ROLUL OBEZITII N PATOGENIA AFECIUNILOR CARDIOVASCULARE

Anca Mihilescu, Adriana Gurghean, Raluca Ciomag Ianula, Ion Bruckner

anca_negrila@yahoo.com
Rezumat
Obezitatea, cu sau fr sindrom metabolic exercit efecte nefavorabile asupra cordului,
prin mecanism aterosclerotic, dar nu numai. Dei legtura dintre obezitate i diferite
afeciuni severe este strns, raportul cauzal este mai puin clar. Exist multiple prghii
fiziopatologice prin care obezitatea intervine asupra morfologiei i funciei cardiace
(hipervolemie, activare neurohormonal, apoptoz, hipertrofie i fibroz induse de
adipocitokinele proinflamatorii, efect lipotoxic al grsimilor intramiocardice, scderea
semnalizarii intracelulare la insulin).
Anomaliile morfologice principale ntlnite la obezi sunt reprezentate de hipertrofia
ventriculara stng, iniial concentric, apoi, o dat cu apariia complicaiilor
cardiovasculare- excentric, dilatare de atriu stng, dilatare i hipertrofie ventricular
dreapt i stenoz aortic.
La obezi, disfuncia diastolic se produce independent de HTA; din punctul de vedere al
diagnosticului, att disfuncia sistolic, ct i cea diastolic sunt mai fidel caracterizate de
Doppler-ul tisular.
Relaia dintre obezitate i mortalitate nu este liniar i depinde de vrst, categoriile cu
riscul cel mai mare fiind reprezentate de obezii cu indexul de mas corporal (IMC) de
peste 35 Kg/m2 i de subponderali.
Recent s-a observat c parametrii socioeconomici i comportamentali asociai obezitii,
dar mai greu de cuantificat sunt rspunztori ntr-o msur mai mare de complica iile
cardiovasculare, dect obezitatea n sine. Mai mult dect att, n condiiile bolilor
cardiovasculare deja constituite, obezitatea i supraponderlitatea par s fie chiar factori
protectori ( paradoxul obezitii).
Deoarece, pn n prezent, nu exist nici dovezi c prin scderea ponderal se
mbuntete prognosticul ad vitam al bolnavilor cardiaci i nici mijloace eficiente de
scdere ponderal durabil, aceast recomandare pierde din importan n favoarea
promovrii altor mijloace profilactice i terapeutice (renunarea la fumat i alcool n
exces, efectuarea regulat de efort fizic, administrarea de antihipetensive, antidiabetice i
hipolipemiante), mpreun cu o alimentaie sntoasa, dar necentrat pe greutatea
corporal.
Cuvinte cheie: obezitate, fiziopatologie, ecocardiografie, paradoxul obezitii.
Abstract
Obesity, with or without metabolic syndrome has adverse effects on the heart through
atherosclerotic mechanism, but not only. Although it is a close connection between
obesity and various diseases , the causality is less clear. There are several
physiopathological mechanisms through which obesity affects cardiac morphology and
function (hypervolaemia, neurohormonal activation, apoptosis, hypertrophy and fibrosis
induced by proinflammatory adipocitokynes, lipotoxic effect of intramyocardium fat ,
decreased intracellular signaling insulin).

Main morphological abnormalities encountered in obese are represented by left

ventricular hypertrophy. Initially it is concentric, then, when the cardiovascular
complications appear it becomes eccentric. It also appears left atrium expansion,
dilatation and hypertrophy of right ventricle and aortic stenosis.
Diastolic dysfunction in obese occurs independently of hypertension; in terms of
diagnosis, both systolic and diastolic dysfunction are more accurately characterized by
the tissue Doppler.
The relationship between obesity and mortality is not linear and it depends on age; the
highest risk categories are represented by the obese with body mass index (BMI) over 35
Kg/m2 and underweighted.
Recently, it was noted that socioeconomic and behavioral parameters, harder to be
quantified, associated to obesity are responsible for a greater extent on cardiovascular
complications than obesity itself. More than that, under the already established
cardiovascular disease, obesity and even overweight seem to be protective factors
(obesity paradox).
Because until now there has been no clear evidence that weight loss improves ad vitam
prognosis of cardiac patients and no effective means for sustainable weight loss, this
recommendation lose in favor of promoting other important prophylactic and therapeutic
means (quitting smoking and excess alcohol , performing regular physical exercise,
antihypertensive medication and lipid-lowering agents), along with a healthy diet, not a
body weight focused diet.
Keywords: obesity, physiopathology, echocardiography, obesity paradox

Obezitatea nsoete adeseori ali factori de risc pentru ateroscleroz ca hipertensiunea,

dislipidemia i diabetul zaharat, fiind parte constitutiv a sindromului metabolic, dar
exercit efecte nefavorabile asupra cordului(1) i prin mecanism direct, nemediat de
ateroscleroz. n plus, este bine cunoscut relaia dintre obezitate i morbimortalitatea din
anumite cancere (colon, sn, endometru, rinichi), din afeciuni respiratorii sau renale(2).
Dinamica parametrilor epidemiologici ai obezitii este ngrijortoare, nu numai pentru c
obezitatea i supraponderalitatea ating n prezent dimensiuni epidemice, cu prevalene
ridicate n populaii foarte variate (3), dar i prin faptul c exist o tendin de cretere a
incidenei ei la vrste din ce n ce mai tinere(4).
n ultimii ani, n SUA i Canada s-a nregistrat o cretere a formelor severe de obezitate
att la brbai, ct i la femei (cu 4%, respectiv cu 7%) (5,6). Dei legtura dintre obezitate
i diferite afeciuni severe este strns, raportul cauzal nu este la fel de clar i, n ultimul
timp, ncep s se acumuleze argumente c obezitatea este, cel mult, un marker i nu o
cauz de prognostic negativ.
Obezitatea se asociaz cu remodelare morfologic i modificri funcionale asupra inimii
ce se traduc n manifestri clinice diverse, pn la forme avansate de insuficien cardiac
sau moarte.

Fiziopatologia modificrilor cardiace din obezitate

Obezitatea se caracterizeaz prin hipervolemie, ca urmare a creterii necesitilor

metabolice i a accenturii reabsorbiei tubulare renale de ap i sare, cu suprasolicitare
de volum i dilataie cardiac compensatorie, de tip adaptativ. Pe de alt parte, esutul
adipos constituie un teritoriu cu rezisten vascular periferic redus. Toate aceste
modificri hemodinamice concur iniial la creterea debitului cardiac, pn la un anumit
prag (determinat de lungimea optim a sarcomerelor) de la care dilatarea cordului devine
nefavorabil i se instaleaz insuficiena cardiac.
Un alt mecanism important prin care obezitatea i exercit efectele asupra cordului este
activarea neurohormonal. esutul adipos e un productor intrinsec de angiotensinogen,
prin care se iniiaz stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) care, la
rndul lui, activeaz sistemul simpatic, consecina cea mai important fiind hipertrofia
ventricular. O cauz important de stimulare simpatic la obezi este sindromul de apnee
n somn, cu desaturare nocturn important, pattern non dipper pentru tensiunea arterial
ce induce hipertrofie biventricular.
esutul adipos este surs de adipocitokine proinflamatorii care intervin i n hipertrofia i
apoptoza miocardocitelor, n fibroza interstiial i, n final, n scderea contractilitii
miocardice.
Aportul excesiv de trigliceride la nivelul cordului determin nlocuirea substratului
energetic natural (glucoza) cu acizi grai liberi, fapt care crete consumul de oxigen i
scade eficiena energetic a miocardului ca urmare a unei disfuncii mitocondriale.
Capacitatea oxidativ a trigliceridelor n mitocondrii fiind redus, acestea se depun n
miocard unde exercit efecte lipotoxice soldate, n final, cu disfuncie sistolic.
n condiiile rezistenei la insulin (cu sau fr diabet), scade semnalizarea intracelular la
insulin. Ulterior, dup apariia i a hiperglicemiei, se formeaz produi de glicare
avansat, care se depun interstiial i particip la hipertrofia ventricular stng (HVS) i
disfuncia diastolic i se coreleaz cu majoritatea complicaiilor cardiovasculare ale
diabetului. Modificrile compoziiei matricei extracelulare sub influena adipokinelor este
asociat cu instalarea insuficienei cardiace.
Nu n ultimul rnd, ateroscleroza coronarian joac un rol important n dezvoltarea
anomaliilor funcionale diastolice i sitolice.
Modificrile morfologice cardiace induse de obezitate
Creterea masei cordului la persoanele obeze nu este surprinztoare dar, pentru a vedea
dac ea este un proces fiziologic, adaptat la creterea dimensiunilor organismului sau, din
contr, dac reprezint o modificare patologic, aceasta trebuie raportat la indicatori
antropometrici, ca nlimea, greutatea corporal sau nlimea ridicat la puterea 2,7.
Acesta din urm este considerat optim pentru c neutralizeaza practic diferenele dintre
sexe n ceea ce privete dimensiunea i forma cordului(7).
Dei studiile iniiale atribuiau obezitii o hipertrofie ventricular stng excentric (8),
studiile mai noi au artat c, de fapt, patternul dilatativ (cu cretere mai mare a cavitii
ventriculare comparativ cu pereii) este secundar comorbiditilor i, n special,
insuficienei cardiace. Datele mai noi arat un procent mai mare de HVS concentric n
rndul pacienilor obezi fr semne clinice de boal cardiovascular(9) .
Din punct de vedere histologic, creterea masei indexate a ventriculului stng se
datoreaz att hipertrofiei moderate a miocitelor, ct i infiltrrii intra- i extracelulare cu

grsimi. Se mai ntlnesc grade variate de stenoze coronariene, dup cum au artat studii
morfometrice pe animale i la oameni (biopsii i examene postmortem) dar i indirect,
prin investigatii imagistice (RMN i ecocardiografie (10,11). Iacobellis(12) arat c grsimea
epicardic se coreleaz cu cea visceral abdominal i c miocitele persoanelor obeze
sunt ncrcate ntr-o msur mai mare cu trigliceride (RMN) dect cele ale subiecilor
normoponderali.
Prezena obezitii s-a corelat cu dimensiuni de atriu stng mai mari dect la
normoponderali. Dilatarea atriului stng a fost observat chiar i la copiii cu obezitate
central (circumferina taliei fiind un parametru independent corelat cu aria atriului stng)
(13)
. Importana prognostic a dilatrii atriale secundare obezitii reiese din analiza
datelor din studiul Framingham care arat c riscul crescut de apariie a fibrilaiei atriale
la pacienii obezi este n ntregime explicat de dimensiunile atriului stng(14).
Mai multe studii au depistat uoar dilatare i hipertrofie a ventriculului drept despre care
s-a crezut iniial c se datoreaz asocierii apneei obstructive n somn, cu cretere
secundar a presiunii pulmonare, ipotez neconfirmat ulterior. Aceste modificri
anatomice ale cordului drept par s fie rezultatul activrii neurohormonale sistemice,
hipervolemiei i efectelor lipotoxice exercitate de depunerea intracardiac de grasimi(15).
Stenoza aortic este a treia cauz de mortalitate cardiac i se ntlnete la aproximativ
40% din pacienii cu sindrom metabolic, majoritatea acestora fiind obezi. n
etiopatogenia i progresia bolii i n calcificarea valvular intervin factorii de risc clasici
ai aterosclerozei (fumat, diabet, HTA, LDL mici i dense oxidate), precum i vrsta,
obezitatea, proteina C reactiv (PCR) i lipoproteinlipaza A(16,17). Pe de alt parte, unele
medicamente anorexigene folosite n tratamentul obezitii pot induce modificri
valvulare aortice i mitrale de tip regurgitaie, direct proportional cu durata expunerii i
reversibile la ntreruperea tratamentului(18,19).
Anomaliile funcionale cardiace secundare obezitii
Din punctul de vedere al funciei cardiace, obezii constituie o populaie foarte
neomogen. n funcie de caracteristicile populaiilor studiate i, n special, de prezena
comorbiditilor capabile s produc la rndul lor disfuncie sistolic, diferii autori au
descris la obezi FE sczut, normal sau crescut. Iniial a fost descris o cardiomiopatie
specific obezitii, caracterizat prin dilatare cardiac i disfuncie sistolic (FE i FS
reduse)(20). Unele studii ulterioare care foloseau tot parametri de ecografie convenional
nu au confirmat aceste modificri i au evideniat mai degrab o pstrare sau chiar o
cretere a FE(21,22). Mecanismul prin care iniial inotropismul se conserv sau chiar crete
este mediat, pe de o parte, de creterea necesarului metabolic reprezentat de esutul n
exces i, pe de alt parte, de existena unor anomalii de reabsorbie tubular de ap i
sare; retenia hidrosalin determin creterea presarcinii i alungirea sarcomerelor, avnd
un efect favorabil asupra inotropismului (conform legii lui Frank-Starling)(26). n plus,
depozitele adipoase reprezint un teritoriu cu rezisten vascular sczut care conduce la
creterea debitului cardiac. Aceast teorie a fost susinut de studiile lui Pascual care a
artat c, n cazul obezitii uoare i moderate izolate, att fracia de ejecie, ct i fracia
de scurtare i viteza medie de scurtare a fibrelor circumfereniale sunt crescute. Ali
parametri care indic indirect disfuncie sistolic a ventriculului stng au fost dilatarea
cavitilor stngi ntlnit la aceiai bolnavi(27). n condiii de HVS, ntlnit adesea la

obezi, fracia de scurtare supraevalueaz funcia sistolic (23). n consecin, se prefer

mijloace mai fidele de diagnostic al disfunciei sistolice, care pot identifica disfuncia
sistolic subclinic, cum sunt velocitatea sistolic maxim la nivelul inelului septal sau
lateral (s) i rata de ntindere sistolic (n Doppler tisular) (24). Aceste rezultate confirm
studii invazive ce au evideniat reducerea contractilitii (25). Obezitatea induce modificari
functionale similare la indexuri de mas corporal (IMC) comparabile, indiferent de
vrst.
Disfuncia diastolic este o modificare funcional asimptomatic iniial ce prezice
instalarea insuficienei cardiace i care poate constitui veriga de legtur ntre
obezitate/supraponderalitate i insuficien cardiac (relaie deja bine cunoscut). ntr-un
studiu care a inclus bolnavi cu risc cardiovascular crescut, analiza multivariat, dup
ajustare n funcie de HTA, DZ, HVS, frecvena ventricular, vrst i sex eviden iaz n
grupul cu IMC crescut modificri ale parametrilor de funcie diastolic apreciat prin
Doppler pulsat (valori mai mari pentru viteza umplerii precoce diastolice a VS - E, i
tardive A) i tisular (creterea raportului dintre viteza umplerii precoce i viteza
protodiastolic a miocardului - E/E). Merit semnalat faptul c raportul clasic E/A nu a
diferit semnificativ ntre cele 3 grupe de bolnavi i acest lucru reflect dezavantajul
acestei metode de a nu putea diferenia patternul normal de cel pseudonormal. Acelai
studiu a artat o cretere a prevalenei disfunciei diastolice cu 66% in cazul pacienilor
supraponderali i aproape dublarea prevalenei acesteia la obezi fa de normoponderali
(OR 1,66, respectiv OR 1,92, ambele semnificative statistic)(28).
Obezii normotensivi au avut timpul de relaxare izovolumetric (TRIV) mai mare dect
normoponderalii dar, n asociere cu HTA, obezitatea nu a produs modificri independente
ale TRIV(29).
Pentru a diferenia consecinele obezitii de cele ale altor determinani ai disfunciei
diastolice, n special HTA, Grandi a evaluat corelaia dintre creterea IMC i parametrii
de disfuncie diastolic la pacieni normotensivi sau recent diagnosticai cu HTA i care
nu au fost niciodat tratai. Modificarea funciei diastolice la obezi a fost independent de
valorile tensionale (demonstrate prin inregistrare Holter 24 de ore) i de alura
ventricular, iar la analiza multivariat s-a observat c indexul de mas a VS este
principalul determinant al disfunciei diastolice la obezi, att la cei cu, ct i la cei fr
HTA(30).
S-a constatat prin metode invazive c presiunea capilar pulmonar blocat la obezi
crete disproporionat la efort, dei este normal n repaus, iar raportul E/E exprim fidel
acest parametru hemodinamic(31).
Paradoxul obezitii
Relaia dintre IMC i mortalitatea general nu este liniar. Subponderalitatea i obezitatea
uoar se coreleaz cu creteri modeste ale riscului de mortalitate fa de normoponderali,
iar n cazul IMC peste 35 kg/m2 legtura este mai strns. Asocierea se estompeaz la
vrste mai avansate (peste 70 de ani). Influena obezitii asupra mortalitii a sczut n
timp (dup cum arat analiza comparativ a datelor rezultate din NHANES I, II i III),
modificare atribuibil mbuntirii ngrijirii medicale(32).

Figura nr. 1. Riscul relativ de mortalitate general n funcie de IMC la persoanele ntre25
i 59 de ani (NHANES I, II,,III)
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
<18.5

18.5-25

25.0-30

30-35

>35

Flegal i colaboratorii, JAMA 293:1861-1867, 2005

Recent s-a observat c, dac se iau n calcul parametrii socioeconomici i
comportamentali ignorai n studiile precedente (nivelul de educaie, venitul, fumatul,
consumul de alcool, nivelul activitii fizice, autoaprecierea strii de sntate), att
supraponderalitatea ct i obezitatea nu numai c nu se mai asociaz cu exces de
mortalitate, ci par s fie factori protectori(33,34).
Ceea ce frapeaz este c, spre deosebire de ce se ntmpl n populaia general, care
include i subieci fr afectare clinic cardiac, obezitatea asociat cu ceea ce pn nu
demult erau considerate complicaii ale sale (HTA, diabet, boal cardiovascular,
accident coronarian acut, afectare renal cronic, hemodializ) se coreleaz cu
longevitate mai mare dect a normoponderalilor. O posibil explicaie ar putea fi aceea c
fluctuaiile ponderale cresc incidena HTA(35,36), cresc riscul cardiovascular i mortalitatea.
ntre bolnavii coronarieni care sufer o intervenie de revascularizar percutan, obezii au
nregistrat o scdere a incidenei absolute a mortalitii de 5,7 %/an fa de
normoponderali(37), iar dintre pacienii cu insuficien cardiac congestiv, au avut o
reducere a riscului relativ de 19% comparativ cu cei cu IMC normal(38).
Scaderea ponderal, pn de curnd recomandat n obezitate i considerat pivotul
tratamentului sindromului metabolic pierde din importan, att datorit inexistenei unor
metode eficiente de obinere i meninere a unei greuti corporale normale, ct i datorit
lipsei dovezilor privind eficiena unor astfel de msuri. Reaciile adverse asociate
pierderii ponderale voluntare nu sunt de neglijat. Au fost descrise scderea de mas
osoas, promovarea unor tulburri ale comportamentului alimentar de tip anorexiebulimie (soldate pe termen lung cu cretere ponderal), creterea stresului psihologic, cu
stimulare consecutiv a secreiei de cortizol(39), ce au efect limitativ asupra scderii n
greutate. n esutul gras se acumuleaz n timp diveri contaminani organici (40), ce se
elibereaz n circulaia sangvin odat cu lipoliza i stimuleaz apariia diabetului
zaharat(41), a bolilor cardiovasculare(42) sau a poliartritei reumatoide(43).
Ca alternativ la scderea ponderal cu orice pre, se promoveaz comportamente
sntoase (efort fizic moderat, fr fumat sau exces de alcool), alturi de tratamentul
clasic antihipertensiv, antidiabetic, hipolipemiant i se liberalizeaz aportul alimentar

concomitent cu ncurajarea contientizrii efectelor alimentelor asupra saietii,

plenitudinii, plcerii, capacitii de concentrare i de efort, dispoziiei. Exist date
preliminare c, pe termen lung, o astfel de abordare este mai eficient i contribuie la
scderea ponderal de durat(44).
n concluzie, obezitatea ar putea s nu mai fie considerat o boal, ci o consecin a unor
determinri genetice, peste care se adaug comportamente nocive prin ele nsele pentru
aparatul cardiovascular. Acestea par s fie iniiate de stresul cronic, de inegalit ile
sociale, de nivelul de educaie. Rolul etiopatogenic al obezitii n bolile cardiovasculare
este pus n discuie de ultimele date epidemiologice i, n consecin, paradigma centrat
pe obezitate pierde teren, fiind ineficace i chiar duntoare(45).
Articol primit n mai 2011, acceptat n iunie 2011
Bibliografie
1. Amy Berrington de Gonzalez and co Body-Mass Index and Mortality among 1.46
Million White Adults ,N Engl J Med 363;23 ,2010
2. Landi F, OnderG,Gambassi G, Pedone C, Carbonin PU, Bernabei R Body Mass
Index and Mortality Among Hospitalized Patients Arch Intern Med. 2000;160:2641-2644
3. Wei Zheng et al Association between Body-Mass Index and Risk of Death in More
Than 1 Million Asians N Engl J Med 2011;364:719-29
4. Franks PW, Hanson RL, Knowler WC, Sievers ML, Bennett PH, Looker HC
Childhood Obesity, Other Cardiovascular Risk Factors, and Premature Death , N Engl J
Med 2010;362:485-93
5. Hensrud DD, Klein S. Extreme obesity: a new medical crisis in the United States.
Mayo Clin Proc 81: S5S10, 2006
6. Katzmarzyk PT, Mason C. Prevalence of class I, II and III obesity in Canada. CMAJ
174: 156157, 2006
7. Lauer MS, Anderson KM, Larson MG, Levy D. A new method for indexing left
ventricular mass for differences in body size. Am J Cardiol 74: 487491, 1994 .
8. Berkalp B, Cesur V, Corapcioglu D, Erol C, Baskal N. Obesity and left ventricular
diastolic dysfunction. Int J Cardiol 52: 2326, 1995
9. Peterson LR, Waggoner AD, Schechtman KB, Meyer T, Gropler RJ, Barzilai B,
Davila-Roman VG. Alterations in left ventricular structure and function in young healthy
obese women: assessment by echocardiography and tissue Doppler imaging. J AmColl
Cardiol 43: 13991404, 2004.
10. Kortelainen ML. Adiposity, cardiac size and precursors of coronary atherosclerosis
in 5- to 15-year-old children: a retrospective study of 210 violent deaths. Int J Obes Relat
Metab Disord 21: 691697, 1997
11. Alexander JK. The cardiomyopathy of obesity. Prog Cardiovasc Dis 27: 325334,
1985
12. Iacobellis G, Leonetti F. Epicardial adipose tissue and insulin resistance in obese
subjects. J Clin Endocrinol Metab 90: 6300 6302, 2005
13. Hirschler V, Acebo HL, Fernandez GB, de Lujan Calcagno M, Gonzalez C,
Jadzinsky M. Influence of obesity and insulin resistance on left atrial size in children.
Pediatr Diabetes 7: 3944, 2006

14. Dale Abel E, Litwin SE, Sweeny G Cardiac Remodeling in Obesity Physiol Rev 88:
389419, 2008;
15. Wong CY, OMoore-Sullivan T, Leano R, Hukins C, Jenkins C, Marwick TH.
Association of subclinical right ventricular dysfunction with obesity. J Am Coll Cardiol
47: 611616, 2006.
16. Mathieu P, Desprs JP, Pibarot P. The valvulo-metabolic risk in calcific aortic
valve disease Can J Cardiol. 2007 October; 23(Suppl B): 32B39B.
17. Ngo MV, Gottdiener JS, Fletcher RD, Fernicola DJ, Gersh BJ.Smoking and obesity
are associated with the progression of aortic stenosis. Am J Geriatr Cardiol. 2001 MarApr;10(2):76.
18. Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, Hensrud DD, Edwards BS, Edwards WD,
Schaff HV. Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl J
Med 337: 581588, 1997
19. Eckel RH. Obesity : mechanisms and clinical management 2003
20. Alexander JK. The cardiomyopathy of obesity. Prog Cardiovasc Dis 27: 325334,
1985
21. Morricone L, Malavazos AE, Coman C, Donati C, Hassan T, Caviezel F.
Echocardiographic abnormalities in normotensive obese patients: relationship with
visceral fat. Obes Res 10: 489498, 2002
22. Wong CY, OMoore-Sullivan T, Leano R, Byrne N, Beller E, Marwick TH.
Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity.
Circulation 110: 30813087, 2004
23. Garavaglia GE, Messerli FH, Nunez BD, Schmieder RE, Grossman E. Myocardial
contractility and left ventricular function in obese patients with essential hypertension.
Am J Cardiol 62: 594597, 1988.
24. Kaltman AJ, Goldring RM. Role of circulatory congestion in the cardiorespiratory
failure of obesity. Am J Med 60: 645653, 1976
25. M Pascual, D A Pascual, F Soria, T Vicente, A M Hernndez, F J Tbar, M Valds
Effects of isolated obesity on systolic and diastolic left ventricular function Heart
2003;89:1152-1156
26. Otto CM The practice of clinical echocardiography 2007 Avelar E, Cloward TV,
Walker JM, Farney RJ, Strong M, Pendleton RC, Segerson N, Adams TD, Gress RE,
Hunt SC, Litwin SE. Left ventricular hypertrophy in severe obesity: interactions among
blood pressure, nocturnal hypoxemia, body mass. Hypertension 49: 3439, 2007.
27. Avelar E, Cloward TV, Walker JM, Farney RJ, Strong M, Pendleton RC, Segerson N,
Adams TD, Gress RE, Hunt SC, Litwin SE. Left ventricular hypertrophy in severe
obesity: interactions among blood pressure, nocturnal hypoxemia, body mass.
Hypertension 49: 3439, 2007.
28. Russo C, Jin Z, Homma S, Rundek T, Elkind MS, Sacco RL, Di Tullio MR Impact
of Obesity and Overweight on Left Ventricular Diastolic Function in a Community
Cohort Circulation. 2010;122:A15593.
29. Cho KI, Kim DS, Lee YT, Kim JY, Cho YW, Jung EU, Park YW, Kim SM, Kim DK,
Kim DI. Influence of Obesity on Left ventricular filling patterns in Hypertensives. 2005
Apr;68(4):392-399. Korean
30. AM Grandi, P Zanzi, E Piantanida, G Gaudio, A Bertolini, L Guasti and A Venco
Obesity and left ventricular diastolic function: noninvasive study in normotensives and

newly diagnosed never-treated hypertensives. International Journal of Obesity (2000) 24,

954-958
31. Dokainish H, Zoghbi WA, Lakkis NM, Al-Bakshy F, Dhir M, Quinones MA, Nagueh
SF. Optimal noninvasive assessment of left ventricular filling pressures: a comparison of
tissue Doppler echocardiography and B-type natriuretic peptide in patients with
pulmonary artery catheters. Circulation 109: 24322439, 2004.
32. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH: Excess deaths associated with
underweight, overweight, and obesity. JAMA 2005, 293:1861-1867
33. Lantz PM, Golberstein E, House JS, Morenoff J: Socioeconomic and behavioral risk
factors for mortality in a national 19-year prospective study of U.S. adults. Soc. Sci. Med.
2010, 70:1558-1566
34. Campos P, Saguy A, Ernsberger P, Oliver E, Gaesser G: The epidemiology of
overweight and obesity: public health crisis or moral panic? Int. J. Epidemiol. 2005,
35:55-60
35. Guagnano MT, Pace-Palitti V, Carrabs C, Merlitti D, Sensi S: Weight fluctuations
could increase blood pressure in android obese women. Clinical Sciences (London) 1999,
96:677-680
36. Schulz M, Liese A, Boeing H, Cunningham J, Moore C, Kroke A: Associations of
short-termweight changes and weight cycling with incidence of essential hypertension in
the EPICPotsdam Study. J. Hum. Hypertens. 2005, 19:61-67
37. Gruberg L, Weissman NJ, Waksman R, et al. The impact of obesity on the short-term
and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J
Am Coll Cardiol. 2002;39:578-584.
38. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, et al. The obesity paradox: body mass index and
outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med. 2005;165:55-61
39. Tomiyama AJ, Mann T, Vinas D, Hunger JM, Dejager J, Taylor SE Low calorie
dieting increases cortisol Psychosom Med. 2010 May;72(4):357-64
40. Lim JS, Son HK, Park SK, Jacobs DR, Jr., Lee DH: Inverse associations between
long-term weight change and serum concentrations of persistent organic pollutants. Int J
Obes (Lond) 2010
41. Carpenter DO: Environmental contaminants as risk factors for developing diabetes.
Rev.Environ. Health 2008, 23:59-74.,
42. Ha MH, Lee DH, Jacobs DR: Association between serum concentrations of
persistent organic pollutants and self-reported cardiovascular disease prevalence: results
from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2002. Environ. Health
Perspect. 2007, 115:1204-1209
43. Lee DH, Steffes M, Jacobs DR. Positive associations of serum concentration of
polychlorinated biphenyls or organochlorine pesticides with self-reported arthritis,
especially rheumatoid type, in women. Environ Health Perspect. 2007 Jun;115(6):883-8.
44. Weigensberg M, Shoar Z, Lane C, Spruijt-Metz D: Intuitive eating (IE) Is associated
withdecreased adiposity and increased insulin sensitivity (Si) in obese Latina female
adolescents. DiabetesPro; 2009
45. Bacon L, Aphramor LWeight Science: Evaluating the Evidence for a Paradigm Shift
Nutrition Journal 2011, 10:9