em histria recente, a escola se deparou com o iderio das
competncias, que, se fosse implementado na perspectiva do mundo
da produo capitalista e de abordagem condutivista, traria um retrocesso ao projeto voltado emancipao. Mais uma vez, a escola no
compromete os seu projeto e consegue, atravs de deslocamento de
sentido, manter e avanar no seu projeto de educao politcnica.
Ao abraar a concepo politcnica e do trabalho como princpio
educativo, ou seja, reconhecer a prxis humana como a base do
conhecimento humano, a EPSJV apresenta como decorrncia a negao das concepes sobre a incapacidade da classe trabalhadora se
autogerir. Tem como meta a possibilidade de formar trabalhadores
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no se confunda como o ativismo do aprender fazendo. igualmente uma procura, de superao do princpio do trabalho com
o entendido e proclamado pelo escolanovismo. Uma das tradues dessa busca, na prtica, diz respeito a encarar esse trabalho
como um mtodo de investigao e conhecimento.
A adoo da concepo gramsciana de que a escola se estrutura
a partir da luta de classes inscrita nas relaes sociais.
A concepo terico-metodolgica de que partir da realidade do
aluno, da realidade dos servios de sade, s ter validade no
processo educativo se forem abordados criticamente, sem idealismo.
Dentro dessa postura metodolgica, o senso comum e a realidade
complexa e diferenciada sempre sero o ponto de partida para se
construir uma viso crtica da realidade. O senso comum e suas
representaes precisam ser submetidos a uma crtica rigorosa, aprendendo assim sua aparncia de coisa natural e verdadeira. Isso
no significa desconsiderar ou desqualificar as diversas culturas, das
classes e grupos sociais que vivem o cotidiano histrico, quer na
cidade, quer na escola e nos servios de sade. Implica ir alm do
senso comum, articulando teoria e prtica em nveis mais exigentes.
No se conclua, porm, que a crtica do senso comum e das representaes da vida cotidiana deva caminhar, de forma exclusiva, para
uma teoria que se queira apenas cientfica, excluindo da experincia
humana a cultura, a tica enfim, a variedade da vida social.
A interlocuo com centros de excelncias das reas temticas
abordadas.
As tentativas incessantes de ajudar a construir polticas pblicas
de educao, de educao profissional em sade e de trabalho
junto s entidades governamentais.
O carter instituinte da iniciao cientfica no ensino tcnico de nvel
mdio, como fator a favor de um ensino qualificado, o fato da EPSJV
estar inserida numa instituio de sade, cincia e tecnologia.
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ou pelo menos deram soluo provisria, de criao de uma habilitao em sade pblica ou sade coletiva, nos cursos da rea de
humanas e sociais isto no acontece, restando para esses cursos apenas
a ps-graduao.
s experincias de habilitao em sade pblica e/ou coletiva em
graduaes na rea biomdica j citadas, soma-se a busca de maior
integrao entre os contedos, a fim de garantir a integralidade curricular
to almejada e cara ao combate da fragmentao dos contedos.
Dito isso, a questo que nos impulsiona pode ser assim explicitada:
quais so as possibilidades pertinncia e viabilidade de uma
formao em sade pblica ou coletiva para as reas das cincias
humanas e sociais, ainda na graduao?
Talvez a melhor forma de se iniciar essa avaliao diagnstica seja
apresentar argumentos postos em cena, relacionados pertinncia e
viabilidade de um curso de graduao em sade pblica ou coletiva.
Dentre os argumentos contra ou a favor da criao do curso, duas
consideraes merecem ser destacadas: a primeira argumenta contra
a criao do referido curso, pois entende que isto vai de encontro ao
prprio conceito ampliado de sade, apartando uma rea de conhecimento, uma prtica social que deve ser pensada com aporte de
conhecimentos diversos e articulados, o que significa, em outras
palavras, retrocesso no caminho feito pela produo de conhecimento da sade pblica e coletiva nas ltimas dcadas. A segunda argumentao, agora a favor da criao de um curso graduao na sade,
a da necessidade de se despertar e formar, em nvel de graduao,
profissionais para atuarem nos problemas e produzirem conhecimento nesta prtica social, permitindo ingresso mais rpido no mundo
do trabalho em sade.
Ainda que a posio final tanto as separe, ambas as consideraes
acima apresentadas desvelam premissas reais, concretas e imaginrias
(no sentido da capacidade de instituir e ser instituda) pertinentes.
A partir da afirmativa acima, construmos nossa possibilidade em
forma de questionamento: de que maneira podemos ter uma formao
para a sade pblica ou coletiva, ainda na Graduao, sem correr o risco
de voltar a compartimentar o conceito de sade ampliada? Avaliando os
passos iniciais desta reflexo, temos como resultados provisrios da
avaliao, algumas premissas que nos parece pertinente ressaltar:
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Por fim...
O que se fez neste estudo os resultados obtidos tanto da avaliao de experincias j bem-sucedidas de formao tcnica em sade,
quanto na avaliao de um incio de proposta de formao em
sade pblica ou coletiva ainda na graduao partiu do entendiGESTO EM REDES
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Como integrao entre as disciplinas do perodo, realizam-se atividades conjuntas com a disciplina de Infectologia, acerca dos temas
que so importantes na ateno bsica, e ocorrem semanalmente
sesses clnicas com a participao de professores da disciplina de
Farmacologia so as sesses teraputicas em que os estudantes
levam casos de pessoas das unidades onde eles atuam e h discusso
ampla com os professores da rea da Medicina de Famlia e Farmacologia, havendo ao final apresentao sobre a teraputica adotada.
Ao final deste ciclo, os alunos organizam pequenos simpsios
sobre temas amplos e importantes para ateno bsica: uso e abuso
de drogas, hansenase, tuberculose, HIV/Aids, violncia domstica e
cncer, como exemplos. Nesses eventos h a participao de profissionais de vrias reas, de usurios e de participantes do movimento
social, no sentido de haver debate ampliado sobre os temas.
Os estgios e atividades do quinto e sexto perodos tm nfase
predominante na clnica, tendo como foco o cuidado, o vnculo e a
co-responsabilidade. No stimo perodo ocorrem quatro disciplinas:
Clnicas Mdica, Cirrgica, Peditrica e Obsttrica. Estas tm no
mbito hospitalar o principal foco de atuao, sem abdicar das atividades ambulatoriais. Desta forma h uma progresso de atividades
clnicas que se iniciam na comunidade, passam pelas unidades bsicas, pela policlnica e ocorrem tambm nos hospitais de referncia,
havendo ento diversificao dos campos de prtica com nfase na
medicina ambulatorial.
No estgio rural do nono perodo os alunos fazem uma incurso
no sistema municipal de sade de um municpio de fronteira (Plcido
de Castro) situado a 96 quilmetros da capital (Rio Branco), onde
ocorrem estgios nos diversos mbitos do sistema, inclusive na instncia de gesto municipal.
Como a primeira turma do curso est atualmente no nono perodo, as atividades de internato ainda no esto acontecendo, e sua
realizao se encontra em fase de debates.
Consideraes finais
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A ateno neonatal, por meio da terapia intensiva, foi-se organizando no hospital a partir de 2000, quando foi inaugurada uma
unidade destinada a cuidados intermedirios com dez leitos, que, em
2001, foram acrescidos de 12 leitos de terapia intensiva. No momento, o hospital possui 32 leitos destinados terapia intensiva e 24 aos
cuidados intermedirios neonatais. Na unidade de terapia intensiva
so atendidos, em mdia, 44 recm-nascidos/ms (HSF, 2006), em
sua maioria prematuros. Esses recm-nascidos so oriundos de demanda prpria ou encaminhamento de outros servios do municpio
de Belo Horizonte, da regio metropolitana e interior do estado,
atravs da Central Reguladora de Leitos da Secretaria Municipal de
Sade de Belo Horizonte.
A implantao da unidade neonatal, sua ampliao em curto espao de tempo, bem como a implementao de uma assistncia
baseada na humanizao e na integralidade do cuidado exigiram uma
equipe de profissionais devidamente capacitados. Novamente o hospital pode contar com a parceria da EE-UFMG para a implementao
da especializao de enfermeiros para atuarem nas unidades de ateno ao recm-nascido, especialmente na terapia intensiva.
Iniciado em 2002, o curso se apresentava como uma proposta
avanada de formao, vinculado ao Curso de Especializao em
Enfermagem Hospitalar. O oferecimento do curso no s permitiu a especializao dos enfer meiros do corpo clnico da
neonatologia do hospital, como tambm possibilitou a capacitao
de profissionais de outros servios, inclusive de instituies do
interior do estado.
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gesto do hospital, cuja referncia foi a linha de produo do cuidado, preconizada por Ceclio e Merhy (2003), em consonncia com a
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, que, dentre outras,
j havia criado a Linha de Cuidado Materno-Infantil do municpio.
Nesse processo de mudana de gesto, que possibilita a tomada de
decises democrticas, descentralizadas e responsabilizadoras, encontravam-se grandes desafios. Um dos principais era a necessidade de
profissionais desejosos e preparados para a implementao da nova
proposta de gesto, que traz em seu bojo repercusses diretas no
modelo assistencial.
Na composio da estrutura de gesto foram criadas seis linhas:
Cuidado Materno-Infantil (Perinatal), Polticas Institucionais, Ensino e Pesquisa, Apoio ao Trabalhador, Apoio Administrativo e Apoio
Tcnico. A Linha de Ensino e Pesquisa (LEP) foi estruturada com
o propsito de no s sistematizar as aes de ensino e pesquisa j
existentes, mas, principalmente, avanar em novas aes e estratgias de formao e capacitao que pudessem subsidiar as mudanas desejadas, com implicaes positivas na qualidade do cuidado
clientela, j que ela perpassa todas as outras linhas e instncias
cuidadoras do hospital.
Constatava-se um movimento intenso dos trabalhadores, sobretudo da enfermagem, em busca de outros nveis de formao. Esse
movimento provocou discusses e a deciso poltico-institucional de
estabelecer formas de incentivo a esses trabalhadores, seja por meio
de abono de carga horria trabalhada, ou at mesmo por meio de
incentivo financeiro para pagamento do curso.
Como resultado desses investimentos, intermediados pela LEP e
apoiados pela Linha de Polticas Institucionais, o hospital avanou na
qualificao de seus trabalhadores, contando com uma equipe
multiprofissional qualificada, com diversos profissionais atuando na
assistncia e como docentes em instituies de ensino, graduao e
ps-graduao.
Esse movimento tem contribudo muito para a construo da
rede servio-ensino, no momento em que o trabalhador, ao vivenciar
uma prtica cuidadora de vanguarda, sente necessidade de buscar
nveis diferenciados de capacitao e, ao mesmo tempo, com a competncia adquirida passa a contribuir na formao, muitas vezes inGESTO EM REDES
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Referncias
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exerccio da enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
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BRASIL, Lei n 9.608 de 18 de fevereiro de 1998. Dispe sobre o servio voluntrio e d outras providncias. Braslia, 18 de fevereiro de 1998. 177 da Independncia e 110 da Repblica.
BRASIL, Portaria no 198/GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004. Institui a Poltica
Nacional de Educao Permanente em Sade como estratgia do Sistema nico de
Sade para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor e d
outras providncias, Braslia, 13 de fevereiro de 2004.
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MATTOS,R.A. Os sentidos da Integralidade: algumas reflexes acerca de valores
que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R., MATTOS, R.A. (Org.). Os sentidos
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Pernambucano, no Recife, considerado pioneiro da psiquiatria social na Amrica Latina (ROSAS, 1985 apud MASSIMI, 1990).
O perodo profissional: alguns apontamentos reflexivos
Sobre o fato de a Psicologia ter-se tornado profisso regulamentada no perodo que antecedeu ao golpe militar, muito se discutiu e
h quem avalie, como Leite (1994), numa edio comemorativa editada pelo CRP-06, a oficializao profissional naquela data como um
erro, uma precipitao, justamente por no considerar que houvesse
conhecimento suficiente e sistematizado para dar conta das demandas sociais de um sistema que, por si, cria a excluso. Anlises
conjunturais parte, a psicologia profisso se consolidou e, quando
estava prxima de completar 20 anos, iniciaram-se os estudos
avaliativos sobre essa experincia.
Destaca-se que esta fase reflete tambm, como no seu surgimento,
o momento poltico do pas que rumava na reconquista do Estado
democrtico, sendo que o debate sobre as questes de formao do
psiclogo tem incio na dcada de 1980. Ferreira Neto (2004) destaca que o modelo prevalente de formao em psicologia, at os
anos 1980, foi calcado na noo de reas de atuao. Desde 1962,
embasado at mesmo na prpria legislao que regulamentou o
ensino e a prtica em psicologia, foram demarcadas trs grandes
reas de atuao: a clnica, a escolar e a industrial. Segundo Ferreira
Neto (2004), das reas de atuao, a clnica ganhou status de mais
nobre, marcando tanto os currculos quanto a representao e o
imaginrio sobre a profisso.
Um dos primeiros estudos avaliativos de vulto sobre a profisso
o de Mello (1983). Nesse trabalho a autora analisa a profisso em
So Paulo aps dez anos da sua regulamentao. Algumas das concluses de sua pesquisa apontam para caractersticas que no conjunto
ainda permanecem marcantes, tais como: as mulheres formam a
maioria na profisso; a concentrao nas atividades liberais, principalmente a rea clnica, individual e privada, alm da escassa produo
na rea da pesquisa. Em seguida vieram outros trabalhos voltados
para a anlise da profisso e formao, principalmente com os Conselhos Regionais de Psicologia, destacando-se o de So Paulo, e o
Conselho Federal de Psicologia.
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mas da populao ou de necessidades do pas, da regio, do municpio ou da instituio onde se insere o psiclogo.
Ficou evidente no estudo do CFP que o principal local de trabalho do psiclogo o consultrio particular. Sass (1988, p. 206) mostra
que as clnicas e consultrios psicolgicos so, indiscutivelmente, os
locais onde mais se concentram o trabalho do psiclogo, quer como
primeiro trabalho (30,3%), quer como atividade principal (32,7%),
quer como atividade complementar. Pode-se afirmar que at o final
da dcada de 80 eram limitadas as percepes das possibilidades de
atuao do psiclogo. Desde o processo formativo, o aluno se v
atuando como psicoterapeuta. Esta a imagem mais arraigada do
profissional at ento. Fora desse quadro havia muita insegurana
quanto ao papel que poderiam e deveriam desempenhar.
O modelo clnico de atuao se repete nos outros setores ou
locais de trabalho, como hospitais, instituies de atendimento psicolgico, escolas etc. Havia e ainda h certa confuso com a natureza
da instituio e o trabalho que fazem ou deveriam ali fazer. Em geral
as atividades desenvolvidas pelos psiclogos (clnicos) eram de pouco alcance social, ou seja, voltadas para o aspecto individual.
Em Psiclogo brasileiro: construo de novos espaos, encontra-se o resultado de um bom levantamento bibliogrfico sobre estudos relacionados aos rumos que se delineavam no exerccio profissional,
incluindo mercado de trabalho e as tendncias gerais, tanto nas
reas tradicionais e emergentes quanto as perspectivas futuras. Foi
levantada a literatura produzida no Brasil no perodo de 1980 a
1992. Entre as reas tradicionais, esto a clnica, a escolar e a
organizacional. Avaliaram-se as prticas consideradas clssicas e as
atividades que dentro dessas reas comeam a despontar. O interesse est restrito rea da sade, tal como se insere no cenrio da
profisso.
Acompanhando certa tendncia contempornea, no estudo citado
as atividades profissionais do psiclogo na rea da sade pblica,
mesmo clnicas, foram enquadradas como atividades da psicologia
social. Nessa rea, foram analisados os procedimentos convencionais,
em consolidao, procedimentos emergentes e outros. As prticas na
sade pblica e coletiva foram avaliadas como prticas em consolidao, junto com a psicologia comunitria. Bomfim et al. (1992, p.
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Analisando-se a literatura sobre o mtodo do aprendizado baseado em problemas, observa-se que ele nasce da confluncia de disciplinas como Filosofia, Pedagogia e Psicologia. Da educao temos
as contribuies do filsofo John Dewey e da psicologia o referencial
terico da perspectiva cognitiva e o dos trabalhos com pequenos
grupos, principalmente na figura de Kurt Lewin. Tal confluncia tem
sido pouco mencionada quando se trata de historiar a prtica do
mtodo nos cursos de medicina e administrao. Pode-se dizer que
havia um clima de poca que possibilitou o advento dos trabalhos
em grupo, seja no contexto das organizaes (as experincias com os
chamados grupos T e a pesquisa-ao) ou da clnica e escola. A
utilizao dessa estratgia de ensino surgiu num contexto especfico,
com transformaes sociais, sanitrias e epistemolgicas, aproveitando-se de alguns conhecimentos a respeito do processo ensino-aprendizagem, como bem aponta Mamede:
Avanos importantes no campo da psicologia cognitiva abrem espao para o surgimento de novas formas de perceber o processo de
ensino e aprendizagem, criando perspectivas para a formulao de
abordagens educacionais que se afastem do modelo tradicional, agora
anacrnico, e estejam sintonizados com a contemporaneidade. Com
os trabalhos de Jerome Bruner, nos Estados Unidos, e o desenvolvimento subjacente nas reas da memria, do pensamento e da
aprendizagem por grupos no Canad e na Holanda, principalmente,
formam-se as bases empricas para a construo do que viria a ser
a mudana mais profunda j ocorrida na educao de profissionais
da sade desde Flexner (MAMEDE; PENAFORTE, 2001, p. 16).
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07
01
05
01
01
01
02
01
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03
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03
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01
01
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Na tabela 2 esto registradas as respostas a respeito das expectativas que traziam em relao ao curso. Os formandos puderam registrar mais de uma resposta nesta questo. Observa-se que a maioria
demonstra interesse em compreender o ser humano, aprender a exercer a profisso adquirindo teorias e prticas importantes para a sustentao de seus trabalhos. Demonstram tambm interesse em fazer
um curso com metodologia pedaggica inovadora, currculo integrado e com teoria e prtica associados desde o incio. Tambm se
observa o desejo de trabalhar com seres humanos.
Tabela 2: Formandos de psicologia (2004/2005)
por expectativas que tinham no incio do curso
Expectativas
1. Ter mais conhecimento sobre o papel do psiclogo e sua atuao
2. Esperava que seria instigante e complicado
3. Que o curso me daria tudo pronto
4. No tinha conhecimento do mtodo, mas fiquei motivada pelo
mtodo PBL
5. Que o curso no seria interessante e que jamais o concluiria
6. Todas as expectativas sero alcanadas at o final do curso.
7. Formar-se e atender em consultrio.
8. Ampliar viso de mundo.
9. De ter um diploma e trabalhar com as pessoas.
10. No tinha compreenso da abrangncia do curso.
11. Ansiedade, por saber que era um mtodo inovador e que ramos as
primeiras turmas.
12. Conhecimento terico bem sedimentado.
13. O curso ultrapassou as expectativas no que se refere ao conhecimento
adquirido, experincia e prtica profissional obtida na universidade.
14. Ajudar ao prximo.
15. Ajudar seguimentos excludos socialmente.
16. Teoria e pratica associadas desde o incio (aprender fazendo).
17. Adquirir conhecimento e prticas psicolgicas diversas para o
exerccio da profisso.
18. Compreender o funcionamento psquico e lidar com o exerccio da
profisso, aprender a ser psiclogo.
19. Compreender o funcionamento psquico do homem.
Total
358
N de
formandos
02
01
01
04
01
03
02
03
03
01
02
05
07
05
02
04
07
18
19
90
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N de formandos
02
13
06
27
21
01
02
47
33
152
359
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N de formandos
N de formandos
( poca da matrcula) (na concluso)
52
44
09
11
08
19
08
11
07
10
04
18
03
05
03
10
01
01
04
95
133
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dantes tm convico da amplitude da ao profissional do psiclogo; no entanto, existe um descompasso quanto a seu papel ou espao
na sociedade, que ainda est em fase de construo.
Observa-se tambm o olhar do estudante para o psiclogo enquanto profissional que pode contribuir na minimizao das desigualdades sociais, bem como promotor da sade do homem. No
entanto, ao concluir o curso, pode-se dizer que os estudantes esto
bem mais prximos de uma compreenso da integralidade. Vale ressaltar que os estudantes estiveram desde o primeiro semestre inseridos em servios reais de nossa cidade, e dessa forma possuem uma
viso bastante prxima da realidade de tudo que puderam constatar.
Quanto ao questionamento sobre estarem seguros para o incio
da atuao profissional, 45 responderam que sim, enquanto 20 responderam que no; 44 necessitam continuar estudando, especializando-se, mas possuem segurana na prtica profissional pelo mtodo
pedaggico adotado no curso.
Questionamos o que a universidade representa para os alunos e
obtivemos as seguintes respostas: troca de conhecimentos e adaptao futura profisso (5); o incio de tudo (10); dimenso cientfica
do conhecimento (8); caminho para formao profissional (3); novos
ideais, aprimoramento, realizao de grandes expectativas (9); necessria sociedade (2); possibilita a capacitao profissional (3); descobertas e redescobertas (1); aprendizado dinmico, atual e concreto
(1), mudanas profundas pessoais e profissionais (10); responsabilidade e dedicao (1); experincia profissional, prtica e terica que
nenhuma outra proporciona (7); espao de reflexo, liberdade de
idias, esprito crtico, paradigma de arrojo (2).
Essas respostas demonstram que a universidade consegue cumprir seu real papel, o de fomentar a cincia, o conhecimento, a liberdade de expresso, o acolhimento adequado que deu sustentao ao
desenvolvimento de todos os trabalhos referidos no projeto pedaggico. Como ilustrao, citamos a fala de um dos entrevistados:
Tenho um carinho pela Uniderp, pelos professores, funcionrios;
tenho orgulho de ter estudado aqui, pois ela no como as outras,
pelo menos no curso de psicologia h uma postura muito mais
madura, no tem aquele perfil autoritrio, as cobranas so feitas,
mas h um manejo especial.
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N de
formandos
16
10
04
02
15
01
01
01
03
02
03
02
01
05
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N de
formandos
18
13
02
09
02
02
11
02
07
03
04
01
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Concluso
importante refletir sobre as dificuldades para se manter e conseguir avanar quando se trabalha com propostas inovadoras. um
constante desafio para os docentes envolvidos no projeto, para no
perder a organicidade que possibilita o dilogo e o trabalho coletivo.
um exerccio dirio de ressignificao de prticas e conceitos que
se faz necessrio nessa caminhada.
O trabalho ora analisado e avaliado no fruto apenas de maravilhas e situao confortvel; ao contrrio, a construo e reconstruo diria de novas possibilidades de saberes e fazeres no coletivo.
Quando se analisam as expectativas que os formandos tinham no
incio do curso e as comparam s opinies poca de sua concluso
a respeito do curso de psicologia da Uniderp, pode-se considerar
uma evoluo o desejo de continuar buscando o crescimento pessoal
e profissional atravs de educao permanente.
Na rea de interesse profissional poca da matrcula no curso e
na concluso, percebe-se que houve ampliao, para alm da rea clnica, sendo abertas outras possibilidades de reas, como social, sade,
organizacional, neuropsicologia e do esporte. Isso refora o grande
potencial que o mtodo pedaggico oferece. Atribui-se essa expanso
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PARTE 3
Prticas de Participao
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Nossa inteno, com o presente artigo, fazer um convite ao debate sobre as possibilidades de participao poltica que se colocam
atualmente no Sistema nico de Sade (SUS). Para tanto, consideramos como passo fundamental o questionamento sobre o que se compreende por essa participao, que espaos a ela tm sido reservados,
enfim, o que reconhecido como legtimo na deliberao e interveno dos diferentes sujeitos na produo das polticas de sade.
Desde a instituio do SUS, o princpio de participao da comunidade tem sido concretizado sobretudo por meio de mecanismos de
representao de interesses, em conselhos e conferncias de sade.
Apesar da relevncia desses espaos institucionais, de sua importncia na consolidao e democratizao das polticas de sade, consideramos que os mesmos no esgotam o objetivo enunciado com o
referido princpio constitucional. Isto porque partimos do entendimento de que a dimenso poltica da existncia humana no se situa
num momento exclusivo e delimitado por dispositivos institucionais.
O carter poltico das aes humanas inscreve-se na necessidade de escolher e
afirmar determinados valores em detrimento de outros, o que constitui o cerne de
toda atividade implicada na produo do mundo propriamente humano e das
relaes que o configuram.
Por este motivo, pensar a participao poltica como restrita a
mecanismos de representao corre o risco de ter como efeito a
objetivao dos homens em suas relaes de co-existncia e de produo de si e do mundo, na medida em que desvincula o cotidiano
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Esse espao comum, em que os homens compartilham e significam suas experincias pelo discurso, o que permite ao artifcio
humano a produo de realidades. no espao de aparncia assim
configurado pela necessria intermediao da linguagem que qualquer objetividade forjada, por meio da construo e apropriao
coletiva de objetos e referncias. Como salienta Sobral (2005, p. 22),
a partir de uma leitura bakthiniana sobre o carter situado e
participativo do sujeito,
o sentido nasce da diferena, mas no num sistema fechado de oposies. Assim, a experincia no mundo humano sempre mediada
pelo agir situado e avaliativo do sujeito, que lhe confere sentido a
partir do mundo dado, o mundo como materialidade concreta. Como
o mostra a obra de Bakthin, no se trata, porm, de propor a relatividade dos valores, mas, pelo contrrio, o fato de que o valor
sempre valor para sujeitos, entre sujeitos, numa dada situao.
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Nessa perspectiva, a experincia poltica apenas pode-se concretizar se os saberes que articulam e significam a ao humana so
colocados em discurso, trazendo-os para o plano de visibilidade
propiciado pela dimenso pblica, ainda que tais discursos, por definio, no expressem toda a complexidade e a singularidade das
vivncias. As escolhas e valores do viver coletivo requerem, portanto,
a produo de ferramentas de comunicao que expressem as prticas e que permitam usos de linguagem que se afirmem como artifcios de interveno simblica em objetos feitos reais no mundo
(entendido como artifcio e artefato humano). Em outras palavras,
usos que tenham como possibilidade a conformao de novos e
outros sentidos para o real. Nesse sentido, a participao poltica
fundamentalmente uma atividade de linguagem.
Nossa aposta que o processo de elaborao (necessariamente
coletiva) desses sentidos pode fomentar uma cultura democrtica nas
relaes institucionais, se constitudos espaos pblicos de visibilidade em que se explicitem e debatam as implicaes polticas presentes
nas decises que configuram a gesto. Enfim, uma cultura que se
faa democrtica por no negar o homem como sujeito de sua histria, por situ-lo como sujeito das decises coletivas, num gerir que
se torna assim tanto coletivo como, de fato, pblico.
Trata-se, portanto, tambm da potencialidade de explorar a dimenso formativa dessas prticas, que podem gerar a afirmao, a
valorizao e o aprendizado do exerccio da condio de sujeitos
polticos dos que delas participam. Um aprendizado que remeta ao
compromisso tico que advm da insero desses sujeitos na experincia compartilhada de produo da sade.
Potencialidades formativas das relaes institucionais:
alternativas para a construo de novos dispositivos de
participao poltica no SUS
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Essas consideraes tornam claro que, quando falamos em formao, no estamos nos referindo aquisio de conhecimentos
tcnicos especficos ou noes abstratas. O sentido que damos
aprendizagem o de prtica educativa que compromete os homens
como homens concretos na elaborao e significao de seu fazer e
suas relaes, de modo que sejam capazes de se posicionar criticamente na produo de mundo. Nessa acepo, a educao importa
ao ser prtica de liberdade (FREIRE, 2005), ao implicar homens
e mulheres em sua responsabilidade social e poltica.
Nossa hiptese que conferir visibilidade s aes que configuram o cotidiano institucional possui relevante carter formativo,
quando se enunciam os valores que as determinam e se possibilita o
dilogo sobre eles. Essa prtica se faz formativa na medida em que
se fundamenta na produo de enunciados sobre a ao humana, ou
seja, unidades de comunicao em que a significao ocorre necessariamente a partir de sua contextualizao. Com sua explicitao e
anlise, supomos que os sujeitos sistematizem e avaliem sua experincia, criando a partir dela novos saberes e referenciais, principalmente ticos e culturais, para a ao.
A dimenso formativa desse processo resulta do fato de que
os enunciados assim produzidos adquirem sentido apenas na
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Nesse aspecto consideramos o tema da formao poltica particularmente relevante: como possibilitar condies para que haja sistematizao, circulao e legitimidade dos saberes que permeiam a
experincia dos sujeitos tradicionalmente alijados do processo poltico? Nossa perspectiva discutir a produo de conhecimentos a
partir do questionamento da dinmica, da organizao das instituies de sade e das relaes de poder que as conformam.
Em outros termos, a questo da participao em nossa compreenso passa pelo desafio de pens-la como exerccio de autonomia e
da potncia de criao que constitui o humano (HERCKERT, 2005)
e que situa a dimenso poltica como possibilidades e usos feitos da
participao na produo de realidades sociais (GUIZARDI; PINHEIRO, 2005). Pensar a participao significa pensar essa implicao
poltica, o que depende de nossa capacidade de discutir no somente
o que se faz, mas como se faz. Tecer participaes como possibilidade de instituir normas, e no apenas como controle da execuo
e fiscalizao das normas existentes (HERCKERT, 2005, p. 5).
O exerccio dessa condio poltica dos sujeitos implicados est
estreitamente condicionada pelas possibilidades de apropriao e
produo de discursos e leituras sobre os processos em curso, o
que demanda novas estratgias e dispositivos de aprendizagem, sistematizao e comunicao da experincia dos sujeitos envolvidos.
Os conhecimentos manejados na produo da poltica devem abarcar o pertencimento desses sujeitos a determinadas realidades sociais, o que somente ocorrer se houver visibilidade aos
silenciamentos que se impem no cotidiano institucional, e que
impedem que saberes diversos se coloquem como autores da construo poltica do SUS.
Afinal, como coloca Freire (2005, p. 49):
O homem pode ser eminentemente interferidor. Sua ingerncia,
seno quando distorcida e acidentalmente, no lhe permite ser um
simples espectador, a quem no fosse lcito interferir sobre a realidade para modific-la. Herdando a experincia adquirida, criando e
recriando, integrando-se s condies de seu contexto, respondendo a seus desafios, objetivando-se a si prprio, discernindo, transcendendo, lana-se o homem num domnio que lhe exclusivo o
da Histria e o da Cultura.
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Notas
1 Este texto se insere no projeto de doutoramento da autora principal, sob orientao da
segunda, no Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, no Instituto de Medicina
Social da UERJ, intitulado Participao poltica e o cotidiano na gesto da sade: uma
proposta de estudo sobre a potencialidade formativa da atividade. Esse projeto conta com
o apoio do CNPq.
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Introduo
O presente trabalho pretende refletir sobre a coexistncia de redes de cuidado sade que se superpem no mbito do Programa
Sade da Famlia (PSF) em Juiz de Fora. Uma primeira rede seria
delimitada pela territorializao que o PSF estabelece na comunidade
atravs do cadastro da populao adscrita no mbito do trabalho de
uma equipe de sade. Uma segunda rede se refere a cada unidade de
cadastro quer dizer, as unidades familiares. Sobre essas duas redes
se realizam as intervenes de cuidado teraputico.
Essa estruturao do PSF, no entanto, tem que conviver na prtica com outros nveis de territorializao, que conformam redes
intersticiais que no apenas a rede comunitria mais ampla e a rede
das relaes familiares. As redes ocupam espaos intersticiais em
relao delimitao formal que estabelece o PSF, como foi apontado acima. Trate-se de redes capilarizadas que se imbricam informalmente, tensionando-se e/ou estabelecendo alianas com o trabalho
da equipe de sade.
Acreditamos que na estruturao do PSF, do ponto de vista formal, essas redes intersticiais no vm sendo consideradas; mas, no
trabalho cotidiano, as equipes acabam por reconhecer e sendo reconhecidas pelos agentes que as integram. Neste trabalho enfocaremos
mais detidamente as relaes entre a rede institucionalizada do PSF
e duas dessas redes intersticiais: as redes de vizinhana e amizade e
as redes de terapeutas alternativos (religiosos e populares).
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O sistema de sade brasileiro tem seu ponto de inflexo na dcada de 80, quando so firmadas as bases para um Sistema nico de
Sade (SUS).1 Mas a partir de 1991 que comea sua reorganizao,
atravs das Normas Operacionais Bsicas (NOB). Essa reorganizao foi realizada pela nfase dada a dois programas principais: o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o PSF, que
comearam em 1991 e 1994, respectivamente (VIANA; DAL POZ,
1998, p. 17). Esse processo, conhecido como reforma da reforma,
datado de 1996, o momento em que o Ministrio da Sade formula
a NOB 1996; nela delineada uma reforma na concesso de recursos, propondo os incentivos financeiros para os dois programas
anteriormente citados (ALMEIDA, 2001, p. 50).2
a partir da NOB 96 que o PSF se estabelece como um modelo de reestruturao das prticas de sade, procurando superar a
fragmentao dos cuidados com a sade derivados da diviso social
e da diviso tcnica do trabalho em sade (CORDEIRO, 1996, p.
12). As idias-chave que teriam que se colocar em jogo para superar
esse modelo segmentar seriam: uma concepo de sade relacionada qualidade de vida; a noo de equipe de sade; a interveno desta na famlia e na comunidade e a ao intersetorial
(FAVORETO, 2002, p 15).3
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Aps a conversa com o pastor, o problema acabou sendo contornado porque ele se props a fazer uma interveno complementar a
da mdica.
Tenses de ordem religiosa tambm podem impossibilitar a realizao da consulta: o caso, como nos foi relatado, do impedimento
de uma paciente em ir UBS para a realizao de consulta por
imposio do esposo que, sendo evanglico, somente aceitava que as
consultas fossem realizadas em casa.
Mas essas redes no adquirem visibilidade somente em momentos
de conflito com o trabalho da equipe de sade. Muito mais freqentes parecem ser as alianas informais constantemente estabelecidas
entre as redes e a equipe, permitindo que muitas dificuldades possam
ser superadas. A equipe reconhece, e por vezes aciona, o apoio de
parentes, vizinhos, amigos e especialistas da cura religiosa (como o
exemplo acima, que indicou a resoluo de um conflito atravs da
negociao das perspectivas).
Portanto, investigar a dinmica das inseres dos indivduos nas
suas redes cotidianas central para que possamos compreender as
condies e possibilidades de realizao do trabalho da equipe do PSF,
bem como o acesso variedade de recursos teraputicos que se encontram disponibilizados no contexto social que compreende os limites
territoriais da atuao do PSF. Passamos agora a descrever as caractersticas das redes de vizinhana e da rede teraputica alternativa.
A vizinhana como rede
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Na fala anterior e na expresso no praticamos medicina, encontramos implcitas duas percepes: uma em que a incorporao
dessas dimenses sociais que estariam por trs da doena
extrapolaria a capacidade de interveno teraputica (o que geraria
angstia no profissional); outra, em que essas dimenses sociais
descaracterizariam o trabalho estritamente mdico. Nas duas percepes se observa que o social representa o limite das possibilidades
de interveno do PSF, e no uma dimenso intrnseca proposta de
cuidados integrais que o PSF busca implementar. Essa problemtica
se vivencia como uma tenso entre desejos e possibilidades, como
fica claro na fala de mdica entrevistada:
Seria ideal, voc no s focalizar aquela queixa que levou o paciente
a isso [ao problema que o levou consulta], mas voc puxar o que
t por trs e amarrar aquele paciente, pra que ele esteja voltando.
[...] Na hora que entra a parte social, a gente se sente sem estrutura.
Por que enquanto t a questo mdica, voc sabe onde voc pode
trabalhar, n? [...] Ento voc tem que se desdobrar, sair um pouco
da sua funo de mdico e virar um pouco psiclogo, um pouco
assistente social.
A rede teraputica
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rante as giras em centros e terreiros, realizam consultas e passes, prescrevendo tratamentos os mais variados. Tambm fazem
parte desse grupo pastores e obreiros das religies evanglicas: o
bairro conta com um nmero expressivo de templos e igrejas de
diferentes tradies crists catlica, protestante e neopentecostal
que oferecem servios de cura dentre suas atividades.7
Por fim, alm da enorme variedade de servios teraputico-religiosos
oferecidos no bairro,vale ressaltar a existncia de uma farmcia
disponibilizada por um centro kardecista (de grande prestgio na cidade),
que distribui gratuitamente medicamentos para os usurios do SUS.
At o momento, nossa pesquisa procurou investigar os especialistas pertencentes ao primeiro grupo. No que se refere dinmica das
relaes entre o PSF e suas percepes teraputicas, podemos destacar dois aspectos.
O primeiro diz respeito valorizao do trabalho realizado pelo
PSF: legitimam o conhecimento mdico e, principalmente, a relao
estabelecida com os profissionais da equipe de sade (particularmente o mdico), na perspectiva do PSF. No questionam as orientaes
recebidas e se preocupam em segui-las. O cotidiano de cuidado e
ateno estabelecido nas visitas domiciliares, quando valorizado
pelo mdico da equipe, pode alterar de forma significativa sua imagem perante a famlia visitada, transformando o ambiente de respeito, caracterstico do espao hierrquico da consulta, numa relao
de confiana, ancorada na convivencialidade do espao domstico.
Por outro lado, observa-se um reconhecimento dos limites do
saber mdico, que explicitado em algumas situaes: o problema da
etiologia da doena, que, em alguns casos, decorrente de certos
males que no podem ser curados com medicamentos, como
espinhela cada, quebranto, mau-olhado etc.; e a valorizao da
fitoterapia tradicional, que costuma ser utilizada juntamente com os
medicamentos para certas doenas, como a hipertenso.
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Notas
1 Essa reforma do sistema de sade fazia parte de uma tendncia manifestada em vrios
pases, de reestruturao dos sistemas de sade visando a solucionar o quadro de crise que
vivia o setor sade (MENDES, 1996).
2 Ao afirmarmos que a NOB 96 realiza uma reorientao do sistema ou reafirmao de uma
proposta anterior que foi desvirtuada em sua aplicao para dirigi-lo ateno bsica ou
APS, queremos esclarecer que essa orientao retoma idias que no eram novas, mas que
teriam sido ensaiadas anteriormente nos projetos alternativos de reforma das dcadas de
60 e 70.
3 Embora possa ter variaes derivadas da implementao descentralizada segundo os municpios, basicamente cada equipe de sade est conformada por um mdico de famlia, dois
auxiliares de enfermagem e cinco agentes de sade, dando conta de 4.500 pessoas de uma
rea restrita ou territrio de abrangncia.
4 A microrea, por exemplo, entendida como o espao geogrfico delimitado onde residem
cerca de 400 a 750 pessoas e corresponde rea de atuao de um agente comunitrio de
sade (SIAB, 2000, p. 6).
5 Para Deleuze e Guattari, o arqutipo do espao liso o mar que comeou a ser estriado
quando so criadas as rotas martimas, ou seja, quando se instauram uma dimensionalidade
e uma direcionalidade.
6 Para Deleuze e Guattari, o rizoma uma forma de entender os fenmenos a partir de uma
outra perspectiva. Assim, a figura do rizoma se ope figura da rvore. Todo rizoma
compreende tambm linhas de segmentaridade segundo as quais ele estratificado,
territorializado, organizado, significado, atribudo, etc; mas compreende tambm linhas de
desterritorializao pelas quais ele foge sem parar (DELEUZE; GUATTARI, 2005, p. 18).
Seguindo com a oposio de figuras: Um rizoma no comea nem conclui, ele se encontra
sempre no meio, entre as coisas, inter-ser, intermezzo. A rvore filiao, mas o rizoma
aliana, unicamente aliana. A rvore impe o verbo ser, mas o rizoma tem como tecido
a conjuno e... e...e... (DELEUZE; GUATTARI, 1995, p. 37).
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Segundo pesquisa realizada por Floriano (2005), que realizou levantamento exaustivo dos
agentes de cura no bairro, podemos encontrar entre os templos e igreja evanglicos existentes
as seguintes denominaes: protestante (Batista, Batista Nova Jerusalm, Metodista,
Presbiteriana, Testemunha de Jeov, Adventista do Stimo Dia); pentecostal (Assemblia de
Deus, Igreja Evanglica Pentecostal Vale da Beno, Tabernculo da Chama Viva, Evanglica
Apostlica, Comunidade Apostlica da Zona Sul, Igreja Missionria Filadlfia, Igreja de Deus
no Brasil, Congregao Crist no Brasil, Ministrio da Igreja do Senhor Jesus, Igreja Pentecostal
Jesus Est Voltando, Maranata, Igreja do Evangelho Quadrangular, Casa da Beno, Nova
Vida, Igreja Crist gape); neopentecostal (Igreja Universal do Reino de Deus, Deus Amor).
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no pas, necessrio entender sua natureza. Assim, aps esta introduo, ser apresentado um histrico da construo dos fruns de
sade no pas, para, a seguir, serem desenvolvidos os argumentos dos
dois blocos de posies sobre os impactos de fruns participativos,
encerrando o trabalho com as consideraes finais.
Construindo fruns participativos no Sistema nico de Sade
At o incio dos anos 80, o sistema brasileiro de sade era dividido entre os subsetores de sade previdenciria e de sade pblica,
ambos atuando paralelamente, carecendo de integrao no planejamento e nas aes. O subsetor previdencirio detinha a maior parte
dos recursos financeiros. Ele oferecia servios de sade ambulatoriais
e hospitalares, acessveis aos trabalhadores contribuintes, atravs de
unidades prprias e, crescentemente, atravs de prestadores contratados. A crise econmica e os custos crescentes com a proviso de
assistncia sade fortaleciam as propostas de polticos, administradores e lderes dos movimentos popular e sindical, visando a reorganizar o sistema para torn-lo universal, descentralizado e mais bem
integrado. A reorganizao implicou transferncia de poder poltico
e de recursos financeiros do subsetor previdencirio para o de sade
pblica, e da esfera federal para as administraes estaduais e municipais. A democratizao poltica, o fortalecimento dos nveis
subnacionais de governo e as recomendaes das agncias internacionais motivaram a implementao de polticas e o estabelecimento
de legislao que veio a universalizar o acesso, integrar e descentralizar o sistema pblico de sade brasileiro, tornando-o pioneiro na
implantao de mecanismos participativos na gesto pblica do pas.
Ao longo da dcada de 70 e na primeira metade dos anos 80,
buscando liberalizar o regime, uma vez que a crise econmica havia
reduzido sua legitimidade poltica, o governo militar tomou medidas
procurando constituir novos canais de representao de interesses.
Foram restabelecidas ou criadas formas democrticas de representao e expresso poltica, tais como eleies para cargos do Poder
Executivo, liberdade de imprensa, de associao e de organizao
partidria. Projetos e programas governamentais previam a criao
de comisses ou conselhos que deveriam ter entre seus componentes
representantes da sociedade civil. Uma caracterstica marcante da
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contraposio s democracias representativas e seus mecanismos tradicionais de representao de interesses. Pinto critica a ausncia dos
partidos polticos nos estudos de caso e nos trabalhos tericos como
o de Young. Como esferas propriamente polticas de manifestao
de vontades, interesses e perspectivas so renegados a segundo plano: nos estudos de caso aparecem ou como estorvo, ou como local
de corrupo e privilgio; nos estudos tericos, so praticamente
ausentes (PINTO, 2004, p. 111).
Para ela, os defensores das diversas formas de democracia
participativa no desenvolvem a proposta de um arcabouo
institucional capaz de assegurar o processo democrtico. No so
criados pesos e contrapesos capazes de evitar as distores no processo participativo, tais como a sobreparticipao de um grupo ou
uma hipertrofiada presena do Estado na organizao da participao (PINTO, 2004, p. 111). Como os autores que defendem a
democracia participativa mantm intocadas as esferas de poder das
instituies representativas tradicionais, no discutem o aprimoramento possvel, visando a torn-las mais democrticas, menos corruptas, mais accountable. Alm disso, para Pinto, os contingentes
populacionais mais desprovidos de condies econmicas, sociais e
educacionais, que no buscam ou no encontram representao partidria, reproduziro a mesma situao em espaos participativos.
Ou seja, quem no tiver nenhum espao de representao tender
a reproduzir sua excluso, mesmo em espaos participativos (PINTO, 2004, p. 111).
Os autores cticos (VALLA, 1998a e 1998b; VIANNA, 1998) em
relao s possibilidades de fruns participativos brasileiros da rea
de sade promoverem a responsiveness e a acountability dos governos
acentuam principalmente as desigualdades de recursos dos participantes e o controle de gestores e burocracias governamentais sobre
participantes no-governamentais. Em geral, esses autores examinam
a realidade concreta de conselhos municipais de sade e salientam a
existncia de dificuldades para sua constituio como espao pblico
de discusso e difuso de informaes, relativamente autnomo quanto
s esferas executivas e legislativas do poder municipal.
Valla (1998a) argumenta que os conselhos so dependentes de
secretrios municipais e de profissionais de sade. Alm disso, teriam
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des populaes, estaria sendo problematizada pelo aumento da diversidade tnica, cultural e de interesses envolvidos nos arranjos polticos contemporneos. A articulao entre democracia representativa e
participativa ofereceria resposta mais promissora para a defesa dos
interesses das classes subalternas.
Evans (2003, p. 3) desenvolve argumento similar. Para ele, haveria
uma tendncia construo de uma verso esvaziada de democracia
nos pases em desenvolvimento. Por isso, segundo o autor, existiria a
necessidade de institucionalizar o debate e o intercmbio pblicos,
atravs da construo de democracia participativa.6 A principal vantagem para a governana propiciada por esses fruns seria a reduo da
violncia e da corrupo caractersticas das relaes entre governantes
e governados em diversos pases. Ele reconhece que fruns
participativos, por si prprios, no criariam rendas sem capital e
tecnologia, mas seriam complementos essenciais para outros insumos.
Auxiliariam na criao das condies subjacentes de governana para
tornarem eficazes, o capital e a tecnologia. Estratgias participativas
expandiriam o desenvolvimento, dando aos cidados a oportunidade
de exercer a capacidade humana fundamental de fazer escolhas (EVANS,
2003, p. 3-4). Seria possvel pensar as instituies polticas participativas
como meta-instituies que provocam e agregam conhecimento local
e, assim, ajudam a construir instituies melhores (RODRIK, 1999, p.
19 apud EVANS, 2003, p. 4).
Fung e Wright (2001, p. 5-6) tambm destacam o impacto positivo
de mecanismos participativos sobre a governana. Para eles os governos deveriam desenvolver polticas visando a promover a participao,
maior responsiveness, formas mais criativas e efetivas de interveno
democrtica do Estado. Complexidade e tamanho das sociedades atuais no seriam razes suficientes para que a participao popular se
limitasse ao fraco envolvimento em eleies competitivas regulares. O
projeto da esquerda democrtica deveria desenvolver estratgias que
transformassem as instituies no sentido de combinar liberdades individuais com controle popular sobre decises coletivas. A partir do
exame de casos americanos e em pases em desenvolvimento, afirmam
que os desenhos institucionais de fruns participativos funcionam bem
e superam os resultados das formas institucionais convencionais, ao
promover maior responsiveness e efetividade do Estado, tornando-o, ao
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No mesmo sentido, Santos (2001, p. 743) argumenta que a literatura que analisa a consolidao democrtica pouca ateno presta
aos processos de deciso que se configuram nas democracias recentes e forma de insero e controle exercidos pelos atores estratgicos. A autora no est se referindo a formas de democracia
participativa (SANTOS, 2001, p. 745). Est chamando ateno para
a hiptese de que, no Brasil, embora a arena decisria burocrtica
no tenha sofrido mudanas no perodo democrtico, haveria a incorporao de atores estratgicos anteriormente excludos, atravs de
fruns participativos das reas sociais e de meio ambiente (SANTOS,
2001, p. 746). Para a autora, especialmente nas administraes Cardoso, haveria um padro bifurcado de relacionamento com os atores
sociais: as decises sobre poltica econmica seriam tomadas em
contextos de insulamento burocrtico; em relao s polticas sociais
e de meio ambiente, teriam sido construdas estruturas de deciso,
com participao institucionalizada dos grupos afetados por essas
polticas (SANTOS, 2001, p. 746). Em contextos de pases em
desenvolvimento, ela argumenta, com estruturas socioeconmicas
acentuadamente desiguais, formas de representao de interesse, tais
como as neocorporativas, podem abrir o espao decisrio para grupos sociais sem capacidade de se fazer representar adequadamente na
esfera pluralista (SANTOS, 2001, p. 756).
Os trabalhos que tratam de fruns participativos brasileiros na
rea de sade so, em sua maioria, esperanosos em relao s possibilidades de provocarem impactos positivos sobre a responsivineness
e accountability de gestores e burocracias governamentais. Alm disso,
vrios deles (BARROS, 1998; CARVALHO, 1998; JACOBI, 2002;
LABRA; FIGUEIREDO, 2002) acentuam que eles podem favorecer
a incorporao dos interesses das classes populares aos processos
decisrios dos governos e estimular o empoderamento de setores
sociais desfavorecidos econmica e politicamente.
Em contraste com a viso de Baker (2000), Valla (1998a; 1998b) e
Vianna (1998), Carvalho (1998) no considera problemtico que os
fruns participativos de sade tenham sido criados por iniciativa governamental. Para o autor, eles seriam fruto de um processo nacional
de forte induo legal e administrativa, da esfera federal, num contexto
poltico de reforma do sistema de sade brasileiro visando via
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Em 2002 apresentei, no mbito de uma tese de doutorado (ARAJO, 2002), a proposta de um modelo de comunicao que pudesse
ser apropriado pelas instituies que elaboram ou implementam polticas pblicas junto populao e que atualizasse as concepes no
s de comunicao propriamente dita, mas tambm dos campos especficos que se articulam com essa rea do conhecimento, como
o caso da sade. Essas instituies tm-se mostrado espao de resistncia de modelos que traduzem concepes e representaes de
propriedades da comunicao j amplamente problematizadas e
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Este modelo tem sido apresentado em fruns cientficos e, principalmente, nos cursos de ps-graduao e eventos acadmicos e
tcnicos da rea da sade coletiva. A idia da comunicao como um
mercado simblico tem-se mostrado de fcil compreenso e apropriao, alm de despertar forte interesse. O principal obstculo tem
sido a dificuldade em lidar com a noo de mercado, provocada pela
disseminao da noo pelo vis neoliberal: um encontro de iguais,
para transacionar em condies de igualdade. Mas, uma vez aceita a
concepo de mercado como construo social, cujas condies de
acesso aos bens so desiguais e cujas relaes so estruturadas pelos
interesses em jogo, interesses que no so harmnicos, a negociao
assume carter de luta pela reduo das desigualdades e ganha relevo
outra questo: como se traduz concretamente esse mercado simbGESTO EM REDES
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lico? Como essa abstrao generalizante do modelo pode ser particularizada num universo especfico temtico e populacional?
O mesmo pressuposto que levou elaborao do modelo o de
que as pessoas precisam visualizar esquematicamente os elementos
abstratos de uma teoria me levou a desenvolver um mtodo bastante simples de visualizar um mercado simblico especfico, que
passei a chamar de Mapa do mercado simblico da(o) (tema) ou
simplesmente mapa da comunicao sobre (tema). Esse mtodo
tem sido aperfeioado com o concurso dos alunos de ps-graduao
e admite muitas variaes e aplicaes. Ainda no se pode considerlo finalizado, uma vez que algumas questes no esto suficientemente resolvidas e algumas propostas novas devem ser incorporadas.
No entanto, seu atual estgio j apresenta bons resultados, alguns dos
quais sero aqui apresentados.
O mapa do mercado simblico: principais elementos
O diagrama que chamei de mapa consiste num desenho das fontes e fluxos de comunicao sobre um dado tema, num dado territrio e com foco num dado segmento populacional ou profissional.
Como fontes, consideramos as comunidades discursivas, que so grupos
de pessoas, organizados institucionalmente ou no, que produzem e
fazem circular discursos, que neles se reconhecem e so por eles
reconhecidos (MAINGUENEAU, 1993; ARAJO, 2000). O mapa
procura identificar de onde emanam e que caminhos percorrem discursos sobre um tema, at chegarem a seu destinatrio. Mas seu
principal objetivo produzir um conhecimento sobre que vozes e
que discursos concorrem num mesmo territrio pelo poder de fazer
ver e fazer crer (BOURDIEU, 1989), permitindo visualizar de modo
simplificado o que seria parte de uma rede de produo de sentidos.
Esse dado, aparentemente muito simples, muda radicalmente a compreenso das pessoas sobre o cenrio do qual participam e no qual
devem intervir, facilitando a apropriao, por elas, da noo e do
modelo do mercado simblico.
O mapa tem-se mostrado eficaz nas situaes de:
pesquisa tanto em processos de pesquisa que visam a mapear
redes discursivas, buscando apreender os sentidos circulantes e
seus processos produtivos, como em pesquisas de carter partici430
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Este mapa muito menos habitado do que o primeiro, elaborado com base na suposio dos participantes do projeto. Podemos
observar um efeito inverso do produzido pelo uso da metodologia
na pesquisa sobre Aids: l, a percepo inicial da equipe de sade,
reduzida a dois plos da comunicao, foi muito ampliada, dando
lugar a uma impressionante polifonia. Aqui a idealizao da equipe
do projeto imaginou um cenrio polifnico que no existia naquela
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intensidade e o mapa final resultou bem mais modesto que o original, evidenciando que talvez o tema do meio ambiente no esteja
sendo adequadamente trabalhado pelas instituies no local e obrigue os tcnicos a um planejamento estratgico mais consoante com
a realidade.
Para aprofundamento do diagnstico
Embora a construo do mapa em si j apresente ganhos, possvel aplicar um roteiro de questes sobre as comunidades discursivas
mapeadas, ampliando seu potencial de diagnstico das redes de produo dos sentidos e de orientao do planejamento da ao. So
exemplos de questes:
Qual o discurso dessa comunidade discursiva (pessoa/grupo/
instituio)?
A quem ela se dirige diretamente? A quem pretende influenciar?
E quais so suas redes de mediao?
Qual o peso que ela tem no conjunto do universo? Ela tem influncia sobre as outras comunidades? Quais? Que tipo de influncia?
Quais seriam as razes possveis para esse peso (negativo ou
positivo)? Aqui devem ser includas tambm as de ordem afetiva,
as relacionais etc.
Qual a semelhana do discurso dessa comunidade com o nosso?
Qual a diferena?
Qual a possibilidade de torn-lo nosso aliado?
Um mtodo em construo, um debate em aberto
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Notas
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Uma verso modificada deste texto foi apresentada em evento promovido pela Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e ser publicada por sua Comisso de Cultura
e Extenso, em coletnea coordenada por Ana e Fernando Lefvre, intitulada O conhecimento
da interseco. Uma nova proposta para as relaes entre a academia e a sociedade.
2 Promoo da Sade e preveno do HIV/Aids no municpio do Rio de Janeiro: uma metodologia de
avaliao para polticas pblicas e estratgias de comunicao. O relatrio encontra-se disponvel em verses impressa e virtual.
3 O projeto surgiu no contexto do DELIS (Programa de Desenvolvimento Local Integrado
e Sustentvel), em parceria com o Instituto Politcnico/PROVOC (Programa de Vocao
Cientfica) e tem a coordenao geral de Ftima Pivetta.
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Introduo
A importncia das redes de apoio social como estratgia da populao no enfrentamento dos problemas de sade-doena e dos
impasses do cotidiano vem sendo apontada por diversos autores
(MINKLER, 1992; LACERDA; VALLA, 2003). So redes que muitas vezes se tecem a partir da sociedade civil organizada e mantm
sua vitalidade em funo dos vnculos de solidariedade, de troca e
reciprocidade que se estabelecem entre os diversos sujeitos. Tendo
em vista que os sujeitos esto expostos a diferentes tipos de situaes estressantes e impasses na sua vida diria, a forma como sua
rede social est estruturada vai influenciar diretamente os recursos de
apoio social que fluem por meio da rede e os ajudam a lidar com as
oportunidades e contingncias do sistema social (PEARLIN, 1985).
Mais do que um simples agrupamento de pessoas, a rede social
uma teia de relaes na qual os sujeitos esto conectados pelos laos
ou vnculos sociais. O conceito de rede social tem sido utilizado em
diferentes situaes e contextos, seja na descrio e anlise de processos polticos (BARNES, 1987); como instrumento metodolgico
(HALL; WELMAN, 1985); como ferramenta clnica a ser utilizada nas
prticas de sade, por meio do modelo de rede social (SLUZKI, 1997);
ou como uma estratgia de ao coletiva (SCHERER-WARREN, 1999;
LACERDA; VALLA, 2003). a abordagem da rede como uma ao
coletiva, isto , como uma estratgia de enfrentamento da populao,
que nos interessa desenvolver neste artigo.
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A conjuntura socioeconmica e poltica atual evoca um pessimismo diante das precrias condies de vida, do crescente adoecimento
e sofrimento por problemas psicossociais, e da falta de perspectiva
em eliminar a pobreza, o que torna difcil superar os problemas do
cotidiano, principalmente para quem trilha o que Chau (1990) denomina de caminho estreito, isto , uma vida de pouco dinheiro,
espao e tempo livre. Como existe uma distribuio desigual de
riqueza, poder e status nas sociedades, a extenso e os recursos das
redes sociais sero desigualmente distribudos tambm (PEARLIN,
1985, p. 44), levando as classes populares, e at mesmo uma parcela
da classe mdia, a terem um alcance e acesso restrito a esses recursos.
nessa perspectiva que as estratgias de organizao da sociedade
civil, construdas por meio de relaes solidrias entre os sujeitos,
so relevantes como possibilidade de acesso a outras fontes de recursos disponveis.
A participao da populao, organizada em redes de apoio social,
relevante na luta pela garantia dos direitos sade e cidadania.
Diante desse caminho estreito, as redes participativas da sociedade
civil podem ser vistas como estratgias e tticas de enfrentamento
dos problemas de sade, e at mesmo como estratgia de sobrevivncia das classes populares para lidar com o individualismo excludente
que permeia nossa sociedade capitalista e que cada vez mais insere
os sujeitos de forma desigual, configurando os vulnerveis e desfiliados
do sistema social (CASTEL, 1993).
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atribuio exclusiva da populao, mas deve incluir o papel do Estado. A participao popular no exclui a responsabilidade do Estado,
mas inverte a lgica do controle, ao se organizar as aes a partir das
necessidades e reivindicaes que so direitos da populao, ao invs
de partir das demandas governamentais.
A participao popular com uma proposta voltada para os interesses coletivos vai-se concretizar por meio das estratgias de organizao em redes de apoio social, o que, por sua vez, permite fortalecer o controle social. Para discutir essas redes de apoio social,
enquanto redes participativas organizadas pela sociedade civil, vamos
trazer duas experincias. A primeira, a Ouvidoria Coletiva, constitui
um tipo de rede participativa em sade que tem atuao no mbito
da micropoltica e permite dar visiblidade a prticas participativas da
sociedade civil que acontecem no nvel local J a segunda experincia
sobre a Auditoria Cidad, cuja atuao nas redes no nvel da
macropoltica, voltada para questes concernentes ao pagamento da
dvida externa.
A experincia inovadora da Ouvidoria Coletiva
como rede participativa em sade
A Ouvidoria Coletiva configura uma nova metodologia de trabalho que envolve uma escuta ativa da populao e conjuga elementos
de ouvidoria com pesquisa social qualitativa. Ao contrrio de servios como call-centers, disque-denncias e ouvidorias tradicionais
institucionalizadas, em geral unipessoais onde todas as denncias/
reclamaes se concentram na figura do ouvidor e ficam sob sua
responsabilidade , a Ouvidoria Coletiva foi estruturada de forma
autnoma, isto , no vinculada a um rgo pblico especfico,1 e
com a participao ativa de diferentes atores sociais. A proposta
promover a participao popular num processo de construo compartilhada do conhecimento, o que pressupe o respeito pelos diferentes saberes e favorece o protagonismo coletivo (CARVALHO;
ACIOLI; STOTZ, 2001).2
A experincia da Ouvidoria Coletiva foi realizada numa regio da
cidade do Rio de Janeiro durante o ano de 20043, onde profissionais
de sade, lderes comunitrios e religiosos ouvidores naturais das
condies de vida da populao , reunidos em fruns mensais,
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O sistema mdico, por sua vez, no consegue dar conta da complexidade dos problemas de sade da populao, uma vez que a
resoluo desses problemas extrapola as aes empreendidas no mbito
dos servios de sade.
Essas questes fogem da resoluo no sistema de sade. A questo
at apreciada, no ? Mas no resolvida, no tem como resolver.
Foge. Ontem, ela comeu gua com p de galinha. Hoje, de repente
no tem nem isso, no tem nada para comer, entendeu? [...] Ento
o problema que a pessoa est doente, vai ao mdico, o mdico
passa os medicamentos, mas tem o problema da alimentao, como
que voc vai tratar disso? Voc no trata. Como que voc vai
resolver? No resolve.
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somente vivenciam as situaes de impasse, mas tambm so portavozes da populao, revelando, assim, o saber local.
A Ouvidoria Coletiva tem-se mostrado eficaz diante da possibilidade de construo de novas redes participativas, pois as lideranas
comunitrias, religiosas e os profissionais de sade tm avaliado a
ouvidoria como espao de participao, aprendizado e articulao de
novas redes de apoio social. Para os gestores, as informaes sistematizadas e as discusses desencadeadas nesse processo tm contribudo para a reflexo acerca das polticas pblicas de sade na regio
e tm ajudado a repensar a gesto dos servios pblicos de sade, de
tal modo que possam se organizar prticas de integralidade em sade.
Auditoria Cidad
Outro exemplo de rede participativa da sociedade civil a Auditoria Cidad da dvida4, cujo objetivo lutar para realizao da auditoria oficial das dvidas pblicas, principalmente a dvida externa,
pois apesar de a auditoria estar prevista na Constituio como um
direito do cidado, este no tem sido cumprido. No ano de 2000,
uma rede formada por diversos movimentos sociais, organizaes
populares e religiosas, denominada Campanha Jubileu Sul, organizou o Plebiscito da Dvida Externa,5 com a participao de diversas
entidades da sociedade civil e mais de seis milhes de votos de
cidados que exigiram a realizao da auditoria prevista na Constituio Federal Brasileira. Aps o plebiscito foi organizado o movimento
da Auditoria Cidad, tecido a partir da sociedade civil, que conta
com o trabalho voluntrio de diversos atores coletivos, com o objetivo de mobilizar a populao e discutir o processo de endividamento
e as estratgias a serem tomadas.
A discusso da dvida externa traz tona o modo como essa questo vem sendo conduzida pelas autoridades governamentais. Assim
como ocorre na rea da sade, as aes governamentais so insuficientes e no se oferecem solues para resolver os problemas da dvida
pblica. Nesse sentido, nosso interesse no focar as questes especficas da dvida, mas chamar ateno para os caminhos trilhados pela
sociedade civil diante do impasse que a dvida apresenta.
A dvida afeta as condies de vida e sade das classes e contribui
para a precariedade dos servios pblicos de sade, pois o dinheiro
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destinado ao pagamento do endividamento pblico deixa de ser investido em gastos sociais, afetando algumas reas, como sade e
educao (CARNEIRO, 2006). Devido necessidade de se honrar o
pagamento dos juros da dvida com os bancos credores, est sendo
implementado um ajuste estrutural em todos os setores da sociedade
brasileira, com conseqente crescimento do desemprego e subemprego
nos ltimos anos. Esse crculo vicioso favorece o desemprego e a
precarizao do trabalho, contribuindo para alguns dos impasses que
a populao vivencia no seu dia-a-dia.
A dvida externa tem sido apontada como determinante da situao de pobreza (SOARES, 2003) e os emprstimos, cujo propsito
era tirar os pases da pobreza, esto desaparecendo cada vez mais na
dvida. A forma como as autoridades e os grandes meios de comunicao tratam a dvida tendem reforam uma cultura despolitizante,
na qual se ressalta nossa impotncia diante da dvida que se encerra
como impagvel e se convence a sociedade de que a dvida externa
no tem sada, inevitvel.
Em face dessa situao de impasse, relevante o fortalecimento
dos mecanismos de participao popular, inclusive ocupando espaos muitas vezes restritos ao poder pblico. A populao precisa ser
esclarecida para poder fazer escolhas e participar das decises. Nesse
sentido, a rede de Auditoria Cidad vem produzindo materiais para
divulgar os principais mecanismos que influenciaram o crescimento
da dvida externa e como o dinheiro pblico vem sendo gasto.
O grande questionamento : de quem a responsabilidade e a
quem cabe a deciso sobre a dvida? A tendncia do cidado brasileiro dirigir seu olhar para o governo e perguntar: vai pagar? Pode
pagar? A magnitude do desafio no deve gerar paralisia, mas fomentar a reflexo da urgncia de agregar novas foras para alimentar a
discusso sobre a necessidade de os cidados terem acesso ao real
endividamento brasileiro, e a sim poderem pressionar a tomada de
decises que contribuam para a diminuio das desigualdades sociais
existentes no pas.
A rede de auditoria cidads constitui uma fora social que pode
fazer presso pela correta investigao da dvida pelas auditorias
oficiais, e denunciar eventuais desvios de rumo da investigao. A
auditoria pode ser entendida como uma ferramenta poltica para
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As redes participativas de Auditoria Coletiva e de Auditoria Cidad pressupem uma participao de atores coletivos por meio de
relaes mais horizontalizadas, apesar de assimtricas, mantendo-se,
assim, relaes de autonomia e complementaridade. So essas relaes de solidariedade e apoio mtuo que ajudam a populao a se
fortalecer e se organizar politicamente e, desse modo, criar novas
perspectivas para reconstruir a vida de forma mais justa e garantir
seus direitos enquanto cidados.
A mobilizao da sociedade civil para a construo de redes
participativas nem sempre um processo fcil, seja pela descrena de
que a participao pode trazer resultados ou at mesmo pela
constatao de que alguns espaos institucionais por exemplo, os
Conselhos de Sade no so de fato representativos. Por sua vez,
as redes participativas costumam ser tecidas quando os sujeitos se
mobilizam em torno de uma utopia que os incentiva a lutar por seus
sonhos e anseios.
A proximidade dessas redes com os servios pblicos de sade,
como no caso da Ouvidoria Coletiva, que tem profissionais de sade
participando dos fruns, pode tornar esses servios mais dinmicos
e mais receptivos, para incorporar novas prticas que atendam s
demandas dos sujeitos. Nesse sentido, as redes participativas podem
fornecer subsdios para se repensar a gesto dos servios e fomentar
as prticas de integralidade na ateno e no cuidado sade.
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O processo de trabalho em sade tem como uma de suas principais caractersticas o alto grau de autonomia que os trabalhadores
exercem sobre seu prprio trabalho. Estes operam a partir de certa
singularidade, isto , um modo especfico de ser e atuar no mundo.
Assim a singularidade revela a atuao dos sujeitos que conduzem
os sistemas produtivos em determinados lugares na sade. Singularidade na idia articulada pela esquizoanlise vem dizer respeito
ao fato de que o sujeito no uno melhor dizendo, no h sujeito,
mas sujeitos singulares, porque cada um atua conforme representaes simblicas que definem o modo de agir em determinado tempo e lugar especficos.
Escrevemos o Anti-dipo a dois. Como cada um de ns era
vrios, j era muita gente dizem Deleuze e Guattari na abertura do
livro j citado, Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia (1996). Quando os
autores falam cada um de ns era vrios, dizem da inexorvel
desventura de acessarem campos simblicos diferentes, como
referenciais na construo da sua atuao no mundo da vida.
Cada pessoa, no caso o sujeito trabalhador, pode ser vrios. A
singularidade pode fazer com que certos sujeitos trabalhadores atuem de forma solidria e harmnica com certas equipes; mas por
outro lado, podem atuar de forma diferente e at antagnica em
outras. Ou seja, simbolicamente as equipes tm representaes diversas que fazem com que ele acione certas atitudes, conforme esse
referencial simblico.
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4. Ruptura e no-ruptura
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Sobre os autores
OCTAVIO BONET
Doutor em Antropologia Social; professor no Departamento de Cincias Sociais e no Mestrado
em Cincias Sociais da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF-MG). Endereo eletrnico:
octbon@alternex.com.br.
OSVALDO LEAL
Mdico; especialista em Clnica Mdica; mestre em Medicina e Sade pela Universidade
Federal da Bahia; professor assistente no Departamento de Cincias da Sade da Universidade
Federal do Acre; integrante do grupo de pesquisa LAPPIS-CNPq Stio Avanado Norte. Endereo
eletrnico: ms.osvaldo@uol.com.br.
REGINA FARIA
Doutoranda no Programa de Ps-graduao do Departamento de Medicina Preventiva,
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
REGINA LUGARINHO
Diretora Executiva da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM); professona na
Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO); membro da Secretaria Executiva do Frum Nacional
de Educao das Profisses da Sade (FNEPAS).
RICARDO BURG CECCIM
Sanitarista; professor doutor de Educao em Sade na Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS). Endereo eletrnico: burg.ceccim@ufrgs.br.
RODRIGO SILVEIRA
Mdico de famlia e comunidade; mestre em Medicina e Sade pela Universidade Federal da
Bahia; professor assistente no Departamento de Cincias da Sade da Universidade Federal
do Acre; integra o grupo de pesquisa LAPPIS-CNPq Stio Avanado Norte. Endereo eletrnico:
ropsil@uol.com.br.
ROSENI PINHEIRO
Enfermeira; doutora em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ; professora adjunta no Departamento
de Planejamento e Adminstrao em Sade do Instituto de Medicina Social da UERJ.
Coordenadora do LAPPIS. Endereo eletrnico: rosenisaude@uol.com.br.
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