STATUS PASIEN CDC INFEKSI

Rabu, 10 Agustus 2016

Senior: Annisa Nur Aini
Junior: Agatha Febrina Christie
IDENTITAS
Nama

: An. SA

Nama Ayah

: Tn. U

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pekerja serabutan

Usia

: 6 tahun 8 bulan

Pendidikan

: SD

Tanggal Lahir

: 16 November 2009

Usia Ayah

: 50 tahun

No. RM

: 413-01-66

Nama ibu

: Ny. E

Alamat

: Kemayoran Timur

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SD

Usia Ibu

: 41 tahun

Tanggal masuk

: 30 Juli 2016

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dari ibu dan bapak pasien, dan berdasarkan data rekam medis)
Keluhan utama
Mulut tidak dapat dibuka
Riwayat penyakit sekarang
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, anak mengeluh nyeri pada kedua tungkai
sehingga menjadi sulit untuk melakukan aktivitas dan juga nyeri di daerah pipi.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, sepulang dari sekolah anak mengeluh tidak dapat
membuka mulut dan sulit berjalan. Anak juga mengeluh kesulitan dalam menelan. Keluhan
tidak disertai demam, kejang, maupun sesak. Ibu kemudian membawa anak ke Puskesmas
Bendungan Jago kemudian dirujuk ke RSCM.
Saat masuk rumah sakit, di IGD anak mengalami kejang. Kejang terjadi saat anak sedang
tidur. Saat kejang mata anak mendelik ke atas, tubuh dan keempat ekstremitas tampak kaku.
Kejang terjadi selama 5 menit.
.
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat tertusuk benda tajam

Tidak ada riwayat kejang sebelumnya
Terdapat riwayat keluar cairan berwarna putih kehijauan dari telinga kanan dan kiri
pada saat anak berusia empat tahun, sempat dibawa ke puskesmas dan diberikan obat

tetes namun pasien tidak pernah kontrol lagi.

Riwayat trauma disangkal
Anak tidak pernah menggosok gigi, terdapat banyak gigi yang berlubang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga dengan keluhan dan riwayat penyakit serupa.
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien anak ke-5 dari 5 bersaudara, lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis

ditolong oleh dokter di RSCM. Ibu dirujuk dari puskesmas karena darah tinggi. Berat badan
lahir 2700 gram.
Riwayat imunisasi

Anak mendapatkan imunisasi hepatitis B, BCG, polio, dan DTP masing-masing sebanyak
satu kali di puskesmas setempat.
Riwayat Nutrisi
Anak makan 2 kali per hari dengan menu makanan nasi 1 porsi, lauk hewani 2-3 kali, lauk
nabati 1-2 kali. Anak lebih sering makan mie instan pada siang hari dan jajan pada malam
hari.

Riwayat Tumbuh Kembang

Menurut orang tua tumbuh kembang anak normal seperti anak lainnya. Saat ini anak duduk di
bangku sekolah dasar kelas 1.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah, pembiayaan rumah sakit dengan
menggunakan jaminan kesehatan nasional (JKN).
PEMERIKSAAN FISIS
(IGD RSCM, 30 Juli 2016 jam 14.30)

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, kompos mentis.

Kesadaran

: GCS E4M6V5.

Tanda vital
Tekanan darah

: 99/65 mmHg (P50).

Laju nadi

: 110 kali/menit, teratur, isi cukup, teraba kuat

Laju nafas

: 20 kali/menit, kedalaman cukup

Suhu

: 36.6C (aksila)

Saturasi oksigen

: 99% (udara ruangan)

Status antropometri
Tinggi badan (TB)

: 103,5 cm

Berat badan (BB)

: 13 kg

Lingkar lengan atas (LLA)

: 14,7 cm

Lingkar kepala

: tidak diukur

BB/U

: 13/22 (59%)

TB/U

: 103,5/120 (86%)

BB/TB

: 13/17 (76%)

LILA/U

: 14,7/17,4 (84%)

Height age

: 4 tahun 6 bulan

Status nutrisi

: Gizi kurang

Status Generalis
Sistem
Kulit
Kepala
Rambut
Wajah
Mata
Hidung
Telinga
Mulut

Deskripsi
Warna sawo matang, tidak tampak pucat, tidak terdapat petekie, tidak
tampak ikterik, turgor kulit baik
Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Hitam, tipis, sebaran merata, dan tidak mudah dicabut
Simetris, tidak tampak gambaran risus sardonicus
Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat
isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung baik, gerak bola mata baik ke segala arah.
Tidak tampak napas cuping hidung, tidak ada deviasi septum,tidak terdapat
sekret.
Daun telinga simetris, tampak ostium aurikula eksterna, tidak terdapat
sekret
Mukosa mulut kering, trismus 0.5 cm, tampak karies pada gigi bagian

Dada
Leher
Paru
Jantung
Abdomen
Punggung
Genitalia
Ekstremitas

Kelenjar
Getah
Bening

depan, gigi bagian belakang sulit dinilai

Bentuk dada normal, ekspansi simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada kaku kuduk
Suara napas vesikuler simetris di kedua lapang paru, tidak terdengar ronki
maupun mengi
Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula kiri, bunyi jantung I dan II
normal, tidak terdengar irama derap atau murmur,
Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit dinilai, bising
usus ada normal.
Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang. Tampak gambaran
opistotonus.
Tidak diperiksa
Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak sianosis, akral
teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik. Refleks
fisiologis meningkat pada ekstremitas bawah, refleks babinski tidak ada,
spastis, klonus tidak ada. ROM aktif dan pasif terbatas. Tampak multiple
lesi kulit pada ekstremitas bawah
Tidak teraba pembesaran pada regio preaurikular, submandibula,
supraklavikula, aksila, atau inguinal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium
Hb (g/dl)
Hematokrit (%)
Leukosit (/uL)
Trombosit (/uL)
MCV
MCH
MCHC
Basofil (%)
Eosinofil (%)
Neutrofil Batang (%)
Netrofil Segmen (%)
Limfosit (%)
Monosit (%)
Natrium darah (mEq/L)
Kalium darah (mEq/L)
Klorida (mEq/L)

30 Juli 2016
12,2
38
9.520
532.000
68,7
22,7
32,2
0
0
1
80
15
4
136
5,4
99

Nilai Rujukan
12,0-15,0
36-46
5.000-10.000
150.000-400.000
80-95
27-31
32-36
0,5-1,0
1-4
1-3
55-70
20-40
2-8
132-147
3,3-5,4
94-111

DAFTAR MASALAH
1. Tetanus Grade III
TATALAKSANA
Nutrisi

: MC 6x250 per NGT

Cairan sementara
Atasi infeksi

: N5 + KCl 48 ml/jam
: Metronidazole100 mg per 6 jam iv

Atasi kejang
Atasi nyeri
Tata laksana
definitif

HTIg 5000 U
: Diazepam 1,5 mg iv (jika kejang)
: Parasetamol 150 mg per 8 jam po
:- Konsul Divisi Rinologi THT-KL untuk mencari fokus infeksi di
telinga

Konsultasi Rinologi THT-KL (30 Juli 2016):

Kesan : - Otitis media supuratif kronik bilateral tersangka tipe bahaya
Saran :
-

H2O2 3% 3x5 tetes telinga kanan-kiri

Rontgen mastoid Schullen
Kontrol poli THT Otologi pada hari dan jam kerja pro evaluasi telinga tengah

PEMANTAUAN
31 Juli 2016 (Hari rawat ke-2 di IGD RSCM)
S Demam tidak ada,
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
Laju nadi
Tekanan darah
Laju napas
Suhu
Saturasi O2
Status generalis
Kepala
Wajah
Mata

Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas

: 94 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat

: 103/67mmHg
: 24 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
: 36,6 oC
: 99% (udara kamar)
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 0,5 cm
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.

ROM aktif dan pasif terbatas. Tampak multiple lesi kulit pada
ekstremitas bawah
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS
Nutrisi
: MC 6x250 per NGT
Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
HTIg 5000 U
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Diazepam 1,5 mg iv (jika kejang)
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

1 Agustus 2016 (Hari rawat ke-3 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Demam tidak ada, kejang spontan dan kejang rangsang tidak ada, sesak tidak ada, sulit
menelan masih ada. Kaku pada kedua ekstremitas masih ada.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 110 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 105/73 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,3 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status generalis
:
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas. Tampak multiple lesi kulit pada
ekstremitas bawah.
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS

Nutrisi

MC 6x250 per NGT

Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Diazepam 1,5 mg iv (jika kejang)
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Ronde Divisi Infeksi IKA

Tunda kontrol ke poli THT

Diazepam 6 x 1,5 mg

2 Agustus 2016 (Hari rawat ke-4 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Kejang spontan tidak ada, kejang rangsang tidak ada. Demam tidak ada, sesak tidak
ada, menelan bisa, toleransi minum baik tidak ada muntah. Kaki masih terasa kaku.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 80 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 107/83 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,8 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 0,5 cm
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS

Nutrisi

MC 6x250 per NGT

Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Diazepam 1,5 mg per 4 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Ronde Divisi Infeksi IKA:

-

Konsul THT dan gigi mulut untuk mencari fokus infeksi

Konsul kulit dan kelamin untuk tatalaksana pioderma pada kulit

Menerima jawaban konsul THT

Kesan : Miringitis Bilateral
Saran :
-

Antibiotik sesuai TS anak

Otopain 2x3 tetes telinga kanan-kiri

Menerima jawaban konsul gigi mulut

Kesan : fokus infeksi di rongga mulut (gangren radiks) 5 1, 5 2, 6 1, 6 2, 5 5, 6 5, 7 4, 7 5, 8
4, 8 5.
Saran : Direncanakan untuk pencabutan gigi. Konsul rehabilitasi medik untuk fisioterapi dan
dapat dikonsulkan kembali jika sudah dapat membuka mulut
2 Agustus 2016 (Hari rawat ke-4 pukul 20.20)
S Pasien dilaporkan spasme spontan, kebiruan, dan tidak bernapas. Pasien kejang saat
sedang tidur.
O Pasien apneu, Frekuensi nadi 60 kali per menit saturasi 54%. Kemudian dilakukan
resusitasi jantung baru selama 10 menit. Anak menangis, laju nadi 130 kali per menit,
pernapasan 24 kali per menit. Saturasi 98%.
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS
4. Miringitis Bilateral
5. Gangren Radiks Multipel
P Lapor DPJP Infeksi
- Pemberian diazepam dinaikan menjadi 8 x 3 mg
- Dipuasakan dan tunda rontgen thoraks
- Berikan antibiotik cefotaxime dosis biasa
- Berikan HTIg tambahan 1000 U

3 Agustus 2016 (Hari rawat ke-5 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Kejang spontan tidak ada, kejang rangsang tidak ada. Pasien mengeluh ada nyeri pada
dada dan sulit menelan, sesak tidak ada. Keempat ekstremitas masih sulit digerakkan.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 100 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 102/76 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 37,6 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 0,5 cm
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS
4. Miringitis Bilateral
5. Gangren Radiks Multipel
P Nutrisi
: MC 6x250 per NGT
Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Otopain 2x3 tetes
Cefotaxime 3x350 mg
Diazepam 3 mg per 3 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Menerima Jawaban Konsul Kulit dan Kelamin

Kesan : prurigo nodularis
Saran :
-

Non medikamentosa :

o Edukasi untuk mandi washlap dengan sabun berpelembab

o Edukasi untuk tidak menggaruk-garuk
Medikamentosa :
o Cetirizine sirup 1 x 5 ml
o Inerson oint 2x per hari pada bintil hitam
o Decubal krim 4 kali per hari

4 Agustus 2016 (Hari rawat ke-5 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Kejang spontan tidak ada, kejang rangsang tidak ada. Demam tidak ada. Nyeri pada
dada tidak ada. Sesak tidak ada. Keempat ekstremitas masih sulit digerakkan, namun
anak sudah bisa duduk
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 100 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 94/58 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,5 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 0,5 cm.
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS
4. Miringitis Bilateral
5. Gangren Radiks Multipel
6. Prurigo Nodularis
P Nutrisi
: MC 6x250 per NGT
Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Otopain 2x3 tetes
Cefotaxime 3x350 mg

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

Inerson oint 2x per hari pada bintik hitam

Decubal krim 4 kali per hari
Diazepam 3 mg per 3 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Atasi gatal

Cetirizine 1 x 5 ml

5 Agustus 2016 (Hari rawat ke-5 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Kejang spontan tidak ada, kejang rangsang tidak ada. Demam tidak ada, sesak tidak
ada.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 96 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 90/56 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,7 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 1cm
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS
4. Miringitis Bilateral
5. Gangren Radiks Multipel
6. Prurigo Nodularis

Nutrisi

MC 6x250 per NGT

Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Otopain 2x3 tetes
Cefotaxime 3x350 mg
Inerson oint 2x per hari pada bintik hitam
Decubal krim 4 kali per hari
Diazepam 3 mg per 4 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Atasi gatal

Cetirizine 1 x 5 ml

6 Agustus 2016 (Hari rawat ke-5 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Kejang spontan tidak ada, kejang rangsang tidak ada. Demam tidak ada, sesak tidak
ada.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 96 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 90/56 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,7 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 1cm
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral
3. Kolesteatoma ADS
4. Miringitis Bilateral
5. Gangren Radiks Multipel

6. Prurigo Nodularis
Nutrisi
:

MC 6x250 per NGT

Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Otopain 2x3 tetes
Cefotaxime 3x350 mg
Inerson oint 2x per hari pada bintik hitam
Decubal krim 4 kali per hari
Diazepam 3 mg per 4 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Atasi gatal

Cetirizine 1 x 5 ml

7 Agustus 2016 (Hari rawat ke-5 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Demam tidak ada. Kejang spontan dan kejang rangsang tidak ada. Pasien sudah bisa
berdiri sendiri dan mulai berjalan. Mulut sudah dapat dibuka lebih lebar.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 96 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 90/56 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,7 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 1cm
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, teraba perut keras seperti papan, hepar dan lien sulit
dinilai, bising usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III
2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral

3.
4.
5.
6.
Nutrisi

Kolesteatoma ADS
Miringitis Bilateral
Gangren Radiks Multipel
Prurigo Nodularis
: MC 6x250 per NGT

Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Otopain 2x3 tetes
Cefotaxime 3x350 mg
Inerson oint 2x per hari pada bintik hitam
Decubal krim 4 kali per hari
Diazepam 3 mg per 4 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Atasi gatal

Cetirizine 1 x 5 ml

8 Agustus 2016 (Hari rawat ke-5 di Bangsal Anak Gedung A RSCM)

S Demam tidak ada. Kejang spontan dan kejang rangsang tidak ada. Pasien sudah bisa
berdiri sendiri dan mulai berjalan. Mulut sudah dapat dibuka lebih lebar.
O Kesadaran
: Kompos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda vital
:
Laju nadi
: 110 kali per menit, teratur, isi cukup, teraba kuat
Tekanan darah
: 102/66 mmHg
Laju napas
: 20 kali per menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu
: 36,3 oC
Saturasi O2
: 99% (udara kamar)
Status Generalis
Kepala
: Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat parese nervus kranialis.
Wajah
: Simetris, tampak gambaran risus sardonicus
Mata
: Mata tidak cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil
bulat isokor diameter 3 mm. Kontak ada, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung baik, gerak bola mata baik ke
segala arah. Mulut trismus 1cm
Paru
: Suara napas pokok vesikular simetris, tidak terdengar ronki atau
mengi
Jantung
: Bunyi jantung I-II normal, tidak terdengar bising jantung atau
irama derap
Abdomen
: Datar, perut papan perbaikan, hepar dan lien sulit dinilai, bising
usus ada normal
Ekstremitas
: Tidak tampak deformitas, tidak tampak edema, tidak tampak
sianosis, akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler kurang
dari 2 detik. Refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas
bawah, refleks babinski tidak ada, spastis, klonus tidak ada.
ROM aktif dan pasif terbatas
A
1. Tetanus otogenik derajat III

2. OMSK bilateral tipe bahaya dengan mastoiditis bilateral

3. Kolesteatoma ADS
4. Miringitis Bilateral
5. Gangren Radiks Multipel
6. Prurigo Nodularis
Nutrisi
: MC 6x250 per NGT
Cairan sementara
Atasi infeksi

:
:

Atasi kejang
Atasi nyeri

:
:

N5 + KCl 48 ml/jam
Metronidazole100 mg per 6 jam iv
H2O2 5 tetes per 8 jam telinga kanan-kiri
Otopain 2x3 tetes
Cefotaxime 3x350 mg
Inerson oint 2x per hari pada bintik hitam
Decubal krim 4 kali per hari
Diazepam 3 mg per 4 jam iv
Parasetamol 150 mg per 8 jam po

Atasi gatal

Cetirizine 1 x 5 ml

Evaluasi

Konsul THT untuk evaluasi fokus infeksi

Konsul URM untuk trismus