Trastornos de Ansiedad

Dr. Enzo Cascardo

Mdico Especialista en Psiquiatra
Presidente del Captulo de Trastornos de Ansiedad (APSA)
Secretario para el Cono Sur de la Seccin de Trastornos de Ansiedad (APAL)
Presidente Honorario de Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA)
Miembro de la Seccin de Trastornos de Ansiedad del Colegio Argentino de Psicofarmacologa
y Neurociencia (CAPyN)
Magster en Psiconeurofarmacologa U. Favaloro
Docente de la Maestra en Psiconeurofarmacologa U. Favaloro
Director del Centro de Investigaciones Mdicas en Ansiedad (CentroIMA)
ehcascardo@gmail.com

Ansiedad intensa y persistente

con importante afectacin de la
actividad global

Ansiedad relacionada a la toma de alguna

medicacin? Ansiedad debida a una condicin
clnica? Ansiedad como sndrome?

Trastornos de Ansiedad

TEPT: Historia de traumas y

reviviscencias.
TOC: Obsesiones y
compulsiones.
TAG: Preocupacin excesiva
en varias reas.
TP: Pnico y evitacin.
FE: Temor ante situacin u
objeto especficos.
TAS: Temor en situaciones
de exposicin social.
1ra. lnea

En ambos grupos
evaluar:
Comorbilidad
Insomnio
Riesgo suicida
Abuso de sustancias
No adherencia al
tratamiento
Probabilidad de
Embarazo

Estados que cursan con

ansiedad general:

Ansiedad normal.
Ansiedad patolgica reactiva a
situaciones del contexto.

Trastorno Adaptativo con ansiedad.

Ansiedad como sntoma de
depresin mayor.

Necesidad de
ansilisis inmediata?
NO

SI

1ra. lnea

Pregabalina
Benzodiacepinas

ISRS
Duales
Otros

(no indicar si hay riesgo de

abuso, prescribir perodo no
mayor a 4 sem)
E. Cascardo

Ansiedad normal
Se presenta en relacin con eventos contextuales o del mundo
interno.
Exhibe una intensidad y duracin acorde con la intensidad y
duracin del estmulo ansigeno y cesa al resolverse ste.
En el caso que el evento desencadenante se prolongue en el
tiempo (problemas laborales, enfermedad, etc), de todos
modos es de esperar que la ansiedad clnicamente significativa
decrezca o culmine.

E. Cascardo

Ansiedad patolgica
Si el cuadro ansioso, an reconociendo un evento
desencadenante, no decrece en su intensidad en forma
proporcional a la resolucin del estmulo, podemos estar frente
a un caso de ansiedad patolgica, con punto de partida en un
episodio de ansiedad normal.
An en el caso de una respuesta ansiosa
acotada en el tiempo, si su sintomatologa
fsica o mental es muy intensa o con
elementos cualitativos apartados de la

norma, se evaluar su posible carcter

patolgico.

E. Cascardo

Pnico

Su etimologa alude al dios Pan.

Actualmente se considera al pnico como una

vivencia de miedo muy intenso o terror, con
sensacin de descontrol, de desvanecimiento
o de muerte inminente, que se presenta
sbita y espontaneamente en individuos
predispuestos.

Ansiedad Estado vs. Ansiedad Rasgo

Spielberger

Ansiedad estado (anxiety state): un estado

emocional transitorio.

Tendencia o rasgo ansioso (trait anxiety): rasgo

relativamente estable de la personalidad que
predispone a estas personas a ser ms
vulnerables al estrs, experimentando reacciones
de ansiedad estado ms frecuentemente y con
mayor intensidad.

Sntomas fsicos de ansiedad

Falta de aire
Taquicardia-palpitaciones
Sudoracin de manos
Contracturas musculares
Fluctuaciones en la TA

Sensacin de hormigueo

Mareo
Sensacin de desmayo
Dolor en el pecho
Nuseas
Sensacin de miccin
imperiosa
Cefalea

Sntomas cognitivos de ansiedad

Dificultad para
concentrarse

Despersonalizacin
Desrealizacin

Temor a perder el
control
Temor a morir o
enloquecer
Desasosiego
Inseguridad

Sntomas conductuales de ansiedad

Conductas evitativas
Condicionamiento de la conducta, secundario a la
evaluacin negativa o ante el afrontamiento de
determinados lugares o situaciones.
Ej: Evitar estudios complementarios, postergar la consulta mdica,
evitar un ascensor, evitar un examen oral.

Ansiedad secundaria a enfermedades

mdicas
Respiratorias

Metablicas

Neumotrax

Hipoglucemia

Neumona

Hiponatremia

E.P.O.C

Hiperkalemia

E.A.P

Hipertermia

T.E.P

Porfiria

Asma

Anemia

(Wise y Rieck J Clin Psych 1993)

Ansiedad secundaria a enfermedades

mdicas
Tumores
Feocromocitoma
Carcinoide

Endcrinas
Hipo /
hipertirodismo
Hiperadrenalismo

Inmunolgicas
VIH/Sida
Anafilaxia
L.E.S.
Colagenopatas

Gastrointestinales
Colopata funcional

(Wise y Rieck J Clin Psych 1993)

Ansiedad secundaria a enfermedades

mdicas
Neurolgicas
Snd. piernas inquietas
Temblor esencial
Traumatismo de crneo
Encefalopatas
Comiciales
Acatisia

Cardiovasculares
Insuficiencia cardaca
Angina de pecho
Hipovolemia
Arritmias
Sncope
I.A.M.

(Wise y Rieck J Clin Psych 1993)

Trastorno Adaptativo
Caracterizado por la presencia de sntomas tales
como nerviosismo, preocupacin o inquietud, en
respuesta a una situacin estresante
identificable.

Los sntomas se presentan dentro de los 3 meses

siguientes a la aparicin del factor estresante.
Puede presentarse con ansiedad y/o depresin.

Ansiedad inducida por sustancias

Por exceso o intoxicacin:

Cafena, cocana, anfetaminas, anorexgenos, hormonas

tiroideas, marihuana, etc.

Por deprivacin o abstinencia:

Ansiolticos, antidepresivos, drogas de abuso, hipnticos.

Trastornos de Ansiedad
Trastorno de Pnico (TP)

Agorafobia (AG)
Fobias Especficas (FE)
Trastorno de Ansiedad Social (TAS)

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT)

Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602

Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R,
Merikangas K, Walters E.

17

18
Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627
Kessler R, Chiu W,Demler O, Walters E

19

Comorbilidad: ndices
Puro
Comrbido
100%
80%
60%
40%

83

100

84

90

81

62

80

20%
0%

TP
Kessler,06 (NCS R)

TP-AGF

AGF

TAS

TAG

TOC

TEPT
Kessler,94 (NCS)

Kessler,06 (NCS R)

Torres,06 (British NPMS)

Magee,96 (NCS)
Magee,96 (NCS)

Wittchen,94 (NCS)

E. Cascardo

Comorbilidad
(porcentajes)

puro

Comorbilidad
C/1

TP
TP AGF

19,5
40,1

61
46,3

Comorbilidad
C/2 o ms
19,5
13,6

FS
FE
TOC

20,9
30
17,7

47,8
40
47,1

31,3
30
35,2

TAG

17

64,2

18,8
(n: 384)

Cascardo E Resnik P,
25 th. National Conference of ADAA, Seattle. USA. 2005

DSM-5: Agorafobia, Fobia Especfica y Trastorno

de Ansiedad Social
Eliminacin del requisito de que las personas mayores de 18
aos deben reconocer que su ansiedad es excesiva o
irracional.
Este cambio se basa en la evidencia muestra que las personas con estos
trastornos suelen sobrestimar el peligro en situaciones fbicas y que las
personas mayores a menudo mal-atribuyen sus miedos fbicos a la edad.

La ansiedad debe estar fuera de proporcin con el peligro

real o amenaza de la situacin, despus de tomar en cuenta
factores culturales contextuales.
La duracin de 6 meses, que se limitaba a las personas
menores de 18 aos en el DSM-IV, se extiende ahora a todas
las edades.
Este cambio tiene por objeto minimizar el sobre-diagnstico de los temores
transitorios.

DSM-4: Ataque de pnico

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar

intensos, acompaada de 4 (o ms) de los
siguientes sntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su mxima expresin en los primeros 10
minutos:

1. Palpitaciones, taquicardia

2. Sudoracin
3. Temblores o sacudidas
4. Sensacin de ahogo o falta de aliento
5. Sensacin de atragantarse
6. Opresin o malestar torcico
7. Nuseas o molestias abdominales
8. Inestabilidad, mareo o desmayo

9. Desrealizacin o despersonalizacin
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias
13. Escalofros o sofocaciones

DSM-5: Ataque (Crisis) de Pnico (AP)

Las caractersticas esenciales de los AP se mantienen sin
cambios, a pesar que la complicada terminologa del DSM-IV
para la descripcin de los diferentes tipos de ataques de
pnico, es decir:
inesperadas (no relacionadas con estmulos situacionales)
situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales)
ms o menos relacionadas con una situacin determinada (tienen ms
probabilidades de aparecer al exponerse a ciertos estmulos o desencadenantes
ambientales, aunque no siempre existe esta asociacin con el estmulo, ni
tampoco siempre el episodio aparece inmediatamente despus de exponerse a la
situacin).

Se sustituye por los trminos inesperados y esperados.

Los AP representan un marcador de pronstico, gravedad y comorbilidad de una
variedad de trastornos, no limitado a los trastornos de ansiedad. Por lo tanto, el
ataque de pnico puede ser catalogado como un especificador aplicable a todos los
trastornos del DSM-5.

The Epidemiology of Panic Attacks, Panic Disorder, and

Agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication
Ronald C. Kessler, PhD; Wai Tat Chiu, AM; Robert Jin, MA; Ayelet Meron Ruscio, PhD;
Katherine Shear, MD; Ellen E. Walters, MS

PA Only: AP sin TP ni AGF

PA-AG: AP con AFG, sin TP
PD Only: TP sin AGF
PD-AGF: TP con AGF

Arch Gen Psychiatry. 2006;63: 415 - 424

Superposicin de Sntomas
Pnico
ataques inesperados, espontneos,
miedo a morir, a volverse loco,
ahogos, hormigueos

despersonalizacin
TEPT
re-experimentacin,
evitacin de recuerdos o
actividades,
amnesia,
retraccin emocional

hiperactividad
autonmica
trauma

temblores, disnea
palpitaciones
sudor, mareos
TAG
preocupacin excesiva,
tensin muscular,
inquietud, boca seca,
polaquiuria

hipervigilancia
respuesta exagerada
irritabilidad

culpa
desinters

insomnio, dficit
concentracin
fatiga

DM
tristeza, perdida de peso,
ideacin suicida,
retardo o agitacin psicomotora
Bronstein - Fernndez, 2002

Estructuracin Cognitiva:
Naturaleza de la Preocupacin
TP
Preocupacin por la
posibilidad de tener
una crisis de pnico
TAS
Preocupacin por
ser
evaluado
negativamente
TOC
Preocupacin por las
ideas intrusivas e
irracionales
(obsesivas)

CLAUSTROFOBIA
Preocupacin
por la
falta de
aire
TAG
Preocupacin
sobre futuros
acontecimientos
negativos (SEPOEN)

E. Cascardo

Trastorno de Pnico
Agorafobia

DSM IV: Trastorno de Pnico

A. Se deben cumplir:
1. Ataques de pnico inesperados (espontneos) y recidivantes
2. Al menos uno de los APE es seguido durante por lo menos 1
mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener nuevas
crisis
b) Preocupacin por las implicaciones de las crisis o sus
consecuencias (por ej: perder el control, sufrir un IAM o
volverse loco)
c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con
las crisis

DSM IV: Trastorno de Pnico

B. Ausencia o presencia de agorafobia
C. Las crisis de pnico no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia o una enfermedad mdica (ej.
hipertiroidismo).

D. Las crisis de pnico no pueden explicarse mejor por la

presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo FS
(aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), FE
(al exponerse a situaciones fbicas especficas), TOC (al
exponerse a la suciedad con ideas de contaminacin), TEPT
(como respuesta a estmulos asociados a situaciones
traumticas), o TA Separacin (al estar lejos de casa o de
los seres queridos).

DSM IV: Agorafobia

A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o
situaciones donde escapar puede resultar difcil o donde, en
caso de aparecer una crisis de pnico inesperada o mas o
menos relacionada con una situacin, o bien sntomas
similares al pnico, puede no disponerse de ayuda. Los
temores agorafbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se
incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente o
hacer cola, pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o
automvil.
nota: Considerar el diagnostico de fobia especifica si el comportamiento de
evitacin se limita a una o pocas situaciones especificas, o de fobia social si tan
solo se relaciona con acontecimientos de carcter social.

DSM IV: Agorafobia

B.

Estas situaciones se evitan, o se resisten a costa de un

malestar o ansiedad significativos, por temor a que
aparezca una crisis de pnico o sntomas similares al
pnico, o se hace indispensable la presencia de un
conocido para soportarlas.

C.

Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede

explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental
(otro trastorno de ansiedad).

DSM-5: Trastorno de Pnico (TP) - Agorafobia

En el DSM-5, el trastorno de pnico y agorafobia estn
disociados.
La antigua denominacin del DSM-IV de TP con agorafobia, TP
sin agorafobia y agorafobia sin historia de TP, se sustituyen
ahora por dos diagnsticos, TP y agorafobia , cada una con
criterios diferentes.
La co-ocurrencia del trastorno de pnico y la agorafobia est
codificado con dos diagnsticos.
Este cambio reconoce que un nmero considerable de individuos que
padecen agorafobia no experimentan sntomas de pnico.

DSM-5: Trastorno de Pnico (TP) - Agorafobia

Los criterios de diagnstico para la agorafobia se derivan de

los descriptos en el DSM-IV, aunque:
ahora se requiere temor sobre 2 o ms situaciones (para
distinguirla de las fobias especficas).
Adems, en la agorafobia, los temores deben estar fuera de
proporcin con el peligro real de la situacin
y con una duracin tpica de 6 meses o ms.

Trastorno de Ansiedad Social

37

TAS

Temor excesivo y persistente relacionado a situaciones de

interaccin o desempeo social.

A ser evaluado negativamente al exponerse al juicio de

valor u opinin los dems.

Miedo a evidenciar sntomas de ansiedad.

Interfiere marcadamente con el funcionamiento sociallaboral-acadmico.

Las situaciones temidas se enfrentan con gran

incomodidad o se evitan.

Subtipos

generalizado
no generalizado (discreto)

DSM-5: Trastorno de Ansiedad Social

Se elimina el requisito de que las personas mayores de 18 aos
deben reconocer que el miedo o la ansiedad es excesivo o
irracional.

El criterio de duracin de tpicamente una duracin de 6 meses o

ms, ahora se requiere para todas las edades (y no solo para los
menores de 18).
Un cambio significativo es que el especificador generalizada ha
sido eliminado y reemplazado por el especificador contrario slo
de rendimiento (performance).
El especificador generalizada del DSM-IV resultaba
problemtico, ya que los temores incluyen la mayora de las
situaciones sociales es difcil de evaluar en la prctica.
Las personas que temen las situaciones de rendimiento (por ejemplo, slo hablar
o actuar en pblico) parecen representar un subconjunto distinto de trastorno de
ansiedad social en trminos de etiologa, edad de inicio, la respuesta fisiolgica, y
la respuesta al tratamiento.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

40

DSM-5: Criterios Diagnsticos

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia
gama de acontecimientos, que se prolongan ms de 6 meses.
B. La preocupacin resulta difcil de controlar.
C. Se asocian 3 o ms de los siguientes sntomas:
Inquietud o Impaciencia
Fatigabilidad fcil
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
Irritabilidad
Tensin muscular
Alteraciones del sueo
D. Alteracin de la actividad global.
E. Exclusin de efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedades clnicas.
F. Criterios de Exclusin: El foco de la ansiedad y la preocupacin no se limita a los
sntomas de otro trastorno de Ansiedad, del espectro Obsesivo Compulsivo, TDC, TEPT,
Anorexia Nerviosa, Trastorno de Somatizacin, Trastorno de ansiedad por la separacin
de personas de su entorno, Esquizofrenia o Trastorno Delirante.

40

Sntomas Cognitivos:
Preocupacin excesiva
Sobre-estimacin de la probabilidad de
que ocurran eventos negativos
Pensamiento catastrfico

E. Cascardo

Preocupacin Excesiva

La intensidad, duracin y frecuencia de la

preocupacin estn fuera de proporcin con la
posibilidad o impacto del evento temido

E. Cascardo

Dificultad para controlar la preocupacin

NO
6%

SI
94%

E. Cascardo - P. Resnik, CentroIMA 2003

Que significa preocupacin excesiva?

Preocupacin sobre cuestiones menores

Preocupacin frecuente e intensa

Preocupacin persistente durante la mayor parte del da

Preocupacin focalizada en cuestiones poco importantes

Preocupacin desproporcionada a las circunstancias objetivas

de la vida
Preocupacin mayor de la deseada o mayor de la esperada
por los otros

Craske y col. 1989; Sanderson-Barlow, 1990; Roemer y col 1997

Hoyer y col. 2002
Campbell y col. 2003
Bienvenu y col. 1998
Brown, 1997; Kessler & Wittchen, 2002
Roemer y col. 2002

Cmo un individuo valora su

preocupacin como excesiva?
cmo juega la egosintona?
esa valoracin se corresponde con las caractersticas
objetivas de su experiencia actual?
para diferentes patrones culturales, preocupacin excesiva
significa lo mismo?

Ruscio et al. 2003; Ruscio & Borkovec, 2004

Kessler & Wittchen, 2002

46

preocupacin excesiva

subjetivo

preocupacin incontrolable

preocupacin persistente
(> porcentaje del da)

objetivo

E. Cascardo

TAG: polo cognitivo

Intolerancia a la incertidumbre.
Responsabilidad patolgica.

Dificultad para delegar.

Adiccin al estrs.
Preocuparse est bien.
Me preocupo porque soy consciente de los
problemas/peligros.

Si me despreocupo va a salir todo mal.

Evocaciones ansiosas.
Atencin enfocada en fuentes de amenaza.

Sntomas Conductuales:
Tendencia a la evitacin de eventos o actividades
potencialmente negativas.
Marcado tiempo y esfuerzo en la preparacin para un
posible resultado negativo de eventos o actividades.
Marcada postergacin en el comportamiento o la toma de
decisiones debido a las preocupaciones
(procrastinacin).
Excesiva bsqueda de reaseguros debido a las
preocupaciones.
Tendencia a querer controlar.
Hiper-monitoreo corporal.

49

TAG: Mecanismo Cognitivo

Situacin Preocupante
Evocaciones
Ansiosas
Evitacin

pensamientos
imgenes

SEPOEN

Pensamiento Catastrfico
PREOCUPACIN EXCESIVA
Intolerancia a la
incertidumbre

Responsabilidad
patolgica

Aumento del control

AUMENTO DE LA
PERCEPCION DE
AMENAZA
E. Cascardo

Lo que est en los libros y lo que no est

E. Cascardo

Prevalencia a lo
largo de la vida
(%)
Prevalencia anual
(%)
Relacin
fem/masc
Edad de inicio

Herencia

TAG

T. Pnico

TAS

5,7

4,7

12,1

3,1

2,7

6,8

1,5/1

2/1

2/1

25 35 aos

20 aos

14 20 aos

Sntoma nuclear

Preocupacin
excesiva e
incontrolable en
varias reas

Forma de
comienzo

Sbita, inesperada
Gradual, difusa e
(recuerdan la fecha de
imprecisa
inicio de la 1ra. Crisis)

Crisis de pnico
Agorafobia

Crisis de pnico, ansiedad Temor y/o evitacin de

anticipatoria
situaciones de interaccin
social
Al final de la infancia, con el
inicio de la escolaridad
secundaria

+/++++

++++/++++

++/++++

++ +++/++++

+/++++

TAG

T. Pnico

TAS

Actitud en la
consulta

Aprensivos,
Moderada, escuchan con Avergonzada, dificultad para
mirar a los ojos
quejosos, buscan atencin al profesional
expresarse ms
que atender al
profesional

Motivo de
consulta

Insomnio,
Crisis de pnico, miedo a Timidez extrema, miedo en
situaciones sociales
contracturas,
descomponerse,
cansancio, quejas conductas evitativas
somticas,
dolores, nimo
deprimido

Egosintona

Cogniciones

+++/++++
Preocupacin
excesiva:
automtica, no
intrusiva (quiere
seguir
preocupndose)

-/++++
Pensamientos
catastrficos acerca de
las consecuencias que las
crisis podran ocasionarle.
Hiper-monitoreo corporal

++/++++
Preocupacin por ser
evaluado negativamente, y
porque el otro note su
malestar (manifestaciones
fsicas)

TAG

T. Pnico

TAS

Preocupacin por la
posibilidad de tener una
crisis de pnico en
determinadas situaciones.

Contenido de la
preocupacin

Sobre-estimacin
de probabilidad
de que ocurran
acontecimientos
negativos: temor
a accidentes,
enfermedades,
problemas
econmicos o
laborales, etc.

Dinmica de la
preocupacin

Fluida e
influenciada por
el contexto: el
objeto de
preocupacin
puede variar
entre diversos
cuestiones
cotidianas

Circula alrededor del

Siempre relacionada con la
funcionamiento de su
exposicin y el desempeo
cuerpo y la posibilidad de social.
tener una crisis en
determinados lugares o
situaciones.

Preocupacin por ser

evaluado negativamente o
por la irrupcin de rubor,
temblor, taquicardia, o una
crisis de pnico en
situaciones sociales.

Lo que est en los libros y lo que no est

E. Cascardo

Sntomas fsicos

Conducta
evitativa

TAG

T. Pnico

TAS

Contracturas
musculares,
cansancio,
insomnio,
dolores, inquietud

Palpitaciones, sensacin
de falta de aire, opresin
en el pecho, mareo,
entumecimiento muscular

En situaciones sociales: rubor,

temblor, sensacin de falta de
aire, opresin en el pecho,
mareo

Sin agorafobia:
++/++++
Con agorafobia:
+++ ++++/++++

Relacionada con lo social:

+++ ++++/++++

+/++++