ANAMNESE

Dados Pessoais
Nome: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/_______

Idade: ______ anos

Fone: (43) _______________

Anamnese Clnica
1. Voc sente dores frequentes no peito ou corao? ( ) Sim ( ) No
2. Voc sente fraqueza e/ou tontura? ( ) Sim ( ) No
3. Voc possui Presso Alta? ( ) Sim ( ) No - H quanto tempo? _________
4. Voc possui Diabetes Mellitus? ( ) Sim ( ) No - Qual tipo de Diabetes = ( ) I ( ) II
5. Voc possui Colesterol Alto? ( ) Sim ( ) No
6. Voc possui algum problema sseo e/ou articular (ex: osteoporose, artrose, artrite, bursite)?
( ) Sim ( ) No - Qual? ________________________________________________________
7. Voc possui algum tipo de dor? ( ) Sim ( ) No
Se a resposta for sim, que parte do corpo (marque o modelo abaixo na(s) regio(es) onde sente
as dores):
Qual a intensidade dessa dor? *Faa um crculo sobre o
nmero que indica a intensidade de dor.

1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10

8. Se for o caso, qual remdio voc usa: _____________________________________________

______________________________________________________________________________
9. Se for o caso, cite outras doenas no perguntadas: ________________________________
______________________________________________________________________________
11. Nvel de estresse: ( ) Nenhum ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Alto
12. Fumante? ( ) Sim ( ) No
13. Faz uso de bebida alcolica com frequncia? ( ) Sim ( ) No
Avaliador: Marcell J. Barcheski - Educador Fsico - CREF: 012635-G / PR - NASF 8 Londrina

Anamnese Nutricional
14. Est em dieta? ( ) Sim ( ) No
15. Quantas refeies faz por dia? Circule a opo: 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
16. Maior peso: ______ kg e menor peso: ______ kg, j atingido nos ltimos anos.
17. Qual o seu consumo de lquidos (gua, sucos, etc) por dia: (

) baixo (

) mdio (

) alto

Anamnese de Atividade Fsica

18. Voc realiza alguma atividade fsica regular (ex. caminhada, alongamentos, academia, grupos
de ginstica, etc...): ( ) Sim ( ) No
19. Quantas vezes por semana? ( ) 1 a 2 vezes p/ sem. ( ) 3 a 4 vezes p/ sem. ( ) 5 ou mais
20. Quantos minutos por semana? ( ) menos de 30 minutos ( ) mais de 30 minutos
21. Marque com um X as opes que voc acha que o exerccio possui benefcios:
( ) controle de doena ( ) emagrecimento ( ) benefcio mental ( ) social ( ) Diarreia
( ) qualidade do sono

( ) melhora na disposio ( ) Cncer

22. Qual o seu objetivo para a prtica de exerccios fsicos:

( ) Esttica ( ) Lazer ( ) Sade ( ) Terapia ( ) Convvio Social ( ) Emagrecimento
( ) Outros, qual? _______________________________________________________________
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Caso tenha alguma informao para acrescentar, que no tenha sido

perguntada neste questionrio de sade, favor registrar neste espao
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Avaliador: Marcell J. Barcheski - Educador Fsico - CREF: 012635-G / PR - NASF 8 Londrina

PAR-Q
QUESTINRIO DE PRONTIDO PARA A ATIVIDADE FSICA
Autoridades Canadense desenvolveram esse questionrio que deve ser aplicado antes do incio de um
programa de atividade fsica regular, visando identificar provveis restries e limitaes sade.

1 - Alguma vez um mdico lhe disse que voc possui um problema do corao e lhe
recomendou que s fizesse atividade fsica sob superviso mdica?
Sim
No
2 - Voc sente dor no peito, causada pela prtica de atividade fsica?
Sim
No
3 - Voc sentiu dor no peito no ltimo ms?
Sim
No
4 - Voc tende a perder a conscincia ou cair, como resultado de tonteira ou desmaio?
Sim
No
5 - Voc tem algum problema sseo ou muscular que poderia ser agravado com a prtica de
atividade fsica?
Sim
No
6 - Algum mdico j lhe recomendou o uso de medicamentos para a sua presso arterial,
para circulao ou corao?
Sim
No
7 - Voc tem conscincia, atravs da sua prpria experincia ou aconselhamento mdico, de
alguma outra razo fsica que impea sua prtica de atividade fsica sem superviso mdica?
Sim

No

Se apenas uma das questes for respondida com um sim, seria recomendado uma avaliao de um
mdico antes do incio do programa
Este instrumento apenas uma ferramenta na tentativa da identificao dos riscos com a prtica da
atividade fsica e no infalvel. Instituies como o Colgio Americano de Medicina Desportiva e a
Sociedade Brasileira de Cardiologia, recomendam a realizao de exames complementares como o
teste de esforo, e o exame sanguneo. Procedimentos recomendados principalmente para indivduos
sintomticos, indivduos com doenas conhecidas como a hipertenso arterial, a diabetes, a obesidade,
as doenas cardiovasculares ou para indivduos acima dos trinta e cinco anos.

Nome do avaliado: ___________________________________________________________

Avaliador: Marcell J. Barcheski - Educador Fsico - CREF: 012635-G / PR - NASF 8 Londrina

Assinatura do Avaliado: ________________________________

AVALIAO DO RISCO CARDACO

"Michigan Heart Association"
Preencha o formulrio escolhendo a alternativa que mais se aproxime da sua realidade.

IDADE

SEXO

PESO

NVEL DE ATIVIDADE FSICA

FUMO

PRESSO ARTERIAL

DOENAS NA FAMILIA

10 a 20
anos

21 a 30
anos

31 a 40
anos

41 a 50
anos

51 a 60
anos

Acima de
61 anos

Feminino
Feminino
c/ menos
de 40 a 50
de 40 anos anos

Feminino
Masculino
c/ mais de
50 anos

Masculino
de baixa
estatura

Masculino
de baixa
estatura e
calvo

Inferior a
2,3Kg do
peso
normal

De 2,4 a
9,0Kg
acima do
peso
normal

De 9,1 a
15,9Kg
acima do
peso
normal

De 16 a
22,9Kg
acima do
peso
normal

Mais de
23Kg acima
do peso
normal

Trabalho
sedentrio
e esforo
recreativo
moderado

Trabalho
sedentrio
e esforo
recreativo
leve

Ausncia
completa
de
qualquer
exerccio

21 a 30
cigarros
por dia

mais de 31
cigarros
por dia

Menos de
2,3 a mais
de 2,3Kg do
peso
normal

Esforo
Esforo
Trabalho
profissional profissional sedentrio
e recreativo e recreativo e esforo
intenso
moderado recreativo
intenso

No
fumante

Charuto
e/ou
cachimbo

10 cigarros 11 a 20
ou menos cigarros
por dia
por dia

Sistlica de Sistlica de Sistlica de Sistlica de Sistlica de Sistlica de

100 a 119 120 a 139 140 a 159 160 a 179 180 a 199 200 mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
ou mais

Nenhuma
histria
conhecida
de
cardiopatia

1 parente
c/ doena
cardiaca e
mais de 60
anos

2 parentes
c/ doena
cardiaca e
mais de 60
anos

1 parente
c/ doena
cardiaca e
menos de
60 anos

2 parente
c/ doena
cardiaca e
menos de
60 anos

3 parente
c/ doena
cardiaca e
menos de
60 anos

Abaixo de
180 ou a
dieta no
contm
gorduras

De 181 a
205 ou a
dieta
contm
10% de

De 206 a
230 ou a
dieta
contm
20% de

De 231 a
255 ou a
dieta
contm
30% de

De 256 a
280 ou a
dieta
contm
40% de

Acima de
281 ou a
dieta
contm
50% de

COLESTEROL

Avaliador: Marcell J. Barcheski - Educador Fsico - CREF: 012635-G / PR - NASF 8 Londrina

animais

1
2
3
4
5

Sem risco - de 6 a 11
Risco abaixo da mdia - de 12 a 17
Risco mdio - de 18 a 24
Risco moderado - de 25 a 31
Risco alto - de 32 a 40

gorduras
animais

gorduras
animais

gorduras
animais

gorduras
animais

gorduras
animais

Esta avaliao tem o objetivo de estimar seu risco

cardaco, no substituindo uma avaliao mdica. Caso
o resultado apresente algum risco, aconselhamos que
procure um mdico para aconselhamento. Lembre-se
que a preveno e o diagnstico precoce podem salvar
sua vida.

Avaliador: Marcell J. Barcheski - Educador Fsico - CREF: 012635-G / PR - NASF 8 Londrina