Sunteți pe pagina 1din 6

CAPITOLUL III

PLANURI DE NGRIJIRE CAZURI CLINICE


CAZUL CLINIC NR. 1
Culegerea datelor:
Nume: H.
Prenume: G.
Vrsta: 30 ani
Sexul: masculin
Ocupaia: muncitor
Religia: cretin-ortodox
Cetenia: romn
Domiciliul: localitatea Botoani
Antecedente personale: ulcer gastro-duodenal
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Alergii: nu se cunosc
Condiii de via: normale
Comportament fa de mediu: bolnavul este orientat temporo-spaial
Istoricul bolii: Pacientul se prezint la spital n data de 20.01.2012 acuznd dureri
abdominale, grea i vrsturi, scaune diareice, febr i stare general alterat.
Din relatrile pacientului aflm c aceste simptome au aprut dup ce a consumat
la micul dejun o salat ce coninea maionez preparat din ou de ra.
Nu a urmat nici un fel de tratament n ambulator, s-a prezentat la medicul de
familie, de unde a fost dirijat spre Secia de Boli Infecioase.
Diagnostic medical la internare: Toxiinfecie alimentar
Motivele internrii: Pacientul se interneaz n Secia Boli Infeciose a Spitalului
De Urgen Mavroma-ti pentru investigaii clinice i paraclinice i instituirea
tratamentului corespunztor.
Manifestri de dependen:
- dureri abdominale

- intoleran digestiv
- diaree
- grea
- vrsturi
- hipertermie
- hipotensiune arterial
- tahicardie
- cefalee
- facies palid
- deshidratare
- dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic
- stare general alterat
Examen clinic general:
- stare general: alterat
- tegumente i mucoase: paliditate tegumentar
- sistemul limfo-ganglionar: nepalpabil
- aparatul respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic
- aparatul cardio-vascular: hipotensiune arterial, tahicardie
- aparatul uro-genital: loje renale libere
- aparat digestiv: abdomen retractat, dureri abdominale cu caracter colicativ,
scaune diareice
- reflexe osteo-tendinoase: prezente bilateral
Data internrii: 20.01.2014 ora 14,30
Data externrii: 26.01.2014 ora 13,00

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamental
1. Nevoia de a respira i
a avea o bun circulaie.

Independen
-

2. Nevoia de a bea i a
mnca.
3. Nevoia de a elimina.

Grea i vrsturi din cauza


inflamaiei mucoasei digestive.
Scaune diareice.
Deshidratare cu tulburri hidroelectro-litice i acido-bazice.
Repaus la pat.

Stare de somnolen.

4. Nevoia de a se mica
i a avea o bun
postur.
5. Nevoia de a dormi i
a se odih-ni.
6. Nevoia de a mbrca
i dez-brca.
7. Nevoia de a menine
tem-peratura corpului n
limite normale.
8. Nevoia de a pstra
tegu-mentele i
mucoasele curate i
ntegre.
9. Nevoia de a evita
pericole-le.

10. Nevoia de a
comunica.
11. Nevoia de a aciona
conform propriilor
convingeri i valori.
12. Nevoia de a fi
preocupat n vederea
realizrii.
13. Nevoia de a se
recreea.
14. Nevoia de a nva
cum
s-i pstrezi sntatea.

Dependen
Ritm circulator alterat,
manifestat prin hipo-tensiune
arterial, puls tahicardic i slab.
T.A.= 90/60 mmHg;
A.V.= 98
p/min
R = 16 r/min
Intoleran digestiv total.

Pacientul se mbrac i se
dezbrac singur, fr
ajutor.
-

Pacientul este cooperant.

Hipertermie i frison, din cauza


procesului infecios i a
deshidratrii.
T = 39,4C
Facies palid, acoperit cu
transpiraii reci.
Cefalee din cauza toxinelor
care afecteaz sistemul nervos
central i a tulburrilor hidroelectrolitice.
Colici abdominale.
-

Este cretin-ortodox i
crede n existena i
ajutorul Divinitii.
Are nenumrate dorine i
pla-nuri de viitor.

Privete la televizor i
citete diverse reviste.
Pacientul nu are multe
cuno-tine despre boal.

INVESTIGAII DE LABORATOR
Investigaii
Hematocrit
Glicemie
Hemoglobin
Ionograma sanguin

V.S.H.
Eritrocite
Leucocite
Examen sumar urin

Coprocultur
Examen bacteriologic al
lichidului de vrstur

Valori normale
36-39%
0,80-1,20 g
15 2g%
Ca = 4,5 5,5 mEq/l
K = 3,8 -5,4 mEq/l
Mg = 1,8 3,5 mEq/l
Cl = 94 111 mEq/l
Na = 137 152 mEq/l
7 -11 mm/1h
9-16 mm/2h
4,5-4,8 mil/mm
4000-8000/mm
- albumin, glucoz,
cilindri:
- sediment: sruri de
calciu
- Salmonella: prezent
- Bacil dizenteric: absent
- s-au pus n eviden
germeni

Rezultate
34%
0,10 g
14 g%
Ca = 4,1 mEq/l
K = 3,5 mEq/l
Mg = 1,4 mEq/l
Cl = 85 mEq/l
Na = 131 mEq/l
15 mm/1h
20 mm/2h
4,5 mil/mm
8100/mm
prezent

din genul Salmonella.

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Medicamentul

Forma de
prezentare

Doza

Glucoz 5%

flacoane

1000 ml/zi

Calea de
administrar
e
perfuzie i.v.

Vitamina B1

fiole

1 f/zi

i.m.

Vitamina B6

fiole

1 f/zi

i.m.

Vitamina B12

fiole

1 f/zi

i.m.

Saprosan

drajeuri

4 dr/zi

per os

Perioada

2024.01.2014
2026.01.2014
2026.01.2014
2026.01.2014
20-

Ftalilsulfatiazol

comprimate

2c/zi

per os

Ser fiziologic

flacoane

1000 ml/zi

perfuzie i.v.

Paracetamol

comprimate

2c/zi

per os

Algocalmin

fiole

1 f/zi

i.m.

Scobutil

fiole

2 f/zi

i.m.

25.01.2014
2026.01.2014
2024.01.2014
2023.01.2014
2025.01.2014
2026.01.2014

EVALUARE FINAL

Pacientul H.G. n vrst de 30 de ani, din Botoani, se interneaz n data de


20.01.2014, n Secia Infecto-Contagioase a Spitalului de Urgen Mavromati
pentru urmtoarea simptomatologie: colici abdominale, grea, vrsturi, cefalee,
ameeli, scaune diareice, febr ridicat (39,4C), frisoane i facies palid acoperit cu
transpiraii reci.
Examenul clinic i paraclinic a stabilit diagnosticul de Toxiinfecie alimentar,
determinat de germenul patologic Salmonella.
Tratamentul igieno-dietetic i medicamentos instituit, precum i ngrijirile
acordate au condus la o evoluie favorabil, motiv pentru care pacientul se
externeaz n data de 26.01.2012, cu stare general bun.
Primete urmtoarele recomandri:
- evitarea consumului de maionez pstrat n condiii necorespunztoare de
temperatur, creme preparate din ou de ra etc.;
- evitarea prelucrrii termice insuficiente;
- igien personal, n special splarea minilor deoarece germenii patogeni
sunt transmii de la minile infectate la gur;

- splarea legumelor i fructelor nainte de consumare;


- pstrarea alimentelor la temperaturi corespunztoare;
- manipularea alimentelor n condiii igienice.