ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

S USIA PRE SCHOOL DENGAN

DORV ec BRONKO PNEUMONI ec MARASMUS PADA KEJANG DEMAM DI
RUANG KENANGA I RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :
Gina Nur Ahdiany

220112160070

Ratu Irbath Khoirun Nisa

220112160087

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXXII
BANDUNG
2016

1. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama

: An. SR

Tanggal Lahir

: 05 Agustus 2012

Umur

: 4 tahun 3 Bulan 4 Hari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Kultur

: Sunda

Diagnosa Medis

: Double Outlet Right Ventricle (DORV) ec

Bronkopneumoni ec Marasmus + Kejang Demam

Tanggal Dikaji

: 9 September 2016

Tanggal Masuk RS

: 3 September 2016

No. Medrec

: 0001459267

Nama Ayah/Ibu

: Tn. H

Pekerjaan Ayah/Ibu

: Wirawasta

Pendidikan Ayah/Ibu : SMA

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS
Ibu klien mengatakan anaknya batuk batuk semenjak 5 hari yang lalu.
Alasan masuk rumah sakit : demam tinggi dan kejang selama 30 detik
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
An. SR mengeluh batuk sejak hari senin (5 hari yang lalu), dan sudah 2 hari
menjadi batuk berdahak. Batuk mereda saat anak duduk dan diberi minum.
Batuk terkadang menimbulkan sesak. Terasa sesak di daerah dada. Batuk terasa
pada sepanjang hari.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Ibu dengan P1A0. Tidak ada keluhan ataupun kelainan selama
kehamilan. Ibu klien sering melakukan kontrol rutin untuk mengecek
kandungannya. Pada trimester 1 dan 2 ibu klien mendapatkan imunisasi
TT1 dan TT2 serta mendapatkan penyuluhan tentang tanda bahaya
kehamilan seperti mual muntah yang berlebihan, pusing yang berlebihan

nutrisi selama kehamilan, makan sedikit namun sering. Ketika sakit, ibu
klien hanya menggunakan obat-obatan yang diberikan bidan. Selama
hamil ibu tidak pernah merokok atau minum akohol.
b. Natal
Ibu melahirkan dibantu oleh bidan. Tidak ada perdarahan maupun infeksi
setelah persalinan. An. SR lahir secara spontan dan langsung menangis
dengan berat badan lahir 3000 gr, PB: 45 cm.
c. Post natal
Ketika lahir, anak langsung diberikan ASI. Tidak ada kebiruan, dan tidak
ada ketuban hijau.
5. Riwayat Masa Lalu
Sejak usia 2 bulan An.SR diketahui menderita kelainan jantung yaitu DORV
(Double Outlet Right Ventricle). Orang tua An. Sr rutin memeriksakan
keadaannya anaknya ke RSHS setiap sebulan sekali.
6. Riwayat keluarga
Menurut Ibu klien, dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti klien alami.
7. Genogram

Keterangan

:
= Meninggal
= Laki - Laki
= Perempuan
= Klien
= Orang yang tinggal serumah

8. Riwayat Sosial
An. SR merupakan anak pertama dan tidak ditemukan masalah sosial. An.SR
tetap bermain dengan rekan-rekannya di sekitar rumahnya.
9. Riwayat Imunisasi
No.
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis Imunisasi
BCG
DPT (I,II,III)
Polio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis B

Waktu Pemberian
0 bln
2, 4, 6, 18 bln
0, 2, 4, 6, 18 bln
9 bulan
0, 1, 6 bln

Frekuensi

Reaksi Setelah

1x
4x
5x
1x
3x

Pemberian
-

10. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas bermain)

Kebutuhan Dasar
Sebelum masuk RS
Setelah masuk RS
a. Makan dan Klien susah untuk makan nasi namun Klien semakin sulit untuk
Minum

rajin mengkonsumsi sayur dan buah. makan nasi atau bubur,

Klien biasanya makan 3x sehari porsi.
Untuk

minum,

biasanya

hanya 3 x sehari porsi,

klien namun

menghabiskan sekitar 7 gelas 1400 ml.

makanan

ringan

yang diberikan dari pihak

rumah sakit selalu habis.
Senjak masuk rumah sakit,
klien minum sekitar 5 atau

b. Eliminasi
BAK

6 gelasan 1200 ml.

Tidak ada gangguan pada saat berkemih Klien tidak menggunakan
biasanya sehari dapat mencapai 3-5 kali. alat bantu kateter untuk
Urin berwarna kuning jernih.

berkemih. Biasanya
kencing 3-5 kali, urin

c. Eliminasi
BAB

Tidak ada gangguan

berwarna kuning jernih

pada saat BAB. Tidak ada gangguan pada

Biasanya klien BAB satu atau dua kali saat BAB. Klien BAB satu
sehari. Dengan konsistensi padat.

d. Istirahat

atau dua kali sehari.

Dengan konsistensi padat.

Klien tidur cukup dengan intensitas Setelah masuk rumah
waktu 8-9 jam sehari setiap malam dan sakit, klien semakin sering
setiap siang tidur 3 jam

untuk

tidur

(lebih

nyenyak) dan klien sering

e. Personal
hyigien

tidur siang 4 jam

Ibu klien mengatakan bahwa klien hanya Semenjak dirumah sakit,
mandi sebanyak 3 kali dalam seminggu klien belum pernah di
karena setiap di mandikan klien menjadi mandikan, hanya dilap
rentan sakit atau batuk. Namun, setiap saja.
harinya klien rutin di lap setiap pagi dan

f. Aktifitas
bermain

sore.
Dirumahnya,

klien

sering

bermain Selama

dirumah

sakit,

dengan tetangga tetangganya, aktif dan klien lebih banyak tidur

lincah.

dan

hanya

mengobrol

dengan

anak

yang

disebelah tempat tidurnya.

11. Pemeriksaan fisik
TTV
: Nadi
Respirasi
Suhu
BB

: 9,3 kg

TB

: 98 cm

LK

: 44 cm

LP

: 46,5 cm

LL

: 13 cm

: 90 x/menit
: 52 x/menit
: 36,40 C

Kebutuhan cairan anak sesuai BB

BB< 10 kg = BB (kg) x 100 ml/kgBB/hr
= 9,3 kg x 100 = 930 ml/kgBB/hr

Kebutuhan Kalori
Usia 4-6 tahun = 90kkal/kgBB/hari
= 90 x 9,3
= 837 kkal/hari
Kebutuhan Protein
Usia 1-5 tahun = 1,5g/kgBB/hari
= 1,5 x 9,3
= 13,95 g/hari

a. Sistem Integumen
Warna kulit klien merata, tidak ada luka, turgor kulit langsung kembali < 2 detik
setelah dicubit.
b. Sistem Pengindraan
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek mata dapat
menutup secara spontan.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pergerakan
dan bentuk dada simetris, tidak ada edema, tidak terdapat deviasi septum, napas
pendek, suara napas tambahan : ronkhi, irama napas teratur
d. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, terdapat gigi karies, tidak terdapat
pembesaran tonsil, reflek menelan (+), tidak ada herniasi, bentuk abdomen datar,

distensi abdomen (-), tidak teraba pembesaran hati, limpa, auskultasi bising
usus 8x/menit, mual muntah (+)
e. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat peningkatan JVP, akral teraba hangat,
pulsasi denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi 90x /menit, CRT < 2 detik,
bunyi jantung murmur reguler.
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada kelainan pada genitalia, tidak ada
keluhan saat berkemih, warna urin kuning jernih, hematuria (-).
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid
h. Sitem muskuloskeletal
- Ekstremitas Atas
Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak terdapat kelainan. Bentuk dan ukuran
simetris, tangan kanan maupun kiri bebas bergerak ke segala arah. Kekuatan
-

otot tangan kanan/kiri yaitu 5/5

Ekstremiatas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur
sendi, pergerakan/ ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas bergerak ke
segala arah. Kekuatan otot kaki kanan/kiri yaitu 5/5

12. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan.

a. Pertumbuhan
1. BB/U

An.SR memiliki BB 9,3 kg yaitu berada pada kelompok < -3 SD

Interpretasi : Gizi buruk jika < -3SD
Gizi kurang jika-3SD sampai dengan < -2SD
Gizi baik jika -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi lebih jika > 2SD

Kesimpulan BB/U status gizi : gizi buruk. Berada pada kategori KEP
3 (berat).

2. TB/U

An.SR memiliki tinggi badan 98 cm dan berada pada kelompok -2SD

sampai dengan 2SD
Interpretasi : Sangat pendek < -3SD
Pendek -3SD sampai dengan < -2SD
Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Tinggi > 2SD

Kesimpulan PB/U: tinggi normal

3. BB/TB

An.SR memiliki tinggi 98cm dan berat badan 9,3 kg, maka masuk
pada kategori <-3 SD.
Interpretasi : Sangat kurus < -3SD
Kurus -3SD sampai dengan < -2SD
Normal (-2 SD sampai dengan 2 SD)

Gemuk > 2SD

Kesimpulan BB/PB : sangat kurus

4. IMT/U

An.SR memiliki IMT sebesar 9,68 maka termasuk ke dalam kategori

<- 3SD
Interpretasi : Gizi buruk < -3SD
Gizi kurang -3SD sampai dengan < -2SD
Gizi baik (-2 SD sampai dengan 2 SD)
Gizi lebih > 2SD

Kesimpulan IMT/U status gizi : gizi buruk

b. Perkembangan
Berdasarkan tahap perkembangan An.SR tidak mengalami gangguan
perkembangan seperti kriteria anak usia 3-4 tahun berikut :
Berjalan- jalan sendiri mengunjungi tetangga
Berjalan dengan jari kaki
Belajar berpakaian dan memuka pakaian sendiri
Menggambar garis silang
Menggambar orang (hanya kepala dan badan)
Mengenal 2-3 warna
Bicara dengan baik
Bertanya bagaimana anak dilahirkan
Mendengar cerita-cerita
Bermain dengan anak lain

 Menunjukkan rasa sayang kepada saudara-saudaraya

Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana
13. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
Jenis pemeriksaan
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Dengue IgG
Dengue IgM

Hasil
13,5
40
7500
4.76
135.000
84,7
28,4
33,5
Non-Reaktif
Non-Reaktif

Nilai normal
11,5-13,5
34-40
5.500-15.500
3,95-5,26
150.00-450.00
75-87
24-30
31-37

Hasil fotothorax : tidak terkaji

ECG

: tidak terkaji

14. Analisa Data

DO

Data
terdapat

suara

napas tambahan (ronkhi)

DS
:
ibu
klien
mengatakan

anaknya

batuk berdahak, tidak

ada darah pada dahak.

DO : riwayat demam
kejang
DS : cemas jika kejang
terulang kembali

Etiologi
Terpapar udara RS yang
terkontaminasi (jamur,virus,
bakteri, protozoa)

Saluran pernafasan atas

Kuman berlebih di bronkus

Proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas
Infeksi bakteri/virus/parasit

Reaksi inflamasi

Proses demam

Hipertermia

Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

Resiko cedera

DO : berat badan tidak

ideal
DS : ibu mengatakan
bahwa

berat

badan

anaknya

tidak

pernah

lebih dari 10kg, tidak

nafsu makan

Ketidakseimbanagn potensial
membran ATP ASE

Perubahan difusi Na dan K

Perubahan beda potensial

membran sel neuron

Pelepasan muatan listrik

semakin meluas ke seluruh sel
maupun membran sel
sekitarnya dengan bantuan
neurotransmitter

Kejang

<15 menit (KDS)

Kesadaran

Resiko cedera
Jamur, virus, bakteri masuk
melalui saluran pernapasan atas

Kuman berlebih di bronkus

Terjadi proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Mucus bronkus meningkat

Anoreksia

Intake nutrisi berkurang

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

15. Diagnosa Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

sekret ditandai dengan adanya ronkhi (suara napas tambahan) dengan batuk
berdahak .
2) Resiko cedera berhubungan dengan aktifitas kejang berulang.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nafsu makan menurun ditandai dengan berat badan underweight.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN
NO MEDREC

N
O
1

: An. SR
: 0001459267

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan

NOC :

bersihan jalan nafas

berhubungan dengan
peningkatan

PERENCANAN
INTERVENSI

TUJUAN

Pantau rate, kedalaman, irama, dan 1. Mengetahui tingkat gangguan yang

2.

usaha respirasi setiap 4 jam.

Perhatikan gerakan dada, amati
simetris, penggunaan otot asesoris,

sekret Kriteria hasil :

ditandai

dengan
adanya ronkhi (suara

Mendemonstrasikan
batuk

efektif

dan

napas

suara

nafas

yang

dengan

1.

Respirratory status :
airway patency

tambahan)
batuk

bersih,

berdahak

tidak

nafas yang paten

Mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang

menghambat

jalan nafas

retraksi otot subclavikular atau

4.

intercostal
Monitor suara nafas tambahan
Berikan posisi semi fowler untuk

5.

mengurangi dispnea
Bersihkan mulut dan trakea dari

3.

ada

sianosis dan dispneu.

Menunjukkan
jalan

RASIONAL

sekret, lakukan penghisapan bila

6.
7.
8.
9.

perlu
Ajarkan batuk efektif
Lanjutkan pemberian O2
Anjurkan minum air hangat
Lakukan fisioterapi dada jika perlu

terjadi

dan

membantu

dalam

menetukan intervensi yang akan

diberikan.
2. menunjukkan

keparahan

dari

gangguan respirasi yang terjadi dan

menetukan intervensi yang akan
diberikan
3. Suara

napas

menjadi

tambahan

indikator

dapat

gangguan

kepatenan jalan napas yang tentunya

akan

berpengaruh

terhadap

kecukupan pertukaran udara

4. Posisi
paru

memaksimalkan
dan

menurunkan

ekspansi
upaya

pernapasan.
membuka

Ventilasi
area

maksimal

atelektasis

dan

meningkatkan gerakan sekret ke

jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
5. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bia
klien tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
6. Mengoptimalkan

keseimbangan

cairan dan membantu mengencerkan

sekret sehingga mudah dikeluarkan.
7. Fisioterapi

dada/

back

massage

dapat membantu menjatuhkan secret

yang ada dijalan nafas.
8. Meringankan

kerja

paru

untuk

memenuhi kebutuhan oksigen serta

memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh.
9. Fisioterapi

dada/

back

massage

dapat membantu menjatuhkan secret

yang ada dijalan nafas

2

Resiko

cedera NOC

1. Memantau suhu anak tiap 4 jam

Memberikan keamanan dan dukungan
2. Penyuluhan kepada orangtua.
berhubungan dengan - Risk control
pada anak dan membantu mencegah
Pada saat anak demam, pantau
aktifitas
kejang - Safety Behavior
lingkungan yang tidak aman ngan
suhu anak, jika >380C tingkatkan
berulang
Setelah
dilakukan
melakukan tindakan kewaspadaan
kewaspadaan kejang.
tindakan
keperawatan
Pada saat anak kejang :
Jangan berupaya merestrein
Klien tidak mengalami
cedera

anak

dengan kriterian

Klien terbebas dari

cedera

selama

aktivitas kejang
-

Klien/keluarga
mampu menjelaskan
cara/metode

untuk

mencegah cedera di
rumah
-

Menggunakan
fasilitas
yang ada

menggunakan

kekuatanyang dapat membuat

hasil:
-

atau

kesehatan

anak cedera
Menjauhkan anak dari mainan

atau peralatan yang tajam

Jangan berupaya memasukan

apapun ke dalam mulut anak

Temani anak
Lindungi kepala anak dari

cedera
Longgarkan

yang ketat
Letakkan anak pada perukaan

setiap

yang lembut dan datar.

pakaian

Mampu
perubahan

mengenali
status

kesehatan
-

Keluarga

mampu

melakuakn perawatan
anak selama aktifitas
kejang.

Ketidakseimbangan

NOC :

nutrisi kurang dari Nutrisional status : food

kebutuhan

tubuh

1.

Timbang berat badan pasien 1. Dengan menimbang berat badan

dengan timbangan yang sama dan

dapat

memantau

peningkatan

jam yang sama.

maupun penurunan status gizi.
and fluid
2.
Jaga
kebersihan
mulut,
anjurkan
berhubungan dengan Nutrient ntake
2. Mulut
yang
bersih
dapat
Weight control
untuk selalu melalukan oral
nafsu
makan
meningkatkan nafsu makan
Kriteria hasil
hygiene.
menurun
ditandai
3. Penting
untuk
mengetahui
Adanya
peningkatan
dengan berat badan
karakteristik mual dan faktor-faktor
3.
Kaji frekuensi mual, durasi,
berat badan sesuai
tidak ideal.
yang menyebabkan mual. Apabila
tingkat
kepasrahan,
faktor
dengan tujuan
karakteristik mual dan faktor
frekuensi,
presipitasi
yang
Berat badan ideal sesuai
penyebab mual diketahui maka
menyebabkan mual.
dengan tinggi badan
dapat menetukan intervensi yang
4.
Anjurkan pasien makan sedikit
Mampu
diberikan.

mengidentifikasikan

demi sedikit tapi sering.

4. Makan sedikit demi sedikit dapat

kebutuhan nutrisi
5.
Anjurkan pasien untuk makan
meningkatkn intake nutrisi.
Tidak terjadi penurunan
selagi hangat
5. Makanan dalam kondisi hangat
berat badan yang berarti 6.
Diskusikan dengan keluarga
dapat menurunkan rasa mual
dan pasien pentingnya intake nutrisi

sehingga

dan hal-hal yang menyebabkan

ditingkatkan.

penurunan berat badan.

6. Membantu

intake

nutrisi

memilih

dapat

alternatif

pemenuhan nutrisi yang adekuat.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN
NO MEDREC

: An. SR
: 0001459267`

Tanggal

Jam

Dx

10/9/2016

15.00

1.

RUANGAN :Kenanga I
DIAGNOSA : DORV ec BRONKO
PNEUMONI ec MARASMUS
PADA KEJANG DEMAM
Implementasi
Evaluasi
Paraf

Memantau

rate, Respirate rate An.SR cepat

kedalaman,

irama,

dan dangkal, irama reguler, dan

usaha respirasi, serta

memperhatikan

ada otot asesoris.

gerakan

dada, mengamati simetris,

penggunaan otot asesoris,
retraksi otot subclavikular
1

atau intercostal
Memonitor suara nafas Terdengar suara ronkhi

tambahan
memberikan posisi yang Saat sesak dan batuk posisi
nyaman untuk mengurangi anak dirubah menjad semi

1,

dispnea
fowler dan kepala ekstensi
membersihkan mulut dan Tidak diperlukan suction.

trakea dari sekret, lakukan Kebersihan mulut dan trakea

penghisapan bila perlu

mengajarkan batuk efektif

dilakukan
Klien dan orang tua mengerti
cara

batuk

efektif

diaplikasikan
1

berkolaborasi

O2
Anjurkan

melakukan
dada jika perlu

dalam

keseharian
pemberian Diberikan nasal kanul untuk

minum

hangat

dan

membantu pernafasan klien

air Klien rutin minum air hangat
terutama saat setelah batuk

dan sesak
fisioterapi Orang tua mengerti fisioterapi
yang bisa dilakukan.

10/9/2016

15.30

status nutrisi pasien dikaji

Anak mengalami marasmus

Memberikan nutrisi yang berkolaborasi dengan ahli gizi

sesuai dengan kebutuhan untuk
klien

meningkatkan

status

gizi klien. Terkadang makanan

yang diberikan dari RS tidak

habis
informasi Klien dan orang tua mengerti

Memberikan

yang tepat terhadap klien informasi yang diberikan

dan orang tua tentang
kebutuhan
3

nutrisi

yang

tepat dan sesuai.

Menganjurkan klien untuk Klien sering mengkonsumsi
mengkonsumsi

makanan sayur

tinggi zat besi seperti

3

sayuran hijau
mengkaji frekuensi mual, Klien sempat mual muntah
durasi, tingkat kepasrahan, dikarenakan batuk
faktor

frekuensi,

presipitasi
3

yang

menyebabkan mual.
menganjurkan
klien Klien
makan

sedikit

makan

hanya

saat

demi merasa lapar

sedikit tapi sering. Dan

anjurkan
3

klien

selagi hangat.
berdiskusi
keluarga

dan

makan
dengan Orang

tua

klien

mengerti

klien infomasi yang diberikan

pentingnya intake nutrisi

dan

hal-hal

yang

menyebabkan penurunan
3

berat badan.
menimbang berat badan Berat badan belum mengalami
klien jika memungkinan peningkatan
dengan teratur.

10/9/2016

19.00

2
2

Memantau suhu klien

Menjauhkan
mainan

atau

19.00

batas

normal
dari Sekitar tempat tidur klien

mengenai yang harus dilakukan jika

irama,

kejang terulang
rate, Respirasi rate masih cepat,
dan batuk

usaha respirasi, serta

jarang,

dahak

berkurang, irama reguler, dan

perhatikan gerakan dada, terdapat

amati

dalam

kepada Orang tua mengerti penangan

penanganan kejang
Memantau
kedalaman,

klien

peralatan bersih dari benda-benda tajam

yang tajam
Penyuluhan
orangtua

11/9/2016

klien

Suhu

penggunaan

otot

simetris, asesoris.

penggunaan otot asesoris,

retraksi otot subclavikular
3

atau intercostal
Memberikan nutrisi yang Nasi yang diberikan dari RS
sesuai dengan kebutuhan masih tidak habis, namun lauk

klien.
pauknya habis
mengkaji frekuensi mual, klien tidah muntah lagi
durasi, tingkat kepasrahan,
faktor

frekuensi,

presipitasi
2

menyebabkan mual.
Memantau suhu klien

yang
Suhu
normal

klien

dalam

batas

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An. SR

RUANGAN

NO MEDREC

DIAGNOSA :

: 0001459267`

No

Tanggal

DP

10 September

2016

:Kenanga I

Catatan Perkembangan
S:

Ibu klien mengatakan bahwa beberapa hari yang lalu

anaknya batuk batuk berdahak

batuk terdengar berat dan terdapat dahak.
O:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
A:
dengan peningkatan sekret ditandai dengan batuk

P:

berdahak
1. Pantau rate, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
penggunaan

otot

asesoris,

retraksi

otot

subclavikular atau intercostal

3. Monitor suara nafas tambahan
4. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
dispea
5. Bersihkan mulut dan trakea dari sekret, lakukan
6.
7.
8.
9.

penghisapan bila perlu

Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi pemberian O2
Anjurkan minum air hangat
Lakukan fisioterapi dada jika perlu

o Memantau rate, kedalaman, irama, dan

usaha

respirasi, serta memperhatikan gerakan dada, dan

mengamati kesimetrisan, penggunaan otot asesoris,
I:

retraksi otot subclavikular atau intercostal

o Memonitor suara nafas tambahan
o Memberikan

posisi

yang

mengurangi dispnea
o Mengajaran batuk efektif
o Kolaborasi pemberian oksigen
o Menganjurkan minum air hangat
o Melakukan fisioterapi dada

nyaman

untuk

Respirate rate An.SR cepat dangkal, irama reguler, dan

ada otot asesoris, terdapat suara tambahan ronkhi,
dispneu dapat berkurang ketika diberikan posisi yang
nyaman (semi fowler), anak mampu melakukan batuk
E: efktif, orang tua mampu melakukan fisioterapi dada
-masalah sebagian teratasi, lanjutkan intervensi.
2

10 september

S: ibu mengatakan bahwa berat badan anaknya tidak

2016
O:

pernah lebih dari 10kg, tidak nafsu makan

berdasarkan pemeriksaan, anak termasuk kategori
underweight, marasmus.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

A:

P:

tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun

ditandai dengan berat badan tidak ideal
1.
Kaji status nutrisi pasien
2.
Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu
3.

melalukan oral hygiene.

Berian informasi yang tepat terhadap pasien

tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai.

4.
Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan tinggi zat besi seperti sayuran hijau
5.

Kaji

frekuensi

mual,

durasi,

tingkat

kepasrahan, faktor frekuensi, presipitasi yang

menyebabkan mual.
6.

Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit

tapi sering.

7.

Anjurkan pasien untuk makan selagi hangat

8.

Delegatif pemberian terapi antiemetik :

Ondansentron 24 (k/p)
Sucralfat 31 CI

9.

Diskusikan
pentingnya

dengan

intake

keluarga

nutrisi

dan

dan

pasien

hal-hal

yang

menyebabkan penurunan berat badan.

10.

Timbang

berat

badan

memungkinan dengan teratur.

o Mengkaji status nutrisi pasien

pasien

jika

o Memberikan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan

I:

klien
o Memberikan informasi yang tepat terhadap klien
dan orang tua tentang kebutuhan nutrisi yang tepat
dan sesuai.
o Menganjurkan

klien

untuk

mengkonsumsi

makanan tinggi zat besi seperti sayuran hijau

o Mengkaji frekuensi mual, durasi, tingkat
kepasrahan, faktor frekuensi, presipitasi yang
menyebabkan mual
o Menganjurkan klien makan sedikit demi sedikit
tapi sering. Dan anjurkan klien makan selagi
hangat.
o Berdiskusi dengan keluarga dan klien pentingnya
intake nutrisi dan hal-hal yang menyebabkan
penurunan berat badan.
o Menimbang berat badan klien jika memungkinan
dengan teratur.
Anak mengalami marasmus, makanan dari rumah
sakit jarang dihabiskan, berat badan klien belum
bertambah, orangtua mampu memahami informasi

10 September

E:
S

2016
O:
A:

yang diberikan.
- Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi
: Ibu klien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah
sakit, anaknya mengalami kejang
Resiko cedera berhubungan dengan aktifitas kejang
berulang

P:

Pantau suhu klien

Jauhkan benda/peralatan tajam dari klien
Berikan penyuluhuan pada orangtua

mengenai

pencegahan kejang, penanganan saat kejang, dan

I:

penggunaan pelayanan kesehatan.

Memantau suhu klien
Menjauhkan benda/peralatan tajam dari klien
Memberikan penyuluhuan pada orangtua mengenai
pencegahan kejang, penanganan saat kejang, dan
penggunaan pelayanan kesehatan.

Suhu klien dalam batas normal, keluarga mampu

mengerti dengan penjelasan yang diberikan, dan

11 September

2016

E: mampu menjelaskan kembali.

-masalah teratasi, intervensi dihentikan.
S: Ibu mengatakan bahwa batuk yang dialami anaknya
sudah jarang dan dahak berkurang.
Respirasi rate masih cepat, penggunaan otot asesoris.
O:
Bersihan jalan napas tidak efektif
A:
Pantau rate, kedalaman, irama, dan usaha respirasi,
P:
serta perhatikan gerakan dada, mengamati simetris,
penggunaan otot asesoris, retraksi otot subclavikular
atau intercostal.
berikan air hangat
I:

Memantau rate, kedalaman, irama, dan

usaha

respirasi,

dada,

serta

memperhatikan

gerakan

mengamati simetris, penggunaan otot asesoris, retraksi

otot subclavikular atau intercostal.
Memberikan air hangat
Respirasi rate masih cepat, batuk jarang, dahak
E:

berkurang, irama reguler, dan terdapat penggunaan

otot asesoris.

-masalah sebagian teratasi, lanjutkan intervensi.

S: Ibu mengatakan, anaknya malas makan dan mual
O:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
A:
tubuh
Berikan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.
Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat kepasrahan, faktor
P:
frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual.
Memberikan air hangat
Memberikan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan
I:

klien.
Mengkaji frekuensi mual, durasi, tingkat kepasrahan,
faktor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual.
Berikan air hangat
Nasi yang diberikan dari RS masih tidak habis, namun
lauk pauknya habis, klien sudah tidak mual lagi. Bera

E:

badan belum bertambah.

- Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA
Herdman, H, 2014. NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses : Definitions &
Classification 2015-2017. India : Willwy
Kepmenkes RI.2010. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak Nomor :
1995/Menkes/SK/XII/2010. Jakarta : Depkes RI
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:Mediaction
Wong. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC