HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre:

Edad:

Profesin:

Estado civil:

Telefono:

Fecha:
Domicilio:

NHClinica:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta

3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin

4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual

5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios

6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs
de los apartados anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados
aspec tos no recogidos anteriormente

7.1. Area cognitiva:

o
Preocupaciones ms frecuentes y molestas
o
Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
o
Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello
o
Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones,
delirios..)
o
Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
o
Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
o
Sueos y fantasias ms frecuentes (agradables y desagradables)
o
Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree
que es la

intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma

7.2. Area afectiva:
o
Estado de nimo actual ms frecuente
o
Principales temores actuales
o
Principales desencadeantes de ira actuales
o
Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y
ms alterado
o
Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin
7.3. Area somtica
o
Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico
o
Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses
o
Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y
otras drogas
o
Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso
o
Sensaciones y molestias corporales
o
Satisfaccin y problemas sexuales
7.4. Area interpersonal:
o
Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios
o
Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como
o
Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin
o
Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
o
Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)
7.5. Area conductual:
o
Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al
respecto
o
Habitos que desearia aumentar o disminuir
o
Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas,
actualmente
o

8. DIAGNOSTICO INICIAL

Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias multimodales

de segundo orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc)
Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo:
obsesivo,histrinico, etc)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de
relacinconyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente
con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:

Nombre del nio/a:

Edad:
Nombre de los padres:
Domicilio:
Telfono:
Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
1. MOTIVO DE CONSULTA

Descripcin del problema por los adultos consultantes

Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

Cuando comenz este problema?

A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
Como ha ido evolucionando?
Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes

Otros problemas emocionales anteriores del nio
Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas
Datos de embarazo y parto
Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin

Antecedentes somticos actuales y pasados
Antecedentes psiquicos actuales y pasados
Problemas socioeconmicos
Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el
nio. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la
entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es
importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos
respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.
5.1. Area cognitiva:

Padres:
Como describen el caracter del nio, su manera de ser
Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
A qu causa atribuyen los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor
o dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
Nio/a:
Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera
de ser
Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Que edad te gustaria tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Pudes explicarme
en que se diferencia un nio de una nia ?
Contar algun sueo o pesadilla
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. Area afectiva:

Padres:
Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al
nio/a
Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc)
Nio/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza
Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est
alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somtica:

Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso

Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control

esfinterial
Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

Padres:
Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso?
Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo
con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

Padres:
Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan
ante las mismas (castigos y premios)
Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre
Nio/a:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores
Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos
Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien
Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).
6. DIAGNOSTICO

Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)

Eje III( Trastornos somticos)
Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)