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EXAMENES AUXILIARES

Lneas arriba se mencion que, en algunas ocasiones, se hace necesario


contar con informacin adicional para elaborar el diagnstico definitivo
del caso. En esta seccin se explica la forma de registrar los datos
clnicos concernientes a los exmenes complementarios, llamados
tambin exmenes auxiliares.
Algunos exmenes auxiliares sern realizados e interpretados por el
operador. Sin embargo, hay otros que debern solicitarse al especialista
correspondiente. En el Anexo III, se presenta la forma de llenar
adecuadamente las solicitudes.
Hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de que el paciente no
requiera ningn examen adicional o que, por el contrario, precise ms de
uno.
En la parte superior de los formatos especiales para los exmenes
auxiliares, de debe anotar la fecha, el nmero de la Historia Clnica
Peditrica (HCP), el nombre y los apellidos del paciente, la edad y el
sexo. Luego, el nombre y los apellidos del operador y el curso al que
pertenece.
Al final, el docente supervisor siempre tendr que firmar en el espacio
respectivo.
Los exmenes auxiliares que incluye la HCP
son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Examen radiogrfico
Anlisis cefalomtrico lateral
Anlisis de la oclusin en la denticin decidua
Anlisis de la oclusin en la denticin mixta
Anlisis de la denticin mixta
Examen periodontal

Cabe mencionar que, con el propsito de controlar el avance del


tratamiento, cualquiera de los exmenes auxiliares de puede hacer ms
de una vez en el mismo paciente. En estos casos, hay que utilizar un
formulario para cada examen.
Estos se archivan en la Historia Clnica Peditrica, despus de la
Evolucin.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


1. EXAMEN RADIOGRFICO
Este formulario es vlido para cualquier examen radiogrfico realizado en
el paciente, con excepcin de la cefalometra. El examen radiogrfico es
un procedimiento integral, por lo que un estudio que incluye distintos
tipos de radiografas debe tener slo un Informe Radiogrfico.
En primer lugar, de debe sealar marcando con un aspa en el casillero
respectivo, el, o los tipos de exmenes radiogrficos efectuados. Por
ejemplo: periapical, panormico y de aleta de mordida. Si el examen
incluye placas periapicales, hay que indicar las zonas, regiones o dientes
que comprende. Si tuviese radiografas de aleta de mordida, hay que
marcar sin son del lado derecho, izquierdo, o de ambos.
Hay que registrar si las alteraciones detectadas radiogrficamente son
generalizadas o estn localizadas. En este ltimo caso se debe anotar las
regiones de los maxilares, o de los dientes correspondientes, que estn
comprometidas. El operador slo debe sealar los hallazgos
radiogrficamente visibles.
A continuacin, anotar el Informe Radiogrfico en la secuencia siguiente:
HUESO
Articulacin tmporo-mandibular (ATM): Esta estructura slo
se puede observar en radiografas extraorales. En estos casos, hay
que describir las alteraciones anatmicas, fracturas y otras lesiones
de la ATM.
Senos maxilares: Son visibles en las placas extraorales y en las
placas intraorales de los sectores superiores posteriores. Registrar
las alteraciones y lo cambios de la densidad radiogrfica de estas
estructuras anatmicas.
Maxilar superior:
Lesiones seas: Describir la presencia de las lesiones,
fracturas, quistes y tumores.
Reabsorcin del hueso alveolar: Indicar si son horizontales o
verticales.
Desarrollo dental: Registrar cuales son los dientes, deciduos o
permanentes, que estn en evolucin intrasea y extrasea.
Cuando no hay dientes permanentes en desarrollo hay que
indicar el estadio de Nolla en el que se encuentran.

Otros hallazgos: Anotar la presencia de otros hallazgos


radiogrficos que no puedan ser registrados en los puntos
anteriores. Por ejemplo, implantes metlicos, alambres o
placas de fijacin sea, etc.
Maxilar inferior: Proceder de la misma forma como en el maxilar
superior.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES

ALTERACIONES DEL NUMERO DE LOS DIENTES


Anodoncia:
Registrar los dientes que estn ausentes por razones congnitas,
considerando los siguientes criterios:
Anodoncia completa: Cuando faltan todos los dientes.
Anodoncia parcial: Cuando faltan uno o ms dientes.
Dientes supernumerarios:
Anotar los dientes supernumerarios, indicando su localizacin.
Ejemplos: mesiodens incluido, diente supernumerario entre 22 y 23.
DIENTES
Describir las anomalas dentales, indicando siempre los dientes
afectados. Por ejemplo: 35: incluido; 46: caries M; 11: fractura coronaria
de esmalte y dentina, no complicada.
Alteraciones de la erupcin:
Dientes incluidos
Dientes semi incluidos
Anomalas de la secuencia de la erupcin
Dientes sumergidos
Periodonto:
Ensanchamiento del espacio periodontal
Rarefaccin de la lmina dura
Lesin de la furcacin
Anquilosis
Corona:
Lesiones de caries dental (indicar las superficies dentales
comprometidas)
Lesiones probables
Lesiones evidentes
Lesiones recidivantes
Lesiones profundas con compromiso, probable o evidente, de
la pulpa dental
Restauraciones (indicar las superficies dentales comprometidas)

Restauraciones en buen estado


Restauraciones en mal estado (fracturadas, desadaptadas,
desbordantes, sin punto de contacto, etc.)
Coronas
Fracturas
De esmalte
De esmalte y dentina, no complicadas (sin compromiso
pulpar)
De esmalte y dentina, complicadas (con compromiso pulpar)

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


Alteraciones de la estructura
Amelognesis imperfecta
Dentinognesis imperfecta
Alteraciones de la forma
Fusin
Germinacin
Concrescencia
Dens in dente (dens invaginatus)
Dens evaginatus
Taurodontismo (taurodoncia)
Dientes en clavija
Dientes germinados
Otras
Alteraciones del tamao
Macrodoncia
Microdoncia
Otras alteraciones
Anquilosis
Desgaste (oclusal y/o incisal)
Raz:
Lesiones de caries dental
Lesiones radiculares, probables o evidentes
Reabsorciones
Fisiolgicas: en los dientes deciduos, indicar por tercios el
grado de reabsorcin radicular y las races comprometidas
Patolgicas: en los dientes deciduos y permanentes, sealar
las reabsorciones radiculares externas, distintas de las
fisiolgicas
Peripice
Lesiones periapicales
Alteraciones de la forma y del nmero
Dilaceraciones

Races supernumerarias
Fracturas (indicar la localizacin por tercios: cervical, medio o
apical)
Simples: una lnea de fractura
Complicadas: ms de una lnea de fractura
Remanentes radiculares
Indicar los dientes que permanecen como remanentes
radiculares
Pulpa:
Clculos pulpares
En la cmara
En los conductos radiculares

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


Obliteracin pulpar
En la cmara
En los conductos radiculares
Anomalas anatmicas
Conductos radiculares accesorios
Conductos radiculares mltiples
Reabsorciones internas
En la cmara
En los conductos radiculares
Tratamientos pulpares
Pulpotomas en buen o mal estado
Pulpectomas en buen o mal estado
Postes intrarradiculares
Por ltimo, el docente supervisor debe firmar en el espacio
respectivo.

2. ANALISIS CEFALOMETRICO
El examen auxiliar que utiliza el DAENA es el Anlisis Cefalomtrico de
Steiner modificado.
La columna de la izquierda corresponde a las relaciones esquelticas y
dentarias, y en ella figuran los ngulos y mediciones de los que consta el
anlisis. La segunda columna, denominada Promedio, presenta los
valores que se consideran normales y sus respectivos rangos o
desviaciones estndar. En la columna de la derecha, bajo el ttulo
Paciente, hay que registrar los valores encontrados para el caso. Las
mediciones no consideran fracciones de grados sexagesimales ni

fracciones de milmetros, por lo tanto, los resultados deben redondearse


al entero, superior o inferior ms prximo.
La interpretacin del examen comprende tres partes:
Relaciones esquelticas:
Relacin ntero-posterior
Relacin vertical
Relaciones dentales
Tejidos blandos
Cada telerradiografa debe tener su Anlisis Cefalomtrico respectivo.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


3. ANALISIS DE LA OCLUSION EN LA DENTICION
DECIDUA
Este examen consta de dos partes: Dimensiones de los Arcos y
Relaciones Intermaxilares.
DIMENSIONES DE LOS ARCOS
Aqu hay que anotar, en milmetros, los resultados de las mediciones
obtenidas en los modelos de estudio, tanto en el maxilar superior como
en el inferior. No se consideran las fracciones de milmetro.
OBSERVACIONES
Por ltimo, en este espacio habr que consignar cualquier informacin
adicional referida a la oclusin en la denticin decidua.

4. ANALISIS DE LA OCLUSION EN LA DENTICION


MIXTA
Este examen auxiliar permite determinar la discrepancia entre el espacio
requerido, para los caninos y premolares permanentes, y el espacio
disponible en las hemiarcadas correspondientes del paciente.
Consta de dos partes: En Anlisis de Prediccin de Espacio y el Anlisis
de Correccin. Este ltimo es el que dar como resultado la Discrepancia
Real Total en el paciente.
DIENTES PRESENTES
Encerrar con un crculo del cdigo que corresponde a los dientes
presentes en la boca del paciente, en el momento del examen.

RELACIONES INTERMAXILARES
Registrar de la misma forma como se explic para el Examen Clnico
Estomatolgico (pp. 36 y 37), las relaciones molares, las relaciones
caninas, la posicin de las lneas medias dentarias y las sobremordidas
horizontal (Overjet) y verticales (Overbite).
ESPACIO DISPONIBLE
En este esquema, las lneas horizontales representan las arcadas
dentarias superior e inferior respectivamente, y la lnea vertical, a las
lneas medias dentarias. En las lneas horizontales se marcarn,
mediante el comps de puntas finas, las mediciones individuales de los
dientes de la arcada correspondiente. En el casillero superior de la lnea
vertical, se anotar el valor de la suma, en milmetros, de la anchura
mesiodistal de los incisivos superiores, mientras que en el inferior se
har lo mismo para los incisivos inferiores. En este caso, se considera la
fraccin hasta 0,5 mm.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


PREDICCION DEL ESPACIO
En el casillero central superior, designado en el smbolo (sumatoria),
anotar el valor de la suma de los dimetros mesiodistales de los incisivos
inferiores. Este ser el valor de referencia para hacer la prediccin del
espacio requerido en la Tabla de Moyers (ver en Apndice).
Los resultados del anlisis de registran, para cada maxilar, y para cada
hemiarcada, en los casilleros respectivos. Para obtener la discrepancia,
se resta del valor del espacio disponible (ED) el del espacio requerido
(ER).
La discrepancia puede ser:
Positiva : Cuando el valor de ED es mayor que el de ER.
Negativa : Cuando el valor de ED es menor que el de ER.
Cero
: Cuando los valores de ED y ER son iguales.
En los casilleros inferiores, correspondientes al total, se registrar la
discrepancia de cada maxilar, sumando algebraicamente las
discrepancias encontradas en las respectivas hemiarcadas, derecha e
izquierda.
OBSERVACIONES
Anotar aqu la informacin adicional referida a la oclusin en la denticin
mixta.

5. ANALISIS DIETETICO
Este anlisis se hace a partir de los datos obtenidos en el Diario
Diettico. Consta de cinco partes:
CONSUMO DIARIO DE AZUCARES EXTRINSECOS
Aqu se anotar la frecuencia de consumo de azcares extrnsecos de
cada uno de los cuatro das registrados en el Diario. Para el efecto, hay
que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Si dos o ms de estos alimentos han sido consumidos simultneamente,
o por separado, en un lapso no mayor de 20 minutos, se les considera
como una sola ingestin.
El promedio se obtiene sumando los valores obtenidos para cada da, y
luego, dividiendo el resultado por cuatro.
Tiempo de exposicin cida (t): Este valor indica el tiempo, expresado en
minutos, durante el que los dientes estn expuestos al medio cido cada
da. Para obtener este resultado hay que aplicar la frmula que aparece a
la izquierda.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES

En esta seccin se explica la manera de llenar los formularios


denominados:
1. Ficha de control peridico
2. Ficha de reevaluacin
3. Constancia de alta
Siempre que se llenen estas fichas, hay que adjuntarlas a la Historia
Clnica Peditrica, en orden cronolgico, despus de la Evolucin.

6. FICHA DE CONTROL PERIODICO


Este formato es, en realidad, una historia clnica resumida, que se utiliza
para registrar cada control del paciente, despus que ha sido dado de
alta.

En la parte superior, hay que anotar el nmero del control peridico que
corresponde, y luego en el encabezamiento, la informacin sobre el
paciente y el operador.
REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS
Esta parte de la ficha se refiere a la evaluacin de la salud general del
paciente a travs de un interrogatorio, con preguntas ms o menos
similares a las que figuran en el Cuestionario de Salud de la Historia
Clnica Peditrica (HCP). En consecuencia, hay que registrar los datos
importantes, es decir, los que reflejan si el paciente sufre un problema
sistmico. Si as fuese, en el recuadro RIESGO SISTEMICO de la HCP,
hay que anotar la entidad clnica, o la patologa sistmica del paciente
(ver la pp. 18).
De lo contrario, escribir el trmino NORMAL, o la abreviatura N.
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
El operador debe hacer un examen clnico estomatolgico, en la misma
secuencia en la que de hace el HCP (ver el Captulo 3). Luego, tiene que
registrar slo las alteraciones de las estructuras y funciones examinadas.
Ejemplo:
Respiracin: Bucal
Deglucin: Atpica
Amgdalas hipertrficas
75: Exposicin pulpar y dolor a la percusin vertical.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


El esquema de la derecha representa las relaciones intermaxilares, que
deben ser registradas de la misma forma que en la HCP (pp. 32 y 33).
La ausencia, o la prdida de dientes se registra trazando guiones en los
recuadros correspondientes.
Las lneas paralelas que se observa sobre las races de los dientes sirven
para localizar el margen gingival, con respecto al lmite
amelocementario, y la profundidad de la bolsa con respecto a aquel. Se
recomienda que el lector consulte con el Manual de Periodoncia de
Donayre y colaboradores, donde encontrar ms informacin sobre este
tema.
Los resultados de las mediciones se deben registrar con puntos precisos,
marcados sobre las lneas paralelas, para cada diente. Los registros se
haran de la siguiente manera:

Con tinta roja: el margen gingival


Con tita azul: el fondo de la hendidura gingival
o de la bolsa periodontal
Con tinta negra: el nivel del hueso alveolar
A continuacin, hay que unir los puntos marcados para obtener una lnea
contnua. Por ltimo, anotar las conclusiones.
CONSUMO DE LIQUIDOS
Con la tcnica de paloteo, anotar el recuento de los azcares extrnsecos
ingeridos en bebidas y otros lquidos, durante el final y entre las comidas
principales, para cada uno de los cuatro das, obtenidos del Diario
Diettico.
Se considera que son lquidos los alimentos que pueden ser bebidos o
que no pueden ser masticados. Ejemplos: gaseosas, jugos, refrescos,
helados, mazamorras, yogurt, etc.
CONSUMO DE SOLIDOS
Proceder de la misma forma que para el consumo de lquidos.
CONSEJO DIETETICO
Para elaborar el Consejo Diettico se recomienda consultar la bibliografa
sugerida. El Consejo Diettico tiene que ser registrado al reverso de esta
pgina. Una vez que ha sido aprobado por el docente supervisor, habr
que transcribirlo en el espacio del anverso, y luego recortarlo por la lnea
punteada para entregarlo al adulto responsable del paciente.

ANEXO I: EXAMENES AUXILIARES


7. EXAMEN PERIODONTAL
El formulario de este examen especializado presenta un odontograma
modificado, denominado periodontograma.
En el periodontograma, a cada diente le corresponden tres pequeos
recuadros, en los que se anotarn los valores del grado de movilidad
dentaria (M), del ndice de retencin (IR) y del ndice gingival (IG). Para
ste ltimo ndice, hay dos recuadros adicionales, denominados X, en los
que se anotar el promedio del IG para cada maxilar.

Los recuadros para el IG estn divididos en cuatro sectores, porque para


obtener el ndice hay que examinar cuatro regiones de cada diente:
mesial, vestibular, distal y palatina o lingual. La figura 9 muestra la
ubicacin de los sectores respectivos, para cada cuadrante.

Fig. 9: Ubicacin de los sectores del ndice Gingival en cada cuadrante


(V = vestibular; D = distal; M = mesial; P = palatino; L = lingual)

ANEXO II: FICHAS

INDICE DE HIGIENE ORAL


Hay que registrar los ndices de placa blanda (IP) y de clculos (IC), tal
como se explica en el Captulo 3. En el casillero que est junto al
subttulo hay que anotar el IHO, que es la suma de IP e IC.
FRECUENCIA DE CONSUMO DE AZUCARES EXTRINSECOS
Aqu se registra el promedio de la frecuencia diaria de consumo de
azcares extrnsecos. Este dao se obtiene despus de que el paciente
ha devuelto el Diario Diettico debidamente llenado (ver el Apndice I).
RIESGO ESTOMATOLGICO
Con los datos del paciente, registrar si el riesgo es alto, moderado o bajo.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Consignar el Plan de trabajo para el Diagnstico Definitivo, como se
explica en el Captulo 6.
Si el paciente requiere un estudio radiogrfico, modelos de estudio, o
algn otro exmen complementario, hay que utilizar los formularios
especiales (ver el Apndice I).
DIAGNOSTICO
Registrar aqu los Diagnsticos Definitivos (ver el Captulo 7).
PLAN DE TRATAMIENTO PROGRAMADO

Por lo general, los Controles Peridicos requieren slo la aplicacin de


procedimientos clnicos preventivos, de acuerdo al RE del paciente. Sin
embargo, en algunos casos puede ser necesario hacer tratamientos
correctivos.
En esta parte de la ficha hay que consignar en Plan de Tratamiento del
paciente, siguiendo una secuencia ordenada. Es decir, hay que
registrarlo simultneamente con la Programacin (ver los Captulos 9 y
10).
ODONTOGRAMA
En el odontograma que aparece al reverso de la ficha hay que hacer las
anotaciones que corresponda, de acuerdo con los criterios explicados en
las pp. 35 al 44.
Por ltimo, hay que anotar la fecha del prximo Control Peridico,
indicando slo el mes y el ao. Por ejemplo: junio 2000.

ANEXO II: FICHAS

1. FICHA DE REEVALUACION
Esta es una ficha similar a la de Control Peridico, y se utiliza en
pacientes que, teniendo una Historia Clnica Peditrica, han dejado de
tratarse durante un perodo relativamente largo (ms de un ao) de tal
manera que pueden haberse producido cambios en las estructuras y
funciones crneo faciales.
MOTIVO DE LA CONSULTA
Anotar aqu el motivo por el que el paciente acude a la Clnica. Seguir las
recomendaciones del subttulo 1.2 (pp. 23 y 24) de este Manual.
HISTORIA DE LA EMFERMEDAD
Para registrar la historia de la enfermedad, hay que tener en cuenta los
criterios que se presentan en el subttulo 1.2 (pp. 23)
Los otros datos de la Ficha de Reevaluacin se deben anotar de la misma
forma que en la Ficha de Control Peridico.

2. CONSTANCIA DE ALTA
En este documento se registrarn ciertos datos sobre las condiciones de
Alta del paciente.
Anotar la fecha y los datos del paciente: Nombre, edad, sexo y nmero
de la Historia Clnica Peditrica (HCP).

CONDICIONES DE ALTA
Consignar las medidas de prevencin y en los tratamientos efectuados
en el paciente. Asimisno, hay que registrar el Riesgo Estomatolgico en
el momento del Alta.
En el odontograma hay que indicar, con tinta azul, los tratamientos que
ha recibido el paciente, de la misma forma como se hace en la HCP (pp.
40 y 41)
Luego, anotar la fecha de Alta y obtener las firmas de la persona
encargada de la Caja y del docente supervisor.

ANEXO III: SOLICITUDES


DE EXAMENES AUXILIARES

En esta parte del Manual se explica la forma de llenar las solicitudes de


los exmenes auxiliares. Estas son:
1.
2.
3.
4.

Solicitud
Solicitud
Solicitud
Solicitud

de
de
de
de

Examen Radiogrfico
Examen Anatomopatolgico
Exmenes de Laboratorio
Interconsulta

1. SOLICITUD DE EXAMENES RADIOGRAFICO


En el encabezamiento de la solicitud hay que anotar los datos del
paciente:

A.P.
: Apellido paterno
A.M.
: Apellido materno
Nombre : Nombres
Edad
: En aos cumplidos
Servicio : Se refiere al Departamento Acadmico, rea, servicio
de curso clnico en
el que se atiende al paciente. En el caso de nios que
se atienden en alguno de los cursos clnicos de
pregrado del DAENA, se registrar CIP I, II, III, IV o V,
segn corresponda.
H.C.
: Nmero de la Historia Clnica Peditrica
Cod Rx
: Cdigo del tipo de estudio radiogrfico solicitado, que
debe ser

proporcionado por el Servicio de Radiologa Oral.


Luego hay que marcar con un aspa las radiografas que se pide para el
paciente.
Si se solicita la toma de radiografas periapicales hay que indicar los
dientes o las regiones de los que requiere el estudio. Por ejemplo: 11 y
21 (o incisivos centrales superiores).
Si se necesita un examen radiogrfico que no figura en la solicitud, hay
que especificar el tipo de radiografa en el rubro Otra.
Diagnstico Clnico: En este espacio el operador debe anotar el
diagnstico presuntivo de la patologa que motiva el examen
radiogrfico que se solicita.

ANEXO III: SOLICITUDES


DE EXAMENES AUXILIARES

Cod. Dx: Cdigo de la enfermedad del diagnstico presuntivo, de


acuerdo al sistema establecido por la OMS (ver el apndice).
Al reverso de la solicitud hay que hacer las siguientes anotaciones:
Motivo de la repeticin: Este recuadro slo se utiliza cuando se
solicita alguna repeticin de la toma de una radiografa. Los
motivos de la repeticin pueden obedecer a las deficiencias en la
toma o en el procedimiento de las placas radiogrficas.
Observaciones: Aqu se registran las situaciones referidas al
paciente, o al examen solicitado, que no pueden ser incluidas en los
otros puntos de la solicitud.
Por ltimo, hay que registrar el nombre del operador (en el espacio
Alumno), y el ao de estudios que cursa. Asimismo, el apellido del
docente supervisor, su firma y la fecha de la solicitud.

2. SOLICITUD DE EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO


En primer lugar, hay un espacio destinado al nmero de la biopsia, que
ser llamado por el servicio que hace el examen.
A continuacin, hay que anotar los datos del paciente: apellido materno,
nombres, edad y sexo.

En el espacio Referencia se registra el nombre del Departamento


Acadmico, rea, servicio o curso clnico en el que se atiende al paciente.
En el caso de los nios de los cursos clnicos de pregrado del DAENA,
habr que anotar CIP I, II, III, IV, o V, segn corresponda/
ESPECIMEN
Marcar con un aspa el tipo de espcimen que corresponda y el nmero
de muestras tomadas en el paciente (1, 2 o 3).
Nota: Pieza qx. significa pieza quirrgica.
INFORMES DE PATOLOGIA PREVIOS
Si anteriormente el paciente ha sido sometido a exmenes
anatomopatolgicos, anotar aqu los resultados. En caso contrario,
anotar NO.

ANEXO III: SOLICITUDES


DE EXAMENES AUXILIARES

EMFERMEDAD SISTEMICA
Registrar la enfermedad sistmica que afecta al paciente. Si est sano,
escribir NO.
DATOS DEL LABORATORIO
Anotar los resultados de los exmenes de laboratorio en sangre, orina
y/u otros. En este ltimo caso, hay que especificar el tipo de examen
efectuado.
Ejemplo: Parasitologa, Endocrinologa.
Trazar una lnea en los espacios correspondientes a los exmenes de
laboratorio que no se han efectuado en el paciente.
DATOS DE LA LESION
Encerrar en un crculo las caractersticas que correspondan al inicio,
curso y sintomatologa de la lesin de la que se solicita en el examen.
Cuando el paciente presente sntomas distintos del dolor/ardor,
parestesia y presin, es necesario describirlos con claridad y concisin.
Registrar la localizacin de la lesin.
Asimismo, hay que consignar el tamao de la lesin, en milmetros (mm),
o en centmetros (cm). Anotar la unidad de la longitud.

El tiempo de evolucin (T/Ev) se registra en trminos de das, semanas,


meses o aos.
Se recomienda consultar el Captulo 1 del presente Manual (pp. 20 y 21),
en donde se explican estos aspectos bajo el subttulo 2.1. Enfermedad
Actual.
LESION DE TEJIDOS (T.) BLANDOS)
Si la patologa de la que se solicita el examen est en los tejidos blandos,
marcar con un aspa el tipo de la lesin.
LESION DE TEJIDO (T.) OSEO
Proceder de la misma manera cuando la lesin se ubica en el hueso.
RADIOGRAFIA
Indicar las caractersticas del aspecto radiogrfico de la lesin, siempre y
cuando sta se encuentre en el tejido seo. Hay que marcar dos
condiciones: una, si es radiolcida o radiopaca; y otra, si est
corticalizada o no.

ANEXO III: SOLICITUDES


DE EXAMENES AUXILIARES

PRESUNCION DIAGNOSTICA
Registrar los diagnsticos presuntivos de la lesin en cuestin. Se puede
anotar ms de un diagnstico, en orden decreciente de probabilidad.
En la parte inferior del formulario, el solicitante debe firmar y anotar la
fecha.
Los datos consignados en el reverso sern llevados por el Servicio que
hace el Examen Anatomopatolgico.

3. SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO


En el encabezamiento de esta solicitud hay que registrar el nombre y el
nmero de la historia clnica del paciente.
Luego, hay que marcar con un aspa el nombre del laboratorio al que se
dirige el examen que se solicita.
Especificar el tipo de examen, anotndolo antes del espacio para la firma
del solicitante.
Hay que hacer una solicitud para cada laboratorio.
Finalmente, el solicitante debe firmar y fechar el formulario. En el lado
derecho de la solicitud hay un espacio en donde el laboratorio respectivo
anotar su informe.

4. SOLICITUD DE INTERCONSULTA
En este formulario, denominado tambin informe de interconsulta se
registran las solicitudes de opinin a los distintos servicios
especializados.
En primer lugar, hay que consignar el nombre del servicio al que se pide
la interconsulta.
Luego, hacer un resumen de la historia clnica del paciente, registrando
los datos clnicos relevantes.
Anotar la fecha y la hora en que se hace la solicitud. Si el pedido se hace
en horas de la maana, o de la tarde, encerrar con un crculo las
abreviaturas a.m. o p.m., respectivamente.
El operador debe escribir su nombre y obtener la firma del docente
supervisor.
Debajo del espacio destinado a la opinin y recomendaciones del
especialista, hay que anotar los datos del paciente, en el siguiente orden:
apellido paterno, apellido materno, nombre y nmero de la Historia
Clnica Peditrica.
En la parte inferior del formulario hay que marcar con un aspa el nombre
del rea o del servicio que hace la solicitud de interconsulta. En el caso
de los pacientes atendidos en los cursos clnicos del DAENA, marcar
Clnica Dental Central.

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