Universitatea de Vest Timioara, Facultatea de sociologie si psihologie, specializarea psihologie,

masteratul de Psihologie Clinica si Consiliere Psihologica

Portofoliu de practic
- Studiu de caz

Coordonator:

Masterand:

Asist. univ. Rodica Pantelie

Rotaru Raluca Maria

Timioara, 2014
1

Cuprins
1. Raport de psihodiagnostic si evaluare clinica.. 3
2. Anamneza ca metoda de evaluare psihologica. 6
3. Bibliografie9
4. Anexe - Instrumentele folosite:..10

Beck Depression Inventory (BDI)..10

Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile de pe Axa I a DSM-IV (SCID I)

Modulul A (Episoade Afective) - (ataat in fisierul SCID.rar)

COPYRIGHT Colegiul Psihologilor din Romnia i International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA

I. Informaii despre Client:
Nume client:
CH
Vrsta (data naterii):
25 ani (27.08.1988)
Data raportului:
26.06.2014

Sex:
masculin
Numele examinatorului:
Rotaru Raluca

Etnie:
romn

II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii:

Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop identificarea strilor psihologice de sntate i/sau
boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogenez.

III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice

Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii)

Ce s-a evaluat?

Dispoziia afectiv
Depresia

Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
Modulul A (episoade afective) din SCID - I
Beck Depression Inventory (BDI)

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel comportamental
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat?

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nu se aplic

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie,

grup etc.)
Ce s-a evaluat?

Istoricul cuplului
Istoricul activitilor sexuale

Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)
Anamneza
Anamneza

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele concluzii psihologice:
Pacientul CH, 25 de ani, a fost diagnosticat (de medicul psihiatru) cu episod depresiv major trecut,
pe durata a 3 luni (feb apr 2014) si cu fobie sociala a crei efecte se manifesta de la 21 de ani pn
in prezent. CH susine ca fobia sociala se manifestata doar in situaiile noi cnd e nconjurat de
muli oameni, la petreceri, cnd trebuie sa mearg ntr-o cltorie sau la o nunta in alt ora . Dintre
simptomele depresiei (msurate cu SCID) le-a manifestat pe toate mai puin idea ia suicidal. La
Inventarul de Depresie a lui Beck (BDI) a obinut un scor de 18 puncte, 19 fiind limita superioara
care indica prezenta depresiei. Din aceste doua instrumente pot concluziona prezenta trecuta a
episodului depresiv si urmele afective lsate de acesta.
Din anamnez rezulta relaia super protectiva a mamei, care il suna de 3-4 ori pe zi. De asemenea
am investigat istoricul cuplului si istoricul sexualitii, tot din anamnez. De unde a rezultat cauza
care a determinat episodul depresiv major trecut, si anume, desprirea din ultima relaie de iubire.

De atunci interesul lui CH pentru sex a sczut, susinnd ca acum m vad cu o fata, facem sex cam
o data pe sptmna si att. Satisfacia sexual, de asemenea, a sczut.
CH este momentan sub tratament antidepresiv (Ciprolex) si antianxiolitic (Fontin) si face edin e de
psihoterapie o data la doua sptmni.

V. Recomandri (Implicaii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului i

Evalurii):
n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri
asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face
evaluarea:
Se recomanda urmarea tratamentului medicamentos recomandat de medicul psihiatru si urmarea in
continuare a edinelor de psihoterapie pana la atingerea obiectivului terapeutic.
Recomand evaluri periodice (o data la 3-4 luni pe toata durata tratamentului medicamentos) a
indicatorului depresiei pentru monitorizarea involutiei acesteia.

Anamneza ca metoda de evaluare psihologica

Subiectul, CH, adult in vrst de 25 de ani a fost examinat singur, fr aparintori.
Anamneza familial
-

Tatl: In vrsta de 58 de ani, cu starea sntii buna. Ocupaia: electricean. Calitatea relaiei
cu pacientul: pe o scara de la 1(foare slaba) la 10 (foarte apropiati), nivelul este 2. CH nu
comunica cu tatal sau decat foarte putin.

Mama: In vrsta de 56 de ani, cu starea sntii ami precara decat tata, are diabet zaharat
de tip II si au aparut si complecatiile aferente (la ochi, inima, rinichi, cu tensiunea),.
ocupaia: invatatoare. Calitatea relaiei cu pacientul: pe o scara de la 1(foare slaba) la 10
(foarte apropiati), nivelul este 6. Relatia cu mama lui este una de tip dependenta in care
mama il suna de 3-4 ori pe zi si in ciuda eforturilor lui, nu reusteste sa taie cordonul
ombilical dintre ei.

Fraii: Un frate, SH, in varsta de 31 de ani, casatorit, este tata a unui baietael. Lucreaza ca si
director de vanzari. Calitatea relaiei cu pacientul: pe o scara de la 1(foare slaba) la 10
(foarte apropiati), nivelul este 7. CH nu este foarte apropiat de fratele lui si nici nu-si dorste
ca relatia sa fie mai aproiata.

Poziia social a familiei atmosfera in casa de tipul usilor ichise, fiecare isi vede de treaba
lui.

Afeciuni mintale n familie Nu au fost prezente tulburri psihice, tulburri de

personalitate, epilepsie sau alcoolism. Relaiile dintre prini sunt bune, far certuri frecvente. Nu au
fost separri, divor sau recstoriri. Rivalitatea dintre frai a aparut de cele mai multe ori, fratele cel
mare a fost favorizat de ctre prini.
Situatia material ale copilriei pacientului a fost modesta. Locuiau la sat, parintii lucrau ca
electrician si respectiv invatatoare.
Datele personale
Sarcin i nateri: CH a fost un cpil droit. Insa nasterea lui a fost urmat de o relaie
insuficient ntre mam i copil. CH a avut 4 kg la nastere si a fost efectuata o nastere prin
cezariana. Dupa nastere relatia dintre mama si copil a fost minimala, aveu contact doar in
6

momentele de alaptare. Acest lucru s-a intamplat in toata prima luna de viata a lui CH, timp in care
mama lui a fost internata in spital cu complicatii si stari febrile in urma nasterii.
Primele faze ale dezvoltrii: Pacientul simte ca a fost desprit de mama sa in primii 4 ani
din viata cand a locuit la bunica, desi se intalnea cu mama in fiecare zi cand aceasta se intorcea de
la munca. El spune ca Parintii nu erau active in viata mea in copilarie. Ramaneam cu fratele mai
mare care ma batea si nu ma lua cu el, si cu veriosara mea mai mica. Apoi am mai crescut si ma
jucam afara.
Starea sntii n copilrie: foarte buna, doar bolile copilariei.
Probleme nervoase n copilrie: timiditate, nroirea feei.
colarizare: vrsta nceperii i terminrii fiecrei coli a fost normala: de la 7 la 11ani
scoala primara, unde a avut rezultate medii, de la 11 la 14 ani scoala generala cu rezultate medii; de
la 14 la 18 ani liceul Electrtehnic cu rezultate foarte bune (printer primii 10 din clasa), de la 19 la 23
ani facultatea de Mecanica terminate cu rezultate foarte buune, iar apoi masteratul de inginerie
mecanica avansata de la 23 la 25 ani cnd interesul pentru scoala a scazut. Din clasa a 2-a si pana in
clasa a 4-a, mama i-a fost invatatoare si imi povesteste ca il batea in fiecare zi la scoala in clasa,
Nu am fost deloc favorizat. M-a tot batea pentru scala pana in clasa a 7-a, motiv pentru care am
urat scoala.
In perioada liceului, in clasa a 12-a, a avut o interventie chirurgicala (varicocel stang) motiv
pentru care i-a scazut stima de sine si increderea in ceea ce priveste relatiile cu sexul opus, s-a retras
din cercul de prieteni si a inceput sa se uite la seriale si sa citeasca carti de psihologie.
A practicat sport doar in perioada facultatii, mergea la sala, apoi a practicat kick boxing de la
22 la 25 ani. Relaii cu profesorii au fost tot timpul bune pentru ca invatam bine si eram
respectuos i relatiile cu colegii au fost bune, mai ales in facultate cnd stateam in camin.
Problemele din liceu au continuat si la facultate. Frica de a comunica cu persoanele de sex
opus s-a transformat in fobie sociala. De fiecare data cnd trebuia sa mearg la o petrecere, intr-o
calatorie sau la o intalnire cu o fata, se nglbenea la fata, i se ntorcea stomacul si de multe ori
vomita.
Istoricul ocupaional:
Primul si singurul loc de munca a fost si inca este pe postul de inginer proiectant de la
varsta de 23 ani pana la 26 ani. Activitatea pe care o desfasoara consta in proiectarea, pe calculator,
a unor utilaje industriale din industria tutunului. Streseul la locul de munca nu este mare dar
motivatia este scazuta din cauza salarului mic. Motiv pentru care si-a dat demisia si peste doua
saptamani se muta la un alt loc de munca in alt oras, mai apropae de casa parinteasca.
Situaia financiar actual nu este nici buna nici rea, nu ii ieste suficienta incat sa acopere
singur toate cheltuilile si in aceasta situatie il ajuta parintii. Satisfacia n munc, la actualul loc de
7

munca este de nivelul 6 pe scara de la 1(foare slaba) la 10 (foarte ridicata). Relaiile cu colegii sunt
foarte bune, radem si glumim mult la lucru, relatia cu superiorii este buna.
Serviciul militar i participarea la rzboi: nu este cazul.
Istoricul cuplului: CH nu este intr-o relatie in momentul de fata, Am o tipa cu care ma
vad, eu nu o consider relatie.
Istoricul activitii sexuale: Pacientul are o atitudine pozitiva fa de sex cu experiene doar
heterosexuale. Practicile sexuale actuale nu ies din sfera normalitatii, iar contracepia folosita este
prezervativul.
Primele lucruri legate de sex nu le-a auzit de la parinti, ci din conversatiile cercului de
prieteni. Foloseste tehnici sexuale clasice i se masturbeaza, in medie, o data pe saptamana,
depinde de starea emotionala, daca sunt trist, atunci nu am chef. Satisfactia vietii sexuale este de
7,5 pe o scara de la 1 (foarte slaba) la 10 (foarte satisfacatoare). Apare si dorina pacientului de a
avea copii, imi doresc o faile, copii, gemeni, tripleti.
Probleme medicale anterioare: CH a suferit o interventie cirugicala la testicul, varicocel
stang.
Afeciuni psihice anterioare: CH este diagnosticat cu episod depresiv major trecut (in
perioada feb. apr. 2014) si fobie sociala (cu fluctuatii de intensitate de la 21 de ani pana in
prezent). Momentan este sub tratament medicamentos (antidepresive si calmante) si psihoterapeutic.
Condiii de via actuale: Pacientul locuieste singur intr-un apartament cu 2 camere in
Timisoara, insa peste doua saptamani se va muta la Arad cu locul de munca unde va locui tot singur
intr-un apartament. Situaia financiar a lui CH este medie, primete suport financiar din partea
prinilor pentru a acoperi cheltuielile tratamentului. Acesre aspecte din viaa lui pot reprezenta
factori de stres.
Relaii: cu prietenii puine (maxim 5 prieteni apropiati) cu care relatia este mai degraba
superficiala. Prietenii lui nu stiu de toate problemele medicale, psihologice si psihiopatologice pe
care le are si prin care trece in momentul de fata.
Folosirea timpului liber: Il petrece in mare parte singur, in casa, se uita la seriale sau citeste
despre psihologie, dezvoltare personala sau despre tamplarie.
Dispoziia predominant: In momentul de fata se considera stabil emotional. Mai rar apar
momente de anxietate, ngrijorare si tristete. In general predomina un platou dspozitional (nivelul
5), cu usoare oscilatii, intre nivelele 4 si 6, pe o scara de la 1 (dispozitie foarte proasta) la 10
(dispozitie foarte buna).
Caracterul este predominant rezervat imi vad de treaba mea.
8

Atitudini i norme: CH se considera o persoana morala. Atitudinea lui fa de sntate a

scazut in ultima perioada, la fel ca i atitudinea fa de propriul corp, Nu mai am grija de mine cum
aveam inainte cu sport si alimentatie sanatoasa, acum nu prea mananc
Obiceiurile legate de mancare mncare nu sunt echilibrate. Alcool nu consum din cauza
tratamentului antidepresiv decat foarte foarte rar, nu fumez si nu iau medicamente, doar cele
prescrise de madicul psihiatru.

Bibliografie

1. Groth-Marnat, G. (2003). Handbook of psychological assessment, 4th Edition. John Wiley &
Sons, New York.
2. Colegiul Psihologilor din Romnia, International Institute for the Advanced Studies of
Psychotherapy and Applied Mental Health, (nd), Raport de psihodiagnostic si evaluare
clinica. Gasit la adresa: http://www.copsi.ro/index.php?
option=com_content&view=article&id=684:anunt-psihologie-clinica-raport-depsihodiagnostic-si-evaluare-clinica-sisau-psihoeducationala&catid=36:anunturiinformari&Itemid=200002 la 26 iunie, 2014.

Anexe (instrumente folosite)

BDI - II
Nume: _________CH__________ Statut marital: necasatorit___ Vrst: _25 Sex: _m___
Ocupaie: _inginer proiectant__ Educaie: studii masterale__________________________
Instruciuni: Urmtorul chestionar cuprinde 21 de grupuri de afirmaii. V rugm s citi i cu aten ie fiecare
grup de afirmaii i s alegei acea afirmaie care descrie cel mai bine felul n care v-ai sim it n ultimele
dou sptmni, inclusiv astzi. ncercuii numrul din dreptul afirmaiei alese. Dac sim iti c vi se
potrivesc mai multe afirmaii dintr-un grup, ncercuii numrul cel mai mare din grupul respectiv. Ave i grij s
nu alegei mai mult de o singur afirmaie din fiecare grup, inclusiv din grupul 16 (Modificri ale somnului)
i din grupul 18 (Modificri ale poftei de mncare).
1. Tristee
0. Nu m simt trist/.
1. M simt trist/ n cea mai mare parte a
timpului. x
2. Sunt trist/ tot timpul.
3. Sunt att de trist/ sau nefericit/ c nu
mai suport.
2. Pesimism
0. Nu sunt descurajat/ n ceea ce privete
viitorul meu x
1. Sunt mai descurajat/ dect nainte n
ceea ce privete viitorul meu.
2. Nu m atept ca n viitor lucrurile s
mearg bine pentru mine.
3. Viitorul meu este fr speran i
lucrurile vor merge din ru n mai ru.
3. Eecuri trecute
0. Nu m simt un/o ratat/. x
1. Am avut mai multe eecuri dect ar fi
cazul.
2. Uitndu-m n trecutul meu vd
numeroase eecuri.
3. Simt c am euat total ca om.
4. Pierderea plcerii
0. Lucrurile care mi plac mi aduc la fel de
mult bucurie ca altdat.
1. Lucrurile pe care le fac nu m mai
mulumesc la fel de mult ca nainte.
2. Lucrurile care mi plceau altdat mi
aduc acum foarte puin bucurie. x
3. Lucrurile care mi plceau altdat nu
mi mai aduc nici o bucurie.
5. Sentimente de vinovie
0. Nu m simt vinovat/ n mod deosebit x
1. M simt vinovat/ pentru multe dintre
lucrurile pe care le-am fcut sau ar fi
trebuit s le fac.
2. M simt vinovat/ de ceva n cea mai
mare parte a timpului.
3. M simt vinovat/ de ceva tot timpul.

6. Sentimentul de a fi pedepsit
0. Nu simt c ceea ce mi se ntmpl ar fi o
pedeaps.
1. Ceea ce mi se ntmpl ar putea fi o
pedeaps. x
2. M atept s fiu pedepsit/.
3. Simt c sunt pedepsit/.
7. Nemulumire fa de propria persoan
0. Prerea mea n legtur cu propria
persoan nu s-a schimbat.
1. Mi-am pierdut ncrederea n mine. x
2. Sunt dezamgit/ de mine.
3. Nu mi mai place de mine.
8. Autocritic
0. Nu m critic sau nvinovesc mai mult
dect de obicei. x
1. M critic mai mult dect de obicei.
2. M critic pentru toate defectele i
greelile mele.
3. M nvinovesc pentru toate relele care
se ntmpl.
9. Gnduri sau dorine suicidare:
0. Nu m gndesc s mi iau viaa. x
1. M gndesc s mi pun capt zilelor, dar
nu a face aa ceva.
2. Intenionez s-mi pun capt zilelor.
3. Mi-a lua viaa dac a avea ocazia.
10. Plns
0. Nu plng mai mult dect de obicei.
1. Plng mai mult dect de obicei. x
2. Plng pentru orice lucru mrunt.
3. mi vine s plng, dar nu mai pot plnge.

_6__Subtotal pagina 1

continuare pe verso

10

11. Agitaie
0. Nu sunt mai agitat/ sau ncordat/
dect de obicei.
1. Sunt mai agitat/ sau ncordat/ dect
de obicei. x
2. Sunt att de agitat/ sau ncordat/,
nct nu pot sta linitit/.
3. Sunt att de agitat/ sau ncordat/,
nct trebuie s m mic sau s fac
ceva tot timpul.
12. Pierderea interesului
0. Nu mi-am pierdut interesul fa de
oameni sau activiti.
1. Mi-a sczut interesul fa de oameni
sau activiti.
2. Mi-am pierdut mare parte din interesul
fa de oameni sau activiti. x
3. Aproape nimic nu mi mai trezete
interesul.
13. Indecizie
0. Iau deciziile la fel de uor ca altdat.
1. Mi-e mai greu s iau decizii dect de
obicei. x
2. Mi-e mult mai greu s iau decizii dect
de obicei.
3. Mi-e greu s iau orice decizie.
14. Lipsa valorii personale
0. Nu cred c sunt o persoan lipsit de
valoare. x
1. Nu m consider la fel de valoros/oas i
util/ ca de obicei.
2. Cred c sunt mai puin valoros/oas
dect ali oameni.
3. Cred c sunt complet lipsit/ de valoare.
15. Lipsa energiei
0. Am la fel de mult energie ca altdat.
1. Am mai puin energie dect de obicei.
x
2. Nu prea am energie s fac mare lucru.
3. Nu mai am energie pentru nimic.
16. Modificri ale somnului
0. Dorm la fel ca altdat.
1.a. Dorm ceva mai mult dect de obicei.
1.b. Dorm ceva mai puin dect de obicei.
2.a. Dorm mult mai mult dect de obicei. x
2.b. Dorm mai puin dect de obicei.
3.a. Dorm cea mai mare parte a zilei.
3.b. M trezesc cu 1-2 ore mai repede
dect ar fi cazul i nu mai pot readormi.

17. Iritabilitate
0. Nu sunt mai iritabil/ dect de obicei. x
1. Sunt mai iritabil/ dect de obicei.
2. Sunt mult mai iritabil/ dect de obicei.
3. Sun iritabil tot timpul.
18. Modificri ale poftei de mncare
0. Nu am observat nici o schimbare n
pofta mea de mncare.
1.a. Am mai puin poft de mncare dect
de obicei.
1.b. Am mai mult poft de mncare dect
de obicei.
2.a. Am mult mai puin poft de mncare
dect de obicei. x
2.b. Am mult mai mult poft de mncare
dect de obicei.
3.a. Nu am deloc poft de mncare.
3.b. Tnjesc dup mncare tot timpul.
19. Dificulti de concentrare
0. M concentrez la fel de bine ca altdat.
1. Nu m pot concentra la fel de bine ca de
obicei. x
2. Mi-e greu s m concentrez la orice timp
mai ndelungat.
3. Nu m pot concentra la nimic.
20. Oboseal i fatigabilitate
0. Nu m simt mai obosit/ dect de obicei.
1. Obosesc mai repede dect de obicei. x
2. Sunt prea obosit/ pentru a face multe
dintre lucrurile pe care le fceam nainte.
3. Sunt prea obosit/ pentru a face
majoritatea lucrurilor pe care le fceam
nainte.
21. Pierderea interesului pentru sex
0. Nu am sesizat vreo modificare recent
n interesul meu pentru sex.
1. Sexul m intereseaz mai puin dect de
obicei. x
2. Sexul m intereseaz mult mai puin
acum.
3. Sexul nu m mai intereseaz deloc.

_12___Subtotal pagina 2
_6___Subtotal pagina 1
__18__SCOR TOTAL

11