Sunteți pe pagina 1din 395

EPIDEMIOLOGIE GENERAL I

ASISTENA PRIMAR A STRII DE


SNTATE
Conf. Dr. Irina Brumboiu
UMF Iuliu Haieganu

Obiective educaionale
studenii vor cunoate:
definiia, scopurile, domeniile de utilizare ale
Epidemiologiei
definiia sntii, sntii comunitare
factorii determinani ai sntii
metodele sntii comunitare pentru pstrare,
promovarea sntii
principalele succese i eecuri ale sntii
publice
2

Structura capitolului

Definiia Epidemiologiei
Considerente istorice
Scopurile Epidemiologiei
Domenii de utilizare ale epidemiologiei.
Definiia sntii
Factorii determinani ai sntii
Sntatea comunitar, conceptul de medicin comunitar
Metodele sntii comunitare n promovarea, pstrarea,
refacerea sntii
Succese i insuccese ale sntii publice
3

Epidemiologia

epi = deasupra, peste


demos = popor, populaie
logos = tiin
- tiina care studiaz procese la nivel
populaional 4

Epidemiologia este tiina medical


care se ocup cu studiul distribuiei
i determinanilor strilor sau
evenimentelor legate de sntate n
anumite populaii, cu aplicarea
rezultatelor acestui studiu n
controlul problemelor de sntate.
(J. Last, 1988)

Facteuri
determinani

Boal sau alte


forme n care
starea de sntate
este modificat.

Stare de
sntate
Tratamente

obiectul de studiu n epidemiologie:


sntatea i boala.
6

Unitatea de studiu n epidemiologie


populaia - grupul de persoane care au
cel puin o caracteristic prezent la toi
membrii grupului.
bolnavi spitalizai, locuitorii unei zone
geografice, bolnavii cu o anumit boal etc.

eantionul este un subgrup dintr-o


populaie din care a fost selecionat.
7

Scopurile epidemiologiei
explicarea principiilor cauzale ale mbolnvirilor;
stimularea aplicrii epidemiologiei n prevenirea
bolilor i n promovarea strii de sntate;
pregtirea specialitilor din profesiuni conexe;
introducerea i aplicarea conceptelor de
epidemiologie clinic, farmacoepidemiologie;
stimularea interesului n mod continuu asupra
epidemiologiei.

Domeniile de utilizare ale epidemiologiei

cercetri asupra etiologiei bolilor transmisibile


cercetarea istoriei naturale a bolilor
studiul strii de sntate a populaiei
epidemiologia clinic
evaluarea eficienei i eficacitii serviciilor de
sntate
alte domenii:
elaborarea de algoritmuri diagnostice i terapeutice,
analiza managerial a deciziilor clinice prin arborele
decizional.
9

Sntatea este starea complet de


bine din punct de vedere fizic,
mental i social i nu numai lipsa
bolii sau a infirmitii.
(OMS 1948)

10

Factorii determinani ai sntii


1. Factori biologici
umani
2. Factori de
mediu

4. Sistemul
Starea de sntate de asisten
medical
3. Comportamente
i stil de via
11

Factorii biologici umani


Fondul genetic individual
boli genetice
transmiterea

Creterea
morfologia
fiziologia

mbtrnirea
12

Mediul ambiant

Alimente
Apa
Aer
Poluare
Reziduri
Micoorganisme
Accidente, violena
Urbanizare / izolare
Alienare / stress
13

Stilul de via i comportamentul


Decizii
Aciuni
Condiii de via
obicei de a fuma, abuz de medicamente,
alcoolism, conducere nesigur a mainii,
relaii sexuale nesigure, sedentarism,
oboseal excesiv, stress etc.

14

Sistemul de asisten medical


Organizarea de servicii n care se acioneaz n
scopul promovrii, meninerii, supravegherii
sau refacerii sntii

Practica medical
Nursing / ngrijirea pacientului
Spitalizare
Sanatorii
Asistena stomatologic
Asigurarea de medicamente
Asistena psihiatric
Alte servicii pentru sntate.
15

Starea de sntate se poate:


Menine
Consolida
Altera
consecin a modificrii unuia sau mai
multor factori condiionali.
evoluie spre: refacere sau agravare.

16

Comunitatea
Un grup de persoane organizate unitar sau
avnd trsturi sau interese comune.
Organizarea comunitar
Ecologia comunitar:
interrelaia dintre populaia uman i mediul n
care ea triete; factori:
fizici,
biologici,
socio-comportamentali i organizatorici.
17

Medicina comunitar
se ocup cu studiul sntii i mbolnvirilor
ntr-o anumit comunitate.
Sntatea comunitar = sntatea public.
Sntatea public este tiina i arta prevenirii
bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii prin
eforturile organizate i conjugate ale societii.
Asistena primar a strii de sntate orientat
comunitar
18

Promovarea sntii

sntate mental i social


sntate fizic
controlul bolilor acute i cronice
stil sntos de via

19

Baza profesional n sntatea comunitar


Demografia
tiine comportamentale

Epidemiologia

Management

Sntatea
mediului

Pregtire clinic
20

Metodele sntii comunitare n promovarea,


pstrarea sau refacerea sntii:

Mediu ambiant sntos


Creterea imunitii
Modificarea comportamentului
Starea de nutriie adecvat
Nou-nscui sntoi
Asistena prudent a strii de sntate
Prevenirea mbolnvirilor: primordial,
primar, secundar, teriar, paliativ
21

Principalele succese ale sntii publice

mbuntirea standardelor de igien


personal
Ameliorarea condiiilor de via
Educaia
Imunoprofilaxia bolilor infecioase

22

Principalele eecuri ale sntii publice

Persistena unor boli infecioase grave


Anomia
Boli cronice
Accindente
Efectele comunitare ale polurii industriale i
neindustriale
Creterea rapid a populaiei globului
Succese ale medicinei care au creat de fapt insuccese
ale sntii publice:
supravieuirea unor mari sechelari (ATI), imunoprofilaxia creterea
populaiei i a vrstei medii.
23

BAZELE EPIDEMIOLOGIEI
PRACTICE
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF Iuliu Haeganu
24

Obiective educaionale:

definirea metodelor de baz folosite n practica epidemiologic


cunoaterea utilitii supravegherii epidemiologice
cunoaterea unor sisteme de supraveghere epidemiologic
cunoaterea metodei de investigaie epidemiologic
cunoaterea modului de utilizare a rezultatelor de analiz
epidemiologic
definirea randamentului, eficienei i eficacitii
cunoaterea aspectelor complexe ale evalurii epidemiologice
cunoaterea modului de realizare i utilizare a meta-analizei
utilizarea metodelor de comunicare n activitatea medical

25

Bazele epidemiologiei practice

Supravegherea
Investigarea epidemiologic
Analiza epidemiologic
Evaluarea epidemiologic
Alte obiective eseniale
comunicarea, abiliti manageriale, consultare, prezentarea
datelor, relaii umane implicate.

Alte relaii n domeniul sntii publice


biostatistica, laborator de analize, managementul serviciilor
de sntate, politica de sntate.
26

Rezultanta interaciunii
organism - agent cauzal - mediu
AGENT
CAUZAL

ORGANISM
GAZD

MEDIU NCONJURTOR

TIMP LOC PERSOAN

CONDIIONAREA SNTII I BOLII


27

SUPRAVEGHEREA N SNTATEA
COMUNITAR

28

Definiia supravegherii
Supravegherea este procesul de colectare
sistematic i continu, analiz, interpretare a
datelor i difuzarea acestora pentru a fi utilizate
n planificarea, implementarea i evaluarea
programelor de sntate.
Conceptul modern de supraveghere
dr. Alexander D. Langmuir anii 1950, CDC.

Dr. Jan Kostrzewski:


supravegherea este informaie pentru aciune"(r)
29

Supravegherea n sntatea public se


difereniaz de:
2. Supravegherea
medical

1. Cercetarea epidemiologic
Expui

Non expui

Bolnavi Non bolnavi

Bolnavi Non bolnavi

Evaluare
Evaluation

3. Sistemele
informaionale
medicale

4. Monitorizarea
30

Probleme de sntate cu supraveghere


impact sanitar sau social

frecvena crescut
aspecte de gravitate
ritm nalt de transmitere
cost social important
alte aspecte semnificative

msuri de prevenire i control


existente i aplicabile
inexistente
31

Scopurile supravegherii
I. Urmrirea unor probleme de sntate
II. Realizarea legturii cu intervenia de
sntate public
III. Alte scopuri

32

I. Urmrirea unor probleme de


sntate
modul de manifestare populaional
aspecte ale istoriei naturale a unei boli
identificarea epidemiilor sau manifestrilor
populaionale anormale - sistem de alert
importana unei probleme de sntate
tendina evolutiv a unei boli
identificarea unor modificri suferite de organismul
gazd sau de un agent etiologic
schimbri n practica asistenei strii de sntate
(hB)
33

II. Realizarea legturii cu intervenia de


sntate public
stabilirea prioritilor (i bugetare) n
soluionarea unei probleme de sntate
stabilirea unor msuri de prevenire i/sau
control
evaluarea unei intervenii de prevenire sau
control a unor probleme de sntate
prognoza tendinelor evoluiei populaionale
a unei boli
34

III. Alte scopuri

sugerarea de ipoteze n caz de


boli emergente
modificri n manifestarea populaional

depozitarea datelor prin arhivare

35

Etapele supravegherii:

culegerea datelor
analiza datelor
interpretarea rezultatelor
difuzarea concluziilor

36

Culegerea datelor
Definiia de caz
asigur omogenitatea datelor
schimbarea definiiei de caz pentru
supraveghere:
ex. definiia SIDA
studiile de tendin
37

Sursele datelor dup OMS


1. Date de mortalitate
2. Date de fertilitate certificate natere
- rata de fertilitate femei 15-49 ani

3. Date de morbiditate
1.
2.
3.
4.
5.
6.

raportri obligatorii
registre
evidene primare, speciale
rapoarte asupra epidemiilor, focare
rapoarte asupra investigrii cazurilor individuale
rapoarte ale datelor de laborator
38

4. Studii speciale
1. supravegherea unor indicatori ai bolii: rezervoare de
infecie sau vectori, date demografice, absenteism,
date de mediu, consumul de medicamente, produse
terapeutice sau profilactice
2. corelarea documentelor legate de viaa unui individ natere, mariaj, divor, deces
3. anchete specifice pentru o patologie sau expunere la
un factor de mediu sau comportamente

39

Sisteme de supraveghere epidemiologic: dup sursa


preponderent a datelor culese
1. bazate pe raportrile obligatorii a bolilor
2. prin laboratoarele de analize medicale:

boli infecioase - salmoneloze, shigelloze, uretrite gonococice;


intoxicaiile cu anumite substane chimice;
cancere;
urmrirea apariiei de noi tulpini cu potenial epidemic;
dezvoltarea chimiorezistenei;
msurarea consumului anumitor acte medicale i rezultatele
acestora (HIV)
40

Sisteme de supraveghere epidemiologic:


3. spitaliceti:
reaciile adverse medicamentoase, bolile cardiovasculare,
accidentele casnice, tentativele de suicid.
supravegherea infeciilor nosocomiale.

4. reelele santinel:
infecie urlian, rubeol, varicel, grip, tentative de suicid.

5. pentru o populaie - eantioane reprezentative:


boala Lyme, anii 1975 i 1977 - statul Connecticut.
factorilor de risc legai de comportamente (nutriie),
activitatea fizic, bolile cardio-vasculare.

41

Populaia supravegheat
Identificarea cazurilor
Indicatorii de frecven
Talia i tipul populaiei
naional
pacieni asistai ntr-un serviciu medical
o populaie particular prin expunere
profesional
comportamente

42

Culegerea datelor
exhaustiv
eantion

43

Modul de culegere a datelor


1. sistemul activ de culegere a datelor
2. sistemul pasiv de supraveghere
uneori poate deveni activ

3. sistemele santinel
4. utilizarea secundar a unor date cu coninut
medical, culese iniial pentru alte scopuri:
utilizabil numai la nivel populaional
programe de intervenie pe termen lung
risc: coninut nesemnificativ medical al datelor
44

Ritmicitate
Periodic
sptmnal
lunar
trimestrial

Continuu
pe msura diagnosticrii

45

Tipul datelor necesare

Socio-demografice
Cronologice
Geografice
Epidemiologice
Formulare standardizate

46

Metoda de supraveghere

Declaraii obligatorii
Raportarea activitilor medicale
Registru pentru o afeciune
Anchete periodice

47

Calitatea datelor

chestionare standardizate
antrenarea anchetatorilor
informatizare
verificarea datelor
modul de administrare a documentelor
nregistrarea datelor
identificarea, sortarea, verificarea,
confidenialitatea

arhivarea
48

Etapele supravegherii:

culegerea datelor
analiza datelor
interpretarea rezultatelor
difuzarea concluziilor

49

Analiza datelor
descriptiv
caracteristici de timp, loc, persoan
lansare de ipoteze

analitic
sistem de alert privind apariia unui
fenomen particular
(ruj) (serol)
50

Etapele supravegherii:

culegerea datelor
analiza datelor
interpretarea rezultatelor
difuzarea concluziilor

51

Etapele supravegherii:

culegerea datelor
analiza datelor
interpretarea rezultatelor
difuzarea concluziilor

52

Difuzarea informaiilor finale


n mod regulat ctre:

cei care sunt surse de date


cei care rspund de luarea deciziilor
populaie
mass media

Informarea participanilor, privind datele supravegherii:


prezentarea rezultatelor ntr-o form uor de utilizat:
tabele, grafice, diagrame, hri, analiz statistic etc.

baze de date informatizate accesibile


buletin scris
periodicitatea i intervalul:
aplicarea msurilor eficace
53

Evaluarea unui sistem de


supraveghere
Periodic
Anchet pentru identificarea cazurilor
Alte surse de date
54

Criteriile de evaluare
importana pentru sntatea public a problemei
de sntate supravegheat
funcionalitatea sistemului de supraveghere
utilitatea sistemului
caracteristicile sistemului de supraveghere
simplitate, sensibilitate, specificitate, flexibilitate,
acceptabilitate, oportunitate, reprezentativitate,
valoare predictiv pozitiv, costul
55

1. Importana problemei de sntate


inciden, prevalen
gravitate
mortalitate, fatalitate

impactul afeciunii
costuri medicale, sociale, ani poteniali de via pierdui,
incapacitate temporar de munc etc.

metode de profilaxie primar, secundar, teriar


existen, fezabilitate

compararea cu situaia epidemiologic n condiiile neaplicrii programului de control i prevenire


56

Supravegherea se aplic pe lng problemele de


sntate cu numr mare de cazuri i costuri
crescute i pentru
afeciuni rare care apar sub form de epidemii
restrnse dar cu mortalitate crescut
febre hemoragice
encefalite, meningite

boli n faz de control datorit programelor de


profilaxie care pot s reapar n populaie
difterie, tetanos, poliomielit
57

2. Funcionalitatea
obiectivele sistemului de supraveghere
legturile funcionale sub form de organigram
(gripa)

definiia de caz utilizat


sursa de informaii
perioada de observaie
populaia supravegheat
metoda de transmitere a datelor i analiza statistic
supravegherea activ sau pasiv
exhaustivitate
58

3. Utilitatea

determinarea tendinei evolutive


identificarea episoadelor epidemice
indicatori de morbiditate i mortalitate
furnizarea datelor ce permit lansarea de ipoteze n
domeniul prevenirii i al controlului bolilor
identificarea factorilor de risc
date cu rol n managementul programelor
evaluarea impactului msurilor de prevenire i control
ameliorarea practicii medicale
59

4. Caracteristicile sistemului de supraveghere

1. simplu:
structural - numr restrns de componente;
definiia de caz uor de utilizat;
procedurile de culegere i transmitere a datelor s fie
rapide i standardizate.

2. flexibil:
adaptare la schimbrile n definiia de caz sau a surselor
de informaie.

3. acceptabil:
rata de participare, refuz, nonrspuns,
calitatea raportrilor, timpul necesar completrii i
expedierii informaiilor.

60

Caracteristicile sistemului de supraveghere (2)

4. sensibil:
depistare de cazuri, decese sau apariia de episoade epidemice.

5. specificitate puini fals pozitivi


6. cu mare valoare predictiv pozitiv: hbvsupr
probabilitatea de a identifica corect cazurile confirmate.

7. reprezentativ
descrie corect apariia unui fenomen de sntate dup
caracteristici de timp, loc i de persoan.

8. oportunitate (reactivitate):
interval ct mai scurt necesar transmiterii informaiei de la un
ealon la altul al sistemului de supraveghere.

9. stabilitate n timp
61

Costul
directe
salarii
deplasri n teren
alte: telefonie, programe informatice, aparatura

indirecte:
teste de laborator pentru confirmare diagnostic
tratamentul cazurilor depistate a subiecilor contact

se analizeaz sub forma balanei costuri i


beneficii
62

Sisteme de supraveghere prin


registre
Registre pentru
cancere
boli cardio-vasculare
malformaii congenitale
! evalarea lurii n eviden.

Caliti: exhaustivitate, validitate


analiza datelor permite evaluarea fezabilitii,
eficacitii activitilor medicale:
impactul depistrii cancerelor
mbuntirea accesului la ngrijiri a unor subgrupe
defavorizate.
63

Boli cu declarare obligatorie


boli infecioase
meningita meningococic
toxiinfecii alimentare.

sistem de alert
informarea operativ, raportarea declaneaz msuri
profilactice imediate pentru a prevenii apariia de noi
cazuri n populaie.

Sistem santinel de supraveghere a gripei


64

Analiza epidemiologic
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF Iuliu Haeganu

Obiective educaionale:
cunoaterea definiiei analizei epidemiologice
descrierea particularitilor asociate utilizrii
eantioanului de subieci
cunoaterea caracteristicilor analizei epidemiologice
n strategia descriptiv
cunoaterea caracteristicilor analizei epidemiologice
n strategia analitic
controlul erorilor ntmpltoare
recunoaterea erorilor sistematice
recunoaterea i controlul factorilor de confuzie
66

Analiza epidemiologic
const n identificarea, separarea i studiul
atent al:
prilor componente ale unei probleme de
sntate cu scopul de a o descrie,
populaiei n care a aprut problema de sntate,
factorilor care explic apariia problemei de
sntate.

se utilizeaz n anchetele descriptive i


analitice efectuate pe eantioane
67

analiza epidemiologic se bazeaz pe:


descrierea fenomenului de sntate
realizarea de comparaii
controlul:
erorilor sistematice
confuziei
ntmplrii

68

Analiza n epidemiologia descriptiv


urmrete
indicatori despre starea de sntate
prezena factorilor de risc expunerilor

verificarea variabilelor
validitatea datelor (fisa rujeola)
prezentarea datelor
tip calitativ: rate, rapoarte, proporii, indici
tip cantitativ: tendina central, dispersia

distribuii
caracteristici: persoan, loc, timp
69

caracteristici personale
vrst, gen, ocupaie, nivel educaional,
ras, condiie economic, practici culturale,
obiceiuri, tradiii, alte caracteristici;
semnificaie: riscul de mbolnvire
factori genetici, de mediu

rol de factori de confuzie

70

variaiile temporare
examinarea: tendinei evolutive, variaiilor
periodice (sezonalitate, periodicitate etc.)
variaiilor particulare (epidemie, pandemie)
modele evolutive ipoteze explicative
scdere a mortalitii infantile :
mbuntirea performanelor sistemului de sntate

scderea frecvenei cancerelor pulmonare:


campanii de combatere a obiceiului de a fuma

creterea frecvenei unei boli:


prezena n comunitate a unui agent etiologic, anterior
necunoscut (necirculant)

71

variaiile distribuiei spaiale


nivelul analizei: local, departamental, comparaii
naionale, internaionale
pot sugera:
sursa de contaminare, modul de transmitere ageni
infecioi
identificarea unor factori de mediu (de domiciliu,
profesional etc.) (poli)
expuneri datorate modului de via
implicarea factorilor genetici
studii asupra imigranilor

72

Analiza n epidemiologia analitic


cazuri

expui

martori

neexpui

?
expuneri

mbolnviri

73

Analiza n epidemiologia analitic


cazuri

martori

?
expuneri

Testarea
asocierii
expui

neexpui

mbolnviri

74

verificarea calitii datelor nregistrate


verificarea respectrii protocolului
eantionare, includerea subiecilor, subiecii inclui n
mod eronat, motivele de nerespectare a protocolului,
caracteristicile subiecilor care nu trebuiau inclui, cei
care nu au rspuns apelului de participare

verificarea datelor nscrise n fie validitate

metoda nregistrrii duble


fixarea valorilor maximale
relaia logic dintre ntrebri
compararea cu msurtori obiective: factori de mediu

coerena observaiilor n raport cu protocolul de


studiu i cunotinele teoretice
grupe de vrst, criteriile pentru perechi, verificarea
asocierilor teoretic recunoscute
75

msurarea riscurilor pentru apariia


mbolnvirii
indicatori adecvai: riscuri absolute, relative
interaciunile dintre factori

76

Eroarea ntmpltoare
este eroarea care deviaz rezultatul studiilor n
mod simetric fa de valoarea real a
parametrului existent n populaia analizat i
se datoreaz variabilitii de eantionare (o)
control: mrimea eantionului
msurare: intervale de ncredere, teste de
semnificaie statistic
meta-analiza
77

Mrimea eantionului
mare
variabilitate mic
estimri valide

mic
variabilitate mare
probabilitate mic de a observa fenomenul
existent

78

Numrul de subieci necesari


frecvena fenomenului ct de mare este
diferena care trebuie identificat care este
nivelul asocierii: semnificaia clinic
eroarea de tip I : = 0,05
eroarea de tip II : =< 0,20
puterea >80%
durata de realizare a studiului
resursele disponibile
acoperire vaccinala

79

Semnificaia statistic
teste de semnificaie statistic
rol de ghid al interpretrii

cuantific msura n care variabilitatea


ntmpltoare poate explica rezultatul
prezumia c H0 ar fi adevrat
nivelul semnificaiei statistice: valoarea p
valoarea prag: 0,05
reflect diferena i mrimea eantionului

alegerea testului: ipotezele evaluate,


caracteristicile datelor (p)
80

Intervalul de ncredere
intervalul de valori n care, cu o probabilitate
dat, de 95% (sau 99%) se afl valoarea real a
parametrului msurat n eantion
studii descriptive: medii, proporii
studii analitice: riscuri relative
informaii: interval ngust = variabilitate mic
i eantion mare

81

Puterea statistic
probabilitatea de a respinge ipoteza nul i a
considera c exist semnificaie statistic n
comparaia realizat, cnd n realitate aceasta
exist
(1 ) = (1 0,2) = 0,8.

82

Erorile sistematice
Erorile sistematice (bias, sau difereniate) sunt
erorile care se introduc n studiu i determin
n mod sistematic estimri mai mari sau mai
mici fa de valorile reale ale parametrilor
studiai.
i exercit rolul la distribuie neuniform
categorii:
selecie
informaie
83

Erori de selecie
cei selectai n studiu au caracteristici diferite
fa de cei eligibili din populaia surs
cauza selectarea preferenial a subiecilor
care se includ n studiu
criteriul de selectare se asociaz cu statusul
corespunztor grupurilor de studiu:
expui - neexpui;
cazuri - martori

frecvente n studiile retrospective


84

tipuri de erori de selecie


voluntari / lipsa de rspuns, refuz
cazuri din spital / riscul de internare
cazuri cu excluderea deceselor supravieuirea
diferit
fenomenul de muncitori sntoi angajarea pe
baza unei stri bune de sntate
numr excesiv de criterii pentru formarea de
perechi n studii caz-martor
supravegherea diferit a celor expui fa de
neexpui la factori de risc etc.
85

Controlul erorilor de selecie


selectarea identic a subiecilor n grupurile
de comparaie
definiia de caz i a expunerii
definirea populaiei surs
identificarea subiecilor fr a cunoate starea
de expunere
utilizarea cazurilor noi
utilizarea mai multor surse pentru stabilirea
statusului de boal sau de expunere etc.
86

Erori de informaie
informaie / observaie
se datoresc diferenelor sistematice n
obinerea datelor privind expunerea sau boala
n grupurile de studiu.

87

surse pentru erorile de informaie:


alterarea memoriei subiecilor
cazurile cu evoluie grav
expui fa de neexpui

modul de realizare a interviului


solicitarea, nregistrarea, interpretarea rspunsurilor

clasificarea eronat a subiecilor


pierderea de subieci pe parcursul supravegherii
omiterea contient
datorit instrumentului de msurare
88

Controlul erorilor de informaie


metodele de culegere a datelor
instrumentul de culegere a datelor
formularea ntrebrilor
metoda orb
mascarea ipotezei investigate
instruirea i antrenarea investigatorilor

etalonarea i standardizarea instrumentelor


de msurare folosite n studiu
validarea informaiilor din alte surse posibile
89

Confuzia
distorsiunea produs n asocierea dintre un
factor i o boal, de ctre un al treilea factor
asociat expunerii studiate i care n mod
independent este un factor de risc pentru
boala respectiv.
factor de confuzie

90

Caracteristicile de baz ale factorului de


confuzie
el trebuie s se asocieze cu expunerea
independent de aceasta s fie un factor de risc pentru
boal.

Expunere

boala

Factor de confuzie
91

Identificarea factorilor de confuzie


recunoaterea lor pe baza cunotinelor teoretice
analiza datelor n forma brut, stratificarea
rezultatelor i compararea acestora.

Controlarea factorilor de confuzie


design-ul (protocol)
restricie
randomizare

design i analiz
formare de perechi

analiza
stratificare, ajustarea, analiza multivariat
92

Restricia
criteriilor de admitere n studiu
efect
nivel omogen al factorului de confuzie
reduce sau elimin efectul factorului de confuzie

limite
reducerea numrului de subieci eligibili
confuzie rezidual
nu se poate msura asocierea n straturi dup nivelul
factorului respectiv
93

Randomizarea
efect
ntr-un eantion suficient de mare: distribuirea
uniform a factorilor de confuzie cunoscui i
necunoscui

realizare
tabel cu numere aleatorii
tragere la sori

94

Formarea de perechi
distribuirea identic a factorului de confuzie
limite
dificultatea realizrii
afectarea mrimii eantionului
imposibilitatea evalurii efectului factorului folosit
drept criteriu pentru formarea de perechi
confuzie potenial prin ali factori

perechi
95

Analiza stratificat
stratificarea dup nivele ale factorului de
confuzie potenial
calcularea indicatorului pentru fiecare strat
evaluarea similaritii dintre straturi
ajustare, intervale de ncredere, semnificaie
statistic - ajustare
limita: se poate controla un singur factor
controlarea simultan a mai multor factori: analiza
multivariat
96

Analiza multivariat
Regresia liniar simpl
y=a+bx

a valoare medie a variabilei dependente cnd x=o


b panta liniei care reprezint asocierea ntre x i y
x variabila independent
y variabila dependent

Regresia multipl (clostridium)


y=a+b1x1+b2x2+...+bnxn
xn set de valori pentru variabile independente
bn coeficieni corespunztori fiecrei variabile
independente

Factori de distorsiune
Factor modificator al efectului
informaie necesar
exist independent de protocol
trebuie identificat
protezare valvular

Factor de confuzie
distorsioneaz efectul
poate fi evitat
poate fi inclus n protocol
98

Interpretarea rezultatelor
rolul:
ntmplrii
erorii sistematice
confuziei
factor modificator al efectului

factor cauzal este prezent n grade i perioade


de timp diferite
un factor poate cauza mai multe boli
o boal poate fi cauzat de mai muli factori
99

Concluzia
testului de
semnificaie
Fr semnificaie
statistic
- acceptarea H0
Semnificaie statistic
- respingerea H0

Realitate
H0 adevrat

H1 adevrat

Nu este eroare

Eroare

Eroare

Nu este eroare

-Semnificaie statistic absent: puterea studiului mare (asociere slab), mic


(metod de msurare neadecvat);
-- Semnificaie statistic: eroarea alfa mare studii specifice de verificare
100

Evaluarea epidemiologic

Obiective educaionale:
cunoaterea definiiei evalurii epidemiologice
cunoaterea noiunilor de randament, eficacitate,
eficien
descrierea rezultatelor de evaluare a eficienei unei
intervenii, procedur sau regim
cunoaterea caracteristicilor i condiiilor de
realizare a evalurii epidemiologice
descrierea modului de utilizare a meta-analizei, a
avantajelor i limitelor meta-analizei
102

Evaluarea epidemiologic
procesul tiinific de determinare a
randamentului i siguranei unei
anumite msuri destinat prevenirii sau
controlului unei probleme de sntate.
rezultatele evalurii: modificri ale
activitii medicale

103

Etapele planificrii programelor de


sntate

operational

financiare
tehnologice
umane

strategic

I. Identificarea necesitilor i
a problemelor de sntate
II. Prioritile
III. Obiectivele
IV. Activitile pentru
realizarea obiectivelor
V. Resursele

VI. Evaluarea
104

randament:
msura n care o anumit intervenie, procedur, regim
sau serviciu, aplicat n teren realizeaz ceea ce s-a
ateptat ntr-o anumit populaie.

eficacitate:
msura n care o anumit intervenie, procedur, regim
sau serviciu produce un rezultat benefic cnd este aplicat
n condiii ideale

eficien:
efectele sau rezultatele finale obinute prin aplicarea
concret a unei proceduri cu randament i eficacitate
cunoscute, n corelaie cu cheltuielile de timp, bani i
resurse.
105

Msurarea eficienei
studiu cost-eficacitate
costul fiecrei uniti epidemiologice evitate

studiu cost-beneficiu
costul pentru starea de sntate obinut prin
intervenia medical

studiu cost-utilitate
costul rezultatelor exprimate ntr-o form
corespunztoare calitii vieii: ani de via ctigai

106

Caracteristicile evalurii
epidemiologice
definirea exact a problemei de sntate
existena unor obiective specifice, explicite i
cuantificabile
definiia de caz a problemei de sntate,
naintea interveniei n teren
planificarea atent a aciunii de evaluare
validitatea evalurii
107

Condiii de realizare a evalurii


epidemiologice
existena unui etalon
standard, referin, norm etc.

posibilitatea msurrii aciunii sau rezultatului


activitii medicale evaluate
compararea pe baza unui raionament
epidemiologic

108

Particulariti actuale ale evalurii


aspectele etice
utilizarea de celule stem, terapia genetic etc.
evaluare a priori

complexitatea practicii
diagnostice, terapeutice, funcionarea sistemului sanitar

dificultile economice de gestionare a sistemului


restricii i raionalizarea activitilor
programele de prevenire nu pot fi aplicate ntregii populaii

aspecte sociologice i juridice ale practicii medicale


relaia medic-pacient
erori i consecine ale actului medical
109

Evaluarea unui program de


intervenie
evaluarea:
mijloacelor: numr de paturi, medici, zile de
spitalizare etc.
activitilor: consultaii, acte medicale, raportare
la medici, dotare tehnic, serviciu medical etc.
rezultatelor: msurarea strii de sntate
morbiditate, mortalitate, sechele, calitatea vieii

110

Categoriile de aciuni i intervenii de


sntate care necesit evaluare
testele diagnostice
testele screening
interveniile terapeutice
interveniile de sntate comunitar
calitatea ngrijirilor medicale

111

Tip de anchet

Studiu
randomizat

Studiu
nerandomizat

Ancheta
observaional

Alegerea
interveniei
Repartizarea
interveniei
Cauzalitate
Fezabilitate
Factori de
confuzie
Probleme etice

Investigator

Investigator

Medic

Tragere la sori

Alt metod

Observare

++++
+
+
Control
+++

+
+++
++

+
++++
+++

112

Metaanaliza
ansamblu de tehnici care permit o sintez
calitativ, cantitativ i reproductibil a
datelor colectate n studii diferite
agregarea datelor: estimare generalizare
utilizat frecvent pentru studiile terapeutice
caracteristici:
exhaustivitate
rigurozitate, reproductibilitate
caracter cantitativ
113

Etape
stabilirea obiectivelor
cutare n literatur
selectarea studiilor
ierarhizare pe baza calitii studiilor

extragerea datelor din fiecare studiu


regruparea datelor, msurarea efectului
analiza cantitativ i calitativ
interpretarea rezultatelor agregate
114

Avantajele meta-analizei
capacitatea de sintez a informaiilor
testarea i analizarea factorilor modificatori ai
efectului
analiza cantitativ a nivelului efectului
estimarea efectului real al fenomenului studiat
puterea statistic nalt
analize pe subgrupe de subieci
elucidarea cauzelor rezultatelor studiilor discordante
evaluarea comparativ a studiilor identificate
stabilirea premiselor unor studii viitoare
115

Dificultile n meta-analiz
existena erorilor alfa, beta n orice studiu
erori sistematice n studiile de origine
selecionarea studiilor prin metodologia metaanalizei
eroarea sistematic de publicare
posibiliti interpretative alternative a
rezultatelor fiecrui studiu inclus
erori sistematice
puterea statistic
116

Investigaia
epidemiologic
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF Iuliu Haeganu

Obiective educaionale:
cunoaterea definiiei investigaiei epidemiologice
cunoaterea scopurilor investigrii epidemiologice
enumerarea i descrierea elementelor componente
ale investigaiei epidemiologice
descrierea strategiei descriptive, analitice i
evaluative a investigaiei epidemiologice
justificarea investigrii unei epidemii
descrierea etapelor investigrii unei epidemii

118

Investigaia epidemiologic este


activitatea de identificare a
circumstanelor de apariie a unei
probleme de sntate i analiza
determinanilor acesteia pentru a fi
recomandate msuri de prevenire i
control a problemei de sntate.
infecti_spinale.ppt
119

Metoda
anchete epidemiologice adecvate

Triada epidemiologic
gazd agent cauzal mediu

Scop
sntate public pragmatic
tiinific explicativ

120

formularea ntrebrii sau ipotezei de lucru


justificarea i raionamentele anterioare
scopurile i obiectivele
structura studiului i metodele de lucru:

componentele studiului;
populaia studiat;
mrimea eantionului i puterea statistic;
subiecii: definiia, selectarea lor;
metode de culegere a datelor: msurtori, definiii;
gestionarea (managementul) datelor i analiza statistic.

aspectele manageriale:
personalul necesar;
durata studiului;
urmrirea subiecilor;

limitele i avantajele studiului;


raport scris
121

Strategia n investigaia epidemiologic


descriptiv
analitic
evaluativ

122

Strategia descriptiv
Msurarea strii de sntate a populaiei
indicatori adecvai
obiectivele stabilite
condiii necesare pentru msurarea strii de
sntate
condiii de asigurare a calitii indicatorilor

123

Obiective ale strategiei descriptive


identificarea modificrii evolutive a frecvenei
unei boli
stabilirea necesitilor unei populaii, n
servicii de sntate i de personal medical
specializat
cunoaterea interrelaiilor dintre frecvena
unei boli i prezena unor expuneri

124

Msurarea indicatorilor descriptivi


Eantioane
criterii de includere
generalizarea rezultatelor: reprezentativitate
calitile indicatorilor

validitate
precizia
reproductibilitate
sensibilitatea
specificitate
125

Validitatea
probabilitatea ca rezultatul msurtorilor
epidemiologice efectuate s reflecte
fenomenul care exist n realitate, n populaia
analizat
evaluare: comparare cu o situaie de referin
sau un standard

126

Reproductibilitatea
probabilitatea de a obine rezultate identice,
dup repetarea aceleiai msurtori
(indicator), n aceleai condiii i pe acelai
eantion

127

Precizia
gradul de dispersie a rezultatelor
msurtorilor repetate pe acelai eantion
precizia nu implic validitate

128

Variabilitatea rezultatelor
origine
instrumentul, indicatorului de msurare,
subiecii care fac parte din eantion
examinatorii, personalul medical care efectueaz
ancheta epidemiologic, care identific i
nregistreaz datele

130

Sensibilitatea i specificitatea
Investigaia
epidemiologic
Rezultate pozitive
Rezultate negative
Total
Eroarea i

Situaia real
Bolnav

Fr boala n
cauz

1
1

Sensibilitatea

Specificitatea

131

Indicatori ai strii de sntate


starea de sntate a unei populaii:
sanometrie
demografia
frecvena unor probleme de sntate:

expunerea
morbiditate
mortalitatea
alte forme: deficien, incapacitate, handicap

132

Demografia
tiina care se ocup cu studiul populaiilor:
nivelul, structura, caracteristici.
Studiere:
transversal - statica populaiei
dinamic longitudinal, micarea populaiei

Sursa de date demografice


recensmntul
nregistrrile din serviciile de stare civil
anchete demografice

Statica populaiei
Indicatori statici
Numrul populaiei: recensmnt, actualizare,
estimare
Densitatea populaiei: locuitori/km2
Dispersia populaiei: n sate, orae
Structura populaiei date_mondiale
medii: urban/rural
sex: M/F
vrst - piramida vrstelor (p) mbtrnirea demografic (v)
raportul de dependen, indicele de mbtrnire
nivelul veniturilor
educaie
categorii socio-profesionale etc.

Dinamica populaiei
Indicatori dinamici
micarea mecanic
factori economici, sociali, politici
mobilitate socio-profesional i migraia (imigraia,
emigraia)

natural
natalitate, fecunditate, mortalitate, sperana de via
(sv) sporul natural

Indicatori ai expunerii
indicatori ai expunerii la factori de risc
extrinseci:
factori de mediu,
comportament etc.

intrinseci:
vrst,
gen,
factori genetici

Indicatori de morbiditate
incidena
prevalena
indicatori ai consecinelor mbolnvirilor:

deficiena
incapacitatea
handicap
calitatea vieii etc.

137

Indicatori de mortalitate

rata brut, specific


standardizat
mortalitate proporional
ani poteniali de via pierdui
mortalitate evitabil
sperana de via fr incapacitate
(mm)

138

Tipuri de anchete descriptive


supravegherea pentru culegerea datelor
longitudinale
transversale

modalitatea de culegere a datelor


individuale: raportare de caz, serie de cazuri
populaionale: corelaionale, de prevalen

139

Sursa datelor
raportrile uzuale ale datelor de mortalitate
sau morbiditate,
foile de observaie (dosarele) medicale,
registrele medicale,
nregistrrile msurtorilor de monitorizare a
unor factori din mediul ambiant sau
profesional

140

Caracteristici de timp
seria cronologic
la interval de zile, sptmni, luni etc.

utilitate:
identificarea factorilor explicativi
prognoza evoluiei ulterioare
studierea relaiei dintre serii cronologice

msurare:
tendina evolutiv
variaia periodic: sezonalitatea, periodicitatea

Caracteristici de loc
distribuii dup zona geografic:
localitate, jude, ar

metodologia:
se alege unitatea geografic: ar, zon, localitate
indicatorii: factori de expunere, mortalitate, morbiditate
reprezentarea :
intensitatea indicatorilor
cartografic - cartograma

analiza: rate brute, standardizare, rolul ntmplrii (IC,


teste statistice de semnificaie)

Caracteristici de persoan
criterii: vrsta, gen, mediul de domiciliu,
condiia economico-social, nivel educaional
etc.
informaii: populaia la risc pentru dezvoltarea
unei boli (ima)
posibili factori de confuzie

143

Strategia analitic
Tip de anchet
Grupuri
comparate
Durata
Culegerea
datelor
Bias selecia
subiecilor
Msurarea
riscului
Cauzalitate

Cohort
Expui /
neexpui
Lung
Prospectiv

Caz - martor
Cazuri / martori
Scurt
Retrospectiv

Transversal
Expui /
neexpui
Scurt
Un moment dat

Rar

Frecvent

Posibil

RR i RA

OR

RR

++++

studiu de caz
144

Investigarea evaluativ
metoda de investigare epidemiologic
adaptat pentru a msura rezultatele unui
program de sntate

145

Tipuri de anchete
Tip de anchet

Studiu
randomizat

Studiu
nerandomizat

Ancheta
observaional

Alegerea
interveniei
Repartizarea
interveniei
Cauzalitate
Fezabilitate
Factori de
confuzie
Probleme etice

Investigator

Investigator

Medic

Tragere la sori

Alt metod

Observare

++++
+
+
Control
+++

+
+++
++

+
++++
+++

146

Investigarea unei epidemii


identificarea epidemiei
justificarea investigrii
etapele investigrii epidemiei
descriptiv
analitic

147

Suspicionarea
epidemiei

Confirmat

Luarea unor msuri de control pentru o


presupus cauz

Infirmat

Nu se fac alte investigaii

Necesitatea
investigrii?

DA

- Definiia de caz
- Identificarea cazurilor
- Distribuii dup caracteristici de
timp, loc i persoan

Lansarea de ipoteze
explicative

Identificarea factorului care a


determinat epidemia

Nu s-a identificat
nici un factor

Studii
adiionale

Msuri de control a
epidemiei
148

Momentul de realizare a transmiterii alfateh


Calea de transmitere HC
Identificarea factorului determinant sd.diareic

149

COMUNICAREA

Obiective educaionale

importana comunicrii informaiilor medicale


formele de comunicare
comunicarea scris
comunicarea oral
comunicarea prin mass madia

151

Ce se comunic?
rezultatele: studiilor, cercetrilor i anchetelor
epidemiologice

Forma de comunicare
scris sau oral

Destinaia
decidenii n sntatea public,
personalul medical, administrativ,
publicul larg (populaia),
alte instituii.

Comunicarea scris
reflect demersul tiinific al investigrii
epidemiologice
forma
articol tiinific
raport al investigaiei epidemiologice

Structura prezentrii scrise

Introducere
Material i metode
Rezultate
Discuii
Concluzii
Rezumat
Contextul i circumstanele anchetei realizate

Coninutul raportului scris


responsabilitatea autorilor
rezultatul muncii de echip
toi membrii au acceptat un anumit
consens
mijloacele de prezentare
tabele, grafice, imagini
explic fidel studiul realizat

Stilul de compunere al textului


descrierea concis, sintetic a activitilor efectuate;
urmrirea nlnuirilor logice ale evenimentelor medicale i
epidemiologice;
utilizarea de ipoteze compatibile cu fenomele patogenetice
ale bolii n cauz;
prezentarea explicit a tranziiei de la etapele descriptive la
cele analitice, ntre prezentarea aspectelor observaionale i
cele ipotetice sau ntre ipoteze i inferenele epidemiologice;
diferenierea net a opiniilor fa de faptele constatate;
includerea referinelor bibliografice care au fost utilizate.

Comunicarea oral
informarea interactiv a celor care sunt
interesai de subiectul prezentat,
n cadrul
unei conferine
unei reuniuni de lucru

Formele de prezentare oral


discurs din partea personalitilor recunoscute
n domeniul selectat;
comunicare tiinific fcut la invitaia unui
comitet de organizare a unei reuniuni
tiinifice;
revizuirea general privind cunotinele ntrun anumit subiect;
comunicarea tiinific a rezultatelor privind
activitatea practic sau a unei cercetri.

Comunicarea prin mass media


informaii medicale ctre publicul larg
scop: protejarea anumitor grupuri
populaionale
informaiile transmise :
un episod epidemic;
incidente asociate deversrilor unor substane poluante
n mediu;
msuri de prevenire a mbolnvirilor ;
sensibilizarea i educarea populaiei privind problemele
de sntate.

PREVENIREA
MBOLNVIRILOR

Obiective educaionale

nelegerea necesitii msurilor preventive;


definirea medicinei preventive;
caracterizarea msurilor de promovare a sntii;
definirea nivelelor de profilaxie;
cunoaterea metodelor de profilaxie

primordial
primar
secundar
teriar
quaternar.

161

Prevenirea mbolnvirilor (profilaxia)


ansamblul msurilor care au rol s promoveze starea
de sntate a indivizilor i a colectivitii, pentru a le
asigura integritatea fizic, mental i a reduce riscurile
privind starea de sntate.
msuri ce implic: persoane, mediu de via
cuprinde:

promovarea strii de sntate


pstrarea strii de sntate
refacerea sntii cnd a fost afectat
reducerea suferinei i durerii.
162

Programele de prevenire a mbolnvirilor


coerena aciunilor medicale i corelarea lor
cu capacitile politice, obiectivele stabilite,
mobilizarea resurselor necesare i a
instituiilor partenere (publice, private).
obiectivele n domeniul prevenirii
mbolnvirilor
fixate
evaluabile : adresabilitatea, incidena mbolnviri,
frecvena accidentelor etc.
163

Recomandrile OMS pentru secolul XXI


- inta nr. 7 - reducerea bolilor transmisibile

Pn n anul 2020, trebuie s fie reduse consecinele bolilor transmisibile


asupra strii de sntate prin aplicarea sistematic a programelor de
eradicare, eliminare sau control al bolilor infecioase cu importan pentru
sntatea public.
Eliminarea: poliomielita, tetanos neonatal, rujeola indigen
Control:
Pn n anul 2010 sau mai devreme n fiecare ar european:
difteria: < 0,1 cazuri/100.000 locuitori.
hepatita acut viral tip B - incidena noilor purttori de VHB - redus cu cel puin 80%.
tusea convulsiv, varicel i formele invazive ale infeciei cu Haemophilus influenzae tip b: < 1
caz/100.000 locuitori.
sifilis congenital: < 0,01cazuri /1000 nscui vii.
rubeola congenital: < 0,01cazuri /1000 nscui vii.

Pn n anul 2015 sau mai devreme n fiecare ar european:


malaria: < 5 cazuri /100.000 locuitori, absena deceselor prin malaria indigen.
diminuarea continu i susinut a incidenei, mortalitii i consecinelor: infeciei HIV, SIDA,
BTS, Tbc, IAR i BDA la copii.

164

Medicina preventiv
aplicarea msurilor de prevenire a
mbolnvirilor n activitatea practic medical.
se bazeaz pe:
cunoaterea strii de sntate a populaiei
promovarea i meninerea strii de sntate i de
bine
prevenirea mbolnvirii, a invaliditii i a morii
precoce.

165

colaborarea medicilor cu
serviciile de protecie social,
cele care se ocup de supravegherea calitilor
mediului:
calitatea aerului, apei etc.

organizaii neguvernamentale cu activiti


specifice n comunitate
sprijin pentru mam i copil,
suport psihologic
alte categorii de activiti

166

Cunotinele i abilitile necesare aplicrii


medicinii preventive
Cunotine medicale
de baz
Administraie sanitar:
planificare,
management,
finanare, evaluare

Educaie pentru
sntate: factori
comportamentali,
sociali

Biostatistic

Epidemiologie
Sntatea
mediului
Medicina
social
167

Epidemiologia
identific acele cauze care pot fi influenate astfel
nct s previn apariia bolii respective
joac un rol central n profilaxie

echipele sunt complexe i trebuie s aib pe


lng epidemiologi:
ingineri - experi n controlul polurii - chimiti
informaticieni - asistente de sntate public sociologi
psihologi - economiti sanitari specialiti n alte domenii.

168

Promovarea sntii
procesul de educare a indivizilor comunitii
pentru a avea controlul asupra propriei stri
de sntate i pe care s fie capabili s o
mbunteasc.
implic populaia ca un ntreg n contextul
vieii cotidiene i se direcioneaz ctre
determinanii sntii.

169

Necesitatea profilaxiei
limitele posibilitilor terapeutice ale medicinii
moderne
costurile asistenei medicale curative.

170

Importana activitilor de promovare a


sntii i de prevenire a mbolnvirilor
n continu cretere
comunitatea i membrii acestora:
solicit tot mai frecvent servicii medicale profilactice.

171

Nivele de profilaxie
corespunztoare diferitelor faze de evoluie a bolii:

profilaxia primordial stare de sntate


primar - aciunea agentului cauzal
secundar - laten, incubaie
teriar - perioada de stare
quaternar faza terminal

caracteristici:
acestea sunt complementare
profilaxia primordial i primar - cea mai mare contribuie
la asigurarea strii de sntate
172

Istoria natural a bolilor i nivelele profilaxiei

Profilaxia primordial
Scopul:
prentmpinarea apariiei i consolidrii n
populaie a unor componente sociale, economice
i culturale ale modului de via care pot crete
riscul de mbolnvire

se adreseaz factorilor epidemiologici


secundari
de cele mai multe ori, importana profilaxiei
primordiale a fost sesizat tardiv
174

n rile subdezvoltate
domin bolile infecioase i malnutriia
profilaxia primordial
msuri strns legate de factorii economici,
ameliorarea condiiilor de via (n special n mediul
rural)
aprovizionarea cu ap, sanitaie, condiii de locuit, condiii
de transport
reduce influxul dramatic de populaie spre orae i transmiterea
cu ritm nalt a agenilor infecioi

175

n ri n curs de dezvoltare
mortalitatea prin boli infecioase este n
declin i sperana de via este n cretere
bolile netransmisibile
accidentele
cancerul
afeciuni cardiovasculare
devin probleme majore de sntate public nainte ca
bolile infecioase i parazitare s fie controlate.

176

n rile dezvoltate
probleme majore de sntate: bolile cronice
noi programe noi curente ale practicii medicale
profilaxia primordial impune adoptarea unei politici
sanitare naionale i programe adecvate:

campania naional anti-fumat


lansarea unui program de alimentaie sntoas
prevenirea hipertensiunii arteriale
promovarea activitii fizice regulate (sistematice)

177

Profilaxia primar
prevenirea apariiei bolii i a altor abateri de la
starea de sntate, prin controlul factorilor
cauzali i de risc.
scop: scderea incidenei mbolnvirilor
devine necesar datorit lipsei sau eecului
profilaxiei primordiale, urmat de apariia i
consolidarea n populaie a unui (unor) factor
(factori) cauzal i/sau de risc.
178

Caracterizarea profilaxiei primare


controlul factorilor cauzali sau de risc prin msuri
individuale:

pstrarea unei stri normale de nutriie, igiena alimentaiei


activitate fizic adecvat, igien corporal
confort emoional
imunizri fa de boli infecioase etc.

msuri colective (mediu nconjurtor sntos):


aprovizionare cu ap potabil, gestionarea deeurilor,
probleme de igiena alimentaiei colective, programe de
vaccinare etc.
179

Strategii n profilaxia primar


Strategia riscului individual crescut
Strategia populaional
reflect puncte de vedere diferite legate de etiologia
bolilor

180

Strategia riscului individual crescut


subiecii cu risc crescut, prin expunerea particular
protejarea subiecilor susceptibili eficien maxim
medicina predictiv
predispoziiei unor indivizi pentru dezvoltarea anumitor mbolnviri de tip
cardiovascular, reumatismal, boli ereditare;

msurile: comportament individual, fa de mediu


Avantaj:
interesul subiecilor expui i a celor responsabili de sntatea lor de
a se realiza profilaxia este mutual i crescut.

Dezavantajul:
necesitatea unui program screening pentru identificarea grupului cu
risc crescut.
efectele programului de profilaxie este limitat la cei crora le este
aplicat i numai pe perioada aplicrii sale.
perturbarea comportamentului obinuit al subiectului
181

Strategia populaional
se adreseaz ntregii populaii
urmrete reducerea nivelului riscului populaional
Avantaje:
are un efect cu potenial radical
nu este necesar indentificarea grupului cu risc crescut
este adecvat comportamental

Dezavantaje:
beneficii individuale reduse dac riscul individual al bolii este redus
motivaia individual a membrilor populaiei n cauz i a membrilor
reelei medicale locale poate fi sczut
fenomenul de paradox profilactic:
o anumit msur profilactic poate fi de mare utilitate pentru societate,
dar n aparen aduce beneficii reduse fiecrui individ n parte (centura de
siguran n automobil; efectele secundare a metodei de profilaxie etc.).

182

Profilaxia secundar
depistarea precoce i intervenia eficient pentru corectarea
deviaiilor de la starea de sntate, care se realizeaz n cursul
perioadei dintre debutul real i momentul diagnosticrii n mod
obinuit al bolii
depistarea n stadiul asimptomatic
tratamentul curativ poate opri progresiunea bolii

pretinde o perioad iniial n istoria natural a bolii n care


afeciunea este uor de depistat i de tratat
scop: reducerea prevalenei prin reducerea duratei de evoluie
a bolii
orice program util de profilaxie secundar trebuie s
satisfac dou cerine principale:
metod sigur i precis de depistare precoce a bolii
metode accesibile de intervenie profilactic eficient prin
tratament curativ.
183

organizarea depistrilor:
n diferite momente pe parcursul vieii unui individ
- evaluri medicale
examenul prenupial, prenatal, postnatal, n mediul
colar, de medicina muncii etc.

n populaii care triesc n condiii de precaritate i


cele cu risc mai mare pentru apariia unor boli
dup patologie
afeciunile neoplazice - cancerul mamar, cervical,
colorectal;
afeciunile cromozomiale - fenilcetonuria etc.

185

Profilaxia teriar
prevenirea evolutivitii sau a complicaiilor
dup ce boala este deja manifest.
msuri ce urmresc
evitarea decesului prematur,
reducerea incapacitilor cronice, invaliditilor
consecina mbolnvirilor i recidivelor
reinseria profesional i social

constituie un aspect important al medicinii


curative i al celei recuperatorii.
186

profilaxia teriar cuprinde msuri care:


reduc leziunile, infirmitile i suferinele produse
de abaterile de la starea de sntate
contribuie la adaptarea bolnavului la situaia de
incurabil.

ameliorarea bunstrii individuale i familiale a


bolnavului
contribuind la integrarea sa social n msura
posibil biologic.

187

Calitatea vieii
percepia pe care o are un individ despre
existena lui n contextul cultural i al
sistemelor de valori n care triete, n relaie
cu obiectivele, ateptrile, standardele i
preocuprile sale ( OMS, 1994)
starea general de bine a indivizilor i a
societii

Standardul de via este bazat n principal


pe venituri

Profilaxia quaternar
medicin paliativ i terminal
scop
prelungirea vieii i asigurarea unui nivel ct mai bun
posibil al calitii vieii pacienilor cu boli cronice i a
celor n faz terminal

OMS
asistena medical care mbuntete calitatea vieii
bolnavului (i familiilor) prin prevenirea i nlturarea
suferinei, controlul durerii i al altor probleme fizice,
psiho-sociale i spirituale
189

Categorii de pacieni beneficiari ai


terapiei paliative
pacienii geriatrici
pacienii cu boli cronice
cancere, afeciuni neurologice, insuficiene de
organ

malformaii congenitale
alte boli care necesit ngrijiri de lung durat
sau la care simptomatologia are evoluie
imprevizibil
190

Tratamente
de lung durat
tratamentul durerii, al escarelor, al tulburrilor
psihice etc.

de urgen
resuscitare cardio-respiratorie, respiraia
mecanic, alimentarea i hidratarea artificial,
dializa renal etc.

191

Epidemiologie clinic
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF Iuliu Haeganu

Obiective educaionale
definirea epidemiologiei clinice
enunarea diferenelor din metoda epidemiologic i metoda
clinic;
caracterizarea testelor diagnostice pe baza performanelor
acestora;
diferenierea normalului de patologic;
cunoaterea caracteristicilor evaluarii unui tratament;
cunoaterea modalitilor de evaluare a prognosticului;
capacitatea de a aprecia validitatea studiului epidemiologic;
cunoaterea procesului de analiz a deciziei clinice
193

Epidemiologia clinic este disciplina


medical care aplic metodele
epidemiologice pentru soluionarea
problemelor clinice cu privire la:
stabilirea cauzelor mbolnvirilor
diagnosticarea cazurilor
cunoaterea i prognozarea evoluiei pacienilor
influena tratamentului asupra evoluiei bolii
la nivel individual: luarea deciziei adecvate

194

Epidemiologia clinic este tiina de a face


predicii pentru fiecare pacient n mod
individual, pe baza datelor clinice observate la
pacieni similari, n urma utilizrii unor
metode tiinifice adecvate studierii grupurilor
de pacieni, rezultate care confer
certitudinea realizrii unei predicii adecvate.
Metodele epidemiologice de baz
validitatea concluziilor
gestionarea erorilor

Rowland Chang: Clinical Epidemiology, Institut of Public Health, Northwestern University Feiberg School of Medicine,
Chicago, SUA

195

De ce este necesar utilizarea


metodei epidemiologice n
activitatea clinic?
ameliorarea deciziei medicale pe baza dovezilor
tiinifice
medicina clinic
nu ine cont de relaia pacientului cu mediul
nu sunt descrise aspectele de incertitudine
pacientul nu este analizat n relaie cu msurarea asocierii
factor de risc-apariia bolii: cauza bolii
relaia de asociere evideniat n eantioane populaionale, poate s fie
relevant pentru pacient
196

Gradul de certitudine
(probabilitatea) clinic
Galen secolul II: All who drink of this remedy
recover in a short time, except those whom it
does not help, who all die. Therefore it is
obvious that it fails only in incurable cases.
Medicina clasic:
cunotinele i experiena personal,
personaliti n domeniul medical

197

Medicina bazat pe dovezi


Suzane Fletcher, David Sackett
1975 Canada: reglementri privind starea de
sntate a populaiei
nivele de eviden (levels of evidence) utilizate ca
grad de recomandare
standardizarea medicaiei antitrombotice
manuale, ghiduri, algoritmi
medicina clasic (opinion-based medicine)

198

Rockefeller Foundation
1980 INCLEN International Clinical Epidemiology
Network, Philadelphia, SUA
includerea rilor n dezvoltare

RECIF Reseau Epidemiologie Clinique


International Francophone

1988, Universite Claude Bernard Lyon I


Foundation Merieux
Hospices Civils de Lyon
http://recif.univ-lyon1.fr/user/main.asp?num=13
199

Medicina clinic

Metoda
epidemiologic

- studiaz individul

-populaia de pacieni

- starea de sntate
alterat

- caracterizarea
pacienilor necesiti
diagnostice, terapeutice
adecvate

- heterogenitatea
pacienilor: evaluare
clinic, diagnostic,
terapeutic

- stabilirea prioritilor

200

Metoda clinic

anamneza
examenul clinic
examinri paraclinice, de laborator
selectarea tratamentului
urmrirea evoluiei

201

Contribuia epidemiologiei n
activitatea clinic:
descrierea istoriei naturale a bolii
stabilirea diagnosticului: definirea normalului i
anormalului
cauzalitatea mbolnvirilor
cunoaterea prognosticului
evaluarea tratamentelor, msuri de prevenire
identificarea de sindroame noi
evaluarea procedeelor diagnostice
evaluarea tehnologiilor medicale
evaluarea critic a literaturii medicale
analiza deciziei medicale
202

Studii n epidemiologia clinic: aspectele


patologice ale strii de sntate
insatisfacie (engl. dissatisfaction)
agitaie, tristee, furie etc.;

disconfort (engl. discomfort)


durere, grea, ameeal, acufene, oboseal etc.;

incapacitate (engl. disability)


activitile cotidiene domestice sau de serviciu;

boal (engl. disease)


simptome, semne clinice i modificri paraclinice;

moarte (engl. death)


evaluarea oportunitii instalrii
1. Bocan I.: Epidemiologia clinic. n: I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al., Epidemiologie practic pentru medicii de familie; Ed. Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 1999, 96-106.
2. Czernichow P., Chaperon J., Le Coutour X.: Indicateurs de sante. In, Czernichow P., Chaperon J., Le Coutour X.: Epidemiologie; Ed. Masson, Paris, 2001, 41-70.
203

Istoria natural a unei boli


include toate stadiile unei stri de sntate
stadiul de sntate deplin
debutul procesului patologic secundar expunerii la agentul
cauzal
stadiul premergtor celui clinic manifest
stadiul manifest clinic, cu evoluie spre
remisie, recidive, ameliorare, vindecare, deces

interveniile pot fi evaluate numai dac se cunoate


istoria natural
influenarea istoriei naturale - intervenia n fiecare
din stadiile evolutive - istoria
204

Testele diagnostice
Un test - procedeul de culegere de date
despre starea de sntate, prin intermediul
ntrebrilor adresate pacientului (anamnezei),
a examinrilor clinice i complementare,
avnd ca obiectiv stabilirea prezenei unei
probleme de sntate.

205

Teste care msoar variabile


calitative
dihotomice, multihotomice

cantitative: discrete sau continue:


colesterol, tensiunea arterial,
intraocular, dozare hormonal etc.:
devin variabile dihotomice pe baza unei valori
prag:
peste valoarea prag : test +
sub valoarea prag : test -

206

Diagnosticarea
procesul de determinare a strii de sntate i
a factorilor responsabili pentru producerea ei,
la nivel de individ, familie, grup sau
comunitate
stabilirea diagnosticului
simptomatologia clinic anamneza
examen clinic palpare etc.
teste i alte investigaii sanguine, imagistic etc.

207

Diagnosticul
consecina solicitrii pacientului care
prezint simptomatologie clinic i prezint
parametrii biologici modificai
boala este prezent cu mare probabilitate
pentru identificare se consum teste
costisitoare
erorile de clasificare au importan crescut
pentru pacient
tolerana mare vis--vis de teste care creeaz riscuri
de disconfort sau incidente, accidente
aderena bun la teste invazive
208

Procesul de diagnosticare
Starea real
Bolnav

Fr boala n cauz

Pozitiv

rezultate reale
-real pozitivi-

rezultate eronate
-fals pozitivi-

Negativ

rezultate eronate
-fals negativi-

rezultate reale
-real negativi-

Rezultat

Riscuri asociate testrii:


- incidente, accidente, disconfort, costuri etc.

209

Evaluarea unui test diagnostic


Situaia
inovativ

Situaia
practic

Se folosete un
GOLD STANDARD

Se folosesc rezultatele
pentru a preciza prezena sau
absena bolii

1.
2.
3.

Sensibilitate Specificitate
Valori predictive

Calitatea informaiilor
Deciziile care se pot lua
Ameliorarea strii de sntate

210

Acurateea capacitatea unui test de a


reprezenta valoarea real pe care trebuie s o
msoare
lipsa acurateei: eroare sistematic

Precizia - abilitatea unei msurtori de a


obine aceleai rezultate la determinri
efectuate n condiii identice
lipsa preciziei: erori ntmpltoare
211

Normal i anormal n medicin


importana: diagnostic
considerent
normal
obinuit, frecvent, comun

anormal
asociat cu boala
compararea distribuiilor cazurilor i a celor indemni
metoda valorii predictive

neobinuit
determinare statistic - frecvena
distribuia gausian
212

Metode de stabilire a normalului

Distribuia frecvenei rezultatelor curbe


Metoda valorii predictive
Necesitatea unui tratament
Riscul de modificare a strii de sntate
Metoda procentual
Considerente culturale

213

Metode de stabilire a normalului

Distribuia frecvenei rezultatelor


Metoda valorii predictive
Necesitatea unui tratament
Riscul de modificare a strii de sntate
Metoda procentual
Considerente culturale

214

Prognosticul
descrierea detaliat a evenimentelor probabil
s apar, odat ce boala a debutat i a fost
diagnosticat
predicia evoluiei bolii dup diagnosticare

studii prognostice:
urmrirea grupului de pacieni i msurarea
evenimentelor clinice
condiiile asociate la evenimentele evolutive sunt
considerate: factori prognostici
215

Studiile de prognostic
Evoluia clinic :
a bolnavilor care au beneficiat de ngrijiri medicale

Istoria natural a bolii :


prognosticul fr intervenia medical

Descrierea rezultatelor evoluiei bolii :


deces, boal, durere, mrimea tumorii, etc.

Msurarea calitii vieii :


indicatori de calitatea vieii; standardizare.

216

Factori prognostici
utili la identificarea pacienilor cu aceeai boal dar
care au prognostice diferite
concepte:
risc, supravieuire

factori de risc / factori prognostici :


F de R: de obicei prezeni la persoane sntoase
FP : la bolnavi
pot fi aceeai / pot fi diferii

combinarea factorilor prognostici permit elaborarea


unui prognostic mai precis.
217

Descrierea evenimentelor din evoluia bolii


aspecte clinice
durerea, modificri ale unei zone anatomice, mrimea tumorii,
etc.;

parametrii de laborator
parametri hematologici, biochimici ai sngelui etc.;

remiterea simptomatologiei
apariia i manifestarea recderilor
instalarea complicaiilor, sechele
vindecarea
decesul
218

Predicia evenimentelor
ratele evenimentelor
analiza supravieuirii
acordarea de scoruri
scorul Manchester cancer pulmonar
Test de efort infarct miocardic
Glasgow starea de contien a pacienilor n
traumatologie,terapie intensiv

msurarea calitii vieii


219

Evaluarea unui tratament


Compliana
msura n care bolnavii urmeaz sfatul medical

Eficacitatea
proporia de rezultate favorabile nregistrate la
bolnavii care au urmat tratamentul

Eficiena
proporia de rezultate favorabile nregistrate la
bolnavii crora li s-a prescris un tratament fr a
tii dac l-au respectat sau nu.

220

Eficacitate / eficienta
repetarea infarctului miocardic n primii 5 ani
dupa episodul acut
pacieni tratai cu propranolol - 21%,
n grupul placebo concomitent - 48%
grup de control istoric - 67% - eroare sistematica

221

Complianta
medicaia hipolipemianta n patologia
coronarian
1.756 de pacieni clofibrat + 2.579 placebo
dupa 5 ani - mortalitatea prin afeciuni cardiace
coronariene: tratati - 21,9%, placebo - 22,3%
grup tratat:
corespunztor - 15,7%
ntreruperea tratamentului - 23,7%

222

Studii de evaluarea unui tratament

Diferite tipuri de studii i nivele ale dovediri interveniei!


Czernichow, Masson, 2001 223

Metode ale Epidemiologiei clinice


Formularea ipotezei de lucru
Selectarea studiului adecvat
Populaia surs
pacieni spitalizai, cu o anumit boal etc.

Eantion
Colectarea datelor, analiza
Erori
eroarea prin confuzie
erori sistematice
eroarea ntmpltoare

Interpretarea rezultatelor
224

Validitatea
Validitatea unui studiu epidemiologic
reprezint posibilitatea extrapolrii
rezultatelor, pe baza metodei de studiu
folosite, a reprezentativitii eantionului i a
cunoaterii caracteristicilor populaiei din care
s-au selecionat subiecii inclui n studiu

225

Validitatea intern
probabilitatea ca rezultatele studiului s fie
corecte pentru bolnavii studiai

Validitatea extern - generalizarea


rezultatelor
gradul n care rezultatele unui studiu pot fi
extrapolate i la alte grupuri (pe lng eantionul
de studiu) din populaia surs analizat

226

Analiza deciziei clinice


este metoda bazat pe probabiliti, care
ghideaz deciziile clinice complexe, n care
trebuie luate n considerare, de manier
simultan, o multitudine de variabile
poate selecta opiunea diagnostic i
terapeutic, care este mai adecvat ntr-o
situaie clinic dat

227

Etapele procesului de analiz a deciziei

structurarea problemei;
identificarea alternativelor;
constituirea arborelui decizional;
determinarea probabilitilor pentru nodurile aleatorii;
determinarea rezultatelor asupra strii de sntate a
pacientului;
calculul beneficiului ateptat pentru fiecare strategie n parte;
realizarea analizei de sensibilitate.
arbore

228

Avantajele metodei
dispunerea n practic de structuri simple pentru
cazuri complexe;
posibilitatea combinrii mai multor surse de date
pentru aceeai problem clinic;
permite includerea aspectelor privind utilitatea din
punct de vedere al pacientului;
evaluarea impactului aspectelor subiective;
separarea unei probleme importante i complexe n
mai multe probleme mici i uor de rezolvat;
furnizarea unei reprezentri a raionamentului clinic.
229

Limitele metodei
favorizarea simplificrilor limitative ale
dimensiunilor problemelor clinice;
necesitatea dispunerii de date ca rezultat al
studiilor epidemiologice;
necunoaterea metodei;
durata mare de realizare a unui arbore
decizional;
schematizarea raionamentului clinic.
230

Studiul cauzalitii
strilor de sntate

Obiective educaionale
definirea unei asocieri cauzale, necauzale, artificiale;
descrierea conceptului de cauz multifactorial a
unei boli;
distingerea ntre asociere i cauzalitate;
cunoaterea factorilor implicai n cauzalitate;
descrierea etapelor de studiere a relaiilor cauzale;
cunoaterea interaciunilor dintre factorii cauzali;
cunoaterea criteriilor de cauzalitate.

232

Cauzalitatea
relaia dintre un set de factori: cauze i un anumit
fenomen: efect.
este relaia: un eveniment: efectul (boala) este
consecina
unui alt eveniment: factor, fenomen, cauza

Cauza
factorul sau un complex de factori care preced i
provoac apariia unui efect (alt fenomen: boala etc.).
pentru o boal: factorul, condiia, caracteristica sau
combinaia lor

Dovedirea relaiei cauzale


complexitate
contestabil: metodele de cuantificare
233

Riscul
probabilitatea de apariie a unui eveniment la persoanele
care au fost expuse la un anumit factor: factor de risc.
factorul de risc: caracteristic, a crei prezen mrete
probabilitatea de apariie a bolii

Asocierea dintre un factor i o mbolnvire


riscul de apariie a bolii este mai mare la cei expui la
factorul analizat, fa de neexpui la acel factor.
msurarea asocierii: riscuri relative, absolute
asociere:
cauzal
necauzal.

234

Importana cunoaterii cauzelor


Prevenire
selectarea strategiei cu eficacitatea maxim

Diagnostic
etiologic: agent infecios
factor de risc: prevalena crescut a bolii

Tratament
antibiotic boli infecioase
citostatice - neoplazii
235

Aciunea factorului cauzal


modificri fiziopatologice
manifestri clinice
fr manifestri clinice

Stabilirea cauzelor mbolnvirilor


identificarea factorului cauzal
caracterizarea relaiei de cauzalitate

236

Cauza necesar
factorul care precede un efect i care dac
este absent, boala nu apare, iar atunci cnd
efectul exist este necesar ca factorul s fie
prezent.
cauza necesar: Mycobacterium tuberculosis tuberculoz
cauz care nu este necesar: fumatul igrilor cancerul pulmonar - acesta poate aprea i la
nefumtori
237

Cauz suficient
iniiaz n mod inevitabil sau produce boala,
atunci cnd factorul cauzal este prezent.
prezena bolii, nu implic prezena factorului
analizat la toate cazurile, deoarece pentru
acelai efect, pot s existe n mod alternativ i
alte cauze.
cauza suficient: boli infecioase ca rujeola,
varicela, unele anomalii genetice
cauza care nu este suficient: fumatul cancer
pulmonar nu apare la toi fumtorii
238

Relaiile cauzale, n cadrul


observaiilor clinice practice
o expunere: x
un efect: y
tipuri de relatii cauzale

239

Asocierea cauzal direct - factorul exercit


efectul, fr intervenia nici unui factor
intermediar
traumatism cranian

Asocierea cauzal indirect - intervin unul sau


mai muli factori intermediari, un factor
influeneaz un altul sau mai muli ali factori,
care sunt n final cauzatori direci ai bolii.
nivelul educaional comportament - boal
240

Relaia necauzal
asocierea observat
puternic
semnificativ statistic

factorul analizat intervine dup ce boala a


debutat
relaia temporar - nu se verific

intervin ali factori care determin


efectul - boala
prezena factorului investigat
241

Cauze unice i multiple


Factor unic
un factor o boal: legioneloza, SIDA
un factor mai multe boli
fumat cancer pulmonar, vezical, boli cardiovasculare,
coronariene, ulcer gastric, BPOC

Factori multipli
afeciuni coronariene fumatul, HTA,
hipercolesterolemie, factori ereditari

242

David Hume (1771-1776)


reguli de judecare a relaiei de la cauz la efect, a
unei relaii observate

Henle (1840)
postulate pentru studierea cauzaliti bolilor
infecioase

Koch n 1882 aduce completri


microorganismul trebuie s fie prezent la fiecare caz de boal;
microorganismul trebuie s fie izolat i cultivat n cultur pur;
microorganismul trebuie s determine o boal specific, dup
inocularea la un animal de laborator i apoi:
microorganismul trebuie s fie izolat de la animal i identificat.

243

Austin Bradford Hill (1965)


dovezile medicale solide
cauzele bolilor ne-infecioase

patologia neinfecioas
fr microorganisme - cultivare
experimentul pe animalul de laborator

studierea cauzelor multiple fiziopatologia


absena factorului cnd boala e manifest
mecanism necunoscut: intervenia ghidat de factorii
de risc

efectul influenat de mai multe variabile


analiza multivariat
244

Factorii implicai n cauzalitate

Predispozani
Favorizani, permisivi
Precipitani, acceleratori
Complementari, consolidani

245

Factorii predispozani
pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz,
creeaz
o condiie a gazdei n care reacioneaz specific

gen, vrsta, status marital, mrimea familiei


mediul profesional
antecedente patologice, boli asociate,
nivel educaional, dependena etc.

factori necesari rar suficieni


246

Factori favorizani
permisivi
faciliteaz aspecte
negative: manifestarea bolii, utilizarea serviciilor
pozitive: vindecare

factori: accesul la asistena medical, asigurri


de sntate, standardul economic, condiii de
locuit, condiii climatice, nutriie etc.
factori necesari rar suficieni
247

Factori precipitani
acceleratori, asociai debutului, evoluiei bolii,
comportamentului
factori: expunerea i nivelul expunerii la
agentul cauzal
infecioi, factori de risc, nox, traum fizic,
interaciune personal, factor profesional

aciunea simultan unul e mai important


factori necesari
248

Factori complementari
consolidani
contribuie la perpetuarea sau agravarea
boli, dizabiliti, deficiene, infirmiti, atitudini,
tip comportamental, cadru de aciune

diferii sau identici cu factorii anteriori


au aciune repetitiv, recurent sau persistent
agent infecios: infecii streptococice, HIV
la noxe profesionale, din spaiul de locuit,
nivelul veniturilor financiare, relaiile interpersonale,
satisfacii personale etc.
249

Importana cunoaterii factorilor


implicai n cauzalitate
activitatea clinic: diagnostic, tratament,
prognostic
programele de prevenire
studierea i evaluarea factorilor cauzali ai
unei boli

250

Studiul relaiilor cauzale


1. investigarea existenei asocierii;
2. studierea relaiei temporale;
3. eliminarea altor posibiliti interpretative,
alternative ale asocierii identificate.

251

1. Msurarea asocierii
Trial clinic

Cohort

Caz - martor

Transversal

Relaia
temporal

+++

+++

Factori de
confuzie

-/+

+++

+++

Bias selecie a
subiecilor

+++

Erori de
msurare

-/+

++

Relaia de
cauzalitate

+++

++

Cuantificarea asocierii: indice de risc


252

2. Relaia temporal
studiile prospective de cohort
msurarea repetat a expunerii din punct de
vedere calitativ i cantitativ

studiile transversale i caz-martor


presupusa cauz i efectul sunt msurate
concomitent - fr ns s se poat stabili cu
exactitate care a aprut primul

253

3. Posibiliti alternative

erori sistematice
ntmplarea
factori de confuzie
interpretare.doc

254

Interaciunea factorilor cauzali


Prezena mai multor factori
interaciune modificarea efectului
Exemple
cancer pulmonar industria azbestului
cancer esofagian fumtori alcool

Efectul factorilor: X i Y asupra bolii: B


Importan:
cunoaterea subgrupelor n care efectul e diferit
255

Interaciunea
Cantitativ
interaciune pozitiv sinergism
interaciune negativ - antagonism

Calitativ
inversarea sensului asocierii
rar: X n prezena lui Y este factor de risc, iar n
absena lui factor de protecie

256

Analiza interaciunii
Expunere X, efectul B i un alt factor Y
verificare asocierii dintre B i fiecare factor X i Y n parte;
stabilirea nivelului asocierii n prezena i absena
factorului Y
rezultate diferite exist interaciune;

estimarea efectului fiecrui factor n absena celuilalt;


estimarea efectului ateptat, n caz de expunere
concomitent, fr s existe interaciune;
compararea efectului observat, cu efectul ateptat al
expunerii la ambii factori analizai.
interactiuni
257

Interaciunea aditiv
suma riscurilor atribuibile sunt diferite de
valoarea observat
Interaciunea aditiv
pozitiv - riscul atribuibil, n cazul expunerii la ambii factori
X, Y este mai mare fa de suma riscurilor atribuibile
pentru cei doi factori separat;
negativ - riscul atribuibil al expunerii concomitente este
mai mic fa de riscul atribuibil ateptat.
aditiv

258

Interaciune multiplicativ
pozitiv - riscul relativ al expunerii
concomitente este mai mare fa de produsul
riscurilor relative pentru cei doi factori
separat;
negativ - riscul relativ observat este mai mic
fa de cel ateptat n absena interaciunii.

259

Stabilirea cauzei unei boli: ghidul


de cauzalitate Hill
proces deducional complex
ntrunirea ct mai multor criterii
dovezi suplimentare

260

1. Relaia temporal
cea mai important pentru relaia cauzal
nu este suficient pentru cauzalitate

expunerea trebuie s precead apariia


efectului
laten, incubaie mecanism biologic

nivel sesizabil al expunerii


studii: cohort

261

2. Tipul de studiu epidemiologic


evidene bune pentru cauzalitate:
studiile experimentale
randomizare
erorile sistematice sunt rare

262

3. Fora asocierii
risc relativ
mare asociere cauzal mai probabil
mic explicaii:
factori de confuzie,
erori sistematice

263

4. Relaia doz-efect
demonstrare
gradientul de expunere
durata expunerii

creterea sau scderea riscului


particularitate:
efectul apare la atingerea unui nivel critic nu se
verific relaia doz-efect

264

5. Reversibilitate
nlturarea cauzei : scderea riscului de boal
expunere - modificri ireversibile rapide
boala apare i dup ntreruperea expunerii

265

6. Concordana
cu alte cercetri similare
realizate de investigatori diferii,
utiliznd tipuri diferite de studiu,
n circumstane, locaii i perioade de timp diferite

puin probabil ca erorile s fie identice

266

7. Plauzibilitatea
din punct de vedere epidemiologic i biologic
evaluare: concordana cu cunotinele tiinifice
recunoscute la momentul respectiv
posibiliti:
lipsa explicaiilor unui mecanism biologic
lipsa plauzibilitii - lipsa cunoaterii tiinifice actuale

condiie nici necesar nici suficient

267

8. Specificitatea
o expunere particular, produce o boal specific
dac rspunsul biologic este variabil - relaia este puin
probabil s fie cauzal
exemple
bolile infecioase - poliomielita, tetanos,
erorile nnscute de metabolism: hipercolesterolemie, guta
boli genetice mutaie

criteriu care ofer o eviden slab a cauzalitii


boli cu mai muli factori etiologici un factor
determin mai multe boli
268

9. Analogia
presupune relaia cauzal prin asemnare cu
alte relaii cauzale stabilite
efectul teratogen al medicamentelor din aceeai clas
infecii virale cronice sau degenerative: rujeola, SIDA
infecii i procesul malign: virus B i hepatocarcinom

eviden slab a cauzalitii


ulcerul duodenal

269

Criteriul

Caracteristici

Relaia temporal

Cauza precede efectul; este


fundamental al relaiei cauzale;

Fora asocierii
Relaia doz-efect

Risc relativ mare;

Reversibilitatea

Reducerea expunerii se asociaz cu scderea


frecvenei bolii;

Concordana

Obinerea acelorai rezultate n studii pe


populaii, zone geografice, circumstane i
perioade diferite;

Plauzibilitatea
biologic
Specificitatea
Analogia

Conform cunotinelor biologice din perioada


respectiv;

principiul

Expunerea nalt se asociaz cu frecvena


crescut a bolii;

O cauz duce la un efect;


Relaia cauzal recunoscut pentru expuneri
sau boli similare.
270

EPIDEMIOLOGIA ELEMENTAR
A BOLILOR INFECIOASE
Conf. Dr. Irina Brumboiu
Catedra Epidemiologie APSS
UMF Iuliu Haeganu

Obiective educaionale

caracterizarea epidemiologic a agenilor infecioi;


cunoaterea elementelor de baz ale epidemiologiei bolilor infecioase;
descrierea condiionrii procesului infecios;
descrierea condiionrii focarului epidemiologic;
cunoaterea i caracterizarea factorilor epidemiologici principali:
izvorul epidemiogen,
transmiterea agenilor infecioi,
receptivitatea populaiei;

descrierea condiionrii procesului epidemiologic;


cunoaterea modului de manifestare populaional a bolilor infecioase;
controlul, eliminarea, eradicarea bolilor infecioase prin msuri de
profilaxie.

272

Bolile infecioase
sunt boli determinate de ageni infecioi:
bacterii, virusuri, fungi i parazii

majoritatea bolilor infecioase sunt:


contagioase - transmisibile.

tratamentul etiologic
antibiotice, antivirale, antifungice, antiparazitare

n profilaxie
vaccinuri i imunoglobuline.

dup infecie organismul dezvolt


rspuns imun.

273

Caracterizarea epidemiologic a
microorganismelor
micro-organismele capabile s produc
infeci au o caracteristic comun:
existena parazitar la nivelul organismului.

parazitismul obligatoriu al patogenilor


finalul unei evoluii adaptative de lung durat.

274

Evoluia procesului adaptativ al agenilor


infecioi
Microorganisme

Autotrofe

Parazite

Definitiv

Nepatogene

Oportuniste

Facultativ

Patogene
275

Microorganismele parazite definitiv,


nepatogene
nu au aciune patogen:
realizeaz microbiocenoze: stafilococi-tegument, corynebacteriimucoasa faringian etc.

simbioza gazda are unele beneficii consecin a


prezenei microorganismelor:
bacteriile de la nivel intestinal cu rol n digestie i sinteza de
vitamine K, B
aprarea antiinfecioas nespecific

pot fi implicai n infecii (endogene) numai cnd


echilibrul ecologic este perturbat.
276

Caracteristicile microorganismelor
nepatogene
relaii de comensalism cu gazda
absena patogenitii prin lipsa armelor de
agresiune
prezena permanent i stabil n organism
specificitate nalt pentru un sit anatomic
unele efecte benefice pentru gazd
nu sunt necesare msuri de profilaxie
277

Microorganismele parazite definitiv,


oportuniste
potenial/condiionat patogene
exist n populaiile umane i se transmit
la nivel individual realizeaz:
restructurri imunologice specifice
un echilibru ntre aceti germeni i aprarea
nespecific a organismului (microbiocenoze)
sunt nlturai aprarea nespecific

profilaxia
prevenirea condiiilor individuale
278

Caracteristicile microorganismelor
oportuniste
prezena temporar la nivelul organismului
realizarea unui echilibru cu sistemele de aprare
nespecifice ale organismului
lipsa de specificitate fa de situs-urile anatomice
arme de agresiune multiple, complexe, cu slab
specificitate entiti clinico-etiologice nespecifice:
septicemii, toxi-infecii alimentare etc.

produc boli numai dac exist condiii suplimentare de


patogenitate:
doza infectant mare, multiple ci de intrare i scderea rezistenei
organismului (receptivitate crescut).
279

Microorganismele parazite definitiv,


patogene
originile microorganismelor patogene:
agenii patogeni ai primatelor neumane;
trecerea unor germeni parazii definitiv din stadiu
nepatogen n patogen;
adaptarea microorganismelor specifice altor specii animale
la om.

n ecosistemul uman ageni patogeni nu sunt


numeroi.
consecinele interaciunii:
primoinfecia forme inaparente, manifeste, persistente,
cronice, lente, latente, vindecare, sechele
aprarea nespecific, specific rezistena.
280

Caracteristicile microorganismelor
patogene
prezen pasager n organism
consecina interveniei mecanismelor de aprare a organismului.

armele de agresiune reduse numeric, eficace, complexe,


reprezentate de
aderena la receptorii celulari, invazivitate intra- i intercelular, liza
celular, toxigenez.

patogenitate necondiionat.
specificitate strict pentru situs-uri anatomice i ca mecanisme
de patogenitate care determin manifestri clinicoetiologice
specifice.
modalitatea de manifestare populaional
endemic, epidemic sau pandemic i mai rar sporadic.

profilaxia excluderea patogenilor din ecosistem


vaccinare, antibiotice, dezinfectante, sterilizare.

281

Elementele fundamentale ale


epidemiologiei bolilor
infecioase
procesul infecios
focarul epidemiologic
procesul epidemiologic

282

Procesul infecios
totalitatea consecinelor individuale ale interaiunii
dintre organismul uman i un agent infecios n
contextul unor anumite condiii de mediu. Cazuri
infecia se traduce prin manifestri clinice i/sau
biologice care exprim consecina manifestrii
virulenei microorganismului i a rezistenei
organismului uman:
modalitile evolutive variaz de la forma inaparent la cea
grav (chiar mortal).
283

Condiionarea procesului infecios


cauza determinant: microorganismul
condiiile principale:
abordarea organismului uman de ctre micoorganism ptrunderea lui n organismul uman
susceptibilitatea organismului uman

factori secundari:
condiiile de mediu:
gsite de microorganism n organismul gazd
n care se gsete organismul uman
284

Focarul epidemiologic
procesul infecios cu momentul i locul
apariiei i legturile cu alte procese
infecioase, anterioare i ulterioare.
focarul epidemiologic poate s fie reprezentat
de ctre un singur caz sau mai multe cazuri.

285

Focarul epidemiologic
- condiionarea factorul determinant:
agentul patogen specific.

factorii epidemiologici principali condiiile


(factorii) obligatorii:
sursa / izvor de infecie
transmiterea agentului infecios
receptivitatea colectiv

factorii epidemiologici secundari (de mediu):


factori naturali, biologici i socioeconomici.
286

Source: Principles of Epidemiology, Centers for Disease Control and Prevention, Georgia,
Atlanta, SUA.

287

Izvorul de infecie
organismul viu n care agenii infecioi triesc
i se multiplic, apoi se elimin n mediul
extern.
accepiune mai larg - reprezentat de:
om bolnavi sau purttori
animale bolnave sau purttoare sau reprezint
gazda intermediar.
obiecte mediul material, pmntul, aerul, apa,
etc.
288

Elementele principale ale sursei de infecie


localizarea epidemiologic specific
organul (situl anatomic) unde microorganismul se
multiplic masiv.

localizarea patologic
organul unde se produc leziunile patologice.

calea de eliminare a agentului patogen


respiratorie, digestiv, urinair, cutanat etc.
289

Infecia cu virusuri polio

localizarea
epidemiologic:
digestiv
localizarea
patologic: SN
cale de eliminare:
digestiv

290

Infecii respiratorii

291

Tipuri de izvoare de infecie


izvoare de infecie complete / propriu-zise
sunt prezente att localizarea epidemiologic ct
i calea de eliminare

izvoare de infecie incomplete, nchise,


criptice, neepidemiogene, inactive
sunt lipsite de calea de eliminare

292

Tipuri de izvoare umane de infecie


bolnavi
infectai inaparent
purttori
cronici
temporari
criptici

293

Rezervorul de infecie
totalitatea speciilor de gazde naturale ale unui agent
infecios.
reflect spectrul de parazitism

infeciile posibile la om:


antroponoze
bolile infecioase transmise de la un om la altul.

zoonoze de la animal la om
active transmiterea se realizeaz de la animal la om, iar bolnavul
este capabil s transmit la alt om sau animal
pasive - transmiterea se realizeaz de la animal la om

294

izvoare de infecie extraumane dup mediul


lor de via
animale i psri domestice
animale i psri peridomestice (sinantrope)
animale i psri slbatice (xenantrope)
vieuitoare acvatice

295

Transmiterea
transferul agentului cauzal (bolii) de la un individ la
altul.
natura, complexitatea, lungimea i durata transmiterii
este dependent de rezistena germenilor n mediu
rezisten sczut - supravieuire de cel mult o zi
medie - supravieuiesc pn la o lun
mare - supravieuire de luni sau ani

296

Mecanismul de transmitere
localizarea epidemiologic la nivelul sursei de
infecie
calea de eliminare a agentului patogen
modul de transmitere
pmnt, aer, apa, alimente, obiect, mna, insecte etc.

poarta de intrare
rino-faringian, tracheo-bronic, pulmonar, digestiv,
genital, cutanat.

poarta de ptrundere
297

Factorii epidemiologici primari

Izvor de
infecie
localizare
epidemiologic

Organism
receptiv
Mod de transmitere

poarta de
ptrundere

patologic
cale de eliminare

poarta de intrare

agent
infecios
298

dup mecanismul de transmitere bolile


infecioase se clasific n:
boli infecioase respiratorii
boli infecioase digestive
boli infecioase tegumentare (cutanate)
boli infecioase sanguine

299

dup modul de transmitere


transmitere direct
transmitere indirect
simpl
complex

300

transmitere direct transferul nemijlocit al


agentului patogen de la izvorul de infecie la
subiectul receptiv
interuman act sexual, alptare, srut
de la animal la om muctura de animal etc.

transmitere indirect
intermediar sau vector

printr-un

element

simpl
aer : rujeol, varicela, tuberculoza, legioneloza
boli infecioase transmise prin vectori activi: malarie (nar),
encefalite (nari, cpue)
alte: posttransfuzional, infecii cutanate etc.

complex - tafete
infecii digestive
infecii cutanate
unele infecii respiratorii
301

Contagiozitatea (infeciozitatea) - capacitatea de transmitere


a unei boli infecioase n comunitate de la o surs de infecie
la o persoan receptiv.
probabilitatea de transmitere de la sursa de infecie la persoana
receptiv,
frecvena contactelor interumane din comunitate,
durata contagiozitii sursei
proporia persoanelor care sunt imune n populaie

Indicele de contagiozitate este proporia de persoane


receptive la care se transmite infecia n unitatea de timp
particularitile cii de eliminare (sursa de infecie),
a porii de intrare i
rezistena n mediu a microorganismului

302

Difuzibilitatea
viteza de rspndire a unei infecii ntr-o
comunitate format din persoane susceptibile i
imune.

Indicele de difuzibilitate
proporia de persoane care ctig infecia dintr-o
populaie heterogen ca receptivitate i condiii
de via.

303

Principalele ci de transmitere
aerul particule sub 5m
vorbire, strnut, tuse, cntat
picturi i nucleosoli

apa (consum, mbiere)


alimentele
toxiinfecii alimentare

solul
obiectele i efectele
de uz personal; instrumentar medical

mna murdar
transmitere indirect simpl i complex

insectele
vectori mecanici, activi
304

Receptivitatea populaiei
proporia de subieci dintr-o populaie care
sunt susceptibili a fi afectai de o boal
infecioas.
elemente componente:
receptivitatea biologic (natural)
rezistena antiinfecioas:
nespecific
specific

305

Receptivitatea natural
receptivitatea la:
infecie
fa de patogeni este general

boal

receptivitate general: rujeola


receptivitate parial: hepatite virale
receptivitate sczut: poliomielit
receptivitate conditionat sau potenial: infecii cu
oportuniti

306

Rezistena antiinfecioas nespecific


capacitatea organismului de a se opune ptrunderii i
multiplicrii microorganismelor.
liniile de aprare antiinfecioas
bariera cutaneo-mucoas:
integritatea anatomic, descuamarea, flora saprofit, pH-ul acid,
secreiile fiziologice (lacrimi, saliv, transpiraia), peristaltism, cili.

bariera cito-tisular:
reacia inflamatorie, febril, fagocitoza, interferon

bariera umoral-sanguin
complement, properdina, opsonine naturale, lizine

307

Rezistena antiinfecioas specific


proprietatea organismului de a fi protejat fa
de o anumit boal infecioas.
rezistena antiinfecioas specific
motenit
dobndit
n mod natural
n mod artificial

308

Rezistena specific motenit


rezistena specific natural de specie
protecie fa de microorganisme patogene
pentru alte specii

rezistena relativ
malarie anemie falcipar (glucozo-6fosfatdehidrogenaza)

rezistena transplacentar
durata 6-9 luni
309

Rezistena
dobdit

antiinfecioas

specific

imunitatea umoral - anticorpi


anticorpi ca imunglobuline din clasele A, G,
M, D, E

imunitate celular
Ly T sensibilizate
hipersensibilitatea ntrziat

310

dup eficiena epidemiologic, rezistena


antiinfecioas specific:
rezisten ferm, integral de lung durat:
rujeola, oreion, febra tifoid

rezisten ferm, integral, limitat:


varicela (herpes zoster), tifos exantematic (Brill-Zinsser)

rezistena de scurt durat


febra papataci

rezistena cu instalare tardiv


bruceloza, malaria

rezistena incomplet - specificitate de serotip:


gripa, rinoviroze, dizenterie, enteroviroze etc.

rezisten disociat:
difteria, scarlatina
311

Factorii epidemiologici secundari


factorii naturali
meteo-climatici, cosmici, geografici, telurici

economico-sociali
standardul economic al populaiei,
perturbrile economico-sociale ocazionale etc.

factori ocupaionali
standardul cultural i educaional
nivelul de aglomeraie
biologici
vectori specifici unui anumit mediu de via
312

Procesul epidemiologic
proesul de constituire i existen al unei boli
infecioase, privit n ansamblul alctuit din
totalitatea focarelor epidemiologice nlnuite
de-a lungul ntregii evoluii naturale a bolii n
cauz precum i modificrile pe care aceasta le
recunoate
istoria natural a unei boli infecioase ntr-o
populaie

unitatea de baz - focarul epidemiologic


313

Condiionarea procesului epidemiologic


factorul determinant:
condiiile materiale de via ale populaiei umane

condiiile principale:
transmiterea cu ritm nalt
receptivitatea identic, omogen a populaiei

factorii secundari:
cerinele de selectare a mutantelor patogene nou aprute
plasticitatea speciei biologice pattern a microorganismului
gripa
314

Modul de manifestare populaional


endemic
sporadic
epidemic
pandemic

- cu sezonalitate sau periodicitate


- procesul infecios - fenomenul de iceberg n
procesele epidemilogice

315

Endemia
form calitativ de manifestare
prezena constant a izvoarelor de infecie
indiferent de amploarea cu care se manifest
boala respectiv
endemia se poate estima dup intensitate
endemie redus hipoendemice
endemie variabil mezoendemice
endemie accentual holoendemice

n unele condiii se poate transmite epidemic


316

Sporadicitate
transmitere episodic a infeciei care se
exprim prin cazuri izolate fr relaii ntre
ele
cazurile apar ntmpltor
poate fi
natural
indus prin activiti antiepidemice

317

Epidemia
difuzarea rapid a unei boli infecioase ntr-o
perioad de timp i teritoriu aprnd un
numr mare de cazuri peste cel ateptat
diferena ntre epidemie i endemie:
epidemia este limitat n timp i spaiu.
endemia este limitat doar n spaiu.

318

Pandemia
diseminarea rapid cu interesarea a unui
numr mare de indivizi, suprafee mari ale
globului, chiar toat lumea.
nelimitat n spaiu
posibil cnd apare un microorganism
patogen nou

319

sezonalitate
gripa, rujeola, boala diareic acut etc.
fenomenul de sezonalitate se datoreaz influenei
factorilor de mediu asupra factorilor
epidemiologici principali

periodicitate
apariia unor valuri epidemice la intervale de mai
muli ani, n mod repetat funcie de prezena
populaiei receptive.

320

Controlul unei boli infecioase


manifestarea endemo-sporadic restrns,
consecin a msurilor antiepidemice.
cazurile de boal continu s apar, dar numrul
lor este redus.

Eliminarea unei boli


dispariia unei boli dintr-o regiune sau o
populaie.
agentul cauzal continu s circule

321

Eradicarea unei boli


dispariia permanent a unei boli infecioase prin
aciunea direct asupra agentului cauzal, sau prin
aciunea indirect asupra transmiterii sau a
rezervorului de ageni infecoi.
eradicarea este realizat cnd riscul de boal sau de
infecie rmne nul dup ntreruperea vaccinrii sau
a altor msuri de profilaxie specific.
eradicarea variolei. !

322

ASISTENA PRIMAR A STRII


DE SNTATE

Confereniar Dr. Irina Brumboiu

Obiective educaionale

cunoaterea i definirea conceptului de Asisten Primar a Strii de


Sntate (APSS);
cunoaterea caracteristicilor APSS;
cunoaterea coninutului i metodelor specifice n APSS

educaia pentru sntate,


metodele de prevenire i control a mbolnvirilor,
igiena alimentaiei, apei potabile i a colectivitilor,
sntatea mamei i a copilului, planificare familial,
imunizrile populaionale,
asistarea afeciunilor i accidentelor frecvente la nivel populaional,
asigurarea cu medicamentele de baz necesare asistenei medicale,

cunoaterea elementelor de management n APSS

planificarea n APSS,
procesul decizional n APSS,
implementarea activitilor n APSS,
evaluarea activitilor de sntate efectuate la nivel de APSS.
324

Asistena primar a strii de sntate


asistena fundamental a strii de sntate a
comunitii, bazat pe metode i tehnici practice,
tiinific valide i acceptabile social, universal
accesibil indivizilor i familiilor din comunitate,
realizat cu participarea efectiv a ntregii
comuniti, la un pre de cost acceptabil i
suportabil pentru ar i comunitate, indiferent de
stadiul de dezvoltare socio-economic, bazat pe
autoncredere i autodeterminare.
(Conferina de la Alma-Ata)
325

Conferina din Alma-Ata


Kazahstan, 6-12 septembrie 1978,
International Conference on Primary
Health Care
organizat de OMS i UNICEF

1976 - angajamentul OMS: Health for all in


the Year 2000
a fost lansat Declaraia de la Alma-Ata
slogan:Health for all
acceptata: reprezentanti a 134 guverne, ONG,
organizatii internationale
326

Health for all


inta anul 2000
asigurarea unui nivel al strii de
sntate
tuturor membrilor comunitii, fr
excepie,
care permite o via social i economic
productiv - respectiv - un standard
minim de via
327

La nivel naional
elaborarea politicii, strategiilor i
planurilor de aciune pentru
implementarea APSS;
n cadrul sistemului naional de sntate;
coordonarea activitilor tuturor
sectoarelor pentru acelai scop comun:
starea de sntate a comunitii

328

Caracteristicile Asistenei Primare a Strii


de Sntate (APSS)

accesul pentru toi membrii


comunitii
implicarea altor sectoare nu numai a
sistemului sanitar i personalului
acestor instituii

329

Caracteristici 2
rezolvarea principalelor probleme de sntate ale
comunitii
servicii de promovare a sntii, prevenire a
mbolnvirilor, de ngrijire i recuperare medical;

ine seama de condiiile economice, socio-culturale i


politice;
fundamentat pe
evalurile sociale, biomedicale, a serviciilor de sntate;
experiena n domeniul sntii publice;

intervenia coordonat
sectorului sanitar;
domenii ale dezvoltrii comunitare: agricultur, industrie,
educaie, domeniul imobiliar, al comunicaiilor etc.;
330

Caracteristici 3
responsabilitate maxim
colectiv i individual;
planificarea, organizarea, funcionarea i controlul
ngrijirilor primare;
atragerea resurselor necesare;

sisteme de asisten integrate, funcionale


ameliorarea serviciilor medico-sanitare, accesibile
tuturor i n mod prioritar grupurilor defavorizate;

servicii acordate de personal specializat


conform necesitilor comunitii

331

ASISTENA MEDICAL
sistem vertical

APSS
cooperare intersectorial

sistem curativ

promovare a sntii,
prevenire a mbolnvirilor

necesit specializare

vizeaz condiiile obinuite,


grupurile la risc i reducerea
mortalitii infantile

trateaz bolnavi
personalul colaborator
aplica ceea ce
recomand medicii

prevenirea bolilor la
populaia sntoas i
tratarea bolnavilor
personalul colaborator are
rol fundamental n realizarea
obiectivelor
332

ASISTENA MEDICAL
sntatea apare ca un aport
tehnologic adus din afara
comunitii
descurajeaz medicina
tradiional i ignor nivelul
cultural
scump, oferit
preponderent n orae i
spitale
adesea finanat
guvernamental
face bolnavul dependent de
asistena medical

APSS
promovarea sntii n
familie i comunitate
ncurajeaz medicina
tradiional i nivelul cultural
(aspectele pozitive)
mai ieftin, egal oferit
zonelor rurale i urbane
srace
finanat parial de
comunitate
ajut individul i comunitatea
s se ngrijeasc singuri
333

Structura asistenei medicale i


Asistena primar a strii de sntate
Asistana
teriar
Asistana
secundar

MS
Institute
naionale
specializate

Spitale
universitare

Servicii regionale de sntate

Asistana
primar

Servicii departementale de sntate i spitale


- primul nivel de referin -

Centre de sntate comunitate


(nivel intermediar)

Cabinetul medicului de familie


334

Reeaua asistenei medicale


preventive
Departamente de igien, epidemiologie

Direcii de sntate public judeene,


Institute de sntate public
(regionale, naional)
servicii de igien i epidemiologie populaiilor
deservite

335

Bugetul pentru sntate


Nivel de
asisten

Buget

primar

15%

secundar

45%

teriar

40%

Populaie asistat
90% a problemelor de
sntate

9% a cazurilor de boal

sub 1% din cazuri


336

problemele dificile ale sistemului sanitar


reforma sistemului sanitar
asigurarea necesarului de personal
baza material
programele

reforma sanitar
component a procesului de restructurare social
i politic
factorii majori ai reformei sanitaire sunt:
consumatorii
furnizorii de servicii
guvernul
337

rile n curs de dezvoltare


structura populaional
copiii: 1/3
vrstnicii i adulii de vrsta a II-a: 1/5

decesele
populaia tnr copiii reprezint 40% din totalul
deceselor
cauzele de deces: bolile infecioase,
cardiovasculare
338

rile dezvoltate
demografic
copiii reprezint mai puin de a populaiei,
vrstnicii reprezint 1/9

decesele
peste 2/3 sunt la vrstnici,
mortalitatea copiilor reprezint sub 4% din decese

cauzele de deces
boli cronice cardiovasculare, cancere;
printre primele 10 causes de deces nu exist boli
infecioase

339

Locul decesului prematur al bolnavilor care


nu pot fi salvai:
domiciliu, spital

consecinele pentru asistena sanitar


medicul de familie trebuie s asigure
diagnosticul de deces la domiciliu
pentru a evita decesele premature
nu necesit creterea numrului de paturi n spitale

starea de sntate nu se modific favorabil


cnd numrul de paturi de spital crete

340

lipsa de coeziune conceptual i managerial


n strategia de dezvoltare a sistemelor de
asisten sanitar a unei populaii
genereaz un cerc vicios care antreneaz
deficiene n sistemul sanitar

existena APSS este necesar n toate rile


rezultatele existenei i funcionrii APSS
ameliorarea nivelului general al strii de sntate
a populaiei
o mai bun eficien a asistenei secundare i
teriare i performanelor acestora
341

Declaraia Alma Ata


I. STAREA DE SNTATE
definiia OMS
este un drept fundamental al fiintei umane
participarea sectorului socio-economic
alturi de cel sanitar
promovarea i protejarea sntii - condiia
fundamental a
progresului social, economic
calitatea vieii
pacea mondial
342

II. INEGALITATEA ACTUAL A STRII DE


SNTATE
ntre rile dezvoltate i cele n curs de
dezvoltare
n cadrul aceleai ri
nlturarea discrepanelor
obinerea unui standard minim tuturor
cetenilor

343

III. DEZVOLTAREA SOCIO-ECONOMIC PE


BAZELE UNEI NOI ORDINI ECONOMICE
INTERNAIONALE
esenial pentru realizarea obiectivului
Sntate pentru toi
starea de sntate
dezvoltarea durabil, reducerea decalajelor dintre ri;

dezvoltarea socio-economic:
contribuie la ameliorarea calitii vieii i a pcii
mondiale

344

IV. POPULAIA ARE DREPTUL I


OBLIGAIA PARTICIPRII LA
PLANIFICAREA I IMPLEMENTAREA
ASISTENEI STRII DE SNTATE
membrii comunitii contribuie la realizarea
APSS

345

V. RESPONSABILITATEA GUVERNELOR
condiii sociale i sanitare adecvate:
un nivel al strii de sntate a populaiei;

guvernul este responsabil pentru starea de


sntate a populaiei;
pn n 2000 trebuia s se asigure:
nivel al strii de sntate care s permit o via
social i economic productiv, prin intermediul
APSS.

346

VI. APSS pe baza metodelor practice,


fundamentate tiinific i acceptabile
social, folosind o tehnologie accesibil
universal, la un cost pe care ara i-l
poate permite
face parte din sistemul naional de
asisten medical corespunztor
nivelului de dezvoltare socio-economic

347

VII. APSS se dezvolt pe baza condiiilor


proprii ale rii i se adreseaz principalelor
probleme de sntate din comunitate.
CARACTERISTICI
reflect condiiile economice, sociale,
culturale i politice a unei ri i a unei
comuniti;
prezint principalele probleme de sntate
comunitar ;
ofer servicii de promovare, prevenire, servicii
curative i recuperatorii.
348

APSS CONINUT:
educarea privind principalele probleme de sntate
i metodele de prevenire i control
promovarea aprovizionrii i alimentaiei adecvate
asigurarea apei potabile i a igienei de baz
sntatea mamei i a copilului, planificare familial
imunizrile fa de principalele boli infecioase
prevenirea i combaterea principalelor boli
endemice
aprovizionarea cu medicamente de baz
tratamentul bolilor frecvente i a traumatismelor

349

APSS IMPLICAII
APSS implic sectorul medical i alte
domenii:
agricultura, educaia, industria,
construciile, comunicaiile etc.
participarea individului i a comunitii
pentru activiti de sntate
personalul medical lucreaz n echip

350

VIII. SUSINEREA GUVERNAMENTAL


toate guvernele trebuie s-i formuleze
politici, strategii i planuri naionale de
aciune pentru meninerea APSS ca parte a
sistemului naional global de sntate n
cooperare cu alte sectoare;
pot mobiliza resurse naionale i externe;

351

IX. COOPERARE INTERNAIONAL


toate rile trebuie s coopereze pentru
parteneriate i susinerea APSS din toate
rile deoarece starea de sntate aduce
beneficii i este n interesul tuturor
celorlalte ri.

352

X. ATINGEREA UNUI NIVEL ACCEPTABIL AL


STRII DE SNTATE
pentru toi locuitorii Terei pn n anul 2000
poate fi realizat prin mobilizarea adecvat a resurselor
mondiale din care o bun parte este folosit pentru
conflictele militare

o politic de independen, pace, dezarmare


creeaz resurse adiionale ce pot fi utilizate

353

Conferina de la Riga, Letonia


dup 10 ani, n martie 1988
titlul De la Alma Ata pn n 2000
o perspectiv la mijloc de drum
scopul: analiza realizrilor mondiale

354

Conferina de la Riga aciuni necesare

sntate pentru toi pn n anul 2000 i dup aceea


strategii de sntate pentru toi: noi i puternice
intensificarea acunilor sociale i politice
stimularea interesului i mobilizarea liderilor politici pentru
dezvoltarea sntii comunitii
creterea responsabilitii populaiei pentru sntatea lor
colaborarea intersectorial
ntrirea sistemelor locale dup conceptul APSS
pregtirea personalului
dezvoltarea i utilizarea tiinei i tehnologiilor pentru
soluionarea problemelor critice de sntate
depirea problemelor de sntate nerezolvate,
ameliorarea aciunilor intersectoriale
soluionarea problemelor de mortalitate infantil, matern,
celor asociate toxicomaniilor, resurselor ambientale;
355

mbuntirea strategiei APSS


redistribuirea corespunztoare a rolurilor n
echipa de sntate
extinderea infrastructurii

Mobilizarea comunitii
asistarea problemelor determinate de

srcie
creterea numeric a populaiei
degradarea mediului
scderea nivelului educaional,
a modului de via
356

RESPONSABILIZAREA POPULAIEI pentru propria


stare de sntate
implicare direct i activ pentru asigurarea
propriei stri de sntate avnd o bun informare,
susinere i atribute decizionale
caracterul de drept i obligaie a individului
privind starea de sntate
conceptul sntate pentru toi;

participarea contient
asigurarea prezenei i rolului activ al medicului n
aciunile de sntate populaional
357

Consolidarea sistemelor teritoriale de


APSS
Necesar:
decizia politic
planificarea
gestionarea
finanarea
evaluarea capacitilor
educarea i susinerea personalului

358

PREGTIREA PERSONALULUI N SNTATE

reorientarea sistemului educaional


susinerea continu a APSS
rolul nvmntului medical superior

359

OMS - 2008
30 de ani de la Conferina de la Alma-Ata
necesiti:
aplicarea APSS
mbuntirea performanelor sistemului sanitar,
echitatea i corectitudinea acordrii ngrijirilor de sntate

Recomandri:
reforma n sistemul de sntate
accesul universal la asisten medical
serviciile medicale care sunt necesare populaiei,

politici publice de sntate


schimbarea modului de conducere a sistemului sanitar
pentru respectarea angajamentelor stabilite
360

Procesul de tranziie
- demografic
- epidemiologic
- populaional
- impune dubla schimbare n strategia
asistenei strii de sntate a comunitii:
a). a rolului medicului
b). n orientarea activitii de asisten
medical

Rolul medicului
rolul actual al medicului este pasiv
ateapt sosirea pacientului la cabinetul de
consultaii
activiti pentru persoanele care solicit servicii

rolul activ n asigurarea strii de sntate a


populaiei asistate, ca membru al comunitii

362

Orientarea activitii de asisten medical


orientarea actual spre asistena curativ
tratament pentru vindecarea bolnavilor

schimbarea spre asistena comunitar


de prevenire a bolilor
de consolidare a strii de sntate
bazat pe conceptul APSS

363

educaia pentru schimbarea strategiei


a medicilor i a populaiei

criteriile pentru schimbarea strategiei


rentabilitatea: costul cazului i vaccinarea
reducerea fatalitatii cazurilor

asistena strii de sntate necesit: timp,


bani i resurse

364

CONINUTUL I METODELE APSS

365

NGRIJIREA MAMEI I A
COPILULUI

A. Intervalele dintre nateri


la risc pentru mam i copil sunt
naterile numeroase, apropiate, vrsta tnr sau naintat

sarcina nainte de 18 ani sau dup 35 ani


nainte de 18 ani natere prematur, greutate mic la natere,
decese infantile
dup 35 ani probleme de sntate matern

un numr mai mare de 4 sarcini carene nutritive


planificare familial
procreere ntre 18 i 35 ani

interval de cel puin 2 ani ntre sarcini


riscul de deces este cu 50% mai mare
un deficit de dezvoltare fizic i mental a copilului
367

B. Graviditatea n siguran
asistena n timpul graviditii controale periodice
pentru

evoluia normal,
tensiunea arterial,
prevenirea anemiei, tetanosului
educarea mamei pentru natere

naterea asistat de personal calificat


cunoaterea de ctre familie a semnelor de alarm n
evoluia sarcinii i a naterii
semne patologice nainte de sarcin, n timpul sarcinii i marile
urgene

alimentaia i odihna n timpul graviditii


alcool, fumat, droguri, medicamente,
surplusul greutii de 10 12 kg
368

C. Alimentaia i creterea copilului


alimentaia sugarului
alptare trebuie ncurajat

dinamica ponderal a sugarului


aportul n vitamina A
n convalescen masa suplimentar
dezvoltarea afectiv

369

IMUNIZRILE

importana imunizrilor
protecie pentru unele boli infecioase
programe naionale de vaccinri
urgene profilactice n primul an de via:
pertussis tuse convulsiv
poliomielit
rujeola

vaccinarea copilului bolnav


prevenirea tetanosului neonatal
natere n condiii particulare neigienice
371

Calendarul de vaccinare 2011 - 2012


Vrsta recomandat pentru
vaccinare

Vaccinul care se administreaz

Organizarea
vaccinrii

primele 24 de ore
2-7 zile

hepatitic B
BCG

n maternitate

2 luni

diftero-tetano-pertussis acelular-polio
injectabil - Hib; hepatitic B;

simultan

4 luni

diftero-tetano-pertussis acelular-polio
injectabil - Hib

simultan

6 luni

diftero-tetano-pertussis acelular-polio
injectabil- Hib; hepatitic B

simultan

12 luni

diftero-tetano-pertussis acelular-VPI-Hib;
rujeolic-rubeolic-urlian;

simultan

4 ani

diftero-tetano-pertussis acelular

simultan

7 ani (n cls I-a)

rujeolic-rubeolic-urlian

campanii colare

9 ani (n cls III-a)

VPI

campanii colare

14 ani (n cls VIII-a)

diftero-tetanic (tip adult);

campanii colare

372

BOLI ENDEMICE I
TRAUMATISME

Bolile diareice infecioase


determin la nivel mondial n rndul copiilor
malnutriie
3.500.000 decese anuale

cauza fondamental a malnutriiei copiilor


etiologie: agenii infecioi
factori de risc
lipsa condiiilor de igien i a apei potabile
374

Diareile la copii
Decesul: deshidratare - consecine fiziopatologice
rehidratarea are rolul cel mai important pentru
tratamentul copilului cu diaree acut: soluii orale

pentru copilul sugar alptarea se continu


aportul alimentar este necesar
mese frecvente n cantiti mici

diareile grave rehidratare intravenoas n


servicii sanitare
evoluia este autolimitat, vindecarea se produce
spontan
episodul nu necesit antibiotice
375

Principalele metode de prevenire a


diareilor acute la copii
alimentaie natural pn la 4-6 luni
vaccinare
roujeol

apa potabil
grupuri sanitare - igien
splarea minilor cu ap i spun
igiena alimentelor: depozitare, preparare etc.
376

Infeciile respiratorii acute


evoluie spre pneumonie 3.000.000 decese anuale
profilaxia vaccinal
roujeol, difterie, tuse convulsiv, tuberculoz, infecii cu
Haemophylus influenzae tip b,

recomandri pentru copiii bolnavi


tratament la domiciliu pentru formele medii
semne de gravitate: peste 50 respiraii/min., retractarea nivelului
inferior al toracelui n timpul respiraiei
alimentaie natural pn la vrsta de 6 luni
aport de vitamina A
msuri de izolare a bolnavilor
hidratare i alimentaie
umidifierea aerului din ncpere
se interzice fumatul n camera copilului
377

Nivelul de igien n comunitate


reprezentat de
calitatea apei potabile
apele uzate deeuri

cunotinele importante pentru ntreaga


populaie
splarea minilor nainte de manevrarea alimentelor
splarea minilor copiilor, a feei pentru evitarea
conjunctivitelor
existena de tualete funcionale
igiena sursei de ap
apa de mbiere s fie de tip ap potabil
accesul animalelor la sursa de ap pentru om
depozitarea alimentelor condiii termice
reziduurile alimentare atracia mutelor
378

Malaria
n Romnia a fost eliminat
cazuri de import
traficul internaional
narul anofel este prezent n zonele sudice

n zone endemice

protejarea copiilor fa de nepturile de nari


distrugerea larvelor de nari
chimioprofilaxia malariei
investigarea etiologic a sindromului febril
hidratarea bolnavului dup accesul febril

379

SIDA

Importana SIDA
numrul estimat de infectai n lume
47 milioane

problemele sociale
decesele prinilor

problemele medicale
lipsa unui vaccin
prevenirea se bazeaz pe ntreruperea
transmiterii i educaie
381

1. SIDA eficacitatea tratamentului


etiologia: HIV
manifestrile clinice sunt consecina deficitului
imun al bolnavului
transmiterea
orizontal
sexual
expunere la snge n context medical sau nemedical

vertical: de la mam la copil

382

2. Tinerii activi sexual

fidelitatea cuplului
abstinena
protecia cu prezervativ
riscul este crescut n caz de partener
toxicomania
prostituia

383

3. Administrrile parenterale
programele de imunizri folosesc seringi cu
utilizare unic
ori de cte ori este posibil se folosete calea
oral pentru administrarea medicamentelor n
scopul evitrii injectrilor

384

4. Femeile cu SIDA
evit apariia unei sarcini
riscul de transmitere vertical:
50% fr profilaxie
cu chimioprofilaxie n timpul naterii rata de transmitere
scade la 30% - 10%

beneficiile alptrii
evitarea infeciilor digestive grave ale copilului

riscul de deces pentru copii dup transmiterea


vertical este mare pn la vrsta de 3 ani
385

5. Rolul prinilor
responsabilitatea lor este legat de educaia
copiilor lor
modaliti de transmitere a HIV
modaliti de protecie individual

386

GHID DE MANAGEMENT N APSS

Managementul n APSS
managementul gestionarea
eficiena economic a aciunilor de sntate, a
medicinei
s-a dezvoltat n rile dezvoltate economic:
conceptul utilizrii resurselor

n programul Sntate pentru toi pn n anul


2000, OMS a identificat probleme manageriale
deficiene n personal specializat, de spaii i pentru
stocare de materiale
388

Conceptul managerial n APSS


eficiena n activitile profesionale
lucrul n echip
metoda pas cu pas sau prin etape succesive
pentru a rezolva problemele

389

Recomandri generale
colaborarea cu colectivitatea
politica naional de sntate
detalierea obiectivelor generale
obiective i inte intermediare
inte locale

390

Un program n APSS are 3 faze de realizare


I. planificarea
II. implementarea activitilor de APSS
III. evaluarea activitilor de sntate

391

I. Planificarea n APSS
etape

analiza situaiei existente


identificarea problemelor importante
stabilirea obiectivelor
limitele i obstacolele previzibile - reevaluarea obiectivelor
planificarea activitilor

coninut n planificarea activitilor APSS este necesar s


fie precizate:

obiectivele
strategia de realizare a obiectivelor
activitile pentru realizarea obiectivelor
obstacolele
resursele care vor fi utilizate
costul activitilor
planul de implementare
392

II. Implementarea activitilor APSS


elemente componente
coordonarea activitilor (executarea coordonat)
certitudinea efecturii activitilor planificate

desfurarea personalului prezena oportun a


personalului n teren
resursele mobilizarea resurselor fizice i financiare
gestionarea informaiilor
culegerea, tratarea i transmiterea informaiilor necesare
procesului decizional i evalurii activitilor

393

III. Evaluarea activitilor


analiza efectelor activitilor:

msurarea rezultatelor observate


compararea cu normative, standarde sau valori ateptate
aprecierea rezultatelor
analiza cauzelor eecurilor
decizia final:
pozitiv msurile sunt eficace
negativ nu sunt eficace
neconcluziv sunt necesare alte evaluri

394

Procesul decizional n APSS


etape de realizare
studierea strii de sntate a populaiei i a
problemelor de sntate existente
stabilirea prioritilor
schimbrile necesare

395

S-ar putea să vă placă și