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Rev Lab Clin. 2010;3(3):139147

Revista del Laboratorio Clnico

www.elsevier.es/LabClin

N
REVISIO

Clasicacio
n de las leucemias agudas mieloides
Anna Merino
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, Barcelona, Espan
a
Recibido el 6 de marzo de 2010; aceptado el 5 de mayo de 2010
Disponible en Internet el 26 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE
Leucemias agudas
mieloides;
Clasicacio
n

Resumen
Las leucemias agudas (LA) constituyen un grupo heterogeneo de hemopatas con diferente
etiologa, patogenia, historia natural y prono
stico. Con su clasicacio
n se ha intentado
reducir dicha heterogeneidad e identicar subgrupos biolo
gicamente diferentes y con
distintas opciones terapeuticas, lo que ha permitido mejorar el prono
stico de los pacientes
con esta enfermedad.
Actualmente la clasicacio
n segu
n el grupo cooperativo franco-americano-britanico (FAB)
se sigue utilizando, especialmente en el momento en el que se detectan los elementos
bla
sticos en la sangre perife
rica del paciente, quien suele acudir a su medico de cabecera,
o a un servicio de urgencias, por la aparicio
n aguda de sntomas clnicos. La primera
orientacio
n diagno
stica de LA mieloide o linfoide se realiza en base a lo que se dispone en
ese momento; es decir mediante la atenta observacio
n morfolo
gica de los elementos
inmaduros. Posteriormente, la aplicacio
n de todos los estudios de los que en la actualidad
se disponen (citoqumica, inmunofenotipo, citogenetica y biologa molecular) permitira

clasicar el tipo de leucemia que presenta dicho paciente. La clasicacio

n ma
s reciente de
la OMS es de gran utilidad para el manejo clnico de los pacientes.
& 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos
reservados.
Acute myeloid leukemia classication

KEYWORDS
Acute myeloid
leukemias;
Classication

Abstract
Acute leukemias (AL) are hematological malignancies with different aetiologies, natural
history and prognosis. The aim of the classication in AL is to reduce this heterogeneity and
to identify biologically different groups in order to improve the therapeutical options and
patient prognosis.
FAB classication is still used for the rst morphological orientation of the blast cells at the
time of the diagnosis. In a second step, it is necessary to apply all the additional studies,

Correo electro
nico: amerino@clinic.ub.es
1888-4008/$ - see front matter & 2010 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2010.05.002

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140

A. Merino
especially immunophenotype, cytogenetic and molecular analysis, in order to nd out the
type of acute leukemia in the WHO classication.
& 2010 AEBM, AEFA and SEQC. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights reserved.

Introduccio
n
Las leucemias agudas (LA) son el resultado de una mutacio
n
soma
tica en una u
nica celula madre hematopoyetica, que
desencadena una proliferacio
n clonal de celulas leucemicas
inmaduras. La celula en la que se produce la transformacio
n
leucemica es un precursor que pierde la capacidad de seguir
su proceso normal de maduracio
n. Cuando este precursor es
de origen mieloide, se desarrolla una leucemia aguda
mieloide (LAM).
Las alteraciones gene
ticas que acompan
an a la transformacio
n leucemica de una celula suelen ser alteraciones cromoso
micas adquiridas. En las LA las celulas bla
sticas proliferan en la
medula o
sea y reemplazan a la celularidad normal de la misma,
lo que provoca una disminucio
n de las 3 series hematopoyeticas
en sangre periferica (anemia, neutropenia y trombocitopenia).
En consecuencia, las LA suelen acompan
arse de infeccio
n y/o
hemorragia. La proliferacio
n de celulas bla
sticas en otros
o
rganos se traduce en la presencia de hepatomegalia y/o
esplenomegalia o adenopatas.
En la decada de los 80 los estudios morfolo
gicos,
citoqumicos, de citogenetica convencional y de inmunofenotipo tuvieron un papel importante en la denicio
n del tipo
celular neopla
sico y, por tanto, en el diagno
stico de las
leucemias. Sin embargo, es en la decada de los 90 cuando se
consolida el papel fundamental del estudio morfolo
gico y, al
mismo tiempo, adquieren un gran protagonismo otros
me
todos, tales como la citometra de ujo, la hibridacio
n
in situ, la citogenetica molecular y la biologa molecular13.
En la u
ltima decada comienzan a descifrarse algunos
mecanismos que originan las distintas variedades de LAM. En
las neoplasias, las alteraciones moleculares suelen afectar a
genes claves implicados en el control del ciclo celular, o en
los mecanismos de apoptosis. Tambie
n pueden ser secundarias a la fusio
n de genes normales y a la formacio
n de genes
nuevos que dan lugar a protenas oncoge
nicas. El resultado
de las alteraciones moleculares es un desequilibrio del ciclo
celular o la abolicio
n de los mecanismos de apoptosis, que
tiene como consecuencia la prolongacio
n de la vida celular.
La clasicacio
n de las LA ma
s ampliamente utilizada ha sido
la del Grupo Cooperativo Franco-Americano-Brita
nico (FAB)4,5.
FA
B

197
0

OMS:
2001 y 2008

198
0

199
0

200
0

201
0

Segn el grupo cooperativo franco-americano-britnico (FAB)

Figura 1 Clasicacio
n de las leucemias agudas mieloides.

Ma
s recientemente se ha propuesto la clasicacio
n de la
Organizacio
n Mundial de la Salud (OMS 2001 y 2008)69 (g. 1).
Ante la sospecha de una LAM se realizara
un mielograma, un
estudio citoqumico, un ana
lisis inmunofenotpico y un ana
lisis
citogenetico para obtener informacio
n prono
stica10,11.
El grupo cooperativo FAB diferencio
las siguientes
variedades morfolo
gicas de LAM:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LAM0
LAM1
LAM2
LAM3
LAM4
LAM5
LAM6
LAM7

(mnimamente diferenciada).
(mielobla
stica sin maduracio
n).
(mielobla
stica con maduracio
n).
(promieloctica).
(mielomonoctica).
(monoctica).
(eritroide).
(megacariobla
stica).

Leucemia aguda mieloide mnimamente

diferenciada (LAM0)
La LAM mnimamente diferenciada o LAM0 tiene una gran
dicultad diagno
stica desde el punto de vista morfolo
gico,
dado que los blastos presentan rasgos morfolo
gicos linfoides
y mieloides12. Constituye u
nicamente el 5% de las LAM en el
adulto y tiene un mal prono
stico. Miembros del grupo FAB,
utilizando citoqumica ultraestructural y anticuerpos monoclonales, demostraron que algunos casos con una cifra
inferior al 3% de blastos mieloperoxidasa (MPO) positivos
clasicados como leucemias agudas linfoides (LAL) eran en
realidad LAM con signos mnimos de maduracio
n. En el
estudio inmunofenotpico al menos un marcador mieloide
(MPO citoplasma
tica, CD13 o CD33) es positivo en los
blastos. Los marcadores linfoides son negativos (CD3,
CD22, CD79a).

Leucemia aguda mieloide sin maduracio

n (LAM1)
En este subtipo suele observarse un monomorsmo celular,
con presencia en sangre perife
rica (SP) de blastos mieloides
(43%) en ausencia de otras celulas en estados posteriores
al mieloblasto. Los blastos son de taman
o mediano, con
elevada relacio
n nu
cleo-citoplasmatica (N/C), contorno
nuclear redondeado, nu
cleo de cromatina laxa e inmadura
con presencia de uno o varios nucleolos prominentes (g. 2).
Los blastos pueden presentar una na granulacio
n azuro
la,
o algu
n basto
n de Auer visible en el citoplasma, y una cifra
superior al 3% de las celulas bla
sticas son MPO positivas. La
fosfatasa a
cida y la b-glucuronidasa muestran una
positividad difusa. La reaccio
n del a
cido peryo
dico de
Schiff (PAS) es positiva, debil y difusa. En el estudio
inmunofenotpico se demuestra que los blastos expresan
antgenos mieloides (CD33 y CD13) y pueden expresar
tambien el antgeno CD34.

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Clasicacio
n de las leucemias agudas mieloides

Figura 2 Blastos de la LAM1 (sin maduracio

n) en sangre
periferica: el citoplasma puede contener una na granulacio
na
azuro
la o algu
n basto
n de Auer.

141

Figura 3 Promielocitos atpicos de la LAM3: taman

o medianogrande, nu
cleo de perl irregular con una incisura amplia (signo
del hachazo) de cromatina laxa e inclusiones citoplasma
ticas
alargadas o astillas.

Leucemia aguda mieloide con maduracio

n (LAM2)
Constituye alrededor del 30% de todos los casos de LAM y
muestra celulas en estadios madurativos posteriores al
mieloblasto (promielocitos, mielocitos y neutro
los) en un
porcentaje superior al 10%. El taman
o de los blastos en la
LAM2 es de pequen
o a mediano, con una elevada relacio
n
N/C y un perl nuclear redondeado, que a veces adopta una
posicio
n cuadrangular respecto al citoplasma. El nu
cleo
muestra una cromatina laxa e inmadura, con uno o varios
nucleolos visibles. El citoplasma es baso
lo y puede
contener un esbozo de granulacio
n primaria azuro
la, u
ocasionalmente algu
n basto
n de Auer.
Los blastos de la LAM2 son positivos para la MPO y el Negro
Suda
n B, y expresan los antgenos CD34, HLA-DR, CD13 y CD15.
Pueden expresar otros antgenos, tales como CD117, CD34 y
HLA-DR. Una tercera parte de las LAM2 se asocian a t (8;21).
Los casos de LAM2 con esta alteracio
n citogene
tica presentan
una supervivencia ma
s prolongada y constituyen un subtipo de
LAM con anomalas citogeneticas recurrentes segu
n la clasicacio
n de la OMS, tal como se describe ma
s adelante. En este
subtipo se observan blastos de taman
o pequen
o junto a otros
de mayor taman
o, nu
cleo de perl ma
s irregular y citoplasma
moderadamente amplio, que puede contener una granulacio
n
muy marcada. Otras alteraciones son deleciones o translocaciones a nivel del cromosoma 12, y la t(6;9). Una asociacio
n
menos frecuente es la t(8;16)(p11;p13), caracterizada por la
presencia de eritrofagocitosis, positividad para la MPO y
esterasas inespeccas, negatividad para los antgenos CD34
y CD117, con positividad para el CD56 y reordenamiento de los
genes MOZ/CBP.

Leucemia aguda promieloctica (LAM3)

Suele acompan
arse de una cifra baja de leucocitos en SP, lo que
diculta su diagno
stico. Las celulas que proliferan muestran
una morfologa muy caracterstica y se denominan promielocitos atpicos (hipergranulares). Puede cursar con accidentes
hemorra
gicos muy graves por coagulacio
n intravascular diseminada. Los promielocitos atpicos presentan una granulacio
n

intensamente azuro
la y muy abundante. El nu
cleo suele ser de
aspecto monocitoide (reniforme) y con un perl bilobulado (en
hachazo) con la presencia de una hendidura amplia, o bien de
perl irregular (g. 3). El citoplasma es poco baso
lo debido
al elevado contenido de granulacio
n azuro
la. Algunos de
los promielocitos atpicos contienen adema
s inclusiones
citoplasma
ticas cristalinas alargadas o astillas, especcas de
este tipo de leucemia, que suelen disponerse en cu
mulos y
que dieren de los bastones de Auer por la deteccio
n de
una subestructura tubular cuando se estudian mediante
microscopa electro
nica de transmisio
n.
Los promielocitos atpicos son muy positivos para la MPO y
Negro Suda
n B. La reaccio
n del PAS muestra positividad
difusa y las fosfatasas a
cidas son intensamente positivas.
Son HLA-DR y CD34 negativos y son positivos para los
anticuerpos monoclonales CD13 y CD33.
La alteracio
n citogenetica caracterstica de la LAM3 es
la t(15;17), que provoca la fusio
n del oncogen PML
(promyelocytic leukemic gen) con el gen del receptor del
a
cido retinoico (RARa), con el resultado de la formacio
n del
tra
nscrito PML-RARa. Para detectar la t(15;17) se utilizan
tecnicas citogeneticas, de hibridacio
n in situ y de biologa
molecular. Estas u
ltimas identican especcamente el
tra
nscrito PML-RARa en todos los casos de LAM3 que
responden al tratamiento con ATRA (a
cido trans-retinoico).
El ATRA induce la maduracio
n de las celulas leucemicas
(a promielocitos, mielocitos y neutro
los).
Variante microgranular de la LAM3
Tiene un peor prono
stico que la LAM3 cla
sica y suele cursar con
leucocitosis. Se caracteriza por la escasez de granulacio
n en
las celulas leucemicas. Constituye el 1520% de la totalidad de
las LAM3. El citoplasma es ma
s baso
lo que en la LAM3 cla
sica,
debido a su menor contenido en granulacio
n azuro
la (g. 4).

Leucemia aguda mielomonoctica (LAM4)

Tiene un componente granuloctico y otro monoctico, en
proporciones variables y con diversos grados de maduracio
n.

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Figura 4 Blastos mayoritariamente de taman

o grande y nu
cleo
de perl bilobulado en una LAM3 variante.

Los blastos monocticos son de gran taman

o, moderada
relacio
n N/C y basolia variable. El nu
cleo puede ser
redondeado, arrin
onado o de forma irregular. Los nucleolos
acostumbran a ser prominentes.
Los blastos mieloides son positivos para la cloroacetatoesterasa y los monocticos para la naftol As-D-acetatoesterasa o la a-naftilbutiratoesterasa.
En la LAM4 los blastos son CD34 positivos y expresan
marcadores mieloides (CD13, CD15 y CD33) y monocticos
(CD11b, CD11c, CD14, CD64 y CD4).

A. Merino

Figura 5 Blastos monocticos de una LAM5a. Taman

o grande,
relacio
n entre nu
cleo y citoplasma moderada, perl nuclear
redondo y nu
cleo de cromatina laxa e inmadura. El citoplasma
es moderadamente amplio e intensamente baso
lo y con
mamelones.

Leucemia aguda monoctica (LAM5)

Constituye alrededor de un 15% del total de LAM. Las celulas
leucemicas son de estirpe monoctica (monoblastos y
promonocitos). La LAM5 incluye 2 subtipos:
1. LAM5a o leucemia aguda monobla
stica, en la que
predominan los monoblastos.
2. LAM5b o leucemia aguda monoctica, en la que junto a los
monoblastos se observa una elevada proporcio
n de
promonocitos y monocitos.
El subtipo LAM5a constituye alrededor de un 58% de las
LAM. Los elementos bla
sticos son de gran taman
o, con un
nu
cleo de perl redondeado de cromatina laxa e inmadura
(13 nucleolos), y un citoplasma moderadamente amplio e
intensamente baso
lo. En el citoplasma es posible observar
algu
n basto
n de Auer y/o prolongaciones o mamelones (g. 5).
En la LAM5b (36% de las LAM) los promonocitos presentan
un nu
cleo de perl redondeado o arrin
onado, y un
citoplasma menos baso
lo (g. 6), con mayor contenido de
granulacio
n que los monoblastos y con la presencia de
alguna vacuola. La observacio
n de eritrofagocitosis junto a
blastos monocticos sugiere la existencia de una t (8;16).
Los blastos monocticos son positivos para las esterasas
inespeccas, reaccio
n que se inhibe en presencia de
uoruro so
dico. La MPO puede ser negativa o debilmente
positiva. Los blastos muestran adema
s positividad difusa
para las fosfatasas a
cidas. La muramidasa serica (y urinaria)
esta
elevada. Los blastos de la LAM5 son HLA-DR positivos y

Figura 6 Blastos monocticos de una LAM5b. Obse

rvese la
menor basolia citoplasma
tica respecto a la LAM5a y un perl
nuclear ligeramente indentado.

expresan intensamente antgenos monocticos (CD14, CD68,

CD4, CD11c y CD64). La forma monobla
stica suele asociarse
a la t (9;11), la t(6;11) o la t(8;16) y tambien es frecuente el
reordenamiento 11q23 (LAM con anomalas geneticas recurrentes segu
n la OMS), la trisoma 8 y la monosoma 7.

Leucemias agudas eritroides (LAM6)

Ha sido denida por la clasicacio
n FAB como una
proliferacio
n de elementos eritroides displa
sicos, junto a
una proliferacio
n de elementos bla
sticos de origen mieloide.
Se ha categorizado en dos subtipos:
1. La eritroleucemia (LAM6a), con una proliferacio
n bla
stica
mixta mieloide y eritroide.
2. La LAM6 variante o leucemia eritroide pura (LAM6b)
segu
n la clasicacio
n de la OMS.

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Clasicacio
n de las leucemias agudas mieloides
Eritroleucemia
La eritroleucemia o LAM6a muestra una proliferacio
n leucemica mixta de las series granuloctica y eritrobla
stica13.
Constituye
unicamente un 56% del total de casos de LAM, y
puede ser secundaria a un sndrome mielodispla
sico previo.
Para su diagno
stico se requiere que, en me
dula o
sea, los
precursores eritroides sean de un 50% o ma
s de la totalidad
celular y los mieloblastos un 30% de la celularidad no eritroide
(20% segu
n la clasicacio
n de la OMS).
En la eritroleucemia la morfologa eritrocitaria de sangre
periferica esta
muy alterada, con presencia de esquistocitos, )hemates pinzados* o en forma de seta, hemates
espiculados del tipo equinocitos y acantocitos14.
LAM6 variante (leucemia eritroide pura segu
n la
clasicacio
n de la OMS)
En la LAM6 variante, ma
s de un 80% de la celularidad de
medula o
sea esta
constituida por elementos eritroides,
siendo el componente mieloide inferior al 3%. La leucemia
eritroide pura se asocia a alteraciones importantes de la
morfologa eritrocitaria en SP, tales como macrocitosis,
punteado baso
lo, cuerpos de Howell-Jolly o anillos de
Cabot. En la eritroleucemia o LAM6a los blastos presentan
antgenos mieloides (CD13, CD33, CD15) y, en la leucemia
eritroide pura o LAM6b expresan antgenos especcos de la
serie eritroide (Glicoforina A o Glicoforina C), y son negativos
para los antgenos mieloides. Las anomalas cromoso
micas se
situ
an frecuentemente en los cromosomas 5 y 7.

143
plaquetaria (plaquetas gigantes y algunas con marcada
desgranulacio
n).
Los blastos muestran positividad para CD61 (glicoprotena
IIIa), CD41 (glicoprotena IIb/IIIa) y CD42 (glicoprotena Ib).
La t(1;22)(p13;q13) es frecuente en nin
os menores de 1 an
o.

Segu
n la organizacio
n mundial de la salud
(WHO 2008)
La clasicacio
n de la OMS introduce algunos cambios que
tienen en cuenta nuevos conceptos en la biologa de las
LAM15, especialmente a nivel citogenetico, inmunolo
gico y
molecular.
I) LAM con anomalas geneticas recurrentes:
a) t(8;21), t(15;17), inv (16), t(9;11), t(6;9), inv(3),
t(1;22).
b) mutaciones NPM1, FLT3, CEBPA.
II) LAM con DISPLASIA.
III) LAM relacionadas con tratamientos previos (agentes
alquilantes o inhibidores de la topoisomerasa II).
IV) LAM no categorizadas previamente, que incluyen:
a) Subtipos de la clasicacio
n FAB.
b) Leucemia aguda basoflica.
c) Panmielosis aguda con mielobfrosis.
V) Sarcoma mieloide.
VI) Proliferaciones mieloides en relacio
n con el sndrome de
Down.
VII) Neoplasias de celulas bla
sticas dendrticas plasmocitoides.

Leucemia aguda megacariobla

stica (LAM7)
Representa un 35% de las LAM. Los blastos muestran un
aspecto morfolo
gico muy inmaduro, y son muy polimo
rcos.
El nu
cleo es excentrico, de cromatina laxa y reticulada y con
13 nucleolos prominentes. El citoplasma es baso
lo,
agranular y muestra un aspecto muy similar a las plaquetas
circulantes con presencia de mamelones o seudo
podos
(g. 7). Se observan micromegacariocitos y fragmentos
megacariobla
sticos en SP, as como una gran dismora

Figura 7 Celulas bla

sticas en una LAM7. Obse
rvese que el
citoplasma es baso
lo, agranular, y muestra un aspecto muy
similar a las plaquetas circulantes con presencia de mamelones
o seudo
podos.

Leucemias agudas mieloides con anomalas

gene
ticas recurrentes
Translocaciones/inversiones
En este grupo de LAM tienen lugar determinadas anomalas
citogeneticas que corresponden a translocaciones recprocas, tales como t(8;21), inv(16) o t(16;16), t(15;17), t(9;11),
t(6;9), t(3;3) o inv(3) y t(1;22). Estas anomalas citogeneticas son responsables de la formacio
n de genes de fusio
n
(FLT3, NPM1, CEBPA), que codican la sntesis de protenas
quimericas. Las translocaciones mencionadas se ponen de
maniesto mediante la reaccio
n en cadena de la transcriptasa-polimerasa, con mayor sensibilidad que la citogene
tica convencional.
Leucemia aguda mieloide con t(8;21)
Constituye alrededor del 5% de las LAM. La t (8;21)
(q22;q22), junto al gen de fusio
n RUNX1-RUNX1T1, se
observa en un 10% de las LAM con maduracio
n (categora
M2 segu
n la clasicacio
n FAB). Es ma
s frecuente en
pacientes jo
venes. Los blastos son de taman
o grande,
aunque puede observarse algu
n elemento ma
s pequen
o,
especialmente en SP. El nu
cleo es de perl redondeado de
cromatina laxa e inmadura, y el citoplasma, moderadamente abundante y baso
lo, suele contener granulacio
n azuro
la o algu
n basto
n de Auer. Ocasionalmente los blastos
muestran granulacio
n ma
s grande (seudo-Chediak-Higashi)
por fusio
n ano
mala de la granulacio
n primaria.
Los precursores de los eosino
los se hallan aumentados en
medula o
sea, pero estos no exhiben las alteraciones

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144
morfolo
gicas y citoqumicas caractersticas de la LAM
asociada a anomalas en el cromosoma 16. Tambien suele
detectarse un aumento de los baso
los.
Los blastos expresan antgenos mieloides y, de forma
caracterstica en esta entidad, coexpresan CD19. Tambien
son CD34 positivos. Los pacientes con este tipo de leucemia
suelen alcanzar remisiones completas y una larga supervivencia con los esquemas terapeuticos adecuados.
Leucemia aguda mieloide con inv(16)/t(16;16)
La LAM con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13q11) y gen de
fusio
n CBFb/MYH11 constituye alrededor de un 58% de las
LAM. Aunque puede presentarse a cualquier edad, predomina en pacientes jo
venes. Los blastos muestran diferenciacio
n granuloctica y monoctica con morfologa
caracterstica de la leucemia mielomonoctica (M4 segu
n la
clasicacio
n FAB). Puede verse algu
n basto
n de Auer
ocasional. Se asocia a la presencia de eosino
los ano
malos
en medula o
sea. Morfolo
gicamente, las anomalas en los
eosino
los se deben a la presencia de gra
nulos anormalmente grandes, que son de color violeta pu
rpura, e incluso
pueden llegar a oscurecer de forma muy marcada a la
celula. La reaccio
n frente a la naftol-ASD-cloroacetatoesterasa, normalmente negativa en los eosino
los, es positiva en
los eosino
los anormales. La reaccio
n a las mieloperoxidasas
(MPO) suele ser positiva. Los blastos monocticos y los
promonocitos muestran positividad para las estersasas,
aunque puede ser ma
s debil de lo esperado, o incluso la
reaccio
n puede ser negativa.
La mayora de los casos muestran un inmunofenotipo
complejo con poblaciones bla
sticas muy inmaduras CD34 y
CD117 positivas, junto a blastos con diferenciacio
n granuloctica que expresan CD13, CD33, CD65 y MPO o diferenciacio
n monoctica que expresan CD14, CD4, CD11b, CD11c,
CD64, CD36 y lisozima. Los pacientes de mayor edad tienen
una supervivencia ma
s corta. Por el contrario, los pacientes
que presentan la alteracio
n cromoso
mica adicional de una
trisoma 22 tienen mejor prono
stico.
Leucemia aguda mieloide con t(15;17)
En la LAM con t(15;17) (q22;q12) y gen de fusio
n PML-RAR-a
existe un predominio de promielocitos atpicos que, morfolo
gicamente, corresponden a la variedad M3 descrita por el
grupo FAB.
Leucemia aguda mieloide con t(9;11)(p22;q23)
La LAM con t(9;11)(p22;q23) y gen de fusio
n MLLT3-MLL se
asocia a la presencia de blastos monocticos (M4 o M5 segu
n
la clasicacio
n FAB). Es ma
s frecuente en nin
os (912% de las
LAM en edad pedia
trica y 2% de las LAM en adultos). Suele
acompan
arse de inltracio
n gingival o cuta
nea (sarcomas).
Los blastos son de taman
o grande, de moderada relacio
n
N/C, nu
cleo de perl redondo de cromatina laxa e
inmadura, con 1 o varios nucleolos prominentes, y citoplasma intensamente baso
lo que puede contener una muy
na granulacio
n azuro
la y con presencia de mamelones o
seudo
podos. Con frecuencia se observan tambien promonocitos, cuyo citoplasma es menos baso
lo y de granulacio
n
ma
s abundante. Suelen mostrar positividad intensa a las
esterasas y expresan marcadores monocticos, tales como

A. Merino
CD14, CD4, CD11b, CD11c, CD64, CD36 y lisozima. El
prono
stico es intermedio.
Leucemia aguda mieloide con t(3;3) o inv(3)
Es poco frecuente, ya que constituye el 12% de las LAM.
Puede tratarse de una LAM de novo, o derivar de un
sndrome mielodispla
sico previo (SMD). Los blastos muestran
una morfologa caracterstica de cualquiera de los subtipos
FAB, excepto la M3, y ma
s frecuentemente de M2, M4 o M7.
Los pacientes suelen presentar anemia, y las plaquetas
presentan cifras normales o elevadas. La observacio
n de la
SP, junto a la presencia de blastos, suele mostrar neutro
los
desgranulados y con seudo-Pelger, plaquetas gigantes e
hipogranuladas y algu
n nu
cleo de megacariocito circulante.
En medula o
sea existe un aumento de los megacariocitos
de nu
cleos mono o bilobulados. Puede observarse displasia
multilnea. Se asocia a monosoma 7 o del (5q). Muestra
caractersticas agresivas y corta supervivencia.
Leucemia aguda mieloide con t(6;9)(p23;q34)
La LAM con t(6;9)(p23;q34) y gen de fusio
n DEK-NUP214 es
poco frecuente (o12%). A menudo se acompan
a de
basolia (4462% de los casos) y suele presentar las
caractersticas morfolo
gicas y citoqumicas de las variedades FAB M2 o M4. A menudo se asocia a pancitopenia y
displasia, especialmente en la serie eritroide y granuloctica. En un tercio de los casos es posible la observacio
n de
bastones de Auer en los elementos bla
sticos. El inmunofenotipo de los blastos es mieloide con positividad para MPO,
CD13, CD33, CD38 y HLA-DR. Tambien pueden ser positivos
para CD34, CD117 y CD15. Tienen un mal prono
stico.
Leucemia aguda mieloide con t(1;22)(p13;q13)
Es poco frecuente (o 1% de las LAM). En general se asocia a
una LA megacariobla
stica en nin
os (sin Sndrome de Down),
que en la mayora de los casos tienen una edad inferior a un
an
o. Se asocia a marcada hepatomegalia y esplenomegalia.
Los pacientes muestran anemia, trombocitopenia y moderado aumento del recuento de leucocitos en sangre
periferica. Los megacarioblastos son de taman
o moderado
(1218 mm), elevada relacio
n N/C, perl nuclear redondeado o ligeramente irregular de cromatina laxa, reticulada con
13 nucleolos. El citoplasma es baso
lo, a menudo agranular
con caractersticos mamelones o seudo
podos. Los blastos
expresan CD41 y CD61. Los marcadores mieloides CD13 y
CD33 pueden ser positivos, y son CD34 negativos. Responden
a la quimioterapia intensiva.
Leucemias agudas mieloides con mutaciones gene
ticas:

 Con mutacion del gen FTL3.

 Con mutacion del gen de la nucleofosmina (NPM1).
 Con mutacion del gen CEBPA.
Leucemia aguda mieloide con mutacio
n del gen FTL3.
Ocurre en un 2040% de las LAM. Se asocian a un mal
prono
stico.
Leucemia aguda mieloide con mutacio
n del gen de la
npm1. Constituye una tercera parte de las LAM. Se han
descrito 40 mutaciones diferentes a nivel del exo
n 12 del
gen. La mitad de ellas presentan un cariotipo normal.

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Clasicacio
n de las leucemias agudas mieloides
El prono
stico es bueno siempre y cuando no exista una
mutacio
n FTL3 asociada. Un 40% se asocian a dicha
mutacio
n, y tienen peor prono
stico. Es ma
s frecuente en
edades avanzadas y predomina en mujeres. Los pacientes
pueden mostrar inltracio
n extramedular en encas, ganglios o piel. Suelen mostrar anemia, y cifras de leucocitos y
plaquetas ma
s elevadas que en la mayora de LAM.
Existe una intensa asociacio
n entre la mutacio
n NPM1 y
los subtipos morfolo
gicos mielomonocticos o monocticos de
LAM (M4, M5). El 8090% de las LAM monocticas presentan la
mutacio
n NPM1. La mutacio
n tambien se ha descrito
asociada a M1, M2 y M6.
La morfologa de los blastos es caracterstica: aspecto
mieloide, ocasionalmente de perl irregular y de cromatina
laxa e inmadura con depresio
n en forma de )huella digital*,
y citoplasma con esbozo de granulacio
n (gs. 8a y b).
Desde el punto de vista inmunofenotpico adema
s de los
antgenos mieloides (CD33, CD13, MPO) los blastos de la LAM
con mutacio
n de la NPM1 expresan frecuentemente antgenos de diferenciacio
n monoctica (CD14, CD11b). El

145
diagno
stico se basa en la identicacio
n de la alteracio
n
genetica por tecnicas de biologa molecular, y por la
deteccio
n inmunohistoqumica de la expresio
n de NPM en
el citoplasma.
Leucemia aguda mieloide con mutacio
n del gen cebpa.
Frecuencia: 615% de las LAM. Suele asociarse a valores
elevados de hemoglobina, y a recuentos bajos de plaquetas.
El cariotipo suele ser normal. Frecuente en el subtipo FAB
M4. El prono
stico es favorable.

Leucemia aguda mieloide con displasia

En la LAM con displasia se observa: a) Un 20% o ma
s de
blastos en sangre periferica o en medula o
sea y b) Signos
displa
sicos en ma
s de un 50% de los elementos de al menos 2
lneas celulares.
Es frecuente el hallazgo de una pancitopenia severa. Puede
presentarse como evolucio
n de un sndrome mielodispla
sico
previo, o bien de novo. Los blastos generalmente son CD34
positivos, expresan antgenos mieloides (CD13 y CD33) y pueden
expresar antgenos aberrantes (CD56 y/o CD7).

Leucemia aguda mieloide relacionada con

tratamientos previos
Se trata de una LAM que se presenta en pacientes que han
recibido determinados tratamientos con agentes alquilantes, o bien con inhibidores de la topoisomerasa II. El efecto
mutagenico de estos agentes provoca la aparicio
n de la
leucemia. Suelen verse signos displa
sicos en los neutro
los
(desgranulacio
n y seudo-Pelger), as como diseritropoyesis.
Algunos casos corresponden a una LAM sin maduracio
n o, con
menor frecuencia, a una LA mielomonoctica, monoctica,
eritroleucemia o megacariobla
stica. Los blastos suelen
expresar el antgeno CD34 y antgenos mieloides (CD13,
CD33). Tambien pueden mostrar la expresio
n aberrante de
CD56 y/o CD7. Es frecuente la presencia de anomalas
cromoso
micas complejas.

Leucemia aguda mieloide no categorizada

previamente
En este grupo se incluyen, entre otros, la mayora de
subtipos de LAM descritos por el grupo FAB y basados,
fundamentalmente, en las caractersticas morfolo
gicas de
los elementos bla
sticos: LAM mnimamente diferenciada
(LAM0), LAM sin maduracio
n (LAM1), LAM con maduracio
n
(LAM2), LAM mielomonoctica (LAM4), LAM monobla
stica
(LAM5a) o monoctica (LAM5b), LA eritroide (LAM6), LA
megacariobla
stica (LAM7), LA basoflica, panmielosis aguda
con mielobrosis y sarcoma mieloide.

Figuras 8 a y b) Blastos mieloides en una LAM con mutacio

n
del gen NPM1. Observese la caracterstica depresio
n en el
nu
cleo con forma de )huella digital*.

Leucemia aguda basoflica

La incidencia de la LA basoflica es inferior al 1% de las LAM.
Adema
s de la inltracio
n medular, puede observarse
afectacio
n cuta
nea, hepato esplenomegalia, lesiones lticas
o
seas y sntomas relacionados con un aumento de las cifras
sanguneas de histamina. Los blastos son de mediano
taman
o, elevada relacio
n N/C y muestran un nu
cleo de

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146
perl redondeado, oval o bilobulado de cromatina laxa y 13
nucleolos. El citoplasma es moderadamente baso
lo y
contiene un nu
mero variable de gra
nulos gruesos. Mediante
microscopia electro
nica de transmisio
n se observa que los
gra
nulos gruesos contienen partculas electro
n-densas caractersticas de los precursores de los baso
los o de las
celulas cebadas. Este tipo de gra
nulos muestran positividad
metacroma
tica con azul de toluidina y tambien a las
fosfatasas a
cidas. Algunos blastos presentan positividad a
)mazacotes* para el PAS. Son negativos para la MPO y para
las esterasas inespeccas. Los blastos expresan marcadores
mieloides (CD13 y CD33), CD34 y HLA-DR.

Panmielosis aguda con mielobrosis

La denominada panmielosis aguda con mielobrosis es una
proliferacio
n mieloide que se acompan
a de una intensa
brosis de la medula o
sea, con marcada pancitopenia y
evolucio
n ra
pidamente progresiva. Es una forma muy poco
frecuente de LAM. Clnicamente suele presentarse con
astenia intensa, ebre y dolores o
seos a los que se asocia
una marcada pancitopenia, y la evolucio
n es ra
pidamente
progresiva. Cambios displa
sicos en las celulas mieloides son
frecuentes y no se observan dacriocitos. Es muy difcil la
obtencio
n de material valorable mediante el aspirado
medular, por lo que para el diagno
stico es imprescindible
la biopsia o
sea, junto a la realizacio
n de estudios inmunohistolo
gicos. La biopsia es hipercelular y muestra una
brosis difusa del estroma y un aumento de la proliferacio
n
de los precursores eritroides, granulocticos y megacariobla
sticos (panmielosis). Junto a ello, suelen observarse focos
de celulas bla
sticas y megacariocitos displa
sicos. Los blastos
expresan al menos uno o varios antgenos mieloides (CD13,
CD33 y CD117), y son CD34 positivos.
El diagno
stico diferencial debe realizarse con otras LAM
asociadas a brosis, como por ejemplo la leucemia aguda
megacariobla
stica, y con la mielobrosis idiopa
tica. Se
asocia a muy mal prono
stico debido a su mala respuesta
al tratamiento. La supervivencia suele ser de solo unos
meses.

A. Merino

Leucemias agudas mieloides relacionadas con el

sndrome de Down
Los pacientes con sndrome de Down presentan un riesgo
entre 10100 veces superior a presentar una LAM. Antes de
los 4 an
os el riesgo es 150 veces superior.
Un 10% de los recien nacidos con sndrome de Down
muestran una mielopoyesis anormal indistinguible de una LAM
megacariobla
stica y que suele remitir esponta
neamente, pero
en un 1330% de los casos progresa a una verdadera LAM en 1 a
3 an
os.
La LAM asociada al sndrome de Down en el 50% de los
casos es del subtipo FAB M7, y generalmente se diagnostica
antes de que el paciente cumpla los 3 an
os.
El estudio genetico revela que en la LAM megacariobla
stica del sndrome de Down, junto a la trisoma 21, se observa
la mutacio
n adquirida en GATA1. El prono
stico es ma
s
favorable que la LAM en nin
os sin sndrome de Down, debido
a que presenta una mejor respuesta a la quimioterapia.

Neoplasia de ce
lulas bla
sticas dendrticas
plasmocitoides
Proliferacio
n maligna y agresiva de los precursores de las
celulas dendrticas plasmocitoides, que se asocia con
frecuencia a inltracio
n cuta
nea, de medula o
sea y a
diseminacio
n leucemica. Su presentacio
n es poco frecuente
y aunque puede ocurrir a cualquier edad, la mayora de los
pacientes suelen tener entre 6167 an
os. Las celulas
proliferantes tienen un taman
o mediano, con un nu
cleo de
perl irregular y cromatina laxa e inmadura con 1 o varios
nucleolos visibles. El citoplasma es baso
lo y agranular.
Los blastos son negativos para la mieloperoxidasa y
esterasas inespeccas. Expresan CD4, CD43, CD56 y
CD123. Positividad para cutaneous lymphocyte-associated
antigen o TCL1, CLA.
Dos tercios de los pacientes muestran un cariotipo
anormal. El curso clnico es agresivo con 1214 meses de
supervivencia.

Bibliografa
Sarcoma mieloide
El sarcoma mieloide consiste en una tumoracio
n extramedular constituida por celulas mieloides inmaduras o mieloblastos. Es decir, se trata de una acumulacio
n de blastos
mieloides (con o sin maduracio
n) en una localizacio
n
diferente de la medula o
sea. Aunque puede localizarse en
cualquier lugar del cuerpo es ma
s frecuente su aparicio
n a
nivel de piel, ganglios linfa
ticos, tracto gastrointestinal,
hueso, tejido blando o testicular. Es ma
s frecuente en
varones y en las u
ltimas decadas de la vida.
Morfolo
gicamente el aspecto de las celulas del tumor
corresponde a mieloblastos con o sin signos de maduracio
n.
Los blastos son, por tanto MPO positivos. En un 55% de los
casos se demuestran alteraciones citogeneticas que incluyen
monosoma 7, trisoma 8, inv(16) y otras. El diagno
stico
diferencial debe realizarse con el linfoma maligno, y las
pruebas histoqumicas e inmunofenotpicas demostrara
n el
origen mieloide de los blastos.

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