Datos e Identificacin del paciente.

Nombre: Juan Antonio Mujica Prez

Edad: 71 aos
Fecha de Nacimiento: 21 de febrero de 1043
Ficha clnica: 9157
Fecha de ingreso: 17 de noviembre de 2014
Talla: 1.80 cm
Peso: 66.900Kg
IMC: 20
Grupo familiar: Vive solamente con su esposa
Previsin: Fonasa
Sexo: Masculino
Estado civil: Casad
Hijos: 2 hijos
Servicio: Mdico quirrgico
Sala: 310 B
Domicilio: Av. Aeropuerto 2864
Nacionalidad: Chilena
Ocupacin: Jubilado
Religin: Catlica

Anamnesis Remota

Antecedentes Mrbidos personales: Diabetes Mellitus tipo II

Cirrosis heptica
HTA

Antecedentes mrbidos Familiares: Ambos padres con

antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II

Antecedentes Alrgicos: No presenta

A. Quirrgicos: - Hemorroides hace 20 aos

Hbitos de la vida diaria:

Alcohol: Refiere no consumir alcohol desde hace 3 aos.

Tabaco: Refiere consumir 3 cigarros al da
Drogas: (-)

Eliminacin:
-Miccin: Refiere eliminar normalmente
-Defecacin: refiere defecar 2 veces al da
Higiene: Refiere baarse todos los das.
Alimentacin: Refiere tener hbitos alimenticios adecuados, no posee
problemas para alimentarse. Presenta prtesis dental.
Reposo y sueo: Refiere no tener dificultades para conciliar el sueo.
Actividad y ejercicio: refiere no realizar ejercicio fsico.

Medicamentos de uso Habitual: Espirinolactona 100 mg cada 8

horas.
Furosemida 40 mg al da.

Anamnesis Prxima
Motivo de consulta y va de ingreso: Paciente ingresa al servicio
mdico quirrgico, mediante una interconsulta del Dr. Montalva el da 17
de noviembre de 2014, debido a que el paciente consulta al mdico en
forma particular, ya que hace 5 semanas comienza a notar un aumento
de volumen
abdominal, inapetencia, inestabilidad de la marcha y
disminucin de peso. Paciente ingresa para procedimiento de
paracentesis y tratamiento.
Signos vitales al ingreso:
Hora
13:16

P/A
147/79

FC
87 x

FR
16 x`

TC
36.0 C

Sat. O2
96%

Eva
0/10

INGRESO DE ENFERMERA: Paciente ingresa caxequico, piel y mucosas con

deshidratacin leve y plidas, abdomen distendido +++. Se instala va venosa

perifrica #20. Se realiza paracentesis segn indicacin mdica sin incidentes,

el cual se le realiza examen de cultivo al lquido asctico.

Diagnstico Mdico: Dao Heptico crnico con ascitis.

INDICACION MDICA:
1.
2.
3.
4.
5.

Espirinolactona 100 mg cada 8 horas.

Furosemida 40 mg cada 8 horas.
Albumina 1 frasco cada 8 horas.
Cefotaxima 2 g cada 8 horas.
Metamizol SOS 1 g.

SIGNOS VITALES
FECH
A
18/11
19/11

HOR
F.R.
F.C.
T
Sat.
A
O2
18:0
21x
97
37. 97%
0
`
x`
4
11:0
20x
78x
36. 96%
0
`
`
1

E.V.A
.
0/10
0/10

P.A.
130/8
0
124/7
0

Paciente se encuentra hemodinmicamente estable, dentro del periodo de su

hospitalizacin.

MEDICAMENTOS

Medicamentos

Dosis

Va

Espirinolactona

100
mg

V.O

Furosemida

40 mg

V.O

Metamizol

1g.

V.E

Albumina

1
frasco

E.V

Cefotaxima

2g

E.V

Efecto
Diurtico, que acta como
inhibidor competitivo de la
aldosterona por unirse a sus
receptores, originando perdida
de agua y sodio con retencin
de potasio e hidrgenos.
Diurtico de asa que acta
bloqueando el sistema de
transporte de sodio, de cloro y
potasio en la rama descendente
del asa de Henle aumentando la
excrecin de sodio, potasio,
calcio y magnesio.
Metamizol:
Analgsico,
antipirtico, antiinflamatorio, el
cual
actua
inhibiendo
las
prostaglandinas, ejerciendo su
efecto teraputico en el SNC y a
nivel perifrico. En el SNC,
activa las neuronas de la
sustancia gris periacueductal,
produce una seal que inhibe la
transmisin
del
estmulo
nociceptivo proveniente de la
mdula espinal. Interfiere con
la participacin del glutamato
en la nocicepcin a nivel central
e inhibe la produccin de
prostaglandinas.
Es una protena que contribuye
a la presin oncotica de la
sangre y funcin de transporte.
La
albumina
estabiliza
el
volumen circulatorio sanguneo
y tiene una gran capacidad de
transporte
de
hormonas,
enzimas, frmacos y toxinas.
Es un antibitico bactericida,
que inhibe el tercer y ltimo
paso de la sntesis de la pared
bacteriana.

Examenes:
EXAMEN
Sodio
Potasio
Cloro
Creatinina
Nitrgeno

VALOR
133 mg/l
5,6 mg/l
106 mg7l
1,6 mg/l
43 mg/l

VALOR REFERENCIA
137-145 mg/l
3,5- 5 mg/l
98-107 mg/l
0,7-1,3 mg/l
9-20 mg/l

OBSERVACION
Alterado
Normal
Normal
Alterado
Alterado

Ureico

Exmenes del lquido asctico:

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

EXAMEN FSICO GENERAL, realizado el da 19 de noviembre

Paciente adulto mayor, consiente, orientado en tiempo y espacio. Se
encuentra en posicin semi fowler, con actitud abierta, cooperadora y
relajado. El paciente se encuentra caquxico, con peso de 66,900 kg y
un IMC 20 de 27,7. Se observa que al comunicarse con l presente una
leve disminucin de la audicin y usa anteojos, se logra visualizar un
abdomen distendido y abultado, Solo se moviliza en cama debido a su
distencin. Se encuentra en con rgimen hipo sdico, higiene
eficiente. Piel y mucosas hidratadas. Hemodinmicamente estable. Se
logra observar en brazo derecho va venosa perifrica nmero 20
pasando suero fisiolgico de 100 cc ms 2g de cefotaxima y un frasco
de albumina.

EVOLUCIN DE ENFERMERA:
Paciente
consiente
orientado
en
tiempo
y
espacio,
hemodinmicamente estable, Se observa caquxico, piel y mucosas
hidratadas, abdomen distendido +++ y no refiere sentir dolor.

NECESIDADES VITALES SEGN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar: Alterada debido a que el paciente fuma de 2 a 3
cigarros al da.
2. Necesidad de beber y comer: Alterada debido ya que el paciente se
encuentra caquxico, pesando 66.900 kg.
3. Necesidad de eliminar: Normal, ya que el paciente refiere tener un buen
patrn miccional e intestinal.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: alterada, ya
que refiere no movilizarse debido a su distencin abdominal.
5. Necesidad de dormir y descansar: Norma, debido a que el paciente
refiere no tener dificultad para conciliar el sueo.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Normal.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los
lmites normales: se encuentra normal debido que la paciente se
encuentra afebril.
8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:
Normal, debido que el paciente tiene una higiene corporal eficiente.
9. Necesidad de evitar los peligros: Normal.
10. Necesidad de comunicarse: normal, ya que se comunica
adecuadamente y recibe constantemente visitas de sus familiares.
11. Necesidad segn sus creencias y sus valores: no se encuentra
alterada paciente es catlica.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse: Normal, paciente refiere ser
jubilado.
13. Necesidad de recrearse: Normal, ya que en su habitacin se encuentra
con televisin y recibe constantemente visita de sus familiares.
14. Necesidad de aprender: Normal.

Plan de atencin de enfermera

1. Exceso de volumen de lquidos r/c deterioro de
mecanismos reguladores m/p distencin abdominal +++

los

Objetivos: Lograr que el paciente pueda mantener un volumen de

lquido estable, disminuyendo su distencin abdominal a (+) durante su
hospitalizacin.
Intervenciones:
La enfermera deber medir balance hdrico cada 8 horas.
La enfermera deber observar que el paciente no presente
ingurgitacin de las venas yugulares ni dilatacin de las venas
abdominales.
La enfermera deber evaluar estado respiratorio del paciente,
observando que no presente disnea cada 6 horas.
La enfermera deber medir la circunferencia abdominal una vez al
da.
La enfermera deber programar ingesta lquido a lo largo del da.
La enfermera deber tomar exmenes de sangre con nfasis en
albumina srica y electrolitos plasmticos, segn indicacin mdica.
La enfermera deber administrar albumina srica, segn indicacin
mdica.
La enfermera deber administrar diurticos segn indicacin
mdica.
La enfermera deber asistir al procedimiento de paracentesis si lo
requiere el mdico y deber valorar caractersticas del lquido.
Evaluacin: Se logra que el paciente disminuya su aumento de volumen
de lquidos, reduciendo su distencin abdominal a (+) durante su
hospitalizacin.

2. Alteracin de la nutricin: por defecto r/c incapacidad para absorber

nutrientes m/p dao heptico, exmenes de hipoalbuminemia y
paciente caquxico.
Objetivo: Lograr que el paciente aumente su estado nutricional durante su
hospitalizacin.
Intervenciones:
- La enfermera deber valorar el estado nutricional del paciente.
- La enfermera deber realizar medidas antropomtricas al paciente
diariamente.
- La enfermera deber coordinar con la nutricionista para coordinar dieta
hiposodico
- La enfermera deber determinar el inters del paciente por la comida y la
capacidad de masticar, deglutir y gustar.
- La enfermera deber realizar un recuentro de caloras ingeridas por el
paciente.
- La enfermera deber animar al paciente a consumir adecacuadamente sus
alimentos.
- La enfermera deber fomentar un ambiente positivo e incrementar el apetito.
- La enfermera deber proporcionar frecuentes cuidados orales, especialmente
antes de las comidas.
Evaluacin: El paciente logra aumentar su estado nutricional dentro de sus
parmetros normales durante su hospitalizacin.

3. Deterioro de la comunicacin verbal r/c disminucin de la capacidad

auditiva m/p verbalizacin del paciente.
Objetivos: Lograr que el paciente mejore la comunicacin verbal durante su
hospitalizacin..
Intervenciones:

- La enfermera deber utilizar factores que favorezcan a la audicin y

comprensin, hablando con claridad y mirando a la persona.
- La enfermera deber usar el contacto con los gestos para mejorar la
comunicacin.
- La enfermera proporcionar mtodos de comunicacin alternativos como
utilizar papel, lpiz o gestos con las manos.
- La enfermera deber utilizar tcnicas para aumentar la comprensin,
utilizando rdenes e instrucciones sencillas.
Evaluacin: paciente logra mejorar la comunicacin verbal durante su
hospitalizacin.

4. Riesgo de confusin aguda r/c incapacidad del hgado para

realizar una correcta metabolizacin de enzimas o frmacos
Objetivos: Que el paciente logre mantener una adecuado estado cognitivo
habitual en relacin a la realidad y la orientacin.
Intervenciones:
-

La enfermera deber conservar los cambios de comportamiento y estado

cognitivo del paciente diariamente.
La enfermera deber evaluar el horario de descanso y sueo.
La enfermera deber consultar con los familiares si el paciente presenta
alguna alteracin cognitiva habitual
La enfermera deber solicitar al paciente que escriba peridicamente su
nombre.
La enfermera deber mantener un entorno agradable y tranquilo al
paciente

Evaluacin: Se logra mantener un adecuado estado cognitivo del paciente

evitando una confusin aguda.

5. Riesgo de deterioro de la movilidad fsica r/c reposo sostenido en

cama
Objetivo: Evita que el paciente presente un deterioro de la fsica
durante su hospitalizacin.
Intervenciones:
-

La enfermera deber fomentar al paciente y su familia sobre la

importancia de los cambios de postura.

10

La enfermera proporcionara ayuda para que realice sus funciones de

autocuidado.
La enfermera deber fomentar y educar sobre ejercicios que debe
realizar.
La enfermera coordinara con kinesilogo para que asista a ejercicios
pasivos en cama.
La enferma deber educar sobre el riesgo de cada y la importancia del
uso de barandas de la cama.

Anatoma y fisiologa del Hgado

El hgado es un rgano dedicada a sintetizar, acumular, modificar y excretar un
gran nmero de sustancias que intervienen en el metabolismo orgnico, su
ubicacin es esencial para su funcin, ya que recibe sangre rica en nutrientes
directamente de tracto gastrointestinal, para despus almacenarlos o
transformarlo en sustancia qumicas que se utilizan en todo el organismo para
cubrir las necesidades metablicas.
El hgado tiene vital importancia en la regulacin del metabolismo de la
glucosa, ya que capta la glucosa que llega en la sangre y la transforma en
glucgeno y la almacena en los hepatocitos y de este manera el glucgeno se
transforma en glucosa y es liberado a la sangre, para conservar la glicemia
normal, el hgado puede sintetizar cantidades adicionales del glucosa mediante
el proceso de gluconeognesis por lo que utiliza amoniaco el cual se obtienen
de la degradacin proteica, este amoniaco se transforma en el hgado como
urea, el cual es potencialmente toxico que se puede extraer como urea.
Adems elabora y secreta bilis, el cual es de vital importancia en la absorcin
de grasas. Tambin es un rgano de extraccin ya que extrae productos de
desechos del torrente sanguneo y lo excreta como bilis.
El hgado interviene en el metabolismo de las protenas ya que sintetiza casi
todas las del plasma, incluidas las albuminas, globulinas alga y beta, factores
de coagulacin sangunea, para la sntesis de protombina y algunos factores el
hgado necesita vitamina K.
Cirrosis heptica
Es una enfermedad crnica e irreversible producida por la consecuencia de un
dao acumulado en el hgado, que se caracteriza por la acumulacin de fibrosis

11

en el tejido heptico, la cirrosis se defino por las alteraciones estructurales que

aparece en hgado como necrosis hepato celular, fibrosis y ndulos de
regeneracin.
Esta fibrosis se produce por la activacin de las clulas estrelladas por factores
liberados por los hepatocitos y clulas de kupfeer, esta clula estrellada se
trasforma en un miofibroblasto activando citoquinas produce inflamacin
generando fibras de colgeno tipo I.
En la cirrosis ocurre una obstruccin en la circulacin portal y ascitis, donde casi
toda la sangre de los rganos de la digestin se rene en la vena porta a travs
de la cual se trasporta al hgado, en la cirrosis no hay paso libre de la sangre
portal, por lo cual esta se desva al bazo y tracto gastrointestinal, como
consecuencia ocurre una congestin pasiva crnica, el cual se llenan de sangre
y no pueden funcionar, adems produciendo acumulacin de lquido en la
cavidad abdominal.
Hipertensin portal y ascitis:
La obstruccin de la circulacin sangunea a travs del hgado daado produce
un aumento de la presin en todo el sistema venoso portal (hipertensin portal)
una de las secuelas de la hipertensin portal es la acumulacin de lquido en la
cavidad abdominal, por lo que se desarrolla ascitis, el volumen intravascular
tiende a disminuir y los riones liberan renina, esto ocasiona mayor secrecin
de aldosterona por parte de la suprarrenal por ende hace que los riones
retengan sodio y agua porque tienen a normalizar el volumen intravascular, si
aumenta la ascitis la albumina crea un gradiente osmtico por lo que aumenta
la presin hidrosttica y disminuye la oncotica produciendo una acumulacin de
protenas en la cavidad abdominal.

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