Declaraie

ENEA NICU-CIPRIAN
HELEGIU
Subsemnatul, _______________________________
, domiciliat n localitatea ____________________
,
BACAU
HELEGIU
jude/sector ____________________________
, strada ______________________
, numrul ____ ,
607230
XC , numrul
bloc ______ , apartament _____ , cod potal ___________
, identificat prin BI/CI seria ____
SPCLEP ONESTI , valabil() pn la data
936953
09-05-2013
___________
, emis() la data de _____________
, de ctre _____________

03-05-2023
1790503044433
0234333000
de _____________
, cod numeric personal ___________________
, telefon _______________
, email
primarhelegiu@yahoo.com , avnd funcia 1 de ___________________
UAT COMUNA HELEGIU ,
PRIMAR
_____________________
, la _______________________
(unitatea n care i desfoar activitatea cu toate datele de identificare ale acestei instituii: denumire
complet, sediu, numr de nregistrare la Registrul Comerului, CUI), cunoscnd prevederile codului
penal referitoare la falsul n declaraii, formulez prezenta declaraie.
Declar c am luat cunotin de Termenii i Condiiile generale privind furnizarea de servicii de certificare
oferite de S.C. CERTSIGN S.A., de Codul de Practici i Proceduri al S.C. CERTSIGN S.A., ct i de
dispoziiile Legii nr. 455/2001 privind semntura electronic i ale Normelor tehnice i metodologice
pentru aplicarea acestei legi.
Declar c am luat cunotin de obligaiile care mi revin ca urmare a eliberrii unui certificat calificat pe
numele meu, i anume:
s pstrez secretul datelor de creare a semnturii electronice;
s solicit de ndat revocarea certificatului n cazul n care:
a) am pierdut datele de creare a semnturii electronice;
b) am motive s cred c datele de creare a semnturii au ajuns la cunotina unui ter
neautorizat;
c) informaiile eseniale cuprinse n certificat nu mai corespund realitii.
Declar c toate informaiile ce stau la baza prezentei declaraii au fost furnizate de S.C. CERTSIGN S.A.
anterior naterii oricrui raport contractual, ntr-un limbaj clar i accesibil.
Declar c am luat cunotin de condiiile stabilite de S.C. CERTSIGN S.A., n calitatea acestuia de
furnizor de servicii de certificare, pentru certificatul digital i dispozitivele hardware i software aferente
utilizrii semnturii electronice i sunt de acord s formulez prezenta declaraie n vederea eliberarii unui

UAT COMUNA HELEGIU 2, n condiiile i

certificat calificat pe numele meu i n calitate de angajat al _______________________
n conformitate cu prevederile legale menionate mai sus.
Data,

_____________________
1
2

Se va completa numai n cazul certificatelor digitale profesionale.

Se va completa numai n cazul certificatelor digitale profesionale.

Semntura,