ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WM DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG MAWAR RSUD BANGLI TANGGAL 2-5 DESEMBER 2014

Pengkajian

: Rabu, 2 Desember 2014

Waktu

: Pukul 08.00 wita

Sumber data

: Rekam medik No.208133, pengkajian dengan

keluarga dan pasien

Teknik pengambilan data

I.

: anamnesa, observasi dan pemeriksaan fisik

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien.
Penanggung jawab
Nama
: WM
WC
Umur
: 56 tahun
30 tahun
Jenis Kelamin
: laki laki
laki laki
Pekerjaan
: Petani
Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
SMA
Status
: Kawin
Kawin
Alamat
: Desa Tiga Kawan, Kabupaten Bangli
Diagnosa Medis : Susp. SNH
Sumber biaya
: JKBM
Hubungan dengan pasien
Anak pasien
B. Keluhan Utama
Pasien masuk rumah sakit karena separuh badan kiri kesemutan dan tidak bisa di
gerakan, mual dan muntah serta nyeri kepala.
C. Keluhan Saat pengkajian.
Pada saat pengkajian, pasien mengeluh lemas pada bagian tubuh sebelah kiri, serta
mengeluh pusing, kepala terasa berat di bagian belakang serta kadang mual.
D. Riwayat Penyakit
1. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelum di rawat di RSUD Bangli pasien belum
pernah di rawat di rumah sakit lain dan pasien memang memiliki riwayat
hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak sampai masuk rumah sakit.
2. Riwayat kesehatan sekarang.
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 30 November 2014 pasien masih
bisa memotong bambu di rumah, tetapi tiba-tiba pasien merasakan lemas di
bagian tubuh sebelah kirinya, lalu pada tanggal 1 Desember 2014 pukul 08.00
keluarga pasien membawa pasien ke IRD RSUD Bangli. Setelah di periksa
pasien di sarankan untuk rawat inap di ruang mawar RSUD Bangli dan
mendapat terapi :

IVFD RL
20tpm
Piracetam
3x3gr
Ondancentron
1x1 amp
Citicolin
1 x 500mg
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan di dalam keluarganya memang
ada riwayat hipertensi dan stroke dan ini sempat menyerang ayah dari pasien.
Keluarga mengatakan dalam keluaga tidak ada penyakit keturunan yang
menular.
E. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Data Biologis
1. Bernafas
Sebelum MRS: pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan sesak saat
bernafas. Saat pengkajian: pasien mengeluh sesak di dada saat bernafas, saat
bernafas pasien tampak menggunakan otot bantu dada, pernafasan saat
pengkajian 24x/menit
2. Makan Minum
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk, serta sayur dan habis dalam 1 porsi makan. Namun
setelah masuk rumah sakit pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi
makan nasi/bubur, sayur, lauk, buah dan biasanya hanya habis porsi tetapi
kadang bisa habis 1 porsi.
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa minum 7-8 gelas sehari namun
selama masuk rumah sakit pasien hanya minum 3-5 gelas per hari.

3. Eliminasi
BAB : sebelum masuk rumah sakit pasien biasan BAB sekali sehari dengan
konsistensi feses lembek berwarna kuning. Namun setelah masuk rumah sakit
pasien belum BAB dan terasa keras jika ingin BAB.
BAK : Sebelum dan sesudah masuk rumah sakit pasien tidak mengalami
gangguan dalam BAK.
4. Gerak dan aktivitas
Saat pengkajian pasien tidak bisa beraktivitas dengan normal terutama pada
bagian tubuh sebelah kiri karena setiap ingin di gerakan pasien merasa tidak
mampu untuk mengangkat bagian tubuhnya tersebut.
5. Istirahat tidur
Pada saat pengkajian pasien mengatakan kurang dapat tidur dengan nyenyak
karena sakit kepala yang di rasakan.
6. Kebersihan diri

Saat pengkajian pasien tampak kurang bersih, rambut acak acakan dan terlihat
berketombe, kuku panjang serta kebersihan mulut dan kulit kurang. Keluarga
pasien mengatakan pasien hanya di lap di tempat tidur 2 kali sehari.
7. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh pasien tidak panas yaitu 36,50 C
Data Psikologis
1. Rasa Nyaman
Saat pengkajian pasien mengatakan kepalanya sakit dan hal itu membuat
pasien merasa tidak nyaman. Pasien merasa kepala bagian belakangnya berat
seperti tertekan benda berat.
2. Rasa Aman
Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan sejauh ini merasa aman di rumah
sakit.
Data Sosial
1. Sosialisasi dan Komunikasi
Saat pengkajian pasien dapat berkomunikasi tetapi tidak terlalu jelas dan
terbata-bata. Pasien kurang mampu bersosialisasi dengan perawat dan
keluarga.
2. Prestasi dan produktivitas
Keluarga pasien mengatakan, pasien sudah tidak bekerja dan hanya berkebun
di rumah.
3. Rekreasi
Sebelum sakit dan setelah masuk rumah sakit keluarga pasien mengatakan
jarang mempunyai acara khusus untuk pergi berekreasi.
4. Pengetahuan / belajar
Pasien dan keluarga kurang terlalu mengerti tentang penyakit pasien.
Data Spiritual
1. Ibadah
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidak dapat melakukan
ibadah (sembahyang).
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum
a. Kesadaran
b. Postur tubuh
c. Kebersihan diri
d. Turgor kulit
e. Warna kulit

: Compos Mentis
: Tegak
: Kurang
: Kurang
: Sawo Matang

2. Gejala Kardinal
a. Suhu
: 36,50C
b. TD
: 210/120 mmHg
c. Nadi
: 80 x/mnt
d. RR
: 24 x/mnt
3. Kadaan Fisik
a. Kepala
: bentuk simetris, rambut hitam berantakan, tanda
trauma (-), tanda infeksi (-), nyeri tekan (-) benjolan (-)
b. Mata
: bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pergerakan
bola mata sedikit lambat, spontanitas mengangkat kelopak mata kurang,
juling (-)
c. Hidung

: bentuk simetris, sekret (-), fungsi penciuman kurang,

nafas cuping hidung (+)

d. Mulut
: Bentuk simetris, mukosa bibir kering, lesi (-), gigi
palsu (-)
e. Telinga
f. Leher

: bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, serumen (+)

: bentuk simetris, fungsi menelan kurang, lesi (-),

pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis (-)

g. Thoraks
: bentuk simetris, edema (-)
h. Abdomen
: bentuk simetris, nyeri tekan (-) kembung (-)
i. Ekstermitas
:
1) Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, pergerakan tangan kiri
kurang, pergerakan tangan kanan baik, tidak terdapat luka.
2) Bawah : tidak terdapat luka, pergerakan kaki kanan baik, pergerakan
kaki kiri kurang.
3) Kekuatan otot : 5555 3111
5555 3111
4) Tonus otot
N
N
5) Reflek fisiologis
6) Tropik

+
+
N

G. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan darah lengkap Tn WM tanggal 1 Desember 2014
TEST
WBC
NEU
LYM
MONO

NILAI
6.42
5.03
0.82
0.12

SATUAN
10^3/uL
78,4%
12.8%
1.8%

NILAI NORMAL
5.00-10.00
2.00-7.50
1.30-4.00
0,15-0.70

FOS
BASO
RBC
HGS
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDWcv
RSWsd
PLT
MPV

II.

No
1.

0.44
0.01
4.83
14.1
40.7
84.2
29.1
34.6
14.9
38.8
273
6.2

6.9%
0.1%
10^3/uL
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
fL
10^3/uL
fL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisis Data
Data Fokus
DS :
Pasien mengatakan
bagian

Data standar normal Masalah Keperawatan

1. Pasien
tidak Risiko
ketidakefektifan
kepala

belakangnya

sakit

seperti di tekan benda berat.

Pasien mengatakan bagian
tubuhnya lemas, susah untuk
di gerakan.
DO :
1. Pasien tampak meringis.
2. Pasien tampak kesulitan
menggerakan

bagian

tubuh kirinya.
3. Pasien tampak kesulitan
dalam

menjawab

pertanyaan yang di ajukan

oleh perawat.
4. TD : 210/120 mmHg
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 80x/mnt
2.

0.00-0.50
0.00-0.15
4.50-5.50
14.0-17.4
45.0-52.0
84.0-96.0
27.0-32.0
31.0-38.0
46.0-59.0
150-400
8.0-15.0

merasakan

sakit Perfusi jaringan serebral.

di kepala bagian
belakangnya.
2. Bagian
tubuh
sebelah kiri tidak
mengalami
kesulitan untuk di
gerakan.
3. Pasien

tidak

mengalami
gangguan dalam
berkomunikasi.
4. Tekanan
sistole
dan

diastole

dalam

rentang

yang di harapkan
120-140/80-90

mmHg
DS :
1. Pasien mandi 2 Defisit
perawatan
Keluarga pasien mengatakan
kali sehari
toileting.
selama masuk tumah sakit 2. Rambut
rapi,
pasien hanya di lap di tempat

tidak

ada

diri,

tidur dua kali sehari karena

ketombe,

tidak bisa bangun.

DO :
pasien tampak kurang bersih,

bersih, mulut dan

rambut

acak

acakan

terlihat

berketombe,

kuku

kulit bersih.

dan
kuku

panjang serta kebersihan mulut

3.

dan kulit kurang.

DS :
Keluarga pasien
pasien

tidak

1. Turgor

kulit Resiko kerusakan integritas

mengakan

bisa

normal
dalam 2. Pasien

mengganti posisi tidurnya.

DO :
Turgor kulit kurang
Pasien tampak kesulitan dalam

kulit.
mudah

melakukan
mobilisasi.

mengganti posisi tidurnya.

B. Analisa Masalah
1. P : Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral
E : aliran darah ke otak terhambat.
S : Pasien mengatakan kepala bagian belakangnya sakit seperti di tekan
benda berat. Pasien mengatakan bagian tubuhnya lemas, susah untuk di
gerakan. Pasien tampak meringis. Pasien tampak kesulitan menggerakan
bagian tubuh kirinya. Pasien tampak kesulitan dalam menjawab
pertanyaan yang di ajukan oleh perawat. TD : 210/120 mmHg. RR : 24
x/mnt. Suhu : 36,5 C. Nadi : 80x/mnt.
Proses Terjadinya : Hipertensi tak terkontrol merupakan faktor resiko
terjadinya stroke baik non perdarahan atau perdarahan, dan juga menjadi
factor terjadinya gangguan jantung yang menjadi penyebab munculnya
emboli otak. Hipertensi sangat berpengaruh pada peredaran darah otak,
karena menyebabkan terjadinya penebalan dan remodeling pembuluh
darah arteri hingga memperkecil diameternya sehingga menyebabkan
penurunan aliran darah dan terjadi risiko ketidakefektifan penurunan
perfusi jaringan serebral.
Akibat jika tidak di tangani : Disfungsi motor yang paling umum adalah
Hemiparesis (kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi

tubuh) sering terjadi setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena

stroke pada bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga
memicu terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal. Aphasia,
yaitu

klien

mengalami

defisit

dalam

kemampuan

berkomunikasi,termasuk berbicara, membaca, menulis dan memahami

bahasa

lisan serta Disatria,

dimana

klien

mampu

memahami

percakapan tetapi sulit untuk mengucapkannya, sehingga bicara sulit

dimengerti.
2. P : Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, toileting
E : Kerusakan neurovaskuler
S : Keluarga pasien mengatakan selama masuk tumah sakit pasien hanya
di lap di tempat tidur dua kali sehari karena tidak bisa bangun. Pasien
tampak kurang bersih, rambut acak acakan dan terlihat berketombe, kuku
panjang serta kebersihan mulut dan kulit kurang.
Proses terjadinya : Hipertensi tak terkontrol merupakan faktor resiko
terjadinya stroke baik non perdarahan atau perdarahan, dan juga menjadi
factor terjadinya gangguan jantung yang menjadi penyebab munculnya
emboli otak. Hipertensi sangat berpengaruh pada peredaran darah otak,
karena menyebabkan terjadinya penebalan dan remodeling pembuluh
darah arteri hingga memperkecil diameternya sehingga menyebabkan
penurunan aliran darah dan terjadi risiko ketidakefektifan penurunan
perfusi jaringan serebral sehingga menyebabkan Disfungsi motor
Hemiparesis (kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi
tubuh) sering terjadi setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena
stroke pada bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga
memicu terjadinya

infark bagian motorik dari kortek frontal dan

menyebabkan pasien tidak bisa melakukan perawatan diri karena

kerusakan neurovaskuler.
Akibat jika tidak ditangani : akan terjadi penumpukan bakteri di bagian
bagian tubuh yang tidak di bersihkan sehingga menimbulkan penurunan
kekebalan tubuh serta risiko terjadi komplikasi yaitu dekubitus dan bau
badan yang tidak sedap sehingga mengurangi kenyamanan pasien.
3. P : Resiko kerusakan integritas kulit
E : Immobilisasi fisik

S : Keluarga pasien mengakan pasien tidak bisa dalam mengganti posisi

tidurnya. Turgor kulit kurang.Pasien tampak kesulitan dalam mengganti
posisi tidurnya.
Proses terjadinya masalah : Hipertensi tak terkontrol merupakan faktor
resiko terjadinya stroke baik non perdarahan atau perdarahan, dan juga
menjadi factor terjadinya gangguan jantung yang menjadi penyebab
munculnya emboli otak. Hipertensi sangat berpengaruh pada peredaran
darah otak, karena menyebabkan terjadinya penebalan dan remodeling
pembuluh darah arteri hingga memperkecil diameternya sehingga
menyebabkan penurunan aliran darah dan terjadi risiko ketidakefektifan
penurunan perfusi jaringan serebral sehingga menyebabkan Disfungsi
motor Hemiparesis (kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu
sisi tubuh) sering terjadi setelah stroke, yang biasanya desebabkan
karena stroke pada bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral,
sehingga memicu terjadinya infark bagian motorik dari kortek frontal dan
menyebabkan pasien tidak bisa melakukan pergerakan atau mobilisasi
karena hemiparesis tersebut.
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat ditandai dengan Pasien mengatakan kepala bagian
belakangnya sakit seperti di tekan benda berat. Pasien mengatakan bagian
tubuhnya lemas, susah untuk di gerakan. Pasien tampak meringis. Pasien
tampak kesulitan menggerakan bagian tubuh kirinya. Pasien tampak
kesulitan dalam menjawab pertanyaan yang di ajukan oleh perawat. TD :
210/120 mmHg. RR : 24 x/mnt. Suhu : 36,5 C. Nadi : 80x/mnt.
2. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan, toileting berhubungan
dengan kerusakan neurovaskuler ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan selama masuk tumah sakit pasien hanya di lap di tempat tidur
dua kali sehari karena tidak bisa bangun. Pasien tampak kurang bersih,
rambut acak acakan dan terlihat berketombe, kuku panjang serta
kebersihan mulut dan kulit kurang.
3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
ditandai dengan Keluarga pasien mengakan pasien tidak bisa dalam
mengganti posisi tidurnya. Turgor kulit kurang.Pasien tampak kesulitan
dalam mengganti posisi tidurnya.

III.
No

1.

D. Prioritas Masalah
1. Diagnosa 1
2. Diagnosa 2
3. Diagnosa 3
Perencanaan Keperawatan.
Hari,

Dx

tanggal,

Keperawatan

Jam
Selasa,

Tujuan

2 Ketidakefekti

Rencana
Tindakan

Setelah

Desember

fan

Perfusi dilakukan

2014

jaringan

tindakan

pukul

serebral

keperawatan

08.00

berhubungan

selama 3 x 24

WITA

dengan aliran jam,

1. Observasi

1. Mengetahui

keadaan

keadaan

umum

umu pasien.
2. Untuk

pasien
2. Monitor

mengetahui

TTV
3. Monitor

darah ke otak diharapkan

terhambat.

Rasional

suplai

aliran

darah

keotak

lancar dengan
Kriteria Hasil
:

status vital
sign pasien

adanya

dan

diplopia,
pandangan
kabur, nyeri
kepala
4. Monitor
level

sikan

kebingunga

sirkulasi yang
ditandai
dengan
1. Tekanan
systole
dandiastole
dalam

dan

tonus otot
6. Delegatif
pemberian
dokter

an tindakan

memantau

orientasi
5. Monitor

obat

merencanak
senajutnya.
3. Untuk

Mendemonstra
status

membantu

dari

seberapa
jauh
kelemahan
saraf
optikus
pasien.
4. Untuk
mengetahui

rentang

tingkat

yang

kesadaran

diharapkan
2. Tidak ada
ortostatikhi
pertensi

dan ingatan
pasien.
5. Untuk
mengetahui

3. Tidk

ada

seberapa

tanda tanda

parah

peningkata

hemiparesis

tekanan

yang

intrakranial

alami

(tidak lebih

pasien.
6. Untuk

dari

15

terapi

mmHg)
Mendemonstra
kemampuan
kognitif

yang

ditandai
dengan:
1. Berkomuni
kasi dengan
jelas

dan

sesuai
dengan
kemampua
n
2. Menunjukk
an
perhatian,
konsentrasi
dan
orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat

keputusan
dengan
benar.
Menunjukkan
fungsi sensori

dan

mempercep
at

sikan

di

proses

penyembuh
an.

motori cranial
yang utuh :
1. tingkat
kesadaran
mambaik,
tidak

ada

gerakan
gerakan
2.

Selasa,

2 Defisit

Desember
2014

perawatan
diri;

involunter
Setelah
dilakukan
tindakan

pukul

mandi,berpak

keperawatan

08.00

aian, makan, selama 3 x 24

WITA

toileting

jam,

berhubungan

diharapkan

dengan

kebutuhan

kerusakan

mandiri klien

neurovaskule

terpenuhi,

r.

dengan kriteria

NIC :
Self

1. Untuk
Care

assistance :
ADLs
1. Monitor
klien

perawatan
yang

mandiri.
2. Sediakan

hasil:

bantuan

NOC :

sampai

Self care :

klien
secara utuh

(ADLs)

untuk

terbebas
dari bau
badan
2. Menyataka
n

atau

perlu

bantuan.
2. Untuk

klien

self-care.
3. Dorong

dan

membantu
klien

melakukan

bila

kesulitan
untuk
menghindar

untuk
melakukan
secara

i cidera.
4. Untuk
melatih

mandiri,
tapi

mandiri

cidera.
3. Mengawasi

Daily Living

1. Klien

secara

risiko

mampu

perawatan

mengurangi

Activity of

Kriteria Hasil

melakukan
diri

untuk
diri

kemampuan
klien dalam

kemempua
n

mengetahui

beri

kemandiria
n klien dan

kenyamana

bantuan

melihat

n terhadap

ketika klien

perkemban

kemampua

tidak

gan

n untuk

mampu

kemampuan

melakukan

melakukan

ADLs
Dapat

nya.
4. Ajarkan

klien.
5. Untuk
membiasak

melakukan

klien/

an

ADLS dengan

keluarga

melakukan

bantuan

untuk

aktivitas

mendorong

dan melatih

kemandiria

kembali

n,

saraf-saraf

untuk

memberika
n

klien

klien.

bantuan

hanya jika
pasien tidak
mampu
untuk
melakukan
nya.
5. Berikan
aktivitas
rutin seharihari sesuai
kemampua
3.

Selasa,

2 Resiko

Tissue

n.
Pressure
Management

Desember

kerusakan

IntegritySkin

2014

integritas

and

pukul

kulit

08.00

berhubungan

Membranes
Setelah

WITA

dengan
immobilisasi

Mucous 1. Anjurkan

dilakukan
tindakan
perawatan

1. Untuk
melancarkan
sirkula,

dan

pasien untuk

menghindari

menggunaka

kelembaban

n pakaian

pada

yang

klien.
2. Untuk

tubuh

fisik.

selama... x 24
jam,

longgar.
2. Hindari
kerutan

diharapkan
pasien mampu

padaa tempat
tidur.
3. Jaga

mengetahui
dan

kebersihan

mengontrol

kulit agar

resiko dengan

mengurangi
gesekan dan
iritasi

pada

kulit klien.
3. Agar
kulit
tetap

kering

dan

tidak

lemban,

tetap bersih

karena kulit
kriteria hasil :
dan kering.
Kriteria Hasil :
lembab
4. Mobilisasi
1. Integritas
rentan terjadi
pasien (ubah
kulit yang
luka.
posisi
baik
bisa
4. Untuk
pasien)
dipertahank
menghindari
setiap dua
an (sensasi,
luka akibat
jam sekali.
elastisitas,
tekanan
5. Monitor kulit
temperatur,
tubuh terlalu
akan adanya
hidrasi,
lama
pada
kemerahan.
pigmentasi) 6. Oleskan
satu bagian
.
2. Tidak

lotion atau
ada

luka/lesi

minyak/baby
oil pada

pada kulit.
3. Perfusi

derah yang
tertekan.
7. Monitor

jaringan
baik.
4.Menunjukka

aktivitas dan
mobilisasi

n
pemahaman

pasien.

(dekubitus)
5. Untuk
menghindari
infeksi sedini
mungkin.
6. Agar daerah
yang tertekan
kembali
lentur.
7. Untuk

dalam

mengatahui

proses

apakah klien

perbaikan

sudah

kulit

atau

dan

bisa
belum

mencegah

melakukan

terjadinya

mobilisasi

sedera

secara

berulang.
5. Mampu

mandiri.

melindungi
kulit

dan

mempertah
ankan
kelembaban
kulit

dan

perawatan
alami

IV.
No

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari,

No

Tanggal,

Dx

Jam
1. Selasa,

Tindakan Keperawatam

1.

1. Observasi

Desember

keadaan

2014 pukul

pasien

umum

Evaluasi Formatif

Paraf

1. Pasien

tampak

lemah,

pasien

tampak

kesulitan

08.00

dalam

WITA

menggerakan
beberapa
2. Monitor TTV

09.00

bagian

anggota tubuhnya.
2. TD

WITA

200/120mmHg N :
3. Monitor

adanya

diplopia,
09.30

pandangan kabur,

WITA

nyeri kepala

84 x/ mnt S : 36,0
RR : 24x/mnt
3. Pasien mengatakan
susah

melihat

sekitar

dan

mengeluh sakit di

4. Monitor

level

bagian

kepala

belakang

seperti

tertekan

benda

berat.

kebingungan dan
10.00

4. Pasien masih ingat

orientasi

dengan

WITA

namanya

dan anaknya tetapi

kadang

suka

berbircara

yang

tidak

jelas

dan

menjawab di luar
pertanyaan
perawat.

5. Delegatif
pemberian
11.00

obat
5. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1

dari dokter.

WITA

amp
Citicolin
6. Monitor

tonus

otot pergerakan.
12.00
WITA

500mg
6. Pasien

terlihat

mengalami
kesulitan

dalam

menggrakan
seluruh
tubuh

bagian
sebelah

kirinya,

pasien

terlihat

kesulitan

dalam

mengikuti

instruksi

dokter

dan perawat ketika

pemeriksaan
kekuatan otot.
7. Catat

perubahan

pasien
12.30
WITA

dalam

merespon
stimulus
8. Tinggikan kepala

7. Pasien

terlihat

lambat

dalam

merespon stimulus.

0-45o tergantung
14.00
WITA

pada

konsisi

pasien dan order

8. Pasien

terlihat

nyaman.

medis
9. Monitor keadaan
umum
16.00
WITA

9. Pasien

tampak

lemah,

pasien

tampak

kesulitan

dalam
menggerakan
10. Delegatif
pemberian

beberapa
obat

dari dokter.
16.30

anggota tubuhnya.
10. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp
Citicolin

WITA

bagian

500mg
11. Monitor
kemempuan klien
untuk perawatan
17.00
WITA

diri yang mandiri.

11. Pasien
tidak

tampak
bisa

melakukan
perawatan
dengan

diri
mandiri

karena keterbatasa
gerak

akibat

hemiparesis.
12. Mendorong untuk
melakukan secara

12. Pasien

tampak

mandiri, tapi beri

tidak

bisa

17.30

bantuan

melakukan

self

WITA

klien

ketika
tidak

care karena masih

mampu

lemas,

melakukannya.

keluarga
membantu

keluarga

18.00

untuk mendorong

WITA

kemandirian,

memberi

tahu

pasien

untuk

menggerak
gerakan

memberikan
hanya

jika pasien tidak

mampu

pasien

mencoba

untuk
bantuan

tampak

dalam ADL.
13. Keluarga tampak

13. Mengajarkan
klien/

dan

untuk

melakukannya.

bagian

tubuhnya
pasien

dan
tampak

tidak

bisa

menggerakan
bagian

tubuh

sebelah kirinya.

14. Berikan aktivitas

rutin sehari- hari
19.00

sesuai

WITA

kemampuan.

14. Pasiern

tampak

tidak

bisa

melakukan
aktivitas

sehari

harinya.
15. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1

15. Delegatif
pemberian
22.00

dari dokter.

obat

amp
Citicolin

WITA

2. Rabu,

500mg.

1. Observasi

Desember

keadaan

2014 pukul

pasien

umum

1. Pasien

tampak

lemah,

pasien

tampak

kesulitan

08.00

dalam

WITA

menggerakan
beberapa
2. Monitor TTV

09.00

bagian

anggota tubuhnya.
2. TD
:
190/100mmHg N :

WITA

72 X/mnt RR : 24
3. Monitor

adanya

10.00

diplopia,

WITA

pandangan kabur,

susah

nyeri kepala

4. Monitor

x/mnt S : 36,5
3. Pasien mengatakan
melihat

sekitar

dan

mengeluh sakit di

level

bagian

kepala

belakang

seperti

tertekan

benda

berat.
4. Pasien masih ingat

10.30

kebingungan dan

dengan

namanya

WITA

orientasi

dan anaknya tetapi

kadang

suka

berbircara

yang

tidak

jelas

dan

menjawab di luar
pertanyaan
perawat.

5. Delegatif
11.00

pemberian

obat

WITA

dari dokter.

5. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp
Citicolin

500mg
6. Pasien
6. Monitor
12.00

tonus

otot pergerakan.

terlihat

mengalami
kesulitan

dalam

menggrakan

WITA

seluruh
tubuh

bagian
sebelah

kirinya,

pasien

terlihat

kesulitan

dalam

mengikuti

instruksi

dokter

dan perawat ketika

pemeriksaan
kekuatan otot.
7. Pasien
terlihat
lambat
7. Catat

perubahan

13.00

pasien

WITA

merespon

WITA

merespon stimulus.

dalam
8. Pasien

stimulus
8. Tinggikan kepala
13.30

dalam

terlihat

nyaman.

0-45o tergantung
pada

konsisi

pasien dan order

medis
9. Keluarga
9. Menganjurkan
pasien

untuk

16.00

menggunakan

WITA

pakaian

yang

longgar.
10. Hindari

kerutan

pasien

tampak mengganti
baju pasien dengan
yang lebih tipis.
10. Merapikan tempat

pada tempat tidur.

tidur pasien.

16.30
WITA

11. Jaga

17.00

kebersihan

11. Keluarga

tampak

kulit agar tetap

menaburkan bedak

bersih dan kering.

pada

WITA

bagian

punggung pasien.
12. Mobilisasi pasien
(ubah

18.00

posisi

12. Keluarga
mengganti

tampak
ganti

pasien) setiap dua

posisi pasien setiap

jam sekali.

2-3

WITA

jam

dengan

posisi miring kiri,

13. Monitor
akan

19.30

kulit
adanya

atau kanan.
13. Kulit
pasien
tampak tidak ada
tanda

kemerahan.

WITA

kemerahan

yang parah.

14. Oleskan

lotion

atau minyak/baby
20.00

oil

WITA

pada

derah

yang tertekan.
15. Monitor aktivitas
dan

mobilisasi

pasien.

21.00

16. Delegatif
dari dokter.

22.00

merasa

lebih

nyaman setelah di
olesi lotion.
15. Pasien
kesulitan

terlihat
dalam

mobilisasi, tampak

WITA

pemberian

14. Pasien mengatakan

obat

keluarga

pasien

membantu

pasien

dalam mobilisasi.
16. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp. Citicolin 1 x
500mg.

WITA
3. Kamis,

1. Monitor

1. Pasien

tampak

Desember

kemempuan klien

tidak

2014 pukul

untuk perawatan

melakukan

08.00

diri yang mandiri.

perawatan

WITA

dengan

bisa
diri
mandiri

karena keterbatasa
gerak

akibat

hemiparesis.
09.00
WITA

2. Mendorong untuk

2. Pasien

tampak

melakukan secara

tidak

bisa

mandiri, tapi beri

melakukan

self

bantuan

care karena masih

ketika

klien

tidak

lemas,

mampu

keluarga

melakukannya.

membantu

dan
tampak
pasien

dalam ADL.
09.30
WITA

3. Mengajarkan
klien/

keluarga

3. Keluarga

tampak

memberi

tahu

untuk mendorong

pasien

kemandirian,

mencoba

untuk

menggerak

memberikan

gerakan

bantuan

tubuhnya

hanya

jika pasien tidak

pasien

mampu

tidak

untuk

melakukannya.

untuk

bagian
dan
tampak
bisa

menggerakan
bagian

tubuh

sebelah kirinya.

10.00
WITA

4. Berikan aktivitas

4. Pasiern

rutin sehari- hari

tidak

sesuai

melakukan

tampak
bisa

kemampuan.

aktivitas

sehari

harinya.
11.00
WITA

5. Delegatif
pemberian

obat

5. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp Citicolin 1 x

dari dokter.

500mg.
6. Keluarga
12.00
WITA

6. Menganjurkan
pasien

untuk

menggunakan

12.30
WITA
14.00
WITA

tampak mengganti
baju pasien dengan
yang lebih tipis.

pakaian

yang

longgar.
7. Hindari

kerutan

pada tempat tidur.

8. Jaga

pasien

kebersihan

kulit agar tetap

bersih dan kering.

7. Merapikan tempat
tidur pasien.
8. Keluarga

tampak

menaburkan bedak
pada

bagian

punggung pasien.

16.00
WITA

9. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1

9. Delegatif
pemberian

obat

dari dokter

amp. Citicolin 1 x
500mg.
10. Keluarga

10. Mobilisasi pasien

16.30

(ubah

posisi

WITA

pasien) setiap dua

jam sekali.

mengganti

tampak
ganti

posisi pasien setiap

2-3

jam

dengan

posisi miring kiri,

atau kanan.
11. Kulit

11. Monitor

kulit

17.00

akan

adanya

WITA

kemerahan.

pasien

tampak tidak ada

tanda

kemerahan

yang parah.

12. Pasien mengatakan

12. Oleskan

lotion

17.30

atau minyak/baby

WITA

oil

pada

derah

yang tertekan.
13. Monitor aktivitas

18.00

dan

WITA

mobilisasi

pasien.

merasa

lebih

nyaman setelah di
olesi lotion.
13. Pasien
terlihat
kesulitan

dalam

mobilisasi, tampak
keluarga

pasien

membantu

pasien

dalam mobilisasi.
14. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
14. Delegatif

22.00
WITA
4. Jumat,

amp. Citicolin 1 x

pemberian
5

obat

dari dokter.
1. Observasi

Desember

keadaan

2014 pukul

pasien

umum

500mg.
1. Pasien

tampak

lemah,

pasien

tampak

kesulitan

08.00

dalam

WITA

menggerakan
beberapa
2. Monitor TTV

09.00

WITA

200/120mmHg N :
3. Monitor

09.30

anggota tubuhnya.
2. TD

WITA

bagian

adanya

diplopia,

84 x/ mnt S : 36,0
RR : 24x/mnt
3. Pasien mengatakan

pandangan kabur,

susah

nyeri kepala

sekitar

melihat
dan

mengeluh sakit di
bagian

kepala

belakang

seperti

tertekan

benda

berat.
4. Monitor

level

kebingungan dan
10.00

orientasi

4. Pasien masih ingat

WITA

dengan

namanya

dan anaknya tetapi

kadang

suka

berbircara

yang

tidak

jelas

dan

menjawab di luar
pertanyaan
perawat.

5. Delegatif
11.00
WITA

pemberian

obat

dari dokter.

5. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp
Citicolin

6. Monitor

tonus

otot pergerakan.

500mg
6. Pasien

terlihat

mengalami

12.00

kesulitan

WITA

dalam

menggrakan
seluruh
tubuh

bagian
sebelah

kirinya,

pasien

terlihat

kesulitan

dalam

mengikuti

instruksi

dokter

dan perawat ketika

pemeriksaan
kekuatan otot.
7. Catat

perubahan

7. Pasien

terlihat

12.30

pasien

WITA

merespon

dalam

WITA

0-45o tergantung
pada

dalam

merespon stimulus.

stimulus
8. Tinggikan kepala
14.00

lambat

8. Pasien

terlihat

nyaman.

konsisi

pasien dan order

medis
9. Monitor keadaan
umum
16.00
WITA

9. Pasien

tampak

lemah,

pasien

tampak

kesulitan

dalam
menggerakan
beberapa
10. Delegatif
pemberian

obat

dari dokter.
16.30
WITA

bagian

anggota tubuhnya.
10. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp
Citicolin

500mg
11. Pasien
11. Monitor
kemempuan klien

17.00

untuk perawatan

WITA

diri yang mandiri.

tampak

tidak

bisa

melakukan
perawatan
dengan

diri
mandiri

karena keterbatasa
gerak

akibat

hemiparesis.

12. Pasien
12. Mendorong untuk
melakukan secara

tampak

tidak

bisa

melakukan

self

17.30

mandiri, tapi beri

care karena masih

WITA

bantuan

lemas,

ketika

klien

18.00
WITA

tidak

keluarga

dan
tampak

mampu

membantu

melakukannya.

dalam ADL.

13. Mengajarkan
klien/

keluarga

untuk mendorong
kemandirian,

hanya

jika pasien tidak

mampu

tampak

memberi

tahu

pasien

untuk

mencoba
menggerak
bagian

tubuhnya

memberikan
bantuan

13. Keluarga

gerakan

untuk

pasien

untuk

melakukannya.

pasien

dan
tampak

tidak

bisa

menggerakan
bagian

tubuh

sebelah kirinya.

14. Berikan aktivitas

rutin sehari- hari
sesuai

14. Pasiern

kemampuan.

tidak

19.00

melakukan

WITA

aktivitas

dari dokter.

bisa
sehari

harinya.

15. Delegatif
pemberian

tampak

obat

15. Piracetam3x3gr
Ondancentron 1x1
amp Citicolin 1 x

22.00
WITA

500mg.