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1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
NOMBRE:

Q. A. E.

EDAD:

55 aos

ETAPA DE LA VIDA:

Adulto Mayor

ESTADO CIVIL:

Viuda

SEXO:

Femenino

FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/61

SERVICIO:
OCUPACIN:

Geriatra
Ama de casa

H.C.:

836302

RELIGIN:

Catlica

2. SITUACIN PROBLEMA:
Adulta mayor de 55 aos de edad de iniciales Q. A. E., sexo femenino,
ubicada en observacin de emergencia cama N
2,
presentar ECV
Isqumico, ventilando espontneamente, de cubito dorsal, con dificultad
para movilizarse por presencia de edema en miembros inferiores, en regular
estado general, regular estado nutricional e hidratacin.
Al examen fsico la paciente se encontraba despierta, comunicativa con sus
familiares; piel tibia, pupilas isocoricas, mucosas orales hmedas, presencia
de sonda nasogstrica a gravedad, presencia de vida endovenosa perifrica
en miembro superior izquierdo perfundiendo Na Cl 9 %/1000 cc a 32 gotas
por minuto, edema en miembros inferiores.
A la entrevista refiere a ver ingresado por presentar un dolor de cabeza y
luego un desmayo repentino ocasionndole sentirse desorientada en
ese momento, tambin refiere tener las piernas hinchadas por lo que no
puede movilizarse, solo cuando va al bao con ayuda de sus familiares, no
pueder dormir por presencia de ruidos dentro de la habitacin ocasionado
por los otros pacientes
Al control de Signos vitales: PA 150/90 mmHg, FC 80 x FR 20x T. 36.5C
Peso. 68 kilos.
DIAGNSTICO MDICO:
ACV Isqumico

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II. EXAMEN FISICO :

PIEL:
Piel integra de color triguea, suave, normotermica, con lesiones marrones
por su edad, ligeramente seca, turgencia conservada, consistente, sensible,
no hay edema.
CABEZA:
Normo ceflica, simtrico, de tamao regular, cabello blanco, con buena
implantacin y distribucin, de regular cantidad. No lesiones en cabeza.
CARA:
A mtrica, de test triguea, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie
integra, no lesiones en cara.
OJOS:
Ojos de regular tamao, isocoricos, pupilas fotoreactivas,
Cejas
con buena implantacin y distribucin. Parpados asimtricos, no lesiones
en cara, esclertica color marrn.
OIDO:
Pabelln auricular integro, simtrico con buena implantacin, no lesiones en
odo.
NARIZ:
De tamao pequeo, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones. Tabique
pequeo ntegros, en posicin central, integro.
CAVIDAD ORAL U OROFARINGE:
Labios gruesos. No lesiones en labio. Mucosa integra. No lesiones.
CUELLO:
Simtrico, tamao regular, piel integra, no lesiones, ni
alteraciones, no ganglios linfticos inflamados.
SISTEMA RESPIRATORIO:
Trax simtrico, esternn en posicin central. Columna en
posicin central, no deformidades. No lesiones, ligera presencia de
roncantes.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Corazn se escucha latidos cardiacos normales, piel integra.

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SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Abdomen: blando deprecible, indoloro a la palpacin, sin lesiones.
SISTEMA GENITORUINARIO:
Vagina amplia elstica y profunda, crvix con caractersticas normales.
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
Fuerza muscular disminuida. No equilibrio por presencia de edema en
extremidades.
SISTEMA NERVIOSO:
Se encuentra despierta, lucida en tiempo, espacio y persona.
SISTEMA HEMATOPOYETICO:
PA: 150/90 mmHg mmh

RECOLECCIN DE DATOS:
DATOS SUBJETIVOS:
Paciente no refiere nada por estar desorientado en tiempo, lugar,
espacio y persona. Con Glasgow: 8
DATOS OBJETIVOS:

DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS
1. Cdigo 00195 - Exceso de volumen de lquidos R/C aumento de
aporte de lquidos M/P edema, inflamacin en miembros inferiores
2. Cdigo 00198 - Trastorno del patrn del sueo R/C proceso
hospitalario, ruidos
3. Cdigo 00201 - Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
R/C disminucin del riego sanguneo a nivel de arteria cerebral
4. Cdigo 00046 - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
R/C inmovilizacin fsica prolongada E/P sujecin mecanica
5. Cdigo 00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C valores
elevados de glucosa E/P encima de los valores normales (130 mg/dl)
M/P)

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Exceso de volumen
de
lquidos R/C aumento
de
aporte de lquidos M/P
edema, inflamacin en
miembros inferiores

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
Trastorno del
patrn del sueo
R/C proceso
hospitalario, ruido

RESULTADO
ESPERADO

FUNDAMENTO

Es el equilibrio entre todos los recursos

hdricos que ingresan al sistema y los que
salen del mismo, en un intervalo de
tiempo determinado.
Es un diurtico del asa (pastilla para
excrecin de orina) que impide que
su cuerpo
absorba
demasiada
sal,
dejando ms bien que la sal pase con la
orina.

Severidad de la
sobrecarga
de
lquidos
Edema
pierna

FUNDAMENTO

Es un procedimiento peridico y rpido que permite

una evaluacin continuada del estado del paciente, a
pesar de no ser tan exhaustivo
como
una
valoracin neurolgica completa, s que nos informa
de cambios pequeos del estado del paciente,
a veces importantsimo y significativo.
Los signos vitales reflejan el estado fisiolgico
del cuerpo y las alteraciones delas funciones
normales del organismo, en
este
sentido,
se

FUNDAMENT
O DE LA
ACCION

ACCIONES DE
ENFERMERIA

en

Manejo
electrlitos

de

Controlar
ingresos y
BHE

los
egresos:

Disminuir
volumen
lquidos
durante
turno.

el
de
el

Administrar
tratamiento indicado.

RESULTADO
ESPERADO

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Satisfaccin
del paciente /
usuario: entorno
fsico

Mejorar el sueo
Regular
los
estmulos
del
ambiente
para
mantener los ciclos
da
y
noche
normales.

Control del ruido

Sueo
interrumpido

Ajustar el ambiente

FUNDAMEN
TO DE LA
ACCION
Paciente
podr conciliar
el sueo.

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deben realizar las mediciones de manera confiable

para de esta manera conocer el estado de saludable
la persona
Analgsico de
tipo opioide que
alivia
el dolor
actuando sobre clulas nerviosas especficas de
la mdula espinal y del cerebro.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Riesgo
de
perfusin tisular
cerebral ineficaz
R/C disminucin
del
riego
sanguneo a nivel
de
arteria
cerebral

Es un procedimiento peridico y rpido que permite

una evaluacin continuada del estado del paciente, a
pesar de no ser tan exhaustivo
como
una
valoracin neurolgica completa, s que nos informa
de cambios pequeos del estado del paciente,
a veces importantsimo y significativo.
Los signos vitales reflejan el estado fisiolgico
del cuerpo y las alteraciones delas funciones
normales del organismo,
en
este
sentido,
se
deben
realizar
las
mediciones de manera confiable para de esta manera
conocer el estado de saludable la persona

(luz,
ruido,
temperatura,
colchn
y
cama)
para favorecer el
sueo
Ajustar el ambiente
(luz,
ruido,
temperatura, colchn
y
cama) para
favorecer el sueo.

RESULTADO
ESPERADO

Estado
neurolgico
Conciencia
Mantener
los
signos
vitales
dentro
de
parmetros
normales

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Vigilancia
Comprobar
el
estado
neurolgico: escala
de Glasgow
Control
de
funciones vitales
Comodidad
confort
Manejo del dolor

Analgsico de
tipo opioide que
alivia
el dolor
actuando sobre clulas nerviosas especficas de

FUNDAMEN
TO DE LA
ACCION

Administrar
medicamento

La enfermera
controlar
y
reducir
las
complicacione
s en EVC

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la mdula espinal y del cerebro.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA
Trastorno del
patrn del sueo
R/C proceso
hospitalario, ruido

FUNDAMENTO

Es un procedimiento peridico y rpido que permite

una evaluacin continuada del estado del paciente, a
pesar de no ser tan exhaustivo
como
una
valoracin neurolgica completa, s que nos informa
de cambios pequeos del estado del paciente,
a veces importantsimo y significativo.
Los signos vitales reflejan el estado fisiolgico
del cuerpo y las alteraciones delas funciones
normales del organismo, en
este
sentido,
se
deben realizar las mediciones de manera confiable
para de esta manera conocer el estado de saludable
la persona
Analgsico de
tipo opioide que
alivia
el dolor
actuando sobre clulas nerviosas especficas de

indicado
para el
dolor de cabeza

RESULTADO
ESPERADO

ACCIONES DE
ENFERMERIA

Satisfaccin
del paciente /
usuario: entorno
fsico

Mejorar el sueo
Regular
los
estmulos
del
ambiente
para
mantener los ciclos
da
y
noche
normales.

Control del ruido

Sueo
interrumpido

Ajustar el ambiente
(luz,
ruido,
temperatura,
colchn
y
cama)
para favorecer el
sueo

FUNDAMEN
TO DE LA
ACCION
Paciente
podr conciliar
el sueo.

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la mdula espinal y del cerebro.

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Ajustar el ambiente
(luz,
ruido,
temperatura, colchn
y
cama) para
favorecer el sueo.

RESULTADO
ESPERADO

ACCIONES DE
ENFERMERIA

FUNDAMEN
TO DE LA
ACCION