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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220227

Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa

www.elsevier.es/regg

REVISIN

Guas clnicas de fractura de cadera. Comparacin de sus principales

recomendaciones
Yadira Bardales Mas a, , Juan Ignacio Gonzlez Montalvo b , Pedro Abizanda Soler a
y Mara Teresa Alarcn Alarcn b
a
b

Servicio de Geriatra, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, Espa

na
Servicio de Geriatra, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Historia del artculo:

Recibido el 12 de septiembre de 2011
Aceptado el 21 de febrero de 2012
On-line el 2 de agosto de 2012

La fractura de cadera es la complicacin ms grave de la osteoporosis, y a pesar de ser un problema de

salud frecuente, existe una amplia variabilidad en la asistencia sanitaria que se presta a estos pacientes
y en los resultados obtenidos tras su tratamiento. Las guas clnicas son instrumentos que ayudan a
reducir esta variabilidad. Los autores de esta revisin pretenden dar una visin general y comparada
de las principales recomendaciones que proponen las guas clnicas ms importantes para el manejo
hospitalario de los pacientes con fractura de cadera. Se revisan las recomendaciones de tratamiento
en la fase aguda, concretamente sobre el manejo hospitalario inicial, el uso de instrumentaciones, las
medidas de prevencin de complicaciones mdicas, aspectos relacionados con la intervencin quirrgica,
el tratamiento de problemas habituales y la colaboracin ortogeritrica. La difusin y aplicacin de las
principales recomendaciones contribuir a mejorar la atencin sanitaria a estos pacientes y a obtener
mejores resultados.
2011 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:
Fractura de cadera
Guas clnicas
Tratamiento hospitalario
Osteoporosis

Hip Fracture Guidelines. A comparison of the main recommendations

a b s t r a c t
Keywords:
Hip fracture
Clinical Guidelines
Hospital care
Osteoporosis

Hip fracture is the most severe complication of osteoporosis, and despite being a frequent health problem,
there is a wide variability in both the health care provided to these patients and the results achieved after
their treatment. Clinical guidelines are a tool that helps to reduce this variability. The authors of this
review try to give a panoramic and comparative view of the key recommendations proposed by the
main guidelines for the hospital care of hip fracture patients. Recommendations on the care in the acute
phase are reviewed, particularly the initial hospital management, use of tools, preventive measures to
avoid medical complications, surgery related aspects, treatment of usual clinical problems, and shared
orthopaedic and geriatric care. Circulating and putting into practice the main recommendations will help
to improve the health care provided to these patients and obtain better outcomes.
2011 SEGG. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
La fractura de cadera (FC) es la complicacin ms grave de la
osteoporosis y constituye un problema de salud frecuente en el
cada ano
se producen entre 50.000 y 60.000 FC
anciano1 . En Espana
con una incidencia anual de 100 casos/100.000 habitantes14 .
La mayora de los pacientes afectados suelen ser muy mayores,

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: yadiracbm@hotmail.com (Y. Bardales Mas).

de edad media y la frecuencia es muy

alrededor de los 80 anos
superior en las mujeres, con 3 a 4 casos por cada caso en varones1,5,6 .
La repercusin funcional de la FC para el anciano es obvia en
lo referente a la capacidad de deambulacin, pero adems la fractura provoca una incapacidad en el resto de las actividades de la
vida diaria. La repercusin en el rea cognitiva es tambin conocida; no solo porque la FC es ms frecuente entre los portadores de
demencia, sino tambin porque durante la hospitalizacin por FC
la aparicin de delirium ocurre en la mitad de los casos7 . Adems,
los cambios en las necesidades de atencin social de las personas
tras una FC son notables y pueden abarcar desde un incremento
de ayudas en el propio domicilio, hasta la necesidad de ingreso en

0211-139X/$ see front matter 2011 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.regg.2012.02.014

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Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220227

el medio residencial. Por ltimo, la FC se asocia a un importante

aumento del gasto sanitario tanto durante la hospitalizacin inicial
como despus del alta8,9 .
En base a todo lo anterior, el tratamiento integral de los pacientes con una FC no solo incluye el aspecto quirrgico, sino que
es mucho ms complejo. Debe tener como objetivos disminuir la
mortalidad y recuperar la situacin funcional previa a la fractura,
tratando de conseguir estos objetivos en el menor tiempo y al
menor coste posibles6 .
Se han descrito muchas variables que inuyen tanto en la mortalidad como en la recuperacin funcional: edad, sexo, tiempo desde
el ingreso hasta la ciruga, grado de riesgo quirrgico, situacin
funcional previa, deterioro cognitivo, complicaciones perioperatorias, plan de rehabilitacin y soporte domiciliario6,8,1012 . Adems,
existe una gran variabilidad en los tipos de asistencia que se ofrece a
estos pacientes y en los resultados obtenidos, tanto entre hospitales
como entre profesionales6,13 . En este contexto, son de utilidad las
guas clnicas, cuyo objetivo es ayudar a mdicos y pacientes en la
toma de las decisiones ms adecuadas sobre la asistencia sanitaria
en circunstancias clnicas especcas, aportando estrategias para
lograr los mejores resultados, tratando de disminuir la variabilidad clnica y aumentando la eciencia hospitalaria1416 . En general
se espera que las guas clnicas sirvan para la mayora de pacientes, pero hay que tener en cuenta que no son protocolos y siempre
habr excepciones que requieran decisiones individualizadas16 .
Durante la ltima dcada han venido apareciendo diferentes
guas clnicas con recomendaciones para el manejo de los pacientes
con fractura de cadera. En este artculo se presenta un resumen de
las recomendaciones ms importantes incluidas en esas guas con
una perspectiva comparada entre ellas, con el objetivo de aumentar su difusin y facilitar la toma de decisiones a los mdicos que
atienden a este tipo de pacientes.
Guas clnicas incluidas en esta revisin
En esta revisin se comentan las de mayor alcance nacional e
internacional en el momento actual, que, referidas por el orden
cronolgico de su publicacin, son las siguientes:
- La gua de Nueva Zelanda: Best Practice Evidence-based Guideline - Acute management and inmediate rehabilitation after hip
fracture amongst people aged 65 years and over16 . Se debe al
New Zealand Guidelines Group (NZGG) y data de 2003. Incluye
de su publicala revisin de las evidencias disponibles en el ano
cin sobre tratamiento prehospitalario, tratamiento hospitalario
pre- y postoperatorio, tratamiento quirrgico y rehabilitacin y
estratica sus recomendaciones en niveles de evidencia.
- En su edicin de 2007 el denominado Blue Book17 , editado
por la British Orthopaedic Association con la colaboracin de la
British Geriatrics Society (BOA-BGS) junto a otras sociedades e
instituciones, en concreto Age Anaesthesia Association, Faculty
of Public Health, National Osteoporosis Society, Royal College of
Nursing y Society for Endocrinology. Trata de los cuidados desde
el momento de la fractura hasta la prevencin secundaria y sirve
de base para la justicacin e impulso del National Hip Fracture Database. Establece sus recomendaciones sobre casi todos
los aspectos del tratamiento de este tipo de pacientes, agrupadas
en 6 estndares principales que deben guiar la asistencia.
- La Gua de buena prctica clnica en Geriatra denominada
Anciano afecto de fractura de cadera18 , elaborada conjuntamente

por la Sociedad Espanola

de Geriatra y Gerontologa y la Sociedad

Espanola
de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SEGG-SECOT) se
public en 2007, resultado de la colaboracin de geriatras y traumatlogos de ambas sociedades. Abarca todo el espectro de este
problema de salud, desde la epidemiologa, el tratamiento mdico

221

y quirrgico, la recuperacin funcional y la prevencin y grada

las recomendaciones segn niveles de evidencia.
- La gua escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines
NertworkSIGN)15 se public por primera vez en 1997 y la
ltima conocida por los autores de este artculo data de 2009.
Se ubica dentro de una serie de guas nacionales cuya entidad
responsable es el Royal College of Physicians de Edimburgo. Tiene
su origen en el Scottish Hip Fracture Audit, un registro creciente
de las FC en los hospitales escoceses. Con estas iniciativas, Escocia
se situ como el primer pas en disponer de ambas estrategias de
forma simultnea y con proyeccin nacional: el registro de fracturas y la gua de prctica clnica basada en pruebas. La gua SIGN
hace una valoracin de las evidencias disponibles y grada sus
recomendaciones en diferentes niveles de evidencia, incluyendo
los aspectos de la prevencin, el traslado del paciente, la atencin
en urgencias, el manejo perioperatorio, la rehabilitacin y el alta.
- El documento Tratamiento Multidisciplinar de las Fracturas
Osteoporticas19 , cuya elaboracin, en 2009, fue liderada por el
Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis (GEIOS) de la

Sociedad Espanola
de Ciruga Ortopdica y Traumatologa y cont

con la colaboracin de miembros de la Asociacin Espanola

de
Enfermera en Traumatologa y Ortopedia (AEETO), las Socieda
des Espanolas
de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor (SEDAR), de Geriatra y Gerontologa (SEGG), de Medicina
Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y de Rehabilitacin y Medicina
Fsica (SERMEF). Aunque no es una gua clnica en sentido estricto,
se trata de un importante documento de revisin bibliogrca
y consenso multidisciplinario, que intenta recoger las actuaciones de probada ecacia en esta patologa intentando reducir la
variabilidad en la prctica clnica y por ello se ha incluido en esta
revisin. Aborda todos los aspectos del problema, desde la prevencin, el tratamiento inmediato, los cuidados postoperatorios
y el alta hospitalaria y el retorno del paciente a su domicilio.
Objetivo de esta revisin comparada
Los autores de este artculo pretenden hacer un trabajo comparativo de las recomendaciones de mayor inters prctico para
los geriatras que tratan a pacientes con FC, especialmente durante
su fase aguda. No se pretende realizar un anlisis exhaustivo, para
lo que se remite al lector interesado al estudio de las guas originales. Tampoco se revisan los aspectos estrictamente quirrgicos.
Las recomendaciones que se comparan son las enumeradas en la
tabla 1 y para su exposicin se clasican en los siguientes apartados:
recomendaciones sobre la asistencia inicial, instrumentaciones,
medidas de carcter preventivo, recomendaciones relacionadas con
la ciruga, tratamiento de problemas habituales y colaboracin del
geriatra en la asistencia al paciente con FC.
Recomendaciones iniciales (tabla 2)
Recomendaciones en el servicio de urgencias
Existe una coincidencia bastante uniforme en las guas, de que
todo paciente con sospecha de fractura de cadera debe ser atendido
en el rea de urgencias e ingresado lo ms pronto posible, entre 2 y
4 horas desde la FC. En urgencias se recomienda no solo establecer el
diagnstico, sino tambin obtener analtica y electrocardiograma,
e iniciar analgesia y uidoterapia intravenosa.
Evaluacin integral del paciente
A todo paciente que sufre una fractura de cadera se le debe
valorar de manera integral, aspecto en lo que coinciden las 4 guas
ms recientes. Esto incluye indagar en la causa de la cada, evaluar

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Tabla 1
de publicacin de la edicin revisada
Recomendaciones a las que hace referencia cada gua de esta revisin y ano

de publicacin
Ano
Servicio de urgencias
Evaluacin integral
Manejo del dolor
Prevencin de lceras
Fluidoterapia intravenosa
Traccin preoperatoria
Tratamiento conservador
Momento de la ciruga
Movilizacin
Oxigenoterapia
Prolaxis de TVP
Suplementacin nutricional
Sondaje vesical urinario
Confusin mental

Estrenimiento
Tratamiento de la anemia
Colaboracin de geriatra

NZGG16

BOA-BGS17

SEGG-SECOT18

SIGN15

GEIOS19

2003
X

2007
X
X
X
X
X
X
X
X
X

2007
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

2009
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

2009
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
X

X
X

X
X
X

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad Espanola
de Ciruga Orto

de Geriatra y Gerontologa - Sociedad Espanola

de Ciruga Ortopdica y
pdica y Traumatologa; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Espanola
Traumatolgica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; TVP: trombosis venosa profunda.

la comorbilidad y la estabilidad clnica, las medicaciones previas,

el dolor, el estado de nutricin e hidratacin, la continencia y la
situacin cognitiva, funcional y social.
Uno de los aspectos en los que existe controversia es la presencia
de soplos cardiacos sistlicos, siendo a veces difcil distinguir entre
un soplo benigno o el causado por una estenosis artica signicativa, el cual sera una contraindicacin relativa para la anestesia. Sin
Tabla 2
Recomendaciones iniciales
Servicio de urgencias
Debe existir un protocolo de valoracin e ingreso rpido.
NZCG
Obtener ECG. (Ecocardiograma: si soplos y sin demora
de IQ)
Ingreso en planta antes de 4 horas tras la presentacin
BOA-BGS
de la FC
Obtener analtica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv
SEGG-SECOT
Ingreso en planta antes de 2 horas tras la presentacin de
la FC
Obtener analtica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv
Ingreso en planta antes de 2 horas tras la presentacin
SIGN
de la FC
Obtener analtica y ECG. Iniciar analgesia y suero salino iv
GEIOS
Evaluacin Integral del paciente
BOA-BGS
Causas de la cada, comorbilidad, medicaciones.
Situacin funcional y social previa. Estado cognitivo
SEGG-SECOT
Evaluar dolor, cognicin, funcin previa, comorbilidad,
nutricin e hidratacin, riesgo de lceras por presin
y constantes
Evaluar lo anterior y adems continencia y situacin social
SIGN
Valorar estabilidad clnica. Ajustar medicacin domiciliaria
GEIOS
Fluidoterapia intravenosa
NZCG
Tras la FC existe riesgo de deshidratacin
Reposicin cuidadosa para evitar la sobrecarga de volumen
Administrar suero salino iv desde urgencias
BOA-BGS
Valorar cuidadosamente la necesidad de uidos
SEGG-SECOT
No hay evidencias sobre el tipo de infusin ms adecuado
Medir y corregir las alteraciones de uidos y electrolitos
SIGN
Mantener sodio, potasio y glucosa en lmites normales
GEIOS
Conseguir una hidratacin ptima sin llegar a la sobrecarga
BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; ECG: electrocardiograma; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigacin de la

de Ciruga Ortopdica y Traumatologa; IQ:

Osteoporosis de la Sociedad Espanola
intervencin quirrgica; IV: intravenoso; NZGG: New Zealand Guidelines Group;

de Geriatra y Gerontologa - Sociedad Espanola

SEGG-SECOT: Sociedad Espanola
de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.

embargo, la realizacin de un ecocardiograma no siempre es posible

antes de la intervencin, por lo cual la gua BOA-BGS recomienda
que si se puede realizar antes de la ciruga sin que cause retrasos
sera til, pero no debe demorarse la intervencin quirrgica a la
espera de esta prueba.
Fluidoterapia intravenosa
Las personas con FC estn en riesgo de deshidratacin e
hipovolemia. Todas las guas hacen referencia a este aspecto y
recomiendan la valoracin cuidadosa de las posibles alteraciones
en uidos y electrolitos, as como su reposicin individualizada. Debe evitarse tanto la deshidratacin como la sobrecarga
de volumen. Aunque la gua BOA-BGS recomienda administrar
suero salino desde urgencias, no existen, hasta el momento, evidencias sobre el tipo de infusin intravenosa ms adecuado o
generalizable.
Recomendaciones sobre instrumentaciones (tabla 3)
Sondaje vesical y retencin aguda de orina
La retencin aguda de orina (RAO) suele ocurrir con cierta frecuencia en las personas despus una operacin de FC. Sin embargo
ninguna gua recomienda el sondaje vesical (SV) rutinario. En el
caso de presentar RAO, la gua SEGG-SECOT recomienda realizar
cateterismo vesical intermitente con una frecuencia regular (cada
8 horas), durante 48 horas.
La gua SIGN reconoce ciertas condiciones en las que puede
estar indicado el SV. Estas son: incontinencia urinaria, traslados
largos, RAO y necesidad de control de diuresis. En el caso de que el
paciente precise ser sondado durante el postoperatorio, esta gua
recomienda administrar antibitico prolctico para cubrir una
posible infeccin por el catter.
Traccin preoperatoria
En muchos hospitales se practica de rutina la colocacin de
traccin en la extremidad afectada hasta la ciruga, con la intencin de obtener cierto grado de reduccin de la fractura, aliviar el
dolor y evitar lesiones vasculares, nerviosas y de tejidos blandos
ante posibles desplazamientos de los fragmentos fracturados. No

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Tabla 3
Recomendaciones sobre instrumentaciones
Sondaje vesical
NZCG
SEGG-SECOT
SIGN

No se recomienda el SV rutinario
Evitar el SV si es posible. Es preferible el SV intermitente
Evitar SV excepto si: incontinencia urinaria, traslados
largos, retencin aguda de orina o necesidad de control
de diuresis
Si SV en el postoperatorio, administrar antibitico
prolctico

Traccin preoperatoria
NZCG
Parece ser innecesaria
Ya no se usa pues no aporta benecios
BOA-BGS
No se recomienda su uso
SEGG-SECOT
No parece aportar benecios y no se recomienda
SIGN
No aporta benecios y puede acarrear complicaciones
GEIOS
BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo

de Ciruga
de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad Espanola
Ortopdica y Traumatologa; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT:

de Geriatra y Gerontologa - Sociedad Espanola

de Ciruga OrtoSociedad Espanola
pdica y Traumatolgica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SV:
Sondaje vesical.

obstante, no es una prctica inocua ya que puede favorecer la aparicin de lceras por presin, lesiones cutneas por estiramiento
mecnico, compresiones nerviosas, compromiso vascular, interferencia con los cuidados de enfermera y aumento del dolor mientras
se procede a su colocacin.
Ninguna de las guas recomienda esta prctica en la actualidad
La gua GEIOS revisa los diferentes estudios publicados sobre
este aspecto incluyendo la ltima revisin Cochrane, concluyendo
que desde la evidencia disponible, el uso rutinario de la traccin
esqueltica o cutnea previa a la ciruga tras una fractura de cadera
no aporta benecios, puede acarrear complicaciones y adems tiene
un coste, teniendo en cuenta el nmero de fracturas de cadera que
Si bien, reconocen que la evidencia tampoco desse originan al ano.
carta las potenciales ventajas de la misma y recomiendan nuevos
estudios.

Medidas de carcter preventivo (tabla 4)

Prolaxis del tromboembolismo venoso
La FC se asocia a una incidencia elevada de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV). Sin prolaxis, se produce trombosis
venosa profunda en el 50% de los pacientes y embolismo pulmonar
hasta en el 7,5% de los casos. La movilizacin precoz y la correcta
hidratacin de los pacientes son medidas esenciales en la prevencin de la ETEV.

Las 2 guas espanolas

son las que ms claramente recomiendan
el uso rutinario de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y
relegan la aplicacin de otras medidas, como la compresin intermitente del miembro inferior (SEGG-SECOT) o los mecanismos de
bombeo plantar (GEIOS), para los casos en los que la anticoagulacin est contraindicada.
Las guas NZCG y BOA-BGS no son tan rotundas y mencionan
otros procedimientos de prolaxis sin una recomendacin tan clara,
mientras que la gua escocesa se decanta por la prolaxis mecnica y el uso de cido acetil saliclico (AAS) como primera eleccin,
reservando el empleo de las HBPM a los casos en que exista contraindicacin para el uso de AAS o presencia de mltiples factores de
riesgo de ETEV.
Otras alternativas son la heparina no fraccionada, el fondaparinux o los inhibidores de la vitamina K para el postoperatorio
(SEGG-SECOT).

223

Prevencin de lceras por presin

Todos los pacientes con FC tienen un riesgo elevado de presentar lceras por presin, debido principalmente a la inmovilizacin.
Por ello, las guas coinciden en que se debe hacer una evaluacin
precoz y tomar medidas preventivas para minimizar el riesgo. En
las diferentes guas se recomienda el uso de supercies de apoyo
especiales durante los periodos de inmovilizacin de estos pacientes, bien con colchones de espuma o de aire alternante. Tambin
son medidas recomendadas la proteccin de los talones (BOABGS, SEGG-SECOT), la evaluacin frecuente del estado de la piel
(2 veces al da segn la gua BOA-BGS) y el control de los factores de
riesgo como son la friccin, la incontinencia, el dolor y la desnutricin (BOA-BGS). La gua GEIOS recomienda detectar a los pacientes
de mayor riesgo mediante la aplicacin de la escala de Norton y
Braden.
Confusin mental
Para prevenir esta frecuente complicacin se recomiendan las
medidas de intervencin multidisciplinarias (deteccin temprana
y orientacin a la realidad SEGG-SECOT) y multifactoriales
(medidas ambientales y adecuacin del entorno GEIOS). La
administracin preventiva de haloperidol a dosis bajas (1,5 mg/da),
aunque no reduce la incidencia, s puede reducir la intensidad y
la duracin del delirium (SEGG-SECOT) y su administracin individualizada se recomienda para tratar los sntomas propios del
mismo (GEIOS).
En la gua SIGN se sugiere que el realizar una adecuada atencin a diferentes aspectos como la saturacin de oxigeno, tensin
arterial, balance hidroelectroltico, control del dolor, medicacin,
funcin intestinal y vesical, ingesta nutricional, movilizacin temprana y deteccin y tratamiento de enfermedades intercurrentes,
ayudar a prevenir algunos episodios y minimizar la severidad de
otros.
Estre
nimiento

El estrenimiento
es uno de los problemas habituales que, si bien
no suele llegar al extremo de provocar complicaciones serias, s que
deteriora la calidad de vida de los ancianos hospitalizados por una
FC. Las guas SEGG-SECOT y SIGN proponen su prevencin mediante
la movilizacin temprana, la hidratacin, la ingesta de bra y el uso
de laxantes osmticos.
Suplementacin de oxgeno
La aparicin de eventos cardiacos, muchos de ellos no diagnosticados, es un hecho frecuente en los pacientes muy ancianos, como
son los que padecen una FC. Para su prevencin, 4 de las guas revisadas recomiendan el aporte de oxgeno en gafas nasales a bajo
ujo durante las primeras 6 a 72 horas del postoperatorio, especialmente durante la noche, momento en que se ha comprobado
que dichos eventos aparecen con mayor frecuencia. Se recomienda
la monitorizacin mediante pulsioximetra. La oxigenoterapia debe
prolongarse si se detecta hipoxia.
Aspectos relacionados con la intervencin quirrgica
(tabla 5)
Tratamiento conservador de la fractura de cadera
Todas las guas recomiendan la intervencin quirrgica (IQ)
como el tratamiento de eleccin. El tratamiento conservador
tiene unos resultados muy pobres, provoca persistencia del dolor,

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Y. Bardales Mas et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):220227

Tabla 4
Medidas de carcter preventivo
Prolaxis del Tromboembolismo venoso
NZCG
La hidratacin y la movilizacin precoz el riesgo
El AAS y las HBPM el riesgo y a veces el sangrado
Las bombas plantares el riesgo
BOA-BGS
La movilizacin precoz el riesgo
Prolaxis mecnica + quimioprolaxis durante 4 semanas?
Se recomienda HBPM desde el ingreso hasta un mes despus
SEGG-SECOT
Se puede usar Fondaparinux, heparina no fraccionada o anti-Vit K
Se puede asociar AAS a dosis bajas, si est indicado
Si la antiagregacin est contraindicada, compresin intermitente
SIGN
Prolaxis mecnica (compresin intermitente o bombeo plantar)
AAS a todos los pacientes (150 mg)
Heparina: si AAS est contraindicado o mltiples factores de riesgo
GEIOS
HBPM en dosis ajustadas
Si antiagregacin contraindicada, mecanismos de bombeo plantar
Prevencin de lceras por presin
Colchn de espuma (cama)/colchn de baja presin (quirfano)
NZCG
BOA-BGS
Debe valorarse el riesgo de UPP en todos los pacientes
Durante todo el ingreso deben apoyar en supercies de baja presin
Deben ser explorados 2 veces al da y tratados precozmente
SEGG-SECOT
Colchn de espuma en pacientes de alto riesgo de UPP
SIGN
Colchn de aire alternante en pacientes de alto riesgo de UPP
GEIOS
Valoracin objetiva del riesgo: Escalas de Norton y Braden
Planicar higiene, nutricin y movilizacin
Colchn de aire alternante o de espuma en pacientes de alto riesgo
Prevencin de la confusin mental
La intervencin multidisciplinar ha demostrado benecio
SEGG-SECOT
Dosis bajas de haloperidol reducen la intensidad y la duracin
Control de la saturacin de oxigeno, tensin arterial, balance hidroelectroltico, funcin intestinal y vesical e ingesta nutriciona
SIGN
Movilizacin temprana. Deteccin y tratamiento de enfermedades intercurrentes
GEIOS
Medidas ambientales, gestin asistencial y medidas generales
Neurolpticos para los sntomas del delirium

Prevencin y tratamiento del estrenimiento

SEGG-SECOT
Movilidad, hidratacin, ingesta de bra y de laxantes osmticos
Movilidad, hidratacin, ingesta de bra y de laxantes osmticos
SIGN
Suplementacin de oxgeno
Pautar O2 (Pulsioximetra + clnica)
NZCG
SEGG-SECOT
Pulsioximetra desde el ingreso hasta 48 horas postoperatorias
O2 durante las primeras 6 horas postoperatorias y despus si hipoxia
SIGN
O2 durante las primeras 6 horas postoperatorias y las primeras 2 noches postoperatorias. Despus, si hipoxia (por pulsioximetra)
O2 durante las primeras 48-72 horas postoperatorias, especialmente en horario nocturno
GEIOS
AAS: cido acetil saliclico; BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad

de Ciruga Ortopdica y Traumatologa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; NZGG: New Zealand Guidelines Group; O2 : oxgeno; UPP: lcera por presin;
Espanola

de Geriatra y Gerontologa - Sociedad Espanola

de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
SEGG-SECOT: Sociedad Espanola

es causa de dependencia y requiere una estancia hospitalaria

prolongada.
Algunas guas (BOA-BGS y GEIOS) especican las excepcionales
situaciones en las que puede aceptarse el tratamiento conservador.
Estas situaciones son:

- Pacientes con una esperanza de vida muy corta y que no van a recibir ningn benecio o el riesgo sea mayor con una intervencin
quirrgica.
- Pacientes inmovilizados (la gua BOA-BGS reconoce que, incluso
en estos, la ciruga ofrece alivio del dolor y facilita los cuidados
del paciente, especialmente las movilizaciones).
- Pacientes con FC subagudas que presentan signos de consolidacin.
- Pacientes que no quieren ser operados.

La SIGN aporta armaciones tajantes sobre este aspecto. Propone que todos los pacientes con FC deben ser intervenidos
quirrgicamente, salvo en 2 situaciones excepcionales: la primera
es que exista contraindicacin mdica para la ciruga (lo que es muy
infrecuente) y la segunda, en el caso de portadores de FC intracapsular en que el paciente estuviera inmovilizado previamente.

Eleccin del momento para la intervencin quirrgica

Todas las guas recomiendan realizar una IQ temprana, algunas
en las primeras 24 horas (NZCG, SIGN), 14 a 36 horas (SEGG-SECOT)
o 48 horas (BOA-BGS, GEIOS). Parece ms seguro que la IQ tenga
lugar durante el horario de trabajo diurno del hospital.

Movilizacin postoperatoria
Las 5 guas revisadas coinciden tambin en que se debe iniciar
una movilizacin postoperatoria precoz del paciente intervenido
por FC, permitiendo la sedestacin y la carga progresiva con
apoyo desde el da siguiente de la IQ. El progreso de la rehabilitacin ser variable y depender de cada paciente y del tipo de
fractura.
Conviene recordar aqu que las guas clnicas no son protocolos estrictos, sino ayudas para el manejo de pacientes de
caractersticas similares. Por tanto, establecen las directrices del
tratamiento ptimo a la luz de las evidencias actuales, que
deben ser aplicadas de forma individualizada, adaptndolas a
las condiciones del enfermo y al resultado quirrgico de cada
caso.

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Tabla 5
Aspectos relacionados con la ciruga
Tratamiento conservador de la fractura de cadera
BOA-BGS
1. PFC con expectativa de vida muy corta y elevado riesgo/benecio
2. Si la fractura es antigua y presenta signos de consolidacin
3. PFC inmovilizados previamente (la IQ alivia el dolor y facilita el manejo por los cuidadores)
4. PFC que rechazan la IQ
La comorbilidad es mejor predictor de complicaciones que la edad
SEGG-SECOT
Todas las fracturas extracapsulares deben ser intervenidas salvo contraindicacin mdica
SIGN
Fracturas intracapsulares en PFC inmovilizados pueden no ser IQ
GEIOS
1. PFC con expectativa de vida muy corta y sin benecio de la IQ
2. Si la fractura es antigua y presenta signos de consolidacin
3. PFC que rechazan la IQ
Eleccin del momento para la intervencin quirrgica
La IQ temprana se asocia con estancia, mortalidad y morbilidad
NZCG
La IQ temprana es esencial
BOA-BGS
La seguridad se basa en una buena evaluacin preoperatoria consensuada entre ortogeriatra, anestesilogo y cirujano
Se recomienda la IQ temprana (14-36 h) en la mayora de PFC
SEGG-SECOT
La ciruga nocturna puede generar un de mortalidad
SIGN
Los PFC deben ser operados tan pronto como sea posible (24 h) y durante la jornada diaria si la situacin clnica lo permite
Un retraso en la IQ >48 h aumenta la mortalidad
GEIOS
La IQ precoz el dolor, la estancia y las complicaciones
Movilizacin postoperatoria
Los PFC deben ser movilizados y deben cargar con ayudas, si lo toleran, cuanto antes tras la IQ
NZCG
Los PFC deben sentarse y cargar peso cuanto antes tras la IQ
BOA-BGS
SEGG-SECOT
Sentar al paciente a las 24 h tras la IQ y progresivamente iniciar la deambulacin en caso de que permita el apoyo inmediato
La movilizacin debe iniciarse en las primeras 24 h tras la IQ
SIGN
Debe permitirse el apoyo del miembro intervenido
La movilizacin y la rehabilitacin deberan comenzar en las primeras 24 h tras la IQ en la mayora de los casos
GEIOS

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad Espanola
de Ciruga Ortopdica

de Geriatra y
y Traumatologa; IQ: Intervencin quirrgica; PFC: paciente con fractura de cadera; NZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Espanola

de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Gerontologa - Sociedad Espanola

Tratamiento de problemas clnicos habituales (tabla 6)

Anemia
La anemia es una complicacin habitual en los pacientes con
FC, tanto por las prdidas que provoca la propia fractura, como por
las que tienen lugar durante la IQ. Varias de las guas recomiendan la monitorizacin de las cifras de hemoglobina. Sin embargo,
reconocen que no se dispone de evidencias sobre cul es el mejor
procedimiento de uso de las transfusiones en estos casos. La recomendacin ms explcita de algunas de ellas es que la transfusin
no suele ser necesaria si los valores de hemoglobina son superiores a 10 g/dl. Con valores entre 8 y 10 g/dl es preciso individualizar.
Se debe valorar la presencia de enfermedad cardiaca o pulmonar
asociada y la posible presencia de clnica secundaria a la anemia de
forma continuada durante el ingreso. La gua GEIOS sugiere adems que los suplementos postoperatorios de hierro, cido flico y
Vit B12 pueden ser necesarios en los primeros meses tras la intervencin quirrgica.
Manejo del dolor
Las 5 guas revisadas concuerdan en que debe realizarse una
evaluacin individualizada del dolor en cada paciente con FC, preferiblemente con escalas de cuanticacin del mismo. El adecuado
control del dolor desde el preoperatorio provee confort. La gua
SIGN concreta que la analgesia debe ser la suciente para permitir
al paciente realizar cambios posturales. En el postoperatorio, el control del dolor reduce la confusin y la agitacin y ayuda a conseguir
un inicio temprano y favorable de la movilizacin y la recuperacin
funcional.
Con respecto a los analgsicos a emplear para el manejo del
dolor, existen escasas diferencias en las recomendaciones particulares en las guas. Casi todas recomiendan la prescripcin de
paracetamol pautado como el analgsico bsico a emplear de forma
sistemtica. Como complemento al paracetamol, si es necesario, la

mayora mencionan los opiceos menores como codena y tramadol y, si es preciso, el uso de morna. La gua GEIOS menciona el
uso del metamizol, analgsico de amplio uso en nuestro entorno.
Respecto a los bloqueos nerviosos, algunas (NZCG) reconocen
que su uso puede reducir la necesidad de analgesia sistmica, mientras que otras (BOA-BGS) consideran que existen todava pocas
evidencias para su uso.
Malnutricin y uso de suplementos nutricionales
La desnutricin est presente en un porcentaje alto de los
pacientes previamente a la FC y se suele agravar tras esta, como
consecuencia del aumento de las necesidades energticas por la
situacin de estrs e hipercatabolismo derivados de la fractura y
la ciruga. Adems, durante la hospitalizacin la ingesta se ve reducida en muchos ancianos, lo que empeora el problema y obstaculiza
la recuperacin. Aunque en alguna gua (SEGG-SECOT) se menciona que las evidencias sobre la ecacia del uso de suplementos
nutricionales en pacientes con FC son dbiles, casi todas (NZCG,
BOA-BGS, SIGN, GEIOS) recomiendan su uso, porque es probable
que con ello se reduzca el riesgo de muerte, la aparicin de complicaciones (lceras por presin, prdida de peso, prdida de masa
sea) y la estancia media hospitalaria.

que la nutricin debe ser una preocupacin

La BOA-BGS senala
interdisciplinar y que medidas tan sencillas como el empleo de cuidadores que ayuden al paciente en el momento de la alimentacin,
sera una medida ecaz que ha demostrado reducir la mortalidad.
Colaboracin de la geriatra en la asistencia al paciente
con fractura de cadera (tabla 7)
Los pacientes que sufren una FC habitualmente son frgiles y
se enfrentan a problemas de naturaleza multifactorial que requieren de un enfoque multidisciplinario. Es por ello que en los ltimos

50 anos
se han ido estableciendo distintos modelos de colaboracin entre traumatlogos y geriatras, que van desde el tratamiento

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Tabla 6
Tratamiento de problemas habituales
Anemia
BOA-BGS
SEGG-SECOT

SIGN

GEIOS

Manejo del dolor

NZCG

BOA-BGS

SEGG-SECOT

SIGN

GEIOS

Desnutricin
NZCG
BOA-BGS

SEGG-SECOT
SIGN
GEIOS

Tabla 7
Colaboracin de la Geriatra en la asistencia al paciente con fractura de cadera
NZCG

No hay evidencias ables del uso de transfusin tras IQ

por FC
Transfundir si hay anemia moderada-grave y/o clnica
secundaria
Si Hb > 8 g/dL y el PFC est asintomtico no transfundir
por rutina
Hay pocas evidencias de uso de la transfusin en PFC
La transfusin no reduce la mortalidad si Hb > 8 g/dL
(salvo en PFC con enfermedad cardiaca)
Transfundir si Hb < 8 g/dL. Entre 8 y 10 g/dL valorar de
forma individualizada. Si >10 g/dL no suele ser
necesaria la transfusin
Los suplementos postoperatorios de hierro, cido
flico y vitamina B12 sern necesarios en los primeros
meses tras la IQ
Deben usarse instrumentos de evaluacin del dolor
Los opiceos deben titularse y supervisarse
cuidadosamente
Debe preferirse el paracetamol a la aspirina
Los bloqueos nerviosos permiten reducir la analgesia
sistmica
Deben existir protocolos de registro y control en las
plantas
Los opiceos son la base en el postoperatorio inmediato
Paracetamol y opiceos menores deben darse a todos y
como analgesia anticipada. Deben evitarse los AINE
Hay pocas evidencias de analgesia espinal y bloqueos
nerviosos
La evaluacin del dolor y la analgesia son
imprescindibles
Iniciar con paracetamol, sino se controla, administrar
opiceos menores, y si es preciso, morna
Valorar la analgesia epidural en el postoperatorio
La evaluacin y registro del dolor deben ser adoptados
como rutina.
Suciente analgesia para permitir al PFC cambios
posturales
La evaluacin del dolor y la analgesia son
imprescindibles
Puede ser suciente con paracetamol, metamizol o
tramadol iv
La necesidad ser decreciente y podr pasarse a la VO
Los SN reducen el curso desfavorable (muerte o
complicaciones)
Los SN pueden reducir el riesgo de muerte o
complicaciones
El apoyo de los cuidadores en la alimentacin puede
ser efectivo
La evidencia de la ecacia de los SN sigue siendo dbil
Considerar los SN
La intervencin nutricional ha demostrado benecios
en los PFC

AINEs: antiamatorios no esteroideos; BOA-BGS: British Orthopaedic AssociationBritish Geriatrics Society; FC: fractura de cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e

de Ciruga Ortopdica
Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad Espanola
y Traumatologa; Hb: hemoglobina; IQ: intervencin quirrgica; IV: intravenoso;

de GeriaNZGG: New Zealand Guidelines Group; SEGG-SECOT: Sociedad Espanola

de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica;

tra y Gerontologa - Sociedad Espanola
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; SN: suplementos nutricionales;
PFC: paciente con fractura de cadera; VO: va oral.

compartido en las salas de traumatologa durante la fase aguda

hospitalaria, hasta el manejo con objetivos de rehabilitacin y convalecencia en unidades de subagudos de hospitales generales y de
apoyo durante fases posteriores de la enfermedad.
Todas las guas recomiendan la colaboracin ortogeritrica
para los pacientes con FC, si bien con diferentes denominaciones:
programas formales incluyendo valoracin temprana por equipos
de geriatra (NZCG), acceso sistemtico a soporte mdico ortogeritrico desde el ingreso (BOA-BGS), atencin multidisciplinaria

BOA-BGS

SEGG-SECOT

SIGN

GEIOS

Deben ofrecerse programas formales de manejo de la

FC incluyendo valoracin temprana por equipos de
geriatra
Todos los PFC deben ser tratados en una planta de
ciruga ortopdica con acceso sistemtico a soporte
mdico ortogeritrico agudo desde su ingreso
La atencin multidisciplinaria protocolizada por
geriatra aporta benecios en la reduccin del tiempo
prequirrgico, la estancia y la mortalidad
Los PFC deben ser valorados por el staff mdico en la
primera hora.
Los PFC con comorbilidad, deterioro funcional o
cognitivo previo deben recibir rehabilitacin en una
unidad de ortogeriatra
El papel del geriatra es preponderante: evaluacin
integral, estabilizacin prequirrgica, prevencin y
tratamiento de las complicaciones, recuperacin
funcional, tratamiento de la osteoporosis, prevencin
de cadas y planicacin del alta

BOA-BGS: British Orthopaedic Association-British Geriatrics Society; FC: fractura de

cadera; GEIOS: Grupo de Estudio e Investigacin de la Osteoporosis de la Sociedad

de Ciruga Ortopdica y Traumatologa; NZGG: New Zealand Guidelines

Espanola

de
Group; PFC: paciente con fractura de cadera; SEGG-SECOT: Sociedad Espanola

de Ciruga Ortopdica y TraumatolGeriatra y Gerontologa - Sociedad Espanola

gica; SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

protocolizada por geriatra (SEGG-SECOT), valoracin por el staff

mdico, rehabilitacin en una unidad de ortogeriatra (SIGN), el
papel del geriatra es preponderante (GEIOS).
No cabe duda de que un tratamiento actualizado del paciente
con FC requiere, hoy en da, el concurso de los equipos geritricos
y este se propone actualmente desde fases cada vez ms precoces
en el proceso de la FC.
Conclusiones
Los autores de esta revisin han pretendido dar una visin general y comparada de las principales recomendaciones que proponen
las guas clnicas ms importantes para el manejo hospitalario de
la FC. La revisin de los detalles en mayor profundidad habra
excedido los objetivos de este trabajo. Tampoco se han abordado
otros aspectos que son igualmente muy importantes pero muy
especcos como las diferentes opciones del tratamiento quirrgico, o que tienen ms repercusin en la fase posthospitalaria como
el necesario tratamiento de la osteoporosis, entre otros. Para un
estudio ms detallado de los diferentes aspectos, as como para
ampliar la informacin que precisan los geriatras orientados a la
ortogeriatra, se remite al lector a la consulta de las propias guas,
todas ellas de fcil acceso en las direcciones que aparecen citadas
en la bibliografa de este trabajo.
Las tendencias que aportan una mejora en la asistencia a estos
pacientes siguen estando dirigidas por una serie de lneas claves
que no se alejan mucho de los cometidos que se plantearon los
precursores de la ortogeriatra20,21 , como son la programacin de
la intervencin lo ms tempranamente posible, la movilizacin
y deambulacin precoces, la garanta de ofrecer tratamiento de
recuperacin funcional en quienes lo precisan y el tratamiento
interdisciplinario con el concurso de la geriatra desde los primeros
momentos tras la FC, al objeto de anticipar los problemas habi
a esta patologa, prevenir complicaciones y
tuales que acompanan
tratarlas correctamente si aparecen, manejar la patologa crnica
concomitante y aportar la evaluacin integral y el plan de cuidados especializados que precisan estos pacientes. Las revisiones ms
recientes conrman que la aplicacin prctica de las estrategias
mencionadas son ecaces para el paciente y ecientes para el sistema sanitario2224 , lo que avala su continuidad en los hospitales
donde ya existen y debera urgir su puesta en marcha en aquellos
en los que todava no disponen de ellas.

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