Sunteți pe pagina 1din 20

Diagnosticul de sarcina

Conf. Dr. Craina Marius


Sarcina este o stare fiziologica in viata femeii, perioada
in care ciclul scurt menstrual, de 28 de zile, este inlocuit cu
ciclul lung gestational de 280 de zile. Cunoasterea si stabilirea
diagnosticului de sarcina este importanta pentru orice medic
indiferent de specialitate. De obicei diagnosticul de sarcina este
usor de stabilit, dar exista si situatii cind unele tratamente sau
procese fiziopatologice pot crea modificari endocrine sau
anatomice asemanatoare celor din sarcina. In aceste situatii,
diagnosticul pozitiv este mai greu de stabilit pe criterii clinice si
se apeleaza la unele investigatii suplimentare.
Modificarile endocrinologice, fiziologice si anatomice
care apar in timpul sarcinii dau nastere simptomelor si
semnelor care certifica prezenta sarcinii. Aceste semne si
simptome sunt clasificate in trei categorii:
1. Semne prezumtive;
2. Semne de probabilitate;
3. Semne de certitudine.
1.Semne prezumtive ale sarcinii include amenoreea,
tulburarile neurovegetative, modificarile la nivelul sanilor,
pigmentarea tegumentelor.
Amenoreea semn important al sarcinii. Oprirea brusca a
menstrelor la o femeie sanatoasa, normal menstruata, este
sugestiva pentru o sarcina. Exista variatii considerabile ale
ciclului menstrual de la o femeie la alta si chiar la aceeasi
femeie, in functie de ciclul ovarian. Absenta menstruatiei este
un semn de sarcina dupa 10 sau mai multe zile de la data in
care femeia astepta instalarea perioadei menstruale. Cind exista
o amenoree la doua cicluri menstruale consecutive,
probabilitatea existentei sarcinii este mult mai mare.
Amenoreea este un semn prezumtiv de sarcina,
deoarece gestatia poate avea loc si in absenta menstruatiilor
anterioare. Este cazul tinerelor fete care se casatoresc la virste
foarte tinere (11-14 ani), si la care sarcina poate fi prezenta
inaintea intalarii menarhei, datorita primei ovulatii. De
asemenea, semnalam si posibilitatea aparitiei sarcinii la femeile
care alapteaza si care au o amenoree de lactatie. Amenoreea
este un semn prezumtiv al sarcinii, deoarece mai poate aparea
in diferite circumstante: tulburari preclimacterice, afectiuni
endocrinologice, (sindroamele de amenoree-galactoree,
insuficienta tiroidiana, insuficienta ovariana), tratamente pentru
diferite boli cronice (psihice, TBC avansat), hematometrie,
conditii climaterice deosebite (amenoreea deportatelor), anemii
severe, conditii de detentie (amenoreea puscariaselor), sarcina
psihica si altele.

Tulburarile neurovegetative din cursul gestatiei se


manifesta sub forma de greturi, varsaturi, insomnii, labilitate
psihica, sialoree, stari de oboseala, tulburari urinare.
Greturile si varsaturile sunt un semn prezumtiv de
sarcina, deoarece acestea insotesc intr-un procentaj destul de
mare starea de gestatie. De obicei, greturile si varsaturile apar
in timpul diminetii, pot dispare dupa citeva ore, uneori pot dura
pe tot parcursul zilei facind imposibila alimentatia sau chiar
hidratarea gravidei. Acest simptom apare la 6 saptamini de
gestatie si dispare spontan in jurul varstei de 12 saptamini de
gestatie. Tulburarile digestive apar insa si in unele situatii
patologice cum ar fi: gastritele, colecistopatiile, enterocolitele
cronice, varsaturile din tumorile cerebrale, uremie.
Cresterea in greutate a gravidei este un semn prezumtiv
si se desfasoara astfel:
1. n trimestrul nti al sarcinii creterea n greutate este, n
medie, cu 0,5 kg pe lun, adic 3 luni ori 0,5 kg =1,5
kg. Excepie fac gravidele cu vrsturi grave de sarcin.
2. n trimestrul doi al sarcinii, creterea n greutate a
gravidei n medie, este de 1 kg pe lun adic IV +
V+VI=1+1+1=3kg.
Trimestrul 1+2 = 1,5 kg+3 kg=4,5 kg, adic n 6 luni
jumtate din creterea total.
3. n trimestrul III al sarcinii, creterea n greutate este, n
medie, cu 1,5 kg pe lun, adic VII+VIII+IX =
1,5+1,5+1,5= 4,5 kg.
Sialoreea, se caracterizeaza prin cresterea cantitatii de
saliva, se manifesta de la inceputul starii de gestatie si poate
merge pina la aspecte patologice de ptialism.
Pervertirea gustului si a mirosului sunt semne care apar
la unele gravide, mai predominant la cele care prezinta si o
labilitate psihica.
Pirozisul semn prezumtiv, apare datorita refluxului
gastric in esofagul inferior, si se datoreaza compresiunii
uterului pe stomac combinat cu incetinirea tranzitului intestinal.
Apetitul crescut, cu preferinte pentru anumite alimente,
poate aparea la un procent insemnat de gravide si se manifesta
in primul trimestru de sarcina.
Varicozitatile membrelor inferioare si a venelor rectale
(hemoroizii) pot aparea ca semne datorate sarcinii prin
cresterea presiunii intoarcerii venoase din vena femurala si
rectala.
Tulburarile comportamentale apar inca din perioada de
debut a sarcinii, pot fi temporare sau pe toata durata sarcinii.
Ele sunt legate de starea psihoafectiva a gravidei, un rol
important in aparitia si manifestarea lor avindu-l mediul
ambiant si familial.
Tulburarile de mictiune, manifestate prin polachiurie si
poliurie inca din timpul primului trimestru de sarcina, se
datoresc exercitarii unei presiuni de catre uterul gravid marit de

volum asupra vezicii urinare. Pe masura ce uterul creste in


volum, devenind organ abdominal, frecventa acestor tulburari
scade. Poliuria reapare la sfirsitul perioadei de gestatie, cind
craniul fetal coboara in pelvisul mamei, reducind capacitatea
vezicala prin comprimarea acesteia.
Constipatia apare la inceputul sarcinii, urmare a
impregnarii progesteronice, dar nu este sugestiva, deoarece se
poate datora si altor stari patologice, preexistente sarcinii.
(Figura 1)

Figura 1 Semne si simptome caracteristice primelor 18


saptamini de sarcina
Starea de oboseala asociata insomniilor, poate aparea
inca din perioada de debut a sarcinii, este un semn caracteristic,
si poate sugera starea de gestatie.
Leucoreea, apare prin formarea in exces a mucusului
produs de glandele cervicale ca raspuns a hiperestrogenemiei
din sarcina. Ea trebuie diferentiata de leucoreea patologica
(cauzata de Candida albicans, Trichomonas vaginalis, etc.).
Modificarile sanilor constau intr-o crestere in volum a
acestora, cu pigmentarea areolei mamare si aparitia tuberculilor
Montgomery. Areola primara apare in sticla de ceasornic.
Desenul vascular venos subcutanat este cunoscut sub
denumirea de reteaua venoasa a lui Haller. Exprimarea
mamelonului poate pune in evidenta aparitia colostrului chiar
din primul trimestru de sarcina. Aceste modificari ale sanilor
sunt semne prezumtive de sarcina, deoarece modificari

asemanatoare se pot intilni la femei cu tumori ale glandei


hipofizare care secreta prolactina in exces, precum si la
pacientele care folosesc medicatie ce induce secundar
hiperprolactinemia.
Modificarile de coloratie a tegumentelor si mucoaselor
constau intr-o pigmentare accentuata a pielii, in special la
nivelul fetei (masca gravidica). (Figura 2)

Figura 2 Masca de sarcina


Pigmentarea accentuata a tegumentelor se observa si la
nivelul areolelor si mameloanelor, precum si la nivelul liniei
mediene pubo-ombilicala, care devine brun-inchis, la fel ca si
tegumentele perivulvare.(Figura 3 si 4)

Figura 3 Modificarea areolei


mamare in cursul sarcinii areola
mamara secundara

Figura 4 Areola din profil


are aspect de sticla de
ceasornic, si reteaua
venoasa a lui Haller

Aparitia striurilor sau vergeturilor abdominale, desi


inconstanta, poate fi uneori destul de accentuata. Ele apar
datorita distensiei rapide a peretelui abdominal si impregnarii

de sarcina pe un fond de insuficienta a tesutului elastic.(Figura


5)

Figura 5 Vergeturi abdominale


Mucoasa vaginala in sarcina este congestionata, are o
coloratie violacee care apare si la nivelul colului uterin este
cunoscuta in literatura ca semnul lui Chadwick descris de
acesta in 1886. Desi acest semn apare destul de constant in
sarcina, el nu este concluziv, deoarece modificari similare pot
aparea si stari patologice care produc o congestie intensa a
organelor pelvine. Modificarile de coloratie a tegumentelor sunt
semne prezumtive de sarcina, ele pot fi absente in cursul
sarcinii, dar pot sa apara si in unele situatii in afara sarcinii,
cum ar fi folosirea contraceptivelor estroprogesteronice.
2. Semne de probabilitate apar cu luna a doua de sarcina, si
prin evidentierea lor se poate pune, cu mare probabilitate,
diagnosticul de sarcina. Aceste semen includ: marirea in volum
a abdomenului, modificari de forma, marime, si consistenta a
uterului, modificari ale colului uterin, modificari de
contractilitate uterina, contractiile Braxton-Hicks, balotarea
fetala, conturarea si delimitarea fatului.
Marirea in volum a abdomenului in cursul sarcinii se
face cu 4 cm pe luna, incepind cu virsta gestationala de 16
saptamini. Pina la 12 saptamini de gestatie, uterul poate fi
palpat in general prin peretele abdominal, chiar deasupra
simfizei pubiene, ca o tumora pelviabdominala. Crestea in
volum a abdomenului poate fi diferita, in functie de existenta
unei sarcini unice sau multiple, de asezarea fatului sau de
cantitatea de lichid amniotic. (Figura 6)
Uterul gravid creste si din organ pelvian devine organ
abdominal, astfel:
1).In luna I-a este ct o mandarin (ou de gaina).
2).In luna II-a este c un pumn de femeie (ou de gsc).
3).In luna III-a este ct un pumn de brbat si fundul uterului
este la diastant pubo-ombilical.
4).La luna IV-a fundul uteruli este la 1-1 degete sub ombilic.
5).La luna V-a fundul uterului este la nivelul ombilicului.
6).La luna VI-a fundul uterului este la 2 degete supraombilical.

7).La luna VII-a fundul uterului este la distant xifoombilical.


8).La luna VIII-a fundul uterului este la1-2 degete sub xifoid.
La 8 uterul atige cea mai nalt pozitie, adic pn la nivelul
xifoidului.
9).La luna IX-a fundul uterului este la 1-1 degete sub xifoid.

Figura 6 Inaltimea fundului uterin la diferite virste de sarcina


in raport cu simfiza, ombilicul si apendicele xifoid
Tonusul peretelui abdominal are un rol important in
evidentierea modificarilor de volum ale abdomenului, la
primipare si sportive acestea sunt mai putin pronuntate fata de
multipare, la care, prin pierderea tonicitatii musculaturii cu
ocazia sarcinilor precedente, uterul are o mobilitate mult mai
mare, putindu-se deplasa in sus si in jos. Aprecierea cresterii in
volum a abdomenului se face prin masurarea cu ajutorul
panglicii metrice (distanta dintre fundul uterin si marginea
superioara a simfizei pubiene, precum si circumferinta
abdomenului la nivelul cicatricii ombilicale). Toate aceste
modificari ale abdomenului sunt mai evidente in ortostatism
decit in clinostatism. Cresterea in volum a abdomenului trebuie
diferentiata si de alte cauze: tumori intestinale, renale, ptoza
renala, ascita.
In primele 6 saptamini de gestatie, modificarile de
volum si consistenta ale uterului sunt greu decelabile, deoarece
cresterea acestuia se face mai ales in diametru antero-posterior.
Totusi, chiar la sfirsitul saptaminii a 6-a de gestatie se descriu
cateva modificari, evidentiate printr-o serie de semne ce apar la
tuseul vaginal. (Figura 7)

Figura 7 Tuseul vaginal


Semnul Budin-Noble (prin tuseu vaginal) ocuparea
fundurilor de sac laterale ale vaginului de catre corpul uterin in
dezvoltare, care devine, din piriform, sferic.
Semnul Hegar I depistarea la tuseul vaginal a unei
inmuieri caracteristice a colului uterin, mai ales in jurul
orificiului extern, spre deosebire de consistenta cartilaginoasa
(asemanatoare cu a varfului nasului) a colului uterin din afara
starii de gestatie. Acest semn devine prezent de la 6-8
saptamini de amenoree. (Figura 8)

Figura 8 Semnele Budin-Noble si Hegar I


Semnul balamalei (HegarII) la 12 saptamini de
gestatie, corpul uterin are deja o forma sferica, cu un diametru
de 8 cm, fiind impastat, datorita imbibitiei de sarcina, elastic,
uneori exagerat de moale. Inmuierea este mai accentuata mai
ales la nivelul istmului uterin, care, devenind suplu, permite
apropierea degetelor introduse in vagin de cele abdominale si
chiar o pendulare a corpului uterin, care in aceasta situatie pare
retroversat.(Figura 9)

Figura 9 Semnul balamalei (Hegar II)


Semnul Bonnaire modificarea consistentei corpului
uterin, care este pastos-elastica, permitind in timpul tuseului
vaginal infundarea degetelor in masa musculara.
Semnul Piscacek evidentiaza forma neregulata a
uterului gravid, din cauza nidarii oului catre unul din coarnele
uterine, acesta fiind mai dezvoltat decit celalalt.(Figura 10)

Figura 10 Semnul Piscacek, sarcina nidata catre cornul uterin


drept
Semnul Holzapfel consta intr-o fixare mai buna a
uterului gravid in timpul examinarii, datorita cresterii in volum
si a modificarilor de consistenta spre deosebire de uterul
negravid, care aluneca usor din mina in timpul tuseului vaginal.
Cresterea in volum a uterului trebuie diferentiata de
situatii patologice cum ar fi: fibromul uterin, tumori uterine,
metritele cronice, iar formatiunile parauterine ce apar in

diagnosticul diferential: chistul ovarian, tumora solida de ovar,


sarcina ectopica (tubara, ovariana sau abdominala), vezica
urinara plina (examenul genital se face intotdeauna dupa
golirea vezicii urinare!).
Modificarile colului uterin se refera la modificarile de
coloratie (semnul Chadwick) si de consistenta, care se
evidentiaza incepind cu luna a doua de gestatie si care poate
deveni foarte moale.(Figura 11)

Figura 11 Crestera in volum a uterului, cu modificarile de


coloratie si consistenta a colului
La primipare, consistenta tesutului cervical care
inconjoara orificiul extern al colului este asemanatoare in
sarcina cu consistenta buzelor gurii, fata de consistenta
asemanatoare cu a cartilajului nazal, caracteristica uterului
negravid. Acest aspect se intilneste si la femeile care practica
contraceptia hormonala estroprogestativa, ceea ce poate induce
in eroare examinatorul.
Modificarile de contractilitate uterina. Contractilitatea
uterina permite conturarea neta a uterului gravid. Contractiile
sunt neregulate si pot aparea din perioada de debut a sarcinii
(saptamina a 6-a de gestatie), ele fiind perceptibile, dar nu
dureroase. Ele pot creste in amplitudine cand uterul este masat
si sunt cunoscute sub denumirea de semnul Palmer.
Contractiile Braxton-Hicks sunt contractii neregulate, de
obicei nedureroase, uneori percepute de gravida ca si pelvialgii.
Ele cresc in intensitate o data cu virsta sarcinii, si au ca efect
formarea segmentului inferior. Uterul este singurul organ
abdominal ale carui contractii sunt perceptibile prin palpare.
Ele nu reprezinta semne pozitive de sarcina, deoarece pot
aparea contractii asemanatoare si la femeile neinsarcinate, cu
hematometrie sau chiar in fibromul uterin (forma pediculata
submucoasa).
Perceperea miscarilor fetale de catre gravida este un
semn de probabilitate, apare la 20-22 saptamini de amenoree la
primipare si la 18-20 saptamini la multipare. Este un semn
prezumtiv, deoarece este subiectiv, putind fi confundat de

gravida cu o peristaltica intestinala mai accentuata. Precizarea


cu certitudine a perceperii primelor miscari fetale marcheaza
varsta gestationala a gravidei, aceasta aparind la patru luni si
jumatate la primipare si la patru luni de gestatie la multipare,
putind uneori ajuta la precizarea virstei gestationale si la
calcularea datei probabile a nasterii.
Conturarea fatului se poate face in cea de-a doua
jumatate a sarcinii, prin palparea partilor fetale prin peretele
abdominal al mamei. Aceasta delimitare a partilor fetale devine
mai usoara cu cit varsta sarcinii este mai aproape de termen.
Este un semn de probabilitate, deoarece uneori un fibrom uterin
cu localizare subseroasa poate simula capul fatului sau parti
mici fetale, putind constitui cauza unor erori de diagnostic.
Palparea abdominala se face cu pacienta in clinostatism, cu
abdomenul dezvelit, folosind manevrele Leopold si cuprinde
clasic 5 timpi:
- Primul timp este acomodarea gravidei cu mina
examinatorului, precum si o explorare superficiala. Se
executa cu o singura mina, cu blindete, pe intreaga
suprafata abdominala.(Figura 12)

Figura 12 Acomodarea, tonusul uterin


-

Al doilea timp reprezinta delimitarea fundului uterin,


prin care medicul cu marginea cubitala a mainii va
executa miscari din aproape in aproape, delimitand
astfel fundul uterin.(Figura 13)

Figura 13 Delimitarea fundului uterin


-

Al treilea timp il vom executa cu ambele maini,


examinind segmentul inferior. Mainile vor fi asezate de
o parte si de alta a liniei mediane, incercind sa aflam
daca segmentul inferior este ocupat de un pol fetal sau
este gol. Se pote executa si cu o mina prinzind
prezentatia intre police si celelalte degete.(Figura 14)

Figura 14 Continutul polului inferior


-

Al patrulea timp se va efectua bimanual, examinind


extremitatea craniana a uterului, la nivelul fundului
uterin, examinindu-l atit pe linia mediana, cit si pe
laturi, obtinand date asupra partii fetale din aceasta
regiune, cit si asupra lichidului amniotic (de ex.
tensiune).(Figura 15)

Figura 15 Continutul polului superior


-

Al cincilea timp este dat de palparea flancurilor uterine.


Se aplica ambele maini de aceeeasi parte a uterului sau
se fixeaza cu o mina una din parti si se palpeaza cu
cealalta partea opusa. Vom putea stabili orientarea

spatelui fetal ori, in cazul asezarii transverse, varietatea


acesteia.(Figura 16)

Figura 16 Palparea flancurilor


3.Semne de certitudine
Auscultarea batailor cordului fetal (BCF) este
caracteristica celei de a doua jumatati a perioadei de gestatie.
Auscultatia cordului fetal se face cu ajutorul stetoscopului
obstetrical monoauricular sau ele sunt puse in evidenta
cardiografic sau ultrasonic pe baza efectului Doppler. Ritmul
cordului fetal trebuie diferentiat de ritmul cordului matern
(pulsul matern) este echidistant si specific embriocardic.
Frecventa cordului fetal este de 120-160 batai pe minut. Ritmul
si frecventa cordului fetal mai trebuie diferentiate si de alte
perceptii stetacustice:
- Pulsatiile aortei la femeile slabe sau hipertensive
(sunt sincrone cu pulsul gravidei);
- Suflurile placentare se percep in zona de insertie a
placentei (sunt sincrone cu pulsul matern);
- Suflurile funiculare sunt date de compresiunea
vaselor ombilicale (sunt asincrone cu pulsul matern,
dar sincrone cu BCF);
- Suflurile cardiace fetale;
- Zgomotele intestinale ale femeii gravide;
- Pulsul temporalei examinatorului.
Focarul de perceptie maxima a cordului fetal variaza
foarte mult, in functie de virsta sarcinii si de pozitia fatului. In
prezentatia cefalica, el este situate pe linia spino-ombilicala,
Monro-Richter, dreapta sau stinga, in treimea interna; in
prezentatia pelvina pe linia ombilico-axilara dreapta sau
stinga, iar in asezarea transversala paraombilical (la 2 cm).
(Figura 17 si 18)

Figura 17 Locul de auscultatie a batailor cordului fetal


pe linia Monro-Richter dreapta

Figura 18 Locul de auscultatie a focarelor BCF in


prezentatiile cefalice, pelviana si asezarea transversala
Frecventa cordului fetal se poate obtine si prin:
1.Cardiografie interna (directa) cind electrocardiograma fetala
se obtine prin aplicarea electrodului pe pielea paroasa a capului
fetal, dupa ruperea membranelor si la o dilatatie
corespunzatoare a colului uterin;
2.Cardiografie externa transabdominala cu electrodul pus pe
abdomen, avind posibilitatea de inregistrare complexa si a
tonusului si a contractiilor muschiului uterin prin
cardiotocografie.(Figura 19)

Figura 19 Cardiotocografia cu inregistrarea frecventei si


variabilitatii fetale alaturi de contractii si tonusul uterin
Balotarea fetala se constata prin palpare. La mijlocul
perioadei gestationale (20-24 de saptamini de amenoree), fatul
este mic in comparative cu volumul lichidului amniotic.
Presiunea brusca exercitata asupra uterului face ca fatul sa
pluteasca in lichidul amniotic si apoi sa revina la pozitia
initiala, deplasarea produsa fiind simtita de degetele care
examineaza gravida.(Figura 20)

Figura 20 Balotarea fetala


Perceperea miscarilor fetale de catre examinator se face prin
palpare abdominala, miscarile fetale pot fi percepute dupa 24
de saptamini de gestatie. Acestea sunt receptionate ca o mica
vibratie, in primele luni, pina la miscari bine definite, in
ultimele luni de sarcina. Perceperea miscarilor fetale de catre
examinator, precum si a batailor cordului fetal, sunt considerate
semne clinice de certitudine a sarcinii.
Diagnosticul pozitiv de sarcina se completeaza la orice
virsta gestationala de catre examene paraclinice care confirma
diagnosticul de sarcina.

Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul de laborator in sarcina
Grefarea oului determina modificari multiple si
profunde, locale si generale, care permit, prin investigatii
clinice si paraclinice, stabilirea cu certitudine a diagnosticului
de sarcina. Mijloacele moderne de investigatie ne permit
actualmente, alaturi de semnele clinice, sa stabilim cu
certitudine, foarte precoce, diagnosticul de sarcina. Dificultatile
cele mai mari, in diagnosticul de sarcina, le intilnim in primele
doua luni de sarcina de aceea este necesara o strinsa
colaborarea cu investigatiile de laborator; pentru celelalte etape
ale sarcinii, laboratorul este chemat, mai mult sa stabileasca
daca este vorba de o sarcina normala, de o sarcina patologica
sau de o patologie asociata.
Teste de sarcina
Anul 1927 a fost anul descoperirii de catre Ascheim si
Zondek, in urina si singele femeilor gravide, a unei substante
acvtive hormonal, absenta in singele femeii negravide. Aceasta
substanta a primit denumirea de gonadotrofina corionica umana
(HCG).
HCG este o glicoproteina compusa din doua lanturi,
subunitatea alfa si beta , cu o greutate moleculara de
aproximativ 35000. Subunitatea alfa este biochimic similara cu
hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH),
hormonul tiroidostimulant (TSH). Subunitatea beta este relativ
specifica pentru HCG.
HCG este produs , aproape exclusiv, de tesutul
trofoblastic, mai precis de sincitiotrofoblast. HCG este produs
de urmatoarele tipuri de tesuturi trofoblastice:
1. Tesut placentar normal, incepind cu ziua 6-8
postconceptie, asa cum s-a demonstrat prin
imunofluorescenta;
2. Dezvoltarea placentara multipla (sarcina multipla);
3. Mola hidatiforma prin proliferare trofoblastica;
4. Coriocarcinom celular;
5. Sarcina ectopica.
Nivelurile de HCG pot fi determinate prin doua grupe
mari de teste, efectuate in vivo sau in vitro.
Teste in vivo. Au doar o importanta istorica; nu se mai
folosesc in prezent.
Testul Friedman, pe iepure, masoara nivelurile materne
ale HCG pa baza posibilitatii acestuia de a provoca ovulatia la
iepure dupa 12 ore de la administrare.
Testul Galli-Mainini, pe broscoi, masoara cantitatile de
sperma eliberate de broscoi in ductele ejaculatoare, dupa
administrarea de HCG.

Testul Ascheim-Zondek, pe sobolan, masoara


dezvoltarea foliculara a ovarului dupa expunere la HCG.
Teste in vitro (teste imunologice), se bazeaza pe
identificarea HCG, prin reactii antigen-anticorp. Sunt sensibile,
precise, rapide, se executa usor, fiind astazi pe prim plan in
diagnosticul sarcinii.
Metodele calitative. Utilizeaza reactia de inhibare a aglutinarii
hematiilor sau a particulelor de latex pe care s-a fixat in
prealabil HCG si care sunt puse in contact cu antiser anti-HCG.
Daca antiserul a reactionat deja cu HCG prezent in esantionul
de urina testat, el nu va mai putea sa reactioneze cu HCG fixat
pe suport (hematii sau latex) si aglutinarea nu se va produce: va
urma o sedimentarea a hematiilor la fundul tubului intr-un inel
caracteristic (proba RIS), sau in cazul latexului, nu va avea loc
aglutinarea acestuia pe lama neagra de sticla. Rezultatul pozitiv
atesta ca in esantionul testat exista o concentratie de HCG mai
mare de 25 UI/l. Rezultatul negativ atesta absenta HCG la
concentratii mai mari de 25 UI/l si nu absenta lui ceea ce
inseamna posibilitatea unei sarcini incipiente.
Testul tip Barza este test rapid imunologic, pentru
determinarea calitativa a HCG. Testul consta dintr-o banda de
membrana, structurata in doua linii paralele, una cu anticorpi de
soarece anti beta HCG (Test Line) si una cu anticorpi anti
soarece (Controle Line). La inceputul benzii este o hirtie
absorbanta cu un rezervor care contine anticorpi uscati de
soarece anti beta HCG legat cu aur coloidal. In contact cu urina
anticorpii anti beta HCG legati de aur se leaga cu HCG din
proba, apoi acest complex migreaza spre linia test unde este
capturat de anticorpii imobilizati anti HCG. Acumularea aurului
coloidal in linia test conduce la aparitia unei linii roz. Excesul
de anticorpi anti HCG, legati cu aur, este capturat in Linia
Control, determinind aparitia unei a doua linii roz. Daca apar
ambele linii testul este pozitiv, dar acest test detecteaza HCG in
concentratii mai mari de 25UI/l.
Metode cantitative. RIA (radioimmuno assay) este o tehnica
folosita in laboratoarele clinice pentru determinarea fractiunii
beta HCG. HCG care trebuie determinat intra in competitie cu
HCG marcat cu iod radioactiv la punerea lor in contact cu
anticorpi anti-HCG. Testul este pozitiv la 8 zile postconceptie,
deci inaintea aparitiei amenoreei.
ELISA (enzyme lynked immunoabsorbant assay) este cea mai
sensibila, precisa, si rapida metoda dozind concentratii mai
mici de 10mlU/ml, putind pune diagnosticul de sarcina la 5 zile
de amenoree.
Dozarea progesteronului seric este un criteriu de
diagnostic paraclinic al sarcinii atunci cind valoarea depaseste
25ng/ml, valori sub 5 ng/ml fiind specifice absentei sarcinii,
sau sarcina oprita in evolutie. La valori intre 5 si 25 ng/ml se
repeta determinarea peste citeva zile, putind fi vorba despre o
sarcina incipienta.

Diagnosticul radiologic
Investigatia radiologica se efectueaza foarte rar si numai dupa
luna a V-a de sarcina, si numai in cazuri deosebite:
- In prezentatia pelvina pentru diagnosticul capului
deflectat;
- Malformatii fetale grave (hidrocefalia, anencefalia);
- Fat mort in utero;
- Sarcini cu tripleti.(Figura 21)

Figura 21 Imagini radiologice cu feti in prezentatie cefalica,


pelvina si asezare transversala
Diagnosticul ecografic
La inceputul sarcinii, examenul ecografic se bazeaza in
mod traditional pe trei determinari majore; in primul rind,
localizarea sacului gestational pentru a exclude o sarcina
ectopica; in al doilea rind varsta fetala este apreciata pe baza
lungimii craniu-pelvis sau a diametrului mediu al sacului
gestational; in al treilea rind, activitatea cardiaca fetala
documentata stabileste viabilitatea sarcinii, fapt realizabil la 5
saptamini, cu un transductor de inalta rezolutie.(Figura 22 si
23)

Figura 22 Sarcina 7 saptamini cu vizualizarea sacului amniotic


si a ecoului embrionar

Figura 23 Sarcina gemelara biamniotica bicoriala


In trimestrul doi examenul ecografic urmareste,
anatomia fetala si marimea fatului. Pot fi identificate anomalii
anatomice fetale cum sunt: hidrocefalia, microcefalia,
achondroplazia si unele defecte cardiace.
In trimestrul trei determinarea marimii fatului
(aprecierea dezvoltarii si greutatii fetale) capata o importanta
mai mare decit stabilirea virstei sale. Anatomia fatului va fi
studiata amanuntit, desi pozitia si marimea fatului poate limita
calitatea informatiilor. Totodata se va putea evalua
comportamentul biofic fetal ca parte a testelor de evaluare a
sanatatii fetale intrauterine.
Cu ocazia fiecarei examinari ecografice trebuie cautate
anumite caracteristici: numarul fetilor, pozitia fatului,
localizarea placentei, cantitatea de lichid amniotic, prezenta de
mase tumorale pelvine, la care se adauga masuratorile fetale si
studiul anatomiei fetale (Tabelul 1)

Tabelul 1 Date obtinute prin examinarea ecografica


obstetricala
Stabilirea varstei sarcinii
1. Se poate stabilii clinic prin determinarea inaltimii
fundului uterin sau prin masurarea circumferintei
abdominale la nivelul ombilicului
Legea lui Mc Donald (Figura 24)

Figura 24 Calcularea varstei sarcinii dupa inaltimea


uterului
Circumferinta abdominala este de 92 cm la termen.
2. Dupa data ultimei menstruatii: prima zi a ultimei
menstruatii + 10 zile + 9 luni = data probabila a nasterii
(40 saptamini). Astazi cu sablonul circular varsta
sarcinii se stabileste dupa prima zi a ultimei menstruatii,
in saptamini de amenoree.(Figura 25)

Figura 25 Calcularea varstei sarcinii in saptamini de amenoree


cu sablonul (se observa prima zi a ultimului ciclu 15 martie si
data probabila a nasterii 20 decembrie)
3. Dupa ecografie varsta sarcinii se stabileste luind in
calcul biometria diametrului biparietal (DBP), lungimea
femurului (LF), punctele de osificare femural si tibial,
greutatea estimativa (G= (1,07xDBP) +
(3,42xAPTD)TTDTtxLF = gr

ABREVIERI:
BCF bataile cordului fetal
DBP diametru biparietal (fetal)
LF lungime femur (fetal)
TTD diametru toracic transvers (fetal)
APTD diametru anteroposterior toracic (fetal)
G greutatea fetala
HCG hormonul corionic gonadotrop
RIS reactia imunologica de sarcina
LH - hormonul luteinizant
FSH - hormonul foliculostimulant
TSH - hormonul tiroidostimulant
RIA - radioimmuno assay
ELISA - enzyme lynked immunoabsorbant assay

BIBLIOGRAFIE:
1. Alessandrescu D: Biologia reproducerii umane, Ed.
Medicala, Bucuresti, 1976, pag. 189-196;
2. Cunningham FG, Mac Donald PC, Norman FG,
Kenneth JL: Williams Obstetrics 19th Ed., Appleton &
Lange, Norwalk, Connecticut, 1993, pag. 21-23;
3. Gabe SG, Niebyl RJ, Simpson JL: Obstetrics, Normal &
Problem Pregnancies, third edition, Churchill
Livingstone Inc 1996;
4. Munteanu I: Tratat de obstetrica, Editura Academiei,
Bucuresti, 2000, pag. 277-297;
5. Thoulon JM, Puech E, Boog G: Obstetrique, Ed Ellipes,
1995, pag. 99-105