Sunteți pe pagina 1din 2

Coordonarea sistemelor

de securitate social

S1

nregistrare pentru asigurare medical


Regulamentele UE 883/04 i 987/09 (*)
Informaii pentru deintor
Acesta este certificatul dumneavoastr i al membrilor familiei dumneavoastr care v deschide dreptul la prestaii
n natur n caz de boal, maternitate i paternitate (respectiv, asisten medical, tratament medical etc.) n statul
dumneavoastr de reedin. Membrii familiei sunt acoperii doar dac ndeplinesc condiiile prevzute n legislaia
statului de reedin.
Certificatul trebuie depus ct mai curnd la instituia de asisten medical din localitatea de reedin (**).
Pentru lista instituiilor de asisten medical, consultai http://ec.europa.eu/social-security-directory/

1. Detalii personale ale deintorului


1.1

Cod numeric personal n statul membru competent

1.2 Nume
1.3 Prenume
1.4 Nume la natere (***)
1.5 Data naterii
1.6 Adresa n statul de reedin
1.6.1 Strada, nr.

1.6.3 Cod potal

1.6.2 Oraul

1.6.4 Cod de ar UK

1.7

Statut

1.7.1 Asigurat

1.7.2 Membru de familie al asiguratului

1.7.3 Pensionar

1.7.4 Membru de familie al pensionarului

1.7.5 Solicitant de pensie

2. PRESTAII DE ASISTEN MEDICAL PE TERMEN LUNG N BANI

2.1 Deintorul beneficiaz de prestaii de asisten medical pe termen lung n bani

(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004, articolele 17, 22, 24, 25, 26 i 34, i 987/2009, articolele 24 i 28.
(**) Pentru Spania, Suedia i Portugalia, certificatul trebuie depus la oficiul teritorial principal al Institutului naional de securitate social
(INSS), la instituia de asigurri sociale i, respectiv, la instituia de securitate social de la locul de reedin.
(***) Informaii furnizate instituiei de ctre deintor cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.

1/2
Comisia European

Coordonarea sistemelor
de securitate social

S1

nregistrare pentru asigurare medical

3. DETALII PERSONALE ALE ASIGURATULUI


(se completeaz dac deintorul are dreptul la asisten medical n baza asigurrii unei alte persoane)
3.1

Cod numeric personal n statul membru competent

3.2 Nume
3.3 Prenume
3.4 Nume la natere (*)
3.5 Data naterii
3.6 Adresa asiguratului dac este diferit de cea de la punctul 1.6
3.6.1 Strada, nr.

3.6.3 Cod potal

3.6.2 Oraul

3.6.4 Cod de ar UK

4. ASIGURAT DE LA/LA:
4.1 Data nceperii

4.2 Data ncheierii

5. INSTITUIA CARE COMPLETEAZ FORMULARUL


5.1 Nume
5.2

Strada, nr.

5.3 Oraul
5.4

Cod potal

5.5

Cod de ar

UK

5.6 Numrul de identificare al instituiei


5.7 Numr de fax la birou
5.8 Numr de telefon la birou
5.9 E-mail
5.10 Data
5.11 Semntura
TAMPIL

(*) Informaii furnizate instituiei de ctre deintor cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.

2/2