PARTEA GENERAL

1.Embriologia, anatomia si fiziologia laringelui

1.1 Embriologia laringelui
In ceea ce privete dezvoltarea sa embriologica, laringele are urmtoarele origini:
- mugurele bucofaringian din care se dezvolta regiunea supraglotic
- mugurele traheobronic din care se dezvolta regiunile glotic si subglotic
Nervul vag inerveaz ambele regiuni. Intre cele doua etaje, supraglotic si subglotic, nu exista
o continuitate limfatica, ceea ce permite in practica chirurgicala realizarea laringectomiilor
funcionale supraglotice orizontale cu rezultate excelente. [1]
Mucoasa ce cptuete laringele se dezvolta din endodermul tubului laringotraheal iar
cartilajele acestuia se dezvolta din arcurile faringiene IV-VI. Din cartilajele arcurilor IV si V
iau natere cartilajul epiglotei si cartilajul tiroid, iar din cartilajul arcului VI se formeaz
cartilajele aritenoide si cartilajul cricoid. Primordiile musculare ale arcurilor IV si VI
reprezint punctul de plecare al dezvoltrii muchilor laringieni.
In cursul dezvoltrii embriologice, in perioada imediat urmtoare apariiei laringelui,
mucoasa acestuia prolifereaz rapid, ducnd la obstrucia lumenului. ncepnd cu sptmna
a 10-a ncepe recanalizarea lumenului si totodat se formeaz si ventriculii laringieni.[2]
1.2 Anatomia laringelui
1.2.1 Anatomotopografie
Laringele este un organ cavitar, aparinnd sistemului respirator, situat la nivelul
gatului si care face legtura intre faringe si trahee. La baza structurii sale se gsete un schelet
cartilaginos, compus din mai multe cartilaje legate intre ele prin ligamente. Laringele se
situeaz dedesubtul osului hioid de care este conectat printr-o membrana fibroasa si se
continua cu traheea de care se fixeaz prin ligamentul cricotraheal.[3]
Poziia laringelui in raport cu coloana vertebrala corespunde nivelului vertebrelor C5C7, fiind in acelai timp localizat anterior prii inferioare a hipofaringelui.
Anterior, laringele este acoperit doar de fascia superficiala si de tegument, ceea ce face
cartilajul tiroid uor vizibil si palpabil in special la brbai, din cauza hipertrofiei sale,
proeminenta vizibila la exterior este cunoscuta sub denumirea de mrul lui Adam.
Posterior, peretele laringelui constituie peretele anterior al prii retrolaringiene a faringelui.
Lateral, pe ambele pari laringele vine in contact cu lobii tiroidei, mu chii subhioidieni,
precum si vasele mari si nervii gatului.

Datorita suspendrii sale de osul hioid si a slabei aderente fata de fascia prevertebral,
laringele are o mobilitate crescuta, realiznd micri de ridicare si coborre in timpul
deglutiiei si fonaiei. Glanda tiroida fiind puternic aderenta la peretele laringelui prin
intermediul istmului tiroidian, in cursul micrilor de deglutiie si fonaie este si ea
mobilizat.
Realiznd o seciune frontala a laringelui, acesta are aspect de clepsidra cu zona
ngustata data superior de benzile ventriculare si inferior de corzile vocale. Astfel, putem
imparti cavitatea laringelui in 3 etaje:
Etajul superior sau vestibulul laringian se ntinde de la marginea superioara e epiglotei
pana la nivelul benzilor ventriculare. Vestibulul laringian este delimitat lateral de plicile
ariepiglotice iar posterior de regiunea aritenoidian. Spaiul dintre benzile ventriculare este
cunoscut sub denumirea de Rima vestibuli.
Etajul mijlociu sau regiunea glotic se ntinde de la nivelul benzilor ventriculare pana
la nivelul corzilor vocale, intre acestea, pe fiecare parte formndu-se o excava ie orientata
lateral ce poarta numele de ventricul laringian al lui Morgagni. Spaiul dintre corzile vocale
poarta denumirea de glot.
Etajul inferior sau regiunea subglotic se ntinde de la nivelul glotei, de-a lungul
spaiului delimitat de cartilajul cricoid, pana la marginea inferioara a acestuia.[4]
Deschiderea superioara a cavitaii laringelui este orientata nspre posterior si comunic larg
cu faringele. Aceasta este delimitata anterior de epiglota care se continua posteroinferior cu
plicile ariepiglotice ce unesc marginile epiglotei cu vrful cartilajelor aritenoide.[3]
1.2.2 Cartilajele laringelui
Structura histologica a cartilajelor laringiene difer de la unul la celalalt. Astfel,
cartilajele tiroid, cricoid si prile bazale ale cartilajelor aritenoide sunt compuse din esut
cartilaginos hialin si au tendina de osificare la adult. Apexul

si procesele vocale ale

cartilajelor aritenoide, epiglota, precum si celelalte cartilaje sunt compuse din esut elastic
fibrocartilaginos si nu se osifica.[5]
Scheletul cartilaginos al laringelui, acesta este format din 7 cartilaje din care 4 mai
importante, 3 nepereche si 1 pereche.
Cartilajul tiroid, principalul cartilaj al laringelui, situat median, deasupra cartilajului
cricoid, este alctuit din doua lame late care se unesc anterior intr-un unghi ascuit, asemenea
unei cri deschise. n acest unghi se afla comisura anterioar a corzilor vocale. Pe marginea
superioar a acestuia, in linie median se gsete o incizur denumit incizura tiroidiana.
Fiecare din cele doua lame prezint cate o prelungire inferioar si una superioar numite

coarne. Coarnele superioare servesc ca loc de inserie a muchilor si tendoanelor care leag
laringele de osul hioid iar cele inferioare se articuleaz cu inelul cartilajului cricoid.
Cartilajul cricoid are forma de inel cu pecete, cu partea mai ngroata aezata
posterior, avnd o poziie paralela cu primul inel traheal. Lateral, pe partea posterioara a
inelului

se gsesc cele

doua cartilaje

aritenoide cu

care formeaz

articulaia

cricoaritenoidiana. Pe prile externe ale cricoidului gsim doua suprafee netede, rotunde,
acesta reprezentnd locul de contact cu coarnele cartilajului tiroid.
Cartilajele aritenoide sunt cartilajele pereche cele mai importante ale laringelui,
avnd o forma de piramida triunghiulara, prezentnd o baza, un vrf si trei fete [1] si poseda
cate doua apofize fiecare: una interna, numita si apofiza vocala, pe care se prinde coarda
vocala si una externa ce servete ca punct de inserie pentru muchiul cricoaritenoidian
posterior si cel lateral.
Epiglota este un cartilaj impar de forma unei frunze, aezat la extremitatea superioara
a laringelui. Vrful sau ascuit se fixeaz prin intermediul ligamentului tiroepiglotic de
unghiul supero-intern al cartilajului tiroid.[4]
n componenta laringelui intra nc trei perechi de cartilaje accesorii: cartilajele
corniculate sunt situate in grosimea plicilor ariepiglotice, deasupra vrfurilor cartilajelor
aritenoide cartilajele cuneiforme sunt de asemenea situate in grosimea plicilor ariepiglotice,
mai sus si lateral fata de cele corniculate, aprnd sub forma unor tuberculi cuneiformi si
cartilajele triticee au forma sferica si se gsesc deasupra coarnelor mari ale cartilajului tiroid,
in grosimea ligamentului tirohioidian lateral[3]
1.2.3 Articulaiile si ligamentele laringelui
Principalele articulaii ale laringelui se realizeaz intre cartilajul cricoid si cel tiroid,
respectiv intre cricoid si cartilajele aritenoide.
Articulaia cricotiroidiana se realizeaz intre cornul inferior al cartilajului tiroid si fata
articulara tiroidiana de pe partea ngroata a cartilajului cricoid.
Articulaia cricoaritenoidiana se formeaz intre fetele articulare cricoidiene situate in partea
superioara a poriunii ngroate ale acestuia si fetele articulare de la baza cartilajelor
aritenoide.
Membrana tirohioidiana este o componenta fibroasa care unete marginea superioara a
cartilajului tiroid cu marginea inferioara a osului hioid. Aceasta prezint trei condensri: una
anterior, pe linie mediana ce poarta numele de ligamentul tirohioidian median si doua laterale
ce unesc coarnele mari hioidiene de cele tiroidiene si poarta numele de ligamente

tirohioidiene laterale. Membrana mai prezint un orificiu, locul de intrare a ramurii interne a
nervului laringian superior.
Ligamentul hioepiglotic unete epiglota de corpul osului hioid.
Ligamentul tiroepiglotic unete epiglota de unghiul intern al cartilajului tiroid.[3]
Membrana cricotiroidiana unete marginea superioara a cartilajului cricoid de marginea
inferioara a prii anterioare a cartilajului tiroid. Aceasta prezint condensri att anterior pe
linie mediana cat si lateral, formnd ligamentul cricotiroidian median, respectiv ligamentele
cricotiroidiene laterale. Cartilajul cricoid este legat de trahee prin intermediul ligamentului
cricotraheal.
Ligamentele vocale, parte componenta a corzilor vocale, se ntind de la mijlocul unghiului
format intre lamele cartilajului tiroid, pana la apofizele vocale ale cartilajelor aritenoide. La
nivelul benzilor ventriculare, situate deasupra corzilor vocale, gsim ligamentele
ventriculare.[4]
1.2.4 Muchii laringelui
Musculatura laringelui, din considerente funcionale, este mprit in doua categorii:
a) musculatura extern a laringelui ce face legatura intre laringe si structurile
nvecinate, asigurnd fixarea acestuia, dar si efectuarea micrilor de ridicare si coborre. Din
aceasta categorie fac parte urmtorii muchi: muchiul sternocleidomastoidian, muchiul
omohioidian, muchiul sternohioidian, muchiul stilohioidian, muchiul tiroidian, muchiul
digastric. La fixarea laringelui mai participa si muchii stiloglos si constrictor faringian
inferior. Aceti muchi au rol in actul deglutiiei si mai puin in cel al fonaiei.
Datorita poziionrii sale, muschiul cricoaritenoidian este de asemenea ncadrat la
musculatura externa a laringelui. Acesta se ntinde de la marginea inferioara a cartilajului
tiroid pana la poriunea anterioara a cartilajului cricoid si realizeaz bascularea spre anteroinferior a primului pe cel din urma, tensionnd corzile vocale.
b) musculatura proprie a laringelui ce cuprinde acei muchii care au ca principale
aciuni nchiderea sau deschiderea glotei si funcia fonatorie.
Deschiderea glotei poate adopta diferite forme, in funcie de necesit ile functionale. Astfel
putem evidentia pozitia respiratorie in care deschiderea glotei are o forma triunghiulara cu
vrful spre cartilajul tiroid si baza spre posterior si poziia fonatorie cu glota nchisa si corzile
vocale aezate median. In caz de paralizie a corzilor vocale acestea rmn intr-o pozi ie
intermediara cu glota parial deschisa, de forma triunghiulara.
Raportndu-ne la funcia pe care o mplinesc muchii proprii ai laringelui, acetia pot
fi impartiti in urmtoarele categorii:

Muchii adductori sau constrictori ai glotei, au ca funcie principala nchiderea glotei

si cuprind: muschiul cricoaritenoidian lateral se ntinde de pe suprafaa exterioara a
cartilajului cricoid pana la apofiza musculara a cartilajului aritenoid; muschiul
interaritenoidian care unete partea dorsala a cartilajelor aritenoidiene; muschiul
tiroaritenoidian mprit intr-un fascicul lateral si unul vocal, se ntinde de la nivelul apofizei
vocale a aritenoidului pana anterior la nivelul unghiului dintre lamele tiroidului.
Muschiul interaritenoidian este cel care nchide partea cartilaginoasa a glotei iar muschiul
toriaritenoidian nchide partea ligamentar a glotei.
Muchii abductori sau dilatatori ai glotei au ca funcie deschiderea glotei, principalul
muchi din cadrul acestei categorii fiind muschiul cricoaritenoidian posterior ce se ntinde de
pe suprafaa posterioara externa a cartilajului cricoid pana la apofiza musculara a cartilajului
aritenoid.
Musculatura tensoare a corzilor vocale cuprinde muchii tiroaritenoidian si
cricotiroidian. Muschiul tiroaritenoidian, spre deosebire de ceilali muchi ce acioneaz prin
imobilizarea cartilajul aritenoid, tensioneaz corzile vocale fie prin scurtarea lor printr-o
contracie izotonic fie pur si simplu prin creterea tensiunii acestora printr-o contrac ie
izometrica.[4]
1.2.5 Mucoasa laringelui
Membrana mucoasa ce acoper laringele este slab aderenta pe cea mai mare parte a
pereilor acestuia, exceptnd suprafaa posterioara a epiglotei si corzile vocale. Mucoasa este
att de bine ataat de ligamentul vocal nct edemele ce apar in cursul unor procese
inflamatorii nu se pot extinde spre regiunile nvecinate.
La nivelul corzilor vocale, prii superioare a epiglotei si al plicilor ariepiglotice ntlnim un
epiteliu pavimentos pluristratificat, in rest suprafaa laringelui este acoperita de un epiteliu
cilindric ciliat. Pe prile laterale ale suprafeei posterioare ale epiglotei, la nivelul plicilor
ariepiglotice si pe cartilajele aritenoide putem ntlni muguri gustativi. [5]
1.2.6 Vascularizaia laringelui
Vascularizaia arteriala a laringelui este asigurata de ramuri ce se desprind din artera
carotida externa si din trunchiul tireocervical
Artera laringiana superioara vascularizeaz zona glotic si supraglotic. Aceasta se
desprinde din artera tiroidiana superioara, ramura a carotidei externe si ajunge la nivelul
laringelui dup ce perforeaz membrana tirohioidiana, mpreuna cu venele omonime si nervul
laringian superior, ramura interna a acestuia. De la nivelul arterei tiroidiene superioare se mai
desprinde o ramura cricotiroidiana..

Artera laringiana inferioara vascularizeaz zona subglotic. Aceasta se desprinde din artera
tiroidiana inferioara, ramura a trunchiului tireocervical.
ntoarcerea venoasa a laringelui este asigurata de vena laringian superioar ce se vars in
vena jugulara interna in mod direct sau prin intermediul venei tiroidiene superioare si vena
laringiana inferioara ce se vars in trunchiul brahiocefalic direct sau prin intermediul venei
tiroidiene inferioare. [3]
1.2.7 Inervaia laringelui
Inervaia laringelui este realizata de ramuri desprinse din nervul vag.
Nervul laringian superior, dup desprinderea sa din nervul vag, se mparte intr-o ramura
interna si una externa. Ramura interna, senzoriala si autonoma, perforeaz membrana
tirohioidiana mpreun cu artera laringiana superioara si se desparte in mai multe ramuri in
peretele lateral al recesului piriform, pe care-l si inerveaz. Unele ramuri trec spre plica
ariepiglotic si apoi mai departe spre baza limbii si epiglota, altele coboar pentru a deservi
mucoasa ce acoper cavitatea laringelui pana la nivelul corzilor vocale si a mucoasei ce
acoper suprafaa posterioara a cartilajelor aritenoide si a celui cricoid. O ramura coboar
adnc spre cartilajul tiroid pentru a se uni cu o ramura din nervul laringian recurent, formnd
ansa lui Galen.
Nervul laringian recurent urca prin spaiul dintre trahee si esofag si ajunge la laringe la
nivelul articulaiei cricotiroidiene. Acesta asigura inervaia tuturor muchilor intrinseci ai
laringelui, cu excepia muchiului cricotiroid, precum si a membranei mucoase ce se ntinde
de la deschiderea glotei in jos. Nervul laringian recurent comunica cu ramura interna a
nervului laringian superior si este nsoit pe traseul sau de ramura laringiana inferioara a
arterei tiroide.[5]
1.2.8 Nodulii limfatici cervicali si drenajul limfatic al laringelui
Cercul pericervical este format din mai multe subgrupe de limfonoduli de la limita
dintre cap si gat si colecteaz limfa din regiunile capului. Acesta este conectat prin cai
aferente de noduli limfatici ai lanului jugular profund si cuprinde urmtoarele grupe
limfonodulare: nodulii limfatici occipitali, nodulii limfatici mastoidieni, nodulii limfatici
parotidieni superficiali si profunzi, nodulii limfatici preauriculari, nodulii limfatici
submentonieri si nodulii limfatici submandibulari.
Lanul jugular extern cuprinde limfonodulii cervicali superficiali. Acetia sunt in
legtura cu afluenii venei jugulare externe si aduna limfaticele planului de acoperire al
gatului, fiind in acelai timp o staie intermediara pentru o serie de limfonoduli pericervicali.

Lanul jugular extern comunica cu cel intern prin intermediul nodulilor limfatici cervicali
anteriori superficiali ce se gsesc de a lungul venei jugulare anterioare.
Lanul jugular intern conine nodulii limfatici cervicali laterali profunzi ce se ntind
de la baza craniului pana la rdcina gatului, de-a lungul venei jugulare interne. Constituie
staia centrala pentru toate cile limfatice ale capului si gatului, cu care se conecteaz direct
sau prin intermediul unor centrii intermediari si cuprinde urmtorii noduli limfatici: nodulii
limfatici cervicali profunzi superiori situai in triunghiul carotic dintre care cei mai importan i
sunt nodulul jugulodigastric care se gsete la intersecia jugularei interne cu venterul
posterior al muchiului digastric si dreneaz rdcina limbii si a amigdalei palatine; nodulii
limfatici cervicali profunzi supero laterali; nodulii limfatici cervicali profunzi supero
anteriori; nodulii limfatici cervicali profunzi inferiori localizai in regiunea supraclaviculara si
reprezint o staie centrala att pentru limfaticele cefalo-cervicale cat si pentru cele ale
membrului superior prin intermediul nodulilor axilari, vasele eferente ce pornesc de la acest
nivel formeaz trunchiul jugular drept si stng care se vars fie direct in unghiul format de
vena subclavie si vena jugulara interna, fie prin intermediul ductului toracic in stnga si
ductul limfatic drept in dreapta. Din aceasta ultima grupa de noduli limfatici fac parte
urmtorii: nodulul jugulo-omohioidian localizat la intersecia venei jugulare interne cu
muschiul omohioidian si colecteaz limfa de la nivelul vrfului limbii fie direct fie prin
intermediul nodulilor submentonieri.[6]
Drenajul limfatic al laringelui
Reeaua limfatica a laringelui este foarte bine dezvoltata, exceptnd regiunea glotic, iar
vasele limfatice supraglotice sunt mai dezvoltate dect cele subglotice.
Reeaua de vase limfatice supraglotice dreneaz spre nodulii limfatici cervicali profunzi, in
special nodulii unghiului venos jugulofacial. In cazul apariiei unui proces malign unilateral
al regiunii, metastazele apar bilateral. Nodulii limfatici prelaringieni sunt cunoscu i si sub
numele de nodulii Delphi deoarece acetia au o importanta prognostica crescuta in cazul unor
cancere laringiene.[7]
In regiunea corzilor vocalele, limfaticele sunt slab reprezentate si in consecin a un proces
malign de la acest nivel determina rar si tardiv metastaze ganglionare. [8]
Limfaticele glotice dreneaz cranial, spre reeaua supraglotic. Solicitarea mecanica a
corzilor vocale, in condiii fiziologice, mpiedica schimbul de limfa intre regiunea
supraglotic si cea subglotic. [7]

1.3. Fiziologia laringelui

Laringele realizeaz trei funcii de o importanta biologica majora.
Funcia respiratorie este realizat prin abducia corzilor vocale, proces contient dar
in acelai timp si reflex, in timpul inspirului glota lrgindu-se in funcie de nevoile de oxigen
ale organismului. Datorit poziiei glotei, precum si structurii laringelui, in timpul expirului,
aerul poate fi exteriorizat fr activitate musculara. Pe de alta parte, laringele poate in orice
moment sa opreasca respiratia, atat reflex cat si voluntar.
Prin functia sa in respiratie, laringele are o influenta deosebita si asupra sistemului circulator,
asigurand variatiile presionale intratoracice, ceea ce permite dilatarea inimii si a vaselor mari
in timpul inspirului precum si micorarea si golirea patului vascular in timpul expirului.[7]
De asemenea laringele realizeaza si fixatia toracica, respiratie fiind blocata prin inchiderea
glotei pentru a asigura reszistenta rezistenta necesara in anumite acte reflexe precum
mictiunea, defecatia, tusea sau voma.[9]
Functia de protectie a cailor respiratorii se refera in principal la prevenirea
patrunderii de corpi straini in caile respiratorii in timpul deglutitiei. Astfel, prin intermediul
musculaturii sale extrinseci, laringele este ridicat, epiglota acopera in totalitate intrarea in
laringe iar corzile vocale si benzile ventriculare se unesc pe linie mediana. Functia de sfincter
a laringelui este una foarte complexa si de aceea in caz de pierdere a bazei limbii, a epiglotei
sau de paralizie unilaterala a laringelui, acestea nu duc la o pierdere completa a functiei
sfincteriene si crearea unor false rute alimentare permanente.
Prin atingerea mucoasei laringelui, in cazul patrunderii unui corp strain la acest nivel, este
declansat spasmul laringian, urmat de un reflex de tuse ce previne astfel patrunderea corpului
si blocarea cailor aeriene. [4]
Functia fonatorie a laringelui implica mai multe mecanisme. In primul rand este
vorba de coloana de aer sub presiune din trahee care este produsa prin contractia muschilor
expiratori ai toracelui si peretelui abdominal. In al doilea rand este vorba de mecanismul
vibratiei, indeplinit de corzile vocale. Acestea sunt aduse in adductie si puse in tensiune de
muschii laringieni iar coloana de aer expirata determina vibratia acestora. Corzile in timpul
vibratiei, impart coloana de aer aferent in mai multe fractiuni, determinand o serie de
compresii si rarefieri ale aerului ce le strabate. Aceasta constituie notele fundamentale. In cele
din urma intra in discutie mecanismul rezonantei. Notele de baza produse de vibratia corzilor
vocale sunt modificate si amplificate printr un mecanism de rezonanta ce implica plamanii,
faringele, cavitatea orala, precum si nasul si sinusurile paranazale. Acest ansamblu difera de
la caz la caz si da calitatile specifice vocii fiecarui individ.[10]

2. Aspecte patologice privind cancerul laringian

2.1 Epidemiologia cancerului laringian
Tumorile maligne ale laringelui sunt cele mai intalnite malignitati ale capului si
gatului, reprezentand in jur de 40% din cancerele cu aceasta localizare si aproximativ 1-2%
din toate tumorile maligne. Incidenta raportata in Statele Unite este de 4-6 la 100.000 de
cazuri pe an iar pe plan mondial aceasta este estimata intre 2.5-17.1 la 100.000 de cazuri pe
an la barbati si 0.1-1.3 la 100.000 de cazuri la femei [11]. De-a lungul anilor, incidenta
cancerului laringian, era net predominanta in favoarea sexului masculin, insa pe masura ce
fumatul a luat o amploare din ce in ce mai mare in randul femeilor, aceasta diferenta intre
sexe a inceput sa scada[12].
In ceea ce priveste distributia pe categorii de varsta, cancerul laringian apare cel mai
des, in jur de 80%, in decadele cinci, sase si sapte de viata. Cel mai mare numar de cazuri
apare in decada a sasea de viata, in jur de 40% din numarul total de cazuri, avand o varsta
medie de aparitie a carcinomului laringian de 59 de ani, aceasta variind la nivel mondial intre
55 si 65 de ani, in functie de regiune. La copii si adolescenti, acesta apare foarte rar.
Cancerul laringian si laringo-faringian continua sa reprezinte cea mai comuna
afectiune maligna a capului si gatului in S.U.A., in ciuda cresterii incidentei cancerelor
orofaringelui si cavitatii bucale in ultimele zeci de ani. n urma unor studii facute individual
pe ri, s-a stabilit c locuitorii regiunilior urbane intens industrializate, au un risc de 2-3 ori
mai mare de a face cancer laringian decat locuitorii regiunilor rurale. Anumite grupuri
religioase precum adventistii de ziua a 7-a si mormonii, care interzic consumul de alcool si
fumatul, sunt mai putin predispusi la a dezvolta un cancer laringian.[13]
2.2 Etiologia cancelui laringian
Rolul multor factori, in special fumatul si consumul de alcool, a fost demonstrat ca
fiind important in dezvoltarea carcinomului laringian. Este cunoscut de asemenea faptul ca
anumite virusuri au potential oncogen, relatia dintre carcinomul laringian si virusuri fiind un
subiect intens studiat in ultimii ani.[14]
De departe, fumatul este incriminat ca fiind un factor primar implicat in aparitia
cancerului laringian, fumatul de tigarete fiind considerat cel mai inalt risc. Doar in jur de 1%
din cancerele laringiene apar la nefumatori. Nu a fost stabilita o legatura directa intre nicotina
si carcinogeneza, insa hidrocarburile policiclice gasite in fumul de igara sunt intens
carcinogene. Epidemiologic s-a stabilit ca riscul de aparitie a carcinomului laringian crete

odata cu cresterea cantitatii de tabac consumat zilnic, numarul de ani de consum, precum si
varsta tanara de debut a fumatului.
Consumul de alcool, este un factor etiopatogenic controversat, insa cea mai mare parte
a studiilor arata ca alcoolul are un rol important in carcinogeneza, in special la marii
consumatori, asociat cu fumatul.
Virusul papilloma uman (HPV) este de asemnea considerat un factor important in
dezvoltarea cancerului laringian, indiferent de prezenta fumatului sau a consumului de alcool,
tulpina HPV 16 fiind cel mai des identificata in carcinomul scuamos laringian.[15, 16]
Refluxul gastroesofagian care creste usor riscul de aparitie a cancerului indiferent de
varsta, gen, fumat sau consumul de alcool.[17]
Un risc mai inalt de aparitie a acestui tip de carcinom a fost observat si in cadrul anumitor
anomalii anatomice precum laringocelul sau dilatari chistice ale ventriculilor laringieni care
apar in procent de 2% la adulti si care au fost incriminate in pana la 18% din cancerele
laringiene. Printre factorii etiologici implicati mai amintim azbestul[18], praful de lemn,
substante chimice volatile, gazul mustar si radiatiile ionizante. Persoanele cu anumite
imunodeficiene se presupune ca ar avea un risc mai nalt de dezvoltare a unui proces malign
laringian. Un numar din ce in ce mai crescut de studii genetice moleculare vin in sprijinul
ipotezei care sustine ca anumite susceptibilitati genetice la acest tip de cancer ar putea servi
drept cofactor carcinogenetic, astfel explicandu-se cum unii mari fumatori nu se imbolnavesc
de cancer, pe cand alti indivizi, nefumatori, dezvolta totusi cancerul. [13,19]
n cele din urma, se pare ca istoricul familial al acestei boli ar putea fi relevant dincolo de
cauzele evidente implicate.[20]
2.3 Histologia cancerului laringian
Din punct de vedere histologic, tumorile maligne cele mai intalnite ale laringelui sunt
carcinoamele, care apar in 97,4% din cazuri. Peste 50% din acestea, in momentul
diagnosticului, au o extindere locala, 25% prezinta metastaze regionale si 15% sunt prinse in
stadii avansate In majoritatea cazurilor sursa din care se dezvolta tumorile maligne ale
laringelui este epiteliul de suprafata al acestuia, drept urmare acestea sunt carcinoame sau
variante ale acestuia cum ar fi carcinomul cu celule fusiforme sau carcinomul verucos.
Carcinomul verucos este considerat de unii autori ca fiind o entitate separata, acesta avand un
pronostic mult mai bun decat celelalte forme. In celelalte aproximativ 3% din cazuri sunt
cuprinse tumorile neuroendocrine, adenocarcinoamele si sarcoamele.[21,22]

2.4 Clasificarea anatomo-topografica a cancerului laringian

Distributia topografica a cancerelor laringiene nu este intamplatoare ci depinde de
influentele locale ale tesutului afectat. Printre acestea amintim atat factori anatomici
protectori cum ar fi pericondrul si cartilajele, cat si factori predispozanti ai aparitiei leziunilor
precum vascularizatia si reteaua limfatica. In plus, regiunea supraglotica are origine
embrilogica diferita fata de celelalte doua etaje laringiene, avand, in consecinta un sistem de
drenaj limfatic unic.
Tumorile supraglotice, apar in cea mai mare parte la nivelul epiglotei si au tendinta de
a se extinde prin invazie locala. Factorii anatomici care impiedica initial extinderea cuprind
pericondrul, cartilajul epiglotei, ligamentul tiroepiglotic si in cele din urma cartilajul tiroid.
De asemnea membrana cvadrangulara a plicilor ariepiglotice ar putea juca un rol n
impiedicarea raspandirii procesului malign. Dupa trecerea acestor bariere anatomice, cancerul
supraglotic invadeaza nodulii limfatici, la 30% din pacientii cu stadializare initiala N0 s-a
demonstrat ulterior implicarea nodulilor limfatici. Drenajul limfatic supraglotic traverseaza
membrana tiroidiana, urmand venele laringiene superioare pt ca apoi sa ajunga la statiile II si
III de la nivelul gatului.
Tumorile glotice au, in majoritatea cazurilor, ca punct de plecare corzile vocale sau
pana la 10 mm sub acestea. Se cunoaste faptu ca regiunea corzilor vocale are un drenaj
limfatic foarte slab dezvoltat si de aceea tumorile la acest nivel raman localizate pana cand
invazia spre lateral ajunge la spatiul paraglotic si-i permite sa se raspandeasca spre restul
laringelui. Tumorile corzilor vocale pot fi diagnosticate devreme intrucat produc disfonie.
Invazia laterala produce pareza corzilor prin afectarea functiei muschiului tiroaritenoidian sau
a articulatiei cricoaritenoidiene. Comisura anterioara a corzilor vocale este o regiune
vulnerabila la invazia tumorala deoarece in acest loc ligamentul vocal impreuna cu vase
sangvine si limfatice, perforeaza cartilajul tiroid, intrerupnd astfel bariera de protectie a
pericondrului.
Tumorile subglotice sunt cele mai rare tumori laringiene, reprezentand sub 1% din
total si apar la 10 mm sau mai mult sub glota. Invazia directa poate aparea anterior, penetrand
membrana cricotiroidiana sau inferior la nivelul traheei.
Tumorile transglotice pot invada toate cele trei etaje ale laringelui si extinderea lor
depinde de regiunea invadata.[23]
2.5 Semne si simptome in cancerul laringian
Simptomele cancerului laringian depind in mare parte de localizarea tumorii. Astfel,
in tumori ale corzilor vocale, rareori apare durerea, insa disfonia este de cele mai multe ori

prezenta. O disfonie continua pe o perioada de mai mult de 2 saptamani, ridica suspiciunea de

cancer laringian si aceasta trebuie investigata intr-o sectie de specialitate.
Tumorile din regiunea supraglotica, situate deasupra corzilor vocale produc un numar mai
mare de simptome, dar nu neaparat specifice acestui tip de cancer. Printre acestea amintim:
durere in gat persistenta,odinofagie, hemoptizie, disfagie, halena, noduli cervicali, otodinie
persistenta, schimbarea calitatilor vocii.
Tumorile subglotice sunt rare, dar pot cauza respiratie dificila si wheezing.
Toate simptomele prezentate pot aparea si in cadrul altor boli, mai putin grave, insa daca
acestea persista este absolut necesar sa se consulte un medic deoarece un posibil cancer cu cat
e diagnosticat mai devreme cu atat tratamentul acestuia este mai eficient.[24]
2.6 Teste paraclinice si de laborator in cancerul laringian
In ceea ce priveste analizele de laborator, este necesara realizarea unei
hemoleucograme complete, nivelul hemoglobinei pre-tratament avand un rol predictiv in
evolutia ulterioara a bolii.[25] De asemenea se urmaresc functiile hepatice. Evaluarea
radiologica prin CT sau RMN ne ajuta in evaluarea extinderii tumorii. Imagistica evalueaza
nodulii cervicali, volumul tumoral si eventuala scleroza sau distructie ca cartilajelor
laringiene. CT-ul toracic este indicat in cazul in care avem noduli limfatici mariti in jurul
traheei si tiroidei (nivel VI) sau inferior de cartilajul cricoid de-a lungul venei jugulare interne
(nivel IV) sau in caz de suspiciune a unei metastaze mediastinale. Evaluarea cardiopulmonara de baza este indicate mai ales daca se are in vedere efectuarea unei interventii
chirurgicale. Toti posibilii candidati pentru laringectomie partiala ar trebui sa aiba o functie
pulmonara foarte buna deoarece microaspiratia cronica postoperator poate aparea foarte des.
Un PET-CT ar putea fi indicat pentru a putea evalua metastazele la distanta atunci cand local
gasim o tumora avansata.
In ceea ce priveste diagnosticul de certitudine, acesta se stabileste, in cadrul efectuarii
unei laringoscopii, prin punctie biopsie si examen histopatologic al tesutului prelevat.
Majoritatea otolaringologilor recomanda ca in cadrul acestei examinari sa se efectueze si o
esofagoscopie si o bronhoscopie pentru a exclude prezenta altor tumori sincrone.[26]

2.7 Clasificarea TNM a cancerului laringian

Tabelul 2.7.1 Clasificarea TNM a tumorilor supraglotice
TX Tumora primara nu poate fi evaluata
T0 Nu exista dovada tumorii primare
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora este limitata la un subsit al regiunii supraglotice, cu mobilitate normala a corzilor
T2
T3
T4a
T4

vocale
Tumora invadeaz mucoasa a mai mult de 1 subsit adiacent al regiunii supraglotice, glotice
sau o regiune precum baza limbii, valecula, peretele medial al sinusului piriform, fr fixarea
laringelui
Tumora limitata la laringe, cu fixarea corzilor vocale, si/sau invadarea a oricare din
urmatoarele: regiunea retrocricoidiana, spatiul preepiglotic, spatiul paraepiglotic si sau
cortexul intern al cartilajului tiroid
Tumora invadeaza cartilajul tiroid si/sau invadeaza tesuturile aflate dincolo de laringe
precum trahea, tesuturile moi ale gatului, inclusiv muschii extrinseci profunzi ai limbii,
glanda tiroida sau esofagul
Tumora invadeaza spatiul paravertebral, artera carotida sau structuri ale mediastinului

b
Tabelul 2.7.2 Clasificarea TNM a tumorilor glotice
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4a

T4b

Tumoarea primara nu poate fi evaluata

Nu exista dovada tumorii primare
Carcinom in situ
Tumora limitata la corzile vocale cu mobilitate normala
Tumora limitata la o coarda vocala
Tumora implica ambele corzi vocale
Tumora se extinde in etajul supraglotic si/sau cel subglotic si/sau mobilitatea corzilor vocale
este diminuata
Tumora limitata la niv. laringelui cu fixarea corzilor vocale si/sau invazia spatiului
paraepiglotic si/sau invazia cortexului intern al cartilajului tiroid
Tumora invadeaza cartilajul tiroid si/sau invadeaza tesuturile aflat dincolo de laringe precum
trahea, tesuturile moi ale gatului, inclusiv muschii extrinseci profunzi ai limbii, glanda tiroida
sau esofagul
Tumora invadeaza spatiul paravertebral, artera carotida sau structuri ale mediastinului

Tabelul 2.7.3 Clasificarea TNM a tumorilor subglotice

TX Tumoarea primara nu poate fi evaluata
T0 Nu exista dovada tumorii primare
Tis Carcinom in situ
T1 Tumora limitata la regiunea subglotica
T2 Tumora se extinde la corzile vocale a caror mobilitate e normala sau diminuata
T3 Tumora limitata la niv. laringelui cu fixarea corzilor vocale
T4a Tumora invadeaza cartilajul tiroid si/sau invadeaza tesuturile aflat dincolo de laringe precum
T4
b

trahea, tesuturile moi ale gatului, inclusiv muschii extrinseci profunzi ai limbii, glanda tiroida
sau esofagul
Tumora invadeaza spatiul paravertebral, artera carotida sau structuri ale mediastinului

Tabelul 2.7.4 Invazia regionala a cancerului

NX
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3

Nodulii limfatici nu pot fi evaluati

Nu exista nicio dovada de invazie tumorala a nodulilor limfatici
Cancerul a invadat un singur nodul limfatic cervical, de aceeasi parte cu tumora.Nodulul
este mai mare de 3cm
Cancerul a invadat un singur nodul limfatic cervical, de aceeasi parte cu tumora.Nodulul
este mai mare de 3cm dar mai mic de 6cm
Cancerul a invadat doi sau mai multi noduli limfatici cervicali, de aceeasi parte cu tumora si
nici unul nu este mai mare de 6cm
Cancerul a invadat nodulii limfatici cervicali contralaterali sau de pe ambele parti. Nici unul
nu este mai mare de 6cm
Cancerul a invadat cel putin un nodul limfatic si acesta este mai mare de 6cm

Tabelul 2.7.5 Metastazarea cancerului laringian

M0 Cancerul nu a metastazat
M1 Metastaze la distanta prezente
Tabelul 2.7.6 Stadializarea cancerului laringian
Tis, N0, M0
Stadiul 0
T1, N0, M0
Stadiul I
T2, N0, M0
Stadiul II
T3, N0, M0 SAU T1-T3, N1, M0
Stadiul III
Stadiul IVA T4a, N0 sau N1, M0 SAU T1-T4a, N2, M0
Stadiul IVB T4b, orice N, M0 SAU orice T, N3, M0
Stadiul IVC Orice T, orice N, M1

2.8 Tratamentul cancerului laringian

In prezent, tratamentul cancerului laringian are urmatoarele scopuri: vindecarea,
conservarea vocii, conservarea si mentinerea unei deglutitii eficiente si evitarea traheostomiei
permanente.
In cadrul cancerului glotic si supraglotic in stadiu incipient, radioterapia este tratamentul
standard, procentele de reusita a tratamentului fiind de 95% respectiv 80%.In ciuda
rezultatelor bune, morbiditatea la acesti pacienti in urma radioterapiei este crescuta si de
aceea, multe tumori T1 si T2 precum si unele tumori T3 si T4 pot fi tratate prin laringectomie
partiala. Rata de supravietuire la 5 ani este de 80-90% , iar calitatea vietii pacientilor este
satisfacatoare. In cadrul tumorilor supraglotice chiar si atunci cand clinic sunt N0, este
indicata realizarea unei disectii a gatului pentru a elimina o posibila diseminare la nivelul
nodulilor limfatici, lucru foarte des intalnit[26,28]
Pentru tumorile avansate, terapia multimodala, incluzand in majoritatea cazurilor
chimioterapia, este cea mai utilizata. In trecut, laringectomia totala era singura optiune pentru
acesti pacienti insa in prezent chimioterapia cu cisplatin concomitenta cu radioterapia au
rezultate foarte bune permitand conservarea organului la doua treimi din pacienti.

Chimio-radioterapia are rezultate mai bune decat radioterapia separata sau chimioterapia
urmata de radioterapie.[29] Rezultate bune s-au obtinut si prin folosirea unui blocant de
receptor EGF, Cetuximab-ul, care in combinatie cu radioterapia are un efect net superior
radioterapiei folosita ca monoterapie. Acest tratament are o toxicitate mai scazuta si o rata de
toleranta mai crescuta.[30,31]
In urma chimio-radiotrapiei, sub orice combinatie, la un numar foarte mare de pacienti apare
disfagie, ceea ce ne determina sa luam in considerare si chirurgia conservatoare care, conform
unor studii, ar oferi o supravietuire mai buna la 2 si 5 ani fie ca aceasta este asociata sau nu
radioterapiei.[32,33] Localizare tumorii, experienta medicului, comorbiditatile pacientului
precum si preferintele si asteptarile acesuia ar trebui sa joace un rol important in alegerea
intre chimio-radioterapie si interventia chirurgicala.[34]
Prezenta adenopatiilor tumorale cervicale in fazele avansate de boala agraveaza
prognosticul acesteia.[35] Tumorile supraglotice metastazeaza timpuriu si bilateral la nivelul
nodulilor cervicali, acest aspect trebuind luat in considerare chiar si atunci cand aparent
nodulii limfatici sunt indemni. Tumorile glotice T1 sau T2 in care corzile vocale sunt mobile,
au o implicare a nodulilor limfatici de mai putin de 5% insa in cazul in care una din acestea
este imobila, rata de implicare a nodulilor ipsilaterali creste la 30%. Tratamentul in cazul
nodulilor tumorali cervicali consta in chirurgie, radio-chimioterapie sau ambele si depinde si
de tratamentul ales pentru laringe.
Laringectomia totala este rezervata pacientilor cu o tumora avansata cu invazie
extralaringiana, cu implicare a cartilajelor sau pacientilor cu recidive post chimioradioterapie.[26]