Sunteți pe pagina 1din 25

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Prof. dr. farm. Simona Negre


Facultatea de Farmacie
Bucureti

FARMACOTERAPIA HTA

Prevalen:
5 10% n rile subdezvoltate
10 20 % n celelalte ri
Locul I ca i cauz de mortalitate n Europa la brbai i la femei
Peste 4,35 milioane decese/an n Europa

DIAGRAMELE SCORE
SYSTEMATIC CARDIOVASCULAR OVERALL RISK EVALUATION
Evaluarea riscului de boal cardiovascular fatal la 10 ani
diagramele se bazeaz pe rezultatele a 12 studii europene de
cohort.
Diagramele SCORE permit evaluarea riscului cardiovascular la
pacieni aparent sntoi, dar care n urma examenului paraclinic
demonstreaz prezena leziunilor aterosclerotice.

Ghidul de prevenie ESC 2012, recomand evaluarea riscului CV


prin DIAGRAMELE SCORE
Nefumtoare

Fumtoare

Exist 4 categorii de risc:


sczut,
mediu,
nalt
foarte nalt

Riscul de eveniment CV
fatal sau non-fatal la 10 ani

Cum se poate estima rapid i uor riscul de BCV?


Exemplu de impact al asocierilor factorilor de risc asupra riscului

Sex

Vrst
(ani)

Colesterol
(mmol/l)

TA
(mmHg)

60

120

Nu

60

140

Da

60

160

Nu

60

180

Da

Fumat

Risc (%)

21

Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului


Factori de risc,
afectare
subclinic sau
boal clinic

Normal
TAS 120-129 sau
TAD 80-84

Normal nalt
TAS 130-139 sau
TAD 85-89

Grad 1 HTA
TAS 140-159 sau
TAD 90-99

Grad 2 HTA
TAS 160-179 sau
TAD 100-109

Grad 3 HTA TAS


180 or TAD
110

Fr ali factori
de risc

Risc mediu

Risc mediu

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

1-2 factori de risc

Risc adiional
sczut

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
moderat

Risc adiional f.
nalt

3/mai multi
factori de risc,
SM, AOT sau
diabet

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional f.
nalt

Boal CV sau
renal

Risc adiional f.
nalt

Risc adiional f.
nalt

Risc adiional f.
nalt

Risc adiional f.
nalt

Risc adiional f.
nalt

Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Ghidul European de Prevenie CV 2007

BCV
instalat

Diabet
zaharat

Niveluri
mult
crescute ale
lipidelor

Consiliere privind dieta i exerciiile


fizice, mpreun cu reducerea tuturor
factorilor de risc
Colesterol total < 175 mg/dl sau < 155
mg/dl dac este fezabil i LDL-colesterolul <
100 mg/dl sau < 80 mg/dl dac este fezabil

Se va impune, la multe persoane, tratament


cu statine. Unii specialiti recomand statine
n toate BCV i la majoritatea pacienilor
diabetici, indiferent de valorile iniiale

Risc SCORE
5%

Consiliere asupra
modului de via
timp de 3 luni,
apoi re-evaluarea
SCORE
i
a
lipidelor jeun

Risc SCORE
n
continuare
5%

Risc SCORE
scade <
5%, atunci
CT < 190
mg/dl i
LDL-C <
115 mg/dl

Risc SCORE
<5%

Consiliere
asupra
modului de
via pentru
reducerea
CT la <190
mg/dl i a
LDL-C <115
mg/dl.
Controale
regulate

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-C i TG, dar valori ale HDL-C < 40 mg/dl
la brbai i < 45 mg/dl la femei i valori jeun ale TG > 150 mg/dl sunt markeri pentru un risc
cardiovascular crescut.
Jurnalul European de Cardiologie Preventiv i Recuperare Cardiovascular 2007, 14(Supp2):E1-E40
7

Factori de risc utilizai pentru clasificare


Factori de risc cardiovascular:
Vrsta (brbai > 55 ani, femei >65 ani)
Sex
Fumat
Valoarea tensiunii arteriale sistolice (TAs) i diastolice (TAd)
Dislipidemia: colesterol total > 250 mg/dl; LDL colesterol > 155
mg/dl
Istoric familial de boal cardiovascular (BCV) prematur
Obezitatea abdominal: circumferina la brbai > 100 cm;
circumferina femei >88 cm

Afectarea organelor int


Hipertrofie ventricular stng
Dovezi de ngroare a peretelui arterial
Uoar cretere a creatininei serice:
Femei: 1,2 1,4 mg/dl
Brbai: 1,3 1,5 mg/dl
Diabet zaharat (glicemia jeun > 126 mg/dl; glicemia postprandial >
198 mg/dl)

Condiie clinic asociat (CCA)


Boal cardiovascular ischemic: AVC, atac ischemic tranzitor
Boal cardiac: infarct de miocard, insuficien cardiac
Boal renal: nefropatie diabetic, insuficien renal cu proteinurie (>
300 mg/24 h)
Retinopatie avansat

Ali factori de risc, afectare


subclinic de organ sau boal

Nici un alt factor de risc

1-2 factori de risc

TA normal

TA normal nalt

HTA grad 1

HTA grad 2

HTA grad 3

TAs 120-129

TAs 130-139

TAs 140-159

TAs 160-179

TAs 180

sau TAd 80-84

sau TAd 85-89

sau TAd 90-99

sau TAd 100-109

sau TAd 110

Nici o intervenie pe
TA

Modificarea stilului
Modificarea stilului
de via timp de
de via timp de
Modificarea stilului
Nici o intervenie pe
cateva luni, apoi
cateva saptamani, de via + tratament
TA
tratament
apoi tratament
medicamentos
medicamentos dac medicamentos dac
imediat
TA nu este controlat TA nu este controlat

Modificarea stilului
de via

Modificarea stilului
Modificarea stilului
de via timp de
de via timp de
Modificarea stilului
cateva saptamani,
cateva saptamani, de via + tratament
apoi tratament
apoi tratament
medicamentos
medicamentos dac medicamentos dac
imediat
TA nu este controlat TA nu este controlat

3 sau mai multi factori de risc,


Modificarea stilului
sindrom metabolic, afectare
de via
subclinic de organ sau diabet

Diabet

Boal cardiovascular sau


renal determinat

Modificarea stilului
de via

Modificarea stilului
de via

Modificarea stilului
de via si luati in
considerare tratament
medicamentos

Modificarea stilului
de via + tratament
medicamentos

Modificarea stilului
de via + tratament
medicamentos

Modificarea stilului
Modificarea stilului
de via + tratament
de via + tratament
medicamentos
medicamentos
imediat

Modificarea stilului
Modificarea stilului
Modificarea stilului
Modificarea stilului
Modificarea stilului
de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament de via + tratament
medicamentos
medicamentos
medicamentos
medicamentos
medicamentos
imediat
imediat
imediat
imediat
imediat

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

Prevenia bolilor cardiovasculare se face prin:

Absena fumatului;
Alegerea unei alimentaii sntoase;
Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi;
IMC <25 kg/m2 i evitarea obezitii centrale;
TA <140/90 mmHg;
Colesterol total <5 mmol/l (~ 190 mg/dl);
LDL-colesterol <3 mmol/l (~ 115 mg/dl);
Glicemie <6 mmol/l (< 110 mg/dl);

Recomandri privind consilierea asupra modului


de via
Suprimarea fumatului;
Limitarea consumului de alcool (maxim 30 ml la brbai i 15 ml la
femei);
Regim hiposodat (< 40 mmol = 2,3 g Na= 6 g NaCl/zi);
Aport corespunztor de K (90 mmol/zi);
Diet srac n grsimi saturate i colesterol i bogat n vegetale i
pete;
Scderea greutii la obezi ( o reducere cu 4,5 kg, reduce TAs i TAd
cu 7,9 / 5,9 mmHg);
Exerciii fizice de 3 ori / sptmn (reduc TAs i TAd cu 10,3 / 7,5
mmHg);

Clasele de medicamente antihipertensive utilizate


n prezent
Diuretice tiazidice

Atagoniti ai
receptorilor de
angiotensin

-blocante

- blocante

Antagoniti de
calciu

Inhibitori ai enzimei de conversie a


angiotensinei

Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Individualizarea terapiei antihipertensive


HTA diastolic cu / fr sistolic

De prim linie
Diuretic tiazidic, nrudite
Betablocant
Inhibitor de enzim de conversie
(IEC)
Blocant de receptori
angiotensinici (BRA) sau blocant
canale de calciu (BCC) cu durat
lung (se asociaz aspirin sau
statine n funcie de caz)
De a doua linie combinaie
medicamente din prima linie

Precauii:
Betablocantele nu sunt
recomandate ca terapie iniial la
vrste peste 60 ani
IEC nu sunt recomandai ca
terapie iniial la pacieni de
culoare
IEC i BRA au efect teratogen,
deci nu se prescriu femeilor care
vor s aib copii

Individualizarea terapiei antihipertensive


HTA sistolic
De prim linie:
diuretic tiazidic
BRA sau BCC cu durat
lung
De a doua linie:
Combinaii ale claselor de
prim linie cu aceleai
precauii ca la prima linie

HTA cu diabet zaharat cu


nefropatie
De prim linie: IEC sau BRA
De a doua linie se adaug
Diuretic tiazidic
Betablocant cardioselectiv
sau BCC cu durat lung
sau combinaie BRA-IEC
Precauii ! dac Cr seric > 150
mol/l, se utilizeaz un diuretic
de ans

Individualizarea terapiei antihipertensive


HTA cu diabet zaharat fr
nefropatie
De prim linie:
IEC
BRA
BCC cu durat lung (clasa
dihidropiridine)
diuretic

De a doua linie combinaii ale


medicc. de prim linie
Nefropatia se definete prin
raportul albumin/creatinin este
2,5 la brbai sau 2,8 la femei.

HTA asociat cu insuficien renal


cronic asociat cu proteinurie
non-diabetic
De prim linie:
IEC sau BRA (dac IEC nu este
tolerat) sau diuretic

De a doua linie - combinaii ale medic. din


prima linie
Precauii ! nu se aleg IEC sau BRA la
pacieni cu stenoz de arter renal
bilateral sau unilateral sau pe rinichi
unic. Se monitorizeaz kaliemia i
creatinina seric la pacieni cu IEC sau
BRA.

HTA asociat cu patologie cardiovascular i


cerebrovascular
Angin pectoral de prim linie
betablocant i IEC iar n a doua linie
BCC cu durat lung
Cind. Nifedipina cu durat scurt
de aciune
Insuficiena cardiac
De prim linie:
IEC sau BRA (dac IEC nu este
tolerat)
Betablocant i spironolacton
De a doua linie
tiazid sau diuretic de ans ca
terapie adiional la prima linie
BCC cu aciune lung
(dihidropiridine) NU Verapamil sau
Diltiazem.
Precauii ! Se monitorizeaz kaliemia i
creatinina seric dac se combin IEC
cu BRA.

Hipertrofie ventricular stng


De prim linie:
IEC, BRA
BCC cu durat lung
(dihidropiridine), diuretic
betablocant pentru pacieni peste
55 ani
De a doua linie combinaii ale medic.
din prima linie
Cind. antiHTA din grupul dihidralazine
sau minoxidil.
Accident cerebrovascular n
antecedente: IEC cu diuretic.
Precauii ! NU se administreaz la
pacieni cu accident vascular acut.
Scderea TA previne recurena
evenimentelor cerebrovasculare la
pacieni cu AVC n antecedente.

Individualizarea terapiei antihipertensive


HTA cu boli vasculare periferice
De prim linie:
BCC de tip dihidropiridine sau
alfa-adrenolitice.
Cind. betablocante neselective.
HTA cu dislipidemii: se admin. alfaadrenolitice (cresc HDL, scad LDL i
VLDL) i BCC (efect antiaterogen).
Se evit diureticele tiazidice (cresc
LDL), beta-adrenoliticele (scad HDL,
cresc TG) i alfa-metilDOPA (scade
HDL)
HTA cu gut
Cind. diuretice tiazidice.

HTA cu boal reumatismal


Dac se face trat. cu AINS se
adaug diuretice pentru
combaterea reteniei hidrosaline
n boli reumatismale
degenerative, la pacieni trat. cu
sruri de Au sau penicilamin se
evit IEC, deoarece poteneaz
efectele adverse ale acestora
HTA cu hipertrofie benign de prostat
De elecie alfa1-blocante
(prazosin, doxazosin).

ANTIHIPERTENSIVE:
POSOLOGIE/ REACII ADVERSE

DIURETICE
Hidroclorotiazida iniial (I): 12,5 mg/zi; meninere (M): 25
mg/zi
Indapamid I: 1,25 mg/zi SR; M: 1,5 2,5 mg/zi
Furosemid I: 20 100 mg/2 prize/zi; M: 20 40 mg/zi
Torasemid I: 5 mg/zi
RA:
- hTA, crampe musculare,
- hNa, hK,
- hiperuricemie, hiperglicemie, hiperlipemie,
- fotosensibilizare.
Interaciuni:
- scad excreia Li+
- AINS scad eficacitatea antihipertensivelor
- Hipo- i hiperK cresc toxicitatea digitalicelor.
! Sunt ineficace la Clcr < 30 40 ml/min.

ANTIHIPERTENSIVE:
POSOLOGIE/ REACII
Propranolol I: 80 mg/zi; M: 320 mg/zi
ADVERSE
Timolol I: 5 mg/zi n 2 prize; M: 20 mg/zi n 2 prize

BETA-ADRENOLITICE

Atenolol I: 25 mg/zi; M: 50 mg/zi (n priz unic sau


2 pe zi)
Bisoprolol I. 2,5 mg Max: 20 mg/zi
Metoprolol I: 50 mg/zi; M: 100 200 mg/zi
Acebutolol I: 100 mg/zi; M: 400 mg/zi
Labetalol I: 100 mg/zi; M: 200 mg/n 2 prize/zi
Nebivolol 5 mg/zi
Betaxolol 20 mg/zi
Carvedilol I: 12,5 mg/zi; M: 25 mg x 1 2/zi
Atenionri:
Nu se utilizeaz ca terapie iniial la pacieni peste 60 ani
Nu la astmatici
Nu se ntrerupe brusc tratamentul deoarece precipit ischemia cardiac
Nu se aleg la pacieni cu boli arteriale periferice severe
Cind la pacieni cu bloc AV grad 2-3
Inhibitorii CYP 2D6 cresc nivelurile serice ale propranololului i metoprololului.

Dihidropiridine:
ANTIHIPERTENSIVE:
Amlodipina I: 5 mg 10 mg/zi
POSOLOGIE/ REACII
Felodipina I: 5 mg/zi 20 mg/zi
ADVERSE
Nifedipina cp. elib. modif. 20 mg x 2/zi
! La spasm al cardiei 10 20 mg
sublingual cu 30 min nainte de mese
! n sughi rebel 10 20 mg de 1 3
ori/zi
Lacidipin I: 2 mg/zi 4 6 mg/zi
Lercanidipin I: 5 mg/zi; M: 10 mg/zi
Verapamil
Angor 80 120 mg x 3/zi
Aritmii supraventr. 40 120 mg x 3 4/zi
HTA 240 480 mg/zi (2 3 prize)
Diltiazem
HTA 90 mg/zi
Angor preparat retard 90 120 mg

! Atenionri BCC:
Inhibitorii CYP3A4 pot crete conc. plasm. a amlodipinei (antifungice
azoli, antivirale inhibitori de proteaze, macrolide, suc de grepfruit).
Cele mai frecvente RA ale dihidropiridinelor: edem, flushing, cefalee,
palpitaii.
RA verapamil i diltiazem: bradicardie, bloc AV.
Non-dihidropiridinele:

Inhib metabolizarea carbamazepinei, ciclosporinei, lovastatinei, simvastatinei


Rifampicina (inductor enzimatic) le scade conc. plasmatic
Verapamil crete conc. plasm. a digoxinei cu 50 75% ntr-o sptmn
Posibil bloc AV la asociere cu amiodarona, betablocante, digoxin

IEC

ANTIHIPERTENSIVE:
POSOLOGIE/ REACII
ADVERSE

Captopril I: 25 mg/zi; M: 75 mg/zi


Fosinopril I: 10 mg/zi; M: 20 mg/zi
Quinapril I: 10 mg/zi; Max. 40 mg/zi
Lisinopril I: 10 mg/zi; M: 20 mg/zi
Enalapril I: 5 mg/zi; M: 10 40 mg/zi
Cilazapril I: 2,5 mg/zi; M: 10 40 mg/zi
Perindopril I: 4 5 mg/zi; M: 8 10 mg/zi
Ramipril I: 2,5 mg/zi; M: 10 mg/zi
Trandolapril I: 1 mg/zi; Max: 4 mg/zi

RA frecvente: tuse uscat, hiperK, angioedem.


Pot favoriza instalarea insuficienei renale la bolnavi cu afeciuni
renovasculare, depleie de volum, tratament cu AINS.
Se utilizeaz 50% din doza iniial dac sunt asociate cu
diuretice, din cauza creterii riscului de hTA.
Se controleaz K i creatinina seric.

ANTIHIPERTENSIVE:
POSOLOGIE/ REACII
ADVERSE

BRA
Candesartan I: 8 mg/zi; M: 8 16 mg/zi
Losartan I: 50 mg/zi; M: 25 100 mg/zi
Telmisartan I: 80 mg/zi; M: 80 mg/zi
Valsartan I: 80 mg/zi; M: 80 230 mg/zi
Irbesartan I: 150 mg/zi; M: 150 300 mg/zi
Eprosartan 600 mg/zi
Olmesartan I: 10 20 mg/zi; M: 40 mg/zi (maxim)
! Atenionri asemntoare IEC

ALFA-ADRENOLITICE
Prazosin 0,5 mg max. 16 mg/zi
Doxazosin 1 mg max. 16 mg/zi
Terazosin 1 mg, M: 1 5 mg/zi
! nu reprezint terapie iniial
hTA, cefalee,
palpitaii, congestie nazal

Bibliografie

CristeaAN (sub redacia) -TratatdeFarmacologie, Ed. Medical, Bucureti, 2005 tirajprelungit2006-2015


DobrescuD., NegreS. icolab. -Memomed2016, Ed. Universitar, Bucureti, 2016
ChiriC., MarineciC.D. -Agenda Medical2016, Ed. Medical, Bucureti, 2016
KatzungB.G., TrevorA.J. (Editors) -Basic & ClinicalPharmacology, 13th Ed., International
Ed., McGraw-Hill Education, 2015