Ndulos y Plipos de las Cuerdas Vocales

[in English]

Qu son los ndulos y plipos de las cuerdas vocales?

Cules son algunos de los sntomas o caractersticas observables de los

ndulos y plipos de las cuerdas vocales?

Cmo se diagnostican los ndulos y plipos de las cuerdas vocales?

Cules son los tratamientos posibles para los ndulos y plipos de las
cuerdas vocales?

Qu otras organizaciones tienen informacin sobre los ndulos y plipos de

las cuerdas vocales?

Qu son los ndulos y plipos de las cuerdas vocales?

Los ndulos de las cuerdas vocales son crecimientos benignos (no cancerosos) en
ambas cuerdas vocales causados por el abuso de la voz. Con el transcurso del
tiempo, el abuso continuo de las cuerdas vocales tiene como resultado un tejido suave
e inflamado en cada una de las cuerdas vocales. Estos tejidos pueden endurecerse y
convertirse en lesiones similares a un callo llamados ndulos. Mientras ms se
prolongue el abuso de la voz ms se agrandarn y endurecern los ndulos.
Los plipos pueden tomar distintas formas, y algunos de ellos pueden ser causados
por el mal uso de la voz. Pueden hallarse en una o en ambas cuerdas vocales; y
pueden tener la apariencia de una inflamacin o protuberancia (similar al ndulo), o de
una lesin similar a una ampolla. La mayora de los plipos son ms grandes que los
ndulos, y se les puede tambin denominar edemas de Reinke o degeneracin
polipoide. La mejor manera de entender la diferencia entre los ndulos y los plipos es
imaginar que un ndulo es un callo y un plipo es una ampolla.

Cules son algunos de los sntomas o caractersticas

observables de los ndulos y plipos de las cuerdas
vocales?
Los ndulos y los plipos causan sntomas similares:

ronquera

voz entrecortada

voz "spera"

dolor que corre de oreja a oreja

sensacin de tener algo atorado en la garganta

dolor en el cuello

disminucin de la escala tonal

fatiga corporal y de la voz

Cmo se diagnostican los ndulos y plipos de las

cuerdas vocales?
Si ha tenido ronquera durante ms de dos o tres semanas, debe consultar a un
mdico. Una evaluacin completa debe incluir:

un examen mdico, preferiblemente efectuado por un otorrinolaringlogo

(especialista en odo, nariz y garganta) que se especialice en problemas de la
voz,

una evaluacin de la voz efectuada por un patlogo del habla y el lenguaje

(tambin llamado en espaol logopeda, fonoaudilogo, terapeuta del habla o
foniatra), y

posiblemente una evaluacin neurolgica.

El equipo profesional evaluar el tono, el volumen, el timbre y la capacidad de

mantener la produccin de la voz, y otras caractersticas de la voz. Podra ser
necesario insertar un endoscopio por la nariz o la boca para observar las cuerdas
vocales y la laringe en general. Tambin podra utilizarse la laringoscopia con una luz
estroboscpica (luz intermitente) para observar el movimiento de las cuerdas vocales.

Cules son los tratamientos posibles para los ndulos y

plipos de las cuerdas vocales?
Se puede tratar los plipos y ndulos de manera quirrgica, mdica, o mediante
reeducacin del comportamiento. La intervencin quirrgica consiste en extirpar el

ndulo o plipo de la cuerda vocal. Este tipo de tratamiento slo ocurre cuando los
ndulos o plipos son muy grandes o han estado presentes durante largo tiempo. La
ciruga es un tratamiento poco comn para los nios. Puede ser necesario tratamiento
para reducir el impacto de los problemas mdicos en las cuerdas vocales. Esto incluye
tratamiento del reflujo gastroesofgico, las alergias y los problemas de la tiroides. A
veces puede ser necesaria la intervencin mdica para dejar de fumar o controlar la
tensin.
Muchos pacientes reciben tratamiento de reeducacin de comportamiento o terapia de
voz proporcionados por un patlogo del habla y el lenguaje. La terapia de la voz
incluye el aprendizaje de la buena higiene vocal, la reduccin/eliminacin de los
abusos de la voz y el tratamiento directo de la voz con el fin de alterar el tono, el
volumen o la integracin de la funcin respiratoria para la buena produccin de la voz.
Con frecuencia se imparten tambin tcnicas de reduccin de la tensin y ejercicios
de relajamiento.

Qu otras organizaciones tienen informacin sobre los

ndulos y plipos de las cuerdas vocales?
La lista no incluye todas las posibles organizaciones que publican informacin sobre el
tema, e inclusin en la misma no constituye aprobacin por parte de la Asociacin
Americana del Habla, Lenguaje y Audicin (ASHA, por sus siglas en ingls) de la
organizacin ni del contenido del sitio.

Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Ver ejemplos en video de los ndulos y plipos de las cuerdas vocales.

DISFONAS FUNCIONALES COMPLICADAS

CONCEPTO Y SINONIMIAS
Las Disfonas funcionales complicadas se definen como alteraciones de la
mucosa de las cuerdas vocales producidas o mantenidas por un
comportamiento vocal defectuoso.
En efecto, en estos trastornos vocales prcticamente siempre est involucrado
el factor funcional; aunque en el algunos casos se puede aadir la participacin
del reflujo gastroesofgico y la intoxicacin tabquica.
Se puede encontrar a este grupo de enfermedades con oras denominaciones
como Laringopatas Disfuncionales, Disfonas Orgnicas Adquiridas (para
diferenciarlas de las congnitas, que se tratarn en el siguiente captulo).
Incluye las siguientes patologas de la voz:
1. Lesiones nodulares
2. Plipo vocal
3. Edema de Reinke
4. Quiste mucoso de retencin
5. Hemorragia de cuerda vocal
6. lcera y granuloma de contacto

I.- LESIONES NODULARES

I.A.- NDULOS VOCALES

1-. CONCEPTO
Son lesiones de pequeo tamao, de coloracin transparente, sonrosada o
blanquecina, situadas en la unin del tercio medio con el tercio anterior de las
cuerdas vocales (CCVV), que es el rea de mayor impacto durante la fonacin,
rea de mayor capacidad vibrtil de las cuerdas vocales (ver figura 1). Los
ndulos aparecen en la mitad de la parte membranosa de las CCVV, es decir,
all donde el efecto Bernouilli es ms intenso; es conocida como striking
zone. En el caso de los nios, la porcin membranosa no ocupa ms que la
mitad de la cuerda vocal (CV), por este hecho, la mitad de la parte vibrante, es
decir el punto nodular, es ms anterior que en el caso del adulto; se sita en la
unin del cuarto anterior y los tres cuartos posteriores.
Suelen ser bilaterales y simtricos, de ah la denominacin de kissing nodules
(ingles) o nodules bis-a-bis (frances).

figura1

2.- EPIDEMIOLOGA
Segn diversos autores, constituyen la lesin benigna ms frecuente de la
laringe.
Los ndulos vocales son lesiones que predominan en mujeres debido a que las
CCVV son ms cortas que en el varn y ondulan con ms frecuencia (voz
aguda); con una mayor incidencia en la segunda dcada de la vida. Cuando
aparecen en la infancia, prevalecen en varones, probablemente por que los
nios son ms ruidosos que las nias. Pero puesto que los cartlagos y los
msculos se refuerzan durante la muda vocal, las CCVV de los jvenes varones
sufren una reabsorcin de las lesiones nodulares. La llegada de las hormonas

masculinas, anabolizantes conlleva un efecto de reorganizacin importante del

conjunto de las capas celulares de las CCVV. En adelante las laringes de los
adolescentes y adultos masculinos ofrecern una resistencia mucho mejor al
maltrato vocal habitual. Por estos algunos autores franceses utilizan este
aforismo: los ndulos no tienen masculino ni singular.
Son las lesiones con mayor prevalencia entre los profesionales de la voz. Se ha
podido comprobar que los pacientes con ndulos hablan tres veces ms que el
promedio (102 minutos por da) y la mitad del tiempo a intensidad elevada (por
encima de los 80 dB)
A menudo existe un temperamento nervioso o tendencia a la ansiedad.
3.- ETIOLOGA
Los ndulos son las lesiones cuya etiologa traumtica-fonatoria es ms clara.
El primer autor que elabor una explicacin vlida especto a la formacin del
ndulo fue Tarneaud, quien afirma que para que se forma un ndulo se
precisa, por un lado, de un funcionamiento hipotnico de las CCVV y, por otro,
un excesivo dbito de aire. En efecto, es necesario que las cuerdas vocales
floten de alguna forma en una corriente de aire demasiado importante. Debido
al excesivo flujo de aire, la zona musculomembrabosa (los dos tercios
anteriores) de las CCVV hipotnicas adquiere un aspecto arqueado de
convexidad superior, y precisamente es en la cspide de esta convexidad
donde se produce el impacto ms potente cada vez que se juntas las CCVV. La
repeticin de este impacto en cada ciclo vibratorio es la responsable del
engrasamiento del epitelio cordal en el exacto punto que corresponde a la
unin entre el tercio anterior y el tercio medio del borde libre de la cuerda
vocal.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
El sntoma principal es la disfona.
Durante la voz conversacional es frecuente el carcter cascado del timbre
vocal. Se observa a menudo un ritmo jadeante de la palabra, tanto ms
espectacular cunto ms elevada se realizan las tomas inspiratorias, con la
ayuda de los msculos inspiratorios accesorios. El paciente se puede quejar de
signos subjetivos: hipersecreccin, carraspeo, picazn y molestias farngeas.
En la voz proyectada suele aparecer una mejora paradjica del timbre, aunque
a costa de un intenso comportamiento de sobreesfuerzo y la puesta en tensin
de los msculos del cuello. Se pone en evidencia la contraccin de la pared
cervical, el dibujo de los msculos bajo la piel y la ingurgitacin yugular.

Suele haber alteracin de la voz cantada, sobre todo con prdida de los
agudos, aprecindose a veces una diplofona que proporciona a la voz un
carcter bitonal.
5.- ANATOMA PATOLGICA
Histolgicamente el ndulo se presenta como un engrosamiento del epitelio
malpighiano
poliestratificado
cuya
superficie
evoluciona
hacia
la
queratinzacin. El corion suele ser normal.
6.- DIAGNSTICO
Existe una valoracin subjetiva negativa de la voz por parte del propio paciente
lo cual se traduce en un descenso del Voice Handicap Index.
En la exploracin perceptual se suele apreciar un aumento de la puntuacin
del componente R (casi siempre 2 3) y S, teniendo un timbre rasposo y
spero.
En la exploracin aerodinmica es frecuente un descenso de TMF y del ndice
s/z.
En el anlisis acstico se aprecia un descenso de la frecuencia fundamental, la
intensidad aumenta a menudo, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso
sacudir fuertemente el vibrador para que suene, pero vuelve a caer muy
rpido.
Sin lugar a dudas la principal herramienta diagnstica es la estroboscopia
larngea cuyos resultados son los siguientes: onda mucosa suele ser normal en
el caso de ndulos agudos (edematosos) mientras que esto no sucede en los
ndulos crnicos en los que la oda mucosa est reducida. Onda mucosa
simtrica y peridica. Es caracterstico el hiato gltico con un defecto de cierre
anterior y posterior, llamado en reloj de arena (Hourgkass para la lengua
inglesa)
7.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Perla mucosa: las secreciones mucosas puede acumularse en el punto
nodular; para evitar esta confusin basta con solicitar el paciente que tosa o
que carraspee durante algunos segundos.
Pseudondulos posteriores: corresponde a unas tumefacciones de la mucosa
de las cuerdas vocales que aparecen en la unin del tercio medio con al
posterior de los pacientes con disfona funcional hipotnica. Son el resultado de
una tensin deficiente de la cuerda voca, acompaada por una rotacin interna
de la apfosis vocal de los aritenoides. La localizacin posterior sirve para la
diferenciacin ya que ndulos posteriores no existen.

 Quiste de cuerda vocal: es una pequea masa localizada en la profundidad de

la cuerda vocal. La exploracin estroboscpica facilita la diferenciacin entre el
ndulo, que impresiona como una lesin superficial, y el quiste, inserto en la
cuerda vocal.
8.- EVOLUCIN
El ndulo vocal, sobre todo el reciente, puede desaparecer por completo al
cesar el sobreesfuerzo vocal por influencia de un cambio en las condiciones de
utilizacin de la voz o merced a la reeducacin vocal. A veces la desaparicin
del ndulo es muy rpida.
En el caso de los nios suelen desaparecer con la pubertad.
Cuando no se modifican las condiciones de emisin vocal, el ndulo tiende a
aumentar de tamao y a evolucionar a la forma fibrosa. Este ndulo fibroso y
antiguo difcilmente es reversible.
En algunos pacientes, sobre todo en profesionales de la voz ocurre que se
acostumbran, se adaptan a su alteracin vocal, de manera que el nuevo timbre
vocal anormal, fruto del sobreesfuerzo representa para l un elemento
positivo produciendo un efecto de voz cascada, rasgada que gusta mucho
en lgunos gneros musicales como puede ser el flamenco.
9.- TRATAMIENTO
En paciente peditrico el tratamiento debe ser conservador mediante normas y
medidas de higiene vocal, pudiendo encontrar remisiones completas as como
fracasos terapeuticos. En nios mayores se puede utilizar la rehabilitacin
logopdica, con resultados tambin variables. La fonociruga slo debe ser
utilizada tras el fracaso de las medidas higinico-conductuales anteriormente
expuestas y no se recomienda realizarla antes de la pubertad. Recientemente
este axioma se esta cuestionando ya que Hirano ha mostrado que el ligamento
vocal no empieza a desarrollarse hasta aproximadamente los 6-8 aos de
edad; uno puede suponer entonces, que el riesgo de cicatriz y de disfona
permanente podra ser menor si la ciruga se realiza previa a esta edad; sin
embargo, actualmente esto dede ser considerado mera especulacin.
En el caso del paciente adulto el tratamiento inicial del ndulo vocal son las
medidas de higiene vocal junto con rehabilitacin logopdica, cuyo objetivo
fundamental es erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo.
En el caso de una lesin antigua, fibrosa, confirmada por la rigidez de la onda
mucosa con la estroboscopia, con mal resultado tras rehabilitacin logopdica
y con gran repersucin vocal para el paciente se puede optar por la
fonomicrociruga (presin- estiramiento + seccin).

Insistimos en la importancia del reposo vocal durante 4-5 das, la voz

cuchicheada supone un sobreesfuerzo sobre la musculatura larngea y
extralarngea, por lo que debe de evitarse. Tambin hay que evitar la tos, los
carraspeos, la risa, los gemidos, el llanto. Es bueno prescribir en este periodo
un dbil antiinflamatorio, un antitusgeno y, eventualmente un ansioltico y
recomendar la calma, el alejamiento de los nios, la ausencia de visitas, de
llamadas por telfono.
Asimismo se aconseja tratamiento logopdico postoperatorio, ya que debe
conseguirse la modificacin del hbito vocal para evitar la reaparicin de la
lesin.
El pronstico es excelente
I.B.- PSEUDOQUISTE SEROSO

figura 2
Lesin de la mucosa de la cuerda vocal constituida por una
translcida, edematosa que se sitaa por lo general en el punto
figura 2). Descrita por Cornut y Bouchayer en 1983, aparece al
ndulo en personas expuestas a esfuerzos vocales; pero
consecutiva a un sobreesfuerzo ms importante y ms limitado en

tumefaccin
nodular (ver
igual que el
parece ser
el tiempo.

Lamentamos el trmino de pseudoquiste que se da a esta lesin nodular

porque evoca un quiste, patologa a considerar de forma bien diferente, como
veremos.
El la exploracin laringoscpica aparece como una burbuja edematosa de
diverso tamao, normalmente unilateral, en el borde libre de la cuerda vocal; la
estroboscopia objetiva le carcter superficial de la lesin.
El tratamiento es quirrgico y reeducativo.

I.C.- EDEMA FUSIFORME

Lesin, descrita en 1977 tambin por Cornut y Bouchayer, que se define como
una tumefaccin unilateral que abarca la totalidad de la cuerda vocal, sera
como un pseudoquiste seroso ms grande (ver figura 3).

figura 3
La exploracin estroboscpica permite apreciar el aspecto edematoso y
superficial de la lesin.
El tratamiento ana reeducacin vocal y ciruga. En todas las lesiones
nodulares la finalidad del tratamiento es la de descondicionar el sobreesfuerzo
y regularizar el borde libre de las CCVV quirrgicamente.
II.- PLIPO VOCAL
1-. CONCEPTO
El plipo vocal es una lesin que aparece, generalmente de modo unilateral, en
el centro vibrtil de la cuerda vocal, aunque en ocasiones se localizan muy
prximos a la comisura anterior.
Su aspecto puede ser muy variable.
1.-Segn la forma como se implante en la cuerda vocal, puede ser:

Pediculado: presenta un pedculo ms o menos grueso por el que se

une a la CV. A veces, por este motivo, segn los movimientos fonatorios
o respiratorios el polipo se puede situar en posicin supra o infragltica,
se habla entonces de plipo en Badajo o batiente de campana.

Sesil: el plipo est unido ala CV mediante una base de implantacin

amplia.

figura 5
2.-Segn el color pueden ser:

Angiomatoso: es el ms frecuente, de color rojo vivo

Edematoso: color plido, grisaceo. Este a veces adquiere una forma

bilobulada o polilobulada.

Segn el tamao pueden ser: desde la cabeza de un alfiler hasta el de un

guisante, pudiendo a veces obstaculizar el flujo respiratorio.
2.- EPIDEMIOLOGA
Son las lesiones ms frecuentes en las series quirrgicas.
Predominan en varones, siendo su mxima incidencia entre los 30 y 50 aos.
Es importante tener en cuenta que cuando aparece en mujeres suele llevar
asociado a una lesin congnita (sulcus, vergeture, quiste,etc) en la cuerda
vocal contralateral, a este plipo se le llama plipo centinela.
Como curiosidad podemos comentar que se ha visto que es ms frecuente en
profesiones de responsabilidad, y en lo que se refiere a los docentes, se
observa claramente una mayor incidencia de plipos en profesores que en
maestros.
Debe mencionarse tambin la participacin como factores favorecedores del
tabaco y de infecciones ORL.
Al igual que el ndulo, son frecuentes en el temperamento nervioso y tendente
a la ansiedad.
3.- ETIOLOGA
Son lesiones asociadas a la combinacin del abuso vocal crnico y hbito
tabquico, presente casi en el 80% de los pacientes. En algunos casos existen
antecedentes de hematoma de las CCVV, pudiendo considerarse entonces
como una organizacin del mismo.

Con relacin al ndulo, cabe plantearse razonablemente la hiptesis de que el

plipo corresponde a un esfuerzo vocal ms violento y ms limitado en el
tiempo. Lo que si est claro es que para la aparicin de un plipo es necesario
un gran esfuerzo vocal con una elevada presin subgltica. Por esto se ha visto
que es relativamente frecuente en algunas personas que realizan estos
esfuerzos llegando a involucrar a la funcin esfinteriana larngea como en
levantamiento de pesos, tocar algunos instrumentos de viento, etc.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
La sintomatologa ms frecuente es la disfona crnica (presente en ms del
80% de los pacientes), asociado a sensacin de garraspera. El plipo en badajo
de campana produce una disfona intermitente, segn donde se localice el
plipo pediculado.
Si el plipo es de gran tamao puede ocasional dificultad respiratoria y disnea.
5.- ANATOMA PATOLGICA
Microscpicamente no existen caractersticas histolgicas claras que permitan
diferenciar los plipos de los ndulos.
Existe una clasificacin histolgica propuesta por Kleinsasser; distingue tres
tipos:

Plipo gelatinoso: formado por masas gelatinosas y mucosas en el seno

de una conjuntivo laxo, en el que predomina el componente edematoso.

Plipo fibroso: con un ncleo conjuntivo rico en fibras y clulas.

Probablemente representa un envejecimiento del plipo adematoso.

Plipo telangiectsico: predomina el componente vascular.

6.- DIAGNSTICO
Lesin que fcilmente se aprecia en la laringoscopia.
A la estroboscopia se objetiva una onda mucosa intacta o ausente (segn el
tamao del plipo y el componente fibroso), clara asimetra en la vibracin del
CCVV; onda peridica; el hiato gltico es irregular (asymmetric hourglass) por
la impronta de la lesin en el borde libre de una CV.
Las caractersticas acsticas, preceptales y aerodinmicas son muy similares
a la de las lesiones nodulares
7.- TRATAMIENTO
Se basa en la extirpacin quirrgica del plipo y en la reeducacin vocal, que
ser pre y postoperatporia. Si el plipo no es extirpado o se demora en exceso

la operacin puede producir lesiones de contacto en la cuerda vocal

contralateral, es lo que llamamos sulcus adquirido.
La ciruga ser siempre bajo anestesia general y mediante microciruga
larngea instrumental (presin-traccin y seccin). Se debe tener especial
cuidado en no daar la comisura anterior por el alto riesgo de cicatriz avibrtil
postoperatoria. Nosotros no aconsejamos el lser por el riesgo de lesin
cicatricial de cuerda vocal sana por termocoagulacin.
Despus de la intervencin se realizar un reposo vocal absoluto de 4 das, y
luego una reposo relativo de 8 das, recomendndose moderacin vocal
durante al menos 3-4 semanas
III.- EDEMA DE REINKE

1-. CONCEPTO
Se define como una tumoracin ssil de las cuerdas vocales, la mayora de las
veces bilateral, llena de un contenido gelatinoso en la capa superficial de la
lmina propia (que se ha llamado espacio de Reinke) que origina una disfona
intensa y una mala calidad de voz (ver figura 6)
El espacio de Reinke est limitado anteriormente por el ligamento de Broyle,
posteriormente por la mcula flava posterior muy prxima al cartlago
aritenoides y es superficial al ligamento vocal (que lo forma la capa intermedia
y profunda de la lmina propia).
Recibe distintos nombres como Laringitis crnica hipertrfica edematosa,
pseusomixoma, corditis polipoidea, degeneracin polipoide, poliposis larngea.
Pero prevalece el trmino Edema de Reinke introducido por Hajek en 1926 .
2.- EPIDEMIOLOGA
Predomina en mujeres, entre los 40 y 60 aos.

3.- ETIOLOGA
La lesin va asociada al abuso vocal y a un gran consumo de tabaco.
Se ha descrito la aparicin de edema de Reinke como un signo precoz de
hipotiroidismo, sin embargo no se ha demostrado una mayor incidencia de esta
lesin en hipotiroideos que en la poblacin general.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
El sntoma principal es una disfona progresiva e insidiosa. Es muy
caracterstico el hecho de que a la mujeres por telfono las confundan con un
hombre debido a que su timbre vocal se hace claramente ms grave. En el
caso de los hombres, no les produce desagrado que la voz sea ms grave pero
si la fatiga y la falta de potencia de la voz. En los dos sexos la voz suele estar
peor por la maana.
Cuando el edema es muy extenso puede aparecer disnea as como estridor
inspiratorio.
5.- ANATOMA PATOLGICA
Esta lesin se localiza caractersticamente en la capa superficial de la lmina
propia o espacio de Reinke.
A diferencia de los ndulos en el que se observa un incremento de la cantidad
de fibronectina en la capa superficial de la lmina propia, en el edema de
Reinke la cantidad de fibronectina es menor incluso que en las cuerdas vocales
normales.
El epitelio de la cuerda vocal no presenta alteraciones, aunque a veces se
observa una ligera paraqueratosis.
6.- DIAGNSTICO
En la exploracin laringoscpica se muestra un edema de las CCVV que
normalmente respeta tanto la comisura anterior como la apfisis vocal de los
aritenoides.
A la estroboscopia se aprecia una onda mucosa aumentada; el grado de
simetra y de periodicidad depende de la extensin del edema de Reinke; el
cierro gltico es completo.
Yonekawa en 1998 describe tres grado de edema de Reinke:
Grado 1: afecta a comisura anterior en abduccin.
Grado 2: hay contacto de los 2/3 anteriores de las CCVV en abduccin.

Grado 3: contacto de la totalidad de la CV.

Acsticamente la frecuencia fundamental es menor de lo normal, con un
aumento del jitter y shimmer y el rango dinmico est significativamente
disminuido.
Hay que tener en cuenta que a veces el edema de Reinke es unilateral;
creemos que este caso requiere un atencin especial ya que se he detectado
ocasionalmente degeneracin maligna. En experiencia de reconocidos autores
como Sataloff y Koufman el edema de Reinke unilateral suele ser debido a la
hipertrofia compensadora tras una parlisis/paresia de una cuerda vocal, con
frecuente afectacin del nervio larngeo superior.
7.- TRATAMIENTO
El edema de Reinke suele mejorar de forma espectacular si se evitan los
factores irritantes y si se lleva a cabo un programa adecuado de rehabilitacin
logopdica, por lo tanto hay que insistir en el paciente para que evita el hbito
tabquico.
Si a pesar de esto, la calidad de la voz es mala se optar por la
fonomicrociruga: cordotoma lateral, aspiracin de contenido gelatinoso y
exresis de mucosa redundante. En la ciruga hay que insistir en estos
aspectos:

no hay ningn problema en intervenir las dos CCVV a la vez siempre que
no se manipule la comisura anterior.

no pretender conseguir la perfeccin anatmica postquirrgica, es la

causa ms frecuente de cicatriz vocal.
Se aconseja reposo absoluto de voz entre 6-8 das as como logopedia
postoperatoria.
IV.- QUISTE MUCOSO DE RETENCIN
1-. CONCEPTO

figura 7
Tumefaccin de la cuerda vocal como resultado de la acumulacin de secrecin
mucoide debido a la obstruccin del conducto excretor de una glndula
mucosa.
Son lesiones, generalmente unilaterales y de superficie lisa, descrita como una
sobreelevacin. Suelen asentar en la vertiente superior o subgltica de las
CCVV, que es el lugar de asiento de glndulas mucosas. La mucosa que
recubre los quistes suele estar adelgazada, presentando cierto grado de
transparencia y su contenido es, en muchas ocasiones, fluido y de color
amarillento (ver Figura 7).
2.- EPIDEMIOLOGA
Son de ligero predominio en mujeres.
Representan aproximadamente el 5% de los pacientes vistos en una consulta
de voz.
3.- ETIOLOGA
La retencin de la secrecin por un bloqueo de un conducto excretor de una
glndula mucosa debido a un cuadro inflamatorio es la causa de esta lesin.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
La cnica predominante es la disfona crnica con especial fatigabilidad de la
voz que se traduce en un descenso de la calidad del timbre vocal.
5.- DIAGNSTICO
Durante la exploracin estroboscpica se observa una vibracin asimtrica en
las CCVV, a veces a peridica. La progresin de la onda mucosa se encuentra
reducida en la cuerda afecta y no se suele observar en el lugar de asiento del
quiste debido a que existe una fijacin del plano de cobertura. El cierre gltico
ser completo o incompleto segn si impronta o no en el borde libre de la CV.
6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A veces, una reaccin inflamatoria de la mucosa de la cuerda vocal oculta el
aspecto qustico y puede inducir a confusin con una lesin nodular. En este
caso la estroboscopia puede dirimir el problema: el quiste aparece claramente
como una masa inserta en la CV que obstaculiza la vibracin de la onda
mucosa.
7.- TRATAMIENTO

El tratamiento es microquirrgico y consiste en extraer el quiste tras

realizacin de una cordotoma (en este caso medial, es decir, prxima al borde
libre de la CV). Es frecuente que durante la intervencin se rompa el quiste, lo
que hace necesario realizar una minuciosa limpieza de la bolsa qustica para
impedir que queden restos en la pared, susceptibles de originar una recidiva.
Por supuesto antes y despus del acto quirrgico se efectuar una reeducacin
vocal para disminuir el comportamiento de sobreesfuerzo vocal asociado.

V.- HEMORRAGIA DE CUERDA VOCAL

figura 8
1-. CONCEPTO
Son lesiones agudas uni o bilaterales que aparecen tras un sangrado
procedente de los vasos subepiteliales de la cuerda vocal; el acmulo de
sangre se produce, por tanto, en la capa superficial de la lmina propia (ver
Figura 8).

figura 9

La recurrencia de hematomas de la cuerda vocal puede llevar a la aparicin

de quistes hemorrgicos (ver Figura 9).
Si se aade una rotura muscular que afecta al msculo tiroaritenoideo se habla
de Latigazo larngeo. Es trmino lo propuso Moure en 1889 al observar una
hemorragia de una cuerda vocal de un cantante lrico en el momento de
efectuar un intenso esfuerzo vocal (el clebre seguidme del papel de Arnold
en el Guillermo Tell de Rossini), hemorragia que atribuy a la rotura muscular.
2.- EPIDEMIOLOGA
Representa el 4.6 % de los pacientes de una consulta de voz.
Predomina en el sexo femenino.
3.- ETIOLOGA
Las causa ms frecuentes de esta lesin son:
abuso intenso de la voz ( por esto es mucho ms frecuente en profesionales
de la voz como cantantes lricos, actores con un papel especialmente violento;
tras discusiones, altercados, gritos prolongados, chillidos de pnico,etc)
situaciones de aumento de la fragilidad capilar.
trastornos de la coagulacin.
traumatismo externo o interno de la laringe.
Una asociacin muy conocida es la aparicin de un hematoma de una cuerda
vocal en mujeres que usan salicilatos durante la menstruacin. Nos parece de
gran inters comentar la influencia de los factores hormonales en el desarrollo
de una hemorragia de cuerda vocal; as los cambios hormonales
premenstruales han sido asociado al aumento de riesgo de padecer este
trastorno vocal, parece ser debido al incremento de la fragilidad capilar.
Algunos autores han observado un 42% de incidencia de ronquera y
hemorragia de cuerda vocal en cantantes de pera en esta fase del ciclo
menstrual.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
La disfona de presentacin aguda es el sntoma ms frecuente; esta
presentacin aguda es debida a la diseccin hemtica del plano submucoso
alterando la capacidad vibrtil de la CV. Sin embargo muchos pacientes notan
el progresivo desarrollo de ronquera, fatiga vocal o cambios muy sutiles como
la prdida de registro de agudos.
Debe considerarse una urgencia laringolgica en profesionales de la voz.

5.- DIAGNSTICO
El diagnstico de hemorragia/hematoma de cuerda vocal, sobre todo en los
casos leves, requiere un alto ndice de sospecha.
A la laringoscopia se observa una lesin fusiforme no muy sobreelevada
localizada en la vertiente superior de la CV. Presenta una coloracin roja viva
en la fase aguda y evolutivamente adopta una coloracin acorde a la fase de
resolucin de la coleccin hemtica.
Mediante el uso de la luz estroboscpica se observa un enlentecimiento de la
onda mucosa sugestiva de cierta rigidez de la cuerda vocal as como una
asimetra de la misma.
6.- TRATAMIENTO
El hematoma suele resolverse espontneamente en un plazo aproximado de 6
semanas. Se aconseja reposo vocal absoluto durante 1 semana seguido de
reposo vocal relativo el menos entre 3 y 6 semanas.
En caso de que existen factores predisponentes deben ser corregidos
especficamente.
Algunos autores ante la posibilidad de que el hematoma se organice y
provoque una fijacin cicatricial del epitelio, proponen la realizacin de una
cordotoma en la cara superior de la cuerda vocal y aspiracin del contenido
hemtico. En este caso puede ser til el lser CO2 por el efecto de
cauterizacin que produce, aunque por el riesgo de lesiones trmicas mucho
prefieren microinstrumentos fros. Para evitar la transferencia de calor a la
capa intermedia y profunda de la lmina propia se aconseja hacer incidir el haz
del lser tangencialmente al vaso sanguneo.

El desarrollo de una hemorragia/hematoma de CV en un profesional de la voz

puede ser potencialmente desastroso. No slo por la disfona que puede durar
semanas o ms, sino por el cambio permanente de voz que puede causar. Con
un diagnstico temprano, un reposo vocal absoluto y un seguimiento tras una
apropiada rehabilitacin vocal y de tcnica de canto la restitucin total de la
voz se consigue en la mayora de los casos.

VI.- GRANULOMA Y LCERA DE ARITENOIDES

1-. CONCEPTO
Lesin sobreelevada o de aspecto superficial ulcerado que afecta a una o
ambas cuerdas vocales y que asiente sobre la apfisis vocal del aritenoides
(ver figura 10). Virchow en 1887 la denomin paquidermia larngea.

2.- EPIDEMIOLOGA
Predomina en el sexo masculino, entre la tercera y sexta dcada de la vida.
3.- ETIOLOGA
Tradicionalmente se ha considerado como factor etiolgico ms importante el
abuso de voz unido a la hiperfuncin, caracterizado por el ataque explosivo de
la voz.
En el momento actual se considera que existe un factor subyacente de mxima
importancia, el reflujo gastroesofgico.
En muchos pacientes existe un perfil psicolgico caracterizado por una gran
tensin emocional, personalidad agresiva, introversin y tendencia a la
depresin.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas principales son fatiga vocal (fonastenia), necesidad de aclarar la
voz mediante tos o carraspeo frecuentes.
5.- DIAGNSTICO
Durante la exploracin laringoscpica se observa imagen de prdida de
sustancia en la mucosa a nivel de apfisis vocal de aritenoides, que se
extiende, a veces, hacia la cara interna del mismo. En ocasiones se forma una
formacin granulomatosa en esta localizacin. Generalmente se observa un
defecto de cierre gltico posterior. No es infrecuente observar la bilobulacin

del granuloma, debido a la impronta que genera la apfisis vocal opuesta

durante el cierre gltico.
A la estroboscopia no se aprecia alteracin de la onda mucosa, ya que
generalmente las CCVV no se encuentran afectas.
Acsticamente la voz se caracteriza por una frecuencia fundamental baja en
ocasiones.

6.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El aspecto de la lesin debe hacernos plantear el diagnstico diferencial con la
Tuberculosis larngea y carcinoma larngeo.
Adems existen tres tipos de lesiones granulomatosas:

granuloma postintubacin: asiente sobre la cara interna de las apfisis

vocales de los aritenoides, suelen ser bilaterales, de color blanquecino o
sonrosado y de aspecto friable. Son producidas por la necrosis e
infeccin sobreaadida provocada por la presencia prolongada y
decbito de un tubo endotraqueal. Suele ser ms frecuente en el caso de
tubos de tamao mayor al adecuado, al mantenerlos ms tiempo y en el
caso de tubos con inadecuada fijacin y con movilidad excesiva. Ocurren
entre el 0,5 y 1% de las intubaciones endotraqueales

Granuloma postquirrgico: Lesin de aspecto esfrico que puede asentar

en cualquier rea de la laringe en el que se haya producido una lesin
tisular quirrgica importante. Se produce por una cicatrizacin por
segunda intencin, en ocasiones por infeccin del lecho quirrgico. Es
relativamente frecuente despus de una cordectoma convencional,
sobre todo si se deja msculo expuesto.

Granuloma postinyeccin: Lesin en el cuerda vocal que se produce en

el lugar donde se ha realizado una inyeccin de material exgeno,
particularmente frecuentes en el caso del tefln. Corresponde con una
reaccin inflamatoria tipo cuerpo extrao. Aparece en el 2-3% de los
pacientes sometidos a la inyeccin de tefln.

7.- TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser combinado: reposo vocal inicial, rehabilitacin
logopdica y tratamiento antirreflujo.
En los casos rebeldes al tratamiento conservador se podr optar por la
microciruga convencional o mediante lser (ya que la lesin no afecta al borde
vibratorio de la cuerda vocal y suele ser muy friable).

Ocasionalmente hay pacientes con granulomas recurrentes a pesar del control

del RGE, de la extirpacin quirrgica y de la terapia vocal. En estos casos,
realmente poco frecuentes, Sataloff propone como opcin terapetica la
inyeccin de toxina botulnica en el msculo Cricoaritenoidea Lateral (CAL). Si
se observa la laringe mediante estroboscopia de alta velocidad se puede
observar como existe un contacto inicial durante la fonacin cerca del proceso
vocal, cerrndose despus la glotis posterior; este punto de contacto se debe a
la accin dominante del msculo CAL, por lo tanto, si se debilita est msculo
con toxina botulnica el granuloma puede disminuir de tamao. De cualquier
forma, aunque este tratamiento ha sido efectivo, no es recomendado como
terapia inicial en ningn caso.

BIBLIOGRAFA

Bouchayer M, Cornut G. (1992) Microsurgical treatment of benign vocal

lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatr (Basel), 44 (3-4): 155184

Casado JC, Adian JA. (2002). Exploracin clnica de la voz. Mlaga: Aljibe.

Cervera FJ, Vega F, Garca-Tapa R.(1996). Lesiones benignas de las

cuerdas vocales. En Garca-Tapia R., Cobeta I. (eds). Diagnstico y tratamiento
de las trastornos de la voz (pp.223-240). Madrid: Garsi.

Diaz P., gascn MC., Lacosta JL.(2006). Plipos. Ndulos, quistes, edema
de Reinke y laringoceles. Microciruga de laringe. En Libro virtual de formacin
en ORL (cap. 108).

Heuillet-Martin G., Garson-Bavard H, Legr A. (2003). Las disfonas con

lesions adquiridas. En Una voz para todos (pp23-39). Marsella: Solal.

Le Huche F., Allali A. (1994). Disfonas disfuncionales complicadas (con

laringopatas disfuncionales). En La voz, tomo 2 (pp79-102). Paris: Marsson.

Sataloff RT., Hawkshaw M. (2005). Vocal Fold Hemorrhage. En Sataloff RT

(ed). Proffessional Voice. The Science and Art of Clinical Care (pp 1291-1307).
San Diego- Oxford: Plural Publishing.

Sataloff RT. (2005) Structural Abnormalities of the Larynx. En Sataloff RT

(ed). Proffessional Voice. The Science and Art of Clinical Care (pp 1291-1307).
San Diego- Oxford: Plural Publishing.

Ylitalo R. (2000). Clinical studies of contact granuloma in posterior

laryngitis with special regard to esophagopharyngeal reflux. Stocholm,Sweden:
Karolinska Institute.


Yonekawa H. (1988). A clinical study of Reinkes edema. Auris Nasus
Larynx,15, 57-78.

Zeitles SM., Hillman RE., Bunting GW., Vaghn T.(1997) Reinkes edema:
phonatory mechanism and management strategies. Ann Otol Rhinol Larungol,
106, 533-543

Casado-Morente JC y Prez-Izquierdo A (2009) Trastornos de la Voz: del

diagnstico al tratamiento. Mlaga: Editorial Algibe.