Anexa 2

GHID TRATAMENT N SPONDILITA ANCHILOZANT

1. INTRODUCERE
2. EVALUAREA CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRILE ASAS/EULAR. ALGORITM DE TRATAMENT
5. METODE DE TRATAMENT
5.1. TERAPIA NON-FARMACOLOGIC
5.1.1. Exerciiul fizic
5.1.2. Terapia balnear
5.1.3. Msuri educative
5.1.4. Modificarea stilului de via
5.2.TERAPIA FARMACOLOGIC
5.2.1 Antiinflamatoare nonsteroidiene
5.2.2. Analgezice
5.2.3. Corticoterapia
5..2.4. DMARD`s
A.Sulfasalazin
B. Metotrexat
C.Ciclosporin, Azatioprin, Leflunomide, Ciclofosfamid,
Hidroxiclorochin
D. Pamidronat
E. Talidomid
5.2.5.Terapia biologic Inhibitorii de TNFalpha
A.Scheme terapeutice
B. Indicaii
C. Contraindicaii
D. Monitorizarea eficacitii
1

E. Dovezi de eficacitate
F. Reacii adverse
G. Criterii de intrerupere
5.3. . TRATAMENTUL CHIRURGICAL
6. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR EXTRASCHELETALE
7.

MONITORIZAREA

ACTIVITII

BOLII

EFICACITII

TRATAMENTULUI
1. INTRODUCERE
Spondilita anchilozant este o boala inflamatoare cronic care intereseaz
predominant coloana vertebral, dar i articulaiile periferice, caracteristica
major a bolii fiind afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Deseori pacienii
cu spondilit dezvolt i manifestri extraarticulare: uveita, afectarea tractului
gastrointestinal, afectare cardiovascular, pulmonar sau renal.
Impactul socio-economic al SA este reprezentat de:
1. prevalen (1%), debutul la vrste tinere (18-30 ani), n perioada cea mai
productiv a vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anchiloz i invaliditate ce determin
pensionarea in primul an dup diagnostic a 5% dintre pacieni, iar 80% dintre
pacieni devin invalizi dup 10 ani; sperana de viat a pacienilor este redus
cu 5-10 ani
3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare naintea limitei de
vrst, invaliditate sever ce nu le permite autongrijirea, pacienii avnd
frecvent nevoie de nsoitor
2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC
Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform criteriilor modificate New
YorK 1984
a. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se
amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus,
2

b. limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal,

c. limitarea expansiunii cutiei toracice,
d.1. sacroiliita unilateral grad 3-4,
d.2. sacroiliita bilateral grad 2-4
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena criteriului
imagistic (radiologic, RMN) asociat cel puin unui criteriu clinic
Factori de prognostic sever sunt considerai: afectarea coxofemural, irita,
sindromul inflamator, limitarea mobilitii coloanei lombare, oligoartrita, dactilita,
debutul juvenil al bolii.
n epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament trebuie
ghidate n funcie de nivelele de eviden bazate pe studii clinice sau pe opinia
experilor1,2.
Terapie
Fizioterapie
Exerciiu fizic
AINS clasice, COX 2 selective
SSZ
MTX
Ciclosporin
Azatioprin
Sruri de aur
Hidroxiclorochin
Ciclofosfamid
Leflunomide
Dpenicilamina

Nivel de eviden
Ib
IIa
Ib
Ia
Ib
IV
IV
IV
IV
Ib
Ib

Pamidonate
Talidomid
Metilprednisolon
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Anakinra
Artroplastie de old
Terapia chirurgical a coloanei

III
III
IV
Ib
Ib
Ib
III
IV
IV

Ia meta-analiza studiilor clinice control-randomizate, Ib studii clinice control

randomizate,
3

IIa studii clinice controlate,IIb terapie cvasiexperimental

III studii descpriptive (comparative, de corelaie,caz control)
IV raportri , opinia/experiena clinic ale experilor
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Tratamentul spondilitei anchilozante a fost mult timp o provocare pentru
clinicieni fiind bazat pe AINS i exerciiul fizic. Apariia terapiei biologice a
revoluionat optica tratamentului pacienilor cu spondilit; innd cont de efectele
secundare i de costurile semnificative ale acestor terapii, n epoca medicinei
bazate pe dovezi este imperioas elaborarea unui set de reguli de tratament
pentru a obine raportul risc/beneficiu maxim.
Managementul optim al pacienilor cu spondilit const n combinaia
tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor dou terapii
impunnd deseori tratament ortopedic. Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie
complementare pentru a preveni progresia bolii cu apariia ankilozelor, pentru a
ameliora durerea i a imbunti calitatea vieii, reducnd morbiditatea i
mortalitatea.

4. RECOMANDRILE ASAS/EULAR
1. Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat n funcie de 1,2:
a. Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)
b. Simptomatologia pacientului i factori de prognostic
- activitatea bolii/inflamaie
- durerea
- nivel de funcionalitate/dizabilitate
- afectarea articulaiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei
c. factori individuali (sex, vrsta, comorbiditi, medicaie concomitent)
d. dorinele si expectativele pacientului
2. Monitorizarea activitii bolii include: istoricul, parametrii clinici, teste de
laborator, metode imagistice n funcie de prezentarea clinic conform setului
4

de recomandri ASAS. Frecvena monitorizrilor depinde de simptomatologia

pacientului, severitatea bolii, tratament.
3. Managmentul optimal impune o combinaie a msurilor nonfarmacologice
cu cele farmacologice.
4. Metodele nonfarmacologice includ : educaia pacientului, exerciii fizice
regulate, terapie fizical individual sau n grup.
5. AINS sunt medicamentele de prim linie pentru ameliorarea durerii, a
redorii .La cei cu risc gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau
se va opta pentru AINS COX2specifice
6. Analgezice de tipul paracetamolului sau derivailor de opioizi vor fi luate in
considerare la cei la care AINS sunt insuficiente, prost tolerate sau
contraindicate.
7. Nu se recomand folosirea corticosteroizilor pe cale sistemic pentru
formele axiale. Injectarea de corticosteroizi n structurile articulare inflamate
poate aduce beneficii.
8. Nici un DMARDs nu s-a dovedit eficace pentru tratamentul formelor axiale.
Sulfasalazina este recomandat pentru tratamentul artritelor periferice.
9. Terapia anti TNFalpha este recomandat pacienilor cu activitate intens
persistent a bolii n pofida tratamentelor convenionale menionate anterior.
10. Artroplastia de old trebuie luat n considerare la pacieni cu durere
refractar, dizabilitate, leziuni radiologice avansate indiferent de vrst.
Terapia chirurgical la nivelul coloanei trebuie luat n considerare n cazuri
selecionate.
ALGORITM DE TRATAMENT AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE FORMA
AXIAL

ALGORITM AL TRATAMENTULUI SPONDILITEI ANCHILOZANTE

FORMA CU AFECTARE PERIFERIC

n opinia experilor n cazul artritelor, entezitelor poate fi util adminstrarea local

a corticosteroizilor conform celor menionate mai sus6

5. METODE DE TRATAMENT
5.1. TERAPIA NONFARMACOLOGIC cuprinde msuri educative i terapia
fizical
5.1.1. Exercitul fizic (nivel de indicaie IIa)
Revizuirea a ase studii clinice randomizate arat c exerciiul fizic la
domiciliu (nivel
de eviden IIa) amelioreaz funcionalitatea pe termen scurt comparativ cu lipsa
oricrei
intervenii terapeutice

1,2

:. Sunt recomandate meninerea unei posturi corecte,

micri
frecvente ale capului i gtului, dormitul pe pat tare, statul pe burt timp de 20
min inainte de culcare i la trezire. Exerciiile fizice trebuie s nsumeze 2-3
ore/saptamn, notul fiind considerat cel mai util 16. Exerciiile fizice cu
ndrumtor nu au determinat ameliorare semnificativ a durerii comparativ cu
cele individuale, dar terapia de grup amelioreaz evaluarea global

1,2

5.1.2.Terapia balnear (nivel de indicaie Ib) determin ameliorri pe termen

scurt,
fiind cost-eficient1,2. Este greu de comparat eficiena diferitelor msuri
terapeutice, studiile avnd criterii diferite de evaluare.
5.1.3.Msurile educative au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici
subiectivi (anxietate, motivarea pacientului), fr efect asupra durerii, fiind ns
considerate cost-eficiente1,2.
5.1.4.Nu exist consens asupra msurilor de modificare a stilului de via,
cu excepia opririi fumatului1,2.

5.2.. TERAPIA FARMACOLOGIC

5.2..1. Antiinflamatoarele non-steroidiene
7

Indicaie
AINS au fost primele i pentru mult timp singurele medicamente folosite n
tratamentul pacietilor cu spondilit. Administrate pe termen scurt amelioreaz
durerea lombar, articular i funcionalitatea (nivel de eviden Ib) 1,2.
Ce tip de AINS alegem?
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui
AINS asupra celorlalte1,2,16. Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul,
naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibi-celecoxibul i
etoricoxib.3,4.
Coxibii au eficacitate similar AINS clasice pe durerea vertebral,
neexistnd studii clinice randomizate specifice pe manifestrile periferice 1,4.
n alegerea ntre AINS se va ine cont de factori individuali ai pacientului
(afeciuni gastrointestinale, astm, afeciuni hepatice, insuficiena renal, boli
cardiovasculare)
Cum se administreaz AINS?
AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei
nocturne. Se prefer AINS cu T1/2 lung. Se recomand reevaluare la 6
saptamni a dozelor, complianei, toleranei

16

Ct timp se administreaz AINS?

Exist nc dispute dac AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long,
administrarea de durat fiind grefat de multe dintre efectele secundare ale
AINS. Studii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au artat ncetinerea
bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor. (Wanders, 2005) 39.
Probleme legate de toxicitatea AINS
1) n perioda de sarcin, lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul pn n sptmna
30 de sarcin (datorit riscului de nchidere precoce al canalului arterial) i
paracetamolul16
2) toxicitatea gastrointestinal a AINS
Sunt considerai factori de risc1,5 pentru efectele secundare digestive ale AINS
a) vrsta peste 65 ani
8

b) antecedente de ulcer, hemoragie digestiv superioar

c)

asocierea

medicamentoase-anticoagulante,

corticosteroizi,

antiagregante
d) utilizarea prelungit la doze mari
e) consumul de alcool, fumatul
f) prezena Helicobacter Pylori
g) comorbiditi cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,
hemoragie digestiv actual/recent i vor fi folosite cu precauie, obligatoriu cu
protecie gastric dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt
contraindicai n caz de ulcer sau hemoragie digestic active

5,17

Pentru diminuarea riscului aparitei toxicittaii gastrointestinale se recomand

a) utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate
cat mai
scurte; nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS
b) utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc
c) asocierea inhibitorilor de pomp protonic (scad riscul de ulceraii
gastrice i duodenale) sau a misoprostolului (acelai efect, dar mai prost tolerat).
Dei blocanii H2 scad riscul ulceraiilor duodenale, iar doza dubl scade riscul
ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente) , nici unul nu este aprobat pentru
reducerea toxicitii gastrointestinale a AINS 2,5,17.
3) Pacieni cu boli cardiovasculare
Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clasa al coxibilor,
corelat cu doza i perioada de utilizare, neexistnd dovezi concrete c utilizarea
aspirinei n doz antiagregant scade acest risc 6,7,11. Studii recente (MEDALdiclofenac versus etoricoxib) aduc dovezi c nici AINS clasice nu sunt lipsite
acest risc9. n plus se pare c utilizarea AINS naintea aspirinei (ibuprofen) scade
efectul antiagregant al acesteia14,17. Pn la elucidarea acestor aspecte se
recomand respectarea indicaiilor EMEA/FDA-folosirea dozelor mici pe perioade
ct mai scurte13,15

4) La pacienii cu hipoperfuzie renal (depleie volemic, terapie diuretic

concomitent, insuficient cardiac, boli renale preexistente, ciroza hepatic cu
ascit) se recomand
precauie n adminstarea AINS att clasice ct i COX2 selective pentru evitarea
insuficienei renale funcionale2,17
5.2.2. Analgezicele de tipul paracetamolului, opioidelor pot fi luate n
considerare pentru
ameliorarea simptomatologiei la pacieni la care AINS sunt contraindicate/prost
tolerate/ineficiente. Este recomandat evitarea opioidelor puternice (morfina,
petidina) datorit riscului de dependent. Opioidele slabe sau combinaia
opioide-paracetamol nu i-a dovedit superioritatea fa de paracetamol, fiind n
plus grefat de multe efecte secundare 1,2,16..
5.2.3. Corticoterapia nu exist studii clinice randomizate care s evalueze
utillizarea per os a corticosteroizilor1,2.
n opinia experilor, administrarea local a corticosteroizilor poate fi util
pentru remiterea entezitelor (nivel de eviden Ib)

1,2

. De asemenea administrarea

sub forma injectrilor intra sau periarticular n articulaiile sacroiliace sau

periferice poate fi benefic18.
Pentru articulaiile mici sunt preferate hidrocortizonul i prednisolonul, pentru
articulaiile mari sunt de preferat triamcinolonul i metilprednisolonul. Trebuie luat
n considerare riscul de ruptur tendinoas

16,18

Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi util n cazurile severe, refractare

(nivel de eviden IV) 16,19.
5.2.4 . Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice-DMARDs
Puine dintre DMARDs folosite n poliartrita reumatoid i-au dovedit cu adevrat
eficacitatea n tratamentul spondilitei anchilozante .
A. Sulfasalazina

10

Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicaie Ia n tratamentul formei

periferice.
Nu influeneaz evoluia formelor axiale, iar pentru entezopatii are clasa de
indictaie IV1,2
Unele studii raporteaz o inciden redus a recurenei uveitei la folosirea
sulfalazinei pe perioade ndelungate

19,20

Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniiat cu

500mg/zi i crescut progresiv pn la doza eficient.
Sulfasalazina este bine tolerat. Reaciile adverse care pot aprea sunt:
intolerana digestiv (great,vrsturi, dureri abdominale), citoliza hepatic,
anomalii hematologice
(leucopenie, trombopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, hemoliza-subiecii
cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroas a
tratamentului prin hemogram i transaminaze la interval de 2-4 saptamni n
primele 3 luni, ulterior la 3 luni.
B. Metotrexatul
Studiile nu au artat un beneficiu semnificativ la pacienii tratai cu metotrexat
AINS fa de grupul control 21. Poate fi considerat o a doua opiune, dup
sulfasalazin, pentru afectarea periferica din spondilite (nivel de eviden IIb)

1,2

Se pot folosi doze de 7,5-25mg/spt oral sau injectabil. Reaciile adverse cele
mai frecvente sunt: intolerana digestiv, creterea enzimelor hepatice, anomalii
hematologice (anemie, leucopenie, trombocitopenie), reacii cutaneomucoase
(rash cutanat, aftoza bucal , alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroz
pulmonar) i renale (la doze mari poate determina insuficien renal acut prin
precipitarea n tubi). Acestea impun monitorizare lunar TGO, TGP, hemogram
i creatinin n primele 6 luni, apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonar la initierea
terapiei apoi la un an/n funcie de simptomatologia pacienilor. Administrarea
concomitent a acidului folic 1mg/zi n zilele fr Metotrexat, scade toxicitatea
acestuia.
C. Alte DMARDs
11

Pentru Ciclosporin, Azatioprin, Ciclofosfamid rezultatele studiilor nu au

fost concludente, avnd nivel de eviden IV dup recomandrile ASAS 1,2,23
Hidroxicloroquina nu are studii n ceea ce privete eficiena asupra afectrii
articulare, dei exist studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienii cu
uveit2.
Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide
pe afectarea perifericp fr a dovedi un beneficiu semnificativ fa de placebo 25.
D. Bisfosfonai - Pamidronatul
Studii comparative relateaz ameliorarea statusului funcional i a durerii
axiale, mai ales la folosirea dozelor mari ( 60mg iv versus 10mg iv) nivel de
eviden III2.

Beneficiul la nivelul articulaiilor periferice nu a fost dovedit 23 .

E. Talidomida
Exist doua studii ce au evideniat o ameliorare semnificativ a statusului
funcional i durerii axiale, fr nsa a inregistra beneficii i la nivelul afectarii
periferice - nivel de eviden III 2. Balana ntre beneficiu i toxicitate (ameeal,
cefalee, grea, neuropatie potenial ireversibil, potenial teratogen) face ca
talidomida s nu fie o opiune uzual24.
5.2.5. Terapia biologic - Inhibitorii de TNF
Studii de imunohistochimie au demonstrat c citokina major care ntreine
procesul
inflamator cronic n spondilit este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoid, ceea
ce a dus la ncercarea utilizrii terapiei anti TNF i la pacienii cu spondilit. n
baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid, semnificativ i de
durat a simptomatologiei i statusului funcional, patru tipuri de inhibitori de
TNF sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu spondilit (nivel de
eviden Ib): Infliximab i
Etanercept -2003, Adalimumab -20061, 2,32, Golimumab - 200941
A. Scheme terapeutice
12

Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lent la 0,2,6, apoi 6-8 sptmni

Etanercept 25mg sc. de 2 ori pe sptmn sau 50mg sc o dat /spt
Adalimumab 40mg sc la 2 sptmni.
Golimumab 50mg sc o dat/lun
Efectele clinice se instaleaz rapid ( 2 sptmni).. ntreruperea terapiei este
urmat frecvent de recderi. Nu exist nca date suficiente care s precizeze
durata optim a tratamentului 1,2,9 .
Pentru Golimumab: datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de
obicei ntre 12 i 14 sptmni de tratament (dup 3-4 doze).
Este cunoscut faptul c n poliartrita reumatoid asocierea unui DMARDs (de
regul metotrexat) crete eficacitatea terapiei biologice. La pacienii cu spondilit
studiile nu au artat nici un beneficiu al acestei asocieri

1,2,9

B. Indicaiile terapiei biologice conform protocoalelor terapeutice privind

utilizarea acesteia in SA1,9
1. Diagnostic cert de spondilita - conform criteriilor modificate New York
1984
a) durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se
amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus
b) limitarea micrii coloanei n plan sagital i frontal
c) limitarea expansiunii cutiei toracice
d) sacroiliita unilateral gradul 3-4 sau bilateral gr 2-4
Diagnosticul cert de spondilit anchilozant presupune prezena
criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel puin unui criteriu
clinic
2.Boala activ i sever
a. BASDAI 6 de cel puin 4 sptmni,
b. VSH>28mm/h,
c. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal (determinat
cantitativ, nu se admit evaluri calitative sau semicantitative).
13

3. Eecul terapiilor tradiionale:

a. cel puin 2 AINS administrate continuu cel puin 3 luni fiecare, la doze
maxim recomandate sau tolerate pentru pacienii cu forme axiale. Pacienii
cu afectare axial nu au nevoie de DMARD (sulfasalazin) inainte de terapia
biologic
b. AINS i sulfasalazin n formele periferice, cel puin 4 luni de tratament la
doze maxim tolerate (3g/zi)
c. rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid injectabil
local n artritele periferice i /sau entezitele active, dac este indicat.
4.

Prezena

afectrilor

articulaiilor

coxofemurale

manifestrilor

extraarticulare reprezint factori adiionali ce permit administrarea terapiei anti

TNF la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI 4
C. Contraindicaiile terapiei biologice 1,9 :
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoza activ,
infecii oportuniste; artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat n ultimele
12 luni
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, golimumab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii
produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrst ntre 0-17 ani (n cazul DCI infliximabum si DCI
adalimumabum);
8. afectiuni maligne exceptand carcinomul bazocelular i neoplazii diagnosticate
i tratate cu peste 10 ani n urm; avizul oncologului este obligatoriu.
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
14

11. Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit posibilitii
reactivrii virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu
avizul i recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli infecioase i cu
monitorizare atent.
D. Monitorizarea eficacitii

1,2,9

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul
raspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt
reacii adverse care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la
tratament se face iniial la 12 sptmni de tratament efectiv i ulterior la 24
sptmni.
Continuarea tratamentului se face dac:
A) se inregistreaz ameliorare de peste 50% a BASDAI fa de momentul
iniierii terapiei sau o scdere cu cel puin 2 uniti i reducerea pe scala VAS
(pentru durerea axial) cu cel puin 2 cm.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index ) este format din 6 intrebri
privind principalele 5 simptome din spondilita anchilozant
1. Oboseala
2. Durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare
3. Durerea /tumefacia articulaiilor periferice
4. Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor
5. Redoare matinal: severitate/durata
Aprecierea se face folosind scala analoga vizuala (VAS) - o scala de 0 10, n
care se noteaz cu 0 = absena durerii, oboselii i 10 = durere sau oboseala
foarte sever . Se face scorul total adunnd intrebarile 1 - 4 cu media intrebarilor
5 si 6, iar rezultatul se mparte la 5 (vezi Anexa 1).
B) se inregistreaz o scadere a valorile VSH i/sau CRP cu peste 50 % fa de
valoarea de la iniierea tratamentului
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie i
poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul
administrat. Se consider cazul ca non responder / responder parial dac dup
15

12 sptmni de tratament nu s-a inregistrat o scdere a BASDAI i VSH i/sau

CRP >50% fa de momentul iniierii tratamentului. n aceste conditii, n cazul
DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni
sau se poate crete doza cu reevaluare ulterioar. n aceast situaie o nou
evaluare se va face la 12 sptmni. Lipsa de ameliorare a criteriilor enunate
duce la oprirea tratamentului.

E. Dovezi de eficacitate ale terapiilor antiTNFalpha :

Afectarea axial: admistrarea inhibitorilor de TNF determin ameliorare
rapid a durerii vertebrale (rspuns ASAS 20 la 6-12 sptmni 70-94% pentru
Infliximab, 59-78% pentru Etanercept, 58,2% pentru Adalimumab) i a statusului
funcional ( ameliorare BASDAI cu 50% la 6 sptmni cu 55% pentru Infliximab,
57% pentru Etanercept, 45,2% pentru Adalimumab)

9,26,27,28,29,30

, Golimumab:

Rspuns asas 20 i basdai

Afectarea periferic: studiile efectuate pn n prezent nu au avut ca
obiectiv

evaluarea

eficacitii

terapiei

biologice

pe

artritele

periferice,

entezopatii1,2,9.
Afectarea ocular: unele studii raporteaz scderea incidenei i
recuretei uveitei la pacienii cu spondilit mai ales ca efect al utilizrii Infliximab
i Adalimumab .De asemenea terapiile antiTNF alpha determin regresia
modificrilor cutanate i gastrointestinale adminstrare 1,2,9,33.
Efectul pe densitatea osoas:

ncetinirea procesului inflamator

determin cretere semnificativ statistic a DMO la nivelul coloanei i soldului. n

paralel cu creterea densitii minerale osoase la aceste nivele, s-a observat
creterea nivelului seric al osteocalcinei fr o modificare corespunztoare a
markerilor de resorbie osoas

2,9

Efectul pe progresia radiologic: evaluarea procesului inflamator prin

RMN nainte i dup iniierea terapiei biologice a demonstrat un efect rapid ( la
48 de ore) i semnificativ statistic al acesteia asupra progresiei leziunilor
structurale (att asupra markerilor de inflamaie activ-edemul maduvei osoase-,
16

ct i asupra leziunilor cronice)

2,9

. Efectul asupra markerilor histologici de

inflamaie: biopsia sinovial efectuat nainte de tratament, la 2 i ulterior 12

sptmni a evideniat reducerea grosimii sinovialei, reducerea vascularizaiei,
scderea expresiei endoteliale a VCAM, reducerea numrului de neutrofile i
macrofage CD68+, precum i scderea nivelului de IFNgamma i TNFa
secretate de limfocitele T2,9.
F. Reacii adverse ale terapiei anti TNFa

1,2,9

reacii adverse acute legate de perfuzie (febr, frison, urticarie, prurit,

hipotensiune, dispnee) sau reacii adverse la locul injectrii
creterea frecvenei infeciilor, n special reactivarea unei tuberculoze latente
apariia anticorpilor antimolecul chimeric cu creterea reaciilor adverse
legate de perfuzie i pierderea n timp a eficacitii
fenomene autoimune, inclusiv lupus-like

fenomene

cardiovasculare

(agravarea

insuficienei

cardiace,

aritmii,

tromboflebite)
fenomene digestive (grea, diaree, dureri abdominale)
fenomene neurologice (sindrome deielinizante)
fenomene

hematologice

(anemie,

trmbocitopenie,

leucopenie,

afeciuni

limfoproliferative)
Una dintre problemele majore legate de utilizarea terapiei biologice este legat
de reactivarea tuberculozei latente, n condiiile n care Romnia este una dintre
rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei. Acestea impune la iniierea
tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau
latente:
-istoric corect (antecedente de Tbc, factori de risc) ,
-examen fizic, examen radiologic (mai recent de 3 luni)
-IDR la PPD i/ sau teste de tip IGRA- Quantiferon TBGold efectuate n
colaborare cu servicii de pneumoftiziologie.

17

1. Pacienii cu modificri radiologice/simptomatologie compatibil cu Tbc activ

vor fi investigai suplimentar (examen de sput, bronhoscopie, lavaj, biopsie
pleural/ganglionar). Dac boala activ este confirmat se va face tratament
conform schemelor standard. Terapia biologic va fi temporizat minim 2 luni de
la iniierea tratamentului tuberculostatic, de preferat pn la incheierea unei cure
complete de tratament eficient

37,39

2.a) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care au primit tratament

tuberculostatic
corect trebuie monitorizai periodic prin radiografii pulmonare i culturi din sput
la fiecare 3 luni 37,39
b) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care nu au primit tratament
tuberculostatic
corect sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluai riguros pentru excluderea
bolii active. Ulterior se recomand chimioprofilaxie cu Izoniazid timp de 6 luni
sau Izoniazid+Rifampicin timp de 3 luni naintea iniierii terapiei biologice

37,39

3. La pacienii fr modificari radiologice riscul de Tbc latent poate fi evaluat prin

IDR la PPD 37,39
Clasificarea reaciilor cutanate la tuberculin

37,39

induraie de 5 mm sau mai mult este considerat pozitiv:

persoanele infectate cu HIV
un contact recent cu o persoan bolnav de TBC
persoane cu modificri radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei
TBC anterioare
pacieni transplantai
persoane care sunt imunosupresate din alte cauze (ex.: cei care primesc
echivalentul a >15mg/zi de prednison timp de o lun sau mai mult, cei care
primesc tratament cu antagoniti de TNF-alfa)
induraie de 10 mm sau mai mult este considerat pozitiv la:
imigrani recent (< 5 ani) din ri cu prevalen mare a TBC
utilizatorii de droguri injectabile
18

 rezideni i angajai ai instituiilor cu risc nalt

personalul de laborator mycobacteriologic
persoane cu condiii clinice care-i plaseaza la risc nalt
copiii <5 ani
copiii i adolescenii expui adulilor din categoriile cu risc nalt
induraie de 15 mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice
persoan, inclusiv la cei fr un risc cunoscut de TBC.
Pentru pacienii cu IDR la PPD >5mm i/sau testai pozitiv la Quantiferon se
indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau
rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament
profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice la iniierea terapiei
biologice se recomand screening pentru AgHBs i Ac.antiVHC
G. Criterii de ntrerupere a terapiei biologice 1,2,9
dezvoltarea unor reacii adverse severe
absena rspunsului susinut la 12 sptmni

5. 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Eecul terapiei farmacologice i nonfarmacologice la pacietii cu boal
agresiv impune corectarea chirurgical a ankilozelor osoase, complicaiilor.
Artroplastia total de old -nivel de eviden IV-are ca indicaie durerea
intens, refractar, la nivelul oldului, asociind impotena funcional marcat i
distrucii severe la acest nivel, evideniate radiologic 1,2.
Terapia chirurgical la nivelul coloanei vertebrale are urmtoarele
indicaii1,2,35,36:
Deformarea cifotic cu alterare important a statusului funcional
Pseudoartroza dureroas la nivelul coloanei vertebrale
19

 Fracturi vertebrale cu instabilitate funcional

Complicaii neurologice: stenoza de canal spinal, mielopatie, sindrom de coad
de cal.
n funcie de simptomatologia i modificrile specifice ale pacientului se
pot practica mai multe tipuri de intervenie chirurgical:
- metode de realiniere osoas pentru corecia deformrii (osteotomie de
nchidere/ deschidere a coloanei, artrodeza fixat)
-

decompresie

chirurgical

rdcinilor

nervoase

la

nivelul

coloanei

vertebrale35.36
6. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR EXTRASCHELETALE
1) Afectarea ocular
Uveita anterioar este una dintre cele mai frecvente manifestri
extrascheletale , aprnd la pn la 40% dintre pacieni. Tratamentul corect se
face n colaborare cu serviciile de de oftalmologie, necesitnd repaus, midriatice
i corticoterapie local.

Anterior au fost menionate efectele DMARDs i ale

terapiei biologice asupra incidenei i recurenei uveitei 16,33.

2) Afectarea cardiovascular
Este rar i de regul apare la pacienii cu o lung durat de evoluie a bolii.
Cele mai importante leziuni sunt insuficiena aortic i tulburrile de conducere
care pot merge pn la BAV total cu sincope Adam-Stokes. Odat decelate
aceste complicaii se impune colaborarea cu serviciile de cardiologie i chirurgie
cardiovascular pentru tratament adecvat (protezare, implantare de pace-maker)
16,40

3) Afectarea pulmonar
Este de asemenea consecina unei evoluii ndelungate i se exprim prin
fibroza lobilor superiori cu creterea riscului de aspergiloz i insuficien

20

respiratorie cronic de tip restrictiv. Tratamentul se face n colaborare cu

serviciile de pneumologie16,40.
4) Afectarea renal poate fi consecina glomerulonefritei mezangiale cu
depuneri de IgA, nefropatiei interstiiale secundare consumului cronic de AINS
sau amiloidozei. Tratamentul se face n colaborare cu serviciile de nefrologie.
Exist studii izolate care raporteaz eficacitatea terapiei biologice n tratamentul
amiloidozei (reducerea proteinuriei prin controlul procesului inflamator) 16,40.
5) Afectarea neurologic (fracturi, subluxaie atlantoaxial, sindrom de coada
de cal) impune colaborare cu serviciile de ortopedie i neurochirurgie 16,40.
7.

MONITORIZAREA

ACTIVITII

BOLII

EFICACITII

TRATAMENTULUI 9,16 se face n funcie de

a.criterii clinice (durere, redoare matinal, oboseala)
b indici de mobilitate (Schober, expansiunea toracic, indicele occiput perete)
c. teste de laborator (teste de inflamaie)
d.criterii imagistice (radiografii, RMN)
Criteriu

Instrument

Funcionalitate

BASDAI,BASFI

Durere

VAS n ultima saptmn

Mobilitate spinal

Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete

Evaluarea global pacient

VAS n ultima sptmn

Redoare

Redoarea matinal

Articulaii dureroase/tumefiate

Nr. Articulaii dureroase/tumefiate

Reactani de faz acut

VSH

Oboseal

VAS cuprins n BASDAI

Imagistic

Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

Recomandrile ASAS pentru monitorizarea pacienilor

*evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani
21

*dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular , nu
este nc incorporat n criteriile de evaluare ASAS, fiind mai degrab folosit
pentru diagnosticul precoce i n studii clinice
Bibliografie
1.J Zochling, D van der Heijde, M Dougados and J Braun - Current evidence
for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review
for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing
spondylitis - Ann Rheum Dis 2006; 65, 422-432
2.Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis J,
Dijkmans B, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:44252
3.Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heijde D, Olivieri I, et al.
Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment
of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison
against placebo and against a conventional
4.Gossec L, van der Heijde D, Melian A, Krupa DA, James MK, Cavanaugh PF,
et al. Efficacy of cyclo-oxygenase-2 inhibition by etoricoxib and naproxen on
the axial manifestations of ankylosing spondylitis in the presence of
peripheral

arthritis.

Ann

Rheum

Dis

2005;64:15637

nonsteroidal

antiinflammatory drug. Arthritis Rheum 2001;44:1805

5. Leandro G, Pilotto A, Franceschi M, Bertin T, Lichino E, Di Mario F. Prevention
of acute NSAID-related gastroduodenal damage: a meta-analysis of controlled
clinical trials. Dig Dis Sci 2001;46:192436.[
6. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of
cardiovascular

events

and

rofecoxib:

cumulative

meta-analysis.

Lancet

2004;364:20219
7. Solomon SD, McMurray JJV, Pfeffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P, et al.
Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal
adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:107180

22

8. Bombardier, C., Laine, L., Reicin, A. et al. (2000) Comparison of upper

gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid
arthritis. New England Journal of Medicine 343(21), 1520-1528
9.Cannon, C.P., Curtis, S.P., Fitzgerald, G.A. et al. (2006) Cardiovascular
outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longterm (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 368(9549), 17711781.
10.Luukkainen R, Nissila M, Asikainen E, Sanila M, Lehtinen K, Alanaatu A, et
al. Periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in patients with
seronegative spondylarthropathy. Clin Exp Rheumatol 1999;17:8890
11.EMEA (2006) Press release: European Medicines Agency concludes action
on COX-2 inhibitors.
12.Juni, P., Rutjes, A.W. and Dieppe, P.A. (2002) Are selective COX 2 inhibitors
superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? British Medical
Journal 324(7349), 1287-1288
13.Kearney, P.M., Baigent, C., Godwin, J. et al. (2006) Do selective cyclooxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs
increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. British
Medical Journal 332(7553), 1302-1308
14.NHS CRD (2003) Ibuprofen may reduce the protective benefits of aspirin on
cardiovascular disease. Hitting the Headlines Archive. National Electronic Library
for Health
15. CSM (2005b) Updated advice on the safety of selective COX-2 inhibitors.
Committee on Safety of Medicines
16. Prodigy guidelines-Ankylosing spondilytis, 2005 , accesed 30.aug2007-0901
17.. Prodigy guidelines Non-steroidal antinflamatory drugs, 2005, accesed
30.aug2007
18.Green M, Marzo-Ortega H, Wakefield RJ, Astin P, Proudman S, Conaghan
PG, et al. Predictors of outcome in patients with oligoarthritis: results of a
23

protocol of intraarticular corticosteroids to all clinically active joints. Arthritis

Rheum 2001;44:117783
19.Ejstrup L, Peters ND. Intravenous methylprednisolone pulse therapy in
ankylosing spondylitis. Dan Med Bull 1985
20. Dougados M, van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys
E, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy. A randomized,
multicenter,

double-blind,

placebo-controlled

study.

Arthritis

Rheum

1995;38:61827
21. Chen J, Liu C. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database
Syst Rev 2004; (3) :CD004524.
22. Haibel H, Brandt J, Rudwaleit M, Soerensen H, Sieper J, Braun J. Treatment
of active ankylosing spondylitis with pamidronate. Rheumatology (Oxford)
2003;42:101820.
23. Durez P, Horsmans Y. Dramatic response after an intravenous loading dose
of azathioprine in one case of severe and refractory ankylosing spondylitis.
Rheumatology (Oxford) 2000;
24 Wei JC, Chan TW, Lin H, Huang F, Chou C. Thalidomide for severe refractory
ankylosing spondylitis: a 6-month open-label trial. J Rheumatol 2003;30:262731
25. Haibel H, Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Six months open label trial of
leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005;64:1246
26. Brandt J, Khariouzov A, Listing J, Haibel H, Sorensen H, Grassnickel L, et
al. Six-month results of a double-blind, placebo-controlled trial of etanercept
treatment in patients with active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
2003;48:166775.
27.Calin A, Dijkmans BA, Emery P, Hakala M, Kalden J, Leirisalo-Repo M, et al.
Outcomes of a multicentre randomised clinical trial of etanercept to treat
ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2004;63:1594600.
28. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al. Treatment of
active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre
trial. Lancet 2002;359:118793.

24

29. van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J, DeWoody K, Williamson

P, et al. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis.
Results

of

randomized

controlled

trial

(ASSERT).

Arthritis

Rheum

2005;52:58291.
30.Haibel H, Brandt HC, Rudwaleit M, Listing J, Braun J, Kupper H, et al.
Efficacy and safety of adalimumab in the treatment of active ankylosing
spondylitis: preliminary results of an open-label, 20-week trial [abstract]. Arthritis
Rheum 2004;50:S217.
31.van der Heidje D., Kivitz A. Schiff M., Sieper J., et al. Efficacy and safety of
adalimumab in the treatment of active ankylosing spondylitis-resulta of a
multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis and
Rheumatism, 2006;54, 2136-2146
32. BSR (2004) BSR guideline for prescribing TNF alpha blockers in adults with
ankylosing spondylitis. British Society for Rheumatology
33.Braun J., Baraliakos X., et al, Decreased incidence of anterior uveitis in
patients with AS treated with antiTNF agents, Arthritis and Rheumaitsm, 2005;,
52, 2447-2451
34. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, Sieper J. Open label trial of anakinra in
active ankylosing spondylitis over 24 weeks. Ann Rheum Dis 2005;64:296
8.http://ard.bmj.com/cgi/ijlink?
linkType=ABST&journalCode=annrheumdis&resid=64/2/296
35. Sweeney S, Gupta R, Taylor G, Calin A. Total hip arthroplasty in ankylosing
spondylitis: outcome in 340 patients. J Rheumatol 2001;28:18626
36 Halm H, Metz-Stavenhagen P,Results of surgical correction of kyphotic
deformities of the spine in ankylosing spondylitis on the basis of the modified
arthritis

impact

measurement

scales.

Spine

1995;20:1612-

19.http://ard.bmj.com/cgi/external_ref?access_num=7570177&link_type=MED
37.BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium
tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNFtreatmentThorax 2005;60:800-805

25

38.Kevin L Winthrop-Risk and prevention of tuberculosis and other serious

opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor,
Nature Clinical Practice Rheumatology (2006) 2, 602-610
39.Wanders A, van der Heijde D, Landew R, Bhier J - M, Calin A, Olivieri I, et
al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in
patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005;52:17566
40. R.Ionescu Spondilita Ankilozant, Esenialul n reumatologie, Ed. Amaltea,
2006, pg281-291
41.Golimumab RCP, www.emea.eu

26

Anexa 1
Modalitate de completare chestionar BASDAI
VERSIUNEA ROMNEASCA A INDEXULUI BASDAI
(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)
V rugm marcai cu un X pe urmtoarele scale (0-10cm). Dac simptomele dvs.
(durere, oboseal) au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii
acestora.
Cum au fost n ultima sptmn ?
1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?
0

absent

10
Foarte
sever

2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar?

0

absent

10
Foarte
sever

3. Cum au fost per ansamblu durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul
articulaiilor
periferice?
0

absent

10
Foarte
sever

4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase

(entezelor)?
0

27

10

absent

Foarte
sever

5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce va trezeai?

0

absent

10
Foarte
sever

6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), diminea?

0
0 ore

1 or

10
2 ore sau peste

28