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26/10/15

CIRUGIA

Dr. Benedetto Lelpo

Leticia y Ana

TEMA 4: AFECTACIONES CONGENITAS DE LA PARED


ABDOMINAL.TRAUMATISMOS. INFECCIONES Y TUMORES DE
PARED.
1. AFECTACIONES CONGENITAS DE LA PARED ABDOMINAL.
La patologa congnita, no es una patologa frecuente. Y la mayora son
peditricas.
Embriologa: (nota: importante).
Todo empieza en la tercera semana. Hay 4 pliegues somticos, que son: el
pliegue ceflico, el pliegue caudal y los laterales. Cuando hay un defecto de
algunos de estos pliegues, hay patologa de la pared abdominal, tanto a
nivel muscular, de las fascias, como del intestino. De estos pliegues se
origina el intestino, el estomago, el colon, el ano, la vejiga...
De cada pliegue se origina una parte de esta pared abdominal:

Pliegue ceflico: Hay una parte profunda que da origen al intestino


anterior que es el intestino proximal (el estomago y el duodeno) y una
parte superficial, que da origen a la parte superficial de la pared
abdominal, los msculos hasta la zona epigstrica.
Pliegue caudal, tiene 2 hojas: la profunda que da el intestino
posterior (yeyuno e leon terminal). Y la parte superficial cerrar la
pared abdominal superficial que nos faltaba.
Los pliegues laterales: 2 hojas: profunda da intestino medio y hoja
superficial da la pared ventral.

Cuando hay un problema de estos pliegues es cuando se originan las


patologas. Estos defectos de pliegues, tambin se llaman celosomas
mesenquimales.
Pliegue ceflico: Su afectacin es la que origina las patologas ms
graves. Sus malformaciones son incompatibles con la vida. Normalmente
estas patologas se asocian a enfermedades genticas y a mas defectos
congnitos.
Pliegue caudal: celosoma inferior. Sus defectos son infraumbilicales,
hipogastrio. Da origen a 2 tipos de patologas que son:

Extrofia vesical: la vejiga queda en el exterior


Y extrofia cloacal: queda fuera la parte posterior de la vejiga, es decir,
el recto y el ano. Estos se pueden tratar quirrgicamente con un buen
pronostico.

Pliegues laterales: celosomia media. Son los ms frecuentes.


Dan 3 patologas:

Onfalocele: defecto abdominal a nivel umbilical. Sale hacia fuera un


saco que normalmente est ntegro, sin embargo en ocasiones est
roto. Suele ser ms grande que la gastrosquisis. Lo importante es que
lo que se hernia es un saco, generalmente con el hgado herniado. Es
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ms grave que la gastrosquisis, y suele asociar otras malformaciones.


Sin problemas de malabsorcin.
Gastrosquisis: defecto abdominal que provoca la salida de intestino
hacia el exterior de la pared abdominal, sin saco que lo cubra. El
hgado suele estar en su sitio. El intestino se edematiza al estar hacia
el exterior. Es de tamao ms pequeo que el onfalocele, y por este
motivo el hgado no se desplaza. El intestino sufre y puede haber
isquemia mesentrica. Raramente lleva anomalas asociadas.
Conlleva problemas de malabsorcin.

Hernia umbilical: defecto en el cierre alrededor del tallo abdominal.


Si el paciente tiene menos de 2 aos no se debe operar, porque la
situacin puede mejorar por s misma. Si es mayor a 4 aos s que se
debe operar y cerrar. Muy importante preguntar la edad del hijo. En
los bebes no es necesario poner un prtesis o mallas.

Diagnstico:
Se pueden conocer estas malformaciones en base a analticas maternas,
marcadores fetales y a travs de la amniocentesis. El diagnstico prenatal
tiene una sensibilidad de 75-80%. Si la alfa fetoproteina y la colinesterasa
estn elevadas se podra sospechar de estas patologas. Cuando hay altas
sospechas se realiza ecografa y resonancia fetales.

Tratamiento:
Al no poder tratar hasta que el feto nace. Para mejorar el tratamiento,
valoramos el estado general del feto, el peso, malformaciones y el tamao.
Hay que adelantar el parto si se sospecha sufrimiento fetal y dar lquidos,
Ab, etc hasta que el cirujano llega y valora la situacin.
En el tratamiento del oncefalocele; antiguamente se hacia la
escleroterapia, que consiste en ir quemando la cpsula hasta que el saco
integro se va retrayendo.

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Actualmente se hace el SILO, que consiste en que se pone una bolsa


alrededor del onfalocele y esta bolsa se cuelga con un hilo al techo y poco a
poco todos los das se va haciendo un nudo, cada da ms abajo, y as cada
da el intestino se va retrayendo un poco hacia el interior abdominal.
Despus se cierra la pared con unos puntos. Tiene una supervivencia del 8590%. Se trata de un sistema muy eficaz tanto para el oncefalocele como
para la gastrosquisis.
Si es pequeo, se puede introducir directamente y cerrar con puntos. Pero
esto puede crear una hipertensin abdominal: comprimiendo los rganos
dando lugar a una disfuncin de rganos vecinos. Ante esto de asocia un
catter que mide la presin.

2. TRAUMATISMOS- HEMATOMAS DE LA PARED ABDOMINAL:


En la mayora de los casos ocurre en la vaina de los msculos rectos
anteriores.
Etiologa:

Espontneos: por mnimos esfuerzos como la tos, la defecacin, etc


Pacientes tratados con anticoagulantes.
Postraumticos, los ms frecuentes. ***
Postquirrgicos. (Sangrados secundarios a la ciruga, ms frecuentes
por la cx con laparoscopia).

Localizacin: depende pero suele ser por debajo del arco semilunar de
Douglas.
Clnica: dolor abdominal, en ocasiones difcil de diferenciar de un abdomen
agudo.
Diagnstico: clnico, ECO y TAC.
Tratamiento: generalmente quirrgico porque la mayora son muy grandes
y se debe descomprimir. Sin embargo hay que tener cuidado porque puede
haber shock.
Tambin se realiza tratamiento conservador con analgsicos +normalizacin
de la coagulacin.
Si se cree que es una arteria la que est sangrando se puede realizar una
embolizacin (ante la sospecha de que sea una arteria, generalmente las
art epigstricas embolizacion).

3. INFECCIONES DELA PARED ABDOMINAL.


Las infecciones de la pared abdominal pueden tener varias causas, siendo
las secundarias las ms frecuentes.
Secundarias:
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Lo ms frecuente es que sean secundarias a heridas quirrgicas: se


debe desbridar la herida, abrirla y quitar el tejido infectado, tomar
muestras y despus drenar y hacer curas diarias y si fuese necesario
administrar un antibitico.
Postraumticas
Adiccin a drogas va parenteral.

Factores predisponentes:

Pacientes ancianos.
Pacientes con otras patologas: como diabetes.
Tb personas obesas, alcohlicos, infeccin por VIH, etc.

Pero tambin pueden ser debidas a causas primarias: raras. Se localizan en


la pared anterolateral del abdomen.
(Nota: dijo que hay otros tipos de clasificaciones en diferentes libros pero
que nosotros nos aprendamos esta que es la que nos van a preguntar).

Primarias:

ESPECIFICAS: onfalitis es la ms frecuente. Se trata de una infeccin


del ombligo. En recin nacidos es un poco menos frecuente que en
adultos. No se conoce la causa, pero es probable que un pliegue sea
ms profundo que otro y en ese espacio se acumule suciedad que se
infecta. Pero otras veces se puede asociar a hernias umbilicales. El
tratamiento consiste el abrirlo, limpiarlo, dar un antibitico local o
realizar una pequea puncin para permitir la salida del pus. Es
importante ver si tiene asociadas patologas como hernia umbilical,
que generalmente provoca reaparicin de la infeccin.
AGUDAS: se clasifican en: superficiales (tj de la piel) y profundas o
infraaponeurticas (debajo de la fascia, tj subcutneo). Cuanto ms
profunda, mas difcil de tratar. Las profundas tambin van a ser mas
graves, dan fiebre, doloretc. Tto quirrgico.
CRONICAS: pueden ser debido a: abscesos fros, miositis y
actinomicosis. Los abscesos fros, estn en relacin con infeccin por
tuberculosis. (Nota: esto es lo ms frecuente, saberse lo mas
frecuente), la miositis crnica, son infecciones del musculo por
grmenes inespecficos. Y por Actinomicosis: infecciones que
necesitan Ab durante periodos de tiempo muy largos y generalmente
ciruga, se asocia sobre todo a la apendicitis. Dx suele ser por
imgenes.
ESPECIALES: foliculitis es muy frecuente, son infecciones cutneas,
(el mismo pelo obstruye la salida de la glndula, o es la misma salida
de glndula que no es grande). La celulitis: mas graves, involucran
ms tejido y son del tejido celular subcutneo. La Fascitis: son las
ms profundas y tiene una progresin ms rpida Mas peligroso.
Las infecciones por bacterias anaerobias (Clostridium septicum y
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bacilos anaerobios Gram -), se desarrollan en el tj muerto y van


contaminando el tj vecino. El Tratamiento: con antibiticos y agua
oxigenada (mata a las bacterias anaerobias). Las infecciones mas
caractersticas son: la gangrena espontanea no traumtica
(Clostridium septicum) y la celulitis crepitante no clostridiana (Bacilos
anaerobios Gram -).
-La fascitis necrotizantes: es un tipo de infeccin especial.
-La gangrena de Fournier. Se trata de una infeccin en la zona
perianal y testicular, que afecta a la piel superficial, con una
mortalidad mayor al 50%. Se debe quitar el tejido infectado y el tejido
sano, y es muy bueno que sangre porque eso significa que es tejido
vivo y que cicatrizara. (todo esto es necesario para que entre aire y
que mueran las bacterias anaerobias).
Es importante saber que las bacterias mas graves son las anaerobias, y por
eso cuanto ms profundo ms grave es.
4. TUMORES DE LA PARED ABDOMINAL:
1. BENIGNOS:

Fibromas como los lipomas o hemangiomas. Se palpan bolitas mviles


en zonas del cuerpo donde hay grasa. Slo se operan cuando con el
tiempo van creciendo o si molestan o duelen por la zona en la que se
encuentran (son las dos nicas condiciones por las cuales deben
operarse).
Tumores desmoides: proliferacin fibroblstica invasora local,
originada en la aponeurosis y con extensin al msculo. Aunque se
quite toda la parte tumoral, la mayor parte de las veces reaparecen.
Se suelen operar dependiendo del tamao y caractersticas.

2. MALIGNOS:

Sarcomas: tumores de partes blandas que dan metstasis. Hay


muchos tipos. Son agresivos a nivel quirrgico. Es necesario asociar
al tratamiento: radioterapia y quimioterapia, as como tambin la
extirpacin con mrgenes limpios. Cuando son grandes, hay que
reconstruir la pared abdominal. Tambin podemos utilizar mallas
biolgicas (tj de cerdo).

COMPLETAR CON LAS DIAPOSITIVAS.

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