Fiebre de origen desconocido

Caso clnico:
- Paciente sexo femenino 51 aos
- Antecedentes mdicos:
OH crnico activo
- Antecedentes quirrgicos:
Mastectomia parcial en Marzo 2014
- Hbitos:
Oh: 1 1,5 L/da de vino
Tabaco: 3 cajetillas/da suspendido hace 9 aos
Drogas (-)
- Alergias (-)
- Frmacos (-)
- Ginecolgicos: G3P3A0
Menarquia: 13 aos
Menopausia: 51 aos
Historia actual: 3 meses de evolucin de compromiso del estado general, astenia, anorexia,
aumento de permetro abdominal progresivo y vmitos post prandiales de contenido alimentario.
Sensacin febril objetivada hasta 39C intermitente
1 semana previo a ingreso, se agrega dolor lumbar bilateral, intenso, que no responde a
analgsicos, motivo por el cual es trada al SU
Qu
-

otros antecedentes preguntara?

Historia familiar
Ingesta de frmacos
La paciente tena:
Baja de peso
Baja de peso de 10
Sudoracin nocturna
kg
Exposicin laboral
Sudoracin
Mascotas
nocturna
Viajes recientes
Enfermedades previas

Ingreso al SU
- Regulares condiciones
generales, orientada TE,
Glasgow 14, PA 85/52, FC: 100, T 38,5, Saturacin: 94% ambiental
- Ictericia de piel y escleras, conjuntivas rosadas plidas y yugulares planas
- Telangiectasias en trax, cicatriz cervical derecha y periareolar izquierda
- Corazn: RR2T, soplos sistlico II/VI en foco artico
- Pulmonar MP (+), disminuido en bases, SRA
- Abdomen: ascitis grado III, abdomen poco depresible, sensible a palpacin profunda,
circulacin colateral, RHA (+)
- Blumberg (-), hgado 10 cm BRZ, indurado, bazo 5 cms BRC
- EEII: edema (++), signos de TVP (-), Pulsos (+)
Exmenes:
Hemograma:
- Hcto: 31% Hb: 11.2
- Leucocitos: 21.300 87,8% segmentados
- Plaquetas: 118.000
- PCR: 125,8 VHS: 120

VIH (-)
VHB (-)
VHC (-)

BUN: 82 Crea: 3.61

BT: 6.42 BD: 5.27
FA: 373
GGT: 227
GOT: 95 GPT: 35
TP: 35% TTPK: 52
Albumina: 2.1
Protenas totales: 5.6

OC:
Hemates 4 6 x campo
Leucocitosis 6 8 x campo
Bacterias +
Placas de pus +
Protenas 100 mg/dl

Hiptesis diagnostica:
1. Sepsis de foco no precisado Abdominal? Urinario?
2. Sd febril prolongado
Infeccioso vs neoplsico
3. Obs DHC por OH descompensado
PBE
4. Falla renal aguda
Sd urmico
5. Anemia normocitica
6. Oh crnico activo
Fiebre de origen desconocido:
- Criterios diagnsticos:
1. Enfermedad de ms de 3 semanas de duracin
2. Fiebre > 38,2C en varias ocasiones
3. Diagnostico incierto despus de 1 semana de estudio hospitalizado
Indicaciones:
- Hospitalizar en UPC
- Aporte de volumen metas de PAM
- Cultivos: orina, sangre, secreciones bronquiales, liquido asctico
- Inicio ATB empricos
- Paracentesis diagnostica y evacuadora
Paracentesis diagnostica y evacuadora (2,5Lt), se enva muestras a Gram, cultivo, citolgico y
cito qumico
- Leucocitos 610, PMN 272
- LDH 256
- Glucosa 34
- Protenas totales/albumina: 2.9/0.9
- Gram: bacilos Gram (-)

Las causas de FOD son usualmente enfermedades comunes con presentaciones atpicas ms que
desordenes raros

Desafortunadamente, en la mayora de las series, la altura, patrn o duracin de la fiebre no se

relacion con el diagnstico
TAC de abdomen y pelvis sin contraste:
- Ascitis severa, masa heptica. Lesiones osteoliticas en columna lumbar y sacro iliaca
derecha

Paciente con TP 30 35% que no corrige con plasma fresco ni vitamina K, por lo que no se puede
realizar biopsia heptica
EDA bajo sedacin: varices esofgicas grandes, se ligan. Gastropata hipertensiva y erosiva
moderada. Duodeno con atrofia de mucosa, se toma biopsias
Cmo seguimos el estudio?

Evolucin:
- Paciente persiste hipotensa, taquicardica, con compromiso de conciencia progresivo
- Falla renal que no responde a volumen, con falla heptica y acidosis metablica
- Se rescata cultivo de lquido asctico:
Enterobacter cloacae sensible a cefalosporina
Se mantiene ATB ev (ceftriaxona - Metronidazol)
Se rescatan antecedentes de paciente:
- Adenopata cervical hace 2 aos que se biopsia
- Cultivo de Koch 09/11/11
Positivo, menos de 50 colonias de Micobacterium tuberculosis
- Biopsia pieza quirrgica mama izquierda marzo /14:
Proceso inflamatorio crnico granulomatoso necrtico caseificado de la mama, de
tipo tuberculoso
- Paciente fue derivada a APS para tratamiento AntiTBC pero no lo hizo
Evolucin:
- Paciente con deterioro progresivo de conciencia, asociado a edema generalizado, mala
perfusin a distal, hipotensa, taquicardica
- Evaluada en conjunto con infecto logia, no es posible inicio de terapia anti TBC, dado
paciente en fase terminal
- Fallece al 4 da de ingreso
Diagnosticos:
1. TBC diseminada
TBC ganglionar + TBC mamaria + TBC sea
Obs TBC peritoneal
2. DHC por OH descompensado
PBE por Enterobacter Cloacae
Falla heptica aguda
Sndrome asctico
3. Insuficiencia renal aguda
Sndrome urmico

4. Desnutricin calrico proteica