SINDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA
ROSA VELA YOVERA
PEDIATRA
NEONATOLOGA

ENFERMEDAD DE LAS
MEMBRANAS HIALINAS
Es un trastorno agudo pulmonar generado
por
una
deficiente
produccin
de
surfactante pulmonar, que conduce a un
colapso alveolar progresivo y difuso.
Conocida tambin como Sndrome de
distrs respiratorio (SDR) Enfermedad
por dficit de surfactante pulmonar.

ENFERMEDAD DE LAS
MEMBRANAS HIALINAS
Se caracteriza por microatelectasias
difusas, con lesin pulmonar aguda, lquido
en el espacio areo, MEMBRANAS
HIALINAS, formadas por fibrina, epitelio
descamado y exudado proteinceo que
proviene del aumento de la permeabilidad
de la membrana capilar de los alvolos.

ENFERMEDAD DE LAS
MEMBRANAS HIALINAS
Tienen deficiencia en los ENaC en el
epitelio respiratorio probablemente debido
a que se encuentran en
estadios
seudoglandular y canalicular de desarrollo
del pulmn fetal, lo que conlleva a
retencin lquido pulmonar.

MODELO DE ABSORCIN DE LQUIDO

PULMONAR FETAL POR LAS CLULAS
EPITELIALES

EPIDEMIOLOGIA
Patologa no infecciosa ms importante en
la edad neonatal.
Causa ms comn
de insuficiencia
respiratoria en el prematuro.
Incidencia mayor a menor EG:
92% en 24-25s,
88% en 26-27s,
76% en 28-29s,
40-51% en los <31s
y 5%, en >34s.

FACTORES DE RIESGO
Maternos:
- RN anterior prematuro con EMH,
- Diabetes (principalmente clases B,
C, y D)
- Gestacin mltiple,
- Hemorragia vaginal.

FACTORES DE RIESGO
Del Nacimiento:
- Cesrea no precedida de trabajo de
parto (<38 semanas)
- Asfixia y acidosis fetal
Del recin nacido:
- Sexo masculino
- Asfixia
- Hipotermia

FISIOPATOLOGIA
El dficit de surfactante es la clave.
Disminucin del volumen pulmonar
Atelectasias
por
colapso
alveolar
progresivo con grandes reas no
perfundidas (hasta 50 60%)
Mal intercambio gaseoso con retencin de
CO2, disminucin progresiva de la PO2 y
acidosis respiratoria y metablica.

FISIOPATOLOGIA
Vasoconstriccin
en
el
territorio
pulmonar con y mayor hipoxemia.
Shunt pulmonar de derecha a izquierda
Inflamacin pulmonar y dao del epitelio
respiratorio.
Menor capacidad de reabsorcin de
lquido pulmonar con edema pulmonar y
mayor deterioro de la funcin pulmonar.

FISIOPATOLOGIA
Otros factores que llevan a IR:
Desarrollo inadecuado de la va area y
alveolar,
Gran distensibilidad
de la pared
torcica,
Musculatura diafragmtica dbil y
fatigable,
Inmadurez de los mecanismos de control
respiratorio.

FISIOPATOLOGIA
Esto se traduce en:
Disminucin de la distensibilidad o
compliance (1/5 a 1/10 de lo normal)
Disminucin del volumen corriente (VC)
Aumento en el trabajo respiratorio
(mantener el Vm).
Disminucin en la capacidad funcional
residual (CFR).
Alteracin
en
la
relacin
ventilacin/perfusin (V/Q).

CUADRO CLINICO:
Historia Natural:

Insuficiencia respiratoria iniciada en las

primeras horas de nacido y que avanza
rpida y progresivamente de 0 a 6 horas
de edad.
Intervalo libre por presencia de cierta
cantidad de surfactante posteriormente
consumido y no renovado.

CUADRO CLINICO:
Periodo de empeoramiento de 48 a 72
horas de edad, en que se acenta la
sintomatologa y progresa rpidamente.
Periodo de estabilizacin de
la
sintomatologa.
Periodo de recuperacin asociada a la
produccin de surfactante endgeno para
resolverse alrededor de la semana de
edad, precedido por una diuresis marcada.

CUADRO CLINICO
Taquipnea (reduce la prdida de volumen
pulmonar al acortar el Ti);
Cianosis progresiva.
Distintos grados de dificultad respiratoria
(Test Silverman-Andersen) con:

Quejido
respiratorio
(esfuerzo
para
prevenir el colapso alveolar al final de la
espiracin y mejorar la V/Q);
Aleteo nasal (reduce la resistencia nasal y
refleja la utilizacin de musculatura
respiratoria accesoria).

CUADRO CLINICO
Retracciones intercostales, subcostales
y supraesternales, del xifoides, (por
disminucin de la compliance pulmonar
asociado a una pared torcica muy
complaciente);
Respiracin paradojal (resultado del
descenso forzado del diafragma).

CUADRO CLINICO
Disminucin del dimetro A-P del trax
(hipoventilacin).
Disminucin de los sonidos respiratorios.
Diuresis disminuida durante las primeras
24 a 48 horas, aumenta luego y precede la
mejora clnica.
Es comn el edema que se resuelve junto
con la dificultad respiratoria.

DIAGNOSTICO
Anamnesis y Cuadro Clnico
Radiologa constituye el pilar diagnstico:
Disminucin del volumen pulmonar
Aumento difuso de la densidad de ambos
campos pulmonares, con un infiltado
retculo-granular muy fino, como en
"vidrio esmerilado",
broncograma areo",
Elevacin del diafragma,

DIAGNOSTICO
Radiologa
Prdida" difusa de la silueta cardiaca.
Las imgenes pueden ser ms marcadas
en las bases pulmonares que en los
vrtices.

RADIOLOGIA
I. Infiltrado difuso leve, broncograma
areo que no rebasa la silueta cardiaca.
II. Infiltrado con broncograma areo que
rebasa la silueta cardiaca. Esta imagen
puede tardar 12h. en establecerse.
III. Densidades confluentes, broncograma
areo perifrico. Borramiento parcial de la
silueta cardiotmica.
IV. Pulmones blancos. Desaparece la
imagen diafragmtica.

RADIOLOGIA
Grado I Ligera imagen granulosa, en los lmites de la
normalidad, con ventilacin normal.

RADIOLOGIA

Grado II Aspecto reticulogranular general,

broncograma areo no sobrepasa lsilueta
cardiaca.

Grado III similar al II, pero sobrepasa

la silueta cardiaca.

Grado III similar al II, pero sobrepasa

la silueta cardiaca.

Grado IV Opacidad total de ambos

campos pulmonares.

RADIOLOGIA

Note el broncograma areo

RADIOLOGIA

Pulmn blanco

ANLISIS DE GASES
ARTERIALES
Hipoxemia que responde a suplemento
de oxgeno.
pCO2 Se eleva en la medida que la
enfermedad empeora.
Acidosis mixta de predominio
respiratoria, de grado variable.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Taquipnea transitoria del RN severa,
Neumona neonatal por EGB.
Dficit de protena B de surfactante.

MANEJO
Tres estrategias:
Prevenir parto prematuro (antibiticos,
tocolticos)
Acelerar la maduracin pulmonar fetal. Se acepta
la utilidad de los corticoides prenatales entre 24
y 34 semanas, betametasona 12 mg de c/24h (2
dosis).
Optimizar el tratamiento post natal (transporte,
temperatura, clampaje, surfactante, apoyo
ventilatorio, blender, SaO2).

MANEJO
Manejo de la condiciones metablicas,
aporte de fluidos restringidos, ambiente
trmico neutro, reducir el consumo
energtico y de oxgeno del recin nacido.
La
oxigenoterapia
es
claramente
beneficiosa.
El Empleo de SURFACTANTE EXGENO
mejora la oxigenacin y la funcin
pulmonar, reduce el riesgo de neumotrax
y muerte neonatal.

SURFACTANTE

SURFACTANTE

INSURE
CPAP precoz y surfactante de rescate.
Mejor Natural
Mas rpida mejora con poractan en
relacin a beractan.
Existe una ventaja en la sobrevida
cuando una dosis de 200 mg / kg de
poractant
alfa
se
compara
con
100 mg / kg de beractant o 100 mg / kg de
poractant alfa.

SURFACTANTE
El tratamiento con surfactante se ha
estudiado en tres modalidades:
Surfactante profilctico
Surfactante precoz
Uso selectivo o de rescate.

SURFACTANTE
Dosis: 100-200mg/Kg de peso. Dosis
mnima: 100mg. Survanta 4mL/kg, Curosurf
1.25-2.5mL/Kg.
Va intratraqueal.
Dos dosis mejor que dosis nica.
Intervalo 6 12 horas.
No aspirar tubo endotraqueal por 1 6
horas despus de la administracin.
Radiografa de trax control.

SURFACTANTE
Surfactante profilctico:
Se administra en la sala de partos hasta
los primeros 30 minutos de vida en
recin nacidos con alto riesgo de
desarrollar EMH (EG <26s SIN
corticoide prenatal requerimiento de
FiO2 > 0.30 o que requiere IOT desde el
nacimiento o VM).

SURFACTANTE
Surfactante precoz:

Administrado dentro de las dos horas de

nacer a RN intubados por dificultad
respiratoria.

SURFACTANTE
Uso selectivo o de rescate:
En aquellos RN con EMH establecida
>26-30s
EG
o
que
tienen
un
requerimiento de FiO2 > 0.40 con CPAPn
6-8cm H2O.

SURFACTANTE
RN 26 semanas con Enfermedad de Membrana
Hialina grado IV. Previo a aplicacin surfactante

SURFACTANTE
Despus de administracin de primera dosis de
surfactante

SURFACTANTE
Despus de administracin de segunda dosis de
surfactante

SURFACTANTE

Reduccin en requerimiento de fiO2.

Reduccin en trabajo respiratorio.
Mejora en la aireacin pulmonar (Rx).
Mejora
en
la
mecnica
pulmonar
(compliance,
resistencia)
y
volumen
pulmonar.
Reduccin en soporte ventilatorio.
Mejora en la a/APO2 e IO.

APOYO VENTILATORIO

CPAP

Se aplica de forma no invasiva mediante

cnulas, preferentemente binasales.
Evita el colapso pulmonar.
Favorece la sntesis de surfactante y as
reducir la necesidad de ste.
Permite una extubacin rpida despus de la
instilacin traqueal de surfactante.

Disminuye el fracaso de la extubacin.

APOYO VENTILATORIO
CPAP
La administracin precoz de CPAPn reduce
la mortalidad (>30s).
Los RN tratados con surfactante precoz y
CPAPn tienen menos probabilidad de
requerir VM que aquellos tratados con
CPAP nasal y terapia tarda con
surfactante.
Cnulas cortas con una PEEP de al menos 56cm H2O.

APOYO VENTILATORIO
Precoz en RNPT >30s con DR persistente y
requerimiento de fiO2 >0.40 o -3/4LPM
de O2 100% por CN.

APOYO VENTILATORIO
Ventilacin mecnica convencional:

La estrategia ventilatoria a utilizar debe

minimizar el dao pulmonar.
Utilizar presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) moderada y bajos
volmenes corrientes.
Se debe intentar extubar al recin nacido
tan pronto como sea posible y pasar a CPAP.

APOYO VENTILATORIO
Todos los modos de VM pueden inducir
lesin pulmonar, Neumotorax, Enfisema
pulmonar intersticial, DBP
Hipocarbia produce DBP y LPV.
Ventilacin mecnica SINCRONIZADA con
Volumen garantizado previene mortalidad y
DBP.
Volumen tidal 4-5 cc/Kg. Ajustado con CO2
y propio esfuerzo respiratorio del RN.

APOYO VENTILATORIO
Utilizar baja fiO2 para SaO2 entre 9095%, con pO2 50-80mm Hg.
Permitir hipercapnea permisiva (pCO2 4060 con pH > 7.20).
No disminuir PEEP excepto signos de
sobredistensin alveolar.
Extubacin con buen esfuerzo respiratorio,
AGA aceptable y PMVA <7, PIM <18 PEEP<5
FR<30 y fiO2<40%.

APOYO VENTILATORIO
Ventilacin de alta frecuencia VAFO
De rescate
Electiva: Se ha descrito disminucin de la
incidencia
de
enfermedad
pulmonar
crnica, pero con un aumento de
hemorragia intraventricular grados 3 y 4 y
de leucomalacia periventricular.

MANEJO SEGN EG o PN
<26s con requerimiento de FiO2 >0.30:
Surfactante profilctico o precoz asociado a
CPAP o VM segn necesidad.
>26s: Si FiO2 > 40%, considerar surfactante y
y CPAP.
>1250 g: Pueden ser tratados con oxgeno
adicional en hood, o CPAP nasal. Si el
requerimiento de oxgeno es alto (FiO2 >
50%), considerar surfactante rescate y VM .
Los
RNPT
que
requieran
IOT
para
estabilizacin, deben recibir surfactante.

GRACIAS
Recuerda lo que aprendiste.
Puede salvarte

CALCULO DE FIO2 EFECTIVO

CALCULO DE FIO2 EFECTIVO