Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Alamat
: Jl.Brawijaya No 3B
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan yang
diberikan
Tanggal
Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
0000831015358
Sembung,Narmada
Gawat Janin
Infus RL
13 Jan 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Yunita
0000848219343
Gr.Apit Aik
Riw.Sc
Infus RL
13 Jan 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Nihayah
0001578900172
Tembelok
RKA + HDK
Infus RL
18 Jan 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Ni Luh Swartini
'0000847889572
Pajang Timur
KPD
Infus RL
28 Jan 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Rosita
'0000848014299
Turide Barat
KPD
Infus RL
28 Jan 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JANUARI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
: Jl.Peternakan Selagalas
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan yang
diberikan
Tanggal
Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
Susianti
0000848717526
Tegal
CPD
Infus RL
09 Jan 2016
Rohinah
0000848228771
Selagalas Lama
Kala I F.
Memanjang
Infus RL
17 Jan 2016
Aminah
0000829455614
Ds. Jangkrik
Kala II Lama
Infus RL
28 Jan 2016
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
Rp.
250.000
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
Rp.
150.000
Rp.
400.000
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
: Jl.Brawijaya No 3B
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan yang
diberikan
Tanggal Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
Ely Mariana
0001801445488
Negarasakah Timur
G2P0A1H0 UK 38 mg dg RKA
Infus RL
12 Feb 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Zurriatun
0000848185299
Selagalas
Infus RL
18 Feb 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Siti Aisyah
0000848884768
Infus RL
20 Feb 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Sumarni
0001901630507
Montong Are
Infus RL
25 Feb 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
5
Nama Peserta
Haeniah
Alamat
Turide Barat
No. Telp/HP
Diagnosa
Fase laten +Riw.SC
Tindakan yang
diberikan
Infus RL
Tanggal Dirujuk
16 Feb 2016
Faskes Asal
Poskesdes Turide
Faskes Tujuan
RSUD Kota Mataram
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000
Rp.
50.000
50.000
Rp.
50.000
50.000
Rp.
50.000
50.000
Rp.
50.000
Rp.
200.000
Tarif Perda
2 198603 2 001
Jumlah Biaya
Rp.
Rp.
Rp.
50.000
50.000
250.000
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN MARET TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
: Jl.Brawijaya No 3B
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan yang
diberikan
Tanggal Dirujuk
Faskes Asal
Faskes
Tujuan
Jusaini Muslihan
0001971059409
Kr Monjok Gebang
PEB
Infus Rl+MgSo4
04 Mar 2016
Jakrah
0000849122065
Tegal
Presbo
Infus RL
06 Mar 2016
Rahmawati
0000848930523
Jangkuk
03 Mar 2016
Zaetun
000084805726
Kr. Gebang
RKA
Infus RL + ampicillin
11 Mar 2016
Mardiana
000084838591
Turida tImur
12 Mar 2016
Ranah
0000848865655
Butun Indah
Riw. SC
Infus RL
13 Mar 2016
Baiq Indrawati
0001437964492
Bertais Utara
Susp. CPD
Infus RL
16 Mar 2016
Aisyah
0000848259336
Selagalas Lama
Abortus
insipiens
Infus RL
16 Mar 2016
087865850911
087865200179
Tarif
Perda
Jumlah Biaya
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
50,000 Rp.
50,000
Rp.
400,000
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN APRIL TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
: Jl.Brawijaya No 3B
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan yang
diberikan
Tanggal
Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
Dini Anggraini
0001579080519
Kr. Monjok
RKA
02 April 16 Pusk.Cakra
RSUD Kota
Rukyah
0000830731983
Gb. Pande
RKA
02 April 16 Pusk.Cakra
RSUD Kota
Nas Ayuna
0000848790303
Gontoran Barat
Anemia +
Hyyperemesis
09 April 16 Pusk.Cakra
RSUD Kota
Salmah
0000848312296
Kr. Subagan
PEB
12 April 16 Pusk.Cakra
RSUD Kota
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN APRIL TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
5
Nama Peserta
Solehati
No. Kartu
0001579210727
Alamat
Pagutan,Presak Timur
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan yang
diberikan
Tanggal
Dirujuk
20 April 16
Faskes Asal
Poskesdes Turide
Faskes Tujuan
RSUD Kota
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50,000 Rp.
50.000
50,000 Rp.
50.000
50,000 Rp.
50.000
50,000 Rp.
50.000
Rp.
200.000
Tarif Perda
Jumlah Biaya
Rp.
50.000
Rp.
50.000
Rp.
250.000
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN MEI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan
yang
diberikan
Tanggal Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
Suharni
0000837934031
Rarang Tengah
RKA
Infus RL
5/18/2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Mei Rosita
0001152023916
Ampenan
RKA
Infus RL
20/05/2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Maemunah
0000848884702
AB Incomplit
Infus RL
21/05/2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Mardianti
0000848775688
RKA
Infus RL
22/05/2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Suharni
0000837934031
Rarang Tengah
Infeksi luka SC
Infus RL
5/27/2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN MEI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
Saodah
No. Kartu
0000849241539
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan
yang
diberikan
Tanggal Dirujuk
11/5/2016
Faskes Asal
PKD Mandalika
Faskes Tujuan
RSUD KOTA
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
Rp.
250.000
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
Rp.
50.000
Rp.
300.000
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JUNI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Diagnosa
Tindakan
yang
diberikan
Tanggal Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
Hartini
0001303190763
Montong Are
Infus RL
17 Juni 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Riadatul Hayati
0002054573818
Asrama TNI AU
KPD preterm
Infus RL +
Ampi
26 Juni 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
0001192083816
Abian Tubuh
RKA
Infus
RL+Ampi
20 Juni 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JUNI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
Nurmah
No. Kartu
0001579378307
Alamat
Tembelok
No. Telp/HP
Diagnosa
RKA
Tindakan
yang
diberikan
Infus RL
Tanggal Dirujuk
03 Juni 2016
Faskes Asal
PKD Mandalika
Faskes Tujuan
RSUD KOTA
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
Rp.
150.000
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
Rp.
50.000
Rp.
200.000
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JULI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Tindakan yang
diberikan
Diagnosa
Tanggal Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
Masfaini
0001058496096
Selagalas
KPD
RL + Ampicillin
01 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Nurul Hikmah
0000848805153
Turida Barat
Inpartu +RKA
RL + Ampicillin
02 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUP NTB
Mila Desriyanti
0001294546961
Kr.Rundun
Infus RL
05 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Dewi Apriliani
0000848234261
Getap
Letsu
Infus RL
05 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Rohana
0000849224632
Gr.Butun Timur
Infus RL +
Nifidipine
07 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Marianah
0000848225529
Kr.Gebang
PEB
RL,DC,O2,MgSO4,
Nefidipine
11 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Isni Yahya
0000846897592
Gr.Butun Barat
Abortus Insipiens
Infus RL
15 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Almiati
0000848409851
Kb.Duren
APB+IUFD
Infus RL+Ampicillin
23 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
Ni Km.Murti
0000848708728
Nesa Barat
Placenta previa
Infus RL+Ampicillin
26 Juli 2016
Puskesmas Cakra
RSUD KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JULI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
No. Kartu
Alamat
No. Telp/HP
Tindakan yang
diberikan
Diagnosa
Tanggal Dirujuk
Faskes Asal
Faskes Tujuan
10 Muslihatul Aini
0001579518538
Tembelok
Infus RL
03 Juli 2016
PKD Mandalika
RSUD KOTA
11 Sumiatun
0000848936362
Mt.Are
Infus RL+Ampicillin
17 Juli 2016
PKD Mandalika
RSUD KOTA
12 Mustika Sari
0000848831332
Gr.Sayo Indah
Infus RL
24 Juli 2016
PKD Mandalika
RSUD KOTA
13 Sri Yulianti
0002062030307
Pengempel Indah
Infus RL
26 Juli 2016
PKD Mandalika
RSUD KOTA
REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANCE BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN JULI TAHUN 2016
Nama FASKES
Alamat
No
Nama Peserta
14 Ita Anggraeni
No. Kartu
000084952292
Alamat
Selagalas Lama
No. Telp/HP
Tindakan yang
diberikan
Tanggal Dirujuk
Infus RL+Ampicillin
29 Juli 2016
Diagnosa
KPD
Faskes Asal
PKD Selagalas
Faskes Tujuan
RSUD KOTA
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
Rp.
450.000
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
50.000 Rp.
50.000
Rp.
200.000
Tarif Perda
Jumlah Biaya
50.000 Rp.
50.000
Rp.
50.000
Rp.
700.000