La Reforma

El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia

English

Organizacin
Avances y dificultades

Organizacin
Colombia inici en Diciembre de 1993 un nuevo y ambicioso camino dirigido a lograr
en una dcada la cobertura en salud de todos sus ciudadanos.
En esa fecha fue expedida la Ley 100, que pretende transformar el viejo Sistema
Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organizacin
vertical y planeacin centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud,
basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores
de servicios, con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a
los ciudadanos ms desposedos.
El viejo Sistema tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1984, con el crecimiento de
hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal de ese ltimo
ao redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto nacional a menos del 4% en
los aos sucesivos y su cobertura efectiva qued frenada indefinidamente en el 27% de
la poblacin.
Realmente mostr una cobertura deficiente del doble de esta poblacin (55%), con
enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en criterios histricos y
presiones institucionales fue acentuando las diferencias entre regiones desarrolladas y
subdesarrolladas en servicios de salud.
Por otra parte, un 15% de la poblacin tuvo en el mismo periodo cobertura por parte del
Instituto de Seguros Sociales, una de las ms bajas de Latinoamrica, bsicamente
limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios de seguridad social para
funcionarios pblicos y sus familias (total 20%), y un 10% de los colombianos podan
financiar su salud privadamente. El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a
servicios de salud aceptables.
La Reforma parte de definir dos regmenes: el contributivo, para quienes tienen
capacidad de realizar aportes a la seguridad social a travs de su trabajo o ingresos
independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el
Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.

El Rgimen Contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de los Seguros

Sociales para trabajadores del sector privado, se modific con cuatro medidas
fundamentales:
1.- Aumentar los aportes para la Seguridad Social en Salud del 6 al 12% del salario del
trabajador, para cubrir al cnyuge y los hijos. Cuatro puntos seran pagados por el
trabajador y ocho por el patrono.
2.- Acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la administracin del
seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de competir a empresas privadas
con o sin nimo de lucro, empresas cooperativas e incluso a otras empresas pblicas o
mixtas. Fueron denominadas con el eufemismo de Entidades Promotoras de Salud
(EPS). Para finales de 1996 se encontraban en funcionamiento 30 de ellas.
3.- Determinacin de un valor nico promedio del seguro obligatorio anual (unidad de
capitacin/UPC), alrededor de 150 dlares, resultante de reunir todos los aportes y
dividirlos por el nmero de beneficiarios. Creacin de una cuenta de compensacin en
un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las
nminas y reconoce a cada administradora 1/12 del valor de la UPC por cada
beneficiario mes. Dos sindicatos poderosos, el de la empresa estatal de petrleos y el de
maestros, buscando proteger sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de la ley,
junto con las fuerzas militares.
Debe anotarse que el aporte mximo mensual corresponde al 12% de 20 salarios
mnimos mensuales (aprox. 400 dlares) y el aporte mnimo al 12% del salario mnimo
(aprox. 20 dlares). El nmero de trabajadores por familia de 1.7, con tendencia
histrica al aumento y el nmero de dependientes por trabajador, 1.8, con tendencia
histrica al descenso, muestran una perspectiva favorable para la UPC, de no ser
superada por el incremento en los costos de los servicios de salud.
4.- Creacin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de
concertacin entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio, las
instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los trabajadores, mximo
organismo rector del Sistema, buscando el equilibrio del mismo.
El Rgimen Subsidiado es ms ambicioso an, para lograr asegurar al menos a un tercio
de la poblacin colombiana en la primera dcada. Se basa igualmente en cuatro puntos.
1.- Consecucin de nuevos recursos para su financiamiento. Se dedica a un fondo de
solidaridad uno de los 12 puntos de los aportes de todos los trabajadores. El Estado debe
colocar similar cantidad de recursos a dicho fondo, provenientes de otros impuestos.
Impuestos adicionales al petrleo deben fortalecer este fondo. Los municipios deben
dedicar al aseguramiento de la poblacin pobre el 60% de los nuevos recursos para
salud transferidos por la Nacin.
2.- Transicin de los viejos recursos de la oferta a la demanda. Paulatinamente se deben
convertir la gran mayora de los recursos pblicos que financian los hospitales en
seguros adquiridos para la poblacin pobre. Los hospitales debern ser eficientes y
competitivos, convertidos en Empresas Sociales del Estado para lograr sus ingresos por

la venta de servicios a las diversas administradoras del Rgimen Subsidiado y

Contributivo.
3.- Los recursos del Fondo de Solidaridad en la nacin, los recursos del financiamiento
de los Hospitales en los departamentos y los recursos municipales deben sumarse para
lograr el aseguramiento de toda la poblacin pobre.
4.- La cobertura en servicios del seguro Subsidiado se plantea con gradualidad,
debiendo ser igual a la del Contributivo en el ao 2002. Mientras tanto los servicios no
cubiertos por el seguro continan a cargo de los hospitales pblicos.

Avances y Dificultades
1994. Ao de cambio de Gobierno. El Gobierno saliente dedica la primera mitad del ao
a expedir las normas reglamentarias, incluida la reforma del Ministerio de Salud y el
fortalecimeinto de la Superintendencia Nacional de Salud. El Gobierno entrante se
decide, tras varias discusiones de sus asesores y con algunas observaciones, a
implementar la reforma y no modificar la ley.
1995. Ao de inicio de la implementacin. En el rgimen contributivo se autorizan la
primera decena de aseguradoras (Entidades Promotoras de Salud - EPS), buena parte
provenientes de las empresas privadas de medicina prepagada y de los grupos
econmicos ms poderosos.
Los empleados pblicos y sus entidades de previsin se resisten a entrar en el nuevo
sistema comn, dando lugar a normas especiales de adaptacin para algunas de estas
entidades, otras se convierten en E.P.S.y la mayora se liquidan.
Al finalizar el ao, las EPS cuentan con cerca de un 1.000.000 de afiliados, sin tener en
cuenta las instituciones pblicas transformadas, que se acercan a otro millon de
afiliados.. El Instituto de Seguros Sociales promueve la medicina familiar para pasar de
5.500.000 a 12.000.000 de usuarios, pero en realidad tan solo tiene inscritas y demandan
servicios cerca de 6.600.000 de personas para el final del ao. La cobertura del rgimen
contributivo asciende del 19% al 22% de la poblacin colombiana.
En el rgimen subsidiado se plantea un ejercicio transitorio, para que los Servicios de
Salud Departamentales actuen provisionalmente, por un ao, como aseguradoras,
promuevan la identificacin de los estratos ms pobres de la poblacin en cada
municipio del pas y les otorguen un carnet del Rgimen Subsidiado, inicialmente con
base en sus recursos de oferta y los restantes con base en los nuevos recursos de los
municipios y los recursos nacionales del Fondo de Solidaridad y Garanta.
Una maratn gigantesca de encuestas, familia por familia, se inicia en todo el pas con
el apoyo de gobernadores y alcaldes, de modo que al finalizar el ao se tenan
identificadas un millon y medio de familias por debajo del nivel de pobreza, para un
total de 6.200.000 de personas, de las cuales fueron carnetizadas 4.680.000. La mitad
fueron financiadas con nuevos recursos.

Al finalizar 1995 el Gobierno decide dar por finalizado el ejercicio transitorio y ordena
que la afiliacin al rgimen Subsidiado se haga a travs de Administradoras del
Rgimen Subsidiado - ARS (EPS, Cajas de Compensacin Familiar y Empresas
Solidarias de Salud, estas dos ltimas pueden convertirse en aseguradoras sin cumplir
prcticamente ninguno de los requisitos exigidos a las Empresas Promotoras de Salud),
mediante concurso que cada departamento debe abrir para asignar los afiliados y firmar
contratos de aseguramiento. Para ello deben utilizarse nicamente los nuevos recursos.
La cobertura en servicios del seguro subsidiado se disminuye, sobre el entendido de que
los tratamientos no cubiertos quedan a cargo de los Hospitales Pblicos, con base en los
viejos recursos que an reciben. Queda cubierta la atencin de primer nivel, la atencin
maternoinfantil en todos los niveles y las enfermedades de alto costo por un mecanismo
de reaseguro (cancer, sida, trasplantes, etc)
1996 Ao de ajustes. En el rgimen contributivo, treinta Entidades Promotoras de Salud
entran a competir por los afiliados. El Gobierno, debilitado por una crisis interna se
apoya en los sindicatos con el nombramiento como Ministro de Trabajo de un lider
sindical, precisamente proveniente del Instituto de Seguros Sociales, entidad que
fortalecida polticamente se resiste a entrar en el Sistema, sobre la base del recaudo
nico y la UPC nica, afirmando que, despus de tres aos de expedida la ley, no ha
podido contabilizar los recaudos ni los afiliados.
Las EPS con baja afiliacin tienen un porcentaje de gastos administrativos muy
elevados y la iliquidez de algunas comienza a ser evidente, por la mora en el pago a
hospitales y clnicas. Al finalizar el ao las EPS cuentan con 2.300.000 afiliados
efectivos y el ISS presta servicios aprox a 7.000.000 de personas. La cobertura del
rgimen contributivo asciende del 22 al 27% de la poblacin.
Las quejas de los ciudadanos por los servicios no cubiertos por el seguro obligatorio
comienzan a ser constantes y muchas demandas son ganadas en los tribunales contra las
respectivas Entidades Promotoras de Salud, en defensa del derecho constitucional a la
vida y a la salud, hecho que inquieta gravemente a las administradoras y posteriormente
al Ministerio, que por fallo legal debe asumir estos servicios no calculados en el costo
del plan obligatorio de salud, como los mdicamentos para el SIDA.
El gremio mdico, por su parte, se queja de haber sido empobrecido por el Sistema,
debido a las bajas tarifas que pagan las EPS. Las Clnicas y hospitales se quejan
igualmente, pero los anlisis muestran que sus dficit se deben ms a la ineficiencia de
los mismos que a las tarifas limitadas que el Sistema permite..
En el rgimen subsidiado el concurso y la libertad de eleccin de cada familia, originan
un proceso lento de inscripcin, por lo que al final del ao la cobertura es de poco ms
de cinco millones de personas, o sea el 13% de la poblacin. El Sistema en conjunto
cubre cerca del 40% de la poblacin.
Los Hospitales Pblicos contratados por las administradoras no cumplen a cabalidad
con sus obligaciones para con los afiliados y muchos pretenden cobrar a los mismos los
servicios no incluidos en el seguro, que por norma deban asumir de su presupuesto. A
su vez los Hospitales se quejan de que las Administradoras no pagan oportunamente, ni

carnetizan a todos los afiliados, por lo que obtienen un enorme margen de utilidad y
estas sealan que los Alcaldes no pagan a tiempo los contratos de aseguramiento.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye los primeros procedimientos
quirrgicos de alta frecuencia en el seguro subsidiado, una vez demostrada por estudios
la baja demanda de servicios y las enormes utilidades de las Administradoras, es decir el
grave error del clculo inicial del Plan, por sobrestimacin de la demanda, de la
posibilidad de prestacin efectiva de servicios y por tanto del costo del paquete.
Al finalizar el ao se expide una ley que ordena de nuevo y al mismo tiempo cuantifica
el retiro gradual de los presupuestos a los Hospitales Pblicos en los siguientes cuatro
aos, recursos que deben permitir aumentar el aseguramiento de la poblacin pobre en
el rgimen subsidiado.
1997 Ao de consolidacin del Sistema, crucial para que ste pasara la prueba definitiva
de sus contradicciones, en medio de un amplio debate sobre sus ventajas y deficiencias,
que llega incluso a los altos tribunales.
La cuenta de ingresos del Sistema en el Rgimen Contributivo es superior a la de pagos
a las EPS por capitacin, pero solo se reconoce un aumento de la UPC equivalente a la
inflacin, dado que la EPS ms grande, el Instituto de Seguros Sociales an no
presentaba cuentas de ingresos y afiliados. Entre tanto, el Consejo Nacional de
Seguridad Social, ms que nada debido a los contnuos pronunciamientos de la Corte
Constitucional, aprueba la inclusin de los medicamentos para el SIDA en el plan
obligatorio de salud, sin un incremento correlativo del valor de la unidad de capitacin.
Posteriormente la Corte Constitucional, en una decisin salomnica, que da por
terminada la discusin sobre la legalidad o no de las limitaciones del Plan Obligatorio
de Salud, deja vigente las restricciones del mismo en cuanto a procedimientos y
medicamentos, pero seala que stas no podrn ser aplicadas si corre riesgo la vida del
paciente. Ante tal decisin, el Consejo Nacional de Seguridad Social al finalizar el ao
flexibiliza el Formulario de medicamentos del seguro obligatorio.
Algunas EPS muestran prdidas muy importantes en el balance de 1996 y frenan la
afiliacin. Se prevea un nmero menor de las mismas con un promedio mucho mayor
de afiliados que las hiciera rentable. Se producen las primeras bajas entre las
administradoras. Aquellas que entraron con fuerza al rgimen subsidiado muestran
utilidades operativas en su segundo ao de operacin. En general, las prdidas
operacionales de las EPS privadas se reducen de 40 millones de dolares en 1996 a 4
millones de dlares en 1997.
Las EPS privadas, al finalizar el tercer ao de operacin han logrado apoderarse de un
tercio del mercado y el Seguro Social permanece con dos tercios de los afiliados. El
Instituto de Seguros Sociales es obligado finalmente por los altos tribunales a cruzar
cuentas con el Sistema. La cobertura del Rgimen Contributivo se increment durante el
ao a pesar de la crisis econmica y el incrmento del desempleo. Alcanza 14 millones
de afiliados, pero tan solo 12,500,000 efectivos, pagando cada mes.
El Rgimen Subsidiado presenta muchas ms dificultades durante el ao. Los
Hospitales pblicos comienzan a mostrar su descontento por la reduccin del 15% de

los aportes nacionales, pues no todos logran facturar esa proporcin a las
administradoras, fundamentalmente los especializados, cuyos servicios en su gran
mayora no son cubiertos por el seguro subsidiado.
Los trabajadores de la salud amenazan con la huelga por aumentos salariales en cuatro
oportunidades y logran paralizar los hospitales en dos de ellas. El Gobierno se ve
forzado a transferir algunos recursos adicionales y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud incluye nuevos procedimientos en el seguro subsidiado que permitan
incrementar los ingresos de los Hospitales de segundo y tercer nivel.
Es evidente que los enormes recursos del aseguramiento de la poblacin pobre no llegan
a traducirse ni en un 30% en ingresos de los hospitales por venta de servicios a las
Administradoras del Rgimen Subsidiado. La demanda de servicios de los afiliados
resulta muy inferior a la calculada. Sin embargo, muchas Administradoras presentan
serios problemas financieros debidos al incumplimiento en los pagos por parte de los
municipios.
El grave problema de liquidez acaba afectando tambin a los hospitales, por la mora en
el pago por parte de las Administradoras, pero fundamentalmente porque la baja
demanda de los afiliados no les permite una adecuada facturacin. Los beneficios a los
afiliados parecen progresar con mucha ms lentitud de lo esperado.
El rgimen subsidiado alcanza, sin embargo, los 7.000.000 de afiliados al finalizar el
ao, con importantes diferencias en la cobertura de la poblacin pobre en las distintas
regiones del pas.

1998 Ao de la crisis hospitalaria. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

aprueba nuevamente el incremento de la Unidad de Capitacin a las EPS en el mismo
valor del salario mnimo, pero por primera vez dejando constancia de que este valor del
seguro por afiliado es suficiente, de conformidad con los estudios realizados.
Un importante anlisis sobre la facturacin y cartera de los hospitales pblicos realizado
por la Superintendencia de Salud revela que mientras los hospitales de Primer Nivel de
Atencin (generales) logran el 39% de sus ingresos por ventas a las Administradoras del
Rgimen Subsidiado, los hospitales de II Nivel (especializados) tan slo logran el 18%
y los de tercer nivel (universitarios) el 12%.
Cifras posteriores sobre la ejecucin presupuestal de los hospitales divulgadas por Salud
Colombia revelan igualmente que entre 1993 y1997 el presupuesto de los hospitales de I
Nivel se ha incrementado en pesos constantes un 162%, mientras que el de los
hospitales de II Nivel creci en un 92% y el presupuesto de ingresos de los hospitales de
III nivel tan slo se increment en un 53% en el mismo perodo. En el mismo lapso el
Gopbierno dict incrementos salariales del 65% en pesos constantes.
Esta descompensacin, evidentemente estructural, ha sido originada en normas
sucesivas del Gobierno Nacional, desde la Ley 10 de 1990 hasta la Ley 344 de 1996 y el
POS Subsidiado, que han dejado en evidente desventaja a los hospitales de mayor
complejidad. Esta es la principal causa de la crisis financiera de los hospitales de II y III
nivel, sumada a las limitaciones en la facturacin y cobro de servicios a las
aseguradoras y los problemas de eficiencia de algunas de estas instituciones.

La situacin de iliquidez de los hospitales se agrava an ms debido a que el periodo

promedio de cobro de las cuentas a las aseguradoras se acerca a los seis meses. El
Gobierno toma medidas para exigir el pago oportuno a las aseguradoras pero no corrige
el problema estructural de financiamineto ni por la va de la oferta ni por la va de la
demanda.
A esta crisis de recursos de los hospitales se suma el descalabro de las EPS pblicas ms
importantes del pas, que jugaron durante cuatro aos a no cumplir con las normas de
compensacin del Sistema y cuando finalmente se vieron obligadas no pudieron ajustar
sus excesivos gastos a la Unidad de Capitacin. Igualmente fueron suspendidas dos EPS
privadas por no pagar oportunamente a los hospitales.
El Gobierno saliente ajust su meta de afiliados del Rgimen Subsidiado a 8.000.000 de
afiliados, de los 12 millones prometidos en el Plan de Gobierno y cumpli con dicha
cifra al acabar su perodo. El rgimen contributivo no crece durante el ao debido a la
crisis econmica y el desempleo. Sin embargo, la mayora de las EPS privadas alcanzan
el equilibrio operativo, aunque algunas entran en serias dificultades financieras.
El Gobierno entrante da a conocer su Plan de Salud, reafirmando que seguir
implementando El Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, no se
compromete con cifra alguna y anuncia severos ajustes en el Rgimen Subsidiado,
donde denuncia existen grandes irregularidades, fugas de recursos y exceso de
ganancias de las Administradoras, por lo que decide disminuir el margen de
administracin de estas organizaciones y ordena auditoras sobre las mismas.
Igualmente anuncia planes para combatir la evasin y la elusin de aportes en el
Rgimen Contributivo, que ponen en riesgo el equilibrio financiero del Sistema y no
permiten aumentar la cobertura.
En suma, la cobertura de la seguridad social en salud alcanza la mitad de la poblacin
colombiana (20 millones de habitantes). Las posibilidades de cubrir al resto de la
poblacin parecen cada da ms distantes, en el rgimen contributivo debido a la
recesin econmica y en el subsidiado por los nuevos recortes en los aportes del
Gobierno debidos al ajuste fiscal.

1999 Ao de la cada de las EPS pblicas. El ao comienza con la decisin del Consejo
Nacional de Seguridad Social de no aumentar la Unidad de Capitacin del Rgimen
Subsidiado, que significa una reduccin real del 15% de su valor en pesos constantes.
Entre tanto se debaten reformas a la Ley, presionadas por el gremio mdico, hospitales y
sindicatos, con algn apoyo del Gobierno. Estas pretenden acabar con la intermediacin
o aseguramiento especialmente en el rgimen subsidiado, pero no tienen xito.
Adicionalmente, para este ao el 35% de los recursos de oferta que financiaban los
hospitales pblicos debe transformarse en subsidios, norma que no tiene en cuenta
distintas situaciones regionales de recursos para atender a la poblacin pobre, ni la
cobertura alcanzada del Rgimen subsidiado en cada departamento, por lo que se prevee
que la crisis financiera se agravar y alcanzar un grupo mayor de hospitales
especializados y universitarios. En este punto, hospitales y sindicatos logran incluir en
el Plan de Desarrollo del nuevo gobierno la congelacin en el 35% de la transformacin
de subsidios de la oferta a la demanda, para evitar la quiebra total de los hospitales.

Una serie de Foros por diversas regiones del pas, proyectados para buscar consenso
respecto a los ajustes que requiere la Ley, curiosamente logra el consenso, no sobre la
necesidad de cambiar la Ley, sino sobre la inconveniencia de hacerlo y, en lugar de ello,
sugiere mejorar el proceso de implantacin y las normas reglamentarias. En este punto,
una Ley que ha pasado tres gobiernos consecutivos y superado todos los ataques se
constituye en una verdadera poltica de Estado.
El Plan de Desarrollo del Gobierno, aprobado por Ley, ordena que los Hospitales
Pblicos reestructuren sus plantas de personal, flexibilicen su sistema de contratacin,
mejoren su gestin, y adecuen los servicios que prestan para garantizar sostenibilidad y
competitividad. Aquellos que no se reestructuren debern liquidarse. Es decir, los
hospitales deben reducir su planta de personal de tal forma que ajusten los gastos de
cada institucin a los ingresos posibles y as se garantice su sostenibilidad.
En el Rgimen Subsidiado, el Gobierno reduce sustancialmente los aportes para el
financiamiento, en razn de la crisis fiscal, al mismo tiempo que frena los giros a los
territorios, denunciando severa corrupcin en el mismo, e inexistencia de un gran
nmero de afiliados. Solicita las bases de datos de los afiliados como condicin para los
giros de recursos a todos los municipios del pas y finalmente acaba pagando igual
nmero. No contento con ello vuelve a anunciar que no pagar el ao siguiente ningn
afiliado al Rgimen Subsidiado sin documento de identidad, decisin que si plantea un
serio problema para la poblacin ms pobre.
El Ministerio de Salud norma con detalle las actividades obligatorias de Promocin de
la Salud y Prevencin de la Enfermedad que deben realizar las aseguradoras en los dos
regmenes, puesto que los estudios demuestran la baja cobertura y cumplimiento de
estos programas, as como el empeoramiento de los indicadores nacionales. Sin
embargo insiste en pagarles y obligarles a cumplir en lugar de reforzar la accin del
Estado en el campo de la salud pblica.
La crisis financiera de los hospitales contina agravndose y algunos de ellos se ven
obligados a cerrar sus puertas temporal o definitivamente, creando una severa crisis
nacional de la atencin en salud que afecta severamente a buena parte de la poblacin.
El Gobierno insiste en que reduzcan el personal y los gastos para lograr el equilibrio y
tan slo aporta nuevos recursos para pagar los despidos de trabajadores.
Las EPS pblicas acentan sus crisis, aumentan sus prdidas y su iliquidez. Suspendidas
por la Superintendencia de Salud, no pueden incorporar nuevos afiliados ni siquiera
para sustituir los que se retiran. De esta forma, las EPS privadas (con 6.314.649
afiliados) superan al finalizar el ao al Instituto de Seguros Sociales, que muestra un
deterioro progresivo en sus cifras de afiliados (5.875.779) y en los resultados
financieros. Se producen los primeros documentos oficiales que sealan la necesidad de
una profunda reestructuracin del mismo o al posible liquidacin de la EPS del ISS. Al
finalizar el ao las EPS privadas muestran resultados financieros francamente
favorables en conjunto. A pesar de la severa recesin econmica la afiliacin al
Rgimen Contributivo presenta un ligero aumento al finalizar 1999.
En el Rgimen Subsidiado, y para dar respuesta tanto a las denuncias e investigaciones
por manejos irregulares por parte de algunas ARS, como a los sealamientos de
incapacidad tcnico-financiera de muchas de las pequeas Empresas Solidarias, el

Gobierno expide una nueva norma que incrementa los requisitos de afiliados mnimos y
capital para las Administradoras del Rgimen Subsidiado, prcticamente hasta alcanzar
los mismos niveles de las EPS. El Rgimen subsidiado cierra el ao con nueve millones
de afiliados, que sumados a los poco ms de 13 millones del contributivo y al milln de
personas cubiertas o por los regmenes especiales, significan una cobertura del 55% de
la poblacin.

2000 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprueba un incremento de la

Unidad de Capitacin en el Rgimen Contributivo y Subsidiado que nicamente
compensa la inflacin del ao anterior. Dicho incremento en la prctica congela la
Unidad de Capitacin del Rgimen Subsidiado en el 50% de la UPC del Rgimen
Contributivo e igual su Plan de beneficios en la mitad del plan del rgimen contributivo.
Esta decisin del Consejo se convierte en el reconocimiento implcito de que no se
cumplir con los propsitos de igualar los planes de salud de los regmenes contributivo
y subsidiado y universalizar la cobertura de la seguridad social en salud antes del ao
2001, claramente establecidos en la Ley 100 de 1993.
La gravedad del asunto reside, sin embargo, en el hecho de que ni siquiera existan
planes reformulados, que a partir de reconocer las dificultades presentadas, tracen
nuevas metas y propongan nuevos plazos para cumplir el gran objetivo de equidad y
universalidad prometido en la Constitucin y la Ley.
Fuente: Ministerio de la Proteccin social, Repblica de Colombia, Santa fe de Bogot,
2004
UN TEMA DE REFLEXIN
_______________________________

Algunos
aspectos
sobre
la
situacin
actual
de
salud en Colombia y sobre su sistema de seguridad social
Guillermo Restrepo Ch., MD.*, Juan Carlos Gonzlez Q, MD**
Son muchas las opiniones que ha generado la Seguridad Social. Han transcurrido casi 10
aos desde su implementacin y se hace necesario evaluarla, puesto que, de ello depende la
salud de los colombianos. Existen algunos hechos que a juicio nuestro permiten ya proponer
modificaciones. Los hechos son analizados con la comparacin. Por supuesto que al hacerlo
se debe tener en cuenta el contexto en el que suceden. En este caso, la Seguridad Social se
compara con el Sistema Nacional de Salud, por ser ste el modelo previo.
Vale la pena mencionar que el Sistema Nacional de Salud conceba a esta como un servicio
para el ser humano, como un bien social en donde el "derroche" econmico se traduce en
bienestar. Evidentemente la Seguridad Social ve la salud como un producto comercial. Como
tal, el producto es evaluado segn las leyes comerciales, donde la rentabilidad financiera
cobra un valor inmenso. Ello establece una gran diferencia. Mientras un modelo concibe la
salud con un eje central social, el otro la concibe con un eje economicista. Ello es algo que
deben definir nuestros polticos. O bien siguen girando en torno a la visin econmica o bien
vuelven haca una concepcin social.
Por otro lado, existen algunos hechos que deben ser analizados y contestados por el actual
modelo de Seguridad Social. Si bien es cierto que a partir de 1993, con la aprobacin de la
Ley 100, ha habido un aumento muy importante en los aportes dedicados a la Salud (4.8 del
% del pib en 1997 comparado con 1.3 que se destino en 1993), esto no se ha reflejado en el
incremento de coberturas de los servicios medidos en tasas, tal como debiera esperarse,

puesto que la estructura que se ha creado ha absorbido estos mayores ingresos sin
beneficiar a la comunidad. Ello "cuestiona" el manejo financiero que se le ha dado. Gastamos
ms en la "forma" que en el fondo, queriendo decir con esto que lo lgico es que a ms
recursos, ms prestacin (mxime si se necesita), pero lo que ha sucedido es que gastamos
ms en "administracin" que en ofrecer salud.
Hechos que confirman la anterior aseveracin (gastamos ms y damos menos) son los
resultados obtenidos al comparar algunos indicadores:
1. Disminucin de las camas disponibles para hospitalizacin. Comparando 1972 con
el
ao
2000.
2. Disminucin de los programas de nutricin. Comparando 1972 con el ao 2000.
3. Disminucin de las consultas personas ao. Comparando 1993 con el ao 2000.
4. Disminucin de la cobertura de vacunacin del ao 1990 al ao 2000.
5. Incremento de los casos de malaria y dengue de 1990 a 1997.
Grave es a juicio nuestro, que la prestacin se disminuya cuando se necesita. En 1993 se
hacan diecisiete millones de consultas y haba un milln setecientos mil egresos para
pacientes pobres en el pas. Hoy, al comparar estas cifras por persona, no llegamos al
cubrimiento previo. Pero lo ms grave, es que en Prevencin y Promocin se ha producido un
deterioro marcado, medido en niveles de vacunacin y en el actual aumento de las
enfermedades infectocontagiosas endmicas en nuestro pas. La cobertura del actual sistema
presenta cifras muy bajas, al compararse con las alcanzadas previamente, ello con las
implicaciones de salud correspondientes para la poblacin colombiana.
As mismo, creemos que el desarrollo efectuado por la Seguridad Social hasta el momento ha
dejado en claro que la denominada ineficiencia Estatal, no ha sido corregida por el sector
privado. Que la corrupcin est presente tanto en el sector pblico como en el privado, slo
que los mecanismos del sector publico para combatirla, estn ms claros que en el privado.
Por lo tanto y con un nimo de construccin, proponemos los siguientes puntos que deben
ser tenidos en cuenta para modificar la estructura actual de servicios de salud, partiendo de la
base que sta pertenece a un sector social y no a una parte del aparato financiero y
mercantilista del pas:
1. El intermediario financiero ARS debe desaparecer, siendo absorbido por el sector
oficial en sus diferentes niveles. Este mismo sector tendr como criterio para afiliar al
plan subsidiado, el de lograr una cobertura total de los estratos 1 y 2 (abolir el
SISBEN) y crear un seguro de servicios complementarios voluntario para afiliar a
toda la poblacin colombiana sin ninguna restriccin y con un aporte de acuerdo con
estudios actuariales que se hagan al respecto.
2. La promocin y prevencin de salud se convierte en un programa a cargo del
Estado y ste asumir la administracin del mismo a todo nivel.
3. El Plan Obligatorio de salud debe ajustarse anualmente de acuerdo con los perfiles
epidemiolgicos del pas y los recursos financieros disponibles.
4. Las EPS no pueden prestar servicios.
5. Los prestadores de servicio de salud, sern escogidos en forma libre por los
usuarios, los cuales pasarn su solicitud de adscripcin de IPS a EPS y debe ser
respetada siempre y cuando lleven mnimo una permanencia de un ao y un nmero
determinado de usuario. La red pblica debe ser vigorizada para prestar sus servicios
al plan subsidiado.
6. La red de prestacin pblica deber competir con las redes privadas, permitiendo
que sea el usuario, a travs de la libre escogencia, quien decida a donde acudir.

7. La droga ser genrica, de precios nicos y comercializada a travs del Estado.

8. Las EPS sern entidades exclusivamente aseguradoras del plan contributivo con
unos gastos mximos de administracin del 7 por ciento.
9. Debe haber tarifas nicas establecidas por el Ministerio de salud para la prestacin
de servicios, las cuales no sern negociables.
10. La facturacin la pagarn las EPS ocho das despus de presentada la cuenta; si
hay glosas, stas se deben resolver 8 das despus de contestadas, si no hay
acuerdo entre las partes se nombrar un comit de arbitraje quien impondr una
multa proporcional al valor de la glosa a la parte responsable.
11. El sistema de informacin ser nico y entregado por el Estado.
El surgimiento , desarrollo y fracaso de las ARS permiti que un sector importante de
colombianos quedaran desprotegidos por un tiempo importante. Permiti que surgieran las
IPS de "garaje" y debilit la red pblica, es decir, la red de todos los colombianos, a travs de
una competencia desleal. El Estado mostr incapacidad para vigilarlas (Superintendencia
ineficaz) y permiti el mal uso de los recursos asignados.
A los pobres se les conoce. Para que un SISBEN?. De hecho ha sido ms peligrosa su
aplicacin en salud ya que ha dejado por fuera, en muchos casos, aquellos que lo requieren y
colocado "adentro" a quienes no lo necesitan.
Los programas de promocin y prevencin deben ser colectivos y masivos, por consiguiente
deben ser manejados por una sola instancia. Ello permite definir una planeacin ms
canalizado y por ende con mejores resultados.
El cubrimiento en salud debe darse con lo que se tiene y con lo que se puede. Si se proponen
"ideales" que no se pueden cumplir, entonces se permite que surjan dos fenmenos: por un
lado el "engao", por otro, la percepcin de fracaso. Ambos son deletreos para un pas.
Las EPS no pueden ser juez y parte en un sistema de prestacin. Ellas no pueden convertirse
en monopolios, ya que al hacerlo, lo financiero puede "subyugar" a la prestacin, dejando
desamparado al paciente.
Todo prestador debe cumplir con unos requisitos mnimos para prestar. Estos deben ser
"reales" y no ideales y se les deben exigir a todos.
El sector pblico debe competir con el privado en la calidad de la prestacin. Solo as se
mantendr el estmulo para mejorar. El paciente debe ser el juez en estos casos, a travs de
la libre escogencia.
No pueden existir dudas acerca de los medicamentos. Estos deben tener una calidad
demostrada ante el Estado.
La administracin debe estar limitada en relacin con sus costos. Esos lmites deben ser
exigidos a lo pblico y a lo privado. Cuando la administracin gasta ms, se da menos
prestacin.
Las tarifas deben ser nicas y no negociables. Cmo negocia una IPS con una EPS cuando
necesita el contrato?.
Las glosas reflejan incompetencia de algunas de las partes. Esto debe ser corregido
drsticamente, ya que encarece costos por negligencia, por tanto, el ocasionante debe asumir
esos costos.

El sistema de informacin debe ser simple , sencillo y universal. El Estado debe dar
instrucciones sencillas de su uso. Su complemento le corresponde a los entes respectivos.
En sntesis, nuestra posicin se acerca a la concepcin de la salud como un servicio social y
no como un negocio. Incluso bajo el esquema de la Seguridad Social se puede llegar a esta
concepcin.
Estas modificaciones a nuestro juicio... nos acercan a ello.
BIBLIOGRAFA
1. Banco mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1.993. Invertir en salud, Indicadores del
desarrollo mundial. Washington D.C. 1.993.
2. Boletn informativo PAI. Programa ampliado de inmunizacin. Ao XXII, Nmero 6.
Diciembre de 1.999. OPS Washington D.C.
3. Currie L y cols. Bases de un programa de fomento para Colombia. Banco de la Repblica.
Talleres Editoriales de la Librera Voluntad. Bogot. Colombia 1.951.
4. Currie L. Ensayos sobre planeacin. Ediciones Tercer Mundo. Bogot. 1.963.
5. Blanco JH y cols. Fundamentos de la Salud Pblica. Corporacin para investigaciones
biolgicas. Medelln. Colombia 1.997.
6. Constitucin poltica de Colombia de 1.991. Dcimo primera edicin corregida. Editorial
Unin. Santa F de Bogot 2.000.
7. Hanlon JJ., Principles of Public Health, Third Edition. The C.V. Mosby Company. 1.960.
8. Immunization Against Infectious Disease. U.S. Department of Health, Education and
Welfare. Public Health Service. 1.966.
9. Ordoez A. Informe al Honorable Congreso de la Republica. Imprenta del Instituto Nacional
para programas especiales de Salud. Bogot. 1.969.
10. Orjuela R. Informe al honorable congreso de la republica. Imprenta del Instituto Nacional
de Salud. Bogot. 1.977.
11. LEY 100 de 1.993. La Seguridad Social en Colombia. Ministerio de Salud. Impreso en
Dupligrficas Ltda. Bogot D.C. 1.994.
12. Manual de procedimientos de planeamiento del hospital. Asociacin Americana de
Hospitales. 1.959.
13. Mazuera ME., Epidemiologa Bsica. Tercera Edicin. Impreso en L. Vieco e Hijas Ltda.
Medelln. 1.998.
14. Rosenau M. Preventive Medicine and Public Health. Ninth Edition. Meredith Publishing
Company. New York 1.965.
15. Bersh D. Manual del vigia de la salud. Ministerio de Salud. Ministerio de Educacin.
I.C.B.F. OPS OMS. UNICEF. 1.985.
16. Garca E. Planeamiento de hospitales. Ministerio de Salud. Divisin de Atencin Mdica.
Bogot D.E. 1.971.

17. Programa para 40 distritos integrados de salud. Anexo 3. Ministerio de Salud Pblica.
Bogot D.E. 1.962.
18. Programacin de salud. Programas conceptuales y metodolgicos. OPS OMS. 1.965.
19. Restrepo G y cols. Sistema nacional de salud. Polticas, objetivos, estrategias y
estructura. Ministerio de Salud Pblica. Bogot D.E. 1.974.
20. Situacin nutricional de la poblacin colombiana en 1.977 - 1.980. Ministerio de Salud.
Instituto Nacional de Salud. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina. Bogot D.E.
1.982.
21. Las condiciones de salud en las amricas 1.981 1.984. OPS OMS.
22. Parra F, Leyla y cols. Evaluacin del Proceso de descentralizacin de Colombia en Salud
con nfasis en los Departamentos de Antioquia, Cundinamarca y Quindo de 1.986 a 1.996.
Trabajo de Grado de Gerencia en Salud. Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Santa F de
Bogot D.C. 1.998.
23. Primer congreso colombiano de salud pblica. Sociedad Antioquea de Salud Pblica.
Editorial Bedout. Medelln 1.962.
24. Restrepo G cols. Desarrollo de la Salud Pblica y de la Seguridad Social en Colombia.
Innosalud Ltda. Orin Editores. Santa F de Bogot D.C. 1.998.
25. Rey J., Mtodo Epidemiolgico y salud de la comunidad. Editorial Interamericana
McGraw Hill. Primera re-impresin Madrid. 1.992.
26. Yepez L, Francisco J. La Salud en Colombia. Estudio Sectorial de Salud. Tomos I y II.
Ministerio de Salud. Departamento Nacional de Planeacin. Editorial Presencia Ltda. Bogot
D.E. 1.990.
27. Pgina Web del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica. (DANE). 30 de
Junio de 2.001.
28. Pgina Web del Departamento Nacional de Planeacin. (DNP) 1 de Julio de 2.001.
29. Pgina Web del Ministerio de Salud. 30 de Junio de 2.001.