(Ley N 29973)

Divorciado(a)

Soltero (a)
Casado(a)
Viudo(a)

Documento Nacional de Identidad (DNI)

Conviviente

Carnet de Extranjera

Conjunto urbano / rural

Nombre del conjunto urbano / rural

Cod.

Fijo
Celular

Especificar (slo si marc Otro o Ninguno)

Idioma o lengua con que aprendi a hablar

Idioma extranjero
Castellano

Es menor de 3 aos
Ninguno
Especificar (slo si marc Otro o Ninguno)

Idioma o lengua actual

Idioma extranjero

Castellano

Es menor de 3 aos
Ninguno
Especificar (slo si marc Otro o Ninguno)

Afroperuano/negro
mulato/zambo

Otro pueblo indi.

Mestizo
Blanco (origen euro.)

N personas que viven permanentemente en el hogar

Total

Total

C/discapac.

Hombres

Mujeres

Caracterstica de la vivienda
Unifamiliar
Multifamiliar

C/discapac.

Tipo de vivienda
Noble y acabado
Noble y en construccin

SI

N de personas que dependen economic. de Ud.

2 - 3 personas
Ninguna perso.
6 a ms

No

1 persona

Jefe del hogar

Mixta (Noble y adobe)

Adobe

4 - 5 personas

Rstico
Precario

Provisional

Especificar (slo si marc Otro)

Alquilada
Propa, totalmente pagada
Propia, por invasin
Propia, comprndola a plazos

Cedida por el centro de trabajo

Cedida por otro hogar o institucin
Otra

1 de 2

Especificar (slo si marc Otra forma)

Red pblica dentro de vivienda (potable)

Red pblica fuera de vivienda pero dentro del edificio

(agua potable)

Piln de uso pblico

Camin-cisterna o similar

Pozo
Ro, acequa, manantial o similar
Otra forma

Especificar (slo si marc Otra forma)

Conexin del servicio higinico

Red pblica de desage en la vivienda
Red pblica de desage fuera de vivienda pero
dentro del edificio

Ro, acequia o canal

Otra forma
No tiene

Pozo sptico
Pozo ciego o negro/letrina
Tipo de alumbrado

Especificar (slo si marc Otro)

Electricidad

Generador

Kerosene (mechero/lamparn)

Otro
No utiliza

Petrleo/gas (lampara)
Vela

7. EDUCACIN Y FORMACIN PROFESIONAL

Grado o ttulo

Profesin

Bachiller

Egresado

Licenciatura

Doctorado

Maestra

8. SITUACIN ACTUAL OCUPACIONAL

Situacin ocupacional
Trabajador familiar no remunerado
Trabajador del hogar

Dedicado a los quehaceres del hogar

Jubilado
Desempleado

Ocupacin

Empresa / institucin

Sntesis
de dos
ltimos
trabajos

Sector : [1]Pblico [2]Privado

Sector

Actividad

Cod.

Cod.

Cargo ocupado

Desde
Mes

Ao

Hasta
Mes

Ao

Actividad: [1]Agricultura, pesca y minera [2]Manufactura [3]Construccin [4]Comercio [5]Transporte [6]Otros servicios

9. SALUD
Tenencia de seguro de salud

Especificar (slo si marc Otro)

Seguro Integral de Salud (SIS)

10. DECLARANTE (Slo si l/la solicitante no es la persona con discapacidad)

N DNI

Nmero de Resolucin Judicial (Tutor/a o Curador/a)

Fecha de Resolucin Judicial

(Tutor/a o Curador/a)

DECLARO BAJO JURAMENTO que la informacin proporcionada responde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que si lo declarado resulta
falso, estoy sujeto(a) a los alcances de las sanciones contempladas en el Cdigo Penal, de conformidad con el artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Firma del solicitante

o declarante

Huella digital del solicitante

o declarante
(ndice derecho)

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