Con el Aval Cientfico de la SEMICYUC En Madrid, 30 de Octubre de 2012.

Lista Distribucin =
Pancreatitis CC-UCI, 2012-1 y 2

SEMICYUC2012.
RECOMENDACIONESPARAELMANEJOENCUIDADOSINTENSIVOSDELAPANCREATITISAGUDA

SEMICYUC2012RECOMMENDATIONSFORINTENSIVECAREMANAGEMENTOFACUTEPANCREATITIS

Autores:EnriqueMaravPoma(1),FlixZubiaOlascoaga(2),MaximS.Petrov(3),SalvadorNavarroSoto(4),
ClaraLaplazaSantos(1),FreddyMoralesA(5),AnnaDarnellMartin(6),BlancaGorraizLpez(7),Federico
BoladoConcejo(8),MarianCasiVillarroya(9),MiguelAizcorbeGarralda(10),EduardoAlbenizArbizu(9),
JosngelSnchezIzquierdoRiera(11),JuanPedroTirapuLen(12),LuisaBordejLaguna(13),VicentLpez
Camps(14),PilarMarcosNeira(13),EvaRegidorSanz(1),FranciscoJimnezMendioroz(15),yAutores/
miembrosdelGrupodeTrabajo:GrupoCCRecomendacionesPAPG2012.GTEISEMICYUC(Anexo1).

AvaldelComitCientficodelaSEMICYUC
PresidentedelaConferenciadeConsensoyredaccindelmanuscrito:Dr.EnriqueMaravPoma
Revisoresdeldocumento:
- Dr.EnriqueMaraviPoma,Coordinador,Espaa.
- Dr.FlixZubiaOlascoaga,CoordinadorAdjunto,Espaa.
- Dr.MaxS.Petrov,CoordinadorAdjunto,NewZelanad.
- Dra.IsabelJimnezUrra,SecretariaAdjunta,Espaa.
- Losjurados,losautoresyListadeautores:VaseelApndice1.
Correspondencia:Dr.EnriqueMaravPomaMD,PhD,HonP,FCCM.
- UnidaddeCuidadosIntensivosB(UCIB),ComplejoHospitalariodeNavarra(CHN.AntiguoHospital
VirgendelCamino).Direccin:Irunlarrea4.31008Pamplona(Spain).Tel.:679996833;Email:
enrique.maravi.poma@hotmail.com.MemberoftheSEMICYUC;MemberN:0218
LaReunindelGrupoEspaoldeCuidadosIntensivosdelPncreasdelaSEMICYUCsecelebrel
10deoctubrede2012,Madrid.
UnaversinresumidasepublicaenlaRevistaMedicinaIntensiva.Paraverestosarchivos,porfavorvisite
larevistaenlnea(Online). (http://dx.doi.org/ ..............).
1

UCIB,ComplejoHospitalariodeNavarra(antiguoH.VirgendelCamino),PamplonaEspaa.
UCI;HospitalDonostia.SanSebastin
DepartmentofSurgery,TheUniversityofAuckland,NewZealand;MiembroInternationalAssociationofPancreatology.
4
JefedeDepartamentodeCiruga,HospitalUniversitarioConsorciSanitariParcTaul,UAB.Sabadell,Espaa
5
Dpto.CuidadosCrticos.HospitalOncolgico"Dr.JulioVillacresesColmont"SOLCA,PortoviejoManab,Ecuador.
6
SeccinRadiologaAbdominal.HospitalClinic,Barcelona.
7
Urgencias,ComplejoHospitalariodeNavarra(antiguoH.VirgendelCamino),PamplonaEspaa
8
DigestivoA,CHN,Pamplona,Espaa
9
Digestivo.UCIB,ComplejoHospitalariodeNavarra(antiguoH.VirgendelCamino),PamplonaEspaa
10
SCiruga,ComplejoHospitalariodeNavarra(antiguoH.VirgendelCamino),PamplonaEspaa
11
UCI,SeccinPolivalente;Hospital12deoctubre.Madrid,Espaa.
2
3

12

UCIA,CHN,Pamplona,Espaa.
UCI,HospitalGermansTriasIPujol,Badalona,Espaa.
UMI,HospitaldeSagunt,Valencia.
15
CHNA,RadiologaIntervencionista,Pamplona,Espaa.
13
14

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RESUMENEJECUTIVO.
Objetivo.SehanproducidograndescambiosenelmanejodelapancreatitisagudadesdelaConferenciade
ConsensodePamplona2004.Elobjetivohasidorevisardichasrecomendacionesyactualizarlas,para
uniformizarelmanejointegraldelapancreatitisagudapotencialmentegraveenUCI.
Participantes.Mdicosintensivistasnacionaleseinternacionales,radilogos,cirujanos,gastroenterlogos,
mdicosdelosserviciosdeUrgenciasyotrosmdicosimplicadoseneltratamientodelapancreatitis
aguda.
Nivelesdeevidenciaygradosderecomendacin.SehaseguidoelmtodoGRADEparasuelaboracin.
Elaboracindelasrecomendaciones.LaeleccindeJuradosyVocalesserealizmedianteconvocatoria
pblica.Seharealizadolarevisinbibliogrficadesde2004hastalaactualidad,ysehanelaborado16
bloquesdepreguntassobreelmanejodelapancreatitisagudaenUCI.Primeramentesehantrabajadolas
preguntasporgrupos,paraposteriormenteelaborarundocumentonico.Dichodocumentoseha
discutidoyconsensuadoporvainformtica,enelcongresodelaSEMICYUC,yfinalmenteenla
ConferenciadeConsensorealizadaexpresamenteparasuelaboracin.
Conclusiones.Sehandescrito82recomendacionesparaelmanejodelaPAenUCI.Deellasdestacaramos
lanuevaclasificacindelaPAbasadaendeterminantesevolutivos,lasnuevastcnicasquirrgicasylas
recomendacionesnutricionales.

EXECUTIVESUMMARY.
Objective.Significantchangesinthemanagementofacutepancreatitishavetakenplacesincethe2004
PamplonaConsensusConference.Theobjectiveofthisconferencehasbeentherevisionandupdatingof
theConferencerecommendations,inordertounifytheintegralmanagementofpotentiallysevereacute
pancreatitisinanICU.
Participants.SpanishandInternationalintensivemedicinephysicians,radiologists,surgeons,
gastroenterologists,emergencycarephysiciansandotherphysiciansinvolvedinthetreatmentofacute
pancreatitis.
Levelsofevidenceandgradesofrecommendation.TheGRADEmethodhasbeenusedfordrawingthem
up.
Drawinguptherecommendations.Theselectionofthecommitteememberswasperformedbymeansof
apublicannouncement.Thebibliographyhasbeenrevisedfrom2004tothepresentdayand16blocksof
questionsonacutepancreatitisinaICUhavebeendrawnup.Firstly,allthequestionsaccordingtogroups
havebeendrawnupinordertoprepareonedocument.Thisdocumenthasbeendebatedandagreedupon
bycomputerattheSEMICYUCcongressandlastlyattheConsensusConferencewhichwasheldwiththe
soleobjectiveofdrawinguptheserecommendations.
Conclusions.82recommendationsforAPmanagementinanICUhavebeenpresented.Ofthese84
recommendations,wewouldemphasizethenewdeterminantsbasedclassificationofacutepancreatitis
severity,newsurgicaltechniquesandnutritionalrecommendations.

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JUSTIFICACINDELACONFERENCIADECONSENSO.
Elmanejodelapancreatitisaguda(PA)hacambiadoenlosltimosaos,graciasalamejorcomprensin
delafisiopatologa,lamejoradelarsenalteraputicodelasUnidadesdeCuidadosIntensivos(1),avances
enelsoportenutricionalenlapancreatitisagudagrave(2),elacercamientodinmicodelastcnicas
continuasdereemplazoodepuracinextrarrenal(TCRRTCDE)(3,4),elconocimientodelpapelcentralde
lainfeccindelpncreas,ymejorasenlastcnicasdeintervencinquirrgica(5,6).
DurantelaconfeccindelaHojadeRuta(HR/Pathways)delapancreatitisagudaenMedicinaIntensiva
(UCI)(7),constatamosquelaclasificacindeAtlanta92nocumplaconsucometido.Esevidentelafaltade
uniformidadenloscriteriosdegravedaddelaPAycreemosqueestaeslacausadelosdistintos
porcentajesdelamortalidaddetodoslosestudios.AlmismotiempocoincidimosconPetrovetal,quela
clasificacindelapancreatitisagudadebatenercomobaselosfactoresrealesdegravedadenlugarde
factorespredictivos.Lanuevaclasificacintenaquedefinirlagravedadnicamentesobrelabasede
factoresdeterminantesdelaevolucin:lanecrosis(peri)pancreticayelfalloorgnico(FO)(8).
Porltimo,algunadelasrecomendacionesdelaConferenciadeConsensoenPancreatitisAgudaGrave
(PAG)delaSociedadEspaoladeMedicinaIntensivayUnidadesCoronariasSEMICYUC2004(9)haban
cambiado,yotrasmostrabanevidenciasactualesqueexiganunarevisinypuestaaldaalao2012.En
estalneaelGrupodeEstudiodelasHojasdeRuta(HR)delaPancreatitisAguda(PA)delaSEMICYUCpuso
enmarchalaactualizacindelasrecomendacionesenPAingresadasenMedicinaIntensivaoUCI.
Elobjetivodeestenuevoproyectoesdaraconocerlasrecomendacionesactualesyrevisadassobreel
manejodelapancreatitisagudagraveenMedicinaIntensiva.

METODOLOGAYDISEO.
ComposicindelPanel
EnprimerlugarsesolicitelAvalCientficoalComitCientficodelaSEMICYUC,concedidoconfecha11
Noviembre2011.Segundo,seemitilaconvocatoriadeJuradosyVocalesvoluntarios,mediante
invitacindirigidaatodosloscomponentesdelmencionadogrupodelaHR,tantonacionalescomo
extranjeros,atodoslosmiembrosdelaSEMICYUCyamdicosdelasespecialidadesimplicadas,atravs
delGrupodeEnfermedadesInfecciosas(GTEI)ydelComitCientficodelaSEMICYUC.Seconstituyeel
GrupoCCRecomendacionesPAPG2012.GTEISEMICYUCenlaAsambleadelaXXIIReunindelGTEIel
18Noviembrede2011enBarcelona.Tercero,laeleccindeJuradosyVocalessehizoentretodoslos
componentesdelgruponacionalescomoextranjeros(Apndice1).
Descripcingeneraldelproceso
ElcomitorganizadordelaReedicindelasrecomendacionesenPAdiseaelproyecto,laorganizacin,
lossubcomits(engruposdetrabajomultidisciplinares,formadosporespecialistasdeEmergencias,
Digestivo,Radiologa,CirugaGeneraleIntensivistas),lostrminosdereferenciayeldesarrollodeunplan
deadaptacinyredaccindelasrecomendaciones.AsmismoyconlacolaboracindelaSEMICYUCse
presentalaConferenciadeConsensoenelXLVICongresoNacionaldelaSEMICYUC,SantanderEspaa
2012.Alfinal,ysegnnormasdelaSociedad,sedesarrollaunaReuninInternacionalparalapresentacin
oficialenMadridel30deoctubrede2012.
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FuncinymetodologadeJuradosyVocales.ElJuradoesunmdicoimplicadoeneltema,no
necesariamenteexpertoperosconocedordelproblemaplanteado.Redactalarecomendacin
encomendada,coordinalarevisindelabibliografayestencontactopermanenteconelCoordinador
paradesarrollareldocumentoglobal.ElVocaltienecomofuncinlabsquedadebibliografa,mostrarlaal
grupoasignadoatravsdelJuradoyrevisarmedianteelSistemaGRADEtodaladocumentacindeapoyo
orechazodeunarecomendacin.LosJuradosyVocalestienenquehacerunfeedbackvaonlineentre
ellosparalaredaccinpreliminardelasrecomendaciones.

Elgrupohadecididoutilizarlasrecomendacionesexistentessobreeltratamientodelapancreatitisaguda
graveyadaptarlasalasnecesidadesdelapoblacindiana,utilizandoelmtodoGRADEenlaadaptacin
delaACCP(AmericanCollageofChestPhysicians)(10),porsuaplicabilidadysencillez,aunqueexistenotras
versionesposteriores(11,12,13,14).
ElsistemadeclasificacinGRADE,enlaadaptacindelaACCP,permiteemitirrecomendacionesdeforma
simple,basndoseenlosensayosclnicos,revisionesymetaanlisispublicados.Paraello,calificalos
artculosdeacuerdoalimpacto,cargadetrabajoolafortalezadelasconclusionesyalacalidaddelas
evidenciassubyacentes.ElsistemaGRADEdescribeloscriteriossimplesytransparentesparaclasificarlos
estudiosoensayosclnicosaleatorizados.Estoscriteriossebasanenlaclaridaddelametodologayla
coherenciaconlosactualesenfoquesmetodolgicosparaelprocesodeclasificacin.
ElmtodoGRADE(Tabla1)clasificalasrecomendacionesen:
Gradosderecomendacin.Deacuerdoaunbalanceentrebeneficios,riesgos,costosylasposibles
cargasdetrabajo:
1. Grado1:recomendacinfuerte,o
2. Grado2:recomendacindbil.
3. Singrado:noexisterecomendacinalrespecto.
Calidaddeevidencia.Elsistemaclasificalacalidaddelaevidenciadeacuerdoconfactoresque
incluyeneldiseodelestudio,laconsistenciadelosresultados,ylainmediatezdelaprueba,en:
A. EvidenciaA:msalta,
B. EvidenciaB:moderada,o
C. EvidenciaC:baja.
RevisinyAnlisisdelaLiteratura
BsquedaelectrnicaenMEDLINE,SCOPUSyEMBASEdesde2004aSeptiembre2012deliteraturaacerca
delapancreatitisagudagraveytodolorelacionadoconlaspreguntasplanteadas.

DesarrollodelConsensoBasadoenlaEvidencia
ElGrupodetrabajodecideutilizarlasRecomendacionesdePamplona2004sobreeltratamientodela
pancreatitisagudagraveyactualizarlasal2012,utilizandoelmtodoGRADE.
Fechasderevisin
A. Primerafase.
a. Inicio:lunes6defebrerode2012.Envodelosdocumentospararevisaracadaunodelos
miembrosdelgrupoporcorreoelectrnico,quedandolaredaccinfinalenmanosdel
JuradoapoyadoporelCoordinador.
b. Posteriormenteseremitealosmiembrosdelgrupoparasuaprobacin.
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c. Finaldela1fase:viernes30demarzode2012.DichodocumentoseenvaalCoordinador.
B. Segundafase.
a. Inicio:lunes2deabrilde2012.Acontinuacinseenvalaredaccinfinaldelas
recomendacionesatodoslosJuradosdetodoslosgruposparaqueseemitanlas
sugerenciasocorrecciones.
C. Tercerafase.
a. Inicioyfinal:del2al31demayo2012.ElCoordinadorgeneralescribeeldocumentofinal.A
continuacinreenvoatodoslosmiembrosdelGrupodeldocumentofinalparasu
aprobacinfinal.
b. PresentacinpreliminaralXLVICongresoNacionaldelaSEMICYUC,SantanderEspaa,el
11dejunio2012.
D. Cuartayfasefinal.DesarrollodeunaReuninInternacionalConferenciadeConsensoparala
presentacinoficialatodoelGrupoypblicoengeneral,enMadridel30deoctubrede2012.
Redaccinfinalypublicacin.
Guayconflictosdeinters
TodoslosmiembrosdelGrupocumplieronconlapolticasobreconflictosdeintereses,lacualrequierela
declaracindecualquierintersfinancieroodeotrandolequepudieraninterpretarsecomounconflicto
real,potencialoaparente.LosmiembrosdelGrupocompletaronladeclaracindeconflictodeintersde
laSEMICYUCyselespidiidentificarvnculosconempresasquedesarrollanproductosquepudieranverse
afectadosporlapromulgacindelagua.Sesolicitinformacinsobreelempleo,consultoras,propiedad
deacciones,honorarios,financiacindeinvestigacin,contratocomoexpertoy/opertenenciaacomits
deasesoramientodeempresas.ElGrupotomdecisionesencualquiercasoenfuncindesielpapeldeun
miembrodebeserlimitadocomoconsecuenciadeunconflicto.
Noseidentificningunalimitacindeconflictos.
DefinicionesySiglasempleadas
- Acutekidneyinjury(AKI)

- Hemofiltracin(HF)

- Analgesiacontroladaporelpaciente
(PCA).

- Hemofiltracinvenovenosacontinua
(HFVVC)

- Antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE).

- Hemofiltracindealtovolumen(HVHF)

- Colangiopancreatografaretrgrada
endoscpica(CPRE).Esfinterotoma
endoscpica(EE)

- Hemodilisisintermitente(HDI).
- Hipertensinintraabdominal(HIA)

- Decontaminacindigestivaselectiva
(DDS).

- Infusinarterialregionalcontinua
(continuousregionalarterialinfusion:
CRAI)

- Disfuncinmultiorgnica(DMO).

- Nutricinenteral(NE)

- Ensayoclnicoaleatorizado(ECA).

- Nutricinparenteraltotal(NPT)

- Fallomultiorgnico(FMO).

- Pancreatitisaguda(PA)

- Falloorgnico(FO).
- Fracasorenalagudo(FRA).

- Pancreatitisagudacrtica(PAC)
- Pancreatitisagudagrave(PAG)
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- Pancreatitisagudaleve(PAL)
- Pancreatitisagudamoderada(PAM)
- Pancreatitisagudapotencialmentegrave
(PAPG).Potentiallysevereacute
pancreatitis(PSAP)
- PancreatitispostCPRE(PPC).
- Procalcitonina(PCT)
- Presinarterialsistlica(PAS)
- Presinintraabdominal(PIA)
- ProtenaCreactiva(PCR)
- Puncinaspiracinconagujafina(PAAF)

- Risk,Injury,Failure,Loss,Endstagekidney
disease(RIFLE)
- Sndromecompartimentalabdominal
(SCA).
- Sndromederespuestainflamatoria
sistmica(SRIS).
- Sondanasoyeyunal(SNY)
- Tcnicascontinuasdereemplazorenal
(TCRR)
- Tcnicascontinasdedepuracin
extracorprea(TCDE)
- Tcnicasdedepuracinextrarrenal(TDE)

- Tomografacomputarizada(TC)
- Resonanciamagntica(RM)
Definiciones.Lasdefinicionesdelaenfermedadycomplicacionesestnresumidasencadacaptuloyenlas
sucesivastablasquesedescribenenestedocumentoyenlasHRdelaPA2011(7).

MEDIDASDEEJECUCIN
EnintervalosanualeselCoordinadorprincipalylaPresidenciadelComitCientficodelaSEMICYUC
determinarnlanecesidadderevisionesdelaguaderecomendacionessobrelabasedeunaevaluacin
delaliteraturaactual.
Enestecaso,elGrupoylaSEMICYUCrecomiendanvolverareunirsecadacincoaosparadiscutirlos
posiblescambiosyproponerlarevisinalComitCientficoparasuaprobacin.

GUADERECOMENDACIONES:PREGUNTAS,RECOMENDACIONESYRESUMENDELAEVIDENCIA
SEMICYUC2012RecomendacionesparaelManejoenCuidadosIntensivosdelaPancreatitisAguda

Preguntas.Laspreguntassehandistribuidoen16bloquesyquesoncontestadasporunaovarias
recomendacionesnumeradas.LosautoressenominanenelAnexo/Apndice:
1Pregunta:DiagnsticodelaPancreatitisAgudaenUrgencias.
LaPAgeneralmentetieneuncursoleveyautolimitadoperoaproximadamenteun2030%delospacientes
desarrollaranuncuadrograve,relacionadoconlaaparicinymantenimientodeunSRIS,FMOymuerte.
LasprincipalescomplicacionesdelaPAsoneldesarrollodenecrosis,infeccindelamisma,sepsisyDMO.
Lainfeccindelanecrosisapareceenel3040%delospacientesquetienennecrosis>30%(15,16,17)y
triplicalatasademortalidad(15).
LamortalidadglobaldelaPAesdel5%,enausenciadenecrosisesinferioral3%,llegandoal17%encasos
denecrosispancretica(30%necrosisinfectada,12%necrosisestril).Lamortalidadenausenciadealgn
falloorgnicoesdel0%,encasodefalloorgniconicoesdel3%ysielfalloesmultiorgnicollegaal47%
(18).LamortalidadenelcursodelaPApresentadospicosdeincidencia,unoprecoz(enlas2primeras
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semanas)yunotardoalolargodeevolucin.Enlaprimerafaselamortalidadesdebida
fundamentalmentealdesarrollodeSRISporlanecrosisestril,yenlafasetardaserelacionaconlasepsis
secundariaalainfeccindelanecrosispancretica(19,20).
Lospacientesconnecrosisestrilsontratadosdeformaconservadora,mientrasqueaquellosconinfeccin
demostradaysignossistmicosdesepsisserncandidatosatratamientoquirrgico(16).
Porestosmotivos,desdehacemsdeunsiglosehabuscadounadefinicinyclasificacindeesta
patologa.LaclasificacindeAtlantadefinilaPAcomounprocesoinflamatorioagudodelpncreascon
afectacinvariabledeotrostejidoslocalesysistemasorgnicoslejanos.Seasociaconelevacinde
enzimaspancreticosensangrey/uorina(21,22).LadefinicinclnicadePA,enpresenciaoausenciade
pancreatitiscrnicasubyacente,requieredosdelostressiguienteshallazgos:
a. DolorabdominalfuertementesugestivodePA(dolorenepigastrioirradiadoaespalda).
b. Amilasasricay/oactividaddelipasaalmenos3veceselvalornormal.
c. HallazgoscaractersticosdePAenecografaabdominal,enTCoRM(23,24).
EliniciodelaPAsedefinecomoelmomentoeneltiempoenquecomienzaeldolorabdominal(noel
momentodeadmisinenelhospital),ydeberaseranotadocuidadosamente(21,22,23,25).Enotras
ocasionespuedepresentarseunaPAsindolorabdominal.Elcomadiabtico,lahipotermiaseveraofallos
deotrosrganoscomoshock,hemorragiagastrointestinalgraveydistrsrespiratoriopuedenseraveces
laformadepresentacindelapancreatitisagudayocultareldolorabdominal(19).
LaamilasaylipasasonimportantesparaeldiagnsticodePA;lalipasaesmsespecficaquelaamilasa,
peronosonmarcadoresclnicosdegravedad(4,9).
Lastcnicasdeimagensonfundamentalesparaidentificarlacausayestablecerlagravedad.

Recomendacin 1. Diagnsticodepancreatitisaguda:debenestarpresentesalmenos
dosdelossiguientescriterios.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidadde
evidencia(A).
Dolorabdominalsugestivodepancreatitis,sntomaconsideradocomoeliniciode
pancreatitisaguda.
Nivelesdelipasay/oamilasaensuerotresomsveceselvalornormal.
HallazgoscaractersticosenTCoestudiosecogrficos.

2Pregunta:ClasificacindelaPancreatitisAguda.
EnunpacienteconPAestdemostradoquelaidentificacintempranadelossignosdegravedad,durante
lostresprimerosdasdesdeelingreso,mejoraelpronsticoyreducelamortalidad(7).Porestaraznes
necesarialaclasificacinrpidadelagravedad.Conestepropsito,en2012sehaelaboradounanueva
clasificacindelasPA(8),quesefundamentaendosprincipiosbsicosfundamentales:
Enprimerlugar,sebasaenfactoresrealesdegravedadenlugardefactorespredictivos.Elusodesistemas
conpuntuacionesmultifactoriales(APACHEII,loscriteriosdeRanson,deImrieGlasgow,etc.)utilizadosen
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laclasificacinoriginaldeAtlantadificultaytieneescasaaplicabilidadclnica,clasificandodeforma
errnealaPAenun3040%.Porlotanto,esimportantelaidentificacindemarcadorestempranosdeFO
persistente(26)ydelossignosdealarmapancreticadefinidosmsadelante(7).
Ensegundolugar,lanuevaclasificacindefinelagravedadnicamentesobrelabasedefactores
determinantesdelaevolucin:lanecrosis(peri)pancreticayelfalloorgnico(FO).LostresFOms
frecuentesydeterminantesenlaevolucinsoncardiovascular,renalyrespiratorio(27).Paradeterminarla
gravedadessuficientelaaparicindecualquieradeellos.
Lasdefinicionesutilizadasparalascategorasdegravedadenlanuevaclasificacinsebasanenlas
caractersticasdelosdeterminanteslocales(necrosisperi/pancreticaausente,estriloinfectada)yel
determinantesistmico(insuficienciadeunrganoausente,transitorioopersistente),ascomola
posibilidaddeinteraccinentrelosfactoresdeterminantesduranteelmismoepisodiodePA.Otrosdatos
clnicosoanalticosdistintosaestosfactoresnosedebenutilizarenlaclasificacinfinaldelaPA.
Definiciones.
1. Pancreatitisagudaleve(PAL)secaracterizaporlaausenciatantodelanecrosis(peri)pancretica
comodefalloorgnico.
2. Pancreatitisagudamoderada(PAM)secaracterizaporlapresenciadecualquiertipodenecrosis
(peri)pancreticaestrilofalloorgnicotransitorio.
3. Pancreatitisagudagrave(PAG)secaracterizaporlapresenciadecualquiergradodenecrosis(peri)
pancreticainfectadaofalloorgnicopersistente.
4. Pancreatitisagudacrtica(PAC)secaracterizaporlapresenciadenecrosis(peri)pancretica
infectadayfalloorgnicopersistente.

Falloorgnicotransitorio:datosdeFOqueseresuelvenenunperiodocortodetiempotrasaplicarlas
medidasdesoporteadecuadas.
Falloorgnicopersistente:datosdeFOquenoseresuelvenenunperiodocortodetiempotrasaplicarlas
medidasdesoporteadecuadas.

ElautordelanuevaclasificacindefinetransitorioopersistentecomoelFOquenoseresuelveenmenos
omayorde48horas,sibiencreemosqueesunlmitedemasiadolargoparadeterminadosFOy
adoptamosladefinicindelaSepsisSurvivingCampaing(28).
Definicindefalloorgnico(FO):
1. Hipotensin:PAS<90mmHgodisminucinen40mmHgdePASbasal,consignosdehipoperfusin
tisular(lactato>3mMol/L);SaturacindeoxigenovenosacentralSvcO2<70%.
2. Fallorespiratorio:PaO2<60mmHgbasal(sinO2suplementario);oPaO2/FiO2<300mmHg.
3. Fallorenalagudo:incrementodelacreatininabasalpor2(AKI2,oRIFLEI)y/odisminucindelflujo
urinario(oliguria)<0,5ml/kg/hx12horas.

Tambinsehapropuestootraclasificacin,quesugieredividirlasPAentrescategoras(29,30,31,32,33).
- PAleve:PAsincomplicacioneslocalesnifracasoorgnico.
- PAmoderada:PAconcomplicacioneslocalessinfracasoorgnico;
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- PAgrave:aquellaquepresentafracasoorgnico,conosincomplicacioneslocales.

Aunqueambasclasificacionespresentansimilitudes(34),preferimoslaclasificacinencuatroniveles,ya
queincidemsenelpeorpronsticodelaasociacindefracasoorgnicoeinfeccinpancretica,frenteal
fracasoorgnicosininfeccinpancretica(35,36).
Recomendacin 2. RecomendamosnocontinuarempleandolaclasificacindeAtlanta
paraclasificarlaPA.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 3. RecomendamosemplearlaclasificacindePetrovycolegasque
clasificalaPAencuatroniveles,basadaenlaaparicinonodefalloorgnicoy
complicacioneslocales:PAL=ausenciadenecrosis(peri)pancreticaysinFO;PAM=
presenciadecualquiertipodenecrosis(peri)pancreticaestriloFOtransitorio;PAG=
presenciadecualquiergradodenecrosis(peri)pancreticainfectadaoFOpersistente;y
PAC=presenciadenecrosis(peri)pancreticainfectadayFOpersistente.Gradode
recomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).

3Pregunta:OrganizacinparaelmanejointegraldelaPA.Manejoprotocolizado

EnlosltimosaossehanpublicadodiferentesguasdetratamientoparalaPA.Entodoselloshan
participadoprofesionalesdedistintasespecialidadesmdicas,hansidoelaboradosdeforma
multidisciplinar,ymuchosdeellosrecomiendanquelospacientesconformasgravesseanatendidosen
hospitalesconexperiencia,quedispongandeungrupomultidisciplinarparaelabordajedelaPA(37,38,39,
40
),siempreevitandoeldenominadosndromedelaPAsolitaria,definidacomoaquellaPAabandonada
enunasalaysinvigilanciaposterior.EnEspaasedisponedelasHojasdeRuta(Pathways)delaPAconun
enfoquemultidisciplinarqueaseguralagestinyseguridaddelpacientequeingresaconunaPAalhospital
(7).

Aunas,noconocemosningnestudioquecompareeltratamientoprotocolizadoymultidisciplinardela
PAconuntratamientosegnelcriterioclnicodelmdicoresponsable.

Unestudiopublicadomuyrecientementeindicaque,de49hospitalesdereferenciaenSuecia(41),
nicamente25(51,02%)disponendeunprotocoloestandarizadodetratamiento,aunquelagranmayora
estninteresadosenparticiparenunregistrosobrePA.EnotroestudiorealizadoenGranBretaa,Irlanda
yCanad(42)sloun23,2%deloscentrosdisponendeungrupomultidisciplinarparaeltratamientodela
PA.Otrosdosestudiosindicanungradomuybajodecumplimientodelasmedidasprincipalesdelasguas
detratamiento(43,44),aunqueotroaprecieunanotablemejora(45).

Enresumen,lassociedadesmdicasrealizanguasdetratamientomultidisciplinares,recomiendanla
elaboracindeequiposespecializadosylaelaboracindeprotocolosdemanejoparalaPA,aunquenose
hayamedidosurepercusinclnica.Adems,elgradodecumplimientoanivelinternacionalesescaso.

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DadoquelaPAesunaentidadenlaqueintervienenespecialistasdediferentesmbitos,conuncurso
complejo,prolongadoyenocasionesinesperado,recomendamosquelospacientesconformas
complicadasdePAseanderivadosacentroscongruposmultidisciplinariosparaelmanejodelaPA,yque
estoscentroselaborensuprotocolo,basadoenlasrecomendacionesdelassociedadesmdicas.

Recomendacin 4. RecomendamosquelospacientesconPAM,PAGyPACseantratados
encentrosconexperienciaenPA,yquedispongandegruposmultidisciplinariosparael
tratamientodelospacientesconPA:Urgencias,Digestivo(conendoscopiaexperimentada),
Radiologa(conTC,radiologaintervencionista),Cirugabiliopancretica,MedicinaInternay
MedicinaIntensiva.DelocontrariolosenfermosconPAM,PAGyPACseremitirnaotro
centroespecializado.Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 5. RecomendamosqueloscentrosquetratenpacientesconPAM,PAGy
PACelaborenHojasdeRuta(Pathways)demanejomultidisciplinarparaeltratamientodela
PA,basadosenlasrecomendacionesdelassociedadesmdicas,yadecuadosasusmedios.
Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).

4Pregunta:CriteriosdeIngresoPrecozenUCI.Nuevosconceptos.
1. Signosdealarmapancretica,versuslosantiguoscriteriosprecocesdegravedad.Ensalas
deUrgencias,Digestivo,UCIyotras.
2. Pancreatitisagudapotencialmentegrave(PAPG).
3. CriteriosdevaloracineingresodelaPAPGenUCI.

Esnecesariosealarquelanuevaclasificacinesdinmicayevolutiva,porloquelaasignacindeuna
categoradegravedad(enparticularPAGyPAC)esaposteriori.Estoesunadesventajapotencialdela
nuevaclasificacin,yaqueesimposiblediagnosticarPAM,PAGolaPACenelmomentodelingreso
hospitalario(7).Portanto,desdeelpuntodevistaprcticointroducimoselconceptodepancreatitisaguda
potencialmentegrave(PAPG).Enresumen,definimoslaPAPGcomoaquellapancreatitisagudaque
presentaunoomsfallosorgnicos(hipotensinarterial,insuficienciarespiratoria,renal)osignosde
alarma(7)yestilparaelmanejoinicialdelpaciente.
Almismotiempo,algunosdeloscriteriosdegravedadpublicadosanteriormente(9)nosindicanque
pacientespuedentenerunaevolucindesfavorableylosdenominamoscomosignosdealarma.Los
signosdealarmasonaquellosdatososntomas/signosenunpacienteconPAqueindicanunaposible
evolucindesfavorable,ypuedenserclnicos,radiolgicos,analticosescalaspronosticasquese
enumerabanenlaclasificacindeAtlanta.
Lossignosdealarmapancreticason(7):
1. Clnicos:obesidad,edad,defensaabdominal,derramepleural,alteracindeconciencia.
2. Analticos:PCR>150mg/L,oelevacinprogresivaen48h;Hematocrito>44%,procalcitonina
superiora0,5ng/mlenlasprimeras24horas.
3. Radiolgicos:derramepleural,lquidolibreperitoneal.
4. Escalaspronsticas:APACHEII>8;APACHE0>6;RansonGlasgow>3puntos.
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Haycadavezmayorevidenciadequeelretardoenlareanimacin,principalmenteenelaportede
volumen,llevaaunpeorcursoevolutivodelaPA(46,47,48,49,50,51,52,53).Esporelloquerecomendamosla
deteccinprecozdelospacientesconPAqueestndesarrollandoFO,paraprocederasureanimacincon
losmejoresmediosmaterialesyhumanos,segnlaestructuradecadahospital.Lareanimacindelos
pacientesconPAyFOdebeserprecoz,dirigidaporobjetivos,yevaluadacontinuamente.Dadoque
posponereltratamientoempeoralosresultados,yadadehoylosmarcadoresclnicos,radiolgicosy
analticosalingresopresentanbajasensibilidadyespecificidad(32),sugerimosquelospacientesconPA
recibanunseguimientoclnicoyanalticoprotocolizadoyperidicodurantelasprimeras72horas,para
detectarprecozmenteelFOeiniciarsutratamientoenrgicoloantesposible(7).Esdecir,evitarel
sndromedePAsolitaria,trminoquedefinealospacientesconunaPAyqueingresaaunasala
hospitalariaynoessometidaaunprotocolouHojadeRuta(Pathways)biendefinida,quedandosolitariay
abandonadalasprimerashoras.
ElfactorprincipalenlaevolucindeunaPAeslaaparicinonodeFO,principalmentesipersistealolargo
deltiempo(54,55,56,57,58).As,todoslospacientesconFOquenorespondanalasmedidasdesoporte
iniciales,deberaningresarenunServiciodeMedicinaIntensiva.
Eldesarrollodecomplicacionesinfecciosaspancreticaseselsegundofactorprimordialenelcurso
evolutivodelaPA,principalmentelanecrosisinfectada(29,30,54,56).Laaparicindeinfeccin
pancreticasinFOpresentaunamorbimortalidadmuchomenorquesiseasociaaFO.Recomendamos
vigilarestrechamenteelcursoquedesarrolla,eingresarenMedicinaIntensivaloscasosdeinfeccin
pancreticaqueseasocianaFOdeformarpida.

Recomendacin 6. SugerimosemplearlacategoradePAPG,paralasPAquedesarrollan
FOounsignodealarmaaliniciodelaevolucin,alaesperadequedesarrollefallo
transitorio,persistenteoinfeccinpancretica.Gradoderecomendacinfuerte(1),baja
calidaddeevidencia(C).
Recomendacin 7. RecomendamosladeteccinytratamientoprecozdelasPAqueestn
desarrollandoFOparainiciarmedidasinvasivasdereanimacinloantesposible.Gradode
recomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 8. RecomendamosingresarenunServiciodeMedicinaIntensivaalos
pacientesquedesarrollanFOynorespondanalasmedidasinicialesdereanimacin.Grado
derecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 9. RecomendamoselingresoenunServiciodeMedicinaIntensivade
aquellospacientesquepresentencomplicacionesinfecciosaspancreticasqueseasociana
FO.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).

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5Pregunta:Biomarcadores.MarcadoresInflamatoriosydeInfeccin

ElelevadoporcentajedemorbilidadymortalidaddelasPAPG,seangravesocrticas(PAGoPAC),ha
obligadoenlasltimasdcadasaintentarencontrarunaherramientatilquepermitapredecirdeforma
tempranalagravedadyeldesarrollodeinfeccinpancreticaenelcursodeunaPAyaspoderestablecer
unpronsticoyunasmedidasteraputicasadecuadas.
EnlaPAseproduceundaoinicialeneltejidopancreticoyperipancreticoqueinduceunaactivacinde
lacascadainflamatoriaconliberacindemediadoresproinflamatorios(comoIL6,8,18yTNF).Estos
mediadorestienenunpapelfundamentalenlapatognesisdelaPAPG,puestoqueproducenunSRISque
enfuncindesugravedadpuedeconllevarlaaparicindeDMOymuerte(59,60).
Sehanempleadodiversosmtodosparapredecirlagravedad:puntuaciones(scores)queagrupan
combinacindemarcadoresclnicos,bioqumicosyradiolgicos(Ranson,Imrie,APACHE,Atlanta,
Balthazar),determinacionesanalticasaisladascentradasenmarcadoresdelarespuestainflamatoria(PCR,
citokinas,procalcitonina,etc.)yotroscomoelastasa,fosfolipasa,tripsina,B2microglobulina,proteasas
pancreticas(17,19,20,61,62,63).
Respectoalaspuntuacionesdeprediccinnombradaspreviamente,suprincipalinconvenienteradicaenel
hechodequenopermitenunpronsticoprecozalingresopuestoquesuvaloracinserealizaalas48
horasyenocasionesserecogenaposteriori.
Apesardelosmltiplesestudiosrealizadossobrediferentesbiomarcadores,losresultadossondispares,
porloqueenestecaptulorealizamosunarevisinsobrelosmsrelevantesquehandemostradoutilidad
enlaprediccinprecozdelagravedadyeldesarrollodeinfeccinpancreticaalolargodelaevolucinde
laPA.
LaPCResunreactantedefaseagudasintetizadoporelhgado.Hasidoavaladapormltiplesestudios
comomarcadorpredictivodegravedad.Susventajassonsurpidadeterminacin,fcilmentemedibley
reproducibleyrelativamentebarata.Suprincipallimitacinesqueelpicoapareceapartirdelas48horas
deiniciodelasintomatologa,porloquecarecedevalorenlaprimeravaloracin.Sehaestablecidoque
unacifradePCRde150mg/Lalas48horasactacomobuenpredictordegravedadenlaPA,siendoste
elvalordereferenciaconunasensibilidadyespecificidad>80%yaltovalorpredictivonegativo(15,19,20,
64 65 66 67
, , , ).
Comohemoscomentadopreviamente,enlafaseinicialdelaPA,anteeldaotisularseproducela
activacindelacascadainflamatoriaconliberacindemediadores,citocinasproinflamatoriascomoson,la
IL6,8,TNF,etc.Losnivelesdecitokinasreflejanlamagnituddelarespuestainflamatoria.Estascitokinas
precedenalaPCRporloquepudieranserdeutilidadcomopredictoresdegravedadenlafaseaguda.
LaIL6seconsideraelmarcadormsprecozdegravedad.Essegregadoporlosmacrfagosenrespuestaa
lalesintisularyeselmediadorprincipalenlasntesisdeprotenasdefaseagudacomoelfibringenoola
PCR(68).
LaIL8estambinunapotentecitokinadeperfilsimilaralaIL6.Variosestudioshandemostradolaeficacia
deambasenlaprediccindelagravedadenlafaseagudadelaPA(19,62,64,65,69,70).Unmetaanlisis
publicadoenel2009confirmaestosresultados,conunasensibilidadyespecificidadparaIL6de83y75%
enlasprimeras24horas.EncuantoalaIL8,losdatosdesensibilidadyespecificidadsoninferioresquela
IL6enlasprimeras24horasysuperioresendasposteriores(62,68).Estudiosposterioresreflejanincluso
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cifrasdesensibilidadprximasa100%durantelaprimerashorasdeingreso,siendoportantosuperiorala
PCRenestafaseprecoz(71).Elvalordecortevarasegnlasdiferentesseries;elestudiomsrecientelo
sitaen38pg/mlparaIL6y37pg/mlparaIL8(61).
Laprocalcitonina(PCT)eselpropptidoinactivodelahormonacalcitonina.Sehanrealizadomltiples
estudiosquehanintentadoavalarlautilidaddelamismaendosaspectos:comopredictordegravedaden
lafaseagudaycomopredictordeinfeccinenlafaseevolutiva.
Respectoalprimerpunto,losestudiosrealizadoshanestablecidoquelaPCTesunmarcadordegravedad
tilenlafaseaguda,enlasprimeras24horas(mejorquelaPCR),consensibilidadyespecificidadprximas
al80%yaltovalorpredictivonegativo.Elpuntodecorteestablecidoesvariablesegnlosartculos
revisados.Hastatresmetaanlisisrealizadosen2006,2009y2010establecenunabuenaprecisin
diagnsticaconunvalorumbralde0,5ng/ml(59,62,63,67).Unestudioposterior,en2011,prospectivo
connmerolimitadodepacientesconcluyequeelpuntodecortede1,7ng/mlyeselquemejorcapacidad
predictivatiene(17).
Enlapancreatitisevolucionadalainfeccindelanecrosispancreticaesunadelasprincipalescausasde
morbimortalidad.El"goldstandard"paraeldiagnsticodelamismaeslaPAAFguiadaportomografa.
Estatcnicatieneciertaslimitaciones,requierepersonalexperimentadoparasurealizacin,conllevaun
tiempodeesperahastalaconfirmacinmicrobiolgicayelresultadopuedeverseartefactadoenpacientes
queestnrecibiendoantibioterapiaprofilctica.Porello,sehaintentadoencontrarunmarcadorque
identifiquedeformaprecozlainfeccinpancretica.Elmsavaladopordiferentesestudioshastael
momentoeslaPCT.
ValoreselevadosdePCTsecorrelacionanconlapresenciadeinfeccinconsensibilidadyespecificidadde
90y100%yaltovalorpredictivonegativo.Elvalordecorteestablecidoes1,8ng/ml(15,64,68,70,72).
LadeterminacindePCTelevadanosustituyealarealizacindePAAFperopuedeactuarcomosealde
alarmayestablecerelmomentoderealizarlapuncin.Ademsnosayudaaseleccionaraaquellos
pacientesquepudieranbeneficiarsedeantibioterapiaprofilctica.
Enconclusin,laprediccinprecozdelagravedaddelaPAesfundamentalparaaplicarlasmedidas
teraputicasadecuadasencaminadasadisminuirlamorbimortalidad.Paraello,losbiomarcadoresque
hanmostradoeficaciasonlaIL6ylaPCTenlasprimeras24horasdeingresoylaPCRalas48horas.
SehanestudiadootrasmuchasvariablescomofosfolipasaA2,B2microglobulina,IL1,IL18,TNF,elastasa,
tripsina,tripsingenoperohastaelmomentonohandemostradosuperioridadrespectoalosotros
biomarcadoresysumedicinresultamscomplejaymenosaccesible.
Recomendacin 10. LadeterminacindePCRalas48horasdeiniciodelasintomatologa
conunvalordecortede150mg/Lpermiteidentificardeformaprecozalospacientesque
puedendesarrollarPAensusformascomplicadas.Gradoderecomendacinfuerte(1),
moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 11. LaIL6esunpredictorfiableyprecozdegravedadenlasprimeras24
horasdeingreso.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 12. LaPCTesunmarcadorprecozdegravedadenlasprimeras24horasde
ingresoconunvalordecortede0,5ng/ml.Gradoderecomendacinfuerte(1),baja
calidaddeevidencia(C).
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Recomendacin 13. LaelevacindePCTconvaloresmayoresde1,8ng/mlenlafase

evolutivadelapancreatitispuedesertilparadiferenciarlanecrosispancreticaestrilde
lainfectada.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).

6Pregunta:PapeldelaradiologaenlaPA.Diagnsticodelanecrosisinfectada.Drenajepercutneo.

Papeldelaradiologaenlapancreatitisaguda.
Cadavezmsseusantcnicasmenosinvasivas,alternativasalanecrosectomaquirrgicacomosonel
drenajepercutneo,eldrenajeendoscpicotransgstricoolanecrosectomaretroperitoneal
mnimamenteinvasiva,descritasenelcaptulosobreCiruga.Noestclaraculeslamejorestrategiaen
estospacientesyenmuchoscasosesnecesarioutilizarmsdeunprocedimiento(5).Elxitodel
tratamientodependedelacooperacinytrabajoconjuntodeintensivistas,gastroenterlogos,cirujanosy
radilogos.
EnlospacientesconPAPGyFMOprecoz(primerasemana)elmanejoesbsicamenteclnicoyelpapelde
laradiologaesmenor.Enlasegundafasedelaenfermedad(pasadalaprimerasemana),enelgrupode
pacientesconPAPGquenoserecuperan,aparecenunaseriedecambiosmorfolgicospancreticosy
peripancreticos,ascomocomplicacioneslocales,quepuedenmanifestarsesistmicamente,comola
infeccindeltejidonecrticoquedarlugarasepsisyfallomultiorgnicotardo.
Enestasegundafaseelpapeldelaradiologaescrucialparaidentificarydefinirestoscambios
morfolgicos,enfuncindeloscualesseplanificareltratamientomsadecuadoparacadapaciente(73,
74 75 76
, , ).
LaTCabdominalconcontrasteintravenoso(iv)seconsideralatcnicadeimagendeeleccinparala
valoracindelospacientesconPA(14).NotodoslospacientesconPAnecesitanunestudioconTC,pues
lamayoracursanconcuadroslevesqueseresuelvenrpidamente.LasindicacionesdelaTCabdominal
enelcontextodeunaPAsonenloscasosdedudadiagnsticaparaconfirmarlasospechadePA,enlos
pacientesconPAPG,enlospacientesconPAlevequenomejorapasadas72horasoencualquierPAcon
malaevolucinclnica.
EnprimerlugarlaTCnospermitevalorarlapresenciayextensindelanecrosispancretica.Para
elloesnecesariorealizarlosestudiosdeTCconcontrasteiv,puesladefinicindenecrosis
pancreticasebasaenlaausenciaderealcedelparnquimapancreticotraslaadministracinde
contraste.ParalacorrectaevaluacindelanecrosisloidealesrealizarlaTC4872hdespusdel
iniciodelbrote,puesunestudioprecozpuedeinfravalorarlanecrosispancretica(75).
EnsegundolugarlaTCnospermiteidentificarlaexistenciadecoleccioneslquidaspancreticasy
peripancreticasydescribirsumorfologa.Enestospacientesladescripcindelascolecciones
abdominalesesimportanteparasuclasificacinmorfolgica,quenosvaapermitirvalorarel
tratamientomsindicadoencadacaso(77).Actualmentesereconocendostiposdecolecciones,
unassintejidonecrtico,queincluyenlacoleccinlquidaagudayelpseudoquiste,yotrascon
tejidonecrtico,queincluyenlacoleccinpostnecrosisylanecrosisencapsulada.
Lascoleccioneslquidasagudasaparecenprecozmentedurantelas4primerassemanas,notienen
componenteslidoensuinterior,selocalizanadyacentesalpncreas,sinunapareddefinidayconfinadas
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porlasfasciasperipancreticas.Lamayoradeestascoleccionespermanecenestrilesyseresuelven
espontneamente,aunquealgunaspuedeninfectarseoconvertirseenpseudoquistes(78).Los
pseudoquistescorrespondenalaevolucindelascoleccionesagudasquenoseresuelven
espontneamenteysevenpasadasunmnimode4semanasdesdeelcomienzodelcuadro,tienenuna
paredcaractersticaqueesunapseudocpsulaynohaycomponenteslidoensuinterior,puedenser
estrilesoinfectarse(74).
Porotroladotenemoslascoleccionespancreticas/peripancreticascontejidonecrtico,quesonla
evolucinnaturaldelanecrosis.Aligualquelascoleccionesagudaspuedeninfectarseono.Pasadas4
semanaspuedenencapsularseydarlugaraloqueseconocecomonecrosisencapsulada(73,78).
Ladiferenciaprincipalentreestascoleccioneseslaexistenciadetejidonecrticoensuinteriory
objetivarlaesimportantedecaraaltratamientodelasmismas.Desdeelpuntodevistaradiolgico,esta
diferenciacinesunretodiagnstico;loshallazgosradiolgicosmuchasvecessesuperponenylas
caractersticasdelascoleccionesevolucionanalolargodeltiempo.Lascoleccioneslquidasagudasseven
comocoleccioneshomogneasdebajadensidad.Lospseudoquistesseventambincomocolecciones
lquidashomogneasperoconunacpsulaquecaptacontraste.Enlascoleccionespostnecrosisensu
interioridentificamosreasdemayordensidadquecorrespondenaltejidonecrtico,yenlanecrosis
encapsuladaidentificamosademsunacpsulaquecaptacontraste(73,78).
EntercerlugarlaTCnospermiteidentificarhallazgosextrapancreticosqueinfluyenenla
evolucindelaPA(litiasisbiliar,dilatacindelavabiliar,trombosisvenosa,pseudoaneurismas,
ascitis,derramepleural,afectacininflamatoriadelosrganosvecinosyotros).
PorltimolaTC,juntoconlaecografa,sirvecomoguaparaprocedimientosintervencionistas
percutneos.
ActualmentehaydosscoresradiolgicosparavalorarlaseveridaddelbrotedePA,basadosenlos
hallazgosdelaTC:
ndicedegravedaddeBalthazar;eselmsgeneralizadoysebasaenlavaloracindeloscambios
morfolgicosinflamatoriosyladeteccindereasdenecrosispancretica(75).
ndicedegravedaddeBalthazar
Inflamacinpancretica
A. Pncreasnormal

B. Aumentodetamaofocalodifusodel
pncreas
C. Inflamacindelpncreasy/ograsa
peripancretica
D. Coleccinpancreticanica
E. Dosomscoleccionesperipancreticay/o
gasretroperitoneal
Necrosispancretica
0
<30%
3050%
>50%

Puntos
0
1
2
3
4
Puntos
0
2
4
6
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La puntuacin obtenida se relaciona con la morbimortalidad del brote de

PA:
- 03puntos:8%complicaciones,3%mortalidad
- 46puntos:35%complicaciones,6%mortalidad
- 710puntos:92%complicaciones,17%mortalidad
ndicedegravedadmodificadodeMortele;queaadealndicedeBalthazarloshallazgos
extrapancreticos(76).

ndicedegravedadmodificadodeMortele
Inflamacinpancretica
Pncreasnormal
Alteracionespancreticassinafectacin
extrapancretica
Coleccioneslquidasperi/pancreticasonecrosis
delagrasaperipancretica
Necrosispancretica
0
<30%
>30%
Complicacionesextrapancreticas
Derramepleural,ascitis,complicaciones
vasculares,complicacionesenrganos
abdominalesoafectacindetracto
gastrointestinal

Puntos
0
2
4
Puntos
0
2
4
Puntos
2

LaecografaenlospacientesconPAtienesuindicacinprincipalparaconfirmareldiagnsticoetiolgico,
bsicamentelapresenciadelitiasisbiliar.Enalgunoscasossirvecomoseguimientoycontroldelas
coleccionesypuedeusarsecomoguaparaprocedimientosintervencionistas(74).
LaRMnoseusadeformahabitualenlospacientesconPA,peropuedeserunabuenaalternativaalaTC
encasosdecontraindicacinporalergiaalcontrasteyodadooinsuficienciarenal.Inclusohayautoresque
handemostradolautilidaddelaRMsincontrasteivparavalorarlanecrosispancretica(79,80).

Diagnsticodelanecrosisinfectada.
EnlospacientesconPAnecrotizanteysospechaclnicadeinfeccinesimportanteestablecerel
diagnsticodeinfeccindelanecrosisloantesposible.Comosehacomentado,laTCconcontrasteives
latcnicadeeleccinparavalorarlaexistenciadenecrosis,peronopermitediferenciarentrelaforma
estrilylanecrosisinfectadaenlamayoradelospacientes.Ladeteccindeaireenlasreasnecrticases
altamentesospechosodeinfeccin,perosteesunhallazgopocofrecuente.Lapuncinaspiracincon
agujafina(PAAF)ycontrolradiolgicoconTCdelazonadenecrosiseslatcnicadeeleccinpara
establecereldiagnsticodelainfeccin(81,82,83).
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Esimportanteaccederalanecrosisevitandolasasasintestinalesparanocontaminarlamuestra.Sistaes
estril,debeconsiderarsequelanecrosisnoestinfectada.Apesardeellohayquetenerencuentaque
enlaPAAFhayun10%defalsosnegativos,porloqueantelafuertesospechadeinfeccindeberepetirse
lapuncinpasadosunosdas.
LaPAAFestambinlatcnicadeeleccinparaeldiagnsticodecoleccionesypseudoquistescon
sospechadeinfeccin.

Drenajepercutneo.Indicaciones,procedimiento,complicaciones.
Indicaciones:
Coleccioneslquidasopseudoquistesinfectados.Sonlaprincipalindicacindeldrenaje
percutneoenlospacientesconPA.Lascoleccioneslquidasestrilesnodebenserdrenadasyse
recomiendatratamientoconservador(82).Lapuncinodrenajeinnecesariodelascolecciones
estrilesaumentaelriesgodeinfeccinsecundaria(77).
Pseudoquistesnoinfectadosdemsde5cmymsde6semanasdeevolucinoqueproducen
sintomatologa(dolorabdominalocompresindelavabiliarodeltractogastrointestinal).Esuna
indicacincontrovertida,peroengeneralseestdeacuerdoentratarlospseudoquistes
sintomticosaunqueseanestriles(82)
Necrosisperi/pancreticainfectada(coleccionespostnecrosis).Elxitodeltratamiento
percutneodelascoleccionesagudasinfectadasopseudoquistesinfectadosestbienestablecido.
EnlosltimosaoscadavezhaymsgruposqueutilizaneldrenajepercutneoparatratarlaPA
necrotizante(84).Elobjetivodeldrenajepercutneonoeslareseccindeltejidopancretico,sino
elcontroldelasepsismedianteeldrenajedelascoleccionesinfectadas,loqueseconsigueen
aproximadamenteel75%delospacientes(81).Enunarevisinsistemticadelaliteratura(85)se
evidenciaquelamitaddelospacientesconnecrosispancreticatratadoscondrenajepercutneo
sobrevivensinnecesidaddecirugaposterior.Siesnecesarialanecrosectomaquirrgicaelusode
drenajespercutneospermiteposponerlacirugaunassemanas,loqueseasociaaunamejor
evolucinclnica.Otrarevisindelaliteraturademuestraqueeldrenajedelanecrosis
peri/pancreticaesposibleenun84%depacientes(86).

Procedimiento:
LosdrenajespercutneossecolocanbajocontroldeecografaoTC.Sedebeelegirsiemprelarutams
seguraevitandolasasasintestinalesysiesposiblelosrganosslidos,paraevitarlacontaminacin
bacterianayelriesgodehemorragia.Enloposibleserecomiendaunaccesoretroperitoneallateralfrente
alaccesoperitonealanterior,parafavorecereldrenajeporgravedaddelascolecciones(5,77,87).
Loscatteresgruesos(>14Fr)ymultiperforadossonlosrecomendados,debidoaqueelmateriala
drenaresmuchasvecesviscosooestatabicado.Elusodecatteresgruesosserelacionaconunmenor
riesgodeobstruccineigualriesgotericodecomplicacionesquelosdemenorcalibre.Aveceses
necesarioelusodevarioscatteresparadrenarunamismacoleccin.Elcuidadometiculosodelos
mismosunavezcolocadosesesencialparasucorrectofuncionamiento.Loscatteresdebenfijarseala
pielmedianteunpuntodesedaoapsitoshidrocoloides,vigilarquenoseacodenyquenoseretiren
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involuntariamente.Seaconsejalainstilacindesuerofisiolgico,idealmente510mlcada8hpara
mantenerlospermeables.
Debenretirarsecuandosehayaresueltoclnicamentelasepsis,eldrenajenoseapurulentoylacantidad
seamenora10mldurante48horasylacoleccinhayadesaparecidoporimagen(87).Debemosadvertir
queavecesestascoleccionestardansemanasenresolverse.Hayquevigilarlapermeabilidaddelcatter
quepuedeestarobstruido.Sedebeintentarpermeabilizarelcatterconsuerofisiolgicoestriloconuna
guaflexibleantesderecambiarelcatter.
Enelcasodedbitopersistenteydesaparicindelacoleccinporimagenhayqueconsiderarla
posibilidaddeunafstulapancreticapordisrupcindelconductopancretico(77).

Complicacionesdelosdrenajespercutneos:
Lamayoradelascomplicacionesdescritassonlasfstulaspancreticocutneasopancreticoentricas
(15%).Lascomplicacionesrelacionadasdirectamenteconelcattersonraraseincluyenhemorragia,
perforacinintestinal,neumotraxodolorautolimitado.Lahemorragiasueleservenosayautolimitarse,
aunquehaycasosdescritosdehemorragiamasivaymuerteporlesindevasos,comolaarteriaesplnica
opseudoaneurismas(88).

RECOMENDACIONES
Papeldelaradiologaenlapancreatitisaguda.
Recomendacin 14. LaTCabdominalconcontrasteivnoestindicadaentodoslospacientescon
PA,soloenlasPAclnicamentegravesoenlasinicialmentelevesconmalaevolucinclnica.Grado
derecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 15. SeconsiderancriteriosdealarmagravedelaPA:laexistenciadenecrosis
pancretica(definidacomolaausenciaderealceglandularconcontrasteivyodado)y/ola
presenciadecoleccionesperipancreticas(GradoDyEdelaclasificacinporTCdeBalthazar).
Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 16. LaTCabdominalconcontrasteivserealizarenlasprimeras24henaquellos
casosdedudadiagnstica.Paralacorrectavaloracindelanecrosispancretica,loidealesrealizar
laTCapartirdelas4872hdeliniciodelbrote.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderada
calidaddeevidencia(B).
Recomendacin 17. LaRMesunabuenaalternativaalaTCenpacientesconalergiaalcontraste
yodadooinsuficienciarenal.Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia
(B).
Diagnsticodelanecrosisinfectada.PAAF.
Recomendacin 18. Cuandoexistesospechadeinfeccindelanecrosispancreticay/odelas
coleccionesperipancreticassedeberealizarpuncinconagujafinaconfinesdiagnsticos,dirigida
porecografaoTC.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).

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Recomendacin 19. Considerarqueexisteun10%defalsosnegativosdelaPAAF,porloquesila

sospechaclnicadeinfeccinpersistedeberepetirselaPAAF.Gradoderecomendacindbil(2),
bajacalidaddeevidencia(C).
Drenajepercutneo.Coleccioneslquidasagudas/pseudoquistes.
Recomendacin 20. Seaconsejadrenar(drenajeinternoexternoendoscpicoodrenaje
percutneo):a)coleccioneslquidasagudasopseudoquistesinfectados,b)siexisteclnicadedolor
uobstruccinbiliardigestiva.Laeleccindeunauotratcnicaestbasadaencaractersticas
anatmicasdelascolecciones,disponibilidaddelpersonalquerealizalatcnicayexperienciadel
mismo.Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 21. Lamayoradeguasyautoresrecomiendansolodrenarlascolecciones
lquidasagudasinfectadas.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia
(B).
Necrosisinfectada.
Recomendacin 22. Enenfermosdealtoriesgoquirrgicoserecomiendaeldrenajepercutneo
paliativodelanecrosisinfectadaprevioalaciruga.Elobjetivodeldrenajepercutneonoesla
reseccindeltejidopancreticosinoelcontroldelasepsis.Seconsideraunatcnicapuente
hastauntratamientomsdefinitivo,yaquepuederesultardeextremautilidadestabilizar
suficientementepacientesdemasiadosgravesparatolerarcualquiertipodenecrosectoma.Apesar
deello,hastael50%depacientesconnecrosisinfectadatratadoscondrenajepercutneo
sobrevivensinnecesidaddecirugaposterior.Gradoderecomendacindbil(2),moderada
calidaddeevidencia(B).

7Pregunta:AntiproteasaseInfusinRegionalArterialContinua.

EslaadministracinintravenosacontinuadeinhibidoresdeproteasastileneltratamientodelaPAG?
Enladcadade1960elinhibidordelaproteasaaprotininafueampliamenteutilizadoparaeltratamiento
delaPAG,sindemostrareficaciaclnicaentresensayosclnicosaleatorizados(ECA)(89).
Desde1990,yconcretamenteen1995,seiniciaelestudiodelaeficaciadelinhibidorsintticodela
proteasamesilatogabexate(MG);perounmetaanlisis(90)decuatroECAsobreelusodelMGyde
inhibidoresdelasecrecinpancretica(octeotrido,somatostatina)nomostraronunareduccinenla
frecuenciadelaintervencinquirrgicaodelatasademortalidad,aunquelaincidenciadecomplicaciones
seredujo.ElECAdeChenetal(91),cuyosresultadosfueronpublicadosen2000,mostrquela
administracinintravenosacontinuademesilatogabexate(2400mg/d)durante7dasredujo
significativamentelafrecuenciadecomplicacionesylatasademortalidad.PosteriormenteSetaetal(92)y
Heinrichetal(93)ensendosmetaanlisisobtuvieronconclusionescontrapuestasdelusodelas
antiproteasasenlaPA,aunqueenelsubgrupodePAGseredujolamortalidad.
Portodoello,lautilidadclnicadelosinhibidoresdelaproteasaenlaPAG,administradosporva
endovenosaparadisminuirlaincidenciadecomplicacionesylamortalidad,esdesconocidaactualmentey
muycontrovertida.Adems,debemosconsiderarquelosfrmacosnopuedenllegarfcilmenteal
pncreasporvaintravenosa,debidoalaisquemiaoalasalteracindelamicrocirculacin(94).
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Losestudiosrealizadosmuestranresultadosdiscrepantesyserecomiendasuusosloporlosautores
japoneses(39),aunquede2006a2010elgradoderecomendacinensusdirectrices(JPNguidelines)ha
bajadodelBalC1(metodologaAdapte).

Estillainfusinintraarterialregionaldelosinhibidoresdelaproteasayantibiticosparareducirla
tasademortalidadylafrecuenciadelascomplicacionesinfecciosasdelaPAG?

ComoeleventoinicialeneldesarrollodelaPAeslaactivacinintracelulardetripsina,losagentesque
evitanlaactivacindelatripsina(inhibidoresdelaproteasa)sehanutilizadotantoparaeltratamientode
pancreatitisagudayparalaprevencindelaPancreatitispostCPRE(PPC).Lasantiproteasasutilizadas
incluyengabexate,ulinastatina,nafamostat,yaprotinina.Enlaprctica,gabexateyulinastatinasonlos
agenteshabitualesenJapnyChinaparalaprevencindePPC.
Laperfusinarterialregionalcontinua(eningls,CRAI:continuousregionalarterialinfusion)delos
inhibidoresdelaproteasay/oantibiticosenlasprimerasetapasdelaPAG(95,96,97,98)disminuyela
mortalidaddelaPAGconnecrosisylaincidenciadecomplicacionesinfecciosas,peroserequierenestudios
controladosparadefinirsupapelexacto,yaquelosempleadossondebajacalidad(noaleatorizado,no
dobleciegoyconpocospacientes).
Yasudaetal(99)empleanlaCRAIdeuninhibidordelaproteasadenominadonafamostatmesilate(NM),un
inhibidordelaproteasasricasinttica:150mg/datravsdearteriaceliaca+100mg/dporarteria
mesentricasuperior,durante57das,yantibiticos(imipenem:0,5g/dporlaarteriaceliaca+0,5g/dpor
arteriamesentricasuperior,durante57das)asociadaalanutricin(NEy/oNPT)comoprevencindela
infeccin.Cuandosecomprobabalainfeccindelanecrosispancreticaseadoptabalaintervencin
quirrgica.Conclusin,lainfusinarterialregionalcontinuadeuninhibidordelaproteasa+antibiticos+
NET,puedenmejorarelevolucinclnicadelasPAG,reduciendolainfeccinyevitandolaciruga
pancretica.Losmismosautoresadviertenqueesdifcilvaloraresteestudioporlossesgosimportantesy
lainfluenciadelaNE.ElNMtieneunavidamediamuycortaperomslargaqueladeMG(55sparaMGvs
23minparaNM)yseutilizaenpacientesconcoagulacinintravasculardiseminada(CID)ydurantela
hemodilisis,debidoasupotenteefectoanticoagulante.
Inoetal(100)explicaalgomslatcnicay,dadolocomplicadodecateterizarrutinariamentelaarteria
pancretica,creemosquelacargadeltratamientoesdemasiadaparapoderlorecomendar.Elestudiotiene
laslimitacionescomunesalasanteriores.
Piaciketal(101),diseunestudiocontroladoaleatorizadoparadeterminarsilaCRAIdeuninhibidorde
proteasasyantibiticodisminuyelamortalidaddelaPAG.Paraelloseenrolaron78pacientes:

39albrazoCRAIalosqueselesadministrunainfusinarterialregionalcontinuadenafamostat
mesylate240mg/d+imipenem1g/ddurante5dasporlaarteriapancretica+imipenem0,5g/8hiv
durante9das;

frenteaotros39pacientesalosqueselesadministrnicamente0,5g/8hdeimipenemiv
durante14das(gruponoCRAI).
ElanlisisdelosdatosmuestraquelamortalidadenelgrupoCRAIfuedel5,1%frenteal23,1%enelgrupo
noCRAI.Asimismolacirugaurgentefuenecesariaenel10,3%delgrupoCRAIfrenteal33,3%delgrupono
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CRAI.Esevidentelaslimitaciones:escasonmerodepacientes,nodobleciego.Seranecesariodelimitar
culdelosdosfrmacosadministradosporvaarterialregionaljuegaunpapelfundamentalenla
prevencindelascomplicacionesspticasydisminuyelamortalidad.
AunquelaeficaciadeCRAIdeuninhibidordelaproteasayelmomentoptimoanestendebate,tiene
unarecomendacinCenlasdirectricesjaponesas.LautilidaddeCRAIdeuninhibidordelaproteasase
debeinvestigarms.
Sontileslosinhibidoresdelaproteasa/AINESparalaprevencindelapancreatitispostCPRE(PPC)?
Duranteaossehanestudiadomsde35frmacosparaprevenirlaPPCsinresultadosconcluyentes.Las
antiproteasassehanutilizadoparalaprevencindelaPPC.Enlaprctica,losestudiosprocedendeJapn
yChina,especialmentecongabexateyulinastatinaenlaprevencindePPC.Chenetal(102)seleccionaron
losestudiosdepacientestratadosconulinastatina.SetayNoguchi(103)seleccionaron18estudiosconun
totalde4966pacientes.EstemetaanlisisnoapoyaelusodeestosagentesparalaprevencindelaPPC.
Aunsuponiendoquelosinhibidoresdelasproteasasfueraneficaces,elnmeronecesarioatratar(NNT=
34,5)paraevitarunepisodiodePPCesmuyalto.
Basndoseenlosresultadosdelosmetaanlisisdelosinhibidoresdelaproteasa,lasltimasdirectrices
europeassobrelaprevencindelaPPC(104)desaconsejanelusodeinhibidoresdelaproteasa.Lasguas
JPN2010(105)sealanquelaadministracindeinhibidoresdeproteasanoprevienelaPPC,ysuindicacin
debelimitarseapacientesdealtoriesgo,ytomandoenconsideracinloscostesylascuestionesde
seguridad.
Enlamismalnea,laprofilaxisdelaPPCseconsiguetambinconantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE).
Elmunzer(106)recientementerealizunensayoclnico,multicntrico,aleatorizado,dobleciego,con602
pacientesquesedividieronendosgrupos:unointegradopor295pacientesquetraslaCPRErecibieron
unadosisdeindometacina,mientrasqueelrestorecibiplacebo.El9,2%delgrupotratado(27pacientes)
sufriPPC;encambio,lacomplicacinseprodujoenel16,9%(52enfermos)delgrupodelplacebo.
ConcluyequeeltratamientoporvarectalconelAINEindometacinaessuficienteparareducirla
pancreatitisentrelospacientesconaltoriesgotrasunaCPRE.Adems,laindometacinaesbarata,
accesibleydefciladministracin.Sedefinenlospacientesdealtoriesgodelasiguienteforma:

AquellosquepresentandisfuncindelesfnterdeOddiohistoriapreviadepancreatitis
postCPRE.

Selesrealizaesfinterectomapancretica.

Selesrealizaprecutesfinterectoma.

Selesrealizamsdeochointentosdecanulacin.

Selesrealizadilatacinneumticadeunesfnterbiliarintacto.

Selesrealizaampulectoma.

Presentandosomsdelossiguientescriterios:edadinferiora50aosysexofemenino,
historiadepancreatitisrecurrente(2episodiosoms),tresomsinyeccionesdecontraste
enconductopancreticoconalmenosunodeelloshastalacolapancretica,excesiva
inyeccindecontrasteenconductopancreticoqueresultaenlaopacificacindelosacinos
pancreticos,oserealizacepilladodelconductopancreticoparaobtenercitologa.

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EstillaperfusinarterialregionalcontinuayladescompresinmediantelaparotomaenlaPAGcon
SCA?
Estaalternativaesmuynovedosaparaabordaralospacientes(un11%)quepresentanPAGconSCAyque
tieneunatasademortalidadentreel30%y60%.
Estamodalidadteraputicaestbasadaenestudiosretrospectivosynoseconoceexactamentesupapel
eneltratamiento.EnelestudiodeDengetal(107),seaplicaunnuevosistemaduranteelprocedimientode
descompresinquirrgicaen8pacientes.Ademsdeladescompresinabdominalylacolocacindelos
drenajesdegrancalibreparalairrigacinpostoperatoriacontinua,seaadeuncatterdeunsistemade
suministrodefrmaco(DrugDeliverySystem)queseinsertenlaarteriaperipancreticaparainfusin
arterialregionalpostoperatoriacontinua.Seadministraron:ulinastatina(100000U),antibiticos
(imipenem/cilastatina0,5g)yocteotrido(0,3mg),disueltosenlasolucinsalina(48ml)ycontinuamente
infundidoatravsdelcatteralefecto,dosvecesalda.Aumentlaconcentracindelosfrmacosenel
tejidodelainflamacindelpncreasyseapreciamejoradelosndicesbioqumicosdelainflamacinyla
supervivencia.
Recomendacin 23. LaadministracinendovenosadelosinhibidoresdelasproteasasenlaPAPG
puedereducirlamortalidadylafrecuenciadecomplicaciones,aunquenorecomendamossuuso
generalizado.Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 24. Laadministracinintraarteriallocaldeinhibidoresdelaproteasay
antibiticosenlafasetempranadelaPAPGpuedeconduciraunadisminucindelatasade
mortalidadydelascomplicacionesinfecciosas.Enlaactualidadseprecisanmsestudiospara
confirmarlaeficacia.Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 25. LaadministracinendovenosadeinhibidoresdelaproteasanoprevienelaPA
postCPRE(PPC).Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 26. RecomendamoslaadministracindeindometacinaporvarectaltraslaCPRE
enlospacientesconaltoriesgo.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidadde
evidencia(B).

8Pregunta:ControldelaPIAyactitudesanteelSCA.

Concepto.LaPIAeslapresindentrodelacavidadabdominal.Suvalornormalenpacientesnocrticoses
subatmosfrica(<0mmHg)yenpacientescrticoses<12mmHg.Elaumentodelamismaohipertensin
intraabdominal(HIA)(PIA12mmHg)esyaconocidadesdehacemsdeunsiglo,ysesabequepuede
provocaralteracionesenlafuncionalidaddelorganismo.Enelao1876serelacionelaumentodelaPIA
conladisfuncinrenal.Desdeentonces,ysobretododurantelaltimadcada,hansidoinnumerableslas
referenciasbibliogrficassobrelamisma,suformademedidaysusconsecuencias(108,109,110,111,112).
Enelao2006sedefini,porunacomisininternacionaldeexpertos,elSCAcomoaquellaPIA20
mmHg,mantenidayasociadaanuevaonuevasdisfuncionesorgnicas,independientementedela
etiologa(113,114).LabibliografaexistenteenlaactualidadrespectoelvalordelaPIAenlaPAPG,seaPAGo
PAC,sebasaenestudiosobservacionalesyseriesdecasos,asociandoelincrementodelamismaaDMOy
alamortalidad(115,116,117,118,119,120).InclusosehanestablecidovaloresdePIApredictoresdeFOyde
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mortalidad,yrecomendacionesparaoptimizartantoeltratamientomdicocomoquirrgicodelSCA(121,
122 123 124
, , ).
LaconferenciadeexpertossobreelSCAestablececomomtododemedidaestndardelaPIAlamedida
intravesical(instilandounmximode25mldesolucinsalinaisotnica),cada68horas,conelpacienteen
decbitosupino,alfinaldelaespiracinyexpresndolaenmmHg(114).Estaconferenciarecomienda
considerartantoelvalordelaPIAcomoeldelapresindeperfusinabdominal(PPA),teniendoencuenta
quelaPPA=PAMPIA,siendoPAMlapresinarterialmedia.ElobjetivoserconseguirunaPPAde5060
mmHg(115),ypordebajodeestacifrasediagnosticaunSCA,siseasociaadisfuncinorgnica.
Tratamiento.ConsiderandoquenuestroobjetivoesconseguirunacorrectaPPA(5060mmHg)podemos
actuarmejorandolaPAMy/odisminuyendolaPIA(115).
LamejoradelaPAMserealizainicialmentemediantereposicindevolumen(28),teniendopresenteque
unexcesodevolumenpuedeempeorarelSCA(47,115,125,126)y,unavezfinalizadalareposiciny,sies
necesario,iniciaremosaminasvasoactivas.
EldescensodelaPIAserealizarmediantetcnicasnoquirrgicasy/otcnicasquirrgicas.
Encuantoalastcnicasnoquirrgicasseconsiderarlaaspiracindelcontenidogstricoy/orectalpor
sondaje;administracindeprocinticos(metoclopramida,eritromicinaoraloIV,neostigmina);sedaciny
relajacinydisminucindeltercerespaciocondiurticosy/otcnicasdereemplazorenal(115).
SinoseconsiguedisminuirlaPIAyoptimizarlaPPAsedebeconsiderarelmanejoquirrgico.Entrelas
tcnicasquirrgicasseconsiderareldrenajepercutneo(soloenaquelloscasosqueexistaunagran
cantidaddelquidolibreintraabdominal)(115,127,128),y/olalaparotomadescompresiva(107,115,121,
123,129,130).Siserealizacirugadescompresivaynohayasospechadenecrosisinfectadaesimportanteno
realizarnecrosectomaparanoproducirnecrosisinfectada.

Recomendacin 27. LaPIAdebemedirseentodoslospacientesafectosdePAPG.Semedirconel

pacienteendecbitosupino,alfinaldelaespiracincada68horasyatravsdelavejigaurinaria
instilandounmximode25mldesolucinsalinaisotnicayseexpresarenmmHg.Seconsiderar
HIAcuandolaPIA12mmHgsostenidaorepetidaySCAcuandoPIA20mmHgsosteniday
asociadaaSDMOdenovo.AnteepisodiosdeHIAydesarrollodelSCAtendremoscomoobjetivo
conseguirunaPPAde5060mmHg.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidadde
evidencia(B).
Recomendacin 28. EltratamientodelSCAenlaPAPGconsistirenincrementarlaPAMo
disminuirlaPIAparamejorarlaPPA..Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidadde
evidencia(C).
Recomendacin 29. DentrodelasterapiasnoquirrgicasparadisminuirlaPIAseconsiderarla
aspiracindelcontenidointestinalporsondajegstricoy/orectal;administracindeprocinticos
(metoclopramida,eritromicina,neostigmina);sedacinyrelajacinydisminucindeltercerespacio
condiurticosy/otcnicasdereemplazorenal.Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidadde
evidencia(C).
Recomendacin 30. DentrodelasterapiasquirrgicasparadisminuirlaPIAseconsiderarel
drenajepercutneoy/olalaparostomadescompresiva.nicamenteseactuartambinsobrela
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reginpancreticasiseconfirmalaexistenciadeinfeccin.Gradoderecomendacinfuerte(1),
bajacalidaddeevidencia(C).

9Pregunta:ControldelDolorySedacin.
Dolor.EldoloreselsntomamsfrecuentedelaPAyelprincipalmotivodeconsultadelpaciente.Eldolor
esdecarcterintensoypersistente,contribuyeenlafisiopatologadelaPA,puedecausaransiedadyotros
efectosdeletreos(mayorinestabilidadhemodinmica,dificultadrespiratoria),porloquesurpidoy
adecuadocontrolesunodelosprincipiosbsicosdeltratamiento.
Elmecanismodeldolorsiguesiendodesconocidoperosesuponencomofactorespatognicosla
inflamacinperineural,elaumentodepresindelsistemaductalydelparnquima,laisquemiadel
parnquima,aumentodelapresinabdominal,mecanismosderetroalimentacin,mediadorescomola
sustanciaPygendelacalcitonina.Asimismo,complicacioneslocales(formacindeunpseudoquiste,
atrapamientodelconductobiliar,estenosisduodenal)oefectossecundariosfarmacolgicos(alteracinde
lamotilidadintestinal)puedenagravareldolor.Laprimeraconsideracinparaaliviareldoloresla
valoracinintegralparalaidentificacindeposiblesintervencionesquepuedanreducirlaprogresindel
daopancreticoocomplicaciones.
Lospacientesconhipovolemiaproducidaporlaredistribucinvascularpuedenpadecerdolorsecundarioa
isquemia.Unacorrectaresucitacinconlquidospuedeoptimizarelcontrolanalgsico.
Nohayunapautaanalgsicadeeleccinbasadaenlaevidencia.Frecuentemente,lavaoralnoesla
ptimaporlapresenciadenuseas,vmitos,leoolaintensidaddeldolor.Laadministracinde
pirazolonas(metamizol)y/oopioides(morfina,fentanilo,meperidina,tramadol,etc.)porvaendovenosa
sonlasmsutilizadas.
Noexisteevidenciasuficientequedemuestrelasuperioridaddeuntipodeanalgesia.Hayestudiosque
demuestransuperioridaddelfentaniloenparchetransdrmico(131),laindometacinarectal(132)yla
procanaenperfusincontinua(133)frenteaplacebo.Sehavistosuperioridaddealgunosopiceoscomola
pentazocinavaendovenosa(134)ylabuprenorfinaenperfusincontinua(135)frenteaprocanaen
perfusincontinua.Nosehavistosuperioridadenlacomparacinentreopiceos,comobuprenorfina
frenteameperidinavaintramuscular(136).Enunestudiocon16pacienteselmetamizolvaendovenosa
obtuvodeformanosignificativauncontroldeldolormsrpidoquelamorfinavasubcutnea.
LosestudiospublicadosrespectoaltratamientoanalgsicodelaPAsonescasos.Clsicamenteseprefirila
meperidinaalamorfina,debidoaquealgunosestudiosmostraronquelamorfinaproducaunaumentode
lapresindelesfnterdeOddiydelaamilasa.Sinembargo,nohayestudiosclnicosquesugieranquela
morfinaafectedeformaadversayquepuedaempeorarocausarunaPAocolecistitis.Nohayevidenciade
queesteposibleaumentodelapresinenelesfnterdeOdditengainfluenciaenlaevolucindelaPA.Es
importanteconocerquelameperidinatieneunavidamediamscortayquecondosisrepetidassepuede
acumularsumetabolitonormeperidina,queproduceirritacinneuromusculareinfrecuentemente
convulsiones.Lameperidinatieneunaposiblemenorrepercusinenlasvasbiliaresypancreticas

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(137,138,139)sinhaberdemostradoesteaspectounbeneficio,aexpensasdeunamayortoxicidad
(neurotoxicidad,nuseas,vmitos,mareo,vrtigo)(136,140,141,142,143,144).
Parauncontroladecuadodeldolorseprecisafrecuentementedelosopiceosadministradosporva
endovenosa.LamorfinayelfentaniloporvaendovenosasepuedenutilizarparaaliviareldolorenlaPA.El
usodefentaniloestaumentandodebidoasumejorperfildeseguridad.Laadministracindeopiceosse
debecontrolarcuidadosamente,siendomsexigenteenelcontroldelniveldeconcienciaysaturacinde
oxgeno,yajustaradiariodeacuerdoalasnecesidades.Sedebenvigilarlosefectossecundarios.
Laanalgesiacontroladaporelpacientemediantebombaesunabuenaopcincuandoeldolores
particularmenteintenso(145,146,147,148,149,150,151).Losopiceossepuedenadministrardeforma
endovenosaenbolo,enperfusincontinuaymedianteanalgesiacontroladaporelpaciente(PCA).Esta
ltimaestilenelpacienteconscienteycolaborador,cuandoeldoloresintensooenelposoperatorio(152,
153 154
, )ypermitelaautoadministracindeopiceoshastaunlmiteestablecido.Losfrmacosms
empleadosennuestromediosonmorfinayfentanilo.
Laadministracindeopiceos,anestsicoslocalesolaasociacindeambosmediantelainyeccinen
estructurasquepermitancontrolareldolordeorigenpancretico,comopuedeserelespacioepidural,
permiteunamenordosificacindeopiceos(145).Estamodalidadpodrasermuytilenpacientesgraves,
yaquepermitirareducirlasdosissistmicasy,comoconsecuenciadeello,losefectosadversosdelos
opioides,yaumentarsusefectosbeneficiosos,comolamejoraenelintercambiogaseosoylamotilidad
intestinal.Algunosestudiosexperimentaleshanmostradoquelaadministracinepiduraldebupivacana
tieneunefectobeneficiosoenlamicrocirculacinpancretica,previniendolanecrosisyeldesarrollode
complicacionessistmicas(155).
Sedacin.ElpacienteconPApresentaunasnecesidadesdesedacinmuysimilaresalasdeotrasentidades
nosolgicas.Esposibleprecisarsedacinfundamentalmenteentressituaciones:a)comocoadyuvanteen
laanalgesia;b)comocoadyuvanteenlaventilacinmecnica,yc)enelcasodeaparicindesndromede
abstinenciaalcohlica(145).Losfrmacosmsempleadosennuestromediosonelmidazolamyel
propofol.
SonescasoslosestudiossobreanalgesiaysedacinenelpacienteconPA.Profundizarenlosdiferentes
aspectosdelasrecomendacionesestablecidasyplantearnuevasterapiaspuedemejorareltratamientode
laPA.
Alternativas.Loscoadyuvantesenlaanalgesiaconopiceospodranoptimizareltratamiento.Los
antidepresivos,comolosantidepresivostriciclicosolosinhibidoresselectivosdelarecaptacindela
serotoninaonorepinefrina,ylosanticomicialescomolapregabalina(156,157)podrantenerunpapelen
determinadaspancreatitis.
Nodisponemosdeexperienciasuficienteconelempleodefrmacosconunusopotencial.Laketaminaola
clonidinapodransertilesenalgunascircunstanciasconcretas(151).

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Laanalgesialocorregionaltieneyasuespacioeneltratamientovaepidural.Lavainterpleuralhasido
empleadaeneltratamientodeldolorpostoperatorioyvisceraldelhemiabdomensuperior.Lasbombasde
perfusinintratecalpuedenserotraalternativa(158).
Elbloqueodelplexocelaco(159)ylaneurolisisdelplexoceliacoguiadosportcnicadeimagen(160,161,162)
sonunaopcintemporalodefinitiva(respectivamente)enlospacientesenlosquenosehapodido
realizarlaanalgesialocorregionaloestanohasidoefectiva.
Eltratamientoendoscpicoreduceeldolor(163).Ladescompresindelconductopancreticocuandosea
precisomedianteCPREconlaresolucindelaobstruccin,dilatacinconductopancretico,colocacinde
unstent,esfinterotomaodrenajedeunpseudoquiste.
Lossuplementosenzimticos(164),losanlogosdelasomatostatinacomoelocteotrido(165,166,167)oel
lanteotrido(168,169)ylosantioxidantes(170,171,172)sonterapiasestudiadasconunpotencialbeneficiopero
sinsuficienteevidenciacientficacomopararecomendarsuusoenlaPA.
Recomendacin 31. LaanalgesiaesfundamentaleneltratamientodelaPA.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 32. Sedeberealizarunavaloracinintegralparaidentificarposibles
intervencionesquereduzcanlaprogresindeldaopancreticoocomplicaciones.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 33. Noexisteunapautaanalgsicadeeleccinbasadaenlaevidencia.Los
frmacosdebenelegirse,enfuncindelaintensidaddeldolor,desdelosanalgsicosnoopiceos
hastalosopiceos.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 34. Laanalgesiacontroladaporelpaciente(PCA)mediantebombaesunabuena
opcincuandoeldoloresparticularmenteintensoyenelpostoperatorio.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 35. Enelcasodedolornocontrolableconadministracindeopiceosporva
endovenosa,laanalgesialocoregionalvaepiduralpuedeserunaalternativa.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 36. Lasedacinpuedeutilizarsecomocoadyuvantedelaanalgesia,dela
ventilacinmecnicaocomotratamientodelsndromedeabstinenciaalcohlica.Noexiste
evidenciacientficaalrespecto.Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 37. Puedenexistirotrasmodalidadesdecontroldeanalgesiaysedacin.Son
precisosmsestudiosenanalgesiaysedacinenpacientesconPA.Gradoderecomendacin
fuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).

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10Pregunta:ReposicindelaVolemiayControlHemodinmico.Enpacientecrticosinventilacin
mecnica(VM)yconVM.EnsalasgeneralesyenUCI.

EnpacientesconPAPGserecomiendalaadministracinprecozdefluidos,fundamentalmentedurantelas
primeras72horas,siendolasprimeras24horaslasmsimportantes(173,174).Esprobablementems
beneficiosalaadministracinprogresiva,controladaymonitorizadaquelaagresiva,ampliamente
recomendadaenlamayoradelaguasdeactuacin,fundamentalmenteenaquellospacientesconPAPG,
inestablesyconsignosdehipoperfusin(SvcO2<70%oSvmO2<65%,lactato>4mmol/l,oliguria)(28),
ascomoconcomorbilidadesasociadas(pacientesconenfermedadcardiaca,renaly/oheptica)(175).La
administracindemsde34litrosdefluidosenlasprimeras24horasparecerelacionarseconpeor
pronstico,debidoamayorincidenciadeinsuficienciarespiratoriaagudaymayornecesidaddeingresoen
UnidadesdeCuidadosIntensivos,yaseaporlosefectosdirectosdeletreosdelainfusindefluidos,yasea
portratarseprobablementedeunpacienteconPAcomplicada(47,175,176).
Conrespectoaltipodefluido,cristaloidesversuscoloides,noexisteunarecomendacingeneralenPA,
aunquesehavistoquesolucionescristaloidesequilibradas(RingerLactato)consiguencontrolarelSRISde
lasPAPG,ascomolosnivelesdePCRsilocomparamosconelsuerosalinofisiolgico(50,177).
Conrespectoaloscoloides,nohabiendounarecomendacinespecficaparapacientesconPA,enla
actualidadserecomiendanousarhidroxietilalmidones(HEAs)conpesomolecular200kDay/ogradode
sustitucin>0,4enpacientesconsepsisgrave,ascomoenaquellosconriesgodedisfuncinrenalaguda,
situacinenlaqueseencuentranunaparteimportantedepacientesconPAPG(178,179,180).
LaadministracindefluidosintravenososeseltratamientodeprimeralneaenlospacientesconPAPG
inestables.Esimportanterecordarquelanecesidaddeadministracindefluidosserdeterminadapor
signosdeinestabilidadhemodinmicayFO.Permanentementedebemospreguntarnossicontinuamoscon
laresucitacinconfluidos,teniendoespecialcuidadoentrelasnecesidadesdelpacienteylosefectos
potencialmentepeligrososdelainfusindelosmismos.
Larespuestahemodinmicaesperadaalainfusindefluidoseselincrementodelvolumensistlico.Enla
actualidadtenemosherramientasqueevalandiferentesparmetrosrelacionadosconlaprecarga,de
acuerdoconlosmecanismosFrankStarling,enpacientescrticosincluidosaquellosconPAPG.
Losparmetrosestndaresestticosclsicosdeevaluacindeprecargarelacionadosconlaspresionesde
llenado,comolapresinvenosacentral,ascomolapresinarterialmedia,fallanalahoradepronosticar
larespuestaavolumendepacientescrticosconsospechadeshocksptico,debindoseinterpretarcon
cuidadocuandolosevaluamosenestetipodepacientes(181,182).Parmetrosestticosqueevalan
directamentelosvolmenesintratorcicos,comoelndicedevolumendesangreintratorcico(ITBI),ha
sidoevaluadoenpancreatitisnecrotizantecomoparmetromsfiableenelmanejodefluidosenestetipo
depacientessilocomparamosconlosparmetrosestticosdepresin(183).
Losparmetroshemodinmicasfuncionales,sebasanenlainteraccincardiopulmonarenpacientesbajo
ventilacinmecnicaconpresinpositivayreflejanlaposicindelacurvadeFrankStarlingdeforma
singularencadapacienteevaluandoelrendimientocardiovascular.Diferentesparmetroshemodinmicos
puedenserobtenidosautomticamenteatravsdevariadosdispositivos.Lavariacindepresindepulso
(VPP),variacindevolumensistlico(VVS),ascomolavariacindeondadepresindepulsioximetriapor

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pletismografia(Pplet),sonalgunosdelosmasevaluadosenlaliteraturacomosegurosenlaprediccinde
larespuestaavolumendelospacientesconventilacinmecnica(184).
Esimportantetenerencuentaalgunaslimitacionesensuinterpretacin,comolapresenciadearritmias
cardiacas,respiracinespontnea,volmenescorrientesbajos(<8ml/kg),frecuenciasrespiratorias
elevadas,ascomodisfuncinventricularderecha(185,186,187,188).Enestascircunstancias,cuandoexisten
limitacionesparalaevaluacindelosparmetroshemodinmicasfuncionales(VPP,VVS,Pplet),pueden
seraplicadaslaevaluacinporecocardiografaodiferentesmaniobrasfuncionales(maniobradeelevacin
pasivadelaspiernas,maniobradeoclusinpasivaalfinaldelaespiracin)(189,190,191).
Lamaniobradeelevacinpasivadelaspiernas(EPP)deMonnetyTeboul(introducidaen2005y
actualizadaen2008),hasidopropuestacomounaalternativaparapredecirlarespuestadelpaciente
frenteaunacargaconvolumen.Eltestconsisteenelevarlosmiembrosinferioresa45desdeunaposicin
delpacientea45mientrasmedimoselvolumensistlicoygastocardacoconunecocardiograma
transtorcico(ETT)previamentealaelevacinyunminutodespusdelamaniobra.Estamaniobra
movilizaaproximadamente300mldesangredelosMMIIalcompartimientointratorcicoyreproducelos
efectosdelaexpansindevolumen.Esreversibleyevitalosriesgosdeunaexpansindevolumen.

EltestdeEPPeslanicaexploracinquerepetidamentehademostradoserfiableenpredecirlarespuesta
avolumenenpacientesenrespiracinespontnea;sinembargo,esimportanteresaltarqueparasu
correctavaloracinesprecisoutilizarundispositivodemonitorizacinhemodinmicacontinuaode
respuestarpidaquepermitalarpidadeteccindeloscambioshemodinmicosinducidosdurantela
maniobra.

Mencinespecialtienelainterpretacindeestosparmetrosenpacientesconhipertensin
intraabdominal,circunstanciarelativamentefrecuenteenlospacientesconPAGoPAC.Sehavistoquela
variacindepresindepulso(VPP),lavariacindevolumensistlico(VVS),lavariacinsistlicadepulso
(VSP),ascomoelvolumenglobalalfinaldeladistole,sepuedenconsiderarparmetrostilesparala
valoracindelarespuestaafluidosenpacientesconHIA,teniendoencuentaquelosumbralesde
respuestaquediferencianarespondedoresynorespondedorespuedenestarincrementados(192,193).Se
debetenerencuentaladificultaddeinterpretarlarespuestaafluidostraslamaniobradeelevacinpasiva
delaspiernasenpacientesventilados,conpresionesintraabdominalesporencimade16mmHg(194).

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Recomendacin 38. Serecomiendalaadministracinprecozdefluidosenaquellospacientescon

PAPG,inestablesycondatosdehipoperfusin(saturacinvenosacentraldeO2<70%osaturacin
venosamixtadeO2<65%,lactato>4mmol/l,diuresis<0,5ml/kg/h).Gradoderecomendacin
fuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 39. Preferiblementecristaloidesequilibrados,enunacantidadnosuperioralos3
4litrosenlasprimeras24horas.Especialcuidadoenlareanimacinsonlospacientescon
pancreatitismsgravesy/omayorescomorbilidades.Gradoderecomendacinfuerte(1),baja
calidaddeevidencia(C).
Recomendacin 40. Serecomiendanoutilizarhidroxietilalmidonesdepesomolecular>200kDa
y/ogradodesustitucin>0,4enaquelloscasosdeshocky/odisfuncinrenal.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 41. Esimportantemonitorizarlaadministracindefluidosenlospacientescon
PAPG,fundamentalmenteenlasprimeras72horas.Escrucialpredecirdeformafiablelarespuestaa
fluidosantesdelaexpansinconvolumen.Parmetrosestticosclsicosdemonitorizaciny
valoracinderespuestaafluidos,comolapresinvenosacentral(PVC),presindeoclusindela
arteriapulmonar(POAP)ascomolapresinarterialmedia(PAM)debeninterpretarseconcuidado
tantoenpacientesconventilacinmecnicacomoenrespiracinespontnea.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 42. Lamonitorizacindeparmetrosdinmicoscuantificalarespuestacardiaca
antevariacionesdelaprecarga.Lavariacindevolumensistlico(VVS)ascomolavariacinde
presindepulso(VPP)handemostradosuutilidadcomopredictoresdelarespuestaavolumenen
pacientesconventilacinmecnicayritmosinusal.Gradoderecomendacinfuerte(1),baja
calidaddeevidencia(C).
Recomendacin 43. Numerososestudioshandemostradolautilidaddelamaniobradeelevacin
delaspiernascomopredictorderespuestaavolumen(incremento10%gastocardiacodurantelos
primeros6090sdesurealizacin)enpacientescrticosenrespiracinespontnea.Gradode
recomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 44. Lapresenciadehipertensinintraabdominal,frecuenteenestetipode
pacientes,obligaainterpretarconcuidadolosparmetrosestticosydinmicos,tantoenpacientes
conventilacinmecnicacomoenrespiracinespontnea.Gradoderecomendacinfuerte(1),
bajacalidaddeevidencia(C).

11Pregunta:SoporteNutricionalyMetablicoespecializadodelpacienteCrticoconPAPG

Desdelaltimarevisinsobreeltema(195)hansucedidopocasaportacionesperomuyvaliosas.La
PAPGysusformasevolutivas,laPAGyPAC,producenunaSRISqueconduceaunasituacindeestrs
altamentecatablica,hipermetablicaehiperdinmica(196,197).Elestadonutricionalpreviodel
pacientevaaserdeterminanteensuevolucin;as,laingestacrnicadealcoholylaobesidadson
factoresindependientesdegravedad.
Actualmente,elconceptoclsicodeltratamientodelaPAPG,queeraelreposointestinaleinstaurar
nutricinparenteraltotallimitadoarevertirlasituacincatablica,hacambiado.Aparecendiversos
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estudiosquedemuestranunamayormorbilidadyunmayorriesgodemortalidadconesteenfoque
tradicional(198,199).
Unestudiorecientedevariosmarcadoresdefuncionalismointestinalconcluyequeladisfuncindela
barreraintestinalesunhechoprecozenelcursodelaPAPGyqueserelacionaconlainfeccindela
necrosispancretica,aparicindeFMOygravedaddelapancreatitisconunaumentodelamortalidad
(200).
Portodoello,losdatosemergentessugierenquelaruta,tiempo,cantidadycomposicindela
nutricinartificialtienencomoobjetivodisminuirlasecrecinpancretica,tratary/oprevenirla
malnutricinasociadaenunasituacindeestrsmetablicocatablicograve,modularlarespuesta
inflamatoriayprevenireldesarrollodeinfeccioneslocalesysistmicas(201,202,203,204).Elapoyo
nutricionalsehaconvertidoenunadelasintervencionesmsimportantesenelmanejodelos
pacientesconPAPG.

CulessonlasindicacionesdesoportenutricionalenlospacientesconPAPG?
EnlaPAPGexisteindicacindenutricinespecializadadesdeelingreso,dadoquesonenfermosque
novanareanudarlaingestaenlossiguientes57dasyelgradodehipercatabolismoesmximo.
Lanecesidaddecirugaoeldesarrollodecomplicacioneslocalesrelacionadasconlapancreatitisno
modificanlaindicacindelsoportenutricional,quedebeseguirbasadaenelniveldegravedadyenla
eficaciadelaingestaparaalcanzarlosrequerimientosnutricionalescalculados.

NutricinenteralvsnutricinparenteralenpacientesconPAPG?
Trasestudiosexperimentalesbienconocidos(205)seconsideraquelaausenciadeestmuloenteral
provocaatrofiaenlamucosagastrointestinal,sobrecrecimientobacteriano,aumentodela
permeabilidadintestinalytranslocacinbacteriana.Aslodemuestraunestudiorealizadoen
pacientesconPAGenlosquesehaevaluadoelefectodelaNEyeyunalvsNPTsobrelabarrera
intestinal.Alos7,14y21dasdetratamientolasconcentracionesplasmticasdeendotoxina,diamina
oxidasaylaexcrecinurinariadelcocientelactulosa/manitoleransignificativamentemenoresenel
grupodeNE,traduciendounmejorefectosobrelabarreraintestinal(206).
Losltimosmetaanlisis(201,202,207,208)concluyenquelaNEmuestrabeneficiossignificativossobre
laNPTalreducirlamortalidad,elFMO,lainfeccinsistmicaylasintervencionesquirrgicas.
Adems,seasociaconunatendenciahacialadisminucindelaestanciahospitalaria,las
complicacionesspticaslocalesytodoelloaunmenorcoste.
LaindicacindeNPTquedaracondicionadaalaimposibilidaddeobtenerunabordajeenteral
adecuado,sihayintoleranciaalaNEocuandoaliniciarlaNEseagravenlossignosclnicosy
analticosdelaPAG(209).
SiguiendoelcriteriodeindicacindeNPTenelpacientecrtico,consideramosquedeberainiciarse
NPTenlospacientesquerequierensoportenutricionalespecializado,sistenohapodidoser
iniciadoporvaenteralosinoseconsigueunaportenutricionaltotalenlasprimeras48horasde
ingreso.Hayautoresquerecomiendanretrasareliniciodurantealmenos5dashastaquesehaya
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superadoelSRISsegnestudiosnorealizadosenPAPG.Anuestrocriterionohayevidenciapara
posponereliniciodelamismamsalldelafasederesucitacininicial(210,211).
RespectoalacomposicindelaNPT,nohaydatospararecomendarpatronesdeaminocidos
especficosoformulacioneslipdicasdeterminadasenlaPAPG.Ningunaformulacinhademostrado
sersuperioraotra.Esimportantetenerencuentaquelasemulsioneslipdicasnoestn
contraindicadasenlospacientesconPAPGyque,portanto,elaporteenergticodebesermixto
(hidratosdecarbono/grasas)(209).Hayquemonitorizar,obligadayestrechamente,losvaloresde
hipertrigliceridemiaehiperglucemia.
EnlospacientesquerecibenNPTpuedeserconvenienteelaportesimultneodeunamnima
cantidaddedietaenteral.ElobjetivodelaNE,sibiendesdeunpuntodevistaterico,sera
mantenerelefectotrficodelaporteintraluminaldenutrientessobrelamucosaintestinal(212,213).

Cundoiniciarlanutricinenteral?
Parecequelacolonizacinbacterianaylainfeccindelapancreatitisseproducenalaspocashoras
deliniciodelaPA.Endistintasseriessehaobservadounareduccindelamortalidad,cuandoel
soportenutricionalseiniciaantesdelas48hdeevolucin(207,214,215).Laexistenciade
malnutricinprevia(comoenloscasosdelasPAPGdecausaetlica)esotromotivoparainiciarlaNE
precoz.
LosestudiosquevaloranelefectodelaNEsobrelarespuestainflamatoriasistmicaenpacientes
conPAPGmuestrantambinunadisminucinmsrpidadelAPACHEIIydelosmarcadores
inflamatorios(200,203,207).
HayunestudioenmarchatratandodeestablecerculeselmejormomentoparainiciarlaNE(216),
peroenestemomento,siconsideramosquelaNEiniciadaloantesposiblemejoraelprocesodela
enfermedad,debemosrecomendarlaNEprecozenPAPG,enlasprimeras2448hdeingreso,
pasadalafasederesucitacininicial(198,200,202,203,205,207,214).
Cmosedebeadministrarlanutricinenteral?
HayestudiosenPAPGdondesehavistoquelasecrecinexocrinaenrespuestaalacolecistocininay
otrossecretagogosestmarcadamentereducida(217).Porotraparte,elflujodeNEdistalal
ligamentodeTreitzestimulamnimamentelasecrecinpancreticarespetandoelreposo
pancretico.
LamayorpartedeestudioscontroladosaleatorizadosdeNEfrenteaNPTestnrealizadoscon
administracindelaNEenyeyuno,sinapreciarsecomplicacionessecundariasadichalocalizacin,
porloqueseconcluyequelautilizacindelanutricinyeyunal(202,204,207)esseguraenPAPG.El
empleodeunasondadedobleluz,quepermitelaperfusinyeyunalalavezqueladescompresin
gstrica,conmonitorizacindelacantidadydelaspectodeldbitogstrico,facilitalatoleranciayel
manejodelaNEenestospacientes.
EnlosltimosaoshanaparecidovariosestudiosdondelaadministracindelaNEencmara
gstricapareceseguraybientoleradaenPAPG,yfrentealavayeyunalmuestranresultados
similares;noobstantesonestudioscuestionablesporqueincluyenenfermosmenosgravesdondela
localizacindelasondanoquedaclara(218,219)yeliniciodeladietaserealizadeformatardadesde
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eliniciodelaclnica(220).Senecesitanestudiosaleatorizadosconmayorpoderestadsticopara
poderrecomendarsuusohabitual.

Culeseltipodefrmulamsrecomendable?
Elaportedenutrientesvaenteraloparenteral,enausenciadecalorimetraindirecta,serealizar
basndoseenlasrecomendacionesparaelsoportenutricionalymetablicoespecializadodel
pacientecrtico.ConsensoSEMICYUCSENPE(2011):aportecalricode2530Kcal/kg/d,sin
sobrepasarunaporte>4g/kg/ddeglucosa,aportedelpidosde0,71,5g/kg/dyaporteproteico1
1,8g/kg/d(221).
Elltimometaanlisis(222)sobrelasformulacionesutilizadasenpancreatitisconcluyequelasdietas
semielementalesylaspolimricassepuedenutilizarenPAPG,dadoquenohaydiferencias
significativasentrelatoleranciaalimentaria,lascomplicacionesinfecciosasolamortalidad.Slohay
unestudioenpancreatitisdondeelobjetivoseavalorareltipodedietaadministradayqueconcluye
quetantolasdietasoligomricascomolaspolimricassonbientoleradasenpacientescon
pancreatitis.Dichoestudioincluyeunnmeropequeodeenfermosconpancreatitisgrave,donde
eltiempodecolocacindelaSNYesdemsde7dasconunaportecalricoelevado(223).

QunutrientesespecficosestnindicadosenlaPAPG?
Haypocasrecomendacionesclarasencuantoalosbeneficiospronsticosdelaadministracinde
dietasenriquecidasconfarmaconutrientesespecficamenteenpacientesconPAPG.
Si hablamos de farmaconutricin por va enteral en la PAPG, la evidencia cientfica es escasa y las
recomendaciones al respecto, ambiguas. En los estudios publicados, los beneficios con significacin
cientfica hacen referencia a mejoras en marcadores bioqumicos de inflamacin (224) y sugieren
beneficiospronsticosenlosenfermosconPAPGalosqueseadministralanutricinenriquecidaen
farmaconutrientes(225,226),aunqueporeldiseodeestosestudiosnoseconsideraquehayasuficiente
evidenciaparasurecomendacin(202,207,209,227).
Losestudiosconadministracindesuplementosdeglutaminaporvaparenteralyenteral,en
pacientesconPAPGquerecibenNPT,hanobjetivadobeneficiospronsticosconreduccindela
estanciahospitalaria,delascomplicacionesinfecciosasydelanecesidaddeintervenciones
quirrgicas,ascomounmejorcontrolglucmicoyunamejoramsrpidadelosmarcadores
bioqumicosdeinflamacin(204,228,229).
PorloquerespectaalaadministracindeprobiticosyprebiticosenpacientesconPAPG,
actualmente,yanalizandolosdatosobtenidosdelosestudiosrealizados(199,200,230,231,232),nose
puedenhacerrecomendacionesparasuusodebidoaquelaevidenciaenlabibliografaesmuy
dispar.Nosiempresehanutilizandolosmismosmicroorganismosylasdosisutilizadashansido
tambindiferentes.Inclusolosprobiticossonconsideradoscomopeligrososenestospacientes
gravementeenfermos(233),nodebenseradministradosenPAPG(234)ytodavahayunlargocamino
porrecorrer.
Haypocosestudiosacercadelaadministracindeoligoelementosymicronutrientesconaccin
antioxidanteporvaparenteraloenteralenpacientesconPAPG(235,236).
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Recomendaciones:
Recomendacin 45. Elsoportenutricionalespecializadoenlapancreatitisagudapotencialmente
grave,tantoensusformasdePAGyPAC,debeiniciarsedeformaprecoz,enlasprimeras48htrasla
resucitacininicial.Gradorecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 46. Lanutricinenteralporvayeyunalesdeeleccinsobrelanutricin
parenteral.Gradorecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 47. Lanutricinparenteralestindicadasihayimposibilidaddeadministrar
nutricinenteral,sihayintoleranciaalamismaosistadalugarareagudizacindelapancreatitis.
Gradorecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 48. Elaportedenutrientesvaenteraloparenteralserealizarbasndoseenlas
recomendacionesparaelsoportenutricionalymetablicoespecializadodelpacientecrtico.
ConsensoSEMICYUCSENPE(2011):aportecalricode2530Kcal/kg/d,sinsobrepasarunaporte>
4g/kg/ddeglucosa,aportedelpidosde0,71,5g/kg/dyaporteproteico11,8g/kg/d.Grado
recomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 49. Sonigualmenterecomendableslasdietaspolimricasylasoligomricas.
Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 50. Sesugiereevaluarlaposibilidaddemantenerunmnimoaportedenutrientes
porvayeyunal,inclusoenlospacientesconintoleranciaalanutricinyeyunalyqueestnsiendo
tratadosconnutricinparenteral.Gradoderecomendacindbil(2),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 51. Serecomiendaelusodeglutaminaenpacientesconpancreatitisagudagrave
querecibennutricinparenteral.Gradorecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia
(B).
Recomendacin 52. Noserecomiendaelusodeprebiticosoprobiticosenpacientescon
pancreatitisagudapotencialmentegrave.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidad
deevidencia(B).

12Pregunta:PapeldelaEndoscopia/EcoendoscopiaDigestivaenlaPancreatitisAgudaGraveyCrtica
PapeldelaColangiografaPancreticaRetrgradaEndoscpicayEsfinterotomaEndoscpica(CPREEE)
enlaPABiliar.
Lamayoradelaspancreatitisagudas(PA)tienenorigenbiliardebidoalaobstruccintransitoriao
permanentedelconductopancreticoybiliar(237).Numerososestudioshantratadodeaclararelpapelde
lacolangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)enestecontexto.
LacoexistenciadePAycolangitisseacompaadeunaaltatasadecomplicaciones.Existeactualmenteun
consensoamplioalahoradeaconsejarlarealizacindeCPREloantesposibleaestesubgrupode
pacientes(238).

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LautilidaddelaCPREprecozenpacientesconPAbiliarsincolangitishasidomotivodevariosensayos
aleatorizados(239,240,241,242,243)ymetaanlisis(93,147,244,245,246,247,248).Mientrasquehayacuerdoen
quelarealizacindeCPREprecozenlaPAprevisiblementelevenopareceofrecerningnbeneficio,los
resultadossondiscordantesenelgrupodePAconcriteriosdegravedadyenaquelloscondatosque
sugeranobstruccinbiliar(249,250).Estehechoprobablementeestenrelacinconlosdiferentescriterios
deseleccindelospacientes,fundamentalmenteencuantoalaexclusindecolangitis,yenloscriterios
utilizadosparapredecirlagravedaddelaPA.EnunarecienterevisindelaCochrane(250),coninclusin
de5ensayosaleatorizados,laestrategiaderealizarCPREprecoznomostrunareduccinenlamortalidad
nienlascomplicacionesrelacionadasconlaPAindependientementedelaprediccindegravedaddelaPA.
Probablementeunaestrategiabasadaenlarealizacindeunacolangiopancreatografaporresonancia
magntica(CPRM)ounaultrasonografaendoscpica(USE)podradefinirmejoraquellospacientesquese
beneficiarandelarealizacindeunaCPRE.
Enpacientescrticos,oenaquellosenlosquenosepuederealizarlaCPREconesfinterotoma,osta
fracasa,sepuedeoptarporeldrenajepercutneotranshepticodelavescula(DPTV)comoopcin
teraputicaenaquellospacientesconPAGconsignosdecolangitisuobstruccindelavabiliar.Wenkui
Yu,etal(243)comparandolaDPTVconCPREypapilotomaendoscpicaenPAGbiliar,obtienenunos
resultadosigualmentefavorablesenlosdosbrazosquesecomparan,conunatasadecomplicaciones
similarparaambosgrupos.Eltrabajoestbiendiseado,esprospectivoyaleatorizado,con101pacientes,
porloqueelgradoderecomendacinyevidenciacientficaesalto.
LaPAbiliarconcolelitiasissuponeunaindicacindecolecistectoma.Estadeberaserrealizadaidealmente
duranteelingresoy,siestonoesposible,nomsallde4semanasdespusdelalta,conelfindeevitar
nuevosepisodiosdePA(147,150,251),salvoenloscasosenlosqueexistancoleccionesperipancreticaso
pseudoquistesqueprevisiblementepuedanrequerirunaintervencinquirrgica(252).Enpacientesno
subsidiariosalacirugaoquerechazandichatcnica,laesfinterotomaendoscpicasuponeuna
alternativavlida(253,254).

Papeldelaendoscopiaenelmanejodelospseudoquistespancreticos
Eldrenajedelospseudoquistespancreticosesprecisoexclusivamenteantelaaparicindesntomasyno
dependedeltamaoinicialdedichascolecciones.Lassituacionesquepuedenbeneficiarsedeldrenajeson
lainfeccindelpseudoquisteylaafeccindeestructurasvecinasenlaquepuedenaparecersntomas
derivadosdelacompresindeltubodigestivoodelavabiliaroporlaafeccindevasoscircundantes(255,
256 257
, ).
Existen3vasposiblesdedrenaje:laradiolgica,laquirrgicaylaendoscpica.Conrespectoalasotras
vasdedrenaje,elendoscpicoesmsfisiolgico(258,259).Noexistenestudioscomparativosentrelos
drenajesradiolgicosyendoscpicos,peroconesteltimo,altratarsedeundrenajeinterno,seevitala
aparicindefstulascutneas(260,261).Permiteademslacolocacindeprtesismltiplesyendiferentes
lugares,posibilitacolocardrenajesnasoqusticosyrealizareldesbridamientoderestosnecrticos(262).Los
estudioscomparativosentreeldrenajequirrgicoyelendoscpicomuestrancifrassimilaresdexitocon
unamenormorbilidadycosteseneldrenajerealizadoconendoscopia(263).
Existendosposibilidadesdedrenajeendoscpico:eltransmuralyeltranspapilar.Enlaactualidadse
recomiendaqueeldrenajetransmuralserealiceguiadoconecoendoscopiasiemprequeseencuentre
disponible.Lautilizacindelaultrasonografaendoscpicalimitalaaparicindecomplicacionesdela
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tcnicaypermiteeldrenajedepseudoquistesensituacionescomplicadasoatpicas,enpacientescon
hipertensinportalypresentamsprecisinquelaTCparadiferenciarpseudoquistesdetumores
pancreticosqusticos(264,265,266).
Generalmentelavadedrenajeeslatransmural.Estindicadacuandoexisteobstruccinductal
pancreticacompletaosielpseudoquisteesmayorde6cm.Elabordajeendoscpicoesfactiblecuandola
distanciaentreelpseudoquisteylaparedgstricaoduodenalseamenorde1cm.
SerecomiendadrenajetranspapilarmedianteCPREcuandoexistecomunicacinentreelpseudoquisteyel
conductopancretico,sobretodosiesnico,menorde6cmyestalejadodelaparedgstricao
duodenal.
Seprecisaunabordajeconjuntotranspapilarytransmuralsloencasosderotura,estenosisolitiasisdel
conductopancretico(266,267).

EndoscopiaIntervencionista.Papeldelaendoscopiaenelmanejodelanecrosispancreticainfectada.
Lanecrosispancreticainfectadaesunacomplicacinquegeneralmenteseinstauraapartirdelasegunda
semanadeevolucinyconllevaunaaltamorbimortalidad.Eltratamientodebeaplicarselomstarde
posible(noantesdelatercerasemana),conelfindeestabilizaralpaciente,disminuirelproceso
inflamatorioyresolverelfallodelosrganos(147).Hastahacepocosaoseltratamientoestndarerael
tratamientoquirrgico,peroenlaactualidadserecomiendaenuniniciotomarunaactitudms
conservadora,combinandotratamientomdico,drenajepercutneoyendoscpico,reservandolaciruga
encasodenopresentarmejoratrasdichostratamientos(5).Estudiosrecientesdemuestranlaeficaciade
lanecrosectomaendoscpica,queesunatcnicaeficazperoquesedeberealizarencentros
especializadosdebidoaquepresentacomplicaciones(268),igualomenosquelaquirrgica;suseguridades
aceptable(269).
Tantoeldrenajedecoleccionespancreticasguiadoporendoscopiaconvencionalcomoelguiadopor
ecoendoscopiapuedenserconsideradosmtodosdedrenajedeprimeralneaencoleccionesque
produzcancompresinextrnseca.Sinembargo,eldrenajeguiadoporecoendoscopiahadeserlaprimera
opcinenloscasosenlosquenoexistacompresinextrnseca.
Lanecrosectomaendoscpicadirectadelanecrosispancreticaorganizadapuedeserunatcnicaque,en
manosexpertas,eseficazypresentaunaseguridadaceptablecomparndolaconlaciruga.Eldrenaje
endoscpicotransmuralesunaopcinperfectamentevlidaparaaquellospacientesnocandidatosa
cirugaoacualquierotrotipodetcnicadedrenajeconcoleccionesdegrantamao,connecrosisy/o
sospechadeinfeccin.Ennecrosisinfectadanoorganizada,sinembargo,lacirugasiguesiendolaopcin
preferida.

Recomendacin 53. CPREEE.AnteunaPAdeorigenbiliarcondatosdecolangitisesprioritariala

realizacindeunaCPREcondrenajedelavabiliardeformaurgente(primeras24horas).Gradode
recomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 54. AnteunaPAdeorigenbiliarconobstruccinmantenidadelavabiliarpuede
serbeneficiosalarealizacindeunaCPREconlimpiezadelavabiliardeformaprecoz(primeras72
horas).Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
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Recomendacin 55. EnpacientesconPAbiliarconfactorespredictivosdegravedad,larealizacin

deunaCPREurgenteescontrovertidasinohaydatosdecolangitisodeobstruccinbiliar.Gradode
recomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 56. EnpacientesconPAbiliarleveomoderadasincolangitisniobstruccinbiliar
persistente,larealizacindeunaCPREnoreducedeformasignificativaelriesgodecomplicaciones
nidemortalidad.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 57. EnloscentrosdondenosedispongadeCPREenlasprimeras4872horasyel
pacientepresentedatosdecolangitisoictericiaobstructiva,debersersometidoadrenaje
percutneotranshepticodelavesculaocirugadedesobstruccinbiliareneseplazodetiempo.
Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 58. LarealizacindeCPREconesfinterotomaendoscpicaesunaalternativaala
colecistectomacomoprofilaxisdenuevosepisodiosdePAbiliarenpacientesconriesgoquirrgico
elevadoonegativaalaciruga.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia
(B).
Recomendacin 59. Sloseconsideraindicadoeldrenajedelospseudoquistessintomticos.
Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 60. Lavadedrenajeendoscpicoesgeneralmenteladeprimeraeleccin.Grado
derecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 61. Lautilizacindeecoendoscopialimitalaaparicindecomplicacionesdela
tcnicayestilparaeldiagnsticodiferencialconotraslesionesqusticaspancreticas.Gradode
recomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 62. Lanecrosispancreticainfectadaosintomticaesindicacindetratamiento.
Elabordajedelamismaserealizardeformaescalonadacontratamientomdico,drenaje
radiolgicoocondesbridamientoendoscpicooquirrgico.Gradoderecomendacinfuerte(1),
altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 63. Elmomentoidealparallevaracabodichotratamientodeunanecrosis
pancreticainfectadaosintomticaespasadasalmenos3o4semanasdesdeeliniciodela
pancreatitis.Gradoderecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 64. Lanecrosectomaendoscpicadirectaconstituyeunaalternativaal
desbridamientoquirrgicocuandoserealizaencentrosespecializados.Presentanivelesaceptables
deeficacia,sibiennoestexentademorbimortalidad.Laecoendoscopia(USE)
teraputica/intervencionistaseconsiderarcomounaopcinparaelmanejodepseudoquistesy/o
abscesossintomticosocomplicados,ascomoparalarealizacindenecrosectomasenpacientes
connecrosisinfectadasycuyoestadobasalcontraindiquelaopcinquirrgica.Resaltamosque,en
casodeelegirestaopcinteraputica,deberarealizarseencentrosespecialmentededicadosa
estapatologayconunequipomultidisciplinariocompuestoporendoscopistasexpertos,cirujanos
yradilogosintervencionistas.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidadde
evidencia(B).

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13Pregunta:ProfilaxisAntibiticaenlaPAPG

Antibiticosprofilcticosenlapancreatitisaguda.

LaantibioterapiaprofilcticaenpacientesconPAGsedefinecomolaprescripcindeantibiticossin
ningunaevidenciaclnicadeinfeccin,conelobjetivodeevitarlainfeccindelanecrosispancretica(NP).
Laprofilaxisantibiticanaceenlosaosochentatrasdescubrirquelacausaprincipaldelamortalidaden
pacientesconPAGeralainfeccindelaNP.Esllamativoquelaprofilaxisantibiticafueefectivaen
trabajosanterioresal2002,enestudiosdebajacalidad,porloqueseincluyenvariasguas.
En2004laEscuelaAlemanapublicunestudiodobleciegoconciprofloxacinomsmetronidazol(270),
dondelaantibioterapianomostrababeneficioenlaprevencindelainfeccindelanecrosispancreticay
abogabanporlaantibioterapiaanticipada.
Enelao2003(271)seiniciunensayoclnicomulticntrico,dobleciego,aleatorizadocontroladocon
placeboconmeropenemenPAGconNP.EselestudioconmayornmerodepacientesconNP.Latasade
mortalidadglobalfuedeun20%enelgrupomeropenemy18%enelgrupoplacebo(p=0,799).En
conclusin,esteestudiodemostrquenoexisteningunadiferenciaestadsticamentesignificativaentrelos
gruposdetratamientoparainfeccinpancreticaoperipancretica,mortalidadonecesidadde
intervencinquirrgica,ynoapoyaelusoprecozdeantimicrobianosprofilcticosenlospacientescon
pancreatitisnecrotizantegrave.
Elltimoestudio(272),esunensayonodobleciego,aleatorizado,controlado,multicntricosobrela
efectividaddelimipenemprofilcticoenlapancreatitisgrave.Lamortalidad,FMO,elnmerode
intervencionesquirrgicas,ascomolanecesidadparaelcuidadointensivo(UCI)ylaestanciade
hospitalizacinnodifirientrelosdosgrupos.ReconocequelaUCIylaantibioterapiaprecozhanreducido
laincidenciadeinfeccinyretardalacirugahastala3y4semana,peroconuncosteeconmicode
20.465conimipenemfrentealamitadenelgrupocontrol,10.221.Esteestudiotieneidnticasdebilidades
metodolgicasquelosestudiosanterioresal2002.Estdotadodepotenciainsuficienteyelestudiose
termindebidoalreclutamientolento.Laspancreatitisseverasestabandiagnosticadasporcriterios
clnicosyanalticos,basadosenlaPCR.Unapequeaproporcindelospacientes(23%)desarrolluna
necrosispancreticasuperioral30%,yunterciodelospacientesnotenanenabsolutounaPAG
necrotizante.

EltratamientoantibiticojuegaunpapelimportanteeneltratamientodelaPA?
Nohaydudadequesenecesitanensayosextensosaleatorizadosdecalidadsuperiorparaclarificarla
preguntacrucial(41),unareduccindelainfeccindelaNPdisminuyelamortalidad?Sinembargo,un
nuevoensayotendraqueconsiderarlanuevaclasificacindelaPAyquelatasarealdeNPinfectadaes
del20%enpacientesconmsdeunterciodenecrosisglandular,ynoel4070%comosehasugeridoenel
pasado.ParademostrarunareduccinsignificativadelaNPinfectadadel10%,hacenfaltaincluirentre
240400pacienteseneseensayo.Parademostrarrealmentequelareduccindelanecrosisinfectada
disminuyelamortalidaddel20%al10%,hacenfaltaincluirporencimadelos3000pacientes.
ApesardelarecomendacindenoutilizarantibiticosdeformaprofilcticaenlasPAG(24,26,273)se
siguenempleando.EnelestudioEPIC2007(274)lamayoradelospacientesingresadosenUCIconunaPAG
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requierenlaadministracindeantibiticos(112/159),yaproximadamenteunterciodeelloslosrecibieron
comoprofilaxisantibitica(38delos159pacientes,23,9%).Estaprcticadelaprofilaxisantibitica,
aunquenoapoyadaporlaevidenciacientfica,siguesiendoampliamenteadoptada.
Desdelaltimaactualizacindeestetemaen2008sehansucedidovariosestudiossobrelaprofilaxis
antibiticaenlaPA.Ensumayoraadolecendeuntamaomuestralsuficiente,condiseosnodobleciego
(275,276)Estosestudios,yotrocondiseodobleciego(277),nomuestranningunaventajaafavordelusode
antibioterapiaprofilctica.Enconclusinsepuedeestablecerunafuerterecomendacindenoutilizar
profilaxisantibiticaenlaPAconnecrosismayordel30%,aunqueconevidenciademoderadacalidad.

Todosestosestudioshansidoincluidosenvariosmetaanlisis:Jafrietal(278),Pezzillietal(279),Baietal(280)
yDeMadariaetal(281),conlaconclusindequelaprofilaxisantibiticanopresentaningnaspecto
favorable.Otrosmetaanlisismsrecientesmuestranresultadosmuyparecidos(282,283,284,285).

LaPAconinfeccinintraabdominalporhongos(IAHIFI)tienepeorpronsticoencomparacincon
infeccinintraabdominalbacteriana(IABIBI)?
Vegeetal(29)revisaronlosdatosde207pacientesconsecutivosingresadosconPAGentre1992y2001
conelobjetivoprimariodecompararlamortalidadyotrosaspectossecundariosdelasinfeccin
intraabdominalporhongos(IAH,30pacientes)encomparacinconlasinfeccionesabdominales
bacterianas(IAB,78pacientes)ypancreatitissininfeccinintraabdominal(NII,99casos).Defineuna
infeccinprimariaporhongoscomoaquellasparalosquenohahabidointervencionesabdominales
previas;infeccionessecundariasfueronlosquesiguieronaunaintervencinanterior.El52%(108/207)de
lospacientestenanunainfeccinintraabdominal;todasestasdesarrollaronIAByen30(15%)
desarrollaronconcomitantesIAH.Hubo7casosdeinfeccionesfngicasprimariasy23deinfecciones
secundariasporhongosynoseobservarondiferenciasentreestosgrupos.Encomparacinconlos
pacientesconIAB,lospacientesconIAHtenanmayortiempodehospitalizacin(63vs37das,p<0,01)y
necesidaddelaUCI(28vs9das,p<0,01)ymayorestasasdeestanciasydeFO(73vs47%,p<0,04),pero
lastasasdemortalidadsimilares(20vs17%,p>0,41).
Comonormanuncaseplantealanecesidaddeadministrarprecozmenteantifngicosenprofilaxis,salvosi
recibeelpacienteantibiticospreviosyestnpresentesotrosfactoresderiesgo;enestoscasosse
denominatratamientoantifungicotempranoysedefinecuandolaprofilaxisantifngicaseiniciaa
partirdeprimerasemanadelingreso(25).

Elpapeldeltratamientoantifungicotemprano(malllamadaprofilaxisantifngica).
En1995,elprimeroenemplearunantifungicofueLuiten(286),yconstatunadisminucindelnmerode
infeccionesporCandidaenlasPAGmedianteladescontaminacindigestivaconantibiticoyanfotericina
local(287).Aosdespus,en2003,deWaelerefierequelaadministracinprecozdefluconazolreduceel
ndicedeinfeccionesfngicasperonolamortalidad(288).Unensayoclnicoaleatorizadodeprofilaxiscon
garlicinayfluconazoladosisbajaenPAGconsiguiunadisminucindelainfeccinfngicaenambos
gruposyestosautoresconcluyenquelosagentesantimicticosendosisprofilcticapuedereducirla
incidenciadeinfeccinporhongosenpacientesconPAG(289).

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TresrecientesrevisionesavalanyjustificanelposiblepapeldelosantifngicosenlaPAG.Larevisinde
Trikudanathan(290)yladeJanDeWaeleen2011(291)analizanelusoracionaldeantibiticosyantifngicos
enpacientesconPAG.Describenlossiguientesfactoresderiesgoparaeldesarrollodeunacomplicacin
infecciosafngicaintraabdominalduranteunaPAconnecrosispancretica(IAH):antibiticosprevios,
nutricinparenteraltotal,procedimientosendoscpicos,estanciaenUCIprolongada,cattervenoso
centraldelargaduracinyedad(ancianos<70aos).Latercerarevisinsobreeltema(Kochhar2011)
(292)concluyequeelpapeldelaprofilaxisantifngicanoestclaroyprecisanuevosestudios.Lahistoria
naturalyespecialmenteeltratamientodelaPAGfngicanohasidoestudiadoyporextensinseaplican
losmismoscriteriosqueenlaPAGbacteriana.
Sedebevalorarlaadministracindeantifngicosenalgunoscasosderiesgoelevadodeinfeccinfngica.
Eltratamientoantifngicoprecozpuedeindicarseapiedecamaenpacientescon3omspuntosenel
Candidascore(293).Sielpacientesemuestrasptico,recibenutricinparenteraltotal,presenta
colonizacinmultifocalyenpresenciadelosfactoresderiesgonosedebedudareninstaurarun
tratamientoantifngicoemprico,aunqueconunarecomendacindbil.Norecomiendantratarlas
colonizacionesdelosdrenajes.
Eltratamientoantifngicotempranodebeserprecoz.Elfluconazolalcanzaconcentracionesenpncreas
adecuadas,ladosisdebeserconunacargainicialde12mg/kg/dseguidode6mg/kg/d.LaanfotericinaBen
suformaliposomaleselantifngicodemayorespectroantifngicoymayorpenetracinalanecrosis
pancretica.Tambinsontileslasequinocandinas.
Siemprequenoquedeinfeccinresidualylasituacindelpacientemejore,laduracinde714dasdel
tratamientoantifngicotempranodebesersuficiente.UnavezaparecidalainfeccinfngicaenlaPAGel
tratamientodefinitivoeslaciruga.

CuleselpapeldelaDDSenlaPAG?
Desde1992enqueaparecelaprimerainformacinsobrelaDDSenlaPAGhastalaactualidad,pasando
porlosensayosdeLuitende1999ylacomunicacindeSnchezen2000,nosehadecididosuvalor
positivoenestetipodepacientes(294).LuiteneselnicoestudiosobrelaDDSyPAGquedemuestrahaber
disminuidolamortalidadenpacientesconpancreatitisnecrosante,perodesdeel35%(ciframuyelevada,
actualmenteinaceptable)al22%(p>0,05),fundamentalmenteaexpensasdelamortalidadtarda(>2
semanas),yconunareduccinsignificativa(p=0,003)delastasasdesobreinfeccindelanecrosis
pancreticapormicroorganismosGramnegativos.Apesardeestosresultados,noesposibleobtener
conclusionesdefinitivasrespectoalaDDS.
ProbablementeesnecesarioplanificarunestudiocomparativoentreDDS,conunamodalidadmssimpley
prctica.EnlaactualidadnopuederecomendarseelusosistemticodelaDDSenlaPAGparaprevenirla
sepsispancretica.

Culeselprximopaso?
ElusodelaprofilaxisconantibiticosenpacientesconpancreatitisagudayNPesunapreguntano
aclaradaenlaqueesnecesarioeldesarrollodegrandesensayoscontrolados(ECARCTspotentes),
aplicandolanuevaclasificacindelapancreatitisagudadePetrov.
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Lasrevisionesyestudiosponenderelievelafaltadepruebasafavordelusodeantimicrobianosparala
profilaxiscontralainfeccindelanecrosispancretica(295).
Enestosmomentossoloexistendosensayosdecalidadypotentes,losdeInsemannetalyDellingeretal,
queaportanpruebasencontradelautilizacindeantibiticosenprofilaxis,aunquesinllegaralnmero
idealparaestetipodeensayos.Ambosensayossonclarosparaavalarlasrecomendacionesyadescritas.
Porlatanto,laprcticaclnicatienequeestarinfluidaporestarecomendacin.

Recomendacin 65. NoserecomiendalautilizacindeantibiticosprofilcticosenlasPAGcono

sinnecrosispancretica.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 66. Esposiblequeelanlisisindividualdelospacientespuedasersignificativo
paraidentificarpotencialescandidatosquepodranobtenerciertobeneficioconlaprofilaxis
antibitica.Gradoderecomendacindbil(2),bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 67. Elpapeldeltratamientoantifngicotemprano(malllamadaprofilaxis
antifngica)confluconazolnoestclaroyprecisanuevosestudios.Perounavezqueseproducela
infeccinfngicadebeutilizarseunantifungicodemayorespectroqueelfluconazoltanpronto
comoseaposibleyporextensinseaplicanlosmismoscriteriosqueenlaPAGyPACconinfeccin
bacteriana.Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 68. Eltratamientoantifngicoempricoiniciadosobrelabasedehallazgos
clnicossinconfirmacinmicrobiolgicanoparecesereficaz.Gradoderecomendacindbil(2),
moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 69. Nohaydatosconcluyentesenlaactualidadencuantoarecomendarla
utilizacinsistemticadelaDDSenlaPAPG.Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidad
deevidencia(B).

14Pregunta:HemofiltracinenlaPAPG.AcercamientodinmicodelasTcnicasdeDepuracinExtra
Renal:Hemofiltracinprecoz;Hemodiafiltracindealtovolumen.
InmunomodulacineintentosteraputicosdecontroleneltratamientodelaPAG.
LaPAPGylasformasevolutivasdePAGy/oPACsecaracterizanporlaproduccinyeliminacinalplasma
deconcentracioneselevadasdemediadoresdelainflamacincondesarrollodeuncuadroinflamatorioa
distanciay,portanto,aunqueelprocesoinicialeslocal,susconsecuenciassehacenrpidamente
generalizadas(SRISyposteriordesarrollodeFMO),aligualqueenlasepsis,quemaduras,etc.(296,297).
Yaenlosaos70ungrupodepionerossugirieronuncambiodeestrategiaenelplanteamiento
teraputico"disminuiroatenuarelprocesoinflamatorioenelpncreas",realizndoseinicialmente
medianteellavadoperitoneal(298,299,300).
LaHFpresentaalgunascaractersticasquelahacensusceptibledeserusadaparalaeliminacindeestas
sustanciasproinflamatorias,aunqueexistendatoscontradictoriosenlaliteraturarespectodelacapacidad
realdelaHFparaeliminarmediadoresdelainflamacin(TNFalfa,IL1,PAF,IL6yfraccionesdel
complemento),yaquenosiempresehapodidodemostrarqueesteaclaramientotengarepercusina
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nivelsistmico(301,302,303,304).Sinembargo,existendatosconsistentesafavordeunefectobeneficiosode
laHFsobrelaclnicayevolucindelospacientesconSRISoFMO,contribuyendodeformaespecialala
estabilizacindelossistemasrespiratorioyhemodinmico(305,306,307,308).

LaHFeneltratamientodelaPAG:Experienciaclnica.
Basndoseenlosdatosexpuestos,algunosautoreshanconsideradolaposibilidaddelograrunefecto
inmunomoduladormedianteelusodeTCDEenpacientessinFRA,auncuando,paradjicamente,nose
dispusierandedatosdeinvestigacinpreclinicaquerespaldaranestahipotesis(309,310,311).
En2003seinicialaaplicacindelaHFVVCprecozcomotratamientoalternativoinmunomoduladordela
PAGsingranconviccin(312,313).Elprincipalargumentoencontradeestostrabajosesquesonseriede
casosynoestudioscontroladosyporotraparte,eliniciodeltratamientonopuedeconsiderarseprecoz
(mediaderetrasodeinicio6das).
En2005sepublic(314)elestudiodemayornivelsobreHFyPAGcondiseoaleatorizado.Losautores
analizanlaevolucinde37pacientesconPAG,enelquecomparanHFde1vs4l/heinicioprecoz(48h)vs
tardo(96h).Lamortalidadessignificativamentemenorenelgrupodemsdosisconunamejora
hemodinmicamsevidente.Deigualformasalebeneficiadoelgrupodetratamientoprecoz.
Recientemente,otrosautores(315)handesarrolladounestudioprospectivodecasosycontrolesconPAG,
distribuyendoalospacientesencuatrogrupos,enfuncindesiaceptabanonolaHVHF(dosisde
intercambioelevadas)yenlapresenciaonodeFRAenelmomentodeiniciodelaHVHF.LaHVHFse
introducaprecozmenteeneltratamiento.Losautoresaprecianunamejorasignificativadelnivelde
gravedaddelospacientessometidosalaHVHF,ascomoundescensosignificativodelamortalidaden
estegrupo(supervivenciael28dadel81,0%enelgrupotratadovs57,6%enloscontroles.p=0,026).

LaHFeneltratamientodelaPAG:Recomendacionesdeusoenlaactualidad.
DelocomentadopreviamentesededucequeelusodelasTCRRcomotratamientoespecfico
inmunomoduladorenlaPAGsebasaenargumentosatractivos,comosonelefectopositivodelosmismos
sobrelafuncindedeterminadosrganos,laposibilidaddeinmunomodularlarespuestainflamatoria
deteriorada,mantenerlacapacidaddedefensacelularydificultareldesarrollodeinfeccionesy,por
ltimo,laposibilidaddelograrunefectopositivosobreelpronsticodeestospacientes.Enestos
supuestos,elmomentodeiniciodeltratamiento,ladosisdeintercambioempleadaylafrecuenciade
cambiodelosfiltrospuedenafectaralaeficaciadeltratamiento.Sinembargo,enelmomentoactual
debemosconsiderarquelaexperienciaacumuladaannoessuficienteyaque,aunqueexistentrabajosde
experimentacinbiendiseadosconresultadospositivos,laexperienciaclnicasereduceaunpequeo
grupodeseriesdecasosdedifcilvaloracin,dosestudiosdecasoscontrolconunametodologaqueno
permiteconsiderarlosconcluyentes,yunestudioaleatorizadoconescasonmerodepacientes.
Porltimo,laindicacinsebasaenelconceptodedinmicodeaproximacindelasTCRRalpaciente
crticoconPA,esdecir,cmoycundodosificar(4),cundoycmoiniciarlasTDEycmofinalizarunaTDE
enestospacientescrticos(316).

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ManejodelpacienteconPAGyFRA.
ElFRAesunproblemaimportanteenlaevolucindelaPAG(317,318),yaunquelaaparicinaisladapodra
considerarsemuyinfrecuente,sedetectaunafrecuenciarelativamenteelevadadeaparicinenelsenode
uncuadrodeFMO.Enestascircunstanciasimplicaunaumentoalarmantedelamortalidad,del7080%,
frenteal8%enpacientesquenopresentanafectacinrenaly,finalmente,siesnecesariorealizarunaTDE,
yenestoscasoslamortalidadseelevahastael90%(319).Semuestraunefectobeneficiosoafavordelos
tratamientoscontinuos(320,321).LarealizacinprecozdeHFVVCcondosisdeintercambioelevadas(HVHF)
hademostradoefectopositivosobrelasituacinhemodinmicay/orespiratoriadelospacientes(322),
controlandoeldenominadodialytrauma(323,324),ylasrecomendacionessobrelaretirada(325)(diuresis>
1ml/kg/hdurante>24horas,posibilidaddebalancehdriconeutro,sinreduccindelvolumennecesario,
ausenciadecomplicacionesdelauremia).Porltimo,nosotrosaconsejamosunplanteamientodinmico
delasterapias,realizandounchecklistocomprobacindiariodeobjetivosteraputicos(metablicosy
demanejodefluidos),adecuandoladosificacinhastalaretiradadefinitiva.Sielpacienteescapazde
mantenersuhomeostasismetablicaybalancehdricosinlaTCDEpodramosretirardefinitivamentela
tcnica.
Porotrolado,sisabemosqueladisfuncinrenalagudaoFRAesfrecuenteenestetipodepacientes
crticosconPA,ademssernsometidosaexploracionesconcontrasteintravenosoyrecibirnfrmacos
potencialmentepeligrososparasufuncinrenal,creemosquedeberecomendarselaexistenciade
protocolosdeprevencin,deteccinprecozydetratamientodelFRAenpacientesnosoloconPAPG,
aspectosvalidadosyexpuestosrecientementeporelestudioCOFRADE(326).
Portanto,antelanecesidadderealizaruntratamientodedepuracinenunpacienteconPAGcomplicado
conFRA,considerandolosresultadosobtenidosenotraspatologasafinesyextrapolandoestosresultados
alpacienteconPAG(enelquenoexistendatosespecficospublicados),debemosoptarporrealizarestas
recomendacionesyelempleodeunaTCDE:

Recomendacin 70. Enelmomentoactual,conlaexperienciaclnicayexperimentalacumulada,la

utilizacindeTCDEcomotratamientoinmunomoduladorenlaPAPGtieneunarecomendacin
favorableperonoconcluyente.Gradoderecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia
(B).
Recomendacin 71. Considerandoelposibleefectobeneficiososobrelarespuestainmunedel
pacienteyelcursodelaenfermedad,laTDEdeberatenerpreferiblementeuninicioprecoz.Grado
derecomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 72. Esnecesariodotardeunsistemadeseguridadrenalalospacientesconuna
PAPGmediantelacreacindeunprotocolodeprevencin,deteccinprecozydemanejodelFRA;
tantoenlaUCIcomoensalasgenerales.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidadde
evidencia(A).
Recomendacin 73. SielpacienteconFRApresentaestabilidadhemodinmicaygeneral,
actualmentecualquiertratamientoquecontroleelmediointerno(HDI,extendidaocontinua),
podraserutilizadoparaestefin,basadoenexperienciadelequipoeinfraestructura.Gradode
recomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 74. EnloscasosdefracasorenalagudoeneltranscursodeunaPAGcon
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inestabilidadhemodinmica,deacuerdoconlaexperienciaacumuladaenotraspatologasafines
(nohaydatosespecficosenPAG),serecomiendautilizarTCDE.Aunquenoexisteelestudio
definitivo,sedesaconsejaelusodeHDI(hemodilisisintermitente)enpacientes
hemodinmicamenteinestables.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidadde
evidencia(B).
Recomendacin 75. LaTCDEdeberateneruninicioprecozeneltranscursodelfracasorenal
agudo.Gradoderecomendacinfuerte(1),moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 76. Basndonosenelintersdeutilizarlostratamientoscosteefectivosms
eficientes,yconlafinalidaddereducirlascomplicacionesdeestetipodeterapias,seramuytil
unaaproximacindinmicadelasmismas,enbasealtipodepacienteymomentoevolutivo.Grado
derecomendacinfuerte(1),bajacalidaddeevidencia(C).

15Pregunta:ActitudQuirrgicaantelaPAGoPACsinyconNecrosisySepsisPancretica.

INDICACIONESDELACIRUGA
NecrosisEstril
Actualmente,existeconsensosobreelmanejoconservadordelospacientesconPAynecrosisestril,que
sebasaeneltratamientomdico.En1991,BradleyyAllendescribieronunaseriedepacientesenlosque
eltratamientoconservadorparecatenerbuenosresultados.Lasguasrecientesrecomiendanel
tratamientoquirrgicoparaaquellospacientesenlosquehayafracasadoeltratamientodesoporte
intensivo.Enunestudiorecienteanivelnacionalsobrepacientesintervenidos(327),enprensa,demuestra
quelacirugadelasnecrosisestrilesseasociaamayormortalidad,yseabogaporuntratamiento
conservadorsinosedemuestrainfeccinpancreticaoperipancretica.
ElmanejoactualdelospacientesconPAynecrosisestrilsebasaeneltratamientoconservador.Sin
embargo,traselepisodioagudo,unpequeonmerodepacientesconnecrosisnoinfectadasepueden
beneficiardeuntratamientoquirrgico:
1. Pacientesquetrasvariassemanasdetratamientoconservadorpersistenconfebrcula,letrgicos,
condolorabdominalrecurrente,nauseasy/ovmitosehiperamilasemiatrasintentosde
reintroducirladietaoral;estospacientestpicamentepresentangrandescantidadesdetejido
necrticoretroperitonealyconfrecuenciaocultaninfeccionesenestetejidodesvitalizadoqueson
objetivadastrassudesbridamiento(328).
2. Pacientesconrupturapostnecrticadelconductopancreticoprincipal,catalogadoscomo
sndromedelconductopancreticorotodisconnectedductsndrome,conunaclnicamuysimilar
alaexpuestaanteriormente,quepuedensertributariosdetratamientoquirrgico(24).
3. Oclusinintestinaloestenosisbiliarcomoconsecuenciadelaorganizacindelanecrosis.

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NecrosisInfectada
Contrariamentealascontroversiasquesesucedieronrespectoaltratamientodelanecrosisestril,existe
prcticamenteunanimidadrespectoalconceptodequelospacientesconnecrosisinfectadason
tributariosdetratamientoquirrgico.
Hanaparecidoalgunosartculospropugnandoeltratamientoconservador,inclusoenpacientesque
presentabannecrosispancreticainfectada(329,330,331,332).Lamayorpartedeestostrabajossehan
realizadoconpacientesquehanrechazadolacirugaoqueseconsiderpresentabanunmuyaltoriesgo
quirrgico.Untratamientoantibiticoprolongado,ayudadoocasionalmentecondrenajespercutneosde
coleccionesintraabdominales,ayudanaobtenerresultadosaceptables.
Puestoquelascifrasdemortalidadparalospacientessometidosatratamientoconservadoryque
presentabannecrosispancreticainfectadaresultaronmuyaltas,actualmentenosedebeaconsejarano
serquelospacientesrechacenlacirugaoseconsidereninoperablesdebidoaunaaltacomorbilidad(333).
Sinembargoexistendatosrecientesquepuedenponerendudaestaafirmacin.Sternetal(334)apunta
quelabacteriologadelaPAAFyanocondicionatantolaactitudquirrgicacomolasituacinclnicayla
repercusinparenquimatosa.Lasopcionesinvasivasdebenirdemenosams,insistiendoenlosabordajes
endoscpicosylaparoscpicosfrentealalaparotomaestndardeinicio,silasituacinclnicalopermite.
Ensuma,queniunabacteriologapositivaimplicaindicacinquirrgica,niunanegativaladescarta(hay
falsosnegativos)ylomismoocurreconelhallazgodegasenlaTC.
Enresumen,lospacientesconnecrosisinfectadadebendesertratadosquirrgicamentebasndonos
sobretodoensusituacinclnica.UnaPAAFpositivaogasenlaTCparecennoserhoyporhoysinnimos
absolutosdetratamientoquirrgicosielpacienteclnicamentelopermite.

TCNICAQUIRRGICA
LatcnicaquirrgicaparaeltratamientodelaPAconnecrosisinfectada,sebasaenlanecrosectomaque
implicaelampliodesbridamientodetodoeltejidopancreticoyperipancreticanecrtico,preservandoel
mximoposibledetejidoviableenunintentodeevitarlasfstulaspancreticassecundariasylimitandoen
loposiblelalesiny/oextirpacindelosrganosvecinos.
EltrabajodeRau(335)comparandolosresultadossobrelamortalidadpublicadosenlaliteratura,entrela
necrosectomaydrenajepordeclive,lanecrosectomaylavadosmediantetcnicacerradayla
necrosectomamsrelaparotomaprogramadayabdomenabiertoocierretemporaldelabdomen,ofrece
unamortalidadparalasdiferentestcnicasdel42%,20%y21%,respectivamente.
Estastcnicasnohanpodidoserestudiadasmedianteestudiosaleatorizadosybiencontrolados,porlo
quenoexisteunaclaraindicacindeunprocedimientosobreotro(93,335).Enestecaso,laexperiencia
delequipoquirrgico,elmanejoadecuadodeestospacientessometidosaabdomenabierto,cierre
temporalolavadoscontinuosporpartedelequipodeenfermeraqueloscontrola,constituyenlosejes
principalesparadecidirunatcnicauotra.
Recientemente,Bradley(333)publicqueelabdomenabiertodebereservarseparaaquellospacientes
afectosdepancreatitisagudaynecrosisinfectadaquepresentanextensascoleccionesquesobrepasanla
celdapancreticayalcanzantodoelespacioretroperitonealpordetrsdelcolon.

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Probablementeesenestoscasosdondeelvalordelapresinintraabdominal(PIA)adquierems
relevancia.LospacientesqueBradley(333)describeson,sindudaalguna,pacientesquepresentanvalores
elevadosdepresinabdominal,frecuentementesonenfermosconunanecrosisuniversalnoconfinadaal
pncreasysonseguramenteaquellosalosquesedeberatratarmedianteuncierretemporaldel
abdomen;procederalcierreconvencionaldelalaparotomaconstituyeunclarofactorpredisponerteal
desarrollodeunsndromecompartimentalabdominal(SCA)confatalesconsecuencias.
Sielpacienteestestablealahoraderealizarlacirugapancretica,sepuederealizarunacolecistectoma.
Siseintervienealpacienteensituacininestable,yexisteplastrnvesicular,noseactuarasobrela
vescula,realizndosenicamentelanecrosectoma.

MOMENTODELAINDICACINQUIRRGICA
Lanecrosispancreticaesunprocesodinmicoquepresentadosfasesbiendiferenciadas,faseprecozy
fasetarda.Lasevidenciasconcluyentesquehicierondesestimarlacirugadelanecrosisestril(335,336)
indicanqueelmejormomentoparaindicarlanecrosectomaeslafasetardadelaenfermedad,esdecir,
aquellafaseenquelainfeccindelanecrosiseshabitual(confrecuenciatrastresocuatrosemanasdel
iniciodelcuadro)(24,337).
Enlafaseprecozoinicial(primerasdossemanastraseliniciodelcuadro)laindicacinquirrgicaslo
deberaestablecerseenlossiguientescasos:
a. CasosdeFMOydudadiagnsticaentrePAPGeisquemiamesentricaoperforacinde
vscerahueca.
b. Casosdeisquemiaintestinaloperforacinsecundariosalaextensiny/ocompresin
producidosporlanecrosispancretica,yaseaaniveldeintestinodelgadoocolon.
c. AparicindeSCAenlosprimerosdas,realizandocirugadescompresivasinnecrosectoma.
EntodoslospacientesafectosdePAGoPAClaPIAdebeserregistradadeformahabitualenbuscadel
desarrollodeunSCAquepodraobligaracirugadescompresiva.

NUEVASTCNICASQUIRRGICAS
Lanecrosectomapancreticamnimamenteinvasiva(MIN)(338)sehadesarrolladosiguiendodosfilosofas
absolutamenteopuestas.PorunaparteexisteungrupodecirujanosquedefiendelaMINcomounmtodo
complementariodelanecrosectomaabierta,tilparaeltratamientodelascoleccionesresidualestrasun
tratamientoquirrgicoconvencional;aestemanejoselehadenominadocomostepdown(5).
Porotraparteexisteotrogrupoquedefiendeelstepup(5),querelegaalanecrosectomaabiertaaun
segundoplanotraselfracasodeunatcnicamnimamenteinvasiva.
LarutatransgstricadescritaporBaron(339)estinspiradaenelclsicotratamientoquirrgicodelos
pseudoquistespancreticosretrogstricos.Medianteestavasehaconseguidodesbridarlanecrosis
pancreticaconxito;sinembargo,precisadeunalocalizacinespecficadelanecrosis:encapsulaciny
licuefaccindelazonadenecrosissituadaenelsacomenoryportantodelimitadaporelestmago,
duodenoycolontransverso:walledoffpancreaticnecrosis.
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ElaccesoretroperitonealdescritoporelgrupodeCarterenGlasgow(340)esunaadaptacindela
lumbotomaclsicaparaeldesbridamientodelanecrosispancreticainfectadalocalizadabsicamenteen
elladoizquierdodelabdomen.
ElestudiorandomizadoaleatorizadoycontroladorealizadoenHolanda(5)comparandonecrosectoma
abiertafrenteaunatcnicatipostepup(drenajepercutneoy,sinoessuficiente,necrosectoma
retroperitonealmnimamenteinvasiva),demuestraqueun35%delospacientespuedensertratados
nicamentecondrenajepercutneoy,elrestoprecisadelacombinacindedrenajepercutneoy
necrosectomaretroperitonealmnimamenteinvasiva.Existeunmenornmerodecomplicaciones,69%
paralanecrosectomaabiertafrenteaun40%paraelstepup;sinembargo,noseconsiguidemostrar
deformasignificativaunamenormortalidad,19%vs16%.
Lautilizacindeloscatterespercutneosguiadosradiolgicamenteseconsideraunatcnicapuente
hastauntratamientomsdefinitivo;puederesultardeextremautilidadparaestabilizarsuficientemente
pacientesdemasiadogravesparatolerarcualquiertipodenecrosectoma(337).Estatcnicanohasido
comparadaaldesbridamientoquirrgico,peroenunarevisinsistemticadelaliteraturasobrelautilidad
deldrenajepercutneocomotcnicanicaeneltratamientodelanecrosispancreticasehallun55,7%
depacientesenlosquefuesuficienteelusodedrenajesynoprecisaronnecrosectomaquirrgica(85).
Detodasestasnuevastcnicasparecedesprenderseunnuevomensaje:lanecrosectomaensimisma
podrasermenosimportantequeobtenerundrenajeadecuado(339).
Actualmentelastcnicasendoscpicas,conalgunasexcepciones,nohanconseguidodemostraransu
superioridadfrentealasconvencionales;sinembargo,elfuturodelastcnicasmnimamenteinvasivasen
eltratamientodelospacientesconnecrosispancreticainfectadaesprometedor,tantoencuanto
aumentelaexperienciaensumanejoyaparezcalanuevatecnologaquepuedeprecisarseparaobtenerun
mejorresultado(335,341).
CONCLUSIONES:
1. Elmanejodelospacientesconnecrosisestrilesconservador.
2. Elmanejodelospacientesconnecrosisinfectadaesquirrgico.Siclnicamenteelpacientelo
permite,sedeberetrasarlaintervencinquirrgicatantocomoseaposibleeiniciarlaporlos
abordajesmenosagresivos.
3. Lanecrosectomaylavadosylanecrosectoma,lavadosylaparotomaprogramaday/oabdomen
abiertosonlastcnicasclsicasmsrecomendadas.
4. Elmejormomentoparalanecrosectomaeslafasetardadelaenfermedad.
5. Tcnicasquirrgicasmenosinvasivasaparecenconfuerzaydebendeservaloradasmediante
estudiosbiendiseados.

Recomendacin 77. Ciruga.Indicaciones:Necrosisinfectadamsdeterioroclnico;Noevidencia

denecrosisinfectada,peromalaevolucinclnica;Isquemiaintestinaloperforacindevscera
huecasecundariasanecrosispancretica;Oclusinintestinaloestenosisbiliarcomoconsecuencia
delaorganizacindelanecrosis.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).
Recomendacin 78. Ciruga.Tcnica:Necrosectomaamplia+drenajecierretemporal.Gradode
recomendacindbil(2),moderadacalidaddeevidencia(B).
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Recomendacin 79. Ciruga.Momentodelaciruga:Apartirdelas34semanasdeiniciodela

PAPG,siempreycuandolasituacindelpacientelopermita.Gradoderecomendacinfuerte(1),
moderadacalidaddeevidencia(B).
Recomendacin 80. Ciruga.Nuevastcnicasquirrgicas:Mnimamenteinvasivas,combinadaso
nocondrenajepercutneo;RetroperitonealyTransgstrica.Gradoderecomendacindbil(2),
bajacalidaddeevidencia(C).
Recomendacin 81. Anteunpacienteconnecrosisinfectadayfracasoorgnico,laindicacin
actualeslanecrosectomaquirrgica.Laactuacinmedianteopcionesmenosinvasivasradiolgicas
oendoscpicasestsindeterminar.Anteunpacienteconnecrosisinfectadaysinfracasoorgnico,
sepuedenempleartcnicasradiolgicasoendoscpicas.Sielcursonoesfavorable,serecurrira
necrosectomaquirrgica.Gradoderecomendacinfuerte(1),altacalidaddeevidencia(A).

16Pregunta:CostesdelmanejoenUCIdelpacienteconPAPG.
LaPAesunaentidadcomplejaconuntratamientonecesariamentemultidisciplinar.Larealizacincadavez
msfrecuentedeestudiosdeevaluacineconmicanohallegadoadirigirse,salvoenpocasexcepciones,
alapatologaqueevaluamos.Elnmerodetrabajosconenfoquefarmacoeconmicoesescaso.La
evaluacineconmicadeltratamientoglobaldelaPAnoseharealizadoporahora,yslodisponemosde
estimacionesobservacionalesdecostesdetratamientohospitalario(enEspaa,mediana3.365,media
6.488conunadesviacinestndarde14.393)(342).Estetratamiento,queescaro,sejustificaapriori
porelexcelentepronsticodeestosenfermostraspasarelepisodioagudo(124)(el84%depacientesque
trabajabanenelaoprevioalepisodiodePAGregresaronaltrabajo)(343).

Sepuedendistinguirentre2grandestiposdeestudioseconmicos:losanidadosdentrodeotrotrabajo
(observacional,ensayoclnico,etc.),ylospuramenteeconmicos(porejemploanlisisdedecisin),
cuyospresupuestosdebenserextradosdetrabajosconelmejorniveldeevidenciadisponible.Parael
primertipodeestudioeconmicoessencillolavaloracinGRADE.Paraelsegundotipo,mscomplejos,
convariossupuestosquepuedeninfluirensusresultados,puedesermscomplejoeletiquetarlos,sobre
todosisebasanentrabajosdepequeotamaoconpocopoderestadstico.

DescripcindelosaspectosdelmanejodelaPAdesdeelpuntodevistaeconmico.

Desdeelpuntodevistademanejogenerallaimplementacindeunalgoritmosistemticomultidisciplinar
deactuacinenpacientesconPA(esdecir,lasHojasdeRuta/PathwaysdelaPA,conloqueimplicadeuso
msracionalderecursos)puedelograrunareduccindelascifrasdemortalidad,delasestanciasydelos
costeshospitalarios.Enuntrabajo(344)realizadoenunhospitaldeEEUU,serecogieronsignificativos
descensosdeesastresvariables:losaos1998(preintroduccindelalgoritmo)y2009seobservaron6,6y
2,2%demortalidadhospitalariamedia,9,6y7,2dasdeestanciamedia,y6186y6.160$decoste
hospitalariomedio(stos2ltimossimilares,perovalorandolainflacincrecientedurante11aosla
diferenciadecostesesimportante).Hayquerelativizar,sinembargo,estosdatos,yaqueestamosanteun
trabajoobservacionalyretrospectivo.

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Encuantoalmanejodepruebasdeimagendelaspancreatitisagudasdeorigenbiliar,encontramos
variostrabajosinteresantes.
Gregor(345)realizaunanlisisdedecisinparavalorarelcosteefectividaddelarealizacindeuna
colangiopancreatografaretrgradaendoscpica(CPRE)derutinaenpacientesconPAidioptica,frentela
realizacindeCPREtrasun2episodiosintomtico.LleganalaconclusindequelarealizacindeCPRE
rutinariaaportaunbeneficioglobalmarginal,aunqueelbeneficioesmayorylaopcinesmscoste
efectivaenelsubgrupodeenfermosconmayorprobabilidaddecoledocolitiasisoculta.
Arazdeestetrabajo,alosenfermosconapriorielevadaprobabilidaddecoledocolitiasisseles
realizabaCPREantesdecolecistectoma,mientrasquesiestaprobabilidaderabajaserealizaba
colangiografaintraoperatoria.Arguedas(346)realizaunanlisisdecostebeneficiosobrelaconvenienciade
realizarenestosenfermoscolangiografaintraoperatoria(CIO),CPRE,ecografaendoscpica(USE)o
colangiopancreatoRM(CPRM)ocolangiografaintraoperatoria(CIO)(estas2ltimasseguidasdeCPRE).
Valoralasdistintasestrategias,condatosdemorbilidadymortalidaddelaPAydecadaprueba,
complicacionesesperablesdecadauna,caractersticasdecadatest(sensibilidadyespecificidad)ycostes.
Suresultadoesqueconunaprobabilidaddecoledocolitiasis<15%,laobservacinconlarealizacinde
CIOeslaopcinmenoscara,siesaprobabilidadesdel1558%unaUSE,yCPREsilaprobabilidades>58%.
Entrminosdecosteefectividad,paraunaprobabilidaddecolelitiasisdel745%laUSEeslaopcinde
eleccin,yparavaloresmayoreslaCPRE.
Enuntrabajomsreciente(347)sehaceunplanteamientosimilar,peroconunenfoquedistintoen
funcindelagravedaddelenfermo;segnlosautores,laUSEeslaestrategiadominante(oesde
eleccindesdeelpuntodevistafarmacoeconmico)enlaPAbiliargrave,mientrasqueenformasno
graveslaUSEesligeramentemscostosaaunqueseasociaamenosCPREymenoscomplicaciones
asociadasaCPRE.

Elsoportenutricionaldeestosenfermosesunaspectodeinters.
- Enuntrabajoaleatorizadoaunquedepequeotamao(348)realizadoenEEUUsecompar,tras48
horasdesoporteconfluidosyanalgsicos,aportedenutricinenteral(NE)porsondanasoyeyunal
onutricinparenteral(NP).Lospacientescondietaenteraltuvieronmenorduracindeesadieta,
loquesuponeunahorromedioporpacientede2.300$endietas,ytambinmenorestasasde
complicacionesmetablicaseinfecciosas(datosquecoincidenconloshalladosenelsubgrupode
PAgraves).
- Estosresultadossonsuperponiblesalosencontradosenuntrabajoobservacionalydescriptivo
realizadoenColombia(349),concostoshospitalariosmediosprogresivamentemenores(NEyNP
mixta,38.300$;NP23.200$;NE16.000$)ymenorhospitalizacin(29dasenel2grupoy19enel
3).
- Enuntrabajoaleatorizadocontroladopequeo(n=28)secomparlaeficaciadelaNPcon
suplementodeglutaminafrenteaNPestndar(350).Noseobservaroncambiosimportantesde
eventosmedidosnivariacionesenloscostes.
- SellevacaboenChinaunensayoaleatorizado(n=100)quecomparNPhastaeliniciodedieta
oralfrenteaunenfoquemsindividualizadoconfasessucesivasdeNP,NPyNEtranspilricay
finalmenteNEprepilrica.Enelsegundogruposeobservanmenorestasasdecomplicaciones,
sobreinfecciones,infeccionesintraabdominales,estanciahospitalariaycostehospitalario(351).

CostedelasTCRR.Elapoyodeestosenfermosconterapiascontinuasdereemplazorenalestmuyde
moda,aunqueconresultadoscontrovertidos.EnuntrabajorealizadoenChina(352),unarevisin
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sistemticasobreelinicioprecozdeestatcnicaenpacienteschinosconPAgrave,sedescribela
hemofiltracinvenovenosacontinua(HFVVC)decortaduracincomolamscosteefectiva,conmejores
resultadosquelaHFVVCdelargaduracin,ladilisisperitoneal,olacombinacindeHFVVCcortaydilisis
peritoneal.Tambinrefierelasuperioridaddelastcnicasdealtoflujo.Sinembargo,eltrabajotiene
ciertaslimitacionesmetodolgicas.Porlotanto,eltemasiguesuscitandopolmica.

CostedelacirugaenlaPAPG.Encuantoaltratamientoquirrgicoactivo,encontramosvariosaspectos.
- Unestudioantiguo(353)observacional,unaseriecortade10PAnecrotizantes,mostrlaefectividad
delanecrosectomaabierta,con3214$poraodevidaganado,aunquepartedevariossupuestos
irreales(100%mortalidadenausenciadeciruga,esperanzadevidade75aos);untrabajoms
reciente,observacionalyretrospectivo,realizadoenNuevaZelanda(354)noencuentradiferencias
relevantes(enestancias3,8dasenUCI,44dasensalaocostes)enlarealizacinde
necrosectomapancreticaabiertaomnimamenteinvasiva.
- Enuntrabajoholandsreciente(5),aleatorizado,sevaloralaeficienciadeunenfoque
mnimamenteinvasivopasoapaso(drenajepercutneooendoscpicotransgstrico,conotro
intentovideoasistidosielprimeronoeseficaz)versusnecrosectomaabierta.Conesteenfoquese
reducelaprobabilidaddelendpointcombinadoprimario(fallomultiorgnico,perforacinde
vscera,fstulaenterocutnea,sangradointraabdominalomuerte),novaralamortalidadaislada,
peroshayundescensoimportantedecostes,dehasta10.800porpaciente.

Costedelaprevencin.Finalmente,sedescribenalmenos3actuacionesconobjetivospreventivos;
- EnNavarra(355)seestudiolaeficaciadelasomatostatinaparaprevenirlaPApostCPRE.Elcostede
lahormonaesmuchomenorquelaCPRE.SuponiendotasasdePAdel3%enelgrupo
somatostatinay10%enelgrupocontrol,sedescribebeneficioeconmicocontasasdePAenel
grupocontroldealmenos4,2%.
- EnuntrabajoenEEUU(356)sevalorandistintasestrategiasdeimplantedestentpancreticoparala
prevencindepancreatitispostCPREconrbolesdedecisindeMarkov;sellegaalaconclusinde
queelimplantedestentenpacientesconCPREderiesgoeslaestrategiamscosteefectiva.
- Ylarealizacindecolecistectomaprecoz,abierta(357)olaparoscpica(358),porcolelitiasisaguda,
puedeayudarareducircostosalevitarreingresoshospitalariosporproblemasmdicos
relacionadosconella,entreotroslaPA.Dehecho,peseaquelasguasclnicasyaantiguas(1998)
recomiendanqueenlasPAbiliaresserealicecolecistectomaalas2semanasdelepisodioagudo,e
inclusoenelmismoingresohospitalario,hayresistenciaadministrativapararealizarla,peseal
aumentodecostesquesuponeunposteriorreingresohospitalarioparallevaracabolaciruga
programada.Comolimitacinmetodolgicaimportante,losdostrabajosdescritosson
observacionalesretrospectivos.
- LaprofilaxisdelaPPCseconsiguetambinconantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)yunestudio
reciente(106),concluyequeeltratamientoporvarectalconindometacinaessuficientepara
reducirlapancreatitisentrelospacientesconaltoriesgotrasunaCPRE.Adems,estefrmaco,la
indometacinaesbarato,accesibleydefciladministracin.

Recomendacin 82. Lostrabajosdevaloracineconmicadelospacientesconpancreatitisaguda

sonescasos.Lapocaevidencia,esdecir,elreducidonmerodetrabajosrealizadossobreeste
tema,nosinclinaanorealizarningunarecomendacinsobreesteaspecto.
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Tabla1.Clasificacindelasrecomendaciones(GradoyEvidencia)(Guyattetal.Chest2006;129;174181)
Gradode
Beneficiosfrentea
Calidadmetodolgicadeapoyo Consecuencias

recomendaciny riesgosypesoimpacto
Evidencia
1A.
Beneficiossuperan
Recomendacinfuerte,
ECAssinlimitaciones
Recomendacin
claramentelosriesgosy importantes,opruebas
puedeaplicarsesin
fuerte,evidencia
lacargadetrabajo,o
abrumadorasdeestudios
reservasalamayorade
dealtacalidad
viceversa
observacionales
lospacientes,enla
mayoradelas
circunstancias
1B.
Beneficiossuperan
ECAsconlimitaciones
Recomendacinfuerte,
Recomendacin
claramentelosriesgosy importantes(inconsistenciasen puedeaplicarsesin
fuerte,pruebasde lascargasdetrabajo,o losresultados,defectos
reservasalamayorade
calidadmoderada viceversa
metodolgicas,indirectoo
lospacientes,enla

imprecisas)oevidencias
mayoradelas
excepcionalmenteslidasde
circunstancias
estudiosobservacionales

1C.
Beneficiossuperan
Estudiosobservacionaleso
Recomendacinfuerte,
Recomendacin
claramentelosriesgosy seriesdecasos
peropuedecambiar
fuerte,con
lascargasdetrabajo,o
cuandoestdisponible
evidenciadebaja viceversa
pruebasdemayorcalidad

calidad
Recomendacindbil,una
2A.
Beneficios
ECAssinlimitaciones
mejormedidapuedevariar
Recomendacin
estrechamente
importantes,oevidencia
dbil,evidenciade equilibradoconlos
abrumadoradeestudios
segnlascircunstancias,o
altacalidad
riesgosycargade
observacionales
delospacientes,odelos
trabajo
valoressociales
2B.
Prestaciones
ECAconlimitaciones
Recomendacindbil,una
Recomendacin
estrechamente
importantes(inconsistenciasen mejormedidapuedevariar
dbil,evidencias
equilibradoconlos
losresultados,errores
segnlascircunstanciasde
decalidad
riesgosylacargade
metodolgicos,indirectoso
lospacientesodelos
moderada
trabajo
imprecisas)oexcepcionalmente valoressociales

slidasevidenciasdeestudios
observacionales
2C.
Incertidumbreenlas
Estudiosobservacionaleso
Recomendacionesmuy
Recomendacin
estimacionesde
seriesdecasos
dbiles,otrasalternativas
dbil,bajacalidad beneficios,riesgos,yla
puedenserigualmente
oevidenciasde
cargadetrabajo;los
razonables
bajacalidad
beneficios,riesgos,yla
cargadetrabajo
puedensermuy
equilibradas
ECA:ensayoscontroladosaleatorios
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Pancreatitis CC-UCI, 2012-1 y 2

Anexo1.Autores/miembrosdelGrupodeTrabajo:GrupoCCRecomendacionesPAPG2012.GTEI
SEMICYUC.

AvaldelComitCientficodelaSEMICYUC
PresidentedelaConferenciadeConsensoyredaccindelmanuscrito:Dr.EnriqueMaravPoma
Revisoresdeldocumento:
- Dr.EnriqueMaraviPoma,Coordinator,Espaa.
- Dr.FlixZubiaOlascoaga,DeputyCoordinator,Espaa.
- Dr.MaxS.Petrov,DeputyCoordinator,NewZelanad.
- Dra.IsabelJimnezUrra,SecretaryDeputy
Agradecimientos. El Grupo de Trabajo desea agradecer a: Robert Kimball por su ayuda experta en la
preparacin de este manuscrito.

1Pregunta:DiagnsticodelaPancreatitisAgudaenUrgencias.
- JURADO1:Dra.MngelesCasiVillarroya.CHN,DigestivoB,Pamplona,Espaa.
- JURADO1:Dra.BlancaGorraizLpez.UrgenciasCHNB,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dr.FedericoBoladoConcejo.DigestivoCHNA,Pamplona,Espaa.
2. Dr.CarlosPrietoMartnez.Digestivo,CHNA,Pamplona,Espaa.
3. Dr.WifredoSolerPrez.CHNB(HVC),Pamplona,Espaa.
4. Dra.EvaAranaAlonso.ServicioEspecialdeUrgencias,Pamplona,Espaa.
5. Dra.CristinaRubioNavarro.UrgenciasCHNA,Pamplona,Espaa.
6. Dra.Dra.AnabelBardnRanz.UrgenciasCHNA,Pamplona,Espaa.
7. Dra.MaraTeresaFortnPrezdeCiriza.UrgenciasCHNA,Pamplona,Espaa.

2Pregunta:ClasificacindelaPancreatitisAguda.
JURADOS1:Dr.MaxS.Petrov.Auckalnd,NewZealand.
JURADOS2:Dr.FlixZubiaOlazcoaga.UCI,Donostia.SanSebastinEspaa.
JURADO3:Dr.EnriqueMarav.UCIB,CHN.
Vocales:
1. Dra.MngelesCasiVillarroya.CHN,DigestivoB,PamplonaEspaa.
2. Dra.BlancaGorraizLpez.UrgenciasCHNB,PamplonaEspaa.
3. Dr.WifredoSolerPrez.UrgenciasCHNB(HVC),PamplonaEspaa.
4. Dr.MiguelAizcorbeGarralda.CHNB.CirugadeUrgencia,PamplonaEspaa.
5. Dra.AraceliLpezPrez.UCI,HospitaletdeLlobregatEspaa.
6. Dra.RosaPoyoGuerreroLahozUCIHospitalSonLlatzer,PalmadeMallorcaEspaa.
7. Dra.ManuelaCidCumplido.UCIHospitalSantaBrbara.PuertoLlanoEspaa.
8. Dra.ClaraVaquerizoAlonso.ServiciodeMedicinaIntensiva.HospitalUniversitariodeFuenlabrada
Espaa.
9. Dra.InmaculadaAlcaldeMayayo.USPPalmaPlanas;PalmadeMallorca.
10. Dr.EnriqueFernndezMondejar.UCI,H.VirgendelasNieves,Granada.
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11. Dr.BorjaSuberviolaCaas.UCI,HospitalMarqusdeValdecilla,Santander.
12. Dr.FranciscoJavierGonzlezdeMolinaOrtiz.UCI,HospitaldeTerrasa.
13. Dr.FranciscolvarezLerma.UCI,H.delMar,Barcelona.
14. EnriquePazRojas.UCI,HospitalGuillermoAlmenara,LimaPer.
15. Dr.JavierHerreraCabezn.CHNA,UnidaddeCirugaHepatoBilioPancretica.
16. Dra.CristinaRubioNavarro.UrgenciasCHNA,PamplonaEspaa.
17. Dra.Dra.AnabelBardnRanz.UrgenciasCHNA,PamplonaEspaa.

3Pregunta:OrganizacinparaelmanejointegraldelaPancreatitisaguda.

Jurados:Dr.EnriqueMaravyDr.FlixZubia

4Pregunta:CriteriosdeIngresoPrecozenUCI.Nuevosconceptos.
1. Jurado1.UCI:Dr.FreddyMoraleslava.UCI,HospitalOncolgicoDr.JulioVillacresesColmont
SOLCA.Portoviejo,Manab,Ecuador.
2. Jurado2.UCIUrgencias:Dr.EnriqueMaravPoma.UCIB,CHN,PamplonaEspaa.
3. Jurado3.Digestivo:Dr.FedericoBoladoConsejo.DigestivoA.CHN,PamplonaEspaa.
4. Jurado4.UCI:Dr.FlixZubiaOlazcoaga.UCI,HospitalDonostia,SanSebastinEspaa.
Vocales:
1. Dr.EduardoAlbnizArbizu.CHN,DigestivoB,PamplonaEspaa.
2. Dra.MngelesCasiVillarroya.CHN,DigestivoB,PamplonaEspaa.
3. Dra.BlancaGorraizLpez.UrgenciasCHNB.
4. Dr.WifredoSolerPrez.UrgenciasCHNB.
5. RubnCamachoAlarcn.UCI,Hospital:InstitutoEcuatorianodeSeguridadSocial(IESS).Manta,
Ecuador.
6. Dr.RubnAguilarZapag.ServiciodeCiruga,HospitalInstitutodePrevisinSocial.Sacramentoy
Dr.Pea,AsuncinParaguay.
7. Dr.RodrigoSotoFernndez,Providencia,Santiago,Chile.
8. Dr.EduardoLabarcaMellado.UCI,ViadelMar,Chile.
9. Dra.MaraBuroni.UCI,ServiciosdeSaluddelEstado(ASSE),Montevideo,Uruguay.
10. Dra.LidiaIsabelCapdeville.UCI,HospitalGeneraldeAgudosJuanA.Fernndez.BuenosAires,
Argentina.
11. Dr.JosLusdoPico.UCI;HospitalMunicipalDrEmilioFerreyraNecochea,Argentina.
12. Dr.JosPortugalSnchez.UCI7B,HospitalNacionalEdgardoRebagliatiMartins.Lima,Per.
13. Dra.MTeresaFortnPrezdeCiriza.UrgenciasCHNA,PamplonaEspaa.
14. JuanFernandoMoralesMoreira.InternodeMedicina.UCI,HospitalOncolgicoDr.Julio
VillacresesColmontSOLCA.Portoviejo,Manab,Ecuador.
15. Dra.RocoJimnezRodrguez.MdicoIntensivista.UnidaddeCuidadosIntensivos7B.Hospital
NacionalEdgardoRebagliatiMartins.EsSaludLimaPer.
16. Dra.CristinaRubioNavarro.UrgenciasCHNA,PamplonaEspaa.
17. Dra.Dra.AnabelBardnRanz.UrgenciasCHNA,PamplonaEspaa.

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5Pregunta:Biomarcadores.MarcadoresInflamatoriosydeInfeccin
Jurado1:Dra.ClaraLaplazaSantos.CHNB,UCIB,Pamplona,Espaa.
Jurado2:RodrigoSotoFigueroa.Providencia,Santiago,Chile.
Vocales:
1. Dr.VicentLpezCamps.UCI,HospitaldeSagunto.
2. Dr.IgnacioMartnLoeches.UCI,HospitalParcTauli,Sabadell
3. Dra.EstherSalcedoGarayalde.ServicioAnlisisClnicos,CHNB,PamplonaEspaa.
4. Dr.JuanngelTihistaJimnez,UCIB,Pamplona,Espaa.
5. Dr.EduardoAlbnizArbizu.CHN,DigestivoB,Pamplona,Espaa.
6. JuanFernandoMoralesMoreira.InternodeMedicina.UCI,HospitalOncolgicoDr.Julio
VillacresesColmont,SOLCA,Portoviejo,Manabi
7. EnriquePazRojas.UCIHospitalGuillermoAlmenara,Lima,Per.
.
6Pregunta:Papeldelaradiologaenlapancreatitisaguda.Diagnsticodelanecrosisinfectada.Drenaje
percutneo.

JURADO1:Dra.AnnaDarnellMartin.SeccinRadiologaAbdominal.HospitalClinic,Barcelona.
JURADO2:Dr.FranciscoJimnezMendioroz.RadiologaIntervencionista,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dra.MarianCasiVillaroya.CHN,DigestivoB
2. Dr.CarlosPrietoMartnez.CHN,DigestivoB
3. Dr.JosRamnMolsMarco.SdeDigestivoEndoscopia.HospitaldeSagunto,Espaa.
4. Dra.MnicaMendigaaRamos.Radiologa,CHNA.Pamplona,Espaa.

7Pregunta:ANTIPROTEASASeInfusinRegionalArterialContinua.
Jurado:Dr.EnriqueMaravPoma.UCIB,CHN.Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dr.VicentLpezCamps.UCI,HospitaldeSagunto,Espa.
2. Dr.FranciscoJimnezMendioroz.RadiologaIntervencionista,CHNA.RadiologaIntervencionista.
3. Dra.RosaPoyoGuerreroLahoz.UCI,HospitalSonLlatzer,PalmadeMallorca,Espaa.
8Pregunta:ControldelaPresinIntraabdominal(PIA)yActitudesanteelSCA.
JURADO1.Dra.PilarMarcosNeira.UCI,H.GermansTrasiPujol.Badalona.
JURADO2.MaraJosGmezSnchez,UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dr.MiguelAizcorbeGarralda,ServicioCirugadeUrgencias,CHNB,Pamplona,Espaa.
2. Dr.JoanGenerRaxarch.UCI,H.GermansTrasiPujol.Badalona,Espaa.
3. Dr.JessngelTihistaJimnez,UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
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4. Dra.AraceliLpezPrez.UCI,HospitaletdeLlobregatEspaa.
5. MaraBuroni.Montevideo.UCI,ServiciosdeSaluddelEstado(ASSE),Montevideo,Uruguay.
6. LidiaIsabelCapdeville.UCI,Hospital:GeneraldeAgudosJuanA.Fernndez.Argentina,CABA,
BuenosAires,Argentina.
7. Dr.JavierHerreraCabezn,CirugaHepatoBilioPancretica,CHNA,Pamplona,Espaa.
8. Dr.VctorGonzlezSanz,UCIPolivalente.SMI,HospitalMiguelServet,Zaragoza.

9Pregunta:ControldelDolorySedacin.
Jurado:Dra.EvaRegidorSanz.UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dr.CamiloGonzlezFernndez.UCI.HospitalUniversitarioMrquezdeValdecilla,Santander,
Espaa.
2. Dr.RubnCamachoAlarcn.UCI,Hospital:InstitutoEcuatorianodeSeguridadSocial(IESS).Manta,
Ecuador.

10Pregunta:ReposicindelaVolemiayControlHemodinmico.

JURADO1CHN:Dr.JuanPedroTirapuLen.UCIA,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dr.F.JavierMaynarMoliner.UCI.HospitalSantiago.VitoriaGasteiz.
2. Dr.EnriqueFernndezMondejar.UCI,H.VirgendelasNieves,Granada,Espaa.
3. Dra.EvaRegidorSanz.UCIB,Pamplona,Espaa.
4. Dra.MaraBarberAnsn.UCIA,CHN,Pamplona,Espaa.
5. Dr.MauroLoinazBordonabe.UCI,HospitalGarcaOrcoyen.Estella.Espaa.
6. Dra.MaraJosGmezSnchez,UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
7. Dr.JosVergaraCenteno.UCI,HospitalLusVernaza,Guayaquil,Ecuador.
8. Dr.JosLusdoPico.UCI;HospitalMunicipalDrEmilioFerreyraNecochea,Argentina.
9. Dr.CamiloGonzlezFernndez.Santander..UCI.HospitalUniversitarioMrquezdeValdecilla,
Santander,Espaa.
10. Dr.JessEscuchuriAisa.UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
11. Dra.SaraAldunateCalvo;UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.

11Pregunta:SoporteNutricionalyMetablicoespecializadodelpacienteCrticoconPancreatitisAguda
PotencialmenteGrave.
JURADOEspaa(1)Nutricin:Dra.LuisaBordejLaguna.UCI,H.GermansTrasiPujol.Badalona,
Espaa.
JURADOSudamrica(2)Nutricin:Dr.SergioEcheniqueMartnez.UCI,CuidadosIntermediosy
UnidaddeSoporteNutricional,HospitalGuillermoAlmenaraIrigoyen,LimaPer.
Vocales:
1. Dra.CarolLorencioCrdenas.HospitalUniversitarioDr.JosepTrueta,Girona,Espaa.
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2. Dra.Laura.MacayaRedin.UCIB;ComplejoHospitalariodeNavarra.(antiguoHospitalVirgendel
Camino)UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
3. Dr.GaloCrdovaRodrguez.JefeServicioUCI,EsSalud,HospitaldeYanahuaraArequipa,Per.
4. Dr.JosAcostaEscribano,HospitalGeneralUniversitario,Alicante,Espaa.

12Pregunta:PapeldelaEndoscopia/EcoendoscopiaDigestivaenlaPancreatitisAgudaGraveyCrtica
Jurado1.Dr.EduardoAlbenizArbizu.DigestivoB,CHN,Pamplona,Espaa.
Jurado2.Dr.FedericoBoladoConcejo.DigestivoA,CHN,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1. Dr.CarlosOrtizMoyano.UnidaddeGestinClnicadeEnfermedadesDigestivas(UGCED),Hospital
UniversitarioVirgendeValme.Sevilla,Espaa.
2. Dr.CarlosPrietoMartnez.DigestivoA,CHN,Pamplona,Espaa.
3. Dr.JosRamnMolsMarco.SdeDigestivoEndoscopia.HospitaldeSagunto,Espaa.

13Pregunta:ProfilaxisAntibiticaenlaPancreatitisAgudaPotencialmenteGrave.
JURADO:Dr.EnriqueMaravPoma.UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
Vocales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dr.FranciscoAlvarezLerma.UCI,HospitaldelMar,Barcelona,Espaa..
Dra.RosaPoyoGuerreroLahoz,UCI,HospitalSonLlatzer,PalmadeMallorca,Espa.
Dra.IsabelJimnezUrra,UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
Dra.MaraBarberAnsn.UCIA,CHN,Pamplona,Espaa.
Dr.MauroLoinazBordonabe.UCI,HospitalGarcaOrcoyen.Estella.Espaa.
Dr.JuanngelTihistaJimnez,UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.

7. Dr.VctorGonzlezSanz,UCIPolivalente.SMI,HospitalMiguelServet,Zaragoza.
8. GonzaloLeozAbellnas.Hospital12deoctubre.Madrid.Espaa.
14Pregunta:HemofiltracinenlaPAPG.
JURADO:Dr.JosngelSnchezIzquierdoRiera.UCI,SeccinPolivalente;Hospital12deoctubre.
Madrid,Espaa.
Vocales:
1. Dr.JavierMaynarMoliner.MD.UCI.HospitalSantiago.VitoriaGasteiz.
2. Dr.ManuelHerreraGutirrez.MDPhD.UCI.HospitalCarlosHaya.Mlaga,Espaa.
3. Dra.MaraJosGmezSnchez,CHN.UCIB,Pamplona,Espaa.
4. Dr.BorjaSuberviolaCaas.UCI,HospitalMarqusdeValdecilla,Santander,Espaa.
5. Dr.TxumaUrtasunUrdiain.UCI,ClnicaSanMiguel(IMQ),Pamplona,Espaa.
6. SaraAldunateCalvo,UCIA,CHN.Pamplona,Espaa.
7. Dra.LorenaOteiza,HospitalProvincialdeToledo.Intensivista,Toledo,Espa.

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15Pregunta:ActitudQuirrgicaantelaPAGoPACsinyconNecrosisySepsisPancretica
a) JURADOEspaa1:Dr.SalvadorNavarroSoto.JefedeDepartamentodeCiruga,Hospital
UniversitarioConsorciSanitariParcTaul,UAB.Sabadell,Espaa.
b) JURADOSEspaa2:Dr.MiguelAizcorbeGarralda.CHNB.CirugadeUrgencia,Pamplona
JURADONewZeland3:Dr.MaximS.Petrov.DepartmentofSurgery,TheUniversityofAuckland,
Auckalnd,NewZealand.
Vocals:
1. Dr.LusAlbertoBarredaCevasco,UnidaddePAGHospital:EdgardoRebagliatiMartins.Jess
MaraLima,Per.
2. Dr.JavierHerreraCabezn,UnidaddeCirugaHepatoBilioPancretica,CHNA.
3. Dr.FranciscoJavierGonzlezdeMolinaOrtiz.UCIdeTerrasa,Espaa.
4. Dr.JosAntonioPallasRegueira.S.CirugaGeneralyDigestiva.HospitaldeSagunto,Espaa.
5. Dr.EnriqueMaravPoma.UCIB,CHN,Pamplona,Espaa.
6. Dr.FlixZubiaOlazcoaga.UCI,HospitalDonosti,SanSebastin,Espaa.
7. Dr.EduardoLabarca.VilladelMar,Chile.
8. Dr.RubnAguilarZapag.CirujanoGeneral,ServiciodeCiruga,HospitalInstitutodePrevisinSocial,
Sacramento,Asuncin,Paraguay.
9. Dr.Pea.CirujanoGeneral,ServiciodeCiruga,HospitalInstitutodePrevisinSocial,Sacramento,
Asuncin,Paraguay.

16Pregunta:CostesdelmanejoenUCIdelpacienteconPAPG.
Jurado:Dr.MiguelngelGarca,HospitaldeSagunto,Espaa.
Vocales:
1. Dr.FranciscolvarezLerma.UCI,HospitaldelMar,Barcelona,Espaa.
2. Dr.EnriqueMaravPoma.UCI,CHNB;Pamplona,Espaa.
3. Dr.FlixZubiaOlascoaga.UCI,HospitalDonostia,SanSebastin,Espaa.
4. FedericoBoladoConcejo.DigestivoCHNA,Pamplona,Espaa.
5. Dr.EnriquePazRojas.UCI;JefeServicioUCI,HospitalGuillermoAlmenara,Lima,Per.

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Pancreatitis CC-UCI, 2012-1 y 2

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