Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

EXPLORAREA FICATULUI
Ficatul este organul cu activitatea metabolic cea mai complex. Principalele funcii
metabolice ale acestuia sunt: formarea i excreia bilei, meninerea homeostaziei glucidelor,
sinteza i secreia n plasm a lipidelor, a lipoproteinelor, controlul metabolismului
colesterolului, formarea ureei, a albuminelor serice, a factorilor de coagulare, a enzimelor i
a numeroase alte proteine. De asemenea, ficatul este implicat n metabolizarea i
detoxifierea unor produi toxici endogeni, a medicamentelor sau a unor substane exogene.
Afeciunile ficatului sunt rezultatul unor multitudini de factori: infecii, toxine, ischemia,
medicamente, boli autoimune. Toi aceti factori determin leziuni ale hepatocitelor i
alterarea funciilor acestora urmate de apariia unor simptome sau/ i modificri ale unor
teste funcionale hepatice. Acestea reprezint markeri ai intensitii, complexitii sau
predominanei anumitor leziuni.

I. EXPLORAREA FUNCIONAL A FICATULUI

Se face pentru diagnosticarea bolilor hepatice depistarea principalelor sindroame
biologice hepatice. Sindroamele biologice hepatice reprezint un grup de teste biochimice
utilizate pentru explorarea alterrii structurii sau a unei funcii hepatice.
1. Sindromul icteric alterarea funciei biligenetice i excreto-biliare
2. Sindromul hepatocitolitic alterarea integritii structurale celulare
3. Sindromul de colestaz alterarea funciei excreto-biliare
4. Sindromul hepatopriv alterarea funciei metabolice a ficatului
5. Sindromul inflamator hiperreactivitate mezenchimal

1. SINDROMUL ICTERIC
INVESTIGAREA FUNCIEI BILIGENETICE I EXCRETO-BILIARE A FICATULUI
Produsul de secreie al hepatocitului este reprezentat de bil. Aceasta este produs continuu
fiind colectat n perioadele interdigestive n vezica biliar (colecist), de unde este deversat
ulterior n duoden.
Componenii principali ai bilei sunt: apa, mucina, pigmenii biliari, srurile biliare (SB),
lecitina i colesterolul.
Principalul pigment biliar este bilirubina (B). Aceasta se formeaz prin degradarea hemului,
grupare neproteic ce conine atomi de fier, aparinnd hemoproteinelor. Hemoproteinele
reprezint o clas de proteine implicate n transportul sau metabolismul oxigenului (ex.
hemoglobina, mioglobina). ntre 70% i 90% din cantitatea de bilirubin format deriv din
hemoglobina eritrocitelor sechestrate i distruse la nivelul sistemului reticulo-endotelial
(splin, ficat, mduva hematogen). Restul bilirubinei, provine prin degradarea miglobinei, a
citocromului P-450, catalazei, peroxidazei, n special la nivelul ficatului. Bilirubina rezultat
astfel se numete bilirubin neconjugat (indirect, BI), este insolubil n ap de aceea este
transportat n plasm legat de albumin.
1

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

La nivelul ficatului aceasta ptrunde n hepatocit prin difuziune facilitat. n citoplasm este
conjugat cu acidul glucuronic rezultnd bilirubina conjugat (direct, BD). Bilirubina
conjugat este hidrosolubil i este excretat n bil. Suma celor dou fraciuni poart
denumirea de bilirubin total (BT).
La nivelul colonului, sub aciunea florei bacteriene bilirubina direct este transformat n
urobilinogen (Ubg), din care aproximativ 20% este absorbit n snge. O parte se elimin n
urin prin filtrare la nivel renal, iar cealalt parte ajunge la ficat de unde va fi eliminat n bil.
UBG neabsorbit din colon (80%) se elimin prin fecale sub forma stercobilinei.
Valori normale:
Bilirubina total
Bilirubina direct
Bilirubina indirect

0,3 - 1 mg %
0,1 - 0,3 mg %
0,2 - 0,7 mg %

Sindromul icteric definete creterea valorilor plasmatice a bilirubinei, cu depunerea

acesteia la nivelul mucoaselor, conjunctivei i a pielii (colorarea galben). Acesta apare cnd
valoarea seric a bilirubinei totale atinge sau depete 2-3 mg% (Tabelul I). Cauzele care
duc la apariia hiperbilirubinemiei sunt multiple: hepatopatii acute sau cronice, unele
medicamente, icterul fiziologic al nou-nscutului, litiaza, neoplasme.
Tabelul I. Diagnosticul biochimic al sindromului icteric
Snge
Icter prehepatic
Icter posthepatic
Determinri
Icter hepatic
(hemolitic)
(mecanic, obstructiv)
BT
< 5 mg%
10-20mg%
> 20 mg%
BI

BD

SB
absent
+
+++
Urin
Ubg
++
++
absent
B
+
++
+++
SB
absent
+
+++

Normal
0,3 - 1 mg %
0,2 - 0,7 mg %
0,1 - 0,3 mg %
absent
+
absent
absent

2. SINDROMUL HEPATOCITOLITIC
INVESTIGAREA INTEGRITII STRUCTURALE CELULARE
Distrugerea integritii structurii celulelor hepatice determin sindromul hepatocitolitic
(citoliz hepatic) care reprezint perturbarea funciei membranare a hepatocitului
(nlocuirea transportului activ cu difuziunea pasiv i creterea permeabilitii membranare)
i se caracterizeaz prin creterea concentraiei serice a urmtoarelor enzime:
1.1. TRANSAMINAZELE sunt enzime implicate n metabolismul proteic, n transferul unei
grupri amino (-NH2) de la un aminoacid pe -cetoglutarat.
Cele mai cunoscute sunt:
2

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

Aspartataminotransferaza (ASAT sau GOT) este o enzim mitocondrial, nespecific

ficatului, fiind prezent i n miocard, muchii striai, creier i rinichi. Nivelul plasmatic al
acesteia crete n distruciile tisulare acute din aceste organe prin eliberarea din celule.
Alaninaminotransferaza (ALAT sau GPT) este o enzim citoplasmatic prezent mai ales
n ficat, dar i alte esuturi precum miocardul sau musculatura scheletic. Proporia sa
este mai mare n ficat comparativ cu alte organe, astfel creterea seric este mai
specific pentru afeciunile hepatice dect creterea ASAT.

Valori normale ale ALAT i ASAT: 0-35 U/L.

Variaii patologice ale ALAT i ASAT. Valori crescute se ntlnesc n:
afeciuni hepatice
colestaz (litiaza coledocian)
abuz de alcool
infarct miocardic
afeciuni musculare
Raportul ASAT/ALAT poart numele de indice Ritis i are valoarea normal de 1,3. Valori
peste 2 ale acestuia sunt sugestive pentru diagnosticul hepatitelor i al cirozelor alcoolice
(ciroz = stadiu final de evoluie al hepatitelor cronice cu proliferarea anormal a esutului
conjunctiv i distrugerea treptat a celulelor hepatice). Creterea raportului se datoreaz
distruciei hepatocitare ct i deficitului de piridoxal fosfat (vitamina B6). n hepatitele acute
creterile transaminazelor apar precoce, fiind corelate cu intensitatea distruciilor tisulare
fr a avea ns o semnificaie prognostic. Valorile enunate nu sunt valabile pentru toate
laboratoarele, iar din punctul de vedere al clinicianului, e mai important raportul fa de
valoarea normal, dect valoarea absolut. Valorile pot crete pn la 100 de ori fa de
normal n hepatita acut. Valorile celor dou enzime cresc de obicei n paralel, existnd ns
i creteri izolate ale ALAT cu valori normale ale ASAT (ex. Hepatita cronic cu virus C). n
hepatitele cronice valorile transaminazelor pot fi normale sau crescute (doar n puseele de
activitate).
1.2. GLUTAMATDEHIDROGENAZA este o enzim mitocondrial, implicat n formarea ureei.
1.3. LACTATDEHIDROGENAZA (LDH) are rolul de a transforma acidul lactic n acid piruvic.
Observaie: n icterul hepatic creterea enzimelor care reflect hepatocitoliza este mai
intens dect a celor de colestaz.

3. SINDROMUL DE COLESTAZ
INVESTIGAREA FUNCIEI EXCRETO-BILIARE
Sindromul de colestaz definete perturbrile funciei de excreie biliar a hepatocitului
sau ale fluxului biliar. Acesta este caracterizat, cel mai frecvent, prin creterea enzimelor de
colestaz asociat cu hiperbilirubinemie predominant conjugat, dar poate exista i fr
creterea bilirubinei. Colestaza poate fi intrahepatic (ex. ciroza biliar primitiv) sau
extrahepatic (ex. litiaza coledocian).
Enzimele de colestaz sunt:

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

2.1. FOSFATAZA ALCALIN (FA) are rolul de a hidroliza esterii acidului fosforic i acioneaz
la un pH alcalin (optim ntre 8,6 i 9,1). Ea prezint trei izoenzime: hepatic, osoas si
intestinal, iar tranzitor n sarcin mai apare o form placentar.
Valoarea normal: 30-120 U/L.
Variaii patologice. Valori crescute se ntlnesc n:
colestaza intra- i extra-hepatic (crete i GGT)
tumori hepatice primare i secundare (metastaze), ciroza biliar primitiv
hepatita acut (cretere moderat)
tumori osoase (creterea este izolat).
2.2. GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDAZA (GGT) este o enzima microsomal nespecific
ficatului.
Valoarea normal: 1-94 U/L.
Variaii patologice. Valori crescute se ntlnesc n:
colestaz (crete n paralel cu FA)
abuz de alcool (crete izolat, avnd ulterior o scdere n dinamic la oprirea consumului)
hepatita acut
boli pancreatice, diabet zaharat.
2.3. 5-NUCLEOTIDAZA este prezent n toate esuturile.
2.4. LEUCIN-AMINOPEPTIDAZA (LAP) este prezent la nivelul canaliculilor biliari.
2.5. COLINESTERAZA este o enzim nespecific, prezent la nivel ribozomal.
Observaie: n icterul mecanic creterea enzimelor de colestaz este mai intens dect a
celor care reflect hepatocitoliza.

4. SINDROMUL HEPATOPRIV
INVESTIGAREA FUNCIEI METABOLICE A FICATULUI
Sindromul hepatopriv definete deficitul de sintez al proteinelor nsoit de sinteza
defectuoas a altor metabolii.
4.1. INVESTIGAREA METABOLISMUL PROTEIC
Ficatul asigur meninerea constant a proteinemiei prin sinteza de novo a proteinelor din
aminoacizi la nivelul hepatocitelor, prin metabolismul proteinelor alimentare i tisulare.
Scderea proteinemiei reflect diminuarea funciei hepatice.
Evaluarea metabolismului proteic se realizeaz prin urmtoarele determinri:
Proteinemia (VN: 55 80 g/l) - scade n hepatopatii cronice, ciroz.
Fraciuni proteice plasmatice:
- Albumine
- Globuline
- Fibrinogen
Fibrinogen (VN = 2 4 g/l) scade n hepatopatii cronice, ciroz.

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

Tabelul II. Modificarea fraciunilor proteice determinate prin ELFO n afeciunile hepatice
DENUMIRE
VALORI NORMALE (%)
VARIAII
Albumine
50 - 60
Scad n afeciuni hepatice cronice, ciroz
1-globuline
4,2 7,2
Cresc n neoplazii, inflamaii
2-globuline
6,8 - 12
Cresc n colestaz, inflamaii
-globuline
9,3 - 15
Cresc n colestaz, afeciuni hepatice cronice
-globuline
13 23
Cresc n afeciuni hepatice cronice, ciroza biliar
Timpul Quick (VN = 12-15 sec) este testul de coagulare cel mai des utilizat deoarece
evalueaz global complexul protrombinic, reprezint un marker sensibil al funciei hepatice
de sintez cu valoare prognostic att n afeciunile acute ct i cele cronice. Crete n ciroza
hepatic.
4.2. INVESTIGAREA METABOLISMULUI LIPIDIC
Ficatul are un rol esenial n metabolismul colesterolului, n formarea acizilor biliari, dar i n
metabolismul trigliceridelor, fosfolipidelor i al lipoproteinelor.
Se fac urmtoarele determinri uzuale:
Tabelul III. Explorarea metabolismului lipidic n afeciunile hepatice
DENUMIRE
VALORI NORMALE
Colesterol total
150 - 200 mg%
Trigliceridele
50 - 150 mg%
Lipoproteinele
LDL colesterol
< 115 mg%
HDL colesterol - femei
> 40 mg%
- barbati
> 50 mg%
Parametri metabolismului lipidic scad n ciroza hepatic i cresc n colestaz.
4.3. INVESTIGAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC
Ficatul are un rol important n sinteza i catabolismul glucidelor. Explorarea participrii
ficatului la metabolismul glucidic se face prin urmtoarele teste:
Dozarea glicemiei (VN: 70-110 mg%). Aceasta scade n ciroz, prin creterea utilizrii tisulare
ca surs de energie, n condiiile diminurii depozitului hepatic de glicogen.
Testul de toleran oral la glucoz (TTGO). Se administreaz oral 75 g glucoz a jeun n 250
ml ap i se determin glicemia la 2 ore. TTGO este modificat (glicemia la 2 ore va fi
crescut) n ciroz datorit diminurii capacitii ficatului de a regla homeostazia glucidic.

5. SINDROMUL INFLAMATOR
INVESTIGAREA REACTIVITII MEZENCHIMALE A FICATULUI
Sindromul inflamator reflect hiperreactivitatea mezenchimal. Se investigheaz prin teste
biochimice uzuale: VSH (), valori normale: brbat: 1 10 mm/or, femeie: 2 13 mm/or,
ELFO -globuline (), valori normale: 13 - 23 %. Alte teste: proteina C reactiv (),
fibrinogen seric n hepatopatii cronice, ciroz.
5

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

II. EXPLORAREA MORFOLOGIC A FICATULUI

1. ECOGRAFIA permite explorarea ficatului, a unui alt organ sau regiuni din organism cu
ajutorul ultrasunetelor. Fasciculul de ultrasunete emis sub form de impulsuri scurte,
succesive, este dirijat spre zona de investigat iar ecourile provenite de la diferitele structuri
ale zonei abordate, prin reflectarea ultrasunetelor sunt culese i proiectate pe ecran.
Nuanele afiate pe ecran (ntre alb i negru) sunt rezultatul reflexiei ultrasunetelor n funcie
de densitatea esutului strbtut. Metoda permite aprecierea structurii hepatice i prezena
unor eventuale modificri ale acesteia.
2. ECOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST permite, prin utilizarea unei substane de
contrast administrat intravenos, diagnosticul diferenial al diferitelor formaiuni hepatice n
funcie de modul de captare al substanei de contrast (care depinde de tipul de
vascularizaie al formaiunii).
3. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT) I REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) sunt
metode foarte precise care se utilizeaz atunci cnd alte metode nu permit un diagnostic
exact.
4. PUNCIA BIOPSIE HEPATIC (PBH) permite prelevarea prin intermediul unor ace speciale
(sub control ecoghidat) a unui mic fragment de organ n vederea studiului histopatologic.
Prin aceasta sunt evaluate hepatitele cronice (activitatea necroinflamatorie i fibroza).
5. FIBROSCAN este o tehnic modern, care permite cuantificarea fibrozei hepatice.
Aparatul prezint un transducer care produce vibraii de frecven joas (50 Hz) i
amplitudine slab, ce se propag prin ficat. Transducerul msoar viteza de propagare a
undei de deformare prin ficat, viteza acesteia fiind direct legat de duritatea esutului
hepatic. Metoda este indolor i neinvaziv, fiind uor de realizat, comparativ cu PBH, rapid
i reproductibil dac este necesar. Este utilizat pentru evaluarea stadiului fibrozei
hepatice, ficatul fiind cu att mai dur cu ct gradul fibozei este mai mare.
6. LAPAROSCOPIA permite vizualizarea cavitii abdominale i implicit a ficatului prin
intermediul celioscopului introdus n abdomen printr-o mic incizie la nivelul repliului
ombilical, dup realizarea n prealabil a unui pneumoperitoneu.
7. LAPAROTOMIA permite vizualizarea cavitii abdominale i a ficatului dup efectuarea
unei incizii la nivelul peretelui abdominal (vertical, oblic, transversal).

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

BULETINE DE INTERPRETARE
S se precizeze sindroamele hepatice i s se aprecieze funcia ficatului pentru urmtoarele
seturi de analize:
1. Proteinemie = 4 g%
ELFO: Albumine = 40%
1-globuline = 5%
2-globuline = 10%
-globuline = 12%
-globuline = 33%
T.Quick = 21 sec
Fibrinogen = 1,1 g/l
VSH = 40 mm/h
Sindrom hepatopriv, inflamator
Afeciune hepatic cronic

2. GOT = 105 U/L

GPT = 140 U/L
BT = 21 mg%
FA = 290 U/L
GGT = 250 U/L
Ex.urin: Ubg absent
B (++)
SB (++)

3. GOT = 451 U/L

GPT = 367 U/L
BT = 13 mg%
FA = 135 U/L
GGT = 112 U/L
Ex.urin: Ubg (++)
B (++)
SB (+)

Sindrom hepatocitoliz,
icteric, colestaz
Icter obstructiv

Sindrom hepatocitoliz,
icteric, colestaz
Afeciune hepatic acut

TESTE CU UN SINGUR RSPUNS CORECT

1. Care din urmtoarele afirmaii este adevrat:
A. Valoarea GOT nu crete n sindromul hepatocitolitic
B. Valoarea GPT crete n sindromul hepatocitolitic
C. Valoarea GOT scade n sindromul hepatocitolitic
D. Valoarea TQ scade n ciroza hepatic
2. Alegei afirmaia fals:
A. Sindromul icteric se caracterizeaz prin creterea valorilor bilirubinei
B. n icterul mecanic colestaza este mai intens dect hepatocitoliza
C. n icterul hepatic hepatocitoliza este mai intens dect colestaza
D. Icterul prehepatic are cauz mecanic sau obstructiv
3. Creterea cror enzime caracterizeaz sindromul de colestaz:
A. FA i GGT
B. Glicemia
C. BT
D. Colesterolul
4. Alegei afirmaia fals:
A. Valorile transaminazelor rmn normale n hepatitele acute
B. Transaminazele pot avea valori normale n hepatitele cronice
C. Valorile transaminazelor pot crete n infarctul miocardic
D. Valorile transaminazelor pot crete n afeciuni musculare
5. Care dintre urmtoarele afirmaii este adevrat:
A. Bilirubina neconjugat este hidrosolubil
B. Bilirubina conjugat este hidrosolubil
C. BI este rezultatul procesului de conjugare a BD la nivelul hepatocitului
D. BI se filtreaz la nivel renal i apare n urin n mod normal
7

Lucrri practice Fiziologie I 2015-2016

6. Alegei afirmaia fals:
A. La nivelul colonului BD este transformat n urobilinogen
B. BD este hidrosolubil
C. Bilirubina este rezultatul degradrii globinei din molecula de hemoglobin
D. Concentraia seric a BT nu depete n mod normal 1 mg%.
7. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la sindromul icteric este fals:
A. Const n colorarea galben a tegumentelor, mucoaselor i a pielii
B. Apare numai atunci cnd valoarea seric a bilirubinei depete 4-5 mg%
C. Poate s apar n hepatopatii cronice
D. Poate s apar n hepatopatii acute
8. Bolile hepatice cronice se caracterizeaz prin:
A. Scderea -globulinelor serice
B. Scderea albuminelor serice
C. Timp Quick sczut
D. Fibrinogen crescut
9. n sindromul hepatocitolitic:
A. Structura celulelor hepatice rmne integr
B. Apare creterea transaminazelor serice
C. Crete caracteristic FA
D. Crete caracteristic GGT
10. Alegei afirmaia fals:
A. Sindromul de hepatocitoliz se apreciaz prin determinarea transaminazelor
B. Sindromul de colestaz se apreciaz prin determinarea bilirubinei
C. Sindromul hepatopriv se apreciaz prin investigarea metabolismului proteic
D. Sindromul hepatopriv se apreciaz prin investigarea metabolismului lipidic
Rspunsuri: 1-B, 2-D, 3-A, 4-A, 5-B, 6-C, 7-B, 8-B, 9-B, 10-B