Sunteți pe pagina 1din 28

REKAPITULASI PELAYANAN

AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN


BULAN JANUARI TAHUN 2016
Nama FASKES

: Puskesmas Cakranegara (R.Bersalin)

Alamat

: Jl.Brawijaya No 3B

No

Nama Peserta

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan yang
diberikan

Tanggal
Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Nurul Haeni (Aeni)

0000831015358

Sembung,Narmada

Gawat Janin

Infus RL

13 Jan 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Yunita

0000848219343

Gr.Apit Aik

Riw.Sc

Infus RL

13 Jan 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Nihayah

0001578900172

Tembelok

RKA + HDK

Infus RL

18 Jan 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Ni Luh Swartini

'0000847889572

Pajang Timur

KPD

Infus RL

28 Jan 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Rosita

'0000848014299

Turide Barat

KPD

Infus RL

28 Jan 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JANUARI TAHUN 2016
Nama FASKES

: Puskesmas Cakranegara (Polindes Selagalas)

Alamat

: Jl.Peternakan Selagalas

No

Nama Peserta

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan yang
diberikan

Tanggal
Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Susianti

0000848717526

Tegal

CPD

Infus RL

09 Jan 2016

Polindes Selagalas RSUD KOTA

Rohinah

0000848228771

Selagalas Lama

Kala I F.
Memanjang

Infus RL

17 Jan 2016

Polindes Selagalas RSUD KOTA

Aminah

0000829455614

Ds. Jangkrik

Kala II Lama

Infus RL

28 Jan 2016

Polindes Selagalas RSUD KOTA

Jumlah Total Tagihan


Jumlah Total Tagihan Bulan Januari 2016

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

Rp.

250.000

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

Rp.

150.000

Rp.

400.000

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016
Nama FASKES

: Puskesmas Cakranegara (R.Bersalin)

Alamat

: Jl.Brawijaya No 3B

No

Nama Peserta

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan yang
diberikan

Tanggal Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Ely Mariana

0001801445488

Negarasakah Timur

G2P0A1H0 UK 38 mg dg RKA

Infus RL

12 Feb 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Zurriatun

0000848185299

Selagalas

G2P0A1H0 UK 40-41 mg dg KPD

Infus RL

18 Feb 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Siti Aisyah

0000848884768

Gerung Butun Timur

G2P1A0H1 UK aterm dg PEB

Infus RL

20 Feb 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Sumarni

0001901630507

Montong Are

Infus RL

25 Feb 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

G6P3A2H2 UK 38-39 mg dg PEB


Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
5

Nama Peserta
Haeniah

: Puskesmas Cakranegara (Poskesdes Turide)


: Jl.Lalu Mesir
No. Kartu
0000848293929

Alamat
Turide Barat

No. Telp/HP

Diagnosa
Fase laten +Riw.SC

Tindakan yang
diberikan
Infus RL

Tanggal Dirujuk
16 Feb 2016

Faskes Asal
Poskesdes Turide

Faskes Tujuan
RSUD Kota Mataram

Jumlah Total Tagihan

Jumlah Total Tagihan Bulan Februari 2016

NIP.19671122 198603 2 001

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000

Rp.

50.000

50.000

Rp.

50.000

50.000

Rp.

50.000

50.000

Rp.

50.000

Rp.

200.000

Tarif Perda

2 198603 2 001

Jumlah Biaya
Rp.

Rp.

Rp.

50.000

50.000
250.000

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN MARET TAHUN 2016
Nama FASKES

: Puskesmas Cakranegara (R.Bersalin)

Alamat

: Jl.Brawijaya No 3B

No

Nama Peserta

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan yang
diberikan

Tanggal Dirujuk

Faskes Asal

Faskes
Tujuan

Jusaini Muslihan

0001971059409

Kr Monjok Gebang

PEB

Infus Rl+MgSo4

04 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Jakrah

0000849122065

Tegal

Presbo

Infus RL

06 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Rahmawati

0000848930523

Jangkuk

PP dgn Anemia Infus RL

03 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Zaetun

000084805726

Kr. Gebang

RKA

Infus RL + ampicillin

11 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Mardiana

000084838591

Turida tImur

KPD + Preterm Infus RL + ampicillin

12 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Ranah

0000848865655

Butun Indah

Riw. SC

Infus RL

13 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Baiq Indrawati

0001437964492

Bertais Utara

Susp. CPD

Infus RL

16 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

Aisyah

0000848259336

Selagalas Lama

Abortus
insipiens

Infus RL

16 Mar 2016

Puskesmas Cakra RSUD Kota

087865850911

087865200179

Jumlah Total Tagihan Bulan Maret 2016

Tarif
Perda

Jumlah Biaya

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

50,000 Rp.

50,000

Rp.

400,000

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN APRIL TAHUN 2016
Nama FASKES

: Puskesmas Cakranegara R.Bersalin)

Alamat

: Jl.Brawijaya No 3B

No

Nama Peserta

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan yang
diberikan

Tanggal
Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Dini Anggraini

0001579080519

Kr. Monjok

RKA

02 April 16 Pusk.Cakra

RSUD Kota

Rukyah

0000830731983

Gb. Pande

RKA

02 April 16 Pusk.Cakra

RSUD Kota

Nas Ayuna

0000848790303

Gontoran Barat

Anemia +
Hyyperemesis

09 April 16 Pusk.Cakra

RSUD Kota

Salmah

0000848312296

Kr. Subagan

PEB

12 April 16 Pusk.Cakra

RSUD Kota

Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN APRIL TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No
5

Nama Peserta
Solehati

: Puskesmas Cakranegara (Poskesdes Turide)


: Jl Lalu Mesir

No. Kartu
0001579210727

Alamat
Pagutan,Presak Timur

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan yang
diberikan

HPP+anemia Berat Infus RL & O2


Jumlah Total Tagihan
Total agihan Bulan April 2016

Tanggal
Dirujuk
20 April 16

Faskes Asal
Poskesdes Turide

Faskes Tujuan
RSUD Kota

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50,000 Rp.

50.000

50,000 Rp.

50.000

50,000 Rp.

50.000

50,000 Rp.

50.000

Rp.

200.000

Tarif Perda

Jumlah Biaya
Rp.

50.000

Rp.

50.000

Rp.

250.000

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN MEI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

: Puskesmas Cakranegara (R.Bersalin)


: Jl.Brawijaya No 3B

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan
yang
diberikan

Tanggal Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Suharni

0000837934031

Rarang Tengah

RKA

Infus RL

5/18/2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Mei Rosita

0001152023916

Ampenan

RKA

Infus RL

20/05/2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Maemunah

0000848884702

Ling. Gr Butun Timur

AB Incomplit

Infus RL

21/05/2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Mardianti

0000848775688

Gerung Apit Aik

RKA

Infus RL

22/05/2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Suharni

0000837934031

Rarang Tengah

Infeksi luka SC

Infus RL

5/27/2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN MEI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

Saodah

: Puskesmas Cakranegara (poskesdes Mandalika)


: Jl.Teguh Islahudin

No. Kartu

0000849241539

Alamat

Mt. Are RT.07

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan
yang
diberikan

Fase Aktif Memanjang Infus RL

Jumlah Total Tagihan

Jumlah Total Tagihan Bulan Mei 2016

Tanggal Dirujuk

11/5/2016

Faskes Asal

PKD Mandalika

Faskes Tujuan

RSUD KOTA

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

Rp.

250.000

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

Rp.

50.000

Rp.

300.000

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JUNI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

: Puskesmas Cakranegara (R.Bersalin)


: Jl.Brawijaya No 3B

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Diagnosa

Tindakan
yang
diberikan

Tanggal Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Hartini

0001303190763

Montong Are

Fase laten dgn


susp.CPD

Infus RL

17 Juni 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Riadatul Hayati

0002054573818

Asrama TNI AU

KPD preterm

Infus RL +
Ampi

26 Juni 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Ni Luh Eni Rusli

0001192083816

Abian Tubuh

RKA

Infus
RL+Ampi

20 Juni 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JUNI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

Nurmah

: Puskesmas Cakranegara (poskesdes Mandalika)


: Jl.Teguh Islahudin Bohari

No. Kartu

0001579378307

Alamat

Tembelok

No. Telp/HP

Diagnosa

RKA

Tindakan
yang
diberikan
Infus RL

Jumlah Total Tagihan

Jumlah Total Tagihan Bulan Juni 2016

Tanggal Dirujuk

03 Juni 2016

Faskes Asal

PKD Mandalika

Faskes Tujuan

RSUD KOTA

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

Rp.

150.000

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

Rp.

50.000

Rp.

200.000

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JULI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

: Puskesmas Cakranegara (R.Bersalin)


: Jl.Brawijaya No 3B

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Tindakan yang
diberikan

Diagnosa

Tanggal Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

Masfaini

0001058496096

Selagalas

KPD

RL + Ampicillin

01 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Nurul Hikmah

0000848805153

Turida Barat

Inpartu +RKA

RL + Ampicillin

02 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUP NTB

Mila Desriyanti

0001294546961

Kr.Rundun

Inpartu + Bayi Besar

Infus RL

05 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Dewi Apriliani

0000848234261

Getap

Letsu

Infus RL

05 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Rohana

0000849224632

Gr.Butun Timur

Post Partum dgn PER

Infus RL +
Nifidipine

07 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Marianah

0000848225529

Kr.Gebang

PEB

RL,DC,O2,MgSO4,
Nefidipine

11 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Isni Yahya

0000846897592

Gr.Butun Barat

Abortus Insipiens

Infus RL

15 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Almiati

0000848409851

Kb.Duren

APB+IUFD

Infus RL+Ampicillin

23 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Ni Km.Murti

0000848708728

Nesa Barat

Placenta previa

Infus RL+Ampicillin

26 Juli 2016

Puskesmas Cakra

RSUD KOTA

Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JULI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

: Puskesmas Cakranegara (poskesdes Mandalika)


: Jl.Teguh Islahudin Bohari

No. Kartu

Alamat

No. Telp/HP

Tindakan yang
diberikan

Diagnosa

Tanggal Dirujuk

Faskes Asal

Faskes Tujuan

10 Muslihatul Aini

0001579518538

Tembelok

Inpartu Kala I fase


aktif memanjang

Infus RL

03 Juli 2016

PKD Mandalika

RSUD KOTA

11 Sumiatun

0000848936362

Mt.Are

Inpartu kala I fase


laten+RKA

Infus RL+Ampicillin

17 Juli 2016

PKD Mandalika

RSUD KOTA

12 Mustika Sari

0000848831332

Gr.Sayo Indah

Inpartu dgn fase aktif


macet

Infus RL

24 Juli 2016

PKD Mandalika

RSUD KOTA

13 Sri Yulianti

0002062030307

Pengempel Indah

Inpartu dgn letli

Infus RL

26 Juli 2016

PKD Mandalika

RSUD KOTA

Jumlah Total Tagihan

REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JULI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat

No

Nama Peserta

14 Ita Anggraeni

: Puskesmas Cakranegara (Poskesdes Selagalas)


: Jl.Peternakan,Selagalas

No. Kartu

000084952292

Alamat

Selagalas Lama

No. Telp/HP

Tindakan yang
diberikan

Tanggal Dirujuk

Infus RL+Ampicillin

29 Juli 2016

Diagnosa

KPD

Jumlah Total Tagihan

Jumlah Total Tagihan Ambulance Bulan Juli 2016

Faskes Asal

PKD Selagalas

Faskes Tujuan

RSUD KOTA

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

Rp.

450.000

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

50.000 Rp.

50.000

Rp.

200.000

Tarif Perda

Jumlah Biaya

50.000 Rp.

50.000

Rp.

50.000

Rp.

700.000