IConsenso Brasileiro de Ventilao Mecnica Peditrica:

Ventilao Mecnica na Crise de Asma Aguda

Coordenadores: Jos Oliva Proena Filho; Norberto Freddi;

Eduardo Juan Troster; Arnaldo Prata.
Relatora: Nilca de Moura Freire.
Colaboradores: Andr Luis de Carvalho;Paula Azi; FabioZattar; Marli Soares.
Supervisores: Werther Brunow de Carvalho; Alexandre Rotta.

Introduo:
Apesar dos avanos no entendimento da fisiopatologia e teraputica da asma, constata-se notrio
aumento das taxas de morbidade e mortalidade mundial, significativa variao geogrfica e por faixa etria
(4), com aumento da prevalncia (1-3). Enquanto, a crise de asma grave menos incidente com baixas
taxas de complicaes e poucos bitos hospitalares (3).
As taxas de morbidade e mortalidade relacionadas crise de asma grave continuam decrescendo, ento,
torna-se importante que mdicos assistentes tenham entendimento de como o aprisionamento de ar (airtrapping) possa ocorrer, seja mensurado e limitado. Os bitos so mais comumente o resultado de uma
das complicaes deste aprisionamento de ar, incluindo-se: barotrauma, hipotenso e acidose respiratria
refratria (40).
Estima-se que cerca de 10% (dez por cento) dos indivduos hospitalizados com diagnstico de asma sero
encaminhados para a UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e 2% a 4% (dois a quatro por cento) destes,
sero intubados (5, 40, 41). A admisso em UTI (unidade de terapia intensiva) e a necessidade de
ventilao mecnica esto associadas com a mortalidade (1,2).
A asma permanece como uma das causas mais comuns de hospitalizao em crianas, especialmente, na
faixa etria inferior a 15 (quinze) anos (6,71). A crise de asma aguda ainda uma razo comum de
admisso em unidades de terapia intensiva peditrica (7). As exacerbaes de asma aguda so a terceira
causa de hospitalizao peditrica nos Estados Unidos e o custo estimado para tratamento est acima de

trs bilhes de dlares por ano (41). Muita ateno tem sido focada no diagnstico precoce e na
preveno da asma peditrica (11). A taxa de mortalidade por falncia respiratria, relacionada com o
estado de mal asmtico, foi de 38% em 1990 (40), reduzida significativamente para 7%, no ano de 2000
(41).
Exacerbaes da crise de asma aguda grave, refratrias s intervenes farmacolgicas so
potencialmente ameaadoras a vida e podem requerer ventilao mecnica. Tem sido sugerido que
ventilao mecnica pode ser uma causa de mortalidade e morbidade em pacientes com asma aguda
grave. Quando o paciente com asma grave no responde a terapia medicamentosa, esforos para
promover adequada oxigenao e ventilao podem ser feitos por ventilao no invasiva (VNI) e
ventilao invasiva.
Marcado aumento da resistncia das vias areas, e constante de tempo prolongada so os achados
caractersticos da mecnica respiratria da asma. As recomendaes para a ventilao mecnica na asma
so provenientes de estudos, a maioria realizada em pacientes adultos, e so baseadas na preveno das
complicaes relacionadas ao aprisionamento de ar (air-trapping), atravs do uso de estratgias
ventilatrias protetoras que sero apresentadas a seguir.

Ventilao mecnica no invasiva:

Ventilao no invasiva tem sido usada na asma e na bronquiolite com resultados favorveis. Beers e Col
em uma reviso retrospectiva de 73(setenta e trs) pacientes com asma aguda grave, tratados com uso de
Bipap, relataram que 77% (setenta e sete por cento) destes pacientes mostraram melhora da freqncia
respiratria, enquanto a melhora na saturao de oxignio foi evidenciada em 88%(oitenta e oito por
cento), com menor necessidade de admisso em Unidades de Terapia Intensiva (64, 65).
Apenas os dados de dois pequenos estudos randomizados em que foi avaliado o uso de ventilao no
invasiva em pacientes com asma aguda grave; um estudo em crianas (65) e um estudo piloto em adultos
(66), ambos sugerem que em pacientes selecionados com asma aguda grave, o uso de ventilao no
invasiva pode melhorar a funo pulmonar e reduzir a necessidade de hospitalizao. H tambm, alguns
estudos observacionais, com resultados consistentes na literatura (67, 68).
Na doena pulmonar obstrutiva crnica, outra condio frequentemente associada com severa limitao
ao fluxo de ar, um nmero de triagens prospectivas randomizadas tem mostrado que ventilao no
invasiva reduz a necessidade de intubao endotraqueal,o tempo de permanncia hospitalar,a taxa de
mortalidade e melhora na sobrevida (18-69). O grau em que esses dados podem ser aplicados
populao asmtica discutvel. Enquanto o uso da ventilao no invasiva requer mais investigaes na
asma aguda grave, esta corretamente usada como uma alternativa inicial ventilao invasiva em

alguns centros. O sucesso da ventilao no invasiva depende de uma variedade de fatores, tais como:
experincia clnica, pacientes selecionados e o tipo de interface utilizada (69, 70).

Indicaes de Ventilao Mecnica Invasiva:

A avaliao clnica fundamental porque muitos pacientes que se apresentam com hipercapnia no
requerem intubao traqueal e ventilao mecnica (15), ento, a deciso de intubar no deve ser
baseada somente nas trocas gasosas, devendo ser, principalmente, fundamentada no diagnstico clnico
(13, 46, 70). Marcadores da deteriorao clnica incluem:

Aumento dos nveis de dixido de carbono (ou sua normalizao em pacientes com hipocapnia prvia).

Desconforto respiratrio progressivo e sinais de fadiga.

Depresso do nvel de conscincia.

Instabilidade hemodinmica.

Hipoxemia refratria (14).

Parada respiratria, e parada cardiorrespiratria.

Deve-se monitorar a deteriorao clnica atravs do exame fsico, saturao de oxignio e gasometria
arterial. O momento exato para intubao traqueal primordialmente uma deciso clnica. Este
procedimento,pode agravar a broncobstruo e ventilao com presso positiva aumenta muito o risco de
depresso circulatria e barotrauma (69).As principais complicaes, inerentes ao procedimento, mais
freqentemente observadas so: hipotenso, dessaturao de oxignio, pneumotrax, enfisema
subcutneo e parada cardaca.

Objetivos da Ventilao Mecnica:

Quando o paciente com asma grave no responde teraputica medicamentosa, interveno imediata e
esforos para promover adequada oxigenao e ventilao por meio de Ventilao No Invasiva (VNI) ou
Ventilao Mecnica Invasiva por presso positiva devem ser realizados. Estes pacientes tm uma
propenso para desenvolver severa limitao ao fluxo de ar, tornando difcil exalar o gs inspirado, o que
leva a hiperinsuflao dinmica, tambm referida como presso expiratria final positiva intrnseca (autoPEEP ou PEEPI). Logo, um dos mais importantes princpios da ventilao mecnica na crise de asma
aguda grave utilizar estratgias que reduzam a probabilidade de potencializar estas complicaes (13).
Os objetivos da ventilao mecnica na crise de asma aguda grave so:

Diminuir o trabalho respiratrio causado pelo aumento da resistncia nas vias areas e pelos nveis
crescentes de insuflao (16, 17).

Evitar barotrauma ainda que seja necessrio o uso de ventilao controlada ou hipercapnia permissiva
(16, 18).

Manter o paciente estvel, enquanto o tratamento medicamentoso com corticides e broncodilatadores,

reduz o processo inflamatrio e a resistncia das vias areas com reverso da crise de asma aguda,
permitindo que o paciente reassuma a respirao espontnea.

Modo Ventilatrio
Recomendao: A estratgia ideal para ventilao mecnica em crianas com asma grave no est
estabelecida. Ventilao com os Modos Controlados a Presso, pode ser mais vantajosa por permitir uma
ventilao mais uniforme. Ventilao com os Modos Controlados a Volume permanece como uma opo
tradicional nesta situao (12, 13, 43, 44, 24, 46). O Modo Presso regulada Volume Controlado, pode ser

mais vantajoso do que os modos controlados a presso (PCV) porque ele garante volume controlado por
regulao da presso de inflao em face das mudanas na resistncia pulmonar. Contudo, Presso
Regulada Volume Controlado um modo relativamente novo e pouco utilizado (12). Recomendamos
ventilar, com os Modos Controlados a Presso, por maior experincia na prtica clnica em pediatria.
Grau de Recomendao: D
Comentrio: Na Ventilao com Modos Controlados a Volume (VCV), o volume corrente demandado
com fluxo constante. As vias areas relativamente menos obstrudas com constante de tempo curta esto
recebendo, provavelmente, mais volume durante a inspirao quando, comparadas com as vias areas
mais obstrudas com constante de tempo longa. Isto resulta, em ventilao desigual, altos picos de
presso inspiratria e um decrscimo na complacncia dinmica (35, 35).
Tem sido sugerido que os Modos Controlados a Presso (PCV) sejam a melhor escolha para ventilao
mecnica na asma (35,45). Nestes modos ventilatrios (PCV), devido constante presso de inflao,
unidades pulmonares relativamente menos obstrudas com constante de tempo curta deveriam alcanar
presses de equilbrio mais precoces durante a inspirao, quando comparadas com reas mais
obstrudas. Ento, unidades com constante de tempo curta deveriam alcanar seu volume mais cedo na
inspirao, enquanto aquelas com constante de tempo longa deveriam continuar a receber volume
adicional na inspirao. Isto resulta, em maior distribuio igualitria do gs inspirado, maior volume
corrente, semelhantes presses de inflao e melhora da complacncia dinmica quando comparados aos
Modos Controlados a Volume.
A desvantagem da Ventilao, com os Modos Controlado a Presso (PCV), que o volume corrente
demandado depender da resistncia do sistema respiratrio do paciente.Na asma, devido s rpidas
mudanas na resistncia das vias areas, mantendo a mesma presso de inflao, o volume corrente
recebido pelo paciente, aumentar quando a resistncia diminuir e diminuir quando a resistncia
aumentar. Isso gera, necessidade de freqentes mudanas no nvel de presso controlada para acomodar
as mudanas na resistncia.
A seguir, descreveremos o consenso entre os autores a respeito dos parmetros ventilatrios para uso na
asma grave em Pediatria.

Parmetros Ventilatrios na Asma

Os parmetros utilizados para ventilar pacientes peditricos com asma ainda so discordantes na
literatura. Embora, o uso de termos como hipoventilao controlada e picos de presso limitados sejam
uma constante nos artigos, seus valores ainda diferem muito de um autor para outro.

O consenso entre os autores a utilizao do menor volume corrente possvel, com picos de presso
controlados para evitar barotrauma e trabalhando com o conceito de hipercapnia permissiva.
As recomendaes abaixo refletem mais a opinio dos diversos especialistas na literatura, do que
trabalhos randomizados realizados em pacientes peditricos:

Modo Ventilatrio com presso controlado, melhor do que modo volume controlado.

Modos com Presso de Suporte, mais tolerados do que Modos com Presso Assistida.

Modo Presso Regulada Volume Controlado, como um modo alternativo na ventilao do paciente
asmtico.

Monitorar: Picos de Presso Inspiratria, Presso de plat, Volume corrente e auto-PEEP.

VOLUME CORRENTE
Recomendao: Utilizar volume corrente baixo, 5 a 8ml/kg (cinco a oito).
Grau de recomendao: D
Comentrio: Quando examinamos a literatura, nos deparamos na maioria das vezes, com a orientao de
volume corrente baixo na ventilao da asma, mas ao verificar os valores descritos, observamos que esto
muito prximos aos fisiolgicos. (18, 35, 47, 48, 49). Trabalhos Clssicos na literatura recomendaram
volumes correntes maiores, de 8 a 12 ml/kg (oito a doze) (18) utilizando modos controlados a volume, para
tanto, seria necessrio o uso de freqncias muito baixas para haver exalao completa do gs antes da
prxima inspirao (18,24).
A utilizao da hipoventilao controlada e hipercapnia permissiva vem possibilitando o uso de volume
corrente mais baixo (5 a 8ml/kg), tolerando-se nveis mais altos de dixido de carbono (hipercapnia
permissiva), minimizando a ocorrncia de hiperinsuflao e o risco de barotrauma.

PRESSO INSPIRATRIA
Ao discutirmos presso inspiratria, seria melhor a utilizao da presso de plat como parmetro, do que
a presso de pico, uma vez que essa reflete a presso na via area no fim da inspirao sob a condio
de nenhum fluxo de gs (uma medida que estima presso alveolar), seu valor deve ser menor que 30
cmH2O durante a ventilao mecnica para evitar a hiperdistenso alveolar (47, 50). Entretanto, devido
dificuldade e at a impossibilidade de se medir a presso de plat em pacientes asmticos na maioria das
Unidades de Terapia Intensiva peditricas no Brasil, ns discutiremos os limites de presso de pico mais
utilizados na literatura.

Recomendao: Limitar a presso de pico em valores entre (30 a 40 cm H2O). Recomenda -se valores de
presso de pico (30 a 35 cm H2O), para pr-escolares e valores (35 a 40 cm H2O), para escolares e
adolescentes (12).
Grau de recomendao: D
Comentrio: A maioria dos artigos define limites de presso de pico em torno de (30 a 40 cm H2O) na
ventilao de crianas asmticas, como sendo um nvel suficientemente alto para gerar o volume corrente
desejado, mas ainda tolervel em termos de risco para barotrauma (47,51).
Ashok P Samai K et al , em uma reviso retrospectiva, utilizaram presses de pico de (25 30 cm H2O)
para pacientes peditricos de 1 a 5 anos de idade e valores de ( 30-35 cm H2O) para crianas acima de
05 anos de idade. (12). Em pacientes nos quais a obstruo mais intensa, ser difcil alcanar o volume
corrente recomendado, com esses nveis de presses. Alguns autores recomendam o uso de presses de
at 50 cm (H2O) para ventilar pacientes adultos com obstruo mais grave (18, 40, 42,52).
Muitos autores continuam fazendo opo pelos modos controlados a volume para ventilar o paciente
asmtico, nesta situao, deve-se monitorar a presso de plat e valores menores que (30 cm de H2O)
so desejveis (31, 40, 61).

PRESSO EXPIRATRIA POSITIVA (PEEP)

Um dos pontos de maior discordncia entre os especialistas, no que se refere ventilao de pacientes
peditricos com asma, a utilizao de PEEP extrnseco. Por se tratar de uma patologia onde existe uma
grande resistncia exalao de ar, parece clara a recomendao de baixos nveis de PEEP. No entanto,
mais recentemente, surgem na literatura relatos de utilizao de valores de PEEP acima do fisiolgico, que
paradoxalmente esto associados com melhora da hiperinsuflao e reduo da presso mdia de vias
areas.
Recomendao: Utilizar PEEP baixo rotineiramente, com valores abaixo do fisiolgico (4-5 cm H2O)
Grau de recomendao: D
Comentrio: Devido a grande resistncia presente nas vias areas de pacientes asmticos, existe uma
dificuldade em exalar todo o volume corrente inspirado. Normalmente, os pacientes precisam de tempo
expiratrio maior que duas vezes o valor normal para permitir que o fluxo de ar cesse por completo,
durante a expirao. de comum acordo, a realizao de medidas para facilitar essa sada de ar dos
pulmes, e uma destas, a utilizao de PEEP abaixo do fisiolgico (24,49).
Alguns autores defendem o uso de PEEP zero inicialmente, e que esse valor seja cuidadosamente
aumentado no decorrer da ventilao. Paralelamente a esse consenso, vem aumentando o nmero de
trabalhos mostrando que a administrao de PEEP em valores superiores ao fisiolgico, porm abaixo do

valor do auto-PEEP, so capazes de melhorar a sincronia do paciente com o ventilador, reduzir o esforo
inspiratrio e o aprisionamento de ar (53, 54, 55).
A melhora da sincronia do paciente com o aparelho deve-se ao fato de que para o paciente disparar um
ciclo de presso assistida ou de suporte ele tem que gerar uma presso negativa em relao ao PEEP de
base. Quando o paciente tem auto-PEEP, o PEEP a que ele est submetido maior do que o PEEP de
base programado, logo ele tem mais dificuldade para gerar a presso negativa que dispare a presso de
suporte/assistida. Se colocarmos o PEEP programado mais prximo do PEEP real (auto-PEEP), em torno
de 2/3 ou 50% a 80% do valor do auto-PEEP, o paciente ter que fazer menos esforo para disparar um
ciclo suporte/ assistido (13, 72, 73) (fig 1).
Sugerimos utilizar PEEP (50 a 80% do valor do auto-PEEP), apenas nos pacientes em desmame, com
respirao espontnea, em uso dos modos SIMV/ PS para a melhora da sincronia do paciente com o
respirador. Antes, deve-se mensurar o auto-PEEP e avaliar provveis etiologias deste.
Tem sido demonstrado que em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, com mais de 40% de
esforo muscular, gerado pelo auto-PEEP, a adio de PEEP extrnseco pode atenuar o esforo muscular
necessrio para dar incio fase inspiratria da ventilao mecnica e melhorar a interao do paciente
com o ventilador. Nestes pacientes, o PEEP extrnseco deve ser titulado individualmente, com uma
variao de (50 a 80%) do auto-PEEP, sendo tolerado, at que a presso de plat e o PEEP total
comecem a aumentar. Essa manobra ideal para os pacientes que respiram espontaneamente e capazes
de disparar o ventilador (13,40), (Fig1).
A melhora do aprisionamento de ar mais controversa e, teoricamente, proviniente da capacidade que
um PEEP maior teria para manter a via area terminal aberta por mais tempo durante a expirao,
evitando assim, a ocluso precoce e o aprisionamento de ar (13). O PEEP extrnseco pode prevenir o
colapso da via area, por mant-la aberta. Neste caso, o PEEP extrnseco poderia ser mais til na
obstruo mais severa, incluindo pacientes que no respiram espontaneamente (fig 2). Relata-se, que o
PEEP extrnseco tem sido efetivo em reduzir a injria pulmonar relacionada ao ventilador (13).

Fig1: Efeito da aplicao do PEEP no disparo da ventilao mecnica. A aplicao de 5cm H2O de PEEP, reduz o esforo
respiratrio inicial do nvel A para o nvel B por reduo do auto-PEEP no paciente com DPOC com 2cm de H2O de sensibilidade
para o disparo (seta c).

Fig 2: Um caso do efeito da aplicao do PEEP externo no volume inspiratrio final (VEI) e na presso de pico (Ppico). VEI
(linha slida na figura), a soma do volume aprisionado e volume corrente, e Ppico (linha interrompida) est aumentada em um
paciente masculino de 71 anos de idade com 8 cm H2O de auto-PEEP, quando 6cm H2O de PEEP externo so aplicados, para
melhorar o esforo de disparo. Barra slida indica o nvel de PaCO2.

FREQNCIA RESPIRATRIA E TEMPO INSPIRATRIO

Recomendao: Ventilar os pacientes com frequncias respiratrias baixas, valores de 12-16 incurses
respiratrias para paciente entre 01-05 anos e valores de 10-12 para pacientes maiores de 05 anos (12).
Permite-se, nesta situao, o uso de tempo inspiratrio no limite superior para a idade.
Grau de recomendao: D

Comentrio: Uma frequncia respiratria inicial, ao redor de 12, parece ser o consenso entre a maioria
dos autores, podendo ser alterada para cima ou para baixo, dependendo da gravidade do quadro
obstrutivo e da necessidade de maior ou menor do tempo expiratrio (TE) para terminar a exalao
completa de ar. A determinao da freqncia respiratria no paciente asmtico est intimamente
relacionada ao grau de obstruo, podendo ser bastante dinmica (61). Quanto mais severa a obstruo,
mais prolongado deve ser o tempo expiratrio e menor a freqncia respiratria (61) Quando respeitamos
a relao (inspirao: expirao), (I: E) recomendada de (1:3 a 1:4) e trabalhamos com tempo inspiratrio
normal para a idade e at um pouco maior para ajudar a gerar o volume corrente ideal, certamente
precisaremos trabalhar com freqncia baixa para permitir essa conjuno (47, 48, 56). Ashok P; Samai K
et al, em uma reviso retrospectiva, utilizaram valores de freqncia respiratria de 12-16 para pacientes
de 1 a 5(um a cinco) anos e valores de 10-12 para pacientes maiores que 05(cinco) anos (12).

Hipercapnia Permissiva
Recomendao: Estratgia ventilatria, com reduo do volume minuto por ajuste do volume corrente,
freqncia respiratria ou presso no ventilador, permitindo elevao do dixido de carbono (CO2) at
duas vezes o valor normal (PACO2 < 90) para manter o (pH acima de 7,2), tem sido largamente aceita (27,
34, 36). Esta estratgia vem sendo recomendada em pacientes asmticos, ventilados mecanicamente
(18). Recomendamos aceitar um pH acima de 7,1 baseados em estudo mais recente da literatura (40).
Grau de recomendao: C
Comentrio: Hipercapnia permissiva a presena de hipercapnia em pacientes ventilados
mecanicamente, recebendo limitadas presses inspiratrias, reduzidos volumes correntes e freqncias
respiratrias (19). A inteno desta estratgia ventilatria reduzir a hiperinsuflao (lung stretch) e
minimizar o volutrauma. Hipercapnia resultante, que eleva os nveis sanguneos de dixido de carbono
(CO2), em at duas vezes o valor normal, tolerada, mas no necessariamente desejada (19).
Darioli e Perret (18) propuseram o uso de hipercapnia permissiva para minimizar barotrauma em pacientes
com asma que necessitaram de ventilao mecnica. Benefcios propostos da hipercapnia incluem:
reduo da hiperinsuflao (lung strech), dilatao das pequenas vias areas, melhora da ventilao
colateral e atenuao do processo inflamatrio (7). Vrios autores descrevem decrscimo na taxa de
mortalidade em pacientes asmticos com o uso de hipoventilao controlada (3, 20, 21). Contudo, no h
nenhum estudo controlado, demonstrando benefcios da hipercapnia permissiva quando comparado com a
normocapnia.
Hipercapnia e a resultante acidose respiratria podem estar associadas com conseqncias, tais como:
diminuio da responsividade s catecolaminas, reduo dos efeitos dos broncodilatadores e aumento da
presso intracraniana (12).

10

Em estudo peditrico que utilizou ventilao com modo controlado a volume, sem hipoventilao
controlada, a incidncia de barotrauma foi de 16 a 33% (12). Estudos, usando hipercapnia permissiva e
limitada presso de pico inspiratrio, descreveram a incidncia de barotrauma que variou de 0% em um
estudo (22) a 15 a 20% em outros estudos (23, 24, 25). A correspondente taxa de barotrauma em adultos
que receberam ventilao mecnica, modo controlado a volume, com e sem hipoventilao controlada foi
de 4-27% ( 3, 18, 20, 21, 26) e 2-18% (27, 28) respectivamente. Hipercapnia tem sido permitida, com
sucesso, em pacientes com asma aguda grave (status asmticus), ventilados mecanicamente (12, 18).
Se a hipercapnia resultar em pH abaixo de 7.1, o surgimento de acidose respiratria pode resultar em
arritmias cardacas e morte. A infuso de bicarbonato de sdio pode ser requerida como terapia mxima
para elevar o pH arterial a um nvel seguro acima de 7,1 a 7,2 (40). Contudo, nenhum estudo tem
demonstrado benefcio associado com a infuso de bicarbonato, ento, deve-se proceder avaliao do
paciente considerando o uso de medidas que reduzam a produo de dixido de carbono, tais como:
evitar hipertermia, aumentar sedao e realizar paralisia neuromuscular se necessrio(13).

Monitorao Ventilatria na Asma

Os objetivos da monitorao ventilatria na asma so:

Adequar os parmetros ventilatrios as alteraes fisiolgicas presentes.

Vigiar as complicaes da ventilao na Asma (Hiperinsuflao e auto-PEEP).

Os ventiladores modernos j dispem de monitorao integrada, permitindo uma vigilncia adequada.

CURVA FLUXO X TEMPO

Recomendao: A curva fluxo x tempo a mais facilmente utilizada para adequar os parmetros
ventilatrios e identificar auto-PEEP.
Grau de recomendao:D
Comentrio: Ao afirmar que devemos utilizar a freqncia do aparelho (FAP) baixa para evitar o autoPEEP, sugerimos uma relao inspiratria:expiratria (I : E) emprica de (1:3). Quando monitoramos a
curva Fluxo x Tempo (FXT), podemos ajustar os outros parmetros e, progressivamente, aumentar a
freqncia do aparelho (FAP), enquanto a curva estiver mantendo configurao normal com a parte
expiratria da curva voltando a zero (47) (fig 3).

11

Figura 3

A observao de uma curva fluxo x tempo (FXT) como a da figura 4, Onde a fase expiratria no alcana o
zero antes da prxima expirao, diagnostica o aprisionamento de ar e o auto-PEEP (59).

Figura 4

CURVA FLUXO X VOLUME (FXV)

Recomendao: A curva Fluxo x Volume (FXV) permite monitorar a resposta clnica ao tratamento da
asma, assim como a monitorao do volume corrente inspiratrio e expiratrio.
Grau de recomendao: D
Comentrio: No paciente sem alterao das vias areas, a ala (loop) fluxo x volume tem um formato que
lembra uma elipse, quase arredondado. No paciente asmtico, devido ao aumento da resistncia das vias
areas, a curva perde seu formato habitual e passa a lembrar um quadrado devido desacelerao do
fluxo que atravessa uma via area com grande resistncia, principalmente na fase expiratria da curva
(Figura 5). O retorno da curva ao formato habitual, serve como parmetro de resposta ao tratamento.

Figura 5

12

A monitorao do volume corrente expirado, tambm serve como parmetro de melhora clnica, pois ao
reduzir o auto-PEEP e a hiperinsuflao, o volume de ar antes aprisionado gradualmente exalado
aumentando o volume corrente expirado. Estimativa do aprisionamento de ar (air-trapping) utilizando a
mensurao do volume exalado pode ser feita por coleta do volume total expirado durante 20 a 60
segundos de apnia em um paciente paralisado. Tuxen e colaboradores descreveram este volume como
VEI (o volume de gs ao final da inspirao acima da capacidade residual funcional). Tuxen e Lane (49)
tambm demonstraram que um VEI acima de 20 ml/kg prediz complicaes, como hipotenso e
barotrauma, em pacientes asmticos ventilados mecanicamente. Estudos prospectivos, envolvendo um
maior nmero de pacientes, so necessrios para validar o VEI (13,49).

MEDIO DO AUTO-PEEP
Recomendao: A ocorrncia de auto-PEEP pode ser identificada de vrias formas, tais como: 1)
observao do grfico fluxo X tempo; 2) mensurao do volume exalado total (VEI) e 3) mensurao da
presso expiratria final, sendo necessria uma manobra ventilatria para determinar o seu valor. (60) O
controle do auto-PEEP fundamental para evitar barotrauma e evitar efeitos hemodinmicos adversos.
Grau de recomendao: D
Comentrio: A manobra de monitorao do auto-PEEP realizada no paciente bastante sedado ou
curarizado. Ao final da expirao, aplica-se uma pausa expiratria por cerca de 20 a 60 vinte a sessenta
segundos, momento em que, a linha de presso subir e alcanar um plat no valor correspondente ao
auto-PEEP (13). Se a poro expiratria do ventilador ocluda ao final da expirao, ento, a presso
proximal da via area ir equilibrar com a presso alveolar e permitir mensurar o auto-PEEP. Esta
manobra, no correlacionada com complicaes (13) e na prtica, tem sido pouco utilizada. A contrao
muscular pode elevar o auto-PEEP, sem hiperinsuflao adicional, portanto, para a acurada mensurao
do auto-PEEP, o paciente deve estar paralisado (13,40).

CURVA DE ETCO2
Recomendao: Quando no dispomos de monitorao grfica na ventilao mecnica, podemos utilizar
formas indiretas como a capnografia para diagnosticar a reteno de ar e o auto-PEEP (59).
Grau de recomendao: D
Comentrio: A capnografia, nos pacientes sem alteraes ventilatrias, mostra um formato de um
quadrado, como demonstrado na primeira onda da figura abaixo (fig 6), na qual, o plat superior exibe o
CO2 durante a expirao.

13

No paciente asmtico, o tempo expiratrio no suficiente para exalar todo o volume corrente. Deste
modo, ao invs de um plat na poro inspiratria da curva, esta apresenta uma ascendncia, conforme o
formato da segunda onda da figura abaixo (fig 7 ). Constata-se que o valor do ETCO2 fica discrepante em
relao ao srico (PaCO2), pelo alto ndice de CO2 sanguneo, por no ser devidamente eliminado pela
respirao em funo do auto-PEEP.

F7

F6

Outros Aspectos Relacionados ao Cuidado do Paciente com Crise Asmtica

Aguda em Ventilao Mecnica

ANALGSICOS E SEDATIVOS
Recomendao: A aplicao de sedao e analgesia so fundamentais para melhor
acomodao do paciente aos ajustes dos parmetros da ventilao pulmonar mecnica na
asma (13, 35). A cetamina, um agente anestsico dissociativo, a escolha em pacientes
asmticos devido a sua atividade broncodilatadora (35), utilizada em bolus de (2 mg/kg),
usualmente seguido de infuso contnua de ( 0,5 a 2mg/kg/h), porm doses mais elevadas tm
sido utilizadas. A infuso contnua de midazolan deve ser ajustada para garantir sedao
profunda. Morfina deve ser evitada, devido seu potencial para liberao de histamina com piora
da broncoconstrico.
Comentrios: A cetamina tambm pode ser til como agente indutor na seqncia rpida de
intubao e pode reduzir a resposta broncoconstrictora da insero de tubo endotraqueal.
Efeitos indesejveis da cetamina, tais como aumento da secreo brnquica, podem ser
minorados com a administrao de atropina; assim como, quadros dissociativos em crianas
maiores, melhoram com a administrao de benzodiazepnicos. Devido ao seu efeito
simpaticomimtico indireto, a cetamina usualmente apresenta resposta cardiovascular
hiperdinmica, mas pode ter efeito cardiodepressor direto em pacientes criticamente doentes,
com depleo dos estoques de catecolaminas. Finalmente, a cetamina aumenta o fluxo

14

sanguneo cerebral e deve ser utilizada com cautela nos pacientes com fatores de risco para
hipertenso intracraniana (35).
O propofol intravenoso um agente sedativo de ao curta que diminui a resistncia das vias
areas em pacientes com broncobstruo, sendo recomendada uma dose de induo de (2 a
2,5mg / kg), seguida por uma infuso contnua entre (50-100mcg/kg/min) titulada para ser
obter uma sedao adequada que facilite a ventilao pulmonar mecnica (69, 70). Pode ser
usado em pacientes acima de 3 (trs) anos,pois abaixo desta faixa etria ainda no est
liberado para utilizao, pelo FDA(Food and Drug Administration), devido ao risco de morte
sbita .Deve-se vigiar a hemodinmica, pois propofol pode causar depresso cardiocirculatria.
Grau de recomendao: B

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Recomendao: Os bloqueadores neuromusculares devem ser evitados ou, se absolutamente
necessrios, devem ser utilizados pelo menor tempo possvel (62,35).
Comentrios: Paralisia neuromuscular possibilita total acomodao do paciente ventilao pulmonar
mecnica e facilita o uso de estratgias ventilatrias recomendadas, limitando o risco de aprisionamento
de ar, barotrauma e acmulo de lactato (13,31); reduz tambm o consumo de oxignio e a produo de
dixido de carbono.
Estudos demonstram aumento da incidncia de miopatia aguda quando bloqueadores neuromusculares
so utilizados na asma grave. A incidncia de miopatia aumenta a cada dia de uso de relaxante muscular
(13,62), principalmente quando associados a corticides (13, 29, 30). A miopatia aguda, frequentemente
tem um componente de rabdomilise, com elevao dos nveis sricos de creatinino kinase (CK), porm
esta pode esta normal a despeito de fraqueza muscular grave. Biopsia do msculo, usualmente evidencia
necrose e a recuperao geralmente completa, mas prolongada (35).
Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes so usualmente utilizados. Vecuronio, pancuronio,
cisatracurio so agentes seguros, para utilizao tanto em bolus, como em infuso venosa continua (36).
H uma preferncia para o uso do cisatracurio, devido aos mnimos efeitos cardiovasculares, ausncia de
liberao de histamina e possibilidade de utilizao em pacientes com disfuno heptica e renal. O uso
intermitente reduz a miopatia, pois possibilita que entre as doses em bolus, haja utilizao parcial da
musculatura (37).

Grau de recomendao: B
AGENTES ANESTSICOS

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Recomendao: Agentes anestsicos tem sido utilizados h mais de 5 (cinco) dcadas no

tratamento de asma refratria. O exato mecanismo broncodilatador no claro. Halotano e
Isoflurano tm sido utilizados com sucesso em crianas com asma grave submetidos
Ventilao Pulmonar Mecnica (VPM), no responsiva a teraputica habitual. Halotano
utilizado numa concentrao varivel de 0,5% a 2% (meio a dois por cento).
Comentrios: O uso apropriado, na Unidade de Terapia Intensiva, requer a presena do carro
de anestesia ou vaporizador acoplado ao respirador e anlise contnua das concentraes de
vapores inspiratrios e expiratrios.
Efeitos adversos devem ser previstos. Halotano tem efeito inotrpico negativo, com depresso
miocrdica direta, podendo induzir arritmias, especialmente na presena de hipoxemia,
acidose, hipercarbia e quando utilizado junto com beta-agonistas ou aminofilina (35), tambm,
pode ocorrer depresso da funo mucociliar, aumento do fluxo sanguneo cerebral e da
presso intracraniana, alm de atenuao da vasoconstrico pulmonar hipoxica e
sensibilizao do miocrdio s catecolaminas. O isoflurano no tem efeito inotrpico negativo
conhecido, mas pode causar hipotenso por vasodilatao e no causa arritmias (35, 36).
Os agentes anestsicos inalatrios tem sido utilizados com sucesso em crianas, nos caso de
asma grave mantidos em ventilao pulmonar mecnica (VPM) e que no responderam
teraputica convencional. No parece haver diferena no efeito broncodilatador entre Halotano
e Isoflurano, este ltimo, pode ser um agente seguro para utilizao nas crianas, com
episdios de asma ameaadores de vida. (35)
A utilizao prolongada de alguns anestsicos inalatrios pode causar acmulo de fluor,
associado a nefrotoxicidade e Diabetis Insipidus Nefrognico (35), devendo ser monitorada a
funo renal.
Grau de recomendao: B

CIRCULAO EXTRACORPREA
Recomendao: Pode ser utilizada como terapia de resgate, a indicao existe quando h falha
nas teraputicas habituais e alternativas; contra-indicado em pacientes sob Ventilao
Pulmonar Mecnica (VPM) por mais de 10 (dez) dias, doena irreversvel e alteraes maiores no
SNC (39); continua sendo uma teraputica experimental, cara e invasiva em crianas criticamente
enfermas com asma grave refratria (35).

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Grau de recomendao: C

Mistura hlio- Oxignio (Heliox)

Recomendao: A mistura hliooxignio (Heliox) diminui a presso resistiva nas vias areas, por
reduo da turbulncia do fluxo de ar. O uso dessa mistura nos pacientes com crise asmtica em
Ventilao Pulmonar Mecnica (VPM) foi estudado em um nmero pequeno de pacientes. Pode ser uma
opo teraputica nos casos graves, porm com o cuidado de aplicarem frmulas de correo para obter
adequados valores da frao inspirada de oxignio (FIO2) e do volume corrente (VC), pois estes diferem
dos valores ajustados no respirador quando o Heliox utilizado. (32,34)
Comentrio: O Hlio um gs inerte com baixo peso atmico, sua baixa densidade permite a passagem
atravs dos espaos mais estreitos levando menos turbulncia que o oxignio e o nitrognio (39),
permitindo fluxo mais laminar (32), diminuindo a resistncia nas vias areas (32), a presso de pico
inspiratria e o dixido de carbono (CO2) arterial (13,32), promovendo um trabalho pulmonar menos
intenso em alguns pacientes (32), podendo reduzir o risco de barotrauma (32).
A mistura com o oxignio segura, mas para que ela mantenha caractersticas desejadas deve estar
numa proporo, com no mximo 40% (quarenta por cento) de oxignio, o que limita o uso quando h
necessidade de elevadas fraes de oxignio. Est disponvel, nas propores (80/20), (70/30), (60/40), e
para ser utilizado na Ventilao Pulmonar Mecnica (VPM), necessrio um cilindro de Hlio e um
misturador.
H insuficientes experincias para recomendar HELIOX no paciente com doena pulmonar grave (39).
Devido ao seu elevado custo, baixa concentrao de oxignio e conflitantes resultados na literatura, tornase uma teraputica controversa, no recomendada para uso rotineiro (13).
Em pacientes selecionados, com exacerbao grave da crise de asma, o uso precoce nas primeiras
24(vinte e quatro) horas, da mistura Helio-Oxignio pode reduzir a obstruo ao fluxo de ar, e facilitar as
trocas gasosas (34, 36, 38).
Grau de recomendao:B

XIDO NTRICO
Recomendao: No h dados suficientes na literatura para recomendao do uso rotineiro de oxido
ntrico na asma aguda grave.
Grau de recomendao:B

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Comentrios: O FDA (Food and Drug Administration) libera o xido ntrico (NO), apenas, para neonatos a
termo com hipoxemia associada Hipertenso Pulmonar; apesar disso, o xido ntrico (NO) vem sendo
utilizado, pois tem como vantagem ser um vasodilatador pulmonar especfico e pode ser diretamente
aplicado na circulao pulmonar (32,39).
O efeito do xido ntrico (NO) como broncodilatador em humanos tem sido desapontador. Altas
concentraes de xido ntrico (> 20.000 partes por bilho) ocasionam aumento da resistncia nas vias
areas em indivduos sadios. Em recm-nascidos, com doena pulmonar hipxica grave, candidatos a
oxigenao por membrana extra-corprea (ECMO), pode ser tentado uso do oxido ntrico (32)

BRONCOSCOPIA
Recomendao:Tem sido sugerido o uso de broncoscopia para pacientes em estado de mal asmtico
com impactao de muco, para remoo de secreo. Porm, no h experincias suficientes para
recomendao rotineira dessa alternativa teraputica (13).
Comentrio: Tm sido descrito benefcios do uso da broncoscopia com lavagem brnquica em crianas
asmticas com rolhas brnquicas macias, ou com bronquite plstica. A utilizao nos pacientes
asmticos em Ventilao Pulmonar Mecnica pode ser feita como medida herica. Lavagem brnquica
com soluo salina e deoxyrribonuclease humana recombinante pode ser realizada em crianas asmtica,
como terapia mxima (35,36). importante, salientar que a realizao de broncoscopia pode aumentar a
hiperinsuflao e risco de pneumotrax (13). Portanto, para indicao deste procedimento, devem ser
levados em considerao os riscos e os benefcios.
Grau de recomendao: C

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Referncias Bibliogrficas:

1. Richards GN, Kolbe J, Fenwick J, Rea HH. Demographic characteristics of patients with severe life
threatening asthma: Comparison with asthma deaths. Thorax. 1993; 48: 1105-1109.
2. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, Fitzgerald JM. Risk factors
for near fatal
asthma. A case Control study in hospitalized patients with asthma. Am. J Respir Crit Care Med.
1998; 157: 1804-1809.
3. Kearney SE, Graham DR, Atherton ST. Acute severe asthma treated by mechanical ventilation: A
comparison of the changing characteristics over a 17yr period. Respir Med. 1998; 92: 716-721.
4. Manfreda J, Sears MR, Becklake MR, Chan-yeung M, Dimich-Ward H, Siersted HC, Ernst P, Sweet
L, Van-Til L, Bowie DM, et al. Geographic and gender variability in the prevalence of bronchial
responsivness in Canada. Chest. 2004; 125: 1657-1664.
5. Pendergrafit TB, Stanford RH, Beasley R, Stempel DA, Roberts C, Mc Laughling T. Rates and
characteristics of intensive care unit admission and intubations among asthma related
hospilatization. Ann Allergy Asthma Imunol. 2004; 93: 29-35.
6. Mc Cormick MC, Kass B, Elixhauser A, et al. Annual reports on access to and utilization of health
care for children and youth in the United States 1999. Pediatrics, 2000; 105: 219-230.
7. Roberts JS, Bratton SL, Brogen TV: Acute severe asthma: Differences in therapies and outcomes
among pediatric intensive care units. Crit Care Med, 2002. 30: 581-585.
8. Pratical Guide for the diagnosis and management of asthma. N 97 4063 1997. Bethesda, MD:
National Institute of Health. US Department of Health and Human Services.
9. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. Global iniciativer for asthma.
National Institute of Health, 2003 p. 30. Avaliable on-line at www.ginasthma.com (accessed October
9, 2004)
10. Centers for Disease Control and Prevention: Morbidity and Mortality Weekly Reports. MMWR SS
(7): 185 2006.

19

11. Lora JS; Stewart LJ. Pediatric Asthma Primary Care: Clinics in Office Pratice vol 35 March, 2008.

12. Ashok P, Kshama M, Kathleen L, Mary W, Sabrina M. Pressure Controlled ventilation in children
with severe status asthmaticus. Pediatric Crit Care Med. Vol 5 February, 2004.
13. Stather DR, Stewart TE. Clinical Review: Mechanical ventilaton in severe asthma. Crit Care.
September, 2005. 9 (6): 581-587.
14. National Heart, Lung and Blood Institute Guideliness for the Diagnosis and Management of Asthma,
Expert Panel Report 2. Publication n 97 4051. Bethesda: National Institute of Helth; 1997.
15. Montain RD, Sahn S, Clinical features and outcomes in patients with acute asthma presenting
hypercapnia. Am Rev Respir. 1988; 138: 535-539.
16. Mc Fadden ER, Jr. Acute severe asthma. Am J. Respir Crit Care Med. 2003; 168 (7): 740-59.
17. Marini JJ. Partitioning the worksparing effects of partial ventilatory support in airflow obstruction.
Crit Care. 2004; 8(2): 101-2.
18. Darioli R, Perret C. Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am. Rev Respir
Dis. 1984; 129-3: 385-387.
19. Hickling KG; Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited
ventilation with permissive hypercapenia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive
Care Med 1990; 16: 372-377.
20. Bellomo R; Mc Laughlin P; Tai E; et al: Asthma requiring mechanical ventilation: A low morbilidity
approach. Chest 1994; 105: 891-896.
21. Williams TJ; Tuxen DV, Scheinkestel CD, et al: Risck factors for morbidity in mechanically ventilated
patients with acute severe asthma. Am. Rev Respir Dis. 1992; 146: 607-615.
22. Malmstrom K; Kaila M; Korhoner K; et al: Mechanichal ventilation in children with severe asthma.
Pediatr Pulmonol. 2001; 31: 405-411.
23. Shugg AW; Kerr S; But WW: Mechanical ventilation of paediatric patients with asthma: Short and
long term outcome. J. Pediatr Child Health 1990: 26: 343-346.
24. Cox RG, Barker GA, Bohn DJ: Efficacy, results, and complications of mechanical ventilation in
children with status asthmaticus. Pediatr Pulmonol 1991; 11: 120-126.
25. Stein R, Canny GJ, Bohn DJ, et al: Severe acute asthma in a pediatric intensive care unit: Six years
experience. Pediatrics. 1989; 83: 1023-1028.
26. Braman SS, Kaemmerlen JT: Intensive care of status asthmaticus: A 10 year experience. JAMA
1990; 264: 366-368.
27. Luksza AR, Smith P, Coakley J, et al: Acute severe asthma treated by mechanical ventilation: 10
years experience from a district general hospital. Thorax 1986; 41: 459-463.
28. Higgins B, Greenining AP, Crompton GK: Assisted ventilation in severe acute asthma. Thorax 1986;
41: 464-467.
29. Leatherman JW, Fluegel WL, Davies SF, Iber C. Muscle weakness in mechanically ventilated
patients with severe asthma. Am. J Respir Crit Car Med. 1996; 153: 1686-1690.
30. Behbehani NA, Al-Mane F, DYachkova Y, Pare P, Fitz Gerald JM. Miopathy following mechanical
ventilation for acute severe asthma: The Role of muscle relaxants and corticosteroids. Chest. 1999;
115: 1627-1631.
31. Papiris S, Kotanidou A, Malagari K, Roussos C. Clinical review: Severe asthma. Crit Care. 2002;
6:30-44.
32. Gentile, MA. The Role of Inhaled Nitric Oxide and Heliox in the Management of Acute Respiratory
Failure. Respir Care Clin of North Am (2006); 12: 489500.

20

33. Conrad SA. Near-fatal pediatric asthma managed with pumpless arteriovenous carbon dioxide
removal - Critical Care Medicine Nov-2007;35(11) : 2654-9
34. Abd Allah SA; Rogers MS; Terry M; Gross M; Perkin RM. Helium-oxygen therapy for pediatric
acute severe asthma requiring mechanical ventilation. Pediatric Critical Care Medicine Jul2003;4(3):353-7
35. Werner HA. Status Asthmaticus in Children. A Review. Chest 2001; 119(6): 1913-1929
36. Cohen NH. Status Asthmaticus. Critical Care Clinics Jul-1997; 13(3):459-76
37. Spanolo SV. Status Asthmaticus and Hospital Management of Asthma. Immunology and Allergy
Clinics of North America Aug-2001; 21(3): 503-533
38. Gupta VK. Heliox administration in the pediatric intensive care unit: An evidence-based review.
Pediatric Critical Care Medicine Mar-2005; 6(2):204-11
39. Kissoon N, Rimensberg P, Bohn D. Ventilation Strategies and Adjunctive Therapy in Severe Lung
Disease. Pediatr Clin N Am 55 (2008) 709-733
40. Santanilla JI MD, Daniel B, Yeow M-E. Mechanical Ventilation. Emerg Med Clin N. Am 2008 (26):
849-862
41. Krishan V, Diette GB, Rand CS, et al. Mortality in patients hospitalized for Asthima exacerbations in
United States. Am. J Respir Crit Care Med. 2006: 174 (6) 633-638.
42. Peterson GW, Baier H. Incidence of Pulmonary barotrauma in a Medical ICU. Crit Care Med 1983;
146(2):517- 519.
43. Ackeman VL; Eigen H.; Lower airway disease in Pedriatic Critical Care. Second Edition, 1998, pp
472-476.
44. Mutlu GM, Factor P, Schwartz DE, et al: Severe status asthimaticus: Management with permissive
hypercapnia and inhalation anesthesia. Crit Care Medical 2002; 30:477-480.
45. Lopez Herce J, Gari M, Bustinza A, et al: To the editor: On pressure controlled ventilation in
severe asthma. Pedriatc Pulmonol 1996; 21:401-403
46. Rotta AT, Steinhorn DM. Conventional mechanichal ventilation in pediatrics. J. Pediatr 2007; 83 (2)
100 108.
47. Sabato K, Hanson J. Mechanical Ventilation for Children with Status Asthmaticus. Resp Care Clin
North Am 2000: 6
48. Jain S, Hanania N, Guntupalli K. Ventilation of Patients with Asthima and Obstructive Lung Disease.
Critical Care Clinics. 1998: 14.
49. Tuxen DV, Lane S. The Effects of Ventilatory Pattern on hyperinflation airway pressures, and
circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction. Am. Rev Respir Dis
1987; 136: 872-879.
50. Nicolai T. The physiological basis of respiratory support. Paediatr Resp Rev: 2006; 7(2):97-102
51. Phipps P. The Pulmonary physician in Critical Care. 12: Acute severe asthima in Intensive Care
unit. Thorax 2003; 58 (1); 81-88.
52. Crain E, Gershel J. Emergency Care of Asthima. Resp Care of North Am 2000: 6, Issue 1
53. Caramez MP, Amato M, Borges JB; Tucci MR, et al. Paradoxical responses to positive endexpiratory pressure in patients with airway obstruction during controlled ventilation.Crit Care Med
2005; 33:1519-1528
54. Stewart TE, Slutsky AS. Occult, occult auto-PEEP in status asthmaticus. Crit Care Med 1996;
24:379-830 Full Text .

21

55. MacIntyre N, Branson R. Ventilator patient management with pulmonary mechanics monitoring.
Irvine, CA: Bicore Monitoring Systems, 1993; III-6-III-7.
56. Leatherman JW; Mc Artthur C; Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic
hyperinsuflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med - 2004;
32(7): 1542-1545

57. Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. - 2005 - Saunders, An
Imprint of Elsevier
58. Taussig: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd ed. - 2008 - Mosby, An Imprint of Elsevier
59. Rogers: Textbook of Pediatric Intensive Care, 3rd Ed. 1996- William and Wilkins
60. Hasan RA et al. Pressure-Controlled Ventilation. Pediatr Crit Care Med - 2004 Sep; 5(5); 501
61. Marunvanda S;Rotta AT. Mechanical ventilation Strategies in Children .Pediatric Health. 2008, 2(3),
301-314.
62. Nasser AB; Faisal AL-Mane; Dyachknova Y; Par P; Fitz Gerald M. Miopathy Following Mechanical
Ventilation for Acute Severe Asthma. Chest, 1999, 115(6): 1627-1631.
63. Barbas CS; Pinheiro BV. Ventilao Mecnica na Crise de Asma Aguda.III Consenso Brasileiro de
Ventilao Mecnica. J Brs Pneumol 33(suplem2): 2007: 106-110.
64. Larrar S, Essouri S, Durand P, et al. The effects of nasal continuous positive airway pressure
ventilation in infants with severe acute bronchiolitis. Arch Pediatr 2006; 13: 1397-1403.
65. Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, et al. Bi-level positive airway pressure in the treatment of status
asthmaticus in pediatrics. Am J Emerg Med 2007; 25(1):69.
66. Thill PJ, Macguire JK, Baden HP, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation in children with low
airway obstruction. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: 337-342.
67. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immuno-suppressed patients with
pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-487
68. Mehta S, Nava S. Mask ventilation and cardiogenic pulmonary edema: another brick in the wall.
Intensive Care Med 2005; 31: 757-759.
69. Carvalho WB; Hirschheimer MR; Proena Filho JO; Freddi NA; Troster EJ. Ventilao Pulmonar
Mecnica em Pediatria e Neonatologia - segunda edio.
70. Desmond B; Kisson NT. Acute Asthma. Pediatric Crit Care Med. 2001.
71. Bratton SL; Odetola FO; Mc Collegan J, et al. Regional Variation in ICU Care for Pediatric Patients
with Asthma. Journal of Pediatrics, 2005.
72. Koh Y. Ventilatory Management in Patients with Chronic Airflow Obstruction. Crit Care Clin. 2007;
(23) 169-181.
73. Koh Y. Indications for Noninvasive Positive-pressure Ventilation. Int Anesthesiol Clin. 2005; 43 (4):
109-111

22