Rehabilitacin TradicionalTerapia Basada en la Evidencia

Neurodesarrollo
Bobath
O Brunnstrom
O PNF (Facilitacin
Neuromuscular
Propioceptiva)
O Aprendizaje Motor
O

O Electroestimulacin
O Biofeedback

electromiogrfico
O CIT
O Sistemas Robticos
(Robotic Aided System)
O Realidad Virtual

O Prctica basada en la evidencia.

O Neuroplasticidad
Neuroplasticidad..
O Teoras del Control Motor.

Evidencia de los
Estudios publicados

Experiencia
profesional

O Es la capacidad de cada clula del

organismo de organizarse y
reorganizarse de nuevo en cada fase de
su desarrollo, permitiendo la
germinacin de dendritas y axones,
formando nuevas sinapsis y efectuando
as nuevas conexiones con otras clulas.
(Brown, Hardman, 1987, en Kid, Lawes, Musa,
1992)

Hay evidencias que sugieren que la

arborizacin y el desarrollo de nuevas
sinapsis continan indefinidamente en
algunos sistemas cerebrales.
Sistemas responsables del aprendizaje
(Kalil, 1989)

O Estudios sealan ocho factores relacionados con

la reorganizacin de las funciones despus de

lesiones cerebrales.
1- El sustrato neural.
2- Una terapia adecuada.
3- La edad.
4- El tiempo.
5- La motivacin.
6- El ambiente (entorno).
7- La familia.
8- El profesional de rehabilitacin

Basado en los estudios del profesor Dr. Rafael Estrada Gonzlez. Doctor en Ciencias.
Investigador Titular.

O Estudia la naturaleza y causa del movimiento.

O Diferentes Teoras (refleja, jerrquica, de

O
O
O
O
O
O

programacin motora GCP, del procesamiento

distributivo y paralelo, de la tarea orientada, de
seleccin de grupos neuronales del control motor.)
Retroalimentacin. Biofeedback
Repeticin y frecuencia de los movimientos.
Movimiento Bilateral
Tarea Orientada movimiento con objetivo
Teora Ecolgica = Contexto real.
Aprendizaje motor = MOTIVACION

Nuevos modelos de rehabilitacin

Task-Oriented Training o
Entrenamiento Orientado a Objetivos
O Control Motor:
Motor estudio de los aspectos neurales,

fsicos y conductuales del movimiento

O Aprendizaje Motor:
Motor estudio de la adquisicin de
habilidades en los movimientos como consecuencia
de la prctica
O El entrenamiento orientado a objetivos incluye
modelos
de
control
motor
(plasticidad
representacional inducida por la prctica,
interdependencia y reciprocidad de redes
neuronales etc) y modelos de aprendizaje (feedback
visual, verbal, y sensitivos)

 Task-Oriented Training o
Entrenamiento Orientado a Objetivos
La mayor intensidad de la prctica
orientada a objetivos, mejora
significativamente la
funcionalidad del MMII para la
marcha y la destreza del uso del
MMSS
(Kwakkel
Kwakkel,, Stroke 1997, Lancet 1999)

Aspectos claves
O La rehabilitacin debe ser variada y no repetitiva

(Nudo et al): Si la plasticidad cortical es crtica

para la recuperacin de la funcin, entonces
deben ejecutarse paradigmas de complejidad
creciente que reemplacen al simple movimiento
del miembro sin la adquisicin de habilidades

O Los cambios en el mapa cortical se producen por

la adquisicin de nuevas habilidades motoras y

no simplemente por el uso motor: las actividades
repetitivas sin motivacin son intiles en el
programa de rehabilitacin

O Uso forzado de MS (CIT)

O Realidad Virtual Tele rehabilitacin
O Robtica Neuroprtesis
O Mirror Neurons Mirror Therapy
O Terapias termales

TERAPIA DE RESTRICCION DEL

MIEMBRO SUPERIOR.
Aplicacin Prctica

TEMARIO
Constrain Induce Therapy
Historia del CITM
Quienes se benefician con CITM
Intervencin
Batera de Evaluaciones
Caso clnico. Aplicacin Prctica

Constrain Induce Movement

Therapy (CITM)
La terapia de restriccin es un programa de
tratamiento intensivo que tiene como objetivo
aumentar el uso funcional del Miembro Superior. A
travs de la aplicacin sistemtica y uso repetitivo
de estrategias sin el empleo del miembro superior
contralateral durante un tiempo determinado.( Morris
et, al 1997, Taub et, al 1994, Taub et,al 1996 Taub, et al 1992)

Aprendizaje del No Uso

O Los principios del CIT estn basados en trabajo de

investigacin en monos (Miltner, 1999).

O Edward Taub

(PhD -Dept. of Physical Medicine and Rehabilitation University

experimentaron en monos la
desaferentacin somatosensorial de un miembro
con el consecuente desuso del mismo. Cuando el
miembro fue restituido, los monos continuaron sin
su inclusin (learned non use).
of Alabama 1976)

O Evidencia experimental indica que la prdida de la

funcin motora por desaferentacin da como

resultado un comportamiento de aprendizaje de
supresin que da el trmino de aprendizaje del
no uso

Modelo del aprendizaje del no

uso
Mayor
Esfuerzo
INJURIA
CEREBRAL

Menos
movimiento

Menos
feedback

Suprime
Actividad
motora
Patrones
Compensa
torios

Refuerzo
Positivo

Menos
estrategias

APRENDIZAJE
DEL
NO
USO

Eficacia del CIMT y la

reorganizacin Cortical

En 1999 Liepert y colaboradores realizaron el primer

trabajo de investigacin aplicando MRI con medicin

durante la aplicacin de CIT. (Levy Am J Phys Mes Rehabil, 2001)

Morris and Taub (2001) reportaron en varios estudios

evidencia que sugieren que el tamao de la

representacin cortical de la parte del cuerpo en los
monos depende de la cantidad de uso de esa parte del
cuerpo.

Cramer Stroke, 2006 A ms uso de una extremidad mayor

representacin cortical de esa zona. Con el uso es

posible reorganizar el cerebro reclutando reas
aledaas a la zona de lesin. (Morris and Taub, 2001).

Historia
O Taub 1960-1970: Experimento con Monos
O Wolf 1981: Experimento con Humanos
O Wolf 1989: Actividades Supervisadas
O Taub 1993: Entrenamiento
O Taub 1996: Shaping Paradigm
O Blantom & Wolf 1999: CIT en Subagudos
O Van Der Lee 1999: Trastornos sensoriales
O 1999 en adelante: Modificaciones al CIT , Levine, 2004

O Dos componentes:
O 30 min. de terapia 3 das por semana, durante 10

semanas.
O Dispositivo de restriccin 5 hs./da por 5 das por
semana durante las mismas 10 semanas, forzando
el uso del MSA en las AVD.
Conclusin: Los efectos del tratamiento con mCIT
son comparables a los estudios de CIT.

Historia
O Taub 1960-1970: Experimento con Monos
O Wolf 1981: Experimento con Humanos
O Wolf 1989: Actividades Supervisadas
O Taub 1993: Entrenamiento
O Taub 1996: Shaping Paradigm
O Blantom & Wolf 1999: CIT en Subagudos
O Van Der Lee 1999: Trastornos sensoriales
O 1999 en adelante: Modificaciones al CIT , Levine, 2004
O Wolf et al 2003: EXCITE

O EXCITE Estudio prospectivo randomizado y

multisectorial (7 clnicas), realizado con 222

pacientes post-stroke de 3 a 9 meses de
evolucin.
O El grupo CIMT mostr mejoras significativas
estadsticas y clnicas en la funcin motora del
MS (comparadas con el grupo control), que
persistieron por al menos 1 ao.

Historia
O Taub 1960-1970: Experimento con Monos
O Wolf 1981: Experimento con Humanos
O Wolf 1989: Actividades Supervisadas
O Taub 1993: Entrenamiento
O Taub 1996: Shaping Paradigm
O Blantom & Wolf 1999: CIT en Subagudos
O Van Der Lee 1999: Trastornos sensoriales
O 1999 en adelante: Modificaciones al CIT , Levine, 2004
O Wolf et al 2003: EXCITE
O Peter S, Taub 2004

AutoCite

O Workstation posible de utilizar en CR o en el

hogar, sin la necesidad de un terapista full time.

O Conclusin: No hubo diferencias significativas en
los avances entre AutoCITE y CIT estndar.

Historia
O Taub 1960-1970: Experimento con Monos
O Wolf 1981: Experimento con Humanos
O Wolf 1989: Actividades Supervisadas
O Taub 1993: Entrenamiento
O Taub 1996: Shaping Paradigm
O Blantom & Wolf 1999: CIT en Subagudos
O Van Der Lee 1999: Trastornos sensoriales
O 1999 en adelante: Modificaciones al CIT , Levine, 2004
O Wolf et al 2003: EXCITE
O Peter S, Taub 2004 AutoCite
O Uswate, Wolf, 2006 Validacin de sensor para medir el uso

del MS en la vida real.

O N: 169 (ACV sub-agudos y con mnima a

moderada hemiparesia)
O Dispositivo colocado en ambas manos por 3
das, antes y despus de CIT.
O Criterio de uso: durante todo el da (walking
hours)
O Conclusin: ndice objetivo para medir la
actividad del MSA en el contexto real, con
buenas propiedades psicomtricas

Historia
O Taub 1960-1970: Experimento con Monos
O Wolf 1981: Experimento con Humanos
O Wolf 1989: Actividades Supervisadas
O Taub 1993: Entrenamiento
O Taub 1996: Shaping Paradigm
O Blantom & Wolf 1999: CIT en Subagudos
O Van Der Lee 1999: Trastornos sensoriales
O 1999 en adelante: Modificaciones al CIT , Levine, 2004
O Wolf et al 2003: EXCITE
O Peter S, Taub 2004 AutoCite
O Uswate, Wolf, 2006 uso del MS.
O En la actualidad publicaciones en pediatra

Beneficios planteados por el CIMT

Velocidad
De
Movimiento

Habilidad
De
Movimiento

Cantidad
De
Movimiento

Calidad
De
Movimiento

AUMENTA EL USO FUNCIONAL DEL MS

Criterios de Inclusin
20 de extensin de mueca y 10 de
extensin de MCF e IF
Sin problemas de balance para la marcha.
Ausencia de serios Dficit cognitivos
Ausencia de aumento de tono excesivo.
Que pueda cumplir con el tiempo de
restriccin.

Tipos de restricciones
utilizadas

INTERVENCION
PROGRAMA DE
USO

90 % del da (walking hours)

Todo el da menos act,
bao,
alimentacin y
horas de sueo

TIEMPO DE
RESTRICCION

La mayora de los trabajos

varan
de 7, 10 y 15 das
de restriccin.

Durante el periodo de restriccin realizar tratamiento

intensivo o programas determinados para ejercitar el MS.
Las horas y el tipo de programa dependen del protocolo utilizado

Objetivos de la evaluacin
Uso de tests funcionales que permitan examinar el MS
durante las tareas especificas:

 Cantidad de movimiento
 Calidad de movimiento
 Velocidad de movimiento

Tiempos de valoracin

Mediciones Funcionales
 Hay 4 tests que se utilizan frecuentemente para la

evaluacin de la recuperacin motora en los

programas de CIMT :
1. MAL = Motor activity log Charles J, Lavinfer; G, Gordon 2001
2. WMFT = Wolf Motor Function Test Steven Wolf 2005
3. QOM = Quality of Movement Assessment Tuab, 1986
4. AMAT = Arm Motor Ability Test

Kopp; Kunkel;T aub 1997

Protocolo que
implementamos
O Pacientes ACV menos de 3

meses de evolucin.
O Criterios de inclusin valores de
alcance del MS.
O AMAT, MAL, Berg Balance,
ACE, Box and Bloks, FuglMeyer, sensibilidad y evaluacin
en comunidad.
O Restriccin 14 das, uso todo el
da excepto horas de descanso
y durante actividad de higiene y
alimentacin

IMPLEMENTACION
Cronograma de uso
especfico
Brindar telfono de
contacto para consulta
Entregar material
educativo por escrito

PROBLEMAS DEL CITM

Que la persona se adhiera a un programa
tan exigente
Tener el tiempo necesario para poder
realizar todas las evaluaciones .
No es un abordaje para todos los pacientes
( pensar en restriccin durante la sesin
de tto)

Conclusiones
El CITM es una herramienta ms del abordaje
teraputico.
Si el paciente se compromete con el programa
los resultados son exitosos.
Consideramos relevante acompaar este
abordaje con programas especficos de
entrenamiento.
Esta herramienta teraputica que puede ser
aplicada en varias oportunidades.

Terapia con espejo

para la Recuperacin Motora
del Miembro Superior

Basamento cientfico
O Vilayanur S. Ramachandran (Director of

the Centre for Brain and Cognition and

Profesor with the Psychology Department
and the Neurociences Program at the
University of California, San Diego).)
O Tratamiento del dolor del miembro

fantasma en pacientes amputados

(1996)
O Otros sindromes dolorosos

Son un conjunto de neuronas descubiertas en la corteza

premotora (rea F5) de monos macacos, que se
activaban no solo cuando ejecutaban una secuencia
motora sino tambin cuando el animal observaba a
otro realizar la misma secuencia. Esto sugiere que la
simple observacin de un movimiento en otro
individuo es suficiente para provocar la simulacin
mental del movimiento observado.
Dr. Rizzolati 1995

Hiptesis: La observacin de otros movimientos

podra entrenar el sistema de ejecucin de

movimientos de pacientes ACV con hemipleja
para que puedan participar activamente en su
rehabilitacin consistente en actividades con un
objetivo. La OA facilitara la ejecucin
voluntaria del movimiento si la observacin se
realiza con intencin de imitarla.
O Los beneficios teraputicos dependeran de
ciertas reas cerebrales intactas despus de un
ACV. Estudios experimentales indicaron que el
rea de Broca intacta es esencial para beneficiarse

O 4 trabajos seleccionados, con pobre a moderada

calidad.
O Modesta evidencia que sustenta el beneficio de
incorporar MI en la rehabilitacin
convencional.
O Solo se demuestran efectos a corto plazo. Falta
investigar estadio con mayores beneficios,
duracin y frecuencia.

Principales trabajos en ACV

O 1999: Altschuler, E. L., Wisdom, S. B., Stone, L., Foster, C.,

Galasko, D., Llewellyn, M. E., & Ramachandran, V. S. (1999).

Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror.
The Lancet, 353, 2035-2036
O 2000: Sathian K., Greenspan A.I. & Wolf S.L. Doing It with
Mirrors: A Case Study of a Novel Approach to
Neurorehabilitation. Neurorehabil Neural Repair, 14(1), 73-76.
O 2003: Stevens J.A., Stoykov P.M.E.). Using motor imagery in

the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil,

84(7), 1090-2
O 2008: Yavuzer G., Selles R., Sezer N., Stbeyaz S., Bussmann

J.B., Kseoglu F., Atay M.B., Stam H.J.(2008). Mirror Therapy

Improves Hand Function in Subacute Stroke: A
Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil, 89,
393-398

2009: Dohle, C., Pllen, J., Nakaten, A., Kst, J., Rietz, C., &
Karbe, H. Mirror therapy promotes recovery from severe
hemiparesis: a randomized controlled trial.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 23, 209-217.

O 2010: Michielsen, M. E., Selles, R. W., van der Geest, J. N.,

Eckhardt, M., Yavuzer, G., Stam, H. J., Smits, M., Ribbers, G.

M., & Bussmann, J. B. J. Motor recovery and cortical
reorganization after mirror therapy in chronic stroke
patients: a phase II randomized controlled trial.
Neurorehabilitaiton and Neural Repair, Nov 4, 1-11. doi:
10.1177/1545968310385127.
O 2011: The clinical aspects of mirror therapy in

rehabilitation: a systematic review of the literature.

Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, Wade DT. Int J
Rehabil Res.
2011 Mar; 34(1):1-13

Estudios

Sugieren la terapia en espejo para el tratamiento

de la recuperacin motora del miembro superior

Instrumentos de evaluacin
O Box and Block
O Jebsen and Taylor
O FIM ( items que involucran el MS)
O MAS

Material
O Espejo con pie de 35 cm x 35 cm
O Mesa y silla
O Observador del experimento (control de atencin del

paciente)
O El paciente se sienta en una silla confortable frente a una
mesa con ambos miembros superiores apoyados en la
misma.
O Se coloca un espejo en la lnea media del paciente en el
plano sagital. El lado del espejo que refleja deber estar
ubicado hacia la mano sana, mientras la mano afectada no
debe ser visualizada por el paciente quedando detrs del
espejo.

Criterios de exclusin
O Alteracin en estado de conciencia.
O Severos dficits cognitivos.
O Negligencia
O Apraxia
O Trastorno en agudeza visual que impida

observar el espejo.
O Trastorno en comprensin que impida
llevar a cabo la consigna.

Conclusiones
O Simple
O Econmico
O Paciente PROTAGONISTA

Es la utilizacin de agentes termales (frio

calor) para facilitar la recuperacin
sensitivo motora en pacientes
hemipljicos.

Reconocido por The American Heart Association.

29 pacientes (15 exp 14 control).
TS 1 sesin (20-30 min) 5/sem. Durante 6 sem.
TS provocaba sensacin termal seguido de movimiento
voluntario o reflejo.
O Evaluados con: Brunnstrom stages, MMAS, fuerza puo,
ngulo de flexo-extensin de mueca, sensibilidad con
Monofilamentos, tono muscular con Ashworth.
O Conclusin:
Conclusin: TS mejora significativamente en aspectos
sensorio motores del MS. No se observo diferencia
significativa en tono y fuerza de puo.
O
O
O
O

O Se refiere al uso de simulacin interactiva

creada con hardware y software para

generar entornos que parecen ser y sentirse
similares a objetos y eventos del mundo
real, utilizando mltiples modalidades
sensoriales.

O Son entornos virtuales que permiten que la

persona interace con l y con objetos

virtuales mediante diferentes dispositivos
mouse, joystick o guantes con sensores).
O Permiten visualizar el entorno en primera o
tercera persona (bi y tridimensional).
O Las interfaces visuales van desde simples
monitores, dispositivos montados en la
cabeza hasta habitaciones completas con
widescreen (CAVE)

O Simulacin.
O Interaccin.
O Artificialidad.
O Tele presencia.
O Inmersin Full Body
O Red de Comunicacin

O Los sistemas de RV han sido estudiados para:

O Simular entornos fsicos inaccesibles para

los pacientes debido a sus limitaciones

fsicas, cognitivas o afectivas.
O Manipular mltiples modalidades de
informacin sensorial.
O Crear nobles y desafiantes actividades.
O Medir objetivamente el desempeo en
entornos ecolgicos y seguros.
O Mantener estricto control sobre los
estmulos suministrados.

O Descripcin de la RV como herramienta en

rehabilitacin.
O Revisin de estudios hechos con personas sanas y
pacientes con diferentes tipos de dficits.
O Algunas conclusiones: Evidencia significativa en
rehabilitacin motora de la mano en Stroke.
Algunos estudios muestran la aparicin de sinergias
motoras involuntarias, aumento de reflejos y
posturas anormales debido a los niveles de dificultad.
Pobre performance en pacientes con mayor dficits

O Avances en telecomunicaciones hacen posible

brindar intervencin teraputica a pacientes

viviendo en su hogar.
O El sistema consiste en 2 PC, una en el domicilio
del paciente y la segunda en el Centro de
Rehabilitacin.

O Evaluacin objetiva del desempeo del paciente.

O Entorno ecolgico. Contexto funcional y

motivador.
O Control estricto sobre los estmulos.
O Feedback.
O Sensacin de inmersin o presencia.
O Individualizar las necesidades de tratamiento.
O Incrementar gradualmente la complejidad de las
tareas.
O Disminuir progresivamente la asistencia provista
por el terapista.

La aplicacin de sistemas de control

electrnicos computarizados en
dispositivos mecnicos diseados para
desempear y mejorar funciones
humanas
Kwakkel et al; 2008

O Alta intensidad
O Repeticin
O Tarea especfica movimiento orientado

a un objetivo.
O Tratamiento interactivo
O Medidas confiables y objetivas del
desempeo del paciente.
O Feedback tctil, visual y/o auditiva

O Robotic Brace
O NeReBot Device
O ARCMIME
O Mit Manus
O Bi-Manu-Track
O Bioness H-200
O Armeo

O 8 artculos revisados.
O Robot-aided Therapy mejora el control motor

del hombro y codo en estadios sub-agudos y

crnicos.
O Diferentes modalidades teraputicas.
O No encontraron influencia consistente de estas
terapias sobre las habilidades funcionales. (AVD)
O La mejora es tanto a corto como a largo plazo.
O Pacientes con mas alta funcin motora inicial
aumentan ms su control motor.

En el momento donde la ciencia e

investigacin tienen como objetivo final la
generalizacin de las adquisiciones motoras
a la vida diaria del paciente, es nuestro
mayor desafo encontrar la mejor va para
que esto ocurra es lo que siempre
hicimos.