Sunteți pe pagina 1din 60

Sistemul osos

SCHELETUL constituie suportul rigid al corpului. El este format din 208 oase din care
34 alctuiesc coloana vertebral, iar restul de 174 se grupeaz in jurul acesteia. Reprezint o
armtur mobil in care oasele servesc ca parghii pentru tractiunea muscular. Ansamblul lor
reprezint scheletul.
Oasele situate pe linia median a corpului ca sternul si sacrul sunt neperechi. Ele se
consider a fi oase simetrice formate din dou jumtti, dreapt si stang, la fel conformate.
Oasele membrelor sunt perechi dar nesimetrice pentru c cele dou jumtti ale lor nu
sunt identic conformate.

Pentru ca un os s poat fi studiat si descris izolat in afara organismului el trebuie orientat in asa
fel incat pozitia lui s fie aceeasi cu cea pe care o are in organism.
Page | 1

Orientarea se face cu ajutorul celor mai caracteristice elemente anatomice pe care le


prezint osul respectiv. Pentru orientarea unui os nepereche sunt necesare dou elemente
anatomice in raport cu dou plane ale corpului, plane care nu sunt ins opuse unul altuia.
Pentru orientarea oaselor pereche sunt necesare trei elemente anatomice asezate in trei
plane ce nu se opun, al treilea plan fiind necesar pentru determinarea osului din dreapta sau din
stanga.
Page | 2

Scheletul corpului uman se imparte in 4 prti:


1. Coloana vertebral.
2. Torace osos.
3. Oasele capului.
4. Oasele membrelor.
Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare alb-glbuie.

Clasificarea oaselor
Dup form si dimensiuni (lungime, ltime, grosime) exist trei tipuri principale de oase:
oase lungi - predomin lungimea - ex. radius/cubitus;
- acest tip de oase se gseste la nivelul membrelor;
- au rol de parghii de vitez.
oase scurte - cele trei dimensiuni sunt aproximativ egale - ex. Astragalul;
- au form aproape cubic;
- se gsesc in regiuni unde este necesar o mare soliditate si unde exist miscri variate
cu amplitudine mic;
oase late/plane - lungimea aproape egal cu limea, dar depsesc grosimea - ex. scapula,
oasele cutiei craniene;
- formeaz cavitti de protectie (craniul);
- dau insertie unui numr mare de muschi (scapula).
Page | 3

Folosind si alte criterii de clasificare se mai adaug si alte trei tipuri de oase:
- oase pneumatice, contin cavitti pline cu aer (ex. Maxila);
- oase sesamoide - se dezvolt in vecintatea unor articulatii sau in tendoanele unor muschi
(ex. Patela);
- oase suturale - inconstante, se dezvolt la nivelul suturilor craniului (fontanele).

Elemente descriptive ale oaselor


Oasele sufer influenta organelor invecinate: tractiunea muschilor, presiunea unor
organe, pulsatiile arterelor si actiunea fortei de gravitatie. De aceea, suprafata lor exterioar poate
fi descompus intr-un numr de elemente morfologice, cum ar fi: marginile, fetele, unghiurile.
Acestea cuprind la randul lor alte detalii morfologice: proeminente, cavitti, guri, canale.
Totalitatea proeminentelor si depresiunilor formeaz relieful oaselor.
Proeminentele pot fi de dou feluri:
articulare, modelate in raport cu suprafata articular opus lor si acoperite de un strat de
cartilaj care le favorizeaz alunecarea in timpul miscrilor. Pot imbrca mai multe forme:
- sferic (cap articular): ex. capul humeral, capul femoral;
- segment de cilindru (condil); ex. condilii occipital;
- scripete (trochlee): ex. trochlea humeral;
nearticulare, determinate de tractiunea exercitat de un muschi. In acest caz mrimea
proeminentei va fi proportional cu forta muschilor ce se inser la acel nivel. In cadrul
acestor proeminente distingem:
o procese/apofize (puternice, bine conturate) de forme variate:
- tuberozitti (neregulate, nedetasate de suprafata osului). Acestea pot avea
dimensiuni mari si form paralelipipedic sau conic (trohanter) sau dimensiuni mai mici
(tuberculi), suprafat mai neted (eminente);
- spine (proeminent ascuit);
- creste (liniare, tioase).
Cavittile sunt determinate de forte de presiune si pot fi la randul lor:
articulare, corespunzand unor proeminente invers conformate. Pot fi si plane (fetele
auriculare ale sacrului si osului iliac din articulatia sacroiliac).
Page | 4

nearticulare, foarte variate putand servi ca insertii pentru tendoane si ligamente sau ca
adpost si protejarea unor elemente anatomice (tendoane,vase, nervi).
Gurile si canalele pot fi:
- de trecere, strbtute de formatiuni anatomice;
- nutritive (pentru vasele sanguine) de la ordinul I situate la nivelul diafizei oaselor lungi si
pan la ordinul II.
Periostul este o membran fibroas care inveleste osul pe toat suprafata sa exterioar, cu
exceptia suprafetelor acoperite de cartilaj articular si a unor insertii musculare. Periostul este
bogat in vase sanguine si nervi.
Rol:
o in perioada osteogenezei particip la formarea de tesut osos;
o la adult - rol in nutritia osului;
o formarea calusului in fracturi/repararea unor pierderi limitate de substant osoas.
Oasele sunt supuse la solicitri diverse si repetate.
1. Solicitri de presiune: - sustin greutatea corpului;
- in special oasele membrelor inferioare.
2. Solicitri in flexiune: - servesc de brat de parghie pentru tractiuni musculare.
3. Solicitri in tractiune - ex. in transportul obiectelor grele.
Tesutul osos este un tesut conjunctiv dur, adaptat la maxim functiilor de sustinere si
rezistent. Osul matur este compus din 2 tipuri de tesut - unul dens ca structur - os compact,
cellalt constand dintr-o retea de trabecule intre care se delimiteaz numeroase cavitti, denumit
os spongios sau trabecular. Osul compact se gseste intodeauna la exterior, inconjurand osul
spongios. Osul, ca si alte tesuturi conective, este format din matricea intercelular si celule
incluse n aceast matrice. Matricea este compus in proportie de 40% din materii organice, in
principal fibre de colagen si in rest din sruri anorganice bogate in calciu si fosfor.
Celulele -constau dintr-un anumit numr de tipuri ce includ:
-

celule osteoprogenitoare ce dau nastere la variate celule osoase (cellule stem);

osteoblaste (responsabile de sinteza, depozitarea si mineralizarea matricei);


Page | 5

osteocite (incluse in matrice);

osteoclaste (cu rol in erodarea activ - remanierea osoas).

Scheletul osos adult este format aproape in totalitate din os lamelar dar aranjamentul
precis al lamelelor variaz larg intre corticala compact a osului si structura trabecular
interioar. Din punct de vedere histologic, deci structura substantei osoase si compacte este
aceeasi. Ele se deosebesc numai prin dispozitia felurit a lamelelor care le compun.

Osul compact
Osul adult uman const aproape in intregime din matricea mineralizat si fibre de colagen
aranjate in lamele in care sunt incluse osteocitele. Cea mai mare proportie sunt aranjate in
cilindri concentrici in jurul canalelor neurovasculare (canale Havers) formand unitatea de baz a
structurii osoase si anume sistemul haversian sau osteonul.

Osul trabecular
Substanta spongioas este format din lame sau trabecule osoase orientate in sensuri
diferite, intretindu-se in diferite puncte si delimitand astfel o serie de cavitti de mrimi diferite
in care se gseste mduv osoas. Continutul cavittilor este reprezentat de mduva osoas,
cavittile comunicand liber cu cavitatea medular central a diafizelor. Mduva poate fi rosie,
hematopoietic sau galben, adipoas, variind cu varsta si localizarea.
In concluzie osul matur este compus din 2 tipuri de substant osoas una dens ca
structur (substant osoas compact), cealalt constand dintr-o retea de trabecule intre care se
delimiteaz numeroase cavitti (substant osoas spongioas). Corpul osului lung este format
dintr-un cilindru de tesut osos compact strbtut de un canal central (cavitatea medular).
Extremittile sau epifizele sunt formate dintr-o ptur de substant osoas compact, la periferie,
ce imbrac o mas de substant spongioas, in interior. La suprafat este acoperit de o membran
vasculo-conjunctiv (periost). La nivelul suprafetelor articulare este acoperit de cartilaj articular.

Oasele plane
Sunt formate din dou lame de substant osoas compact care cuprind intre ele un strat
de substant osoas spongioas.
Page | 6

La nivelul marginilor osului lamele de substant compact fuzioneaz astfel incat


invelesc din toate prtile substanta spongioas. In cazul oaselor plane ale boltii craniene lamele
de tesut compact se numesc table iar substanta osoas dintre acestea diploe.

Oasele scurte
Prezint o conformatie asemntoare cu cea a epifizelor oselor lungi: la exterior se afl o
lamel compact ce inveleste la interior o mas de substant spongioas.
Creterea oaselor n lungime se realizeaz cu ajutorul cartilajului de conjugare sau
diafizo-epifizar, situat ntre diafiz i epifize. n grosime oasele cresc prin intermediul
periostului. Periostul este o membran conjunctiv, fibroas, cu grosime variabil, bogat
vascularizat care nvelete osul (cu excepia inseriilor musculare sau a zonelor acoperite de
cartilaj articular). Intervine n nutriia osului i n osteogenez att n cea normal ct i n
osteogeneza care are loc n urma fracturilor.
Mduva osoas
Este o substan semifluid, bine vascularizat, situat n cavitile din interiorul oaselor.
Morfo-funcional se deosebesc 3 tipuri de mduv osoas. Mduva roie este prezent la copii
i la aduli n vertebre, coaste i stern. La nivelul su sunt produce globulele roii, care apoi sunt
eliberate n snge. Mduva galben se afl n majoritatea oaselor adultului fiind un depozit
adipos. Mduva brun sau gelatinoas se gsete la persoanele n vrst fiind o form
degenerat a mduvei galbene.
Osul prezint o vascularizaie i o inervaie proprie.

Funciile oaselor n organism


Oasele dein 2 grupe de funcii. O funcie pasiv n slujba aparatului locomotor i o
funcie activ cu implicaii metabolice i n imunitate. Funcia pasiv se exprim prin:
determinarea formei, dimensiunilor i raporturilor corpului sau a segmentelor sale, sprijinul
corpului, realizarea unor caviti de protecie precum cutia cranian, n acelai timp oferind
inserii muchilor. Oasele au rol energetic prin mduva galben pe care o conin, constituie
rezerva calcic al organismului avnd i rol imunitar prin intermediul mduvei roii hematogene.
Page | 7

Studiul sistematic al scheletului uman


Scheletul uman este format din aproximativ 208 oase, aproximativ fiindc unele oase pot
varia individual. Dintre acestea un numr 33-34 alctuiesc coloana vertebral care funcioneaz
drept ax de susinere, n jurul acesteia grupndu-se celelalte oase.
Oasele pot fi neperechi n general cele situate pe linia median a corpului i perechi.
Scheletul uman se mparte n 2 subuniti: scheletul axial i scheletul apendicular.

Page | 8

Coloana vertebral
Reprezint un ax medio-dorsal format din suprapunerea a 33-34 de piese osoase numite
vertebre. Dup regiunile corporale la nivelul crora se gsesc vertebrele poart anumite denumiri
zonale, existnd 5 grupe de vertebre:
1) vertebre cervicale n numr de 7; (C1.....C7) formeaz coloana cervical care corespunde
gtului;
2) vertebre toracale n numr de 12; (T1.....T12) formeaz coloana toracal, corespunde
toracelui, pe ele se insereaz coastele.
3) vertebre lombare n numr de 5; (L1....L5);
4) vertebre sacrale n numr de 5 sunt sudate ntre ele, formnd un os unic osul sacru
situat la nivelul pelvisului;
5) vertebre coccigene n numr de 4 sau 5 sunt unite ntre ele, formnd un os unic coccisul
sau coccigele situat tot n pelvis.
Vertebrele din ultimele dou regiuni ale coloanei se numesc vertebre false, din cauza
faptului c piesele componente sunt sudate ntre ele. Vertebrele din primele trei regiuni, fiind
independente, sunt considerate vertebre adevrate.

Caractere universale ale vertebrei


Vertebra este format din 2 uniti: corpul vertebral situat ventral i arcul vertebral situat
dorsal. Corpul i arcul sunt legate prin dou puni osoase mici numite pediculi. Arcul vertebral
este format din mai multe elemente.
Lamele vertebrale, n numr de 2, sunt situate ntre pediculi i procesul spinos; procesul
spinos este cea mai dorsal prelungire a vertebrei; procesele transverse, n numr de 2, simetrice,
unul drept i unul stng; se afl n prile laterale ale vertebrei; procesele articulare n numr de
patru: 2 superioare i 2 inferioare reprezint principalul mijloc de articulare al vertebrelor.
Gaura vertebral este delimitat de corpul vertebral, pediculii vertebrali i arcul vertebral.
Din suprapunerea tuturor gurilor vertebrale rezult canalul vertebral care conine mduva
spinrii.

Page | 9

Caractere regionale ale unor vertebre adevrate


Vertebrele adevrate sunt piese osoase scurte. Prezint caractere generale comune tuturor,
indiferent de regiunea n care sunt localizate; caractere regionale proprii vertebrelor fiecrei
regiuni; caractere speciale proprii numai unor anumite vertebre fiind rezultatul unor condiii
funcionale specifice. Indiferent de regiunea unde sunt situate, vertebrele adevrate prezint
anumite caracteristici comune numite caractere universale ale vertebrei.
Vertebrele cervicale au corpul vertebral mic i alungit transversal. Procesul spinos este
scurt i bifid terminal. Procesul transvers prezint la baz un orificiu numit gaur transversal, pe
unde trece pachetul vascular vertebral. Vrful procesului este mprit n doi tuberculi: unul
anterior i unul posterior. n realitate tuberculul anterior reprezint un rudiment de coast lipit la
vertebra cervical.
Vertebrele toracale au corpul vertebral dezvoltat n plan sagital. Corpul prezint 4
scobituri: 2 pe fiecare parte, una superioar i una inferioar. Suprafaa inferioar de pe
jumtatea unei vertebre mpreun cu cea superioar a vertebrei nvecinate alctuiesc o suprafa
articular unic destinat articulaiei cu capul coastei. Procesul spinos este orientat n jos.
Procesul transvers prezint o suprafa articular pentru tuberculul coastei.
Vertebrele lombare au corp de dimensiuni mari. Procesul spinos este dreptunghiular,
procesele transverse sunt reduse avnd forma unor mici proeminene numite procese accesorii.
Procesele accesorii sunt situate la rdcina unor proeminene mari, numite procese costiforme,
reprezentnd resturi de coast.

Caractere speciale ale unor vertebre adevrate


Vertebra C1 se numete atlas. Caracterul ei definitoriu este faptul c nu prezint corp
vertebral. Are 2 mase laterale continuate cu procesele transverse i 2 arcuri: unul dorsal i unul
ventral. Arcul anterior prezint pe faa posterioar o suprafa articular destinat dintelui
axisului.
Vertebra C2 se numete axis. Prezint pe faa cranial a corpului o prelungire numit
apofiz odontoid sau dintele axisului. Dintele axisului reprezint de fapt o parte din corpul
atlasului sudat pe parcursul evoluiei pe faa cranial a corpului axisului.
Page | 10

Osul sacru este un os median i nepereche. Este situat inferior ultimei vertebre
lombare. Prezint 4 fee: dorsal, ventral i 2 laterale, o baz i un vrf.
Faa ventral, orientat spre pelvis, este concav prezentnd median un ax osos care
corespunde corpurilor vertebrelor sacrale. Locul de sudare a acestora este indicat de patru linii
transverse. Faa dorsal este convex prezentnd pe mijloc creasta sacral median rezultat din
contopirea proceselor spinoase i dou creste sacrale laterale rezultate din contopirea proceselor
transverse.
Page | 11

Feele laterale prezint o suprafa articular n form de pavilion de ureche (suprafaa


auricular) destinat articulaiei cu coxalul. Baza sacrului privete cranial, reprezentnd faa
superioar a corpului primei vertebre sacrale. Prezint orificiul canalului sacral i 2 apofize
articulare pentru articulaia cu ultima vertebr lombar. Vrful este orientat caudal, articulnduse cu coccisul.

Coccisul sau coccigele constituie segmentul caudal caracteristic vertebratelor, fiind o


formaiune regresat la om. Sacralizarea este procesul de contopire a vertebrelor sacrale,
formnd osul sacru. Acesta intervine n susinerea greutii segmentelor corporale superioare i
transmiterea acesteia ale membrelor de sprijin. Acest rol se amplific la om ca urmare a staiunii
i locomoiei bipede.
Page | 12

Coloana vertebral n ansamblu


Lungimea coloanei vertebrale variaz n funcie de vrst, sex, nlimea corpului.
Limea coloanei difer n funcie de regiune, fiind maxim la baza sacrului. Aspectul exterior
ale coloanei vertebrale la om este rezultatul staiunii bipede. La mamiferele patrupede coloana
vertebral are dispoziie orizontal, avnd form de arc, cu concavitatea orientat ventral. La om
coloana este vertical i transmite ntreaga greutate corporal membrelor pelviene. Ca urmare
acestui fapt, coloana vertebral la om are 4 curburi orientate n plan sagital:
1) curbura cervical - are convexitatea orientat ventral;
2) curbura toracal - are convexitatea orientat dorsal;
3) curbura lombar - are convexitatea orientat ventral;
4) curbura sacrococcigian - are convexitatea orientat dorsal.
Curburile cu convexitate ventral se numesc lordoz, iar cele cu convexitatea dorsal se
numesc scifoze. Sub influena unor factori ambientali nefavorabili curburile se pot dezvolta
excesiv, trecnd n sfera patologicului. n perioada intrauterin coloana vertebral prezint o
singur curbur cu convexitatea orientat dorsal. Curburile de la adult apar n decursul copilriei
ca rezultat a ridicrii capului i apoi a locomoiei bipede, deci curburile n plan sagital sunt
dobndite ca rezultat al staiunii i locomoiei bipede, ncepnd s se formeze n momentul
ridicrii membrelor toracale de pe sol.
Coloana vertebral mai prezint o serie de trei curburi n plan frontal. Curbura cervical: are
convexitatea orientat la stnga; curbura toracal are convexitatea spre dreapta; curbura lombar
are convexitatea spre stnga. Aceste curburi sunt rezultatul traciunii membrului toracal drept
asupra coloanei vertebrale toracale. Curbura toracal este primordial, celelalte dou fiind
compensatorii. La stngaci cele trei curburi n plan sagital vor fi invers conformate.
Morfologia extern a coloanei vertebrale
Coloana vertebral privit n ansamblu prezint o fa dorsal, una ventral i dou fee
laterale. Faa anterioar prezint o coloan cilindric alctuit din corpurile vertebrale suprapuse.
Faa dorsal prezint succesiunea proceselor spinoase i ale lamelor vertebrale. Feele laterale
expun la vrful proceselor transverse pediculii vertebrali i prile laterale ale corpurilor
vertebrale. Canalul vertebral se formeaz prin suprapunerea tuturor gurilor vertebrale,
adpostind mduva spinrii.
Page | 13

Toracele
Toracele osos reprezint o cavitate edificat de coloana vertebral toracal, coaste i
stern, adpostind organe importante.

Sternul
Este un os amplasat n partea medio-ventral a toracelui. Este un os nepereche, lung i turtit.
Este alctuit din 3 subuniti: una cranial numit manubriu, una intermedial sau corpul
sternului i una caudal sau procesul xifoidian. Prezint o fa ventral, una dorsal, 2 margini
laterale, o baz i un vrf. Faa ventral a sternului este convex prezentnd la locul de unire
dintre manubriu i corp o proeminen numit unghiul sternal.
Page | 14

Inferior acestuia se afl 3-4 linii transverse care indic locul de fuziune a unor piese
osoase numite sternebre, demonstrnd c iniial sternul era alcturi din mai multe piese
independente. Faa posterioar este concav prezentnd liniile transversale. Marginile laterale
expun un ir de apte scobituri costale destinate articulaiei cu cartilajele costale. Baza este
orientat cranial, prezentnd pe mijloc scobitura jugular care indic limita dintre gt i torace.
Page | 15

Pe laturile scobiturii jugulare se afl locul de articulare al claviculelor. Vrful sternului


prezint procesul xifoidian, care este cartilaginos cu excepia persoanelor n vrst.

Coastele
Reprezint arcuri osteocatilaginoase, situate ntre coloan i stern. Sunt 12 perechi,
numerotate cranio-caudal. Lungimea coastelor crete de la coasta 1 i coasta 12 spre coasta 7,
care este cea mai lung. n funcie de raportul cu sternul, se mpart n coaste adevrate i coaste
false. Coastele adevrate sunt primele 7 perechi, care se articuleaz fiecare cu sternul. Coastele
false, ultimele 5 perechi nu ajung la stern, mprindu-se n 2 grupe: coaste false propriu-zise: 8,
9, 10, care dei nu mai ajung la stern se articuleaz totui cu acestea cu ajutorul coastelor situate
deasupra; coastele flotante 11 i 12 care nu mai ajung deloc la stern. Lungimea coastelor crete
de la coasta 1 i coasta 12 spre coasta 7, care este cea mai lung.
Vertebra CI - Vertebra CX = sunt coaste adevarate;
Vertebra CXI - Vertebra CXII = coaste flotante.
Coasta prezinta:
Cap situat posterior, ce se articuleaza cu corpurile vertebrale.
Tubercul ce se articuleaza cu procesele transverse ale vertebrelor prin articulatia
costo-transversala.
Anterior
Coastele CI CVII se articuleaza cu Sternul prin intermediul unor cartilaje.
Coastele CVIII - CX se articuleaza cu sternul prin itermediul cartilajului coastei CVII
astfel se formeaza la rebordul costal.

STERNUL + COASTE + VERTEBRE TORACICE = TORACELE OSOS


Coastele prezint un corp, o extremitate dorsal i una ventral. Corpul are o fa lateral
convex, una medial concav, o margine superioar i una inferioar. Extremitatea dorsal
prezint capul coastei care se articuleaz cu corpurile vertebrale. Tuberculul coastei se
articuleaz cu procesul transvers. Colul sau gtul este un segment mai ngust, situat ntre cap i
tubercul. Extremitatea ventral prezint o parte cartilaginoas, articulat cu sternul.
Page | 16

Toracele osos n ansamblu


Are aproximativ forma unui trunchi de con, ale crui dimensiuni i raporturi variaz n
funcie de vrst, sex, constituie. Descriptiv prezint o suprafa interioar, una exterioar, o
baz i un vrf.
Suprafaa exterioar sau exotoracele prezint 4 fee: faa dorsal prezint partea
posterioar a vertebrelor toracale i o parte din coaste. Faa ventral prezint sternul i partea
anterioar a coastelor. Feele laterale sunt convexe prezentnd zonele laterale ale coastelor. Cele
4 fee cuprind elementele anatomice ale oaselor care le alctuiesc.
Page | 17

Suprafaa intern sau endotoracele este submprit tot n aceleai 4 fee a cror
delimitare se face n funcie de aceleai repere, elementele anatomice descriptive fiind aceleai
cu ale oaselor componente. Vrful toracelui reprezint orificiul superior, orientat cranial,
delimitat de scobitura jugular a sternului, prima pereche de coaste i corpul primei vertebre
toracale.
De la acest nivel trec organele de la gt la torace i invers. Baza toracelui constituie
orificiul inferior mult mai larg dect cel superior, fiind orientat caudal. Baza este delimitat de
apendicele xifoid, corpul vertebrei T12 i coastele 7-12.
Page | 18

Articulaiile coloanei vertebrale


La nivelul coloanei se deosebesc 2 grupe de articulaii:
1. articulaiile proprii, realizate ntre vertebre;
2. articulaii care realizeaz legtura dintre coloana vertebral i alte segmente osoase.
3. articulaiile toracelui.

ARTICULATIILE TORACELUI
Se mpart n 2 grupe. Un grup posterior reprezentat de articulaii dintre vertebre i coaste
i un grup anterior cuprinznd articulaiile cu sternul i articulaiile cartilajelor costale.
Grupul posterior - Articulaiile dintre coaste i vertebre sunt reprezentate de articulaiile
dintre corpurile a 2 vertebre i capul unei coaste, numite articulaiile capetelor costale i pe de
alt parte de articulaiile dintre procesul transvers ale unei vertebre i tuberculul unei coaste,
articulaie numit transverso-costal. Ambele sunt articulaii plane de tip sinovial ntrite de o
serie de ligamente.
Grupul anterior - Articulaiile condro-sternale sunt articulaii plane care leag cartilajele
coastelor adevrate cu sternul. Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular i 3
ligamente. Articulaiile intercondrale unesc cartilajele coastelor 6 i 10.

Articulatiile toracelui sunt reprezentate de:

1) Articulatiile costovertebrale (plane) realizate intre capul coastei si unghiul diedru


format prin suprapunerea corpurilor a 2 vertebre toracale alturate. Ca mijloace de unire
exist o capsul si 2 ligamente: ligamentul radiat al capului coastei si ligamentul
intraarticular al capului.

2) Articulatiile costotransversare; la formarea lor particip tuberculul costal si procesul


transvers al vertebrei dorsale corespunztoare. Ca mijloace de unire se descriu o capsul
si ligamente ce leag colul coastei de procesele transverse ale vertebrei corespunztoare
si ale vertebrei supraajacente, fixand astfel coasta (ligamentul costo-transversar superior,
inferior, lombocostal).

3) Articulatiile costocondrale (sincondroze). Ca mijloace de unire se descriu 2 membrane


intercostale situate in planul muschilor.
Page | 19

4) Articulatiile condrosternale (plane) se realizeaz intre cartilajul costal si scobiturile


costale de pe stern. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament intraarticular
(sternocostal) si o capsul fibroas intrit de 2 ligamente radiate (anterior si posterior).

5) Articulatiile intercondrale - Cartilajele 8, 9, 10 sunt articulate prin extremittile lor


anterioare formand rebordul costal. In plus, cartilajele 6, 7, 8 si 9 sunt unite intre ele si
prin partea lor mijlocie.

Page | 20

6) Articulatiile sternului includ o articulatie superioar intre corp si manubrium (simfiz)


si una inferioar intre corp si procesul xifoid printr-un ligament interosos. Ambele
articulatii se osific; cea inferioar in jurul varstei de 50-60ani, cea superioar ceva mai
tarziu.

Page | 21

Biomecanica toracelui este legat de actul respiraiei care necesit o succesiune de 2


timpi: dilatare i revenire Aceste miscari de inspir si de expir sunt posibile datorita contractiei si
expansiunii cutiei toracice. Diafragmul, un muschi curb, foarte subtire, situat sub plamni,
comanda aceasta miscare cu ajutorul muschilor intercostali. n timpul unui inspir, diafragma si
muschii intercostali se contracta. Coastele se ridica, n timp ce diafragmul coboara si se
aplatizeaza. Toracele creste ca volum, presiunea sa interna scade, ceea ce produce un aport de aer
din exterior. Plamnii se umfla. n expir, muschii se relaxeaza, coastele coboara si se apropie, n
timp ce diafragma si recapata pozitia curbata, cu convexitate n sus. Cutia toracica si reia
volumul initial, presiunea sa interna creste, iar aerul pe care l contine este expulzat: plamnii se
golesc.

MUSCHII
Totalitatea muchilor din organism formeaz sistemul muscular. Muchii reprezint
aproximativ 40% din greutatea corpului. Dup locul pe care l ocup n organism i funcia
ndeplinit, muchii se clasific n: muchi scheletici (somatici) i muchi viscerali. Muschii
reprezinta forta activa din organism care pune in miscare oasele pe care acestia se insera.

Muchii scheletici
Muchii scheletici constituie componente active ale sistemului locomotor. Sunt muchi
striai voluntari. Contracia acestora se efectueaz la comanda direct a sistemul nervos central.
Muchii scheletici menin poziia corpului prin contracii tonice (tonus muscular) i asigur
deplasarea prin contracii rapide determinate de impulsurile provenite de la sistemul nervos.
Muchii voluntari se mai numesc striai datorit faptului c, la examinarea microscopic
aranjamentul fibrilar care li formeaz le d un aspect dungat. Ei ii exercita aciunea prin
scurtarea lungimii, un proces denumit contracie. Ei trebuie sa fie capabili de a produce o
contracie rapid, exploziv, de tipul celei pe care o efectueaz muchii membrelor inferioare n
timpul unei srituri, i de a menine un tonus constant pentru a pstra corpul ntr-o postur
normal. Muchii voluntari se gsesc n ntreg organismul reprezentnd o proporie de 25 la suta
din greutatea corpului, chiar i la un nou nscut.
Page | 22

Se comport ca resorturi ataate de diferite puncte ale scheletului, determinnd micarea


anumitor oase, de la micul muchi stapedius, care acioneaz asupra scarifei, un os mic al urechii
medii, pn la muchiul gluteus maximus (marele fesier), care formeaz majoritatea masei
fesiere i controleaz micrile articulaiei oldului.
Dupa pozitia un organism, muschii somatici se impart in:
Muchii capului sunt: muchii mimicii, muchii cutanai grupai n jurul orificiilor
orbitale, nazale i orificiului bucal (orbicularul buzelor), muchii masticatori (maseteri i
temporali), muchii limbii i muchii extrinseci ai globului ocular.
Muchii gtului sunt: pielosul gtului, ternocleidomastoidieni i hiodieni.
Muchii trunchiului sunt: muchii spatelui i ai cefei (trapez, marele dorsal), muchii
toracelui (pectorali, dinai, intercostali, diafragma) i muchii abdomenului (drept abdominal,
oblici).
Muchii membrului superior sunt: muchii umrului (deltoid), muchii braului (biceps
i triceps brahial), muchii antebraului (pronatori i supinatori ai antebraului, flexori i
extensori ai degetelor) i muchii minii.
Muchii membrului inferior sunt: muchii fesieri, muchii coapsei (croitor, cvadriceps
femural, biceps femural, adductori ai coapsei), muchii gambei (gastrocnemian, pronatori i
supinatori ai piciorului, flexori i extensori) i muchii piciorului (extensori ai degetelor i
plantari). Dup aciunea lor principal, muchii pot fi clasificai n: flexori i extensori, abductori
i adductori, supinatori i pronatori, circulari (sfinctere) etc. Acelai muchi poate determina una
sau mai multe micri ale unor segmente corporale (exemplu: tricepsul brahial poate determina
adducia).

STRUCTURA MUSCHILOR
Muchii voluntari pot fi privii ca o serie de fascicule paralele de fibre adunate mpreun
pentru a forma o unitate complet. Cele mai mici dintre ele - unitile de baz ale activitaii
musculare - sunt filamente de actin i miozin, att de fine ncat pot fi obserate numai la
microscopul electronic. Ele sunt proteine cunoscute sub numele de proteine contractile.
Page | 23

Aceste filamente fascicule sunt denumite miofibrile. Printre miofibrile se afl depozitele
energetice ale muchiului sub form de glicogen, i furnizoni normali de energie, mitocondriile,
n care oxigenul i substratul energetic sunt metabolizate pentru a produce energie. Miofibrilele
sunt grupate n fascicule mai mari numite fibre musculare. Acestea sunt de fapt celulele
musculare cu nucleii celulari dispui la periferie sub membran. Fiecare fibr muscular vine n
contact cu o fibr nervoas care i declaneaz aciunea ori de cte ori este necesar. Fibrele
musculare sunt grupate n fascicule, cu un nveli de esut conjunctiv.
Un muchi de dimensiuni mici este alctuit din puine fascicule de fibre, n timp ce un
muchi de dimensiuni mari, cum ar fi gluteus maximus, poate fi alctuit din sute de fascicule.
ntregul muchi este nvelit ntr-un esut fibros. Are un corp muscular gros care se ngusteaz la
capete, formnd tendoanele, fiecare din acestea nserndu-se pe un os.
Structura muchiului neted nu prezint acelai aranjament geometric ordonat al
filamentelor i fibrelor; ea este constituit din celule fusiforme dispuse neomogen, dei are o
contracie dependent de aciunea filamentelor de miozin i actin. Observat la microscop,
structura muchiului cardiac este totui aceeai ca a muchiului voluntar, cu excepia faptului c
fibrele formeaz o reea.

PROPRIETATILE MUSCHILOR
-

Excitabilitatea = proprietatea muschiului de a raspunde la un excitant extern(mecanic,


fizic, chimic) sau intern(impuls nervos);

Contractibilitatea = muschiul raspunde prin contractia fibrelor sale la un excitant;

Extrensibilitatea = este insusirea muschiului de a se lungi sub actiunea unei forte;

Elasticitatea = este insusirea muschiului de a reveni la forma initiala dupa ce forta care a
actionat asupra lui inceteaza.

Muschii se gasesc intr-o stare de contractie permanenta numita tonus muscular care contribuie la:
mentinerea temperaturii constante a corpului;
mentinerea oaselor in articulatie;
mentinerea pozitiei normale a corpului.
Miscarile complexe se realizeaza cu participarea mai multor grupe de muschi. Muschii,
oasele si articulatiile lucreaza dupa sistemul parghiilor.
Page | 24

O parghie prezinta:
1. punctul de sprijin (S) = articulatii;
2. forta activa (F) = muschii care se contracta;
3. forta rezistenta (R) = oase.
Proprietile fundamentale ale muchilor sunt: elasticitatea, plasticitatea, excitabilitatea i
contractibilitatea.
Elasticitatea - Reprezint proprietatea muchiului striat scheletic de a reveni la forma
iniial dup nceperea aciunii forei care a determinat extensia sa.
Plasticitatea - Reprezint proprietatea muchilor netezi vicerali de a-i menine constant
tensiunea la diferite grade de distensie.
Excitabilitatea - n repaus, sarcolema fibrei muculare este polarizat. Potenialul de
membran al fibrei este de 80 la 100 mV. Aciunea unui stimul fizic, chimic, electric sau "in
situ" numai a influxului nervos produce depolarizarea sarcolemei.
ntre stimularea fibrei muculare sau a muchiului n totalitate i apariia contraciei exist
un interval de timp de 1 ms, numit period de lanten. Influxul nervos, venit prin fibrele motorii,
este transmis fiecrei celule musculare din cadrul unitilor motorii prin intermediul plcii
motorii.
Placa motorie sau sinapsa neuro muscular are ca mediator chimc acetilona. Mediatorul
determin depolarizarea sarcolemie i producerea potenalului de plac, ce se rspndete prin
sistemul tubulr de membrane i apoi prin reticulul sarcoplasmic al celulei musculare. Durata de
propagare a undei de depolarizare de-a lungul fibrei este de 2-5 ms la viteza de 12 m/s. n acest
interval de timp, fibra se afl n perioada refractar, ceea ce nseamn c, dac frecvena
stimulilor este ridicat, fibra nu va putea rspunde la fiecare dintre aceti stimuli.
n cazul muchilor viscerali, excitantul nu mai este influxul nervos, ci depolarizarea
spontan a unora dintre fibre. Plcile motorii lipsesc. Transmiterea influxului de la o celul la
alta se face prin punile existente ntre celule.
Contractibilitatea - Reprezint proprietatea muchiului de a rspunde prin contracie la
aciunea unui stimul.
Page | 25

Contracia se desfoar n mai multe faze:


eliberarea Ca din reticulul sarcoplasmic datorit depolarizrii membranei acestuia i
cetereii permeabilitii ei. Aceast faz reprezint cuplarea excitaiei cu contracia;
cuplarea actinei cu miozina i formarea actomiozinei, proces de activare favorizat de Ca;
scindarea ATP-ului produs prin oxidare aerob n ciclul Krebs, datorit aciunii
enzimatice a complexului actomiozinic;
faza de contracie const n scurtarea formaiunilor contractile ale sarcomerelor, prin
alunecarea filamentelor de actin printre cele de miozin, mecanism glisant de apropierre
a discurilor ntunecate, cu consum energetic. Dureaz ntre 10 i 40 ms;
faza de relaxare const n repolarizarea membranelor i reintroducerea, cu consum
energetic, a Ca n RE, deci reinstalarea strii de repaus.
La o excitaie, muchiul rspunde printr-o contracie simpl, secusa mucular. Aceasta se
ntlnete rar n organism. Durata acesteia difer n funcie de tipul de muchi. Contrciile unice
sau repetate de scurt durat utilizeaz energia produs n repaus prin oxidarea celular a
substanelor energetice i acumulat sub form de ATP i CP (cretinfosfat). Cretinfosfatul
asigur, pe termen scurt, refacerea ATP.
Stimularea repetat a muchiului n faza de relaxare determin apariia contraciilor
tetanice: tetanos incomplet sau complet, n funcie de frecvena stimulilor. Aceasta predomin n
activitate motorie a organismului. Efortul muscular de lung durat (peste un minut) epuizeaz
rezervele de ATP i CP, dup care se intensific respiraia celular mitocondrial, care asigur
energia necesar. n acest caz, oxigenul este insuficient, motiv pentru care oxidarea glucozei se
realizeaz n cea mai mare parte anaerob; se creaz o "datorie de oxigen" i o acumulare de acid
lactic, toxic pentru muchi.

Perioada de refacere
Dup efort, procesele oxidative se mai pstreaz intense o perioad necesar refacerii
rezervelor de ATP i Cp i metabolitrii acidului lactic. Plmnii vor asigura necesarul de O2,
deci repiraia celulelor musculare este integral aerob.
Page | 26

CONTRACTIILE MUSCULARE
FORTA CONTRACTIEI
Fibra muscular se supune legii "totul sau nimic", dar muchiul "in situ" are contracie
gradat. Gradarea se realizez prin creterea numrului unitilor motorii activate, n funcie de
intensitatea i frecvena stimulilor. Fora de contracie este maxim cnd intr n activitate toate
fibrele muchiului respectiv i varaz ntre 3,6 - 10 kg/cm2. Muchii netezi se contract mai lent,
deoarece lipsete sistemul transversal de tuburi, iar reticulul sarcoplasmic este slab dezvoltat.
Ionii de Ca, necesari cuplrii proteinelor contractile, ptrund din mediul extracelular prin
sarcolem n urma depolarizrii i sunt expulzai dup refacerea potenialului de substane
energetice, deci prezint o dependen mi mare fa de degradrile aerobe. Muchii netezi,
neavnd inserie pe oase, au o libertate de contracie i extensie mai mare, putnd fi supui unor
deformri mult mai importante.
Contracia izometric modific tensiunea muchiului, dar lungimea rmne constant.
Caracterizeaz musculatura postural. Nu produce lucru mecanic, ci cldur.
Contracia izotonic este aceea n care tensiunea rmne constant, dar variaz ca
lungime. Este caracteristic majoritii muchilor scheletici. Realizeaz lucru mecanic i produce
micare.
n activitatea obinuit, muchiul trece prin faze de contracie izometric i izotonic,
iniierea oricrei contracii fiind, de obicei, izometric.
Oboseala muscular
Se manifest prin diminuarea capacitii de travaliu muscular. Se datoreaz scderii
randamentului energetic, acumulrii de acid lactic, lipsei de O2, epuizrii substanelor
macroergice i a mediatorilor chimici la nivelul plcilor motorii.
Manifestrile termice ale contraciei
Energia chimicp eliberat n timpul contraciei este convertit circa 30% n lucru mecanic
i circa 70% n energie caloric. Muchii sunt principalii generatori de cldur, att prin tonusul
muscular, ct i prin contracii mici i fracvente numite frisoane, declanate n mod reflex la
expunerea la frig.
Page | 27

Deosebim o cldur de repaus, component a termogenezei, degajat tot timpul de


muchi, i o cldur de activitate, eliberat n timpul contraciei.
Tonusul muscular este starea de contracie permanent, dar parial, a musculaturii. n
fiecare moment, un mic numr de fibre musculare din totalul fibrelor unui muchi se afl n
contracie i determin o stare de uoar tensiune a musculaturii, caracteristic pentru stare de
veghe. Prin contracia succesiv a unor grupe de fibre se asigur permanena tonusului muscular,
cu rol esenial n meninerea posturii normale, n mimic, n termoreglare etc.Tonusul muscular,
fenomen de natur reflex, este meninut de impulsuri provenite de la SNC prin nervii motori, pe
baza informaiilor primite de la proprioceptori.
Asigurarea poziiei normale a corpului se realizeaz prin contracii tonice posturale.
Tonusul postural este un proces reflex complex, controlat de SNC i realizat prin aciunea unor
grupe musculare tensoare i extensoare, agoniste i antagoniste, cu participare unor prghii
osteoarticulare. Locomoia i ortostatismul sunt rezultatul activitii fiziologice conjugate a
componentelor biomecanice pasive (sistemul osteoarticular) i active (sistemul muscular), a
receptorilor, nervilor i centrilor nervoi. Realizarea actului locomotor presupune succesiunea
unor evenimente informaionale i efectoare: mesaj senzitiv, mesaj motor reflex sau voluntar,
contracie muscular i mobilizarea componentelor osteoarticulare. Grupele de muchi agoniti i
antagoniti acioneaz ntr-o anumit succesiune i sincronizare, realizat reflex sau voluntar, cu
meninerea proieciei centrului de greutate n poligonul de sprijin al corpului. n cazul eforturilor
de mare intesitate se instaleaz hipoxia.

Tendoanele
Tendoanele joac un rol important ntr-o gam variat de micri. n principiu, tendonul
unete partea activ sau corpul muchiului cu structura - un os - care va fi mobilizata. Fora de
contracie a fibrelor musculare este concentrat i apoi transmis prin tendon, realiznd
traciunea structurii interesate i realiznd astfel micarea.
Tendoanele sunt extensii specializate ale muchilor i sunt formate din esut conjunctiv,
care leag fasciculele de fibre musculare i care se unesc i se extind n afara muchiului sub
forma unui cordon inextensibil.
Page | 28

Ele au puine terminaii nervoase, flind, n principal, esuturi inactive i cu o


vascularizaie srac. La o extremitate, ele se formeaz din corpul muchiului iar la cealalt
extremitate se fixeaza de os, unele dintre fibre fiind ncastrate chiar n structura osoas.
Exist mai multe tendoane localizate aproape de suprafaa corpului i care pot fi simple
cu uurin. De exemplu, ligamentele posterioare ale articulaiei genunchiului care controleaz
flexia genunchiului. Tendoanele sunt, de asemenea, ntlnite acolo unde exist un mare numr de
articulaii care efectueaz micri ntr-un spaiu relativ mic, deoarece ele ocup mult mai puin
spaiu dect muchii. Astfel, ambele fee ale minilor i picioarelor conin un ntreg set de
diferite tendoane. Muchii ce acioneaz aceste tendoane sunt situai la distan de nivelul
braelor i picioarelor.
Un tip particular de tendon se afl n conexiune cu esutul muscular care formeaz
peretele inimii, favoriznd aciunea de pomp a acesteia. Aici, benzi dense de esut fibros
formeaz structuri solide n interiorul muchiului cardiac, care i confer o structur mai ferm.
Teaca tendinoas este un manon cu perete dublu care izoleaz, protejeaz i lubrifiaz
tendonul, astfel nct posibilitatea unei leziuni prin presiune sau frecare este redus la minimum.
Spaiul dintre cele dou straturi ale tecii tendinoase conine lichid aa ncat ele alunec cu
uurin unul peste cellalt.
Organismul nu poate efectua micari repetate de acelai tip fr apariia unei leziuni sub
form de inflamaie. Aceasta se ntampl deoarece perioadele de repaus sunt necesare pentru
nlocuirea lichidului lubrifiant. Dac acest lucru nu se ntampla i sistemul funcioneaza fra o
lubrifiere adecvat, cele dou straturi ale tecii ncep s se erodeze. Continuarea micarii va
produce durere i va determina un sunet numit cracment. Acesta este mecanismul care st la baza
condiiei denumite tenosinovit - inflamaia tecii tendinoase. Utilizarea rapid i neobinuit a
unui set particular de muchi are o probabilitate mare de a duce la tenosinovit.
Muchii trunchiului - Se mpart n muchii spatelui, ai toracelui i ai abdomenului.
Muchii spatelui se mpart n dou grupe distincte evolutiv: musculatura extrinsec i
musculatura intrinsec a spatelui.

Page | 29

Musculatura extrinsec cuprinde muchi care leag membrul toracal de scheletul axial
i care nu aparin ca orogine prii dorsale a trunchiului. Muchii superficiali ai spatelui sunt
dispuse n 2 planuri: superficial cu 2 muchi trapezi i latisim i profund cu 5 muchi: ridictorul
scapulei, romboidul, cei 2 dinai posteriori i spleniusul.
Muchiul trapez este un muchi lat n form de triunghi, cu baza orientat median. Are o
baz larg de inserie pe occipital i procesele spinoase ale vertebrelor C7-T12. Lateral se inser
pe clavicul i scapul. Aciune: trage medial centura scapular.

Page | 30

Muchiul latisim sau Marele dorsal este cel mai mare (lat) muchi al omului. Medial are
o inserie larg pe ultimele trei sau patru coaste; procesele spinoase ale ultimelor cinci sau ase
vertebre toracale; vertebrele lombare, creasta sacral medial i creasta iliac. Lateral se inser
pe humerus. Aciune: coboar membrul ridicat.
Page | 31

Muchiul ridictorul scapulei este situat ntre procesele transverse ale primelor patru
vertebre cervicale i unghiul superior al scapulei. Romboidul este situat ntre procesele spinoase
de vertebre C6-T4 i marginea medial a scapulei. Aciune: ridic omoplatul.
Dinatul posterior i superior este situat ntre procesele spinoase ale vertebrelor C6-T3 i
feele externe ale coastelor 2-5. Aciune: ridic coastele intervenind n inspiraie, coboar
coastele intervenind n expiraie. Dinatul posterior i inferior este situat ntre procesele spinoase
ale ultimelor dou vertebre toracale i ale primelor dou vertebre lombare. terminal se inser pe
ultimele patru coaste.

Page | 32

Musculatura intrinsec a spatelui reprezint musculatura motoare a coloanei vertebrale,


avnd o dispoziie paralel cu aceasta. Prezint 3 planuri: superficial, intermediar i profund.
Planul superficial este dispus dedesubtul musculaturii extrinsece fiind constituit dintr-un
complex muscular orientat cranio-caudal situat n anurile costo-vertebrale. Unete bazinul cu
coloane vertebral i toracele, diferitele segmente vertebrale ntre ele i aceasta cu cutia cranial.
Este reprezentat de muchiul extensor sau erector al coloanei vertebrale. Prezint o mas comun
situat caudal n zona scheletului regiunii sacro-lombare. Cranial masa comun se mparte n 3
ramuri:
muchiul ilio-costal: leag bazinul de coaste, coastele ntre ele i coastele de vertebre.
muchiul longissimus este situat medial de precedentul de la masa comun la
mastoid;
muchiul spinal este situat cel mai medial unind procesele spinoase ale vertebrelor
diferitelor regiuni.
Planul intermediar este alctuit din muchii care unesc procesul transvers al unei vertebre
cu procesul spinos al unei vertebre superioare. Dup numrul de vertebre peste care se ntind se
deosebesc 3 uniti: muchiul semispinal sare peste 4 vertebre; muchii multifizi sare peste 2 sau
3 vertebre; muchii rotatori leag 2 vertebre nvecinate sau sar peste o vertebr.
Planul profund este alctuit din muchi scuri, care unesc fie procesele spinoase a 2
vertebre nvecinate numindu-se interspinoi, fie procesele transverse numindu-se intertransveri.

MUSCHII TORACELUI
Muchii regiunii anterolaterale sunt muchi ce asigur legtura dintre torace i
membrul superior . Muschii toracelui (peretelui antero-lateral) sunt reprezentati de dou categorii
de muschi:
- muschi extrinseci, care leag membrul superior de torace (muschiul latissim, dintat
anterior, pectoral mare si pectoral mic);
Pectoralul mare este un muchi lat superficial. Se inser pe clavicul, stern, cartilajele
primelor 6 coaste i pe teaca muchiului drept abdominal. Lateral se inser pe tuberculul
mare al humerusului. Aciune: adducia membrului.

Page | 33

Pectoralul mic este situat dedesubtul precedentului ntre feele antero-laterale ale
coastelor 3-5 i procesul coracoid al scapulei. Aciune: deplaseaz scapula caudal i
ventral.
Dinatul anterior se inser pe coaste, de unde se ndreapt spre scapul. Aciune: dac
puntul fix este pe scapul ridic coastele intervenind n inspiraie. Dac punctul fix e pe
torace deplaseaz scapula ventro-lateral.
Muchii extrinseci sunt comuni toracelui i membrului toracal, legnd aceste dou uniti.
Intervin att n biomecanica toracelui ct i a membrului toracal.

Page | 34

- muchii intrinseci sunt muchii motori ai coastelor. Muschii intrinseci sint situati
pe acelasi plan cu scheletul costal al toracelui. Muschii intrinseci sunt formati din materialul
muscular propriu. Includ muschii intercostali externi ce formeaz planul extern, muschii
intercostali interni ce formeaz planul mijlociu, iar cel de-al III-lea plan, profund, este
reprezentat de muschii intercostali intimi, muschii subcostali si muschiul transvers al toracelui.
- muchii intercostali sunt dispui n dou planuri: intercostalii interni, cu fibre
oblice de jos n sus i dinspre anterior spre posterior i intercostalii externi cu fibre oblice de sus
n jos i dispuse dinspre exterior spre interior. Muschi intercostali (interni si externi) se inser pe
marginile a 2 coaste vecine. Pentru cei externi fasciculele musculare sunt orientate oblic de sus in
jos si dinapoi inainte; pentru cei interni orientarea fibrelor musculare este invers. Aciune:
formeaz o centur muscular ce solodarizeaz coastele ntre ele asigurnd unitatea cutiei
toracice. Muchii intercostali interni sunt cobortori ai coastelor (expiratori), iar muchii
intercostali externi sunt ridictori ai coastelor (inspiratori).

Page | 35

- muchii supracostali (ridictori ai coastelor) se ntind de la procesul transvers al


unei vertebre dorsale pn la coasta situat cu unul sau dou etaje mai sus.Aciune: particip la
rotaia vertebrelor sau la ridicarea coastelor n funcie de puunctul fix situat pe coaste sau pe
coloana vertebral.
- muchii subcostali se insera pe faa medial a primei coaste i pe faa medial a
celei de a doua sau a treia coaste subajacente. Muschii subcostali unesc fetele interne ale
coastelor.

Page | 36

1) Muchii intercostali ocup spaiul dintre 2 coaste nvecinate unul spre interior (spre
cutia toracic) unul spre exterior. Sunt mai scuri dect spaiul dintre 2 coaste, intercostalul
extern ntinzndu-se de la extremitatea vertebral pn la articulaia dintre coaste i cartilajul
costal. Aciune: intercostalii externi ridic coastele fiind inspiratori, cei interni coboar coastele
intervenind n expiraie. Fibrele lor sunt orientate n direcii opuse.

Page | 37

2) Muchii ridictori ai coastelor sunt situai profund n spatele intercostalilor interni,


ntre procesele transverse ale vertebrelor C7-T11 i zona unghiului coastei. Aciune: ridic
coastele intervenind n respiraie. Sunt inervati de nervii intercostali.

Page | 38

Page | 39

Page | 40

Muchiul transvers al toracelui ia natere de pe faa posterioar a sternului i de pe


apendicele xifoid. Fibrele sale formeaz fascicule spre cartilajele costale 2-6. Aciune: coboar
coastele (expirator). Muschiul transvers al toracelui este format din 5 fascicule musculare unite
pe fata posterioar a sternului, de aici ele converg si se inser pe coaste.

Page | 41

VASCULARIZATIA MUSCHILOR
ARTERE: Muschii spatelui sunt vascularizati de artera subscapulara. Muschii
jghiaburilor vertebrale sunt vascularizati de ramurile dorso-spinale ale arterelor lombare.
VENE: Vena cava superioara colecteaza sangele muschilor regiunilor gatului. Vena
vertebrala colecteaz sangele din canalul vertebrel cervical din muschi paravertebrali si
din regiunea cefei. Vena jugulara posterioara colecteaza sangele din regiunea cefei.
Venele intercostale colecteaza sangele muschilor intercostali. Vena cava inferioara, vena
iliaca-comuna, vena ilio-lombara si vena sacrala colecteaza sangele din regiunea lombara,
si sacroiliaca.
Page | 42

MISCARILE CUTIEI TORACICE


Miscarile cutiei toracice asigura patrunderea si iesirea aerului din plaman atat in conditii
obisnuite de repaus sau efort fizic minim, cat si in conditii de inspir sau expir fortat, ca urmare a
expansiunii si retractiei toraco-pulmonare realizate de contractia si relaxarea muschilor
respiratori. Forta motrice a inspirului o constituie contractia urmatorilor muschi inspiratori:
intercostali externi, diafragm, supracostali, pectorali, scaleni, stenocleidomastoidian, mare dintat.
Forta maxima dezvoltata de catre acestia este de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea pana la
50% a fibrei musculare. Gradarea fortei de contractie se poate obtine prin variatia numarului de
unitati motorii, intr-o mai mica masura, si prin variatii ale frecventei de contractie. Masurarea
activitatii electrice din muschii inspiratori a aratat ca aceasta este dependenta atat de numarul de
fibre musculare activate, cat si de frecventa de excitatie, constatandu-se ca, pentru o anumita
forta pe care o dezvolta muschiul, activitatea electrica creste liniar cu viteza de scurtare.
In ventilatia de repaus intervine contractia muschilor intercostali externi si diafragm,
determinand cresterea de volum a cutiei toracice prin marirea diametrelor acesteia. Diametrul
antero-posterior se mareste datorita orizontalizarii coastelor (de la a II-a, pana la a VI-a) si
miscarilor de la nivelul articulatiei primei coaste cu sternul. Prima pereche de coaste se
articuleaza anterior cu sternul (prin articulatia manubrio-sternala) si posterior cu coloana
vertebrala, alcatuind operculul toracic, in inspir, manubriul sternal este impins in sus si inainte,
luand o pozitie de 1 pana la 16 fata de orizontala.
Aceasta miscare mareste diametrul antero-posterior al jumatatii superioare a toracelui si
antreneaza expansionarea portiunii anterioare a varfului pulmonar. Amplitudinea miscarii este
redusa in timpul respiratiilor de repaus si prezinta variatii individuale in legatura cu profunzimea
respiratiei. Anchiloza care se poate instala la nivelul acestei articulatii poate explica eventualele
afectiuni prin hipoventilatia zonei.
Contractia muschilor intercostali externi imprima coastelor a II-a a VI-a o miscare de
rotatie si orizontalizare in jurul unui ax paralel cu gatul lor. Faptul ca fiecare coasta este mai
lunga si cu o directie mai oblica decat cea superioara explica de ce sternul, executand o miscare
din articulatia manubrio-sternala, este impins inainte, marind diametrul antero-posterior al cutiei
toracice.
Page | 43

Contractia muschilor intercostali externi antreneaza in mod obligatoriu ridicarea


coastelor, deoarece contractia concomitenta a muschilor scaleni face din prima coasta un punct
superior fix. Dispozitia oblic in jos si inainte a fibrelor intercostalilor externi usureaza, de
asemenea, miscarea de ridicare a coastelor. Diametrul transversal al cutiei toracice se mareste
datorita unei miscari de rotatie care are loc atat la nivelul coastelor a II-a - a VII-a, cat si al
coastelor de la a VII-a la a X-a. Portiunea medie a coastelor a II-a - a VI-a, fiind mai ridicata fata
de capete, favorizeaza cresterea diametrului transversal prin rotirea in jurul unui ax oblic anteroposterior.
Miscarea de rotatie pe care o efectueaza coastele de la a VlI-a Ia a X-a se face in jurul
unui ax care anterior strabate linia mediana, iar posterior gaturile coastelor, largind astfel unghiul
realizat de coaste cu coloana vertebrala si marind diametrul transvers al portiunii inferioare a
toracelui. Cresterea diametrului vertical, cranio-caudal, este consecinta alungirii exclusiv in jos a
cavitatii toracice, care rezulta din coborarea planseului format de muschiul diafragm. Acest
muschi este considerat principalul muschi inspirator, deoarece, prin actiunea sa, asigura
vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii (60% din cantitatea de aer ventilat
intr-o respiratie profunda).
Diafragmul este alcatuit dintr-o portiune centrala tendinoasa si din tesut muscular dispus
circumferential. Are forma de hemisfera (cu diametrul egal cu 20 cm), cu bolta orientata spre
cavitatea toracica, cu o suprafata de aproximativ 270 cm2. Functional i se disting doua portiuni:
costo-sternala si lombara (crurala). In timpul inspirului, portiunea costo-sternala are o miscare in
jos si inainte, coborand viscerele abdominale si determinand cresterea capacitatii partii inferioare
a toracelui.
Rezistenta opusa de muschii abdominali la intinderea peretelui limiteaza miscarea
viscerelor abdominale in jos, iar contractia in continuare a diafragmului va avea ca urmare
ridicarea coastelor inferioare si impingerea inainte a sternului. Portiunea lombara actioneaza
numai pentru marirea diametrului vertical al toracelui.
In cursul unei respiratii normale, nivelul diafragmului variaza cu 1,21,5 cm, dar cursa
sa poate sa depaseasca 10 cm in respiratiile ample. Considerand ca toate zonele diafragmului
coboara in mod egal in timpul unui inspir, s-a evaluat ca la o deplasare de l cm a diafragmului,
capacitatea toracica creste cu aproape 270 cm3, antrenand spre plaman un volum egal de aer.
Page | 44

Forma hemisferica a diafragmului a permis calcularea prin legea Laplace a tensiunii


dezvoltate de muschi: 0,5 kg/cm. Stiind care este forta maxima exercitata de muschii striati (10
kg/cm), rezulta ca o coborare de 0,5 mm a muschiului este suficienta pentru a echilibra presiunea
transdiafragmatica. Pozitia diafragmului sub forma unui plan care separa cavitati cu regimuri
presionale usor influentabile, structura sa functionala si relatiile de vecinatate sunt factori care
pot usor modifica pozitia medie a muschiului si amplitudinea excursiilor, cu consecinte
importante asupra eficientei ventilatiei.
Dispozitia in bolta a diafragmului este favorizata de clinostatism, de presiunea viscerelor
abdominale creata prin contractia muschilor abdominali si de tractiunea exercitata de presiunea
intratoracica, care este mai mica decat cea atmosferica. Atunci cand este paralizat, se deplaseaza
mult in sus, deoarece urmeaza pasiv depresiunea presionala intratoracica (miscare paradoxala).
Pozitia ortostatica, in special daca musculatura abdominala este relaxata, tractioneaza in
jos diafragmul, dar impiedica sau ingreuiaza ascensiunea. Aceasta situatie devine patologic
accentuata la persoanele cu musculatura abdominala slaba si/sau cu ptoza viscerala.
Ventilatia fortata presupune o serie de modificari. Pe de o parte, in inspirul profund
coloana vertebrala nu mai constituie punct fix. Aceasta va efectua o miscare de extensie
accentuand orizontalizarea coastelor si, prin cresterea suplimentara a volumului toracic, va
permite antrenarea unei cantitati suplimentare de aer. Pe de alta parte, sunt cointeresati si alti
muschi, in afara de intercostalii externi si diafragm. Muschii inspiratori accesori sunt considerati:
muschii pectorali, marele dintat, sterno-cleidomastoidianul, trapezul, scalenul, micul dintat
posterior, micul dintat superior.
Incetarea stimularii muschilor respiratori este urmata de revenirea, la dimensiunile
anterioare inspiratiei, a tuturor elementelor elastice ale sistemului toraco-pulmonar. Ca urmare,
presiunea din interiorul sistemului capata o valoare superioara celei atmosferice, conducand aerul
din interior spre exterior. Expiratia de repaus apare astfel ca o miscare pasiva. Expulzarea fortata
a aerului din plamani presupune, pe de o parte, participarea suplimentara a unor structuri
(contractia muschilor: abdominali, patratul lombar, intercostali interni, micul dintat posterior,
micul dintat inferior, triunghiularul sternului) iar, pe de alta parte, modificarea comportamentului
unor structuri implicate anterior (coloana vertebrala executa o miscare de flexie, proportionala cu
profunzimea expiratiei).
Page | 45

Ultimele doua perechi de coaste servesc ca punct de insertie pentru muschii abdominali
si, astfel, se va micsora diametrul antero-posterior. Ascensiunea suplimentara a diafragmului se
datoreste, pe de o parte, aspiratiei" create prin presiunea subatmosferica din torace, iar pe de
alta parte, faptului ca viscerele abdominale sunt impinse in sus prin contractia muschilor
abdominali. Modificarea dimensiunilor cutiei toracice este urmata de modificari in acelasi sens
ale tesutului pulmonar. Acest fenomen, esential pentru desfasurarea normala a ventilatiei, se
datoreste prezentei intre foitele seroasei pleurale a unei cantitati minime si permanent
reimprospatate de lichid pleural. Impartirea plamanului in lobi face ca tractiunea exercitata
asupra parenchimului sa fie relativ uniforma. Diferentele care apar intre diferite zone se datoresc
fie plamanului, fie custii toracice.
Portiunea superioara a toracelui isi creste mai mult capacitatea comparativ cu partea
inferioara. Faptul ca pozitia coloanei vertebrale ramane relativ fixa are ca urmare expansionarea
partii anterioare. Expansiunea inegala face posibila distingerea urmatoarelor zone:
zona neexpansibila, situata in jurul nilului;
zona de distensibilitate maxima, cu o grosime de aproximativ 3 cm, situata
imediat subpleural;
zona intermediara, in care distensibilitatea este mai mare in sectorul dinspre
periferie fata de cel orientat central.
Cutia toracica nu se destinde uniform, iar efectele cresterii sale de volum se exercita in
principal asupra tesutului pulmonar care vine in contact cu partile mobile. Se poate spune ca
aceste zone sunt direct expansionate. Portiunile din plaman care vin in contact cu portiuni mai
putin mobile sau statice ale toracelui vor suferi o expansiune indirecta, in sensul ca vor fi
destinse numai prin deplasarea altor zone pulmonare. Aceste zone sunt: fata posterioara a
varfului pulmonar, fetele posterioare ale plamanilor si suprafetelor pulmonare mediastinale.
Expansiunea tesutului pulmonar este ajutata de alungirea arborelui bronsic si de faptul ca
in timpul inspirului hilul face o miscare cu directie anterioara, inferioara si externa. Pe de alta
parte, reteaua elastica din vase si sistemele de canale ale arborelui bronsic constituie un sistem
elastic continuu, care face ca fiecare element sa fie legat de structurile vecine, in asa fel incat
tensiunile dezvoltate intr-un anumit punct sa fie transmise tuturor partilor componente ale
sistemului.
Page | 46

Elasticitatea tesutului pulmonar depinde atat de forta vasco-elastica pulmonara, cat si de


prezenta surfactantului pulmonar ca factor de reducere a tensiunii superficiale a peliculei
lichidiene alveolare si de evitare a tendintei de colabare a plamanului. La acestea se adauga
extensibilitatea sau complianta toraco-pulmonara, ca variatie de volum determinata de variatiile
presiunii intraalveolare. In conditii normale, cresterea cu 1 cm3 a presiunii alveolare determina o
crestere a volumului pulmonar cu 0,22 litri. Aceeasi cresterea a presiunii alveolare realizeaza o
variatie de volum toracic doar de 0,13 litri, datorita rezistentei mai mari a custii toracice.
Rolul determinant in realizarea variatiilor de volum pulmonare produse de expansiunea si
retractia custii toracice revine insa variatiilor de presiune negativa, subatmosferica, de la nivelul
spatiului virtual pleural.

Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau n cadrul unor politraumatisme.

Fracturile sunt leziuni ce apar n urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului,
constnd n ntreruperea continuitatii acestuia. n functie de modul de actiune a agentului
vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:
fracturi nchise - tegumentele n jurul focarului de fractura sunt intacte;
fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga;
fracturi directe - n care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de
producere a fracturii;
fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al
agentului vulnerant.
De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de
producere: fracturi spiroide, fracturi cu nfundare, deplasate. La fel pot fi fracturi complete,
interesnd ntreaga circumferinta a osului sau incomplete (partiale).

Semne de probabilitate
durere spontana sau ntru-n punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare;
impotenta functionala a membrului afectat;
Page | 47

deformarea si scurtarea regiunii;

echimoze tardive;

tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale.

Semne de certitudine (semne sigure)


mobilitate anormala n focar;
perceperea palpatorie de crepitatii osoase;
netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura;
ntreruperea evidenta (la inspectie sau palpare) a continuitatii osoase.
METODA CEA MAI SIGURA DE DIAGNOSTIC N CAZUL SUSPICIONARII UNEI
FRACTURI ESTE EFECTUAREA RADIOGRAFIEI.

Fracturile se pot nsotii de o serie de complicatii.


Page | 48

Complicatii immediate
transformarea unei fracturi nchise ntr-o fractura deschisa;
lezarea vaselor sau a nervilor aflate n vecinatate;
infectia focarului de fractura.
Fracturile costale nu se imobilizeaza. Exceptie situatia voletului costal.
Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste nvecinate. Imobilizarea se
face prin nfundarea zonei respective mpiedicnd astfel miscarile segmentelor la acest nivel.
Semnele si simptomele constau n dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala a segmentului (n
inspir cnd toracele se destinde fragmentul se nfunda; la expir cnd toracele se micsoreaza
fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza.

Page | 49

Politraumatismele
Reprezint afeciuni traumatice n care sunt prezente mai multe leziuni acute (locale i
generale), provocate de aciunea brusc i violent a agenilor cauzali. n marea majoritate a
cazurilor sunt dereglate funciile vitale. Politraumatismele apar n: accidente de circulaie (peste
50% din politraumatisme), accidente de munc, diverse catastrofe naturale, accidente prin
mpucare, etc.
La nivelul toracelui pot exista : contuzii; plgi; corpi strini; fracturi costale, sternale, sau
ale coloanei vertebrale dorsale.

Fracturi costale care pun probleme speciale


Anumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei
1 are un potential lezional vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic.
Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate pozitive.
(Richardson s.a.) Aceste fracturi sunt insa rare.
Page | 50

Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau
omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice
importante. Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic
ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologic. Adeseori insotesc alte fracturi si,
uneori, chiar voletul costal.

Fractura costal reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a toarcelui. Pot fi ntlnite:
fracturi simple;
fracturi complicate cu hemopneumotorax;
fracturi multiple grave asociate cu volet costal i leziuni ale organelor intratoracice.
Diagnosticul clinic este sustinut de:
durerea n punct fix n inspir, la tuse sau apsare;
perceperea crepitaiilor osoase la palpare.
Radiografia toracic simpl (mai ales cea de profil) precizeaz diagnosticul i relev
eventualele leziuni associate. Prognosticul fracturilor costale depinde de numrul coastelor
fracturate i de localizarea acestora:
fracturile segmentelor dorsale ale primelor trei coaste (bine protejate de musculatura
jgheaburilor vertebrale i de scapule) semnific un traumatism de intensitate mare n care
probabilitatea existenei leziunilor viscerale (n particular ruptura de trahee) este crescut.
fracturile coastelor de la baza toracelui se pot asocia frecvent cu leziuni ale organelor
parenchimatoase intraperitoneale (splina, ficat).
Bolnavii cu leziuni de acest tip vor fi internai chiar dac starea general la prezentare
este bun i radiografia toracic evideniaz (cu excepia leziunilor costale) un aspect normal.
Page | 51

Ei vor fi investigai (ecografie, CT toracic i abdominal) i supravegheai clinic i


paraclinic cteva zile.

Riscul evolutiv principal al unei fracturi costale cu deplasare este reprezentat de umezirea
plmnului respectiv (apariia unui sindrom de bronhopneumonie) datorat atelectaziei
consecutive imobilizrii antalgice.

Page | 52

De aceea tratamentul fracturilor costale nu urmrete imobilizarea ci, dimpotriv,


realizarea unei analgezii care s permit tusea i toaleta arborelui bronic (principiu valabil mai
ales pentru persoanele vrstnice).

Voletul costal - minim 3 coste fracturate in doua sau mai multe locuri.
Clinic:
semne clinice de fracturi costale;
respiratie paradoxala;
asociere frecventa cu: contuzia pulmonara, pneumortorax, hemotorace.

1) Voletul costal reprezint desolidarizarea unei zone a scheletelui toracic, prin fracturi
multiple (cel puin dou) ale uneia sau a mai multor coaste, care realizeaz traiecte
paralele.

2) Voletul costal nu urmrete micrile normale ale toracelui, fiind aspirat n timpul
inspirului i deplasndu-se n afar n timpul expirului. Aceast deplasare n opoziie fa
de ansamblul cutiei toracice se numete micare paradoxal i reprezint forma
obinuit de instabilitate toracic.

3) Voletul poate fi i angrenat (fixat prin eschile osoase). n aceast situaie el nu prezint
micri paradoxale i nu are repercusiuni funcionale.

4) Cnd exist un singur traiect de fractur pe linia medio-clavicular sau axilar anterioar,
aria care rmne numai n contact cu sternul poate bascula n jurul cartilajelor costale
realiznd un hemivolet.
Page | 53

5) Separarea bilateral condro-costal i fracturile sternale pot fi de asemenea cauza unui


segment mobil de perete toracic.Voletul mobil este frecvent nerecunoscut la prima vedere
pentru c numai n 50% din cazuri micarea paradoxal este evident la prezentare. n
multe cazuri exist o contuzie pulmonar asociat, care dup 24-48 ore produce o scdere
a complianei pulmonare.

6) Voletul mobil determin o afectare profund a ventilaiei pulmonare pn la IRA:


Insuficiena expansiunii plmnului de sub volet i tusea ineficient (datorate
durerii cauzate de fracturile costale) induc: atelectazie, hipercapnie, hipoxie,
acumularea de secreii. Aerul din plmnul de sub volet este insuficient oxigenat.
Aerul pendular reprezint aspiraia aerului insuficient oxigenat din plmnul se
sub volet n plmnul de partea opus datorit gradientului de presiune creat ntre
cele dou caviti pleurale. Acest fenomen determin creterea semnificativ a
spaiului mort.
Tratamentul voletului costal mobil const n:
a) Msuri de urgen imediat.
b) n cazurile minore infiltrarea nervilor intercostali i administrarea de analgetice pot fi
suficiente.
c) Majoritatea voletelor mobile impun ventilaia asistat (ventilaia cu presiune pozitiv)
pentru 2-3 sptmni. Aceasta se realizeaz prin intubaie traheal i conectarea pacientului
la un ventilator mecanic.
d) Fixarea extern poate fi util n voletele ntinse cu instabilitate marcat. Ea este mai puin
eficient dect ventilaia asistat.

Page | 54

Determinarea periodic a gazelor sanguine este modalitatea cea mai bun de a evalua
corectitudinea tratamentului aplicat.

Page | 55

Pneumotorax compresiv (sufocant)


Cauze: plagi penetrante sau traumatisme inchise care
dezvolta trecerea continua a aerului din plamani, trahee,
bronhii in spatiul pleural.
Clinic:
Soc obstructiv;
Detresa respiratorie;
Trahee deviate;
Distensia venelor gatului;
Absenta murmurului vezicular/hipersonoritate;
Emfizem subcutanat (plagi penetrante);
Asociere cu volet costal, fracturi costale, hemotorace, fistula bronho-pleurala.

Pneumotorace sufocant

Pneumotorace sufocant aspect CT

Page | 56

Page | 57

EMFIZEMUL SUBCUTANAT

Poate fi cauzat de:


a) efracia pleurei parietale n cadrul unui pneumotorax consecutiv unei fracturi costale;
b) difuzarea unui pneumomediastin cauzat de ruptura traheo-bronic, esofagian etc.

Tabloul clinic este susinut de perceperea crepitaiilor subcutanate.

Tratamentul const n: decomprimarea pneumotoraxului prin pleurotomie i aspiraie,


introducerea de ace groase sub tegumente, deschiderea mediastinului prin incizie
suprasternal.

Page | 58

Traumatismele reprezint una din primele cinci cauze de mortalitate i morbiditate pentru
toate grupele de vrst de sub 60 de ani. n rile dezvoltate majoritatea traumatismelor sunt
produse prin accidente rutiere, iar n rile n curs de dezvoltare prin agresiune uman i prin
rzboi.

Traumatismul definit ca o distrugere a structurii sau funciei corpului uman, cauzat de un


schimb brusc de energie (mecanic, chimic, termic, radioactiv sau biologic) ce depete
tolerana organismului reprezint interaciunea complex ntre mai multe elemente fizice care
genereaz un model traumatic.

Traumatismele toracelui, prin complexitatea lor, prin evolutie si tratament, constituie un


subcapitol important in patologia toracelui. Urmare a diverselor accidente suferite sau a
violentei, uneori toracele necesita ingrijiri si atentie.
Page | 59