LAPORAN PENDAHULUAN

INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) DENGAN CRANIOTOMY

A. KONSEP DASAR MEDIS INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada
dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada
pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm,
Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi
yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan
prognosenya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak
kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009)
Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup
yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya
pembuluh nadi. (Corwin, 2009)
2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba

d. Cedera penetrasi peluru

e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok
3. MANIFESTASI KLINIK
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat,
seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala
terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian
tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di
ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan
kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik
dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.

d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.

e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.
4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya
hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan
yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran
willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang
lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang
dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit
per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini
masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2
dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi
gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian.
Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat
berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat
berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

5. PATHWAYS

(Corwin, 2009)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah sebagai berikut :

a. Angiografi
b. Ct scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG
7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan
catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami
pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak
bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obatobatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang
yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu
penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor
penggumpalan).

Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa
menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa
memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan
efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang.
B. KONSEP DASAR MEDIS CRANIOTOMY
1. Definisi
Trepanasi atau craniotomy adalah operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan
memperbaiki kerusakan otak. Trepanasi/ kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yangbertujuan mencapai otak
untuk tindakan pembedahan definitif.

2. Indikasi
a. Pengangkatan jaringan abnormal
b. Mengurangi tekanan intracranial
c. Mengevaluasi bekuan darah
d. Mengontrol bekuan darah
e. Pembenahan organ-organ intracranial
f. Tumor otak
g. Perdarahan
h. Peradangan dalam otak
i. Trauma pada tengkorak

3. Tehnik Operasi

a. Positioning
Letakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Head-up kurang lebih 15 o (pasang donat kecil dibawah kepala).
Letakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi/ hematoma. Ganjal bahu satu sisi saja (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan
maka ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya.
b. Washing
Cuci lapangan operasi dengan savlon. Tujuan savlon: desinfektan, menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga poripori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. Keringkan dengan doek steril. Pasang doek steril di bawah kepala untuk membatasi kontak
dengan meja operasi
c. Markering

Setelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan melihat CT scan. Saat markering perhatikan:
garis rambut untuk kosmetik, sinus untuk menghindari perdarahan, sutura untuk mengetahui lokasi, zygoma sebagai batas basis cranii,
jalannya N VII (kurang lebih 1/3 depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita)
d. Desinfeksi
Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine. Suntikkan Adrenalin 1:200.000 yang mengandung lidocain 0,5%. Tutup lapangan
operasi dengan doek steril.
e. Operasi
1) Incisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap 5cm) mulai dari ujung.
2) Pasang haak tajam 2 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 60 derajat.
3) Buka flap secara tajam pada loose connective tissue. Kompres dengan kasa basah. Di bawahnya diganjal dengan kasa steril supaya
pembuluh darah tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). Klem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek.
4) Buka pericranium dengan diatermi. Kelupas secara hati-hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji
kemudian dan rawat perdarahan.
5) Penentuan lokasi burrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar CT scan.
6) Lakukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (Hudsons Brace) kemudian dengan mata bor yang melingkar (Conical boor) bila
sudah menembus tabula interna.
7) Boorhole minimal pada 4 tempat sesuai dengan merkering.
8) Perdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone wax. Tutup lubang boorhole dengan kapas basah/ wetjes.
9) Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan sonde. Masukan penuntun gigli pada lubang boorhole.
Pasang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya. Lakukan pemotongan dengan
gergaji dan asisten memfixir kepala penderita.

10) Patahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang dipegang dengan knabel tang dan bagian bawah
dilindungi dengan elevator kemudian miringkan posisi elevator pada saat mematahkan tulang.
11) Setelah nampak hematom epidural, bersihkan tepi-tepi tulang dengan spoeling dan suctioning sedikit demi sedikit. Pedarahan dari
tulang dapat dihentikan dengan bone wax.
12) Gantung dura (hitch stitch) dengan benang silk 3.0 sedikitnya 4 buah.
13) Evakuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara gentle. Evaluasi dura, perdarahan dari dura dihentikan dengan diatermi.
Bila ada perdarahan dari tepi bawah tulang yang merembes tambahkan hitch stitch pada daerah tersebut kalau perlu tambahkan
spongostan di bawah tulang. Bila perdarahan profus dari bawah tulang (berasal dari arteri) tulang boleh di-knabel untuk mencari
sumber perdarahan kecuali dicurigai berasal dari sinus.
14) Bila ada dura yang robek jahit dura dengan silk 3.0 atau vicryl 3.0 secara simpul dengan jarak kurang dari 5mm. Pastikan sudah tidak
ada lagi perdarahan dengan spoeling berulang-ulang.
15) Pada subdural hematoma setelah dilakukan kraniektomi langkah salanjutnya adalah membuka duramater.
16) Sayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk tapal kuda (bentuk U) berla wanan dengan sayatan kulit. Duramater dikait dengan
pengait dura, kemudian bagian yang terangkat disayat dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat dari arakhnoid. (Bila sampai
keluar cairan otak, berarti arachnoid sudah turut tersayat). Masukkan kapas berbuntut melalui lubang sayatan ke bawah duramater di
da lam ruang subdural, dan sefanjutnya dengan kapas ini sebagai pelindung ter hadap kemungkinan trauma pada lapisan tersebut.
17) Perdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus. Koagulasi yang dipakai dengan kekuatan lebih rendah
dibandingkan untuk pembuluh darah kulit atau subkutan.
18) Reseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak dengan pembuluh-pembuluh darahnya baik arteri maupun vena.
19) Semua pembuluh da rah baik arteri maupun vena berada di permukaan di ruang subarahnoidal, se hingga bila ditutup maka pada
jaringan otak dibawahnya tak ada darah lagi.

20) Perlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. Tepi bagian otak yang direseksi harus dikoagulasi untuk menjamin jaringan
otak bebas dari perlengketan. Untuk membakar permukaan otak, idealnya dipergunakan kauter bipolar. Bila dipergunakan kauter
monopolar, untuk memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis halus sebagai alat bantu kauterisasi.
21) Pengembalian tulang. Perlu dipertimbangkan dikembalikan/tidaknya tulang dengan evaluasi klinis pre operasi dan ketegangan dura.
Bila tidak dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut:
a) Teugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk 3.0 menembus keluar kulit.
b) Periost dan fascia otot dijahit dengan vicryl 2.0.
c) Pasang drain subgaleal.
d) Jahit galea dengan vicryl 2.0.
e) Jahit kulit dengan silk 3.0.
f) Hubungkan drain dengan vaum drain (Redon drain).
f. Operasi selesai.
Bila tulang dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada tulang yang tidak diangkat (3-4 buah). Tegel dura
ditengah tulang yang akan dikembalikan untuk menghindari dead space. Buat lubang pada tulang yang akan dikembalikan sesuai
dengan lokasi yang akan di fiksasi (3-4 buah ditepi dan 2 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura). Lakukan fiksasi tulang
dengan dengan silk 2.0, selanjutnya tutup lapis demi lapis seperti diatas.
4. Komplikasi Post Operasi
a. Edema cerebral.
b. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral.
c. Hypovolemik syok.
d. Hydrocephalus.
e. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus).

f. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.

a. Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 14 hari setelah operasi.
b. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke
paru-paru, hati,dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini
c. Infeksi. Infeksi luka sering muncul pada 36 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah
stapilokokus aurens, organisme; gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling
penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajiaan
a. Data subjektif :
1) Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: Nama, umur,jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
2) Keluhan utama: Bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat, apakah pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh
orang lain?
3) Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam), lokasi/tempat mengalami cedera.
4) Mekanisme cedera: Bagaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi cedera.
5) Allergi (alergi): Apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan (jenisnya), obat, dan lainnya.
6) Medication (pengobatan): Apakah pasien sudah mendapatkan pengobatan pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani
proses pengobatan terhadap penyakit tertentu?
7) Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya): Apakah pasien menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah
penyakit tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera?

8) Last Oral Intake (makan terakhir): Kapan waktu makan terakhir sebelum cedera? Hal ini untuk memonitor muntahan dan untuk
mempermudah mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih lanjut/operasi.
9) Event Leading Injury (peristiwa sebelum/awal cedera): Apakah pasien mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa
terjadi?
b. Pengkajian ABCD FGH
1) AIRWAY
- Cek jalan napas paten atau tidak
- Ada atau tidaknya obstruksi misalnya karena lidah jatuh kebelakang, terdapat cairan, darah, benda asing, dan lain-lain.
- Dengarkan suara napas, apakah terdapat suara napas tambahan seperti snoring, gurgling, crowing.
2) BREATHING
- Kaji pernapasan, napas spontan atau tidak
- Gerakan dinding dada simetris atau tidak
- Irama napas cepat, dangkal atau normal
- Pola napas teratur atau tidak
- Suara napas vesikuler, wheezing, ronchi
- Ada sesak napas atau tidak (RR)
- Adanya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan
3) CIRCULATION
- Nadi teraba atau tidak (frekuensi nadi)
- Tekanan darah
- Sianosis, CRT
- Akral hangat atau dingin, Suhu

- Terdapa perdarahan, lokasi, jumlah (cc)

- Turgor kulit
- Diaphoresis
- Riwayat kehilangan cairan berlebihan
4) DISABILITY
- Kesadaran : composmentis, delirium, somnolen, koma
- GCS : EVM
- Pupil : isokor, unisokor, pinpoint, medriasis
- Ada tidaknya refleks cahaya
- Refleks fisiologis dan patologis
- Kekuatan otot
5) EXPOSURE
- Ada tidaknya deformitas, contusio, abrasi, penetrasi, laserasi, edema
- Jika terdapat luka, kaji luas luka, warna dasar luka, kedalaman
6) FIVE INTERVENTION
- Monitoring jantung (sinus bradikardi, sinus takikardi)
- Saturasi oksigen
- Ada tidaknya indikasi pemasangan kateter urine, NGT
- Pemeriksaan laboratorium
7) GIVE COMFORT
- Ada tidaknya nyeri

- Kaji nyeri dengan

P : Problem
Q : Qualitas/Quantitas
R : Regio
S : Skala
T : Time
8) H 1 SAMPLE
- Keluhan utama
- Mekanisme cedera/trauma
- Tanda gejala
9) H 2 HEAD TO TOE
- Fokus pemeriksaan pada daerah trauma
- Kepala dan wajah

PRE-OPERASI
DIAGNOSA
NOC
Ineffective
Tissue perfusion: cerebral
cerebral tissue Perfusi jaringan cerebral efektif setelah dilakukan
perfusion b.d tindakan keperawatan selama 1 jam dengan KH:
Tahanan
No
Indikator
A
T
pembuluh darah
1 Vital sign
4
5
;infark
2 TIK dbn
4
5
3 HR dbn
4
5
4 TD dbn
4
5
5 GCS dbn
4
5
Anxiety
b.d
stressor, status
kesehatan yang
mengancam
Definisi:
Perasaan tidak
nyaman
yang
tidak
biasa
disertai dengan
respon otonom
(sumber
terkadang tidak
spesifik
atau
tidak diketahui);
perasaan tidak
menentu yang
disebabkan oleh
antisipasi
sebuah bahaya.

NIC
Cardiac care
Aktivitas:
- Monitor Vital Sign.
- Monitor tingkat kesadaran.
- Monitor GCS.
- Tentukan faktor penyebab penurunan perfusi cerebral.
- Pertahankan posisi tirah baring atau head up to 30.
- Pertahankan lingkungan yang nyaman.
- Kolaborasi dengan tim kesehatan. Pemberian terapi
oksigen
Anxiety Level
Anxiety Reduction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 Aktivitas :
x 30 menit klien menunjukkan penurunan tingkat
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
ansietas yang ditandai dengan indikator :
b. Jelaskan seluruh prosedur termasuk sensasi yang dapat
dialami selama prosedur
No
Indikator
A
T
c.
Dukung
keluarga untuk menemani klien
1 Ungkapan verbal
4
5
d. Identifikasi perubahan tingkat cemas
2 Peningkatan
4
5
e. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menjadi faktor
pernapasan
presipitasi cemas
3 Peningkatan nadi
4
5
f.
Instruksikan
klien menggunakan teknik relaksasi
4 Tangan gemetaran
4
5
g. Kaji tanda kecemsan verbal dan non verbal
Anxiety Self Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1
x 30 menit klien menunjukkan aksi personal untuk
mengontrol kecemasan yang ditandai dengan
indikator :
No
Indikator
A
T
1 Menggunakan teknik
4
5
relaksasi

Batasan
karakteristik:
- kontak mata
kurang
- khawatir
- wajah tegang
- bingung
Acute pain b.d
agen injuri fisik
(prosedur
operasi)
Definisi:
Pengalaman
sensori
dan
emosional yang
tidak
enak
berhubungan
dnegan
kerusakan
jaringan aktual
maupun
potensial, onset
tiba-tiba
atau
pelan
dengan
berbagai
intensitas dari
ringan hingga
berat yang dapat
diantisipasi dan
diprediksi
akhirnya.

Pain Level
Pain Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 a. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan
x 30 menit klien menunjukkan tingkat nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri,
berkurang yang ditandai dengan indikator :
faktor-faktor presipitasi
b. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
No Indikator
A
T
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
1
Frekuensi nyeri
3
4
c.
Berikan informasi tentang nyeri
2
Ekspresi akibat nyeri
4
5
d. Ajarkan teknik relaksasi
e. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
Pain Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 f. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan
x 30 menit klien menunjukkan kontrol terhadap nyeri
g. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
nyeri yang ditandai dengan indikator :
Analgetic Administration
No Indikator
A
T
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
1
Mengenal
faktor
3
4
sebelum pemberian obat
penyebab
b.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
2
Mengenal
reaksi
4
5
analgetik
serangan nyeri
c.
Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep
3
Mengenali
gejala
3
5
d. Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan
nyeri
e. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi
4
Melaporkan
nyeri
3
5
terkontrol

Batasan
karakteristik:
Laporan
subyektif
- ekspresi wajah

INTRA OPERASI
DIAGNOSA
NOC
NIC
Risk
for Risk Control : Infectious Process
Infection Control : Intra Operative
infection
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal Aktivitas :
3x60 menit klien menunjukkan aksi personal untuka. Monitor dan pertahankan suhu ruangan 20-24 derjat celcius
Definisi:
mengontrol resiko infeksi yang ditandai denganb. Monitor dan pertahankan kelembaban relative antara 40-60
Beresiko
indikator :
c. Verifikasi pemberian antibiotic
terhadap invasi
No
Indikator
A
T d. Gunakan universal precaution
dan multiplikasi
1 Mempertahankan
4
5 e. Monitor isolation precaution
organisme
f. Pastikan anggota tim operasi menggunakan perlengkapan
lingkungan yang bersih
patogen, yang
yang tepat
2 Menggunakan universal
4
5
dapat
g. Verifikasi integritas pengemasan sterilisasi
precaution
mempengaruhi
3 Mempraktekan cuci
4
5 h. Buka peralatan steril dengan mempertahankan teknik
kesehatan.
aseptic
tangan
4 Monitor faktor
4
5 i. Pisahkan peralatan steril dengan non steril
Faktor resiko:
j. Scrub, gown, dan gunakan sarung tangan sterile untuk
lingkungan yang
prosedur
setiap protocol
berhubungan dengan
invasif
k.
Pertahankan
integritas kateter dan IV line
resiko infeksi
5 Mengembangkan strategi
4
5 l. Gunakan cairan antimicrobial pada area operasi
m. Lacak kultur
yang efektif untuk
n. Gunakan dressing bedah yang melindungi
mengontrol infeksi
o. Bersihkan dan sterilka kembali instrument
Risk
bleeding

for Blood Loss Severity

Bleeding precaution
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal Aktivitas :
3x60 menit klien menunjukkan penurunan tingkata. Monitor kemungkinan klien mengalami perdarahan
Definisi:
perdarahan internal atau eksternal yang ditandaib. Catat Hb/Hct sebelum dan sesudah kehilangan darah
Beresiko untuk
c. Monitor tanda dan gejala perdarahan yang berlangsung
dengan indikator :
terjadi
d. Monitor tanda vital orthostatic meliputi tekanan darah
No
Indikator
A
T
penurunan
e. Administrasi produk darah
1 Kehilangan darah yang
3
4
volume darah,
terlihat
yang
dapat
2
Perdarahan paska
3
4
mempengaruhi

kesehatan.
Faktor resiko:
- trauma
- pengobatan

3
4

pembedahan
Penurunan tekanan darah
sistolik
Penurunan tekanan darah
diastolic

POST-OPERASI
DIAGNOSA
Risk for Fall
Definisi :
peningkatan
susceptibiliti
untuk jatuh yang
dapat
membahayakan
fisik.
Faktor resiko:
- usia >65 tahun
- penggunaan
restrain
ketidakseimbanga
n kadar glukosa
darah
Risk for injury
Definisi : risiko
injuri sebagai
hasil interaksi
antara kondisi
lingkungan
dengan
mekanisme
adaptasi dan
pertahanan diri
individu

NOC
Fall prevention behaviour
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
jam menunjukkan perilaku yang aman untuk
mencegah jatuh dengan indikator:
Indikator
A
T
Meminta bantuan
3
4
Pembatas
pencegah
3
4
jatuh
Prosedur transfer aman
3
4
Penggunaan restrain
3
4

NIC
Fall Prevention
Aktivitas :
- Identifikasi keterbatasan fisik dan kognitif pasien yang
dapat meningkatkan potensi jatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan
potensi jatuh
- Sediakan alat bantu seperti walker
- Ajarkan pasien meminimalkan injuri ketika jatuh
- Gunakan restrain fisik untuk membatasi pergerakan yang
dapat membahayakan pasien
- Gunakan side rail pada bagian kiri dan kanan untuk
mencegah jatuh dari tempat tidur
-Sediakan pencahayaan yang adekuat untuk meningkatkan
penglihatan

Knowledge : Personal Safety

Pasien dapat mengetahui keamanan personal
dengan indikator :
Indikator
A
Cara menurunkan resiko injuri
3
Deskripsi
prosedur
3
kegawatdaruratan
Deskripsi perilaku beresiko tinggi
3

Environmental Management: Safety

Aktivitas :
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan
tingkat fungsi kognitif dan fisik dan perilaku sebelumnya
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan
risiko
- Gunakan alat-alat perlindungan untuk mengatasi
keterbatasan fisik dalam mobilisasi atau akses pada situasi
yang berbahaya
- Sediakan nomor telepon penting untuk situasi gawat
darurat

T
4
4
4

Surveillance : Safety
Aktivitas:

- Monitor perubahan fisik dan kognitif dari pasien untuk

menghindari risiko cedera
- Monitor lingkungan yang potensial menyebabkan cedera
- Pantau level pengawasan yang dibutuhkan pasien
berdasarkan level fungsional dan bahaya yang terdapat di
lingkungan
- Komunikasikan risiko cedera dari pasien dengan risiko
tinggi kepada perawat lain

DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan). Alih
bahasa : Yayasan Ikatan alumsi Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung. Cetakan I.
Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.
Doengoes E.Marilyn. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Dorland. 1998. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta: EGC.
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.
PriceS.A., Wilson L. M. 2006. Buku Ajar Ilmu. Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah edisi 3 volume 8. Jakarta: EGC.
Sylvia A. Price. 2006. Patofosiologi Konsep Penyakit. Jakarta: EGC