CAZUL CLINIC NR. 1 Culegerea datelor: Nume: H. Prenume: G. Vrsta: 30 ani Sexul: masculin Ocupaia: muncitor Religia: cretin-ortodox Cetenia: romn Domiciliul: localitatea Botoani Antecedente personale: ulcer gastro-duodenal Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative Alergii: nu se cunosc Condiii de via: normale Comportament fa de mediu: bolnavul este orientat temporo-spaial Istoricul bolii: Pacientul se prezint la spital n data de 20.01.2012 acuznd dureri abdominale, grea i vrsturi, scaune diareice, febr i stare general alterat. Din relatrile pacientului aflm c aceste simptome au aprut dup ce a consumat la micul dejun o salat ce coninea maionez preparat din ou de ra. Nu a urmat nici un fel de tratament n ambulator, s-a prezentat la medicul de familie, de unde a fost dirijat spre Secia de Boli Infecioase. Diagnostic medical la internare: Toxiinfecie alimentar Motivele internrii: Pacientul se interneaz n Secia Boli Infeciose a Spitalului De Urgen Mavroma-ti pentru investigaii clinice i paraclinice i instituirea tratamentului corespunztor. Manifestri de dependen: - dureri abdominale
- intoleran digestiv - diaree - grea - vrsturi - hipertermie - hipotensiune arterial - tahicardie - cefalee - facies palid - deshidratare - dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic - stare general alterat Examen clinic general: - stare general: alterat - tegumente i mucoase: paliditate tegumentar - sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil - aparatul respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic - aparatul cardio-vascular: hipotensiune arterial, tahicardie - aparatul uro-genital: loje renale libere - aparat digestiv: abdomen retractat, dureri abdominale cu caracter colicativ, scaune diareice - reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral Data internrii: 20.01.2014 ora 14,30 Data externrii: 26.01.2014 ora 13,00
EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE
Nevoia fundamental 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.
Independen -
2. Nevoia de a bea i a mnca. 3. Nevoia de a elimina.
Grea i vrsturi din cauza
inflamaiei mucoasei digestive. Scaune diareice. Deshidratare cu tulburri hidroelectro-litice i acido-bazice. Repaus la pat.
Stare de somnolen.
4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. 5. Nevoia de a dormi i a se odih-ni. 6. Nevoia de a mbrca i dez-brca. 7. Nevoia de a menine tem-peratura corpului n limite normale. 8. Nevoia de a pstra tegu-mentele i mucoasele curate i ntegre. 9. Nevoia de a evita pericole-le.
10. Nevoia de a comunica. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii. 13. Nevoia de a se recreea. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
Dependen Ritm circulator alterat, manifestat prin hipo-tensiune arterial, puls tahicardic i slab. T.A.= 90/60 mmHg; A.V.= 98 p/min R = 16 r/min Intoleran digestiv total.
Pacientul se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor. -
Pacientul este cooperant.
Hipertermie i frison, din cauza
procesului infecios i a deshidratrii. T = 39,4C Facies palid, acoperit cu transpiraii reci. Cefalee din cauza toxinelor care afecteaz sistemul nervos central i a tulburrilor hidroelectrolitice. Colici abdominale. -
Este cretin-ortodox i crede n existena i ajutorul Divinitii. Are nenumrate dorine i pla-nuri de viitor.
Privete la televizor i citete diverse reviste. Pacientul nu are multe cuno-tine despre boal.
INVESTIGAII DE LABORATOR Investigaii Hematocrit Glicemie Hemoglobin Ionograma sanguin
V.S.H. Eritrocite Leucocite Examen sumar urin
Coprocultur Examen bacteriologic al lichidului de vrstur
Valori normale 36-39% 0,80-1,20 g 15 2g% Ca = 4,5 5,5 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l Mg = 1,8 3,5 mEq/l Cl = 94 111 mEq/l Na = 137 152 mEq/l 7 -11 mm/1h 9-16 mm/2h 4,5-4,8 mil/mm 4000-8000/mm - albumin, glucoz, cilindri: - sediment: sruri de calciu - Salmonella: prezent - Bacil dizenteric: absent - s-au pus n eviden germeni
Rezultate 34% 0,10 g 14 g% Ca = 4,1 mEq/l K = 3,5 mEq/l Mg = 1,4 mEq/l Cl = 85 mEq/l Na = 131 mEq/l 15 mm/1h 20 mm/2h 4,5 mil/mm 8100/mm prezent
Pacientul H.G. n vrst de 30 de ani, din Botoani, se interneaz n data de
20.01.2014, n Secia Infecto-Contagioase a Spitalului de Urgen Mavromati pentru urmtoarea simptomatologie: colici abdominale, grea, vrsturi, cefalee, ameeli, scaune diareice, febr ridicat (39,4C), frisoane i facies palid acoperit cu transpiraii reci. Examenul clinic i paraclinic a stabilit diagnosticul de Toxiinfecie alimentar, determinat de germenul patologic Salmonella. Tratamentul igieno-dietetic i medicamentos instituit, precum i ngrijirile acordate au condus la o evoluie favorabil, motiv pentru care pacientul se externeaz n data de 26.01.2012, cu stare general bun. Primete urmtoarele recomandri: - evitarea consumului de maionez pstrat n condiii necorespunztoare de temperatur, creme preparate din ou de ra etc.; - evitarea prelucrrii termice insuficiente; - igien personal, n special splarea minilor deoarece germenii patogeni sunt transmii de la minile infectate la gur;
- splarea legumelor i fructelor nainte de consumare;
- pstrarea alimentelor la temperaturi corespunztoare; - manipularea alimentelor n condiii igienice.
