Coordonarea sistemelor

de securitate social

S3

Tratament medical pentru fostul lucrtor

transfrontalier n ara n care a lucrat anterior
Regulamentele UE 883/04 i 987/09 (*)

INFORMAII PENTRU TITULAR

Acesta este certificatul dumneavoastr care v deschide dreptul la un anumit tratament medical n statul n care ai lucrat
anterior. Dac l prezentai instituiei de asisten medical de la locul de edere, vei beneficia de tratament medical
n aceleai condiii ca persoanele asigurate n statul respectiv. Pentru lista instituiilor de asisten medical, consultai
http://ec.europa.eu/social-security-directory/

1. DETALII PERSONALE ALE TITULARULUI

1.1

Cod numeric personal n statul membru competent

1.2

Nume

1.3

Prenume

1.4

Nume la natere (**)

1.5

Data naterii

1.6

Adresa actual

1.6.1 Strada, nr.

1.6.3 Cod potal

1.6.2 Oraul

1.6.4 Cod de ar UK

1.7

Cod numeric personal n statul membru n care ai lucrat anterior

1.8

Statut

1.8.1 Fost lucrtor transfrontalier

1.8.2 Membru de familie al fostului lucrtor transfrontalier

2. DETALII PRIVIND TRATAMENTUL

Persoana menionat mai sus are dreptul la

2.1 continuarea tratamentului nceput n statul n care a lucrat anterior, respectiv (***)
2.1.1 natura tratamentului / bolii

2.2 tratamentul n statul n care a lucrat anterior (***)

(*) Regulamentele (CE) nr. 883/2004, articolul 28, i 987/2009, articolul 29.
(**) Informaii furnizate instituiei de ctre deintor cnd acestea nu sunt cunoscute de ctre instituie.
(***) V rugm s indicai statul membru n care a lucrat anterior.

1/2
Comisia European

S3

Coordonarea sistemelor
de securitate social

Tratament medical pentru fostul lucrtor

transfrontalier n ara n care a lucrat anterior

3. INSTITUIA CARE COMPLETEAZ FORMULARUL

3.1

Nume

3.2

Strada, nr.

3.3

Oraul

3.4

Cod potal

3.6

Numrul de identificare al instituiei

3.7

Numr de fax la birou

3.8

Numr de telefon la birou

3.9

E-mail

3.5

Cod de ar

UK

3.10 Data
3.11 Semntura
TAMPIL

2/2