Carrera de

Psicopedagoga

ANAMNESIS Adulto Mayor

Fecha de Entrevista:

I.

Antecedentes Personales.

NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
DIRECCIN
EVALUADOR

II.

Estado Fsico.

PESO
ESTATURA
CONTEXTURA
COMENTARIOS:

Marque con una X la alternativa correcta.

SENTIDO
ALTO

NORMAL

BAJO

RANGO
VISIN
AUDICIN
TONO DE VOZ
COMENTARIOS:

MODO DE
COMUNICACIN

ORAL

GESTUAL

MIXTO

Posee antecedentes de?

SI

NO

Alcoholismo
Drogadiccin
Otro tipo de adiccin Cul?

III.

Autonoma.

Marque con una X, segn corresponda a la realidad del adulto mayor.

Requiere asistencia para
1. mbito Higiene y presentacin personal.
Vestirse
Cepillarse los dientes
Baarse
Sentarse o pararse del W.C
Peinarse
Afeitarse
Cortarse las uas
2. mbito Actividades de la Vida Diaria.

SI
-------

NO
-------

-------

-------

-------

-------

Encender un fsforo
Abrir la llave del gas
Abrir la llave de paso de agua
Tomar y manipular cuchillo, tenedor y/o cuchara
Pelar y cortar frutas y verduras
Cortar carne
Masticar
Abrir y cerrar frascos con tapa rosca
Levantar botellas con lquidos (bebidas, jugos, etc)
Caminar
Subir Escaleras
Barrer
Lavar loza
Hacer la cama
Manipular artefactos electrodomsticos
3. mbito Acceso a la Comunidad
Sale solo
Asiste a grupos sociales de manera autnoma
Toma locomocin colectiva de manera autnoma
Maneja dinero de manera independiente
Posee lectura funcional
Posee escritura funcional
Ubica como llegar a las instituciones comunes:

carabineros
Hospital
Consultorio
Municipalidad
Otros:
Se ha extraviado
Sabe qu hacer en caso de emergencia:
Acudir
Llamar
4. mbito Ubicacin temporoespacial

-------

-------

Reconoce los cuatro puntos cardinales

Reconoce cuando es maana, tarde y noche.
Logra realizar las rutinas socialmente establecidas para cada
momento del da (en la maana se levanta, toma desayuno y aseo
personal, en las tardes almuerza, etc)
Se ubica en el tiempo en relacin a las horas del da (puntualidad)
Observaciones:

IV.

Caractersticas de Personalidad.

Marque con una X, segn corresponda.

CARACTERSTICA
Expresa sus sentimientos por medio de lenguaje verbal o
gestual
Se muestra irritable sin motivaciones importantes
Establece contacto visual al escuchar que se le habla
Manifiesta actitudes infantiles

SI

NO

Es alegre
Manifiesta continuamente sentimientos melanclicos
Muestra inters por participar de conversaciones y/o
actividades grupales
Acepta ayuda cuando se le ofrece
Manifiesta actitudes agresivas
Pierde sus pertenencias y culpa a otros
Sus conversaciones muestran un hilo conductor coherente
Su carcter es cambiante
Observaciones:

V.

Antecedentes Laborales.

Marque con una X, la alternativa que represente la historia laboral.

CARACTERSTICA
Su trabajo requiri de estudios superiores (profesional y/o
tcnico)
Trabaj en labores hogareas
Trabaj continuamente
Actualmente trabaja

VI.

Antecedentes Familiares y Situacin Actual.

Marque con una X, segn corresponda.

SI

NO

PREGUNTA

SI

NO

Vivi en pareja
Tuvo familia e hijos
Es cercano/a a su familia no parental (primos, sobrinos,
hermanos, entre otros)
Observaciones:

Actualmente, con quin vive el adulto mayor?

NOMBRE

VII.

EDAD

PARENTESCO

Para el evaluador.

Realice comentarios importantes observados durante la entrevista.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

__________________
Nombre y firma Evaluador.
entrevistado

_________________
Firma, nombre y RUT