Daniel DAVID Psihologie Clinica Curs Sem II

Psihologie clinic
Dr. psiholog Daniel David
UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI
CATEDRA DE PSIHOLOGIE
NVMNT LA DISTAN
PSIHOLOGIE CLINIC
- SEMESTRUL II -
Lector univ. dr. psiholog Daniel DAVID

E-mail: danieldavid@psychology.ro
Psihologie clinic
PREZENTARE GENERAL
DENUMIREA CURSULUI: Psihologie
clinic
INTRODUCERE: Acest suport detaliat de curs a fost redactat pentru a servi modulelor de
psihologie clinic de la Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei din Universitatea
Babes-Bolyai, Cluj-Napoca. El se constituie ca prerechizit fundamental pentru aceste
module, dar pentru obinerea notei maxime el trebuie completat cu bibliografia obligatorie
i eventual o parte din cea facultativ. De asemenea, n text sunt indicate anumite site-uri
de specialitate de pe internet care trebuie consultate n vederea obinerii notei maxime.
SCOPUL: Modulele de psihologie clinic constau n curs i seminariile aferente. Ele au ca
scop familiarizarea studenilor cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei i
asigurarea unui bagaj de cunotine declarative i procedurale care s-i fac api pentru o
activitate eficient n aceste domenii. Competena oferit de aceste module studenilor se
refer la (a) activitile de diagnostic psihologic i evaluare clinic a tulburrilor psihice,
psihosomatice, i a factorilor psihologici implicai n tulburrile somatice (b) cercetarea
psihologic fundamental i aplicativ n domeniile clinice/medicale i (c) educaie i
consiliere (intervenie) psihologic n sntate i boal. De asemenea, se pun bazele pentru
formarea competenei de psihoterapeut.
TIPUL CURSULUI: Obligatoriu
CONDIIONRI: Psihologie generala, Psihodiagnostic
METODE: Modulele vor fi structurate sub form de curs i seminarii aferente. Ca metode
cursul va presupune prelegeri i discuii interactive iar seminarul va presupune prelegeri,
discuii interactive i activiti practice.
CERCETARE:
Echipa de cercetare este format din: Lector univ. Dr. Daniel David, Lector
univ. dr. Viorel Lupu, Asistent univ. drd. Ana-Maria, Psiholog Bianca Macavei, Psiholog
Tiba Alexandru i Psiholog Rusu Camelia. Temele de cercetare in anul 2002-2003 sunt: (1)
mecanisme cognitive etiopatogenetice implicate in sntate i boal (2) hipnoza, sugestia i
hipnoterapia.
EVALUARE: Evaluarea cunotinelor declarative i procedurale dobndite n cadrul
acestor module se va face printr-un examen oral sau scris acoperind temele de curs i
seminar (7 puncte) i un referat (3 puncte) care poate acoperi: (1) un raport psihologicanaliz de caz (diagnostic i evaluare clinic a unui caz real) sau un raport de cercetare n
domeniul clinic. Prezentarea referatului condiioneaz susinerea examenului oral/scris.
Nota maxim la examenul oral/scris (7) presupune pe lng materialele obligatorii (textul
suportului de curs -5 puncte) i studierea site-urilor de pe internet sugerate n textul
suportului de curs i o parte din bibliografia obligatorie (2 puncte); bibliografia obligatorie
este accesibil la Biblioteca Facultii de Psihologie i tiinele Educaiei, Universitatea
Babe-Bolyai, Cluj-Napoca dar i la alte biblioteci mari din alte judee ale rii (este de
asemenea accesibila online la adresele indicate in acest suport de curs).
Psihologie clinic
RAPORT PSIHOLOGIC / DE CERCETARE TIP:

Raport psihologic
Raport de cercetare
Numele,
prenumele i afilierea Numele,
prenumele
i
afilierea
autorului
autorului
Destinaia / scopul raportului
Destinaia / scopul raportului
I.
Istoricul cazului (aprox. 750 I.
Obiectivele studiului
cuvinte)
A. Date de identificare
II.
Fundamentare teoretic
B. Acuze principale
C. Istoricul tulburrii prezente III.
Metodologie
(simptome
emoionale,
A. Design
comportamentale,
cognitive,
B. Procedur
fiziologice, mecanisme coping,
C. Subieci
stresori cureni)
D. Istoric psihiatric
IV.
Rezultate obinute
E. Istoric personal i social
F. Istoric medical
V.
Implicaii impactul teoretic i
G. Status mental
preactic al studiului; direcii viitoare
H. Diagnostic DSM IV
n cerecetare.
II.
Formularea cazului (aprox. 500

cuvinte)
A. Factori precipitani
B. Examinarea
cogniiilor
i
comportamentelor actuale
C. Examinarea
longitudinal
(evoluia n timp) a cogniiilor i
comportamentelor
D. Aspecte pozitive ale subiectului
E. Ipoteza de lucru
III.
Planul terapeutic (aprox.

cuvinte)
A. Listarea problemelor
B. Scopuri terapeutice
250
BIBILOGRAFIE:
Bibliografie obligatorie
*American Psychiatric Association (1994). DSM-IV, A.P.A., Washington, DC. (sau
varianta n limba romn-DSM-IV); online: http://www.psychologynet.org.
*Mental Health: A Report of the General Surgeon; online:
http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth
*Empirically Suported Psychological Treatments; online:
http://www.apa.org/divisions/div12
Psihologie clinic
Bibliografie facultativ
Bban, A. (1998). Stres i personalitate, Editura Presa Universitar Clujean, ClujNapoca.
David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., Bban, AS. (2000). Psihoterapie i
hipnoterapie cognitiv-comportamental, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.
David, D. (2000). Prelucrri incontiente de informaie; implicaii pentru
mass.media, practica clinic i juridic, Editura Dacia, Cluj-Napoca.
Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie, Editura All, Bucureti.
Iamandescu, B. I. (1997). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti.
Iamandescu, B. I. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat, Editura
Infomedica, Bucureti.
Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Grebb, J. A. (1994). Kaplan and Sadocks Synopsis of
Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry, Williams and Wilkins, London.
Miclea, M. (1997). Stres i aprare psihic, Presa Universitar Clujean, ClujNapoca.
Sarason, G., Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology, Prentice Hall.
Stein, D. J., Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders,
Academic Press, Inc., London.
Tudose, F. (2000). O abordare modern a psihologiei medicale, Infomedica,
Bucureti.
World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburrilor mentale i de
comportament, Editura All, Bucureti.
TUTORI:
- adresa e-mail la care acetia pot fi contactai este ClinicaTutor@psychology.ro
Psiholog, Camelia Rusu
Psiholog, Alexandru Tiba
TEMATICA CURSULUI (Lector univ. dr. Daniel David)
Prezentarea general, diagnosticul, epidemiologia, mecanismele etiopatogenetice
i tratamentul psihologic (prezentare general) in: -28 de ore:
1. Delir, demen, amnezie, tulburri cognitive i tulburri psihice datorate unor condiii
medicale
2. Tulburri legate de consumul de substane
3. Schizofrenia i alte tulburri psihotice
4. Tulburri afective
5. Tulburri de anxietate
6. Tulburri somatoforme i durerea
7. Tulburri factice
8. Tulburri disociative
9. Tulburri sexuale i de identitate sexual
10. Tulburri de alimentaie; prezentare general
11. Tulburri de somn
12. Tulburri ale impulsului
13. Tulburri de adaptare
Psihologie clinic
14. Tulburri de personaliate

15. Stress i tulburri psihosomatice; prezentare general
16. Tulburrile clinice ale copilului si adolescentului; prezentare general
17. Alte condiii clinice (ex. factori psihologici care afecteaz tulburrile somatice,
noncompliana la tratamentul medical etc.); prezentare general
18. Probleme de cuplu i familie
TEMATICA SEMINARULUI (Asist. univ. drd. Moga Ana-Maria)
Tehnici umanist-experieniale de autocunoatere, psihodrama i psihoterapia
suportiv. Completarea temelor de seminar - 28 ore
Organizatorii acestor module ncurajeaz studenii s aib o contribuie activ prin
comentarii i sugestii critice (c s tim ce s schimbm) i ncurajatoare (c s tim ce s
meninem) la adresa textului propus pentru semestrul II. Sugestiile, adresate tutorilor, pot
viza att forma de prezentare a materialului ct i coninutul tiinific.
Materialul prezentat n continuare este o prezentare schematic a coninutului i
temelor menionate n cuprins; studenii sunt ncurajai s consulte bibliografia pentru
detalii i s adreseze ntrebri tutorilor. n plus nelegerea acestui material presupune
cunotintele dobndite anterior, n semestrul I, la cursurile de Psihologie Clinic i
Introducere n Psihoterapie.
Psihologie clinic
Cuprins
NVMNT LA DISTAN..................................................................................1
PSIHOLOGIE CLINIC....................................................................................................1
TIPUL CURSULUI: Obligatoriu........................................................................................2
BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE...............................................................................3
BIBLIOGRAFIE FACULTATIV..............................................................................4
MODULUL I.............................................................................................................10
1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV..................................................10
2. DELIRIUM.....................................................................................................................11
2.1 Prezentare general.....................................................................................................11
2.2 Epidemiologie.............................................................................................................11
2.4 Etiologie......................................................................................................................12
2.5 Diagnostic DSM IV....................................................................................................12
2.6 Trsturi clinice..........................................................................................................13
2.7 Diagnostic diferenial..................................................................................................13
2.8 Evoluia i prognosticul bolii......................................................................................14
2.9 Tratamentul.................................................................................................................14
3. DEMENA......................................................................................................................14
3.1 Prezentare general:....................................................................................................14
3.2 Epidemiologie.............................................................................................................15
3.3 Factori de risc..............................................................................................................15
3.4 Etiologie......................................................................................................................15
3.6 Trsturi clinice..........................................................................................................17
3.9 Tratamentul.................................................................................................................18
4 TULBURRILE AMNEZICE......................................................................................18
4.2 Epidemiologie.............................................................................................................18
4.3 Etiologie......................................................................................................................18
4.5 Trsturi clinice..........................................................................................................19
4.8 Tratamentul.................................................................................................................20
6
Psihologie clinic
5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR...............................21

6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE...............21
6.2 Etiologie......................................................................................................................21
6.5 Tratamentul.................................................................................................................22
7. TULBURRILE DE ANXIETATE.............................................................................23
7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial....25
7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)..................................................25
7.2.2 FOBIILE SPECIFICE..........................................................................................28
7.2.3 FOBIA SOCIAL...............................................................................................29
7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD).........................................31
7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE
STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)..........................................................................33
7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT...................................................................35
7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate.................................37
7.4. Tratamentul................................................................................................................38
MODULUL II............................................................................................................39
8. TULBURRILE DE ADAPTARE..............................................................................39
8.1 Prezentare general:....................................................................................................39
8.2. Epidemiologie:...........................................................................................................39
8.3. Etiologie:....................................................................................................................39
8.4. Diagnostic DSM IV...................................................................................................40
8.5. Diagnostic diferenial.................................................................................................41
8.6. Tratamentul................................................................................................................41
9. TULBURRILE FACTICE..........................................................................................42
9.1. Prezentare general....................................................................................................42
9.2. Epidemiologie............................................................................................................43
9.3. Etiologie.....................................................................................................................43
9.5. Diagnostic diferenial.................................................................................................44
9.6. Evoluia i prognosticul bolii.....................................................................................44
9.7 Tratamentul.................................................................................................................44
10. TULBURRI DISOCIATIVE....................................................................................45
10.1. Prezentare general..................................................................................................45
10.2. Factori predispozani................................................................................................47
10.3. Epidemiologie / IV. Evoluie i prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM
IV / VII. Diagnostic diferenial.........................................................................................47
10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIV.............................................................................47
Psihologie clinic
10.3.2. FUGA DISOCIATIV.....................................................................................48

10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV......................................49
10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE...................................................51
10.4. Tratamentul..............................................................................................................52
11.TULBURRI DE PERSONALITATE.......................................................................52
11.2. Epidemiologie / III. Diagnostic DSM IV.................................................................53
11.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID.....................53
11.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID.......................53
11.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL................54
11.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL..................55
11.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE................55
11.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC...................56
11.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST.....................56
11.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT........................57
11.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT..................58
11.2.10. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV
.......................................................................................................................................58
11.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICAT.........................59
11.3. Diagnostic diferenial...............................................................................................59
11.4. Etiologie...................................................................................................................60
11.5. Abordri ale tulburrilor de personalitate................................................................60
11.6. Evoluia i prognosticul bolii...................................................................................63
11.7. Tratamentul..............................................................................................................63
MODULUL III...........................................................................................................65
12. TULBURRI PSIHOTICE........................................................................................65
12.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul tulburrii / IV. Diagnostic DSM IV/ V
Diagnostic diferenial........................................................................................................66
12.2.1. SCHIZOFRENIA..............................................................................................66
12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV............................................................68
12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM......................................................69
12.2.4. TULBURAREA DELIRANT........................................................................70
12.3.4 TULBURAREA PSIHOTIC SCURT..........................................................71
12.3.5 TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux).......................72
12.4. Modele etiopatogenetice..........................................................................................73
12.5. Factori de risc...........................................................................................................74
12.6. Tratamentul..............................................................................................................74
13. TULBURRI ALE IMPULSULUI............................................................................74
13.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V.
Diagnostic diferenial........................................................................................................75
13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT.........................................75
8
Psihologie clinic
13.2.2. CLEPTOMANIA..............................................................................................76
13.2.3. PIROMANIA....................................................................................................77
13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC.................................................................77
13.2.5. TRICOTILOMANIA........................................................................................79
13.3. Etiologie...................................................................................................................80
13.4. Tratamentul..............................................................................................................80
14. probleme de relaionare..............................................................................................80
14.2. Tipuri de probleme de relaionare............................................................................81
14.3. Tratamentul..............................................................................................................81
15. TULBURRILE DE SOMN.......................................................................................81
15.1. Clasificarea tulburrilor de somn.............................................................................81
15.1.1. Tulburrile de somn primare.............................................................................82
16. Tulburri legate de consumul de substan..............................................................85
16.1. Clasificarea Tulburri legate de consumul de substan..........................................85
a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan)................85
b)Tulburrile induse de o substan..............................................................................86
17. Tulburri clinice ale copilului i adolescentului........................................................86
18. TULBURARILE AFECTIVE.....................................................................................88
18.2. Etiologia tulburrilor afective..................................................................................89
18.3. Episoadele afective..................................................................................................90
18.3.1. Episodul depresiv major...................................................................................90
18.3.2. Episodul maniacal.............................................................................................92
18.3.3 Episodul mixt.....................................................................................................93
18.3.4. Episodul hipomaniacal......................................................................................94
18.4. TULBURARILE DEPRESIVE...............................................................................95
18.4.1. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA.......................................................95
18.4.2. TULBURAREA DISTIMICA..........................................................................96
18.4.3. Tulburare depresiv fr alt specificaie.........................................................98
18.5. TULBURARILE BIPOLARE.................................................................................99
18.5.1. TULBURAREA BIPOLARA I........................................................................99
18.5.2. TULBURAREA BIPOLARA II.....................................................................103
18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMICA.................................................................106
18.5.3. TULBURAREA BIPOLARA FARA ALTA SPECIFICATIE......................107
19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRU ATENIEI CLINICE. 108
SARCINI................................................................................................................109
Psihologie clinic
Modulul I
1. TULBURRILE MENTALE CONFORM DSM IV
Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare
Axa I
pe aceast ax se trece diagnosticul principal (tulburri psihice), cu excepia situaiilor
cnd dup nregistrarea de pe axa II apare specificarea Motivul consultaiei sau
Diagnostic principal;
pot apare mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;
pe aceast ax se nregistreaz toate tulburrile, cu excepia Tulburrilor de
personalitate, Retardului mental, Tulburri ale impulsului nespecificate.
Axa II
- pe aceast ax se nregistreaz tulburrile de personalitate, retardul mental, trsturile
de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative i frecvent
utilizate;
uneori, diagnosticul de pe aceast ax poate constitui Motivul consultaiei sau
Diagnosticul principal;
Axa III
- pe axa III se nregistreaz condiiile medicale generale;
- vizeaz afeciuni ca: tulburri infecioase, neoplasm, tulburri endocrine, metabolice,
imunologice, afeciuni ale componentelor constitutive ale sngelui, boli ale sistemului
nervos i organelor de sim, tulburri ale sistemului circulator, tulburri ale aparatului
respirator, tulburri ale aparatului digestiv, tulburri ale aparatului genito-urinar,
afeciuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular i
osos, anomalii congenitale, rniri sau intoxicaii cu substane toxice.
OBSERVAIE: Dac tulburarea psihic este considerat a fi consecina direct a unei
condiii medicale generale, aceasta se nregistreaz pe axa I (Tulburri mentale datorate
unor condiii medicale generale), afeciunea somatic trecndu-se i pe axa III.
Axa IV
- pe aceast ax se trec stresori negativi i pozitivi (dac se apreciaz c acetia constituie
sau conduc la o problem;
- n general, se nregistreaz condiii care au aprut cu cel mult un an nainte de
declanarea simptomatologiei, dar se pot nota i probleme din trecutul mai ndeprtat,
dac acestea sunt relevante.
OBSERVAIE: Problemele psiho-sociale i de mediu se noteaz, de regul, pe axa IV, dar
i pe axa I dac sunt cauze directe ale tulburrii psihice (Alte condiii care pot constitui
inta interveniei terapeutice)
Axa V
- indicele global de evaluare este o msur a nivelului general de funcionare;
10
Psihologie clinic
-
este
util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea
rezultatelor;
cotarea se face doar vis a vis de funcionarea /adaptarea psihologic, social i
ocupaional; nu sunt incluse dificultile datorate limitrilor de ordin fizic sau care in
de mediu.
Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:

1. S se evalueze impactul afeciunilor somatice concomitente i a consumului de
substane;
2. Diagnosticul clinic presupune ca funcionarea i capacitatea de adaptare a individului
n viaa familial, social i /sau profesional s fie sever afectate.
2. DELIRIUM
Atenie la distincia delir (tulburare la nivel cognitiv) delirium (sindrom ce implic
tulburri la nivel cognitiv + modificri n starea de contiin)
2.1 Prezentare general
- trstura esenial este o tulburare n sfera de contiin a persoanei, acompaniat de
modificri n sistemul cognitiv al acestuia, care nu pot fi explicate de prezena unei
demene preexistente sau n evoluie;
- tulburarea apare ntr-o perioad scurt de timp, de regul zile sau ore i tinde s
fluctueze pe parcursul aceleiai zile;
- datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de laborator arat c
delirium este consecina direct a unei condiii medicale generale, consum de substane
sau renunare la consumul de substane, utilizarea medicaiei, expunere la ageni toxici
sau o combinaie a acestor factori;
- delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multipl;
- criterii diagnostice:
- criteriul A dezorientare n spaiu; limitarea capacitii de
concentrare, meninere i redirecionare a ateniei; distractibilitate
ridicat;
- criteriul B tulburri de percepie, memorie, limbaj;
- criteriul C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp i
tinde s fluctueze pe parcursul unei zile.
2.2 Epidemiologie
Este o tulburare destul de frecvent; apare la 10-15% dintre pacienii de pe seciile de
chirurgie, 15-25% dintre pacienii de pe alte secii (exceptnd psihiatria), 40-50% dintre
pacienii care au fost operai recent, 30% dintre persoanele cu HIV.
2.3 Factori de risc
- vrsta naintat constituie principalul factor de risc;
- tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu vrste de peste 60 ani spitalizate pentru
o condiie medical general;
11
Psihologie clinic
prezena tulburrii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior

contactrii tulburrii este de 33% n urmtoarele trei luni i 50% ntr-un an.
2.4 Etiologie
- delirium este un sindrom cu etiologie multipl;
- tulburarea este determinat, n principal, de cauze medicale - apar modificri la nivelul
neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formaiunea reticulat
mezencefalic, cu proiecii talamice; implicat ntr-o msur mai mic este i nivelul
noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).
2.5 Diagnostic DSM IV
Tipul tulburrii
Delirium datorat
unor condiii
medicale
Delirium datorat
intoxicaiei cu
substane
Delirium datorat
renunrii la
consumul de
substane (ulterior
dependenei)
Delirium cu
etiologie multipl
Delirium
nespecificat
anterior
Criterii diagnostice
A tulburri n starea de contiin i atenie;
B tulburri la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare);
C tulburarea se manifest ntr-o perioad scurt de timp (de
regul, ore sau zile) i tinde s fluctueze pe parcursul unei zile;
D - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de
laborator arat c delirium este consecina direct a unei condiii
medicale generale.
A, B, C;
laborator susin (1) sau (2):
(1) simptomele de la A i B au aprut n timpul intoxicaiei cu
substane;
(2) utilizarea de medicaie este asociat etiologic cu delirium.
A,B,C;
laborator arat c simptomele de la A i B au aprut pe parcursul
sau imediat ulterior unui sindrom de abstinen.
A, B, C;
laborator arat c tulburarea are o etiologie multipl (ex., prezena
mai multor condiii medicale generale, o condiie medical general
asociat cu consum de substane etc.).
- aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale
tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile
de delirium descrise anterior (ex., delirium datorat altor cauze, ca
deprivarea senzorial etc.)
12
Psihologie clinic
2.6 Trsturi clinice

Indicator:
Arousal-ul
Orientarea
Modificri la nivelul
limbajului i
cogniiilor
Modificri n
dispoziia afectiv
Simptome asociate
Descriere:
- hiperarousal (mai ales n cazul dependenei de substane);
- hipoarousal (mai ales n confuzie cu catatonie sau depresie).
- scade capacitatea de orientare n spaiu i timp;
- se menine capacitatea de orientare spre propriul eu.
- vorbire incoerent, dificulti de comprehensiune;
- afectarea memoriei, ateniei, capacitii de rezolvare de
probleme, tulburri de tip delirant, modificri de percepiedificulti n integrarea percepiei n experiena de via, iluzii
i halucinaii, dificulti n discriminarea stimulilor.
- furie, agresivitate, fric;
- elemente depresive;
- euforie;
Aceste stri pot alterna pe parcursul unei singure zile.
-
tulburri ale ritmului somn-veghe;

simptome neurologice (tremor, incontinen etc.).
2.7 Diagnostic diferenial

Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Demen
Tulburri psihotice
i tulburri afective
cu trsturi psihotice
Simulare i tulburri
factice
Indici de difereniere
- delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut
insidios;
- tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen
persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice
delirium-ului;
- n delirium, tulburrile cognitive sunt inconsistente, putnd
fluctua mult pe parcursul unei zile;
- n delirium, simptomele psihotice fluctueaz, sunt fragmentate i
nesistematizate, apar n contextul unei capaciti reduse de
meninere, concentrare i redirecionare a ateniei i sunt, de
regul, asociate cu anomalii EEG.
- n aceste cazuri, manifestrile sunt atipice i nu se poate
identifica prezena unei condiii medicale generale, consum de
substane etiologic asociate deficitului cognitiv.
13
Psihologie clinic
2.8 Evoluia i prognosticul bolii

- simptomele debuteaz brusc, pe parcursul a cteva ore sau zile;
- simptomele dispar n cteva ore sau pot persista cteva sptmni (mai ales la
persoanele care au demen asociat);
- tulburarea dureaz aproximativ ct este prezent factorul etiologic;
- dac tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare
complet;
- la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini ca de comar, explicate prin
trecerea de la o stare de contiin la alta.
2.9 Tratamentul
- este, n principal, psihiatric, medicamentos;
- intervenia psihoterapeutic se recomand:
terapia suportiv;
tehnici de prompting pentru orientare n spaiu/timp;
asisten psihologic dup revenirea din starea respectiv
(terapie suportiv)
3. DEMENA
3.1 Prezentare general:
- este un sindrom cu etiologie multipl;
- se caracterizeaz prin apariia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei
condiii medicale generale, consumului de substane sau a unei etiologii multiple (ex.,
efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare i Alzheimer);
- deficitele cognitive includ tulburri de memorie i cel puin una dintre urmtoarele
deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funciilor executive;
- nu apar modificri n starea de contiin;
- criterii diagnostice:
- criteriul A1 tulburri de memorie, care apar ca simptom iniial;
- criteriul A2 (alte tulburri cognitive) A2a deteriorarea limbajului
(afazie), A2b afectarea capacitii de a executa activiti motorii, dei
abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea sunt bune
(apraxie); A2c afectarea capacitii de a recunoate sau identifica
obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit n
funciile executive (gndire abstract, planificare, iniiere, monitorizare,
ncetarea unui comportament complex);
- criteriul B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de
severe pentru a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti
zilnice);
- demena poate fi progresiv i static, reversibil i ireversibil (reversibilitatea depinde
de etiologia tulburrii, suportul social al pacientului i tratamentul utilizat; n 15%
dintre cazuri apare reversibilitatea, dac se intervine la timp).
14
Psihologie clinic
3.2 Epidemiologie
Datele epidemiologice obinute pe populaie american arat c:
- n populaia de peste 65 de ani exist 5% forme de demen sever i 15% demen de
intensitate medie; n populaia de peste 80 de ani exist 20% forme de demen sever;
- aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demene de tip Alzheimer, 15-20% sunt
demene de tip vascular;
- n timp ce demena Alzheimer este mai frecvent la femei, demena de tip vascular este
mai des ntlnit la brbai.
3.3 Factori de risc
- prevalena tulburrii n populaia general crete o dat cu vrsta.
3.4 Etiologie
Este complex i difer n funcie de tipul tulburrii:
(1) Demen de tip Alzheimer n majoritatea cazurilor apare atrofia cerebral, cu
mrirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantitii de
neuromediatori (noradrenalin, acetilcolin);
(2) Demen vascular (sau demena de infarct multiplu)- este ntotdeauna prezent o
boal cerebrovascular; leziunile SNC identificate la aceti pacieni depesc
amploarea modificrilor ntlnite, n mod normal, la persoanele n vrst. De regul,
leziunile apar att n substana alb, ct i n cea cenuie, incluznd regiunile
subcorticale i nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi i boli
vasculare sistemice;
(3) Demen datorat altor condiii medicale generale apare pe fondul unor tulburri
ca: infecie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington,
maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburri endocrine, tulburri nutriionale,
alte boli infecioase, tulburri hepatice, tulburri neurologice;
(4) Demen datorat abuzului de substane apare n asociaie cu consumul de:
alcool, substane inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur,
monoxid de carbon, insecticide, solveni industriali);
(5) Demen cu etiologie multipl- tulburarea este determinat de mai multe cauze (ex.,
efectul combinat al unei condiii medicale generale i a abuzului de substane).
15
Psihologie clinic

Tipul tulburrii
A1 tulburri de memorie (diminuarea capacitii de a achiziiona
informaie nou sau de a-i reaminti informaie achiziionat
anterior);
A2 (una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri cognitive):
A2a afazie (tulburri de limbaj);
A2b apraxie (afectarea capacitii de a executa activiti motorii,
dei abilitile motorii, funciile senzoriale i comprehensiunea
sunt bune);
A2c agnozie (afectarea capacitii de a recunoate sau identifica
Demen de tip
obiectele, dei funciile senzoriale sunt bune);
Alzheimer
A2d deficit n funciile executive (gndire abstract, planificare,
iniiere, monitorizare, ncetarea unui comportament complex);
B deficitele de la A1 i A2 trebuie s fie suficient de severe pentru
a cauza dificulti ocupaionale i funcionale (activiti zilnice) i
reprezint o deteriorare fa de nivelul anterior bolii;
C cursul bolii este caracterizat de debut insidios i declin cognitiv
continuu;
D deficitele cognitive de la A1 i A2 nu se datoreaz altei boli a
SNC care determin deficite mnezice i cognitive, unei boli somatice
ce poate determina demen, abuzului de substane.
A1, A2, B
Demen de tip
C exist simptomelor neurologice i date de laborator ce indic
vascular
prezena unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demena.
Demen datorat A1,A2,B
altor condiii
C - datele din istoricul personal, investigaii medicale, sau teste de
medicale
laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu o condiie
generale
medical general (vezi anterior).
A1, A2, B
Demen datorat
abuzului de
laborator arat c tulburarea este asociat etiologic cu ingestia unei
substane
substane (vezi anterior).
A1, A2, B
Demen cu
etiologie multipl
laborator arat c tulburarea are mai multe cauze.
Demen
tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de
nespecificat
demen descrise anterior (ex., o form de demen pentru care nu se
anterior
poate specifica precis etiologia)
16
Psihologie clinic
3.6 Trsturi clinice

Indicator
Descriere
Iniial, persoana ntmpin dificulti n realizarea unor sarcini
cognitive nu poate realiza sarcini noi, cu concentrarea
ateniei. Ulterior, dificultile se generalizeaz la sarcini care
anterior au putut fi realizate.
Tulburrile de memorie apar iniial insidios, pentru informaii
noi, apoi se generalizeaz.
Poate fi afectat indirect, datorit afectrii memoriei.
Prezena afaziei.
Trsturile de personalitate cardinale se accentueaz; adesea,
persoanele devin introvertite, sau nepstoare la impactul
comportamentului lor asupra vieii celorlali. Uneori sunt
irascibile, violente, cu manifestri de tip psihotic (halucinaii,
delir).
Performana
cognitiv
Memoria
Orientarea
Limbajul
Personalitatea

Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Delirium
Schizofrenia
Episodul depresiv
major
Simulare i tulburri
factice
Tulburri amnezice
Deficitele specifice
vrstei naintate
- delirium se instaleaz brusc, pe cnd demena are un debut
insidios;
- simptomele n delirium sunt fluctuante, pe cnd n demen
sunt relativ stabile;
- tulburrile de memorie apar n ambele cazuri, dar n demen
persoana este alert i nu are tulburrile de contiin specifice
delirium-ului.
- n schizofrenie, tulburrile cognitive sunt mai puin severe, n
comparaie cu manifestrile psihotice (n demen, raportul este
invers);
- n schizofrenie etiologia nu se leag de o condiie medical
general sau de consumul de substane.
- n demen, de regul, exist un declin al funciilor cognitive
care precede boala, pe cnd n depresie dificultile cognitive
apar relativ brusc, ca urmare a instalrii strii depresive.
- n aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice i nu sunt
consistente n timp i la toate sarcinile.
- n tulburrile amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu
i n ceea ce privete alte funcii cognitive (vezi afazia, apraxia,
agnozia specifice demenei).
- diagnosticul de demen se pune doar dac deficitele depesc
semnificativ nivelul celor date de naintarea n vrst i dac
afecteaz ntr-o mare msur viaa persoanei.
17
Psihologie clinic

- debutul este n jurul vrstei de 50-60 de ani, cu o degradare gradat pe parcursul
urmtorilor 5-10 ani, ducnd uneori la deces;
- n cazul demenei Alzheimer, sperana de via dup debut este, n medie, de 8 ani,
adesea aceste tulburri se instaleaz insidios, aprnd semne ce preced debutul bolii (ex., n
jurul vrstei de 50-60 de ani, strile de oboseal i pierderea memoriei pot indica debutul
bolii).
3.9 Tratamentul
- este n principal, medicamentos;
intervenie cognitiv-comportamental tehnici specifice de
intervenie la nivelul memoriei (nvare implicit);
tehnici psihodinamice care intesc mecanismele defensive foarte
puternice ce pot interfera cu tratamentul;
tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv);
terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza
de familie).
4 TULBURRILE AMNEZICE
- principala funcie cognitiv afectat este memoria; celelalte funcii cognitive nu sunt
semnificativ afectate;
- tulburarea de memorie se datoreaz fie efectelor fiziologice date de o condiie medical
general, fie efectelor consumului de substane;
- tulburrile cuprinse n aceast categorie difer n funcie de etiologie: tulburare amnezic
datorat unei condiii medicale generale, consumului de substane i nespecificat anterior.
4.2 Epidemiologie
Apar n special asociate cu tulburrile de consum de substane i traumatismele cerebrale,
expunere la substane toxice sau neurotoxine.
4.3 Etiologie
- sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral);
- afectarea emisferei stngi duce la simptome mult mai severe;
- tulburri cerebrovasculare, scleroza multipl, sindromul Korsakov,
electoconvulsiv, trumatismele craniocerebrale.
Exist trei tulburri incluse n categoria tulburrilor amnezice:
(1) tulburri amnezice determinate de condiii medicale generale;
(2) tulburri amnezice determinate de consumul de substane;
(3) tulburri amnezice legate de condiii nespecifice.
18
terapia
Psihologie clinic
Tipul tulburrii
A apariia unor tulburri mnezice manifestate prin dificulti n
achiziia de informaii noi sau n reamintirea informaiilor
achiziionate anterior;
B tulburarea de memorie afecteaz grav viaa individului i
reprezint un declin de la nivelele anterioare de funcionare;
C - tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor
tulburri ca delirium sau demen;
D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator
indic faptul c tulburarea este direct legat de prezena unei condiii
medicale generale.
A, B, C
D datele din istoricul personal, examinri fizice sau de laborator
indic faptul c tulburarea este direct legat de consumul de substane
(ex., consum exagerat de alcool, medicaie).
Tulburri
amnezice
determinate de
condiii medicale
generale
Tulburri
amnezice
determinate de
consumul de
substane
Tulburri
amnezice legate
de condiii
nespecifice

tulburrii care nu ntrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de
amnezii descrise anterior (ex., o form de amnezie pentru care nu se
poate specifica precis etiologia).
4.5 Trsturi clinice
Indicator
Memoria
Starea afectiv
Personalitatea
Descriere
Cea mai frecvent este amnezia anterograd (incapacitate de a
memora informaii noi); apar i amnezia retrograd (incapacitate de
a-i aminti informaia anterior memorat) i amnezia
anteroretrograd. Incapacitatea de a-i aminti informaia duce
frecvent la confabulaii, ca o tendin de completare a informaiilor
lips.
Agitaie sau apatie.
Prietenoi, deschii.
19
Psihologie clinic

Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
n delirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu alte

deficite majore la nivelul ateniei (dificulti de concentrare,
Delirium
meninere i redirecionare) i tulburri de contiin;
n tulburrile amnezice pot apare i alte deficite cognitive,
ns acestea nu sunt att de severe.
n demen, tulburrile de memorie sunt ntotdeauna
Demen
acompaniate de alte deficite cognitive foarte severe (afazie,
apraxie, agnozie, deficite n funciile executive).
n tulburrile disociative, de regul amnezia apare n legtur
cu evenimente traumatice din trecut (nu implic, n general,
Tulburri disociative deficite la nivelul achiziiei de informaie nou);
n cazul tulburrilor amnezice etiologia se leag de un
substrat somatic (condiii medicale generale, abuz de substane).
n acest caz, deficitele mnezice sunt inconsistente; acest
Tulburri factice i
lucru poate fi determinat prin evaluri repetate; n plus,
simulare
substratul organic specific tulburrilor amnezice lipsete.
Abuz de substane sau
n cazul acestor tulburri, deficitele mnezice apar doar pe
efectele renunrii la fondul consumului masiv de substane sau ca urmare a renunrii
abuzul de substane la acestea.
diagnosticul de tulburri amnezice se ia n considerare doar
Deficitele cognitive
dac deficitele depesc semnificativ nivelul celor date de
specifice vrstei
naintarea n vrst i dac afecteaz ntr-o mare msur viaa
naintate
persoanei
- boala poate fi permanent (ex., n cazul unor leziuni cerebrale permanente) sau tranzitorie
(ex., n urma unui traumatism);
- debutul bolii poate fi acut, brusc (ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau cronic,
gradual c (ex., n urma consumului excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov);
- prognosticul este mai optimist n cazul instalrii brute.
4.8 Tratamentul
- este n principal medical (pentru eliminarea cauzelor);
intervenie cognitiv-comportamental pentru optimizarea memoriei;
tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).
20
Psihologie clinic
5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

n aceast categorie sunt incluse toate tulburrile caracterizate de deficite cognitive
despre care se crede c sunt cauzate de condiii medicale generale, care nu corespund
criteriilor diagnostice specifice tulburrilor prezentate anterior.
6. TULBURRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIII MEDICALE
GENERALE
- termenul de condiie medical general se refer la afeciunile somatice de pe axa III,
dei distincia boal somatic-boal psihic nu se justific n totalitate (ambele implicnd
att factori fizici, ct i psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate n evaluare;
- seciunea include descriptori i criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii:
1. tulburare catatonic determinat de condiii medicale generale;
2. tulburarea de personalitate determinat de condiii medicale generale;
3. tulburri mentale nespecificate determinat de condiii medicale generale;
- alte tulburri datorate unor condiii medicale sunt prezentate mpreun cu tulburri
specifice, pe criteriul asemnrii din punctul de vedere al simptomatologiei:
1.
delirium datorat unei condiii medicale generale;
2.
demen datorat unei condiii medicale generale;
3.
tulburri amnezice datorate unei condiii medicale generale;
4.
tulburri psihotice datorate unei condiii medicale generale;
5.
tulburri afective datorate unei condiii medicale generale;
6.
tulburri de anxietate datorate unei condiii medicale generale;
7.
disfuncii sexuale datorate unei condiii medicale generale;
8.
tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale.
6.2 Etiologie
Condiii medicale ce determin tulburri mentale:
- epilepsia 30% dintre epileptici au probleme psihiatrice;
- tulburrile degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demen, psihoz;
- tumorile cerebrale n funcie de localizare pot determina orice tulburare din DSM;
- traumatismele craniocerebrale se pot asocia cu tulburrile de memorie, cognitive, de
personalitate;
- tulburrile legate de demielinizare scleroza multipl se asociaz cu depresie, tulburri
de memorie, tulburri de personalitate, stri de euforie;
- bolile infecioase herpes, sifilis;
- tulburrile imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii,
instabilitate emoional, stri confuzive;
- tulburrile endocrine
- hipertiroidismul asociat cu anxietate, stri confuzive;
hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaii;
- boli metabolice encefalopatia hepatic asociat cu tulburrile de personalitate,
memorie, deficit intelectual;
- tulburrile de nutriie;
- intoxicaiile - cu mercur se asociaz cu depresie, iritabilitate, psihoz.
21
Psihologie clinic

Tipul tulburrii
Tulburare
catatonic
determinat de
condiii medicale
generale
A - prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate
motorie excesiv aparent lipsit de scop, negativism extrem sau
mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie;
B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat
c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general.
Tulburarea de
personalitate
determinat de
condiii medicale
generale
Tulburri
mentale
nespecificate
determinat de
condiii medicale
generale
A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care

reprezint o modificare de la trsturile de personalitate iniiale;
B datele din istoricul personal, examinri fizice i de laborator arat
c tulburarea este n legtur direct cu o condiie medical general
Este de tip labil, dezinhibat i agresiv.
- este o categorie rezidual, utilizat atunci cnd s-a stabilit c
tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte
tulburri prezentate mai sus.

- de regul, tulburarea somatic (medical) se nregistreaz pe axa III, iar tulburarea
psihic pe axa I;
- se investigheaz dac exist n literatur o asociere ntre cele dou; dac exist, trebuie
determinat relaia dintre acestea n cazul particular supus evalurii;
- dac se constat c tulburarea psihic a aprut n absena celei somatice, atunci se poate
considera c nu este determinat de aceasta. n acest caz, psihoterapia nu este strns
legat de medicaia administrat;
- dac datele din istoricul personal indic o asociere temporal ntre cele dou tulburri,
se trateaz nti boala somatic (nlturarea cauzei organice) i apoi se face intervenia
psihoterapeutic;
- este indicat ca diagnosticul s se fac separat, pentru boala somatic i cea psihic.
6.5 Tratamentul
- n principal medical (pentru eliminarea cauzelor);
intervenie cognitiv-comportamental simptomatic;
tehnici umanist-experieniale (terapie suportiv).
22
Psihologie clinic
7. TULBURRILE DE ANXIETATE
Deseori, termenii de anxietate i stres sunt utilizai ca i sinonime datorit
asemnrilor dintre acetia. Accentum n continuare cteva aspecte importante n acest
sens, astfel:
att stresul, ct i anxietatea presupun mecanismul discrepanei la nivel
cognitiv;
n timp ce n cazul stresului prediciile asupra realitii difer de ceea ce se
ntmpl cu adevrat, n cazul anxietii discrepana este ntre cerinele situaiei i
ce crede persoana c poate s fac, rezultnd sentimentul de neajutorare.
Anxietatea este un termen ce semnific modificri specifice la patru nivele: subiectiv,
cognitiv, comportamental i biologic/fiziologic.
1. La nivel subiectiv persoana i descrie tririle ca sentimente de team, catastrof
imediat, neputin, groaz;
2. La nivel cognitiv (1) procesrile i coninuturile informaionale dezadaptative duc
la prelucrarea preferenial din mediu a stimulilor anxiogeni, ignornd stimulii
neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existena unei discrepane ntre
ce-i dorete sau ce trebuie s fac persoana i ce crede aceasta c poate face;
3. La nivel comportamental apare comportamentul de evitare a situaiilor
anxiogene;
4. La nivel biologic domin modificrile induse de dezechilibrul sistemului nervos
vegetativ, cu predominana simpaticului.
Nu este necesar ca modificrile specifice anxietii s apar simultan la cele patru
nivele, ntr-un mod contientizat de persoan. n consecin, exist urmtoarele tipuri de
anxietate, ca urmare a combinrii modificrilor de la cele patru nivele:
Nivelele
Subiectiv-cognitiv
Comportamental
Biologic
1
+
+
+
2
+
+
-
3
+
-
4
+
+
5
+
6
+
-
7
+
+
+ arat prezena modificrilor la nivelul respectiv

- indic lipsa unei modificri de intensitate contient i semnificativ (clinic)
Patternurile 1, 2,3,7 sunt specifice pacienilor care apeleaz la psiholog sau psihiatru ,
datorit experienei subiective negative;
Patternurile 4,5,6 sunt specifice pacienilor care vor nega c sufer de anxietate, aceti
pacieni fiind ntlnii doar n seciile de interne (cardiologice, ginecologie, urologie, nu
i psihiatrie) datorit modificrilor ce apar la nivel biologic;
Patternul 6 este reprezentat de conversia motorie isteric, n care apare paralizia
meninut de anxietate;
23
Psihologie clinic
Patternurile 1,4,5,7 sunt cele care, pe termen lung, n condiiile nerezolvrii tulburrilor
de anxietate, vor genera tulburri psihosomatice;
n cazul patternurilor 1 i 7, nerezolvate i cronicizate, tulburrile de anxietate vor fi
dublate de tulburri psihosomatice.
Cel mai frecvent pattern ntlnit n practica clinic este 1. n funcie de modul de
interaciune a manifestrilor vor apare tulburrile cuprinse n categoria tulburri de
anxietate:
(1) atacul de panic este definit ca o stare distinct, n care se nregistreaz apariia
brusc a unor sentimente de team, teroare i dezastru iminent. Acestea se asociaz cu
simptome somatice (palpitaii, dureri de piept, senzaie de sufocare) i teama de a nu
nnebuni sau pierde controlul;
(2) agorafobia - este caracterizat prin evitarea sau suportarea cu extrem anxietate a unor
situaii sau locuri din care ieirea poate fi dificil (sau jenant), sau n care este greu de
obinut ajutor n caz c persoana are un atac de panic, sau simptome specifice atacului
de panic;
(3) tulburarea de panic fr agorafobie se caracterizeaz prin prezena atacurilor de
panic recurente, neateptate i ngrijorri persistente fa de acestea;
(4) tulburarea de panic cu agorafobie se caracterizeaz prin atacuri de panic
neateptate, recurente i agorafobie;
(5) agorafobia fr atac de panic se caracterizeaz prin prezena agorafobiei i a
simptomelor specifice atacului de panic, fr prezena unor atacuri de panic
neateptate;
(6) fobiile specifice - sunt caracterizate prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat
confruntrii cu o situaie sau obiect care provoac team; duce frecvent la evitarea
comportamental a stimulului anxiogen;
(7) fobia social este caracterizat prin prezena anxietii de nivel clinic, datorat
confruntrii cu o anumit situaie social sau de performan; duce frecvent la evitarea
comportamental a situaiei anxiogene;
(8) tulburarea obsesiv-compulsiv este caracterizat prin prezena obsesiilor (care produc
anxietate accentuat sau distres) i/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza
anxietatea);
(9) tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaz prin reexperienierea unui
eveniment extrem de traumatic, acompaniat de arousal ridicat i evitarea stimulilor
asociai cu trauma;
(10) tulburarea de stres acut - se caracterizeaz prin prezena unor simptome
asemntoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instaleaz imediat dup un
eveniment extrem de traumatic;
(11) anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o perioad de cel puin ase luni de
anxietate i ngrijorri persistente;
(12) anxietate datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz prin simptome
de anxietate care sunt consecina direct a prezenei unei condiii medicale generale;
dintre condiiile medicale asociate cu anxietatea amintim:
tulburrile
endocrine
(hiper
i
hipotiroidism,
hipoglicemie,
hiperadrenocorticism etc.);
tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.);
24
Psihologie clinic
tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.);

tulburri metabolice (deficit de vitamin B12, porfirie etc.);
tulburri neurologice ( neoplasm, tulburri vestibulare, encefalit etc. );
(13) anxietate indus de consumul de substane - se caracterizeaz prin simptome de
anxietate care sunt consecina direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a
expunerii la substane toxice;
(14)
anxietate nespecificat anterior se caracterizeaz prin prezena simptomelor de
anxietate, care ns nu justific acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.
OBSERVAII: anxietatea de separare i evitarea fobic limitat la contactul sexual genital
sunt incluse n categoriile Tulburri clinice ale copilului i adolescentului, respectiv
Tulburri sexuale i de identitate sexual.
7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenial
7.2.1. ATACUL DE PANIC (cu i fr agorafobie)
Tulburarea
Atacul de panic
(cu i fr
agorafobie)
Agorafobie fr
atac de panic
Tulburarea
Atacul de
panic fr
agorafobie
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 1,5%-3,5%;
Aproximativ o treime pn la o jumtate dintre indivizii cu atac
de panic au, de asemenea, agorafobie; n loturile clinice,
agorafobia apare chiar mai frecvent;
Atacul de panic fr agorafobie apare de dou ori mai frecvent i
atacul de panic cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei
comparativ cu brbaii.
n populaia clinic, peste 95% dintre pacienii cu agorafobie au
sau au avut i atac de panic;
n populaia general, frecvena agorafobiei fr atac de panic
este mai mare dect frecvena atacului de panic cu agorafobie
(dei exist critici legate de modalitile de evaluare).
Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii.
Teorii explicative
Teoria cognitiv-comportamental
Secvena mecanismelor etiopatogenetice n atacul de panic este
urmtoarea:
- Apariia unei stri de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.);
- Interpretarea n termeni de boal a acestei stri, asociat cu
sentimentul lipsei controlului i iminenei unei crize;
- Aceast interpretare amplific modificrile induse de SNV la
punctul 1, intrndu-se ntr-un cerc vicios (cauza i efectul i
schimb locul).
Teoria psihanalitic
Exist patru tipuri de anxieti:
1. Anxietatea idului apare prima dat n ontogenez dat de teama c
25
Psihologie clinic
Atacul de
panic cu
agorafobie
Tipul
tulburrii
Atacul de panic
Agorafobia
Atacul de panic
(cu i fr
agorafobie)
lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;

2. Anxietatea de separare copilul simte c se rupe de persoana
semnificativ;
3. Anxietatea de castrare probleme legate de complexul Oedip i
Electra;
4. Anxietatea superego-ului apare dup dezvoltarea superego-ului
Atacul de panic se leag de anxietatea idului pulsiunile sunt foarte
puternice i ego-ul nu reuete s le blocheze, rezultnd sentimentul
lipsei de control asupra lumii nconjurtoare.
Evitarea agorafobic apare datorit asocierii diferitelor situaii cu atacuri
de panic, astfel persoana nva s le evite pentru a minimaliza
posibilitatea declanrii unui nou atac de panic.
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice
Episod distinct de team intens i disconfort, n care patru sau mai
multe dintre urmtoarele simptome debuteaz brusc i ating apogeul
ntr-o perioad de 10 minute:
Palpitaii, ritm cardiac accelerat;
Transpiraii;
Tremurturi;
Senzaie de sufocare;
Dureri de piept;
Grea i dureri abdominale;
Senzaie de ameeal i lein;
Derealizare (detaare de realitate) sau depersonalizare (detaare de
sine);
Team de a nu pierde controlul sau de a nu nnebuni;
Team de a nu muri;
Parestezii (senzaie de amoreal sau furnicturi);
Frisoane sau puseuri de cldur.
A - experienierea unor stri de anxietate n situaii sau locuri din care
ieirea poate fi dificil (sau jenant) sau n care este greu de obinut
ajutor n caz c persoana are un atac de panic sau simptome specifice
atacului de panic (Ex. locuri aglomerate, singur acas, pe un pod,
ntr-un mijloc de transport, ntr-un loc izolat);
B situaiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.
A1 atacuri de panic recurente, neateptate;
A2 cel puin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puin o lun de:
ngrijorri persistente legate de probabilitatea

apariiei unui nou atac de panic sau;
ngrijorri
legate
de
implicaiile
sau
consecinele atacului sau;
26
Psihologie clinic
Agorafobie fr
atac de panic
Modificri importante de comportament legate

de prezena atacurilor de panic;
B prezena sau absena agorafobiei (cu sau fr agorafobie).
A. prezena agorafobiei asociat cu team de a nu dezvolta simptome
asemntoare atacului de panic;
B. nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru atacul de panic;
C. dac se asociaz cu o condiie medical general, teama este
disproporionat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de atac de panic (cu i fr agorafobie)
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Alte tulburri n care
Atacul de panic n tulburarea de atac de panic apare
poate apare atacul de recurent i neateptat (ca din senin), fie iniial, fie pe parcursul
panic (fobie social, tulburrii. La celelalte tulburri, panica este asociat cu situaii
tulburare
obsesiv- sau obiecte specifice;
compulsiv,
PTSD,
Evitarea agorafobic se distinge prin obiectul temei frica de
anxietate de separare,
a nu avea un alt atac de panic.
tulburare delirant)
Agorafobia fr istoric de atac de panic
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Tulburare de atac de
panic cu agorafobie
Fobie social
Fobii specifice
Episod depresiv major
Tulburare delirant
Anxietatea de separare
- n agorafobie, nu exist n istoricul personal nici un atac de
panic; evitarea rezult din teama de umilire sau neputin
datorit unor simptome asemntoare panicii
- teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau jenant
(fobia social) versus teama de a nu se pune ntr-o postur
umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic
(agorafobie).
- teama de situaii de unde ar fi dificil de plecat sau unde nu
s-ar putea obine ajutor n cazul unor simptome de panic
(agorafobie) versus teama de situaii specifice (fobia simpl).
- refuzul de a iei din cas datorit lipsei de energie, ahedoniei,
apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a iei din cas
de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor
simptome de panic (agorafobie)
- evitarea unor situaii de team c nu va putea obine ajutor sau
c se va pune ntr-o postur jenant n eventualitatea unor
simptome de panic (agorafobie) versus teama de persecuie
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a
nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi
27
Psihologie clinic
casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor

simptome de panic (agorafobie).
7.2.2 FOBIILE SPECIFICE
Tulburarea
Fobiile specifice
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 10%-11,3%;
Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale,
fenomene naturale sau forme situaionale de fobii sunt femei;
Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu team de nlime
sunt femei;
Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de snge /
injecii / rnire sunt femei.
Tulburarea
Teorii explicative
Exist dou tipuri de fobii, cu i fr cogniii dezadaptative:
1. Stimulul fobic joac rolul stimulului condiionat iar reacia
anxioas reprezint rspunsul necondiionat;
2. Cogniiile dezadaptative (negativ exagerate fa de stimulul fobic;
ex., cinii sunt animale periculoase, turbate) amplific
simptomatologia anxioas i genereaz comportamentul evitant.
Fobiile simple/
Cnd nu apar cogniiile dezadaptative, persoana i consider reacia
specifice
ca fiind iraional i nejustificat, generndu-se totui comportamentul
evitant.
Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobiile simple se leag mai ales de anxietatea de castrare (vezi
complexul Oedip i Electra). Pulsiunile sexuale ndreptate spre mam
sunt reprimate fr succes iar apoi sunt sublimate, rezultnd fobii simple.
Tipul
tulburrii
Fobiile
simple/specifice

A. team ilogic, accentuat i persistent declanat de prezena sau
anticiparea prezenei unui obiect sau situaie specific;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un
rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic
declanat sau favorizat de o situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaia fobic este evitat sau suportat cu dificultate.
28
Psihologie clinic
Fobiile simple /specifice
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Tulburarea de panic cu
agorafobie
Fobia social
Stresul posttraumatic
Tulburarea obsesivcompulsiv
Ipohondria
Tulburri alimentare
(bulimie, anorexie)
Schizofrenia i alte
tulburri psihotice
- Evitarea unor situaii de teama unui atac de panic
(tulburare de atac de panic cu agorafobie) versus evitarea unor
situaii specifice.
- Obiectul fricii este evaluarea social (fobie social) versus o
situaie sau obiect specific (fobii simple).
- Evitarea unor situaii specifice (fobii specifice) versus
evitarea situaiilor anterior asociate cu trauma (PTSD).
- Evitarea este asociat cu coninutul obsesiei (OCD) versus
evitarea unor situaii specifice.
- Refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de
a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a te
expune la situaii specifice.
- Preocupare cu gndul c are o boal grav (ipohondrie)
versus preocupare cu gndul c ar putea contacta o boal (fobie
specific).
- Evitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie
(tulburri alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice
(fobie simpl).
- Evitarea unor activiti ca rspuns la delir, dar teama nu e
perceput ca fiind nejustificat i exagerat (tulburri psihotice)
versus evitarea unor situaii specifice, iar teama este perceput ca
fiind exagerat (fobii simple).
7.2.3 FOBIA SOCIAL

Tulburarea
-
Fobia social
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 3%-13%; majoritate
persoanelor afectate se tem s vorbeasc n public (mai puin de
jumtate se tem s discute cu persoane strine sau s cunoasc
persoane noi; mai rar apare teama de a mnca sau bea n public,
ori de a utiliza toaletele publice);
n populaia clinic, majoritatea pacienilor se tem de mai multe
situaii publice;
Persoanele cu fobie social sunt spitalizate rar; tratamentul se face
frecvent ambulatoriu;
n populaia general, este mai frecvent la femei, dar n populaia
clinic apare la fel de des la femei ca i la brbai (uneori chiar
mai frecvent la brbai).
29
Psihologie clinic
Tulburarea
Fobia social
Teorii explicative
Exist dou tipuri de fobie social, cu i fr cogniii dezadaptative.
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Neajutorare (persoana nu tie cum s rspund cerinelor sociale,
aceasta genernd o stare de anxietate);
- Anxietatea, care poate fi amplificat de cogniii dezadaptative despre
situaiile sociale (trebuie s art perfect);
- Persoana nu tie cum s rspund anxietii generate, ceea ce amplific
mai mult anxietatea i declaneaz comportamentul evitant;
- Evitarea duce la dispariia anxietii, fiind astfel ntrit negativ.
Teoria psihanalitic
Fobia social ca i agorafobia se leag mai ales de anxietatea de castrare
(vezi complexul Oedip i Electra).
Tipul
tulburrii
Fobia social
A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii

sociale sau de performan, n care pacientul ia contact cu
persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali.
Pacientul se teme c va aciona (sau va manifesta anxietate) ntr-o
manier umilitoare sau jenant;
B. contactul cu stimulul fobogen provoac aproape invariabil un
rspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panic
declanat sau favorizat de o situaie (situaional);
C. persoana recunoate c frica sa este exagerat i ilogic;
D. situaiile sociale sau de performan care provoac teama sunt
evitate sau suportate cu dificultate.
Fobia social
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Tulburare de atac de
panic cu agorafobie
Agorafobie fr atac de
panic
umilitoare datorit dezvoltrii unor atacuri de panic (atac de
panic cu agorafobie).
umilitoare datorit dezvoltrii unor simptome de panic
(agorafobie).
- refuzul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de
a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a prsi
casa pentru a evita situaiile sociale; disconfortul apare i atunci
30
Psihologie clinic
cnd situaia social survine acas (fobia social).

- teama de umilire, situare ntr-o postur jenant sau
ngrijorri legate de propria performan apare i atunci cnd nu
Anxietate generalizat
exist situaia de evaluare (anxietate generalizat, fobii simple)
i fobii simple
versus teama de umilire ulterioar evalurii celorlali (fobia
social).
- evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru
Tulburarea pervaziv de relaionarea cu ceilali (tulburare pervaziv i tulburare de
dezvoltare i tulburare
personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaiilor sociale ce
de personalitate de tip
implic contact cu persoane necunoscute, n prezena interesului
schizoid
pentru relaii sociale cu persoane cunoscute.
Tulburare de
- distincia este dat de perioada debutului tulburrii i
personalitate de tip
severitatea i caracterul general al acesteia.
evitant
Anxietatea de
performan, tracul de
scen, timiditatea
- diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele

interfereaz puternic cu viaa familial, profesional, social a
persoanei.
7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD)

Tulburarea
Tulburarea
obsesivcompulsiv
Tulburarea
Tulburarea
obsesivcompulsiv
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 2,5%;
Apare la fel de frecvent la brbai i femei.
Teorii explicative
Secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea:
- Prezena unor gnduri intruzive normale;
- Interpretarea negativ a acestor gnduri i asocierea lor cu triri
emoionale (anxietate); asocierea determin creterea frecvenei
apariiei lor;
- Anticiprile persoanei, frica de aceste gnduri este o alt premis
care crete frecvena de apariie.
Pentru a elimina anxietatea generat de gndurile obsesive,
persoana apeleaz la o serie de comportamente ntrite negativ, care
se repet compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea
resimit.
Teoria psihanalitic
Tulburarea obsesiv-compulsiv este consecina fixaiei i
regresiei la stadiul anal; aceast fixaie genereaz ambivalen.
Ca i mecanism de aprare, se ncearc separarea coninutului
informaional de ncrctura afectiv; dac separarea nu funcioneaz,
31
Psihologie clinic
se blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un

comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat
(compulsie) sau voluntar (reacia invers).
Tipul tulburrii

A. apar fie obsesiile, fie compulsiile.
Obsesiile:
gnduri, impulsuri, imagini persistente resimite la un moment dat
ca intruzive, inadecvate, care cauzeaz anxietate i distres;
gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri
excesive pentru probleme de zi cu zi;
persoana ncearc s neutralizeze aceste gnduri, impulsuri sau
imagini cu alte gnduri sau aciuni;
persoana recunoate c impulsurile, gndurile sau imaginile sunt
produse ale propriei sale mini i nu sunt impuse dinafar.
Compulsiile:
comportamente sau acte mentale repetitive;
comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul
sau de a preveni evenimente sau situaii neplcute; acestea fie nu
se leag logic de aspectele pe care trebuie s le neutralizeze sau
sunt excesive.
B. La un anumit moment pe parcursul tulburrii, persoana a
recunoscut caracterul excesiv i ilogic al obsesiilor sau compulsiilor
Tulburarea obsesiv-compulsiv (OCD)
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
- coninutul gndurilor se leag de aspecte specifice forma
Tulburare dismorfic, corpului, un obiect sau o situaie, o aciune (Tulburare
fobie social, fobie
dismorfic, fobie social, fobie specific, tulburri de impuls)
specific, tulburri de
versus alte preocupri contaminare, ordonare, nesiguran,
impuls
agresiviate (OCD).
- preocupri obsesive legate de inutilitate, congruente cu
Episod depresiv major starea afectiv (depresie) non egodistonice versus obsesii
egodistonice (OCD).
- ngrijorri excesive legate de aspectele vieii cotidiene
Anxietate generalizat (anxietate generalizat) versus ngrijorri considerate de
persoan iraionale i fr sens (OCD).
- preocupri asociate cu teama de a nu avea o boal sever
(ipohondrie), team de a nu contacta o boal (fobie specific),
Ipohondrie i fobie
team de a nu avea o boal i a o transmite altora, dublat de
specific
comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui
aspect (OCD).
32
Psihologie clinic
Tulburare delirant i
alte tulburri psihotice
Ticuri i micri
stereotipe
Tulburri alimentare i
abuzul de substane
Tulburare de
obsesiv-compulsiv
Comportamente
repetitive, ritualice
- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente

ciudate non egodistonice (tulburri psihotice) versus obsesii
legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi i
comportamente compulsive egodistonice (OCD).
- ticurile i micrile stereotipe sunt acte motorii puin
complexe i nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzat de
obsesii.
- comportamentele compulsive n acest caz sunt egosintonice,
plcute i dorina de a le bloca ine doar de consecinele negative
ale acestora.
- preocupri generalizate cu ideea de ordine, perfeciune i
control, ce debuteaz la o vrst mic (tulburarea de
personalitatea de tip OC) versus prezena obsesiilor i
compulsiilor (OCD).
- apar normal n viaa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se
pune doar dac simptomatologia afecteaz negativ viaa
persoanei.
7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE

STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)
Tulburarea
-
Stresul acut
posttraumatic
Stresul
posttraumatic
(PTSD)
Tulburarea
Stresul
posttraumatic
Tipul
tulburrii
Epidemiologie
Prevalena stresului ntr-o populaie expus la un stres traumatic
sever depinde de severitatea i durata interveniei agentului
traumatic i gradul de expunere la acesta.
n populaia general, prevalena este de 1%-14%;
n grupurile de risc (veterani de rzboi, victime ale abuzurilor i
violenei, victime ale dezastrelor naturale), prevalena este de 3%58%.
Teorii explicative
Mecanismele etiopatogenetice sunt:
condiionarea clasic un stimul neutru se ncarc afectiv datorit
asocierii cu unul care produce o reacie automat a organismului);
neurofiziologia
memoriei
stresul
puternic
afecteaz
hipocampusului, astfel c doar o parte din informaie este codat n
sistemul mnezic explicit; informaia codat la nivelul amigdalei duce
la reactualizri involuntare, exprimate comportamental. Rezult o
redare lacunar a evenimentului traumatic, care poate fi completat
sub hipnoz, realizndu-se sentimentul de coeren a istoricului
personal, controlabilitate i predictibilitate.
33
Psihologie clinic
Stresul
posttraumatic
(PTSD)
Stresul acut
posttraumatic
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:

a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a
implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau
rnirea grav sau ameninarea integritii fizice a sale sau a altor
persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare
sau oroare.
B. evenimentul traumatic este reexperieniat frecvent ntr-una sau mai
multe dintre urmtoarele modaliti:
amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gnduri,
percepii);
comaruri recurente legate de evenimentul traumatic;
retrirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv
halucinaii, iluzii, flashback-uri);
distres intens la contactul cu stimuli interni i externi similari unui
aspect al evenimentului traumatic;
reactivitate fiziologic la contactul cu stimuli interni i externi
similari unui aspect al evenimentului traumatic.
C. evitarea stimulilor asociai traumei i responsivitate general
redus manifestate n urmtoarele modaliti:
ncercarea de a evita gnduri, sentimente, conversaii ce
reamintesc de traum;
evitarea locurilor, activitilor, persoanelor care reamintesc
trauma;
imposibilitate de a-i aminti aspecte importante ale evenimentului
traumatic;
interesul sau participarea la activiti importante sunt mult
diminuate;
sentiment de detaare i nstrinare de ceilali;
gama de afecte este mult restrns;
ateptri pesimiste n legtur cu viitorul.
D. arousal ridicat manifestat prin:
dificulti la dormire li insomnii;
iritabilitate sau izbucniri de furie;
dificulti de concentrare;
hipervigilen.
E. simptomele dureaz de mai mult de o lun
A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:
a trit, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment care a
implicat ameninri cu moartea sau rnirea grav, decesul sau
rnirea grav sau ameninarea integritii fizice a sale sau a altor
persoane;
reacia persoanei a inclus team intens, sentimente de neajutorare
34
Psihologie clinic
sau oroare.
B. n timpul sau dup experienierea evenimentului traumatic, se
manifest trei sau mai multe din urmtoarele simptome disociative:
sentimentul de detaare i absena rspunsurilor afective;
reducerea contientizrii mediului nconjurtor;
derealizare;
depersonalizare;
amnezie disociativ (nu-i poate aminti aspecte importante din
evenimentul traumatic).
C. evenimentul traumatic este reexperieniat n mod repetat.
D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitai
E. prezena simptomelor de anxietate i arousal ridicat
F. simptomele dureaz ntre 2 zile i 4 sptmni i se instaleaz n
primele 4 sptmni din momentul traumei.
Stresul posttraumatic (PTSD)
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Tulburare de adaptare
Stresul acut
posttraumatic
Simulare
- stresorul constituie o situaie extrem de via (PTSD)
versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de
adaptare).
- simptomele se instaleaz n primele patru sptmni dup
evenimentul traumatic i dispar n decurs de o lun (stres acut
posttraumatic) versus simptome ce persist mai mult de o lun
(PTSD).
- gndurile intruzive sunt experieniate ca fiind inadecvate
(OCD) versus gnduri intruzive asociate cu o traum i resimite
ca fireti, normale dat fiind situaia (PTSD).
- situaii n care exist un beneficiu extern (financiar sau de
alt natur).
7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT

Tulburarea
Anxietatea
generalizat
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 5%;
n populaia clinic ce prezint tulburri de anxietate, aproximativ
12% au anxietate generalizat.
35
Psihologie clinic
Tulburarea
Anxietate
generalizat
Teorii explicative
Secvenele mecanismelor etiopatgenetice sunt urmtoarele:
- existena unei stri de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul
stilului cognitiv dezadaptativ i catastrofic, care menine aceast stare
de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminat i reactivitatea SNV;
- apariia unor situaii ce genereaz o stare emoional n limite normale;
- arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int
amplificnd trirea emoional negativ ( putndu-se ajunge la atac
de panic) i treptat comportamentul de evitare a tot mai multe
situaii sociale.
Tipul
tulburrii
Anxietate
generalizat

A. ngrijorare i anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente i
activiti, prezente aproape zilnic pe o perioad de 6 luni;
B. persoana simte c nu poate controla ngrijorrile;
C. ngrijorrile se asociaz cu trei sau mai multe dintre urmtoarele
manifestri:
nelinite i tesionare;
oboseal;
dificulti de concentrare;
iritabilitate;
tensiune muscular;
tulburri de somn;
D. anxietatea i ngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o
situaie, obiect etc.).
Anxietatea generalizat (GA)
Tulburarea cu care se
face diagnostic
diferenial
Atacul de panic
Fobia social
OCD
- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic

(atacul de panic) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte
ale vieii (GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a se gsi ntr-o postur
jenant n public (fobia social) versus ngrijorri legate de mai
multe aspecte ale vieii curente, indiferent dac apare sau nu
evaluarea social (GA).
- teama de contaminare i gnduri intruzive egodistonice
(OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA);
n GA, predomin ngrijorrile sub form verbal, pe cnd n
OCD apar frecvent imagini i impulsuri ce atrag dup ele
36
Psihologie clinic
Anorexie nervoas
Somatizare
Anxietate de separare
Ipohondrie
Tulburare de adaptare
Anxietatea
nonpatologic
comportamentele compulsive.
- ngrijorri legate de creterea n greutate (anorexie) versus
ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente (GA).
- ngrijorri legate de acuze somatice multiple (somatizare)
versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii curente
(GA).
- ngrijorri legate de faptul c cei apropiai ar putea pi ceva
sau c ar putea fi departe de ei sau de cas (anxietatea de
separare) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale vieii
curente(GA).
- ngrijorri legate de posibilitatea de a fi grav bolnav
(ipohondrie) versus ngrijorri legate de mai multe aspecte ale
vieii curente (GA).
- anxietatea apare ca i consecin a unei traume severe
(PTSD), anxietatea apare ca rspuns la stresori cureni (GA).
- este o categorie rezidual utilizat doar dac simptomele nu
satisfac criteriile unei alte tulburri de anxietate.
- ngrijorrile sunt mai controlabile, mai puin intense, legate
de mai puine aspecte ale vieii, mai rar nsoite de manifestri
somatice i interfereaz mai puin cu capacitile adaptative i de
funcionare ale persoanei (anxietatea nonpatologic).
7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Denumirea
tulburrii
Gnduri automate
fobia social
claustrofobia
stresul
Ceilali vor vedea c sunt stresat i

anxios;
Dac m vd anxios, vor crede c sunt
ciudat i vor spune la toat lumea;
Nimeni nu va mai vrea s fie prieten cu
mine, dac toi vor ti c sunt anxios;
Datorit emotivitii mele, toi m vor
crede o persoan slab;
N-am nici o ans s fiu un om de succes,
dac nu-mi pot controla emoiile;
M fac de rs dac ceilali vd c sunt
stresat i anxios.
Dac intru acolo nu voi mai putea iei;
Locurile strmte sunt periculose pentru c
te poi sufoca;
Dintr-un spaiu nchis s-ar putea s nu mai
ies i s mor sufoca.
Lumea este un loc periculos;
S-ar putea ca situaia respectiv s-mi
37
Comportamente specifice
Evit situaiile sociale,

situaiile de performan,
locurile n care sunt muli
oameni;
Se descurc mai bine ntrun cadru familiar i cu
prietenii apropiai.
Evit spaiile
strmte.
Evit
situaiile
lucrurile
care-i
nchise,
sau
aduc
Psihologie clinic
posttraumatic
tulburarea
obsesivcompulsiv
anxietatea de
separare
atacul de
panic cu
agorafobie
reaminteasc trauma mea;

M-ar putea invada oricnd amintiri despre
trauma mea.
Gndurile sau comportamentele de la care
mi-e greu s m abin vor duce la boli sau
la rnirea mea sau a altcuiva;
Gndurile care m invadeaz sunt absurde
i nerealiste.
Dac cei apropiai mie nu sunt aproape li
se poate ntmpla ceva foarte ru.
M fac de rs dac am un atac de panic
n public;
Dac am un atac de panic n acel loc nu
pot cere ajutor;
Dac am un atac de panic n acel loc, nu
voi putea iei la timp;
A putea face oricnd un atac de panic;
Anxietate exagerat pe care o resimt va
duce la declanarea unei boli grave;
Dac sunt lsat singur mi s-ar putea
ntmpla ceva ru.
aminte de trauma suferit.
Se
angajeaz
n
comportamente
compulsive (de la care nu
se pot abine) care le
diminueaz anxietatea.
Refuz s rmn singuri.
Evit situaiile sociale;

Evit situaiile sociale,
situaiile de performan,
locurile n care sunt muli
oameni;
Evit spaiile nchise,
strmte;
Evit situaiile sau
lucrurile care-i aduc
aminte de atacurile de
panic;
Se angajeaz n
comportamente care le
diminueaz anxietatea;
Refuz s rmn singuri.
7.4. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor i
cogniiilor dezadaptative, inducerea relaxrii n toate tulburrile de anxietate;
n stresul posttraumatic (PTSD) i tulburarea obsesiv-compulsiv, se
utilizeaz tehnici de control a gndurilor intruzive;
n stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunotinelor din
sistemul mnezic implicit;
Terapia medicamentoas are efect rapid, dar nu se recomand n combinaie
cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor
i nu dobndirii controlului asupra acesteia).
38
Psihologie clinic
Modulul II
8. TULBURRILE DE ADAPTARE
8.1 Prezentare general:
- trstura caracteristic a tulburrilor de adaptate const n instalarea unor simptome
emoionale i comportamentale (reacii dezadaptative), de intensitate clinic, ca rspuns
la intervenia unor stresori psiho-sociali identificabili;
- simptomele apar n decurs de 3 luni de la intervenia stresorilor i dispar de la sine dup
cel mult 6 luni de la ncetarea aciunii acestora; simptomele pot persista doar dac este
vorba de stresori cronici sau cu efecte de durat;
- stresorii pot apare sub forma unui eveniment singular (ex., ncheierea unei relaii
romantice) sau sub forma unor probleme multiple (ex., dificulti financiare, probleme
de cuplu etc.);
- tulburrile de adaptare apar sub diferite forme, n funcie de simptomele ce domin n
tabloul clinic:
- cu dispoziie depresiv;
- cu anxietate;
- mixte, cu dispoziie depresiv i anxietate;
- cu tulburri de comportament;
- cu tulburri emoionale (anxietate, depresie) i tulburri de comportament;
- nespecificate (acuze fizice, izolare social, dificulti colare etc.).
8.2. Epidemiologie:
- foarte frecvente printre pacienii spitalizai pentru intervenii chirurgicale;
- apare de dou ori mai frecvent la femei;
- prevalena n populaia clinic este ntre 5%-20%;
- persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate i sunt expuse la
influena multor stresori constituie grup de risc.
8.3. Etiologie:
Stresul poate fi definit ca i discrepan ntre solicitrile situaiei i capacitile
autopercepute de a rspunde la respectivii stresori (R. Lazarus);
Conform lui Lazarus, n aprecierea fiecrei situaii intervin trei tipuri de evaluri:
39
Psihologie clinic
1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor

persoan, rezultnd modificri cognitive, comportamentale i biologice. Ca i
consecin a acestor modificri, apare o trire subiectiv primar (situaia este
etichetat ca fiind periculoas sau nu)
2. Evaluare secundar vizeaz mecanismele de coping
cognitive
Confruntative
Evitative
comporta
mentale
biologice
X (mecanismele
defensive)
care pot fi mobilizate pentru a modifica trirea subiectiv primar

3. Evaluare teriar vizeaz eficiena mecanismelor coping
mobilizate pentru a modifica trirea emoional
Aadar, mecanismele coping intervin nainte sau dup apariia tririi subiective, n
cascad (prelucrri succesive), ducnd la aproximarea treptat a tririi emoionale. Dei
acest model a fost propus de Lazarus pentru stres i emoii, este aplicabil i tulburrilor de
adaptare.
n cazul tulburrilor de adaptare, reacia persoanei este mai intens dect n mod
normal, deoarece la nivelul individului exist factori de vulnerabilitate ca:
Biologici genetici (SNV reactiv) sau dobndii (arousal cronic transferabil n
diferite situaii);
Psiho-sociali credine iraionale i stil atribuional, autoeficacitatea, optimismul,
pattern de cogniii dezadaptative, suportul social, stima de sine, mecanisme coping
dezadaptative dobndite n copilrie.
8.4. Diagnostic DSM IV
Tipul
tulburrii
Tulburri de
adaptare
A. apariia de simptome emoionale i comportamentale ca rspuns la
intervenia unor stresori identificabili i care se instaleaz n cel mult
trei luni de la apariia acestora;
B. simptomele sunt de intensitate clinic, exprimat ca:
(1) intensitatea distresului experieniat depete reacia normal la
respectivul stresor;
(2) are un impact negativ semnificative asupra vieii prsoanei,
afectndu-i capacitatea de funcionare social sau ocupaional
academic);
40
Psihologie clinic
C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i

nu reprezint o exacerbare a unei tulburri anterioare de pe axele I sau
II;
D. simptomele nu reprezint reacie de doliu;
E. o dat ce aciunea stresorilor s-a ncheiat, simptomele persist cel mult
6 luni.
8.5. Diagnostic diferenial
Tulburrile de adaptare reprezint o categorie rezidual, care cuprinde rspunsuri de
intensitate clinic la intervenia unui stresor identificabil, care nu satisfac criteriile pentru o
alt tulburare de pe axa I.
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
i stresul acut
posttraumatic
Reacia de doliu
Tulburri
nespecificate
(anxietate, depresie
etc.)
Intervenia unor stresori extremi i a unei constelaii
simptomatologice specifice (PTSD, stres acut) versus intervenia
unor stresori de orice intensitate, implicnd o varietate mate de
simptome.
Reacie normal la pierderea unei persoane apropiate (reacia de
doliu) versus reacie disproporionat sau mult prelungit la
pierderea unei persoane apropiate (tulburare de adaptare).
Reacii atipice sau de intensitate redus la intervenia unui
stresor identificabil (tulburri de adaptare) versus reacii atipice
sau de intensitare redus (alte tulburri nespecificate).
Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical

Factori psihologici
general, complic tratamentul acesteia sau cresc riscul apariiei
care exacerbeaz o
bolii (factori psihologici care exacerbeaz o condiie medical
condiie medical
general) versus apariia simptomelor psihologice ca rspuns la
general
stresul implicat de diagnosticarea unei condiii medicale generale
(tulburri de adaptare).
Reacii nonpatologice Nu duc la distres excesiv i nu cauzeaz disfuncii majore de
la stres
ordin social sau ocupaional.
8.6. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de control al stresului i consecinelor acestuia.
41
Psihologie clinic
9. TULBURRILE FACTICE
9.1. Prezentare general
- Tulburrile factice se refer la acele simptome somatice sau psihologice produse sau
inventate intenionat, cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav;
- Producerea artificial a simptomatologiei constituie un act compulsiv; simptomele sunt
produse contient i intenionat, dar scap controlului voluntar;
- Diferena dintre tulburrile factice i simulare const n scopul urmrit de persoan (un
beneficiu extern identificabil n cazul simulrii, n timp ce motivaia persoanelor cu
tulburri factice este nevoia psihologic de a-i asuma rolul de bolnav, n absena
determinanilor externi ai acestui comportament);
- n anumite condiii (ex., lagre de rzboi) simularea constituie comportament adaptativ,
n timp ce diagnosticul de tulburri factice presupune ntotdeauna o psihopatologie.
Exist mai multe subtipuri, n funcie de simptomatologie:
(1) Tulburri factice cu simptome i semne predominant somatice
- tabloul clinic este dominat de semne i simptome ce sugereaz prezena unei boli
somatice;
- simptomele pot fi produse (ex., autoinfectare) sau inventate;
- ntreaga via a individului este dedicat ncercrii de a se interna ntr-un spital
(Sindromul Munchausen):
tabloul clinic cuprinde: durere sever, greuri, vrsturi, ameeal, febr de
origine nedeterminat, lein, abcese i iritaii, sngerri datorate ingestiei de
substane anticoagulante;
toate organele corpului constituie inte posibile n generarea
simptomatologiei, n funcie de cunotinele medicale i imaginaia pacientului.
- pacienii i prezint istoricul bolii ntr-o manier coerent, cu implicare afectiv, dar
cnd li se cer detalii devin foarte vagi. Pe seciile pe care sunt internai creeaz haos,
solicitnd atenie din partea personalului medical, n prezena cruia simptomatologia
se amplific. Dup comunicarea faptului c nu au nici o boal, vor apela la ali medici
pentru asisten;
- ca i elemente asociate, prezint probleme legate de consumul de substane;
- prezint frecvent complicaii date de interveniile chirurgicale repetate i de efectele
secundare ale medicaiei prescrise.
(2) Tulburri factice cu simptome i semne predominant psihologice
- tabloul clinic cuprinde n special semne i simptome care sugereaz prezena unei
tulburri psihice;
- ca i indici ai tulburrii sunt: patternul simptomatologic variat i atipic, ce nu
corespunde sindroamelor cunoscute, cursul bolii i rspunsul la tratament extrem de
neobinuite, o exacerbare a simptomatologiei n prezena personalului medical i
susceptibilitate crescut la sugestiile medicului (pacientul ncorporeaz uor datele
oferite de acesta);
- tabloul clinic prezentat se potrivete mai mult concepiei pe care pacientul o are despre
boal i nu simptomatologiei specifice;
42
Psihologie clinic
acuzele cele mai frecvente sunt: depresie i ideaie suicidar ulterior decesului
partenerului de via (decesul acestuia nefiind confirmat de alte surse), amnezii,
halucinaii, delir, simptome disociative;
ca i elemente asociate prezint tulburri asociate consumului de substane i tulburri
de personalitate.
(3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic

- tabloul clinic cuprinde semne i simptome somatice i psihologice, produse intenionat.
9.2. Epidemiologie
- prevalana n populaia general este relativ mic; cu toate acestea, este posibil ca multe
cazuri s rmne nediagnosticate;
- prevalena tulburrii (cu i fr tulburri medicale asociate) n cazul pacienilor internai
pe diferite secii este de 9% ; aproximativ 3% dintre pacienii care se prezint cu febr
n diferite clinici i spitale sufer de aceast tulburare;
- se pare c tulburarea apare mai frecvent la brbai dect la femei.
9.3. Etiologie
Nu se cunosc clar mecanismele etiopatogenetice implicate. Ca i factori de risc
amintim: internri repetate pe perioada copilriei datorit unor boli reale, abuzul sexual din
partea personalului medical, resentimentele fa de profesia medical datorit unor
tratamente inadecvate. Adesea persoanele afectate au profesiuni paramedicale de nivel
mediu.
Perspectiva psihanalitic
- mecanismul cauzal are la baz relaiile deficitare din copilrie; consecina este exprimarea
compulsiv a nevoii de atenie (conflictul din copilrie). Sentimentele avute fa de
persoanele semnificative sunt transferate asupra personalului medical datorit
similitudinilor (persoane care ofer ajutor i susinere i dein monopolul cunotinelor n
acea situaie).
Perspectiva cognitiv-comportamental
Mecanismul central este nvarea operant i generalizarea stimulului; pacienii nva
acest comportament deoarece beneficiile sunt mai mari n comparaie cu costurile. Treptat,
apare generalizarea - acelai comportament este manifestat fa de stimuli diferii.
9.4. Diagnostic DSM IV
Tipul
tulburrii
Tulburrile
factice
F. Producerea sau inventarea intenionat a unor simptome somatice sau
psihologice;
G. Motivaia comportamentului este asumarea rolului de bolnav;
H. Nu exist beneficii externe pentru comportament (ctiguri
economice, evitarea responsabilitii legale, etc.).
43
Psihologie clinic

Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
- posibilitatea ca o tulburare somatic sau mental s fie, de fapt,

tulburare factic exist dac se constat prezena unora dintre
urmtoarele aspecte:
- tabloul clinic prezent este atipic, neconform cu
simptomatologia afeciunii respective;
- simptomele sau comportamentele se manifest doar cnd
Tulburri somatice
pacientul este observat de ceilali;
sau mentale (tulburri
- apare noncomplian la tratament i conduit agresiv n salon;
psihotice, cognitive,
- pacientul posed cunotine extensive despre terminologia
reactive de scurt
medical i rutinele spitaliceti;
durat) reale
- utilizarea fr reet a diferitelor substane i medicamente;
- prezena urmelor unor intervenii medicale repetate;
- puini vizitatori pe perioada spitalizrii;
- cursul afeciunii este fluctuant, cu apariia rapid a unor
complicaii dac examinrile iniiale nu indic prezena unei
boli.
- existena unor acuze somatice care nu pot fi atribuite n
Tulburri
totalitate unei condiii medicale generale produse intenionat
somatoforme
(tulburare factic ) versus produse neintenionat (tulburri
somatoforme).
- motivaia din spatele producerii simptomelor este un beneficiu
extern, simptomele fiind suspendate cnd nu mai sunt utile
Simulare
persoanei (simulare) versus producerea simptomelor din nevoia
de a-i asuma rolul de bolnav, acesta fiind un act compulsiv,
incontrolabil (tulburri factice).
9.6. Evoluia i prognosticul bolii
- Dei uneori tulburarea se poate limita la unul sau mai multe episoade scurte, cursul este
de regul cronic;
- Debutul afeciunii se situeaz n prim parte a vieii adulte, survenind deseori ulterior
unei internri pentru o problem somatic sau mental;
- Formele cronice se caracterizeaz prin internri repetate pe tot parcursul vieii.
9.7 Tratamentul
- Nu exist nc tehnici eficiente de intervenie psihoterapeutic; asistena psihologic
vizeaz mai ales personalul medical i grupul primar al bolnavului care sunt inclui n
programe educaionale cu referire la boal pentru o relaionare mai eficient cu
bolnavul;
- Personalul medical este educat s adopte o atitudine neutr fa de aceti pacieni;
44
Psihologie clinic
Un impact pozitiv au relaia terapeutic (caracterizat prin empatie, acceptare

necondiionat, congruen) i conceptualizarea oferit (se evit acuzele de simulare).
10. TULBURRI DISOCIATIVE

Trstura central const n destructurarea funciilor integrate: contiin, memorie,
identitate, percepia mediului nconjurtor. Destructurarea poate surveni brusc sau insidios
i poate fi temporar sau cronic.
Disociere versus represie
Represia se refer la procesul de blocare a unor coninuturi informaionale, care nu intr
n cmpul contiinei i sunt legate prin cathesis de o pulsiune sexual sau agresiv.
Disocierea - este un mecanism coping ce const n fragmentarea cunotinelor referitoare
la sine i modificri n modul de autopercepere; anumite coninuturi informaionale sunt
separate i meninute la o parte de celelalte; scoaterea unui coninut informaional din
contiin survine cnd acesta este legat de un coninut afectiv negativ.
n timp ce represia face o separare pe
vertical, disocierea duce la o
separare pe orizontal (vezi figura nr.1).
Figura nr.1
Din aceast categorie fac parte cinci tulburri:

1. Amnezia disociativ are ca i caracteristic principal incapacitatea de a-i aminti
informaie cu relevan personal, de regul de natur traumatic sau stresant i care
nu se datoreaz unei tulburri organice sau uitrii naturale; exist cteva tipuri de
amnezii disociative:
- amnezie localizat incapacitatea de a-i aminti coninuturi informaionale bine
circumscrise n timp, de obicei n primele ore dup un eveniment extrem de traumatic;
- amnezie selectiv incapacitatea de a-i aminti fragmente de informaie dintr-o
perioad circumscris n timp; survine dup evenimente traumatice sau stresante;
- amnezie generalizat lipsa amintirilor se refer la ntreaga via a individului (apare
mai rar);
- amnezie continu incapacitate de a-i aminti informaia / evenimentele de la
momentul unei traume pn n prezent;
- amnezie sistematizat se refer la pierderea memoriei pentru anumite categorii de
informaie (ex., informaia legat de o persoan anume).
2. Fuga disociativ - se manifest prin deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, cu
asumarea unei noi identiti i confuzie vis a vis de identitatea anterioar;
3. Tulburare de identitate disociativ (anterior cunoscut sub denumirea de MPD) se
caracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor identiti diferite sau personaliti
(patternuri de rspunsuri stabile ce apar n contexte diferite) ce controleaz
45
Psihologie clinic
comportamentul individului, dublat de incapacitatea de a-i aminti informaie cu

relevan personal; uneori personalitile sunt total distincte, domin comportamentul
i sunt amnezice fa de prezena celorlalte, alteori o personalitate domin dar
contientizeaz prezena celorlalte i comunic cu acestea. Trecerea de la o
personalitate la alta este nsoit de amnezie (accepiunea clasic) i survine brusc, ntrun interval de secunde. Personalitile pot fi extrem de diferite, deosebindu-se prin
caracteristicile psihologice, patternul cerebral, rspuns la testele de personalitate i
inteligen i chiar aspecte neurofiziologice.
4. Tulburare de depersonalizare are ca i trstur de baz sentimentul detarii de
propriul corp sau minte, cu pstrarea contactului cu realitatea; apare sentimentul
observrii din exterior a propriei persoane i procese mentale.
5. Tulburare disociativ nespecificat este o categorie ce include tulburri caracterizate
prin simptome disociative, care nu satisfac criteriile necesare pentru diagnosticarea
uneia dintre tulburrile anterioare; este o categorie utilizat pentru a cuprinde: elemente
legate de derealizare, n lipsa depersonalizrii, strile comatoase neasociate cu o
condiie medical general, strile disociative care apar la subiecii supui unor
proceduri de persuasiune, sindromul Ganser (are ca i caracteristic rspunsul alturi)
atunci cnd nu apare asocierea cu fuga sau amnezia disociativ, transa disociativ
(specific diferitelor culturi i religii).
! nu se consider patologice manifestrile care apar n cadrul practicilor religioase sau a

unor activiti culturale, care fac parte din obiceiurile anumitor comuniti, cu excepia
situaiilor ce implic distres i dizabilitate.
Aspecte legate de evaluare:
- aproape n toate cazurile, trecerea de la o personalitate la alta se face pe fondul unui
eveniment stresant;
- Scala Experienelor Disociative evalueaz gradul de disociere;
- aplicnd aceast scal s-a constat c, dintre pacienii diagnosticai cu tulburare de
identitate disociativ:
90% - declar c exist o alt persoan n interiorul lor
87% - declar c aud voci care le vorbesc
82% - declar c aud voci care vin din interiorul lor
81% - simt c o alt persoan i controleaz
81% - au amnezie pentru evenimente petrecute n copilrie
73% - cnd vorbesc despre propria persoan mai spun i noi
70% - declar c exist o alt persoan n interiorul lor care poart un alt nume
62% - nu-i amintesc de lucruri pe care cei din jur spun c le-au fcut
56% - triesc sentimente de derealizare
44% - nu recunosc persoane care se comport familiar cu ei
42% - observ c dispar anumite obiecte din jurul lor
31% - observ c apar, nejustificat, diferite obiecte n jurul lor
27% - n diferite momente, au scrisuri diferite
46
Psihologie clinic
10.2. Factori predispozani

- Situaii extrem de stresante, evenimente traumatice, abuzuri fizice i sexuale, consumul
de alcool.
10.3. Epidemiologie / IV. Evoluie i prognostic / V. Etiologie / VI. Diagnostic DSM
IV / VII. Diagnostic diferenial
10.3.1. AMNEZIA DISOCIATIV
Epidemiologie
dintre toate tulburrile disociative are prevalena cea mai mare;
apare mai frecvent la femei dect la brbai;
apare mai frecvent n perioadele de criz i probleme sociale (rzboaie, dezastre
naturale).
Evoluie i prognostic
instalarea i terminarea pot fi brute sau gradate;
recuperarea este complet i recurena rar;
de regul, se nregistreaz mai multe episoade de amnezie disociativ la acelai
individ.
Mecanisme etiologice
Sunt de ordin psihologic, persoana ncearc s scoat din contiin informaii puternic
ncrcate afectiv negativ.
Tipul
tulburrii
Amnezia
disociativ
A. apariia unui sau mai multor episoade n care persoana nu-i poate
aminti informaie cu relevan personal, de regul de natur stresant
sau traumatic, i care nu se datoreaz uitrii naturale;
B. tulburarea nu se datoreaz unei afeciuni neurologice sau consumului de
substane;
C. simtomele cauzeaz distres i /sau dizabilitate.
Amnezia disociativ
face diagnostic
diferenial
-
Delirium i demen
Crizele epileptice
n delirium i demen, tulburrile de memorie apar ntr-un

context mai larg de deficite cognitive, de limbaj, afective,
atenionale, perceptuale i comportamentale.
n crizele epileptice, tulburarea de memorie are un debut
brusc i este nsoit de simptome motorii i traseu EEG
47
Psihologie clinic
Tulburare amnezic
datorat consumului
de substane,
leziunilor cerebrale
sau unei condiii
medicale generale
Fuga disociativ sau
tulburarea de
identitate disociativ
Tulburarea de
depersonalizare
Stresul acut
posttraumatic,
tulburrii de
somatizare sau PTSD
atipic.
elementul de difereniere const n legtura etiologic direct
dintre simptomele de amnezie i consumul de substane sau
problemele de ordin somatic;
amnezia este, n principal, anterograd, cu pstrarea
capacitii de a achiziiona informaii noi (tulburare
amnezic) versus amnezie, n principal, retrograd (leziuni
cerebrale) i tulburri de achiziie a informaiei noi
(intoxicaie cu substane).
dac amnezia disociativ apare exclusiv n cursul acestor
tulburri, nu se mai pune un diagnostic adiional de tulburare
amnezic.
dac simptomele de depersonalizarea apar exclusiv pe
perioada amneziei disociative nu se mai pune diagnosticul
de tulburare de depersonalizare.
dac simptomele de amnezie apar exclusiv n cursul PTSD,
tulburrii de somatizare sau stresului acut traumatic, nu se
mai pune diagnosticul de tulburare amnezic.
de regul, persoanele cu amnezie disociativ au scoruri mari

la testele de hipnotizabilitate i capacitate disociativ;
Simulare
indivizii simulani prezint o simptomatologie florid i
urmresc un beneficiu extern.
Declinul cognitiv
- elementul principal de difereniere const n nivelul
datorat vrstei
distresului i dizabilitii implicate;
naintate sau forme
- exist i forme nonpatologice de amnezie infantil,
nonpatologice de
posthipnotic, pentru evenimentele din vis sau uitare
amnezie
natural.
10.3.2. FUGA DISOCIATIV
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 0,2 %, cu tendina de cretere pe perioada
crizelor sau a evenimentelor limit (rzboaie, catastrofe naturale).
recuperarea este rapid i recurena rar
dureaz de la zile la sptmni sau luni
debutul simptomatologiei se leag, de regul, de prezena unor evenimente traumatice
sau stresante;
pe perioada fugii, persoanele duc o existen gri, fr a atrage atenia celor din jur.
- se refer la motivaia de a scpa de evenimente dureroase din punct de vedere
emoional.
48
Psihologie clinic
Tipul
tulburrii
Fuga
disociativ

A. deplasarea de la domiciliu sau locul de munc, asociat cu incapacitatea
de a-i aminti trecutul;
B. asumarea unei noi identiti (parial sau total) i confuzie vis a vis de
identitatea adevrat;
C. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei afeciuni
medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal);
D. simptomele cauzeaz distres i / sau dizabilitate.
Fuga disociativ
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
-
Crize de epilepsie
Episoade maniacale
Schizofrenie
Simulare
Amnezia psihogen
deplasare de acas cu pierderi de memorie (fug disociativ)

versus deplasare sau comportamente lipsite de scop nsoite
de tulburri motorii, stereotipii, tulburri perceptive, traseu
EEG atipic (fuga epileptic).
deplasare de acas cu scop bine definit, manifestri de
grandoare ce atrag atenia celor din jur, fr asumarea unei
noi identiti (episoade maniacale) versus deplasare de acas
aparent lipsit de scop, cu asumarea unei noi identiti (fuga
disociativ).
n fuga disociativ nu apar simptome negative sau delir;
n schizofrenie, dificultile de redare a evenimentelor de pe
parcursul deplasrii se pot datora nu amneziei ci vorbirii
dezorganizate.
de regul, persoanele cu fug disociativ au scoruri mari la
testele de hipnotizabilitate i capacitate disociativ; indivizii
simulani prezint simptome disociative chiar n timpul
interviurilor sub hipnoz i urmresc un beneficiu extern.
n acest caz, persoana nu-i asum o nou identitate.
10.3.3. TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIV
Epidemiologie
n populaia internat pe seciile de psihiatrie prevalena este de 0,5%-2%;
n populaia cu diagnostic psihiatric, prevalena este de 3%-5%;
tulburarea apare mai frecvent la femei (90% dintre persoanele diagnosticate sunt
femei); femeile au, n medie, 15 personaliti n comparaie cu brbaii care au
aproximativ 8;
se manifest ncepnd cu adolescena i prima parte a vieii adulte;
tulburarea apare mai frecvent la rudele de gradul I a pacienilor care prezint aceast
afeciune, dect n populaia general.
49
Psihologie clinic
cursul afeciunii este cronic i recurent, cu fluctuaii frecvente;
perioada de timp de la apariia primelor simptome i diagnosticarea afeciunii este de
6-7 ani;
tulburarea este mai puin manifest dup vrsta de 40 de ani, dar pot apare recurene
n perioadele stresante, traumatice sau caracterizate prin abuz de substane.
Ca i factori etiologici se pot aminti: evenimentele traumatice survenite mai ales n
copilrie, lipsa unui suport adecvat din partea celorlali, nvarea vicariant.
Tipul
tulburrii
Tulburare
de
identitate
disociativ

A. prezena a dou sau mai multe personaliti (fiecare cu patternul su
stabil de percepie, modalitate de relaionare, raportare la mediul
nconjurtor i la sine);
B. cel puin dou din aceste personaliti preiau recurent controlul asupra
comportamentului individului;
C. incapacitate de a-i aminti informaie cu relevan personal, prea vast
pentru a putea fi explicat prin uitare natural;
D. tulburarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii
medicale generale.
Tulburare de identitate disociativ
Tulburarea cu care se face
diagnostic diferenial
Abuzul de substane i
- diferenierea se face, n principal, n funcie de
simptome disociative
asocierea etiologic dintre simptomele specifice i
datorate unei afeciuni
consumul de substane, respectiv prezena unei afeciuni
somatice
somatice.
- aceste dou tulburri pot aprea n comorbiditate;
Simptome disociative
episoadele epileptice sunt scurte (30 sec.- 5min.) i nu
datorare episoadelor de criz
implic structurile de identitate i comportament stabile
(epileptice)
specifice tulburrii de identitate disociativ.
Amnezie disociativ, fug
- tulburarea de identitate disociativ implic simptome
disociativ, tulburare de
specifice acestor afeciuni (ex., deplasare de la domiciliu,
depersonalitare, tulburare
depersonalizare, amnezie, trans de posesiune) i
disociativ nespecificat
constituie diagnostic primar n raport cu acestea.
- halucinaii auditive, delir (tulburri psihotice) versus
Schizofrenia i alte tulburri
comunicare ntre personaliti diferite (tulburare de
psihotice
identitate disociativ)
- fluctuaii de dispoziie ciclice, cu schimbri brute ntre
Tulburare bipolar cu
stri
(tulburare
bipolar)
versus
schimbarea
elemente psihotice
personalitilor (tulburare de identitate disociativ)
50
Psihologie clinic
Simulare i tulburri factice
- diferenierea se face n funcie de obiectivul urmrit

beneficiu extern (simulare) i asumarea rolului de bolnav
(tulburri factice).
10.3.4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
Epidemiologie
nu se cunoate prevalena acestei tulburri n populaia general i clinic;
aproximativ 1/3 dintre persoanele care au trecut prin evenimente ce le-au pus n
pericol viaa i 40% din pacienii cu tulburri mentale spitalizai triesc experiene de
depersonalizare tranzitorii;
anumite elemente de depersonalizare apar la peste 70% din populaie (fr a se
ajunge la simptome de nivel clinic).
durata episoadelor de depersonalizare poate dura de la secunde la ani (n astfel de
situaii, apar tulburri asociate ca anxietatea, panica i depresia);
evoluia poate fi cronic, marcat de remisiuni i exacerbri;
debuteaz, de regul, n adolescen (mai rar dup 40 de ani);
cnd apare n legtur cu situaii ce pun n pericol viaa individului, simptomatologia
se instaleaz imediat dup expunerea la evenimentul traumatic;
instalarea este rapid, cu dispariie gradual.
Tipul
tulburrii
A. episoade n care apare sentimentul detarii de propria persoan, ca

i cum subiectul ar fi un observator extern al corpului su i
proceselor sale mentale;
B. pe perioada experienei de depersonalizare se menine contactul cu
Tulburare de
realitatea extern;
depersonalizare
C. depersonalizarea produce distres de intensitate clinic sau /i
dizabilitate;
D. depersonalizarea nu se datoreaz consumului de substane sau unei
condiii medicale generale (ex., epilepsie de lob temporal).
Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Abuzul de substane
i simptome de
depersonalizare
datorate unei condiii
Tulburare de depersonalizare
- diferenierea se face n baza asocierii etiologice dintre
simptomele de depersonalizare i consumul de substane,
respectiv prezena unei afeciuni somatice;
uneori, consumul de substane poate intensifica manifestrile
51
Psihologie clinic
medicale generale
Atacul de panic,
fobia social, fobiile
specifice, stresul acut
i PTSD
Schizofrenia
Depresia
disociative prezente anterior; n acest caz, se ia n considerare

istoricul longitudinal al simptomelor de depersonalizare i
abuzului de substane.
- cnd simptomele de depersonalizare survin exclusiv pe
perioada manifestrii uneia dintre aceste tulburri, nu se mai
pune un diagnostic suplimentar de tulburare de depersonalizare.
- contactul cu realitatea se menine nealterat (tulburare de
depersonalizare) versus contactul cu realitatea este afectat
(schizofrenie).
- prezena aplatizrii afective (depresie) versus aplatizare
afectiv care apare i cnd persoana nu este deprimat asociat cu detaare de propria persoan
(tulburare de
depersonalizare).
10.4. Tratamentul
- Este n primul rnd psihoterapeutic, cu utilizarea medicaiei ca i element adjuvant.
Se folosesc:
tehnici dinamic-psihanalitice viznd integrarea aspectelor contiente i a celor
incontiente;
hipnoterapia considerat tratament de elecie vizeaz utilizarea sugestiilor pentru
reducerea disocieri.
11.TULBURRI DE PERSONALITATE
Tulburarea de personalitate se definete ca pattern stabil de triri afective i
comportamente, ce deviaz semnificativ de la standardul culturii de apartenen a
respectivului individ, este generalizat i inflexibil, are debutul n adolescen sau prima
parte a vieii adulte, este stabil n timp i genereaz distres sau dizabilitate.
- Tulburrile de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trsturilor, vzute ca
fiind relativ stabile transsituaional;
- Tulburrile de personalitate apar atunci cnd trsturile de personalitate devin foarte
inflexibile, dezadaptative i genereaz dizabilitate i distres;
- Aceste tulburri pot fi egodistonice (persoana triete o stare de distres) sau egosintonice
(nu apare distresul legat de boal); de reinut c, n primul caz trirea afectiv negativ
apare legat de prezena bolii i reaciile celorlali la aceasta, n timp ce n cel de-al doilea
caz, individul nu accept c are o tulburare de personalitate, dar poate tri stri de distres
datorit faptului c cei din jur nu-l accept aa cum este;
Tulburrile de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive:
Grupa A include tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal.
Trstura comun a acestora este excentricitatea.
Grupa B include tulburrile de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic i
narcisist. Trsturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravagana.
52
Psihologie clinic
Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesivcompulsiv. Trsturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama.
Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n
dou situaii:
(a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai
multor tulburri din aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile
pentru a diagnostica o anumit tulburare de personalitate;
(b) simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o
tulburare neinclus n categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresiv).
11.2. Epidemiologie / III. Diagnostic DSM IV
11.2.1. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 0,5% -2,5%;
n populaia clinic (pacieni internai pe secii de psihiatrie), prevalena este de 10%
- 30%;
Se constat o prevalen crescut n cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronic
i tulburare delirant de tip persecutor.
Trstura
caracteristic
Nencrederea i
suspiciunea fa
de ceilali i
motivele
lor;
debuteaz
la
nceputul
perioadei adulte
i se manifest
ntr-o varietate
de contexte.

A nencredere i suspiciune fa de ceilali i motivele lor se
manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) suspiciuni nentemeiate c ceilali l exploateaz, rnete sau
neal;
(b) nencredere n loialitatea prietenilor i asociailor;
(c) ezit s se destinuie celorlali de teama (nejustificat) ca
acetia s nu utilizeze informaiile mpotriva lui;
(d) consider c n spatele unor remarci sau evenimente neutre se
ascunde ameninri la adresa sa;
(e) ranchiunos; nu uit insultele, injuriile;
(f) simte, fr motiv ntemeiat, c i este puse la ndoial reputaia
i caracterul i reacioneaz agresiv;
(g) are mereu suspiciuni nentemeiate legate de fidelitatea
partenerului de via.
11.2.2. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID

Epidemiologie
53
Psihologie clinic
Apare foarte rar n populaia clinic spitalizat;

Apare mai frecvent la rudele pacienilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate
de tip schizotipal.
Trstura
caracteristic
Detaarea
de
relaiile sociale i
expresivitate
emoional redus
n
situaii
interpersonale;
debuteaz
la
nceputul
perioadei adulte i
se manifest ntro varietate de
contexte.

A- detaarea i expresivitate emoional redus se manifest n
patru sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) nu-i dorete i nici nu agreeaz relaiile apropiate, inclusiv cele
de familie;
(b) aproape ntotdeauna prefer activiti solitare;
(c) nu este interesat de relaiile sexuale cu o alt persoan;
(d) nu prea are activiti preferate;
(e) nu are prieteni apropiai n afara rudelor de gradul I;
(f) pare indiferent la laudele i criticele celorlali;
(g) este detaat, rece, lipsit de emoii.
11.2.3. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de aproximativ 3%;
Apare mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienilor cu schizofrenie;
Rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt
mai predispuse la schizofrenie i alte tulburri psihotice.
Trstura
caracteristic
Deficite sociale i
interpersonale,
disconfort
i
capacitate redus
de a stabili relaii
apropiate,
distorsiuni
cognitive
i
perceptuale,
excentriciti
comportamentale;
debuteaz
la
nceputul
perioadei adulte i
se manifest ntro varietate de
contexte.

Deficitele i particularitile cognitive, perceptuale i de
comportament se manifest n cinci sau mai multe dintre
urmtoarele modaliti:
(a) idei de referin (diferite evenimente au un sens special pentru
el);
(b) credine ciudate i gndire magic (depind normele culturii de
apartenen);
(c) experiene perceptive neobinuite, iluzii corporale;
(d) gndire i vorbire ciudate;
(e) idei paranoide, suspiciune;
(f) afectivitate limitat, inadecvat;
(g) comportament i prezentare ciudat, excentric, particular;
(h) lipsa prietenilor n afara rudelor apropiate;
(i) anxietate social excesiv, ce nu scade o dat cu familiarizarea,
asociat mai degrab cu temeri paranoide dect autoevaluri
negative.
54
Psihologie clinic
11.2.4. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 3% pentru brbai i 1 % pentru femei;
n populaia clinic spitalizat, prevalena variaz ntre 3%-30%, n funcie de
caracteristicile populaiei, atingnd chiar valori mai mari n grupurile tratate pentru
abuz de substane sau grupurile de infractori.
Trstura
caracteristic
Desconsiderarea
i
nclcarea
drepturilor
celorlali;
debuteaz
n
adolescen (15
ani)
i
se
manifest ntr-o
varietate
de
contexte.

Desconsiderarea i nclcarea drepturilor celorlali se manifest n
trei sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea
legilor
(b) tendina de a-I nela, mini i pcli pe ceilali pentru profit
personal sau plcere
(c) impulsivitate sau incapacitate de planificare
(d) iritabilitate i agresivitate, indicate de agresiuni i confruntri
fizice frecvente
(e) nepsare i indiferen pentru sigurana proprie i a celor din jur
(f) iresponsabilitate manifestat prin eecul implicrii n munc i
onorarea obligaiilor financiare
(g) lipsa remucrii fa de rnirea, bruscarea sau deposedarea
celuilalt manifestat prin indiferen sau raionalizri
11.2.5. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 2% (de dou ori mai frecvent la femei);
n populaia clinic spitalizat, ratele de prevalen merg pn la 20%;
n cazul populaiei clinice cu tulburri de personalitate, prevalena este de 30%-60%;
Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecvent la rudele
pacienilor ce au aceast afeciune;
Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariia schizofreniei;
Exist i un risc familial mrit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial,
tulburri afective i tulburri legate de abuzul de substane.
Trstura
caracteristic
Instabilitate
n Instabilitatea i impulsivitatea se manifest n cinci sau mai multe
relaiile
dintre urmtoarele modaliti:
interpersonale,
(a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar;
55
Psihologie clinic
imagine de sine,
afectivitate
i
impulsivitate
accentuat;
debuteaz
la
nceputul vrstei
adulte
i
se
manifest ntr-o
varietate
de
contexte.
(b) relaii interpersonale instabile i intense, alternnd ntre

idealizare i depreciere;
(c) tulburri de identitate; imagine de sine i sentiment de sine
instabile;
(d) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial
autodistructiv (ex., comportament sexual, consum de substane,
alimentare compulsiv etc.);
(e) comportament
suicidal
recurent,
gesturi,
ameninri,
automutilare;
(f) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti accentuate
(schimbri frecvente n dispoziie);
(g) sentiment cronic de gol sufletesc;
(h) izbucniri de furie intense i inadecvate sau dificulti de a-i
controla furia;
(i) ideaie paranoid tranzitorie, asociat cu stresul sau simptome
disociative severe
11.2.6. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC
Epidemiologie
n populaia clinic spitalizat, prevalena este de 10%-15%.
Trstura
caracteristic
Afectivitate
excesiv
i
comportamente de
atragere a ateniei
celorlali;
debuteaz
la
nceputul vrstei
adulte
i
se
manifest ntr-o
varietate
de
contexte.

Afectivitatea excesiv i nevoia de atenie se manifest n cinci sau
mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) se simte inconfortabil n situaii n care nu e centrul ateniei;
(b) interaciunea cu ceilali este caracterizat prin comportament
inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale;
(c) expresivitatea emoional este superficial i fluctueaz rapid;
(d) utilizeaz frecvent imaginea fizic pentru a atrage atenia
celorlali;
(e) vorbirea are tente dramatice i este srac n detalii;
(f) manifestri de teatralitate i expresivitate emoional exagerat ;
(g) sugestibilitate accentuat;
(h) percepe relaiile ca fiind mai intime dect sunt n realitate.
11.2.7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST
Epidemiologie
n populaia clinic, prevalena este de 2%-16%;
Dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare, 50%-75% sunt brbai;
56
Psihologie clinic
Se asociaz uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic;

Prevalena a nregistrat o tendin de cretere n ultimii ani.
Trstura
caracteristic
Nevoia de a fi admirat i lipsa empatiei se menifest n cinci sau

mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) un sentiment exagerat al propriei importane;
Nevoia de a fi
(b) ntreine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumusee
admirat i lipsa de
sau iubire ideal;
empatie;
(c) crede c este unic i special i trebuie s interacioneze doar cu
debuteaz la
alte persoane sau instituii puternice i deosebite;
nceputul vrstei (d) pretinde admiraie excesiv;
adulte i se
(e) consider c i se cuvine totu;l
manifest ntr-o (f) n relaiile interpersonale i exploateaz pe ceilali pentru a-i
varietate de
atinge scopurile;
contexte.
(g) lipsit de empatie; nu sesizeaz i nu recunoate sentimentele i
nevoile celor din jur;
(h) este invidios pe ceilali i crede c i ceilali l invidiaz;
(i) adopt o atitudine i un comportament arogant i condescendent.
11.2.8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 0,5%-1%;
Apare la 10% dintre pacienii cu tulburri psihice tratai ambulatoriu;
Apare cu aceeai frecven la brbai i femei.
Trstura
caracteristic
Inhibiie social,
sentiment
de
inadecvare,
hipersensibilitate
la
evaluri
negative;
debuteaz
la
nceputul vrstei
adulte
i
se
manifest ntr-o
varietate
de
contexte.

Inhibiia social, sentimentul de inadecvare i hipersensibilitatea la
evaluri negative se manifest n patru sau mai multe dintre
urmtoarele modaliti:
(a) evit profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de
teama criticelor, a dezaprobrii sau respingerii;
(b) nu se implic n relaii dac nu are sigurana c cellalt l place;
(c) este reinut n relaiile intime de teama de a nu fi ridiculizat;
(d) l ngrijoreaz ideea de a fi criticat sau respins n situaiile
sociale;
(e) este inhibat n situaii interpersonale noi, din cauza sentimentelor
de inadecvare;
(f) se vede pe sine ca fiind incapabil s se descurce n relaii sociale,
neatractiv i inferior celorlali;
(g) este extrem de precaut cnd trebuie s-i asume riscuri personale
sau s se implice n activiti noi de teama de a nu se face de rs.
57
Psihologie clinic
11.2.9. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT
Epidemiologie
n populaia general, prevalena este de 2,5 %;
Apare mai frecvent la femei;
Este una dintre cele mai frecvente tulburri de personalitate ntlnite la populaia
clinic spitalizat;
Apare frecvent asociat cu tulburarea de personalitate de tip evitant.
Trstura
caracteristic
Nevoia excesiv
de protecie ce
duce
la
comportamente
submisive,
dependente
i
team
de
abandon;
debuteaz
la
nceputul vrstei
adulte
i
se
manifest ntr-o
varietate
de
contexte.

Nevoia de protecie, comportamentul submisiv i teama de abandon
se manifest n cinci sau mai multe dintre urmtoarele modaliti:
(a) ntmpin dificulti n luarea deciziilor curente n lipsa
sfaturilor i susinerii celorlali;
(b) are nevoie ca ceilali s-i asume responsabilitatea pentru
aspectele importante ale vieii sale;
(c) i este greu s-i exprime dezacordul n relaie cu ceilali, de
teama pierderii susinerii;
(d) i este greu s iniieze proiecte sau s fac lucruri de unul singur
(autoeficien sczut);
(e) ar face aproape orice pentru a-i asigura susinerea i protecia
celorlali, mergnd pn la a se oferi voluntar s fac lucruri
neplcute;
(f) se simte inconfortabil i neajutorat cnd este singur de team c
nu va fi n stare s se descurce;
(g) cnd o relaie apropiat se destram, caut imediat o alta n care
s gseasc protecie i susinere;
(h) este excesiv de ngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lsat s
se descurce singur.
11.2.10. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV
Epidemiologie
n populaia clinic, prevalena este de 3%-10%;
Apare de dou ori mai frecvent la brbai;
Este o tulburare diferit de tulburarea obsesiv-compulsiv din cadrul tulburrilor
anxioase.
Trstura
caracteristic
Preocuparea

Preocuparea legat de ordine, perfecionism, control mental i
58
Psihologie clinic
legat de ordine,
perfecionism,
control mental i
interpersonal, n
dauna
flexibilitii,
deschiderii,
eficienei;
debuteaz
la
nceputul vrstei
adulte
i
se
manifest ntr-o
varietate
de
contexte.
interpersonal se manifest n patru sau mai multe dintre urmtoarele

modaliti:
(a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, nct
scopul principal al activitii se pierde;
(b) manifest un perfecionism care interfereaz cu realizarea unei
sarcini;
(c) este excesiv de dedicat muncii i productivitii, pn la
eliminarea activitilor de recreaie i a relaiilor de prietenie
(d) este rigid i excesiv de contiincios n probleme de moralitate,
etic sau valori;
(e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dac nu au nici o valoare
sentimental;
(f) ezit s delege responsabiliti sau s lucreze cu alte persoane,
dac acestea nu respect strict standardelor sale;
(g) este zgrcit cu sine i ceilali; banii sunt adunai pentru zile
negre;
(h) este rigid i ncpnat.
11.2.11. TULBURAREA DE PRSONALITATE NESPECIFICAT

-
Este o categorie utilizat pentru tulburri de personalitate care nu corespund

criteriilor tulburrilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezint trsturi mixte
(din diferite tulburri de personalitate), fie corespunde unei tulburri de personalitate
neincluse n aceast clasificare: tulburare de personalitate depresiv sau pasivagresiv.
Pasiv-agresiv fondul este agresiv (atitudine agresiv fa de solicitrile sociale i
profesionale), dar manifestarea este de rezisten pasiv.
Depresiv caracterizat prin pesimism, stim de sine sczut, nefericire,
nemulumire, deprimare, sentimente de inutilitate, autocritic ridicat, tendin de
autoculpabilizare i remucri.

Tulburarea cu care
se face diagnostic
diferenial
Tulburrile psihotice
Tulburrile de
anxietate
- Tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i
schizotipal au multe trsturi n comun cu scizofrenia, tulburrile
afective cu trsturi psihotice i alte tulburri psihotice.
- Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dac
simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri de
pe axa I.
- Modificrile de personalitate care survin i persist dup
expunerea la un eveniment traumatic justific un diagnostic de
59
Psihologie clinic
stres posttraumatic.
- Tendinele evitative n situaii sociale apar i n fobia
social i n tulburarea de personalitate de tip evitant; diferena
este dat de momentul debutului, severitatea dizabilitii,
varietatea situaiilor n care se manifest.
- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar
Tulburrile legate de pe baza comportamentelor care sunt consecina direct a
consumul de
consumului de substane, renunrii la consumul de substane,
substane
activiti ce faciliteaz dependena (ex., comportament
antisocial).
Modificrile de
- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dac
personalitate datorate modificrile apar ca urmare a prezenei unei condiii medicale
unei condiii medicale generale (ex., o tumoare cerebral).
generale
Trsturi de
- Trsturile de personalitate contureaz o tulburare de
personalitate care nu personalitate doar dac sunt inflexibile, dezadaptative,
ating nivelul care s persistene i cauzeaz dificulti majore n viaa persoanei.
justifice un diagnostic
de tulburare de
personalitate
11.4. Etiologie
De obicei, n cazul unui singur pacient cu tulburri de personalitate se constat
prezena mai multor tipuri de astfel de tulburri.
11.5. Abordri ale tulburrilor de personalitate
A.
Abordrile biologice
- tulburrile de personalitate sunt explicate prin apelul la factorul genetic;
- datele de plecare n cazul acestor teorii provin din studii corelaionale, care indic
faptul c prevalena acestor tulburri (mai ales cele din grupul A) este mai mare la
rudele de gradul I ale pacienilor luai n studiu;
- pe baza studiilor corelaionale s-a artat c n cazul:
- grupului A factorul genetic este foarte important;
- grupului B factorul genetic este important;
- grupului C factorul genetic este mai puin influent.
nu se tie cu exactitate dac este vorba doar de substratul genetic, sau i de un

comportament nvat. Au fost incriminai mai muli factori:
factorii temperamentali ex., colericul ar corespunde personalitii de tip antisocial, pe
cnd melancolicul celor de tip evitant i dependent
hormonii ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv
MAO (monoaminoxid) excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase
(schizotipali, schizoizi), pe cnd deficitul de MAO ar caracteriza tendina de implicare
n relaiile interpersonale (histrionicii)
60
Psihologie clinic
Neurotransmitorii excesul de endorfine s-ar asocia cu trsturile pasive, pe cnd

deficitul de serotonin s-ar asocia cu impulsivitatea i agresivitatea.
B. Abordrile psihologice
1. Teoria psihanalitic
- exist o personalitate latent, de culise i o personalitate manifest;
- dinamica personalitii manifeste depinde de dinamica celei de culise;
- personalitatea adultului se formeaz n funcie de lupta intern de a rezolva conflictele i
fixaia la diferite stadii de dezvoltare:
- dac fixaia apare n stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca i
caracteristic agresivitatea verbal sau fizic;
- dac fixaia apare n stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme,
introvertite; corespunde personalitii obsesiv-compulsive;
- dac fixaia apare n stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip i Electra
nerezolvate dau natere tulburrilor nevrotice.
Trsturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se
apr: proiecia n cazul personalitii paranoide, disocierea n cazul celei borderline.
2. Teoria cognitiv-comportamental
Conform acestei teorii, trsturile de personalitate sunt nume date unor rspunsuri
relativ stabile
Aceste rspunsuri sunt:
Dimensiuni ale
Teorii i modele
Abordare
Rspunsuri
personalitii
explicative
psihoterapeutic
- pacientul este
nvat s se adapteze
- vizeaz mai ales
- mai mult teorii
la lume cu problema
Biologice
temperamentele
biologice
sa (training n
rezolvare de
probleme)
- mai mult teorii
- vizeaz mai ales
- intervenie i
psihologice ale
Cognitive
caracterul i
restructurare
nvrii; trsturile de
Comportament aptitudinile (evaluare
cognitiv pentru
caracter constituie
ale
valoric i din
modificarea
Stimuli
din mediu ce
patternuri cognitivScheme
cognitive
(condiionate
i
necondiionate)
Subiective
perspectiva
schemelor
particulare
interacioneaz
cu
comportamentale
performanei)
i
generale
schemele,
iar
pe
modificabile
Asumpii, legi, credine
a) Teoria cognitiv a lui Beck & Freeman

Gnduri automate
61
Rspunsuri cognitive, comportamentale, biologice,
subiective (simptomele pe baza crora se pune
diagnosticul)
baza schemelor se
face selecia acestora
(interaciune cu
dublu sens)
Psihologie clinic
Schemele cognitive
pentru a influena simptomatologia, trebuie modificate gndurile automate, credinele,
schemele cognitive;
schemele cognitive pot fi necondiionate (ex., Sunt incompetent) i condiionate (ex.,
Dac nu fac lucrurile perfect, atunci nu merit s le fac deloc);
modificarea gndurilor automate fr modificarea schemei cognitive face ca, ntr-un alt
context, s fie generate alte gnduri automate.
Tulburar
ea de
personalit
ate
Schizoid
Strategia
utilizat
Izolarea
Schizotipal
Nencredere
Excentricitate
Paranoid
Interpretare
Proiecie
Antisocial
Atacul
Histrionic
Teatralismul
Borderline
Ambivalena
Strategii
subdezvoltat
e
Strategii
compensato
rii
dac i las pe ceilali s devin

prea apropiai viaa mea va fi
insuportabil, eu nu sunt ca
ceilali, am nevoie s fiu lsat
n pace
lucrurile i lumea nu sunt ce
par a fi
Intimitate
Reciprocitate
Autonomie
Izolare
Conformitate
Gndire logic
nu pot avea ncredere n

ceilali, cei amabili m
trieaz, toi mi vor rul,
nu trebuie s cred n nimeni
eu sunt cel mai important,
oamenii exist pentru a fi
triai
trebuie s impresionez, s
atrag atenia, s fiu considerat
important
sunt
incompetent,
sunt
Spontaneitate
Evitare
social
Gndire
magic
Interpretare
Proiecie
Scheme utilizate
62
Empatie
Reciprocitate
Asertivitate
Controlul
Organizarea
Planificarea
Deprinderi
Agresivitate
Exploatare
Impulsivitate
Expresivitate
Consum
de
Psihologie clinic
Narcisic
Evitant
Dependent
Obsesivcompulsiv
Supraestimare
a
Evitarea
nerealizat i neimportant, sociale

toat lumea m va abandona
Rezolvare de
probleme
Comunicare
sunt minunat, sunt cel mai Separarea
bun, trebuie s fiu apreciat de Identificarea
ceilali
unui grup de
apartenen
mi s-ar putea ntmpla ceva Asertivitatea
ru, cei din jur m-ar putea
rni
Ataamentul
nu pot face nimic singur, nu Autonomia

pot reui singur
Perfecionism
ul
erorile sunt catastrofale, Spontaneitatea

trebuie s fac totul perfect
Superficialitat
ea
alcool
Relaii
instabile
Automutilare
Supraevaluar
ea
Competitivita
tea
Evitare
Inhibiie
Retragere
social
Nevoia
de
susinere
Ataamentul
Control
excesiv
Responsabilit
ate asumat
Conceptualizarea
-
schemele existente duc la apariia unor strategii (comportamente, cunotine)

subdezvoltate, dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate)
Terapia
-
vizeaz modificarea schemelor cognitive i intervenie pentru promovarea strategiilor

subdezvoltate i reducerea strategiilor supradezvoltate.
11.6. Evoluia i prognosticul bolii

- Trsturile unei tulburri de personalitate pot fi recunoscute ncepnd cu adolescena
sau debutul vieii adulte.
- Prin definiie, o tulburare de personalitate reprezint un pattern de gndire, afectivitate,
comportament relativ stabil n timp.
- Unele tulburri de personalitate (mai ales, de tip antisocial i borderline) tind s se
remit o dat cu naintarea n vrst; acest lucru este mai puin valabil pentru altele (ex.,
de tip obsesiv-compulsiv sau schizotipal).
11.7. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor i

cogniiilor care susin manifestri dezadaptative i relativ stabile, adaptarea la
situaii problematice;
Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susin

manifestri dezadaptative;
Tehnici umanist-experieniale pentru favorizarea exprimrii libere i a

dezvoltrii personale.
63
Psihologie clinic
64
Psihologie clinic
Modulul III
12. TULBURRI PSIHOTICE
- Aceast categorie include tulburri a cror caracteristic principal este prezena
simptomelor psihotice;
- Termenul de psihotic a primit, n decursul timpului, mai multe definiii:
- n sens restrns indic prezena delirului i halucinaiilor nepercepute ca atare;
- n sens larg indic prezena halucinaiilor percepute ca atare de ctre persoan
(pacientul i d seama c triete o halucinaie);
- n sens foarte larg indic prezena i a altor semne pozitive din schizofrenie
(vorbire dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lng delir i
halucinaii.
- n aceast categorie sunt incluse urmtoarele tulburri:
(1)
Schizofrenia
- Este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare
activ a simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament
catatonic sau dezorganizat, simptome negative);
- Aceast tulburare a fost descris de Kraepelin sub denumirea de demen precoce
(avnd debutul n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei);
acesta considera c exist cauze biologice (la nivelul creierului) pentru cele trei tipuri
descrise: schizofrenie catatonic, hebefrenic i de tip paranoid;
- E. Bleuler este interesat de tririle psihice din schizofrenie, identificnd ca i simptome
de baz: lipsa integrrii afective, ambivalena i autismul; el este cel care va numi
aceast tulburare schizofrenie, fiind convins de originea organic a afeciunii creia i
dduse un nou nume;
- K Schneider insist pe alte criterii diagnostice; va propune o mprire a acestora n:
- criterii de ordinul I halucinaii (mai ales auditive, care sunt i suficiente
pentru diagnosticarea schizofreniei; acestea apar sub form de voci care
comenteaz comportamentul persoanei sau discut ntre ele) i delir (bizar sau
referenial)
- criterii de ordinul II vorbire dezorganizat, simptome negative (aplatizare
afectiv, alogie, abulie, ahedonie), gndire dezorganizat.
- n DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie:
1. de tip paranoid este cel mai puin sever; trstura caracteristic const n prezena
delirului i halucinaiilor, cu pstrarea funciilor cognitive i afective; sunt mai puin
prezente simptome ca: vorbirea dezorganizat, comportamentul catatonic sau
dezorganizat, aplatizarea afectiv i celelalte simptome negative;
2. de tip dezorganizat este cel mai sever; se caracterizeaz prin: vorbire
dezorganizat, comportament dezorganizat, aplatizare afectiv i expresivitate
emoional inadecvat;
3. de tip catatonic se caracterizeaz, n principal, prin tulburri psihomotorii severe:
excitare catatonic (agitaie motorie lipsit de sens i fr legtur cu stimulii
65
Psihologie clinic
externi), negativism catatonic (rezisten la orice instrucie), rigiditate catatonic

(membre rigide), stupoare catatonic (lipsa reaciei la stimulii din mediu), postur
catatonic (adoptarea unor posturi ciudate)mutism, imobilitate, bizarerii ale
micrilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motric manifestat prin
catalepsie (flexibilitate ceroas).
4. de tip nedifereniat este catacterizat prin prezena simptomelor specifice
schizofreniei, ns acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
5. de tip rezidual- se utilizeaz n situaii n care a existat cel puin un episod de
schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive
fiind mult atenuate.
(2)
Tulburarea schizoafectiv
Se caracterizeaz prin prezena unui episod de tulburare afectiv (depresie sau manie)
simultan cu faza activ a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel
puin dou sptmni de halucinaii i delir, fr tulburri de dispoziie.
(3)
Tulburarea schizofreniform
Tabloul clinic seamn cu cel din schizofrenie, ns durata prezenei simptomelor este
sub 6 luni, declinul funcional nefiind att de accentuat.
(4)
Tulburarea delirant
Trstura principal const n prezena, timp de cel puin o lun, a diferitelor forme de
delir, n lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaiile nu constituie
simptom dominant, iar cele olfactive i gustative care sunt prezente se leag de
coninutul delirului.
(5)
Tulburarea psihotic scurt
Simptomatologia dureaz mai mult de o zi i mai puin de o lun.
(6)
Tulburarea psihotic mprtit
Se caracterizeaz prin faptul c simptomatologia (coninutul delirului) este preluat de
la o persoan care are o tulburare psihotic.
(7)
Tulburarea psihotic datorat unei afeciuni somatice
Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de prezena unei
afeciuni somatice.
(8)
Tulburarea psihotic datorat consumului de substane
Este caracterizat prin faptul c simptomele psihotice sunt determinate de consumul de
substane, medicamente sau de expunerea la substane toxice.
(9)
Tulburarea psihotic neclasificat
- Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburrilor prezentat anterior.
12.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul tulburrii / IV. Diagnostic DSM IV/
V Diagnostic diferenial
12.2.1. SCHIZOFRENIA
-
Epidemiologie
Dintre persoanele cu aceast tulburare, 2/3 sunt tratai n uniti spitaliceti;
Riscul nbolnvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienilor cu
schizofrenie;
66
Psihologie clinic
Exist diferene de gen; astfel, n cazul femeilor se nregistreaz mai frecvent un

debut tardiv al bolii, tulburri de dispoziie mai accentuate i un prognostic mai
favorabil.
Evoluia i prognosticul tulburrii
Debutul bolii este n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru
femei;
Debutul poate fi brusc sau insidios; n majoritatea cazurilor exist i o faz
prodromal, manifestat prin apariia treptat a diferitelor semne i simptome;
Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii i perioade de recuren.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice

A. simptome caracteristice:
- dou sau mai multe din urmtoarele manifestri trebuie s fie prezente n majoritatea
timpului pe o perioad de o lun (n absena tratamentului): delir, halucinaii, vorbire
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- n cazul delirului bizar sau a halucinaiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. dizabilitate social / ocupaional accentuat;
C. durata semnelor afeciunii este mai mare de 6 luni, cu cel puin o lun de simptome
specifice fazei active;
D. excluderea tulburrilor afective i schizoafective;
E. excluderea consumului de substane i a condiiilor medicale generale;
F. relaia cu tulburrile pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune
diagnosticul adiional de schizofrenie, este necesar prezena delirului i
halucinaiilor.
face diagnostic
diferenial
Tulburri psihotice
datorare unei afeciuni
somatice, delirium,
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
Tulburri afective cu
elemente psihotice i
tulburarea schizoafectiv
- Criteriul principal de difereniere const n asocierea
etiologic a prezenei simptomatologiei cu abuzul de
substane i /sau o afeciune somatic.
simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii

de dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice);
tulburrile afective apar pe perioada manifestrii
tulburrilor psihotice (faza activ), sunt prezente n
majoritatea timpului pe toat durata manifestrii
tulburri i trebuie s existe cel puin dou sptmni n
care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de
dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv);
tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n
raport cu durata tulburrii i apar doar n fazele
67
Psihologie clinic
Tulburarea
schizofreniform i
tulburarea psihotic scurt
Tulburarea delirant
Tulburrile pervazive de
dezvoltare
Tulburrile de
schizoid, schizotipal,
paranoid.
Tulburarea de identitate
disociativ
prodromal sau rezidual (schizofrenie).

criteriul principal de difereniere vizeaz durata
manifestrii simptomelor i severitatea acestora (cu
impact asupra declinului funcional).
delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ
(tulburare delirant) versus delir bizar i simptome de
faz activ (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid
este mai greu de difereniat, deoarece nu apar criteriile
de ordinul II.
debutul nainte de vrsta de 3 ani, iar delirul i
halucinaiile nu constituie simptome de baz
(tulburrilde pervazive de dezvoltare).
Aceste tulburri pot preceda debutul schizofreniei; cnd
simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface
criteriul A., se pune diagnosticul adiional de
schizofrenie.
Halucinaii auditive i delir, mai ales de persecuie, cu
meninerea funciilor cognitive i afective (schizofrenie
de tip paranoid) versus mai multe personaliti care
vorbesc ntre ele i trecere brusc de la una la alta, cu
modificri n funciile cognitive i afective (tulburare de
identitate disociativ).
12.2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV
Epidemiologie
dei nu exist informaii precise despre prevalena acestei tulburri, se pare c este
mai puin frecvent dect schizofrenia;
se pare c apare mai des la femei i la persoanele n vrst.
debutul tipic al tulburrii este n prima perioad a vieii adulte, dei aceasta se poate
declana oricnd, din adolescen pn la vrste naintate;
prognosticul afeciunii este mai favorabil n comparaie cu cel din schizofrenie i mai
puin favorabil comparativ cu tulburrile afective;
dizabilitatea sever profesional i ocupaional se nregistreaz destul de rar.

A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se
suprapune peste simptomele corespunztoare criteriului A din schizofrenie;
B. pe durata bolii, au existat cel puin dou sptmni n care s-au nregistrat delir i
halucinaii, n absena unor tulburri afective semnificative;
C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburri afective este prezent pe aproape
toat durata fazelor active i reziduale ale afeciunii;
68
Psihologie clinic
D. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale

generale;
(n funcie de specificul episodului afectiv, exist tulburare schizoafectiv de tip bipolar
i depresiv).
face diagnostic
diferenial
Tulburri psihotice
datorare unei afeciuni
somatice, delirium,
demen, tulburri
psihotice datorate
consumului de substane.
- Criteriul principal de difereniere const n asocierea
etiologic a prezenei simptomatologiei cu abuzul de
substane i /sau o afeciune somatic.
Tulburri afective cu
elemente psihotice i
schizofrenia
Tulburarea delirant
simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburrii

de dispoziie (tulburri afective cu elemente psihotice)
tulburrile afective apar pe perioada manifestrii
tulburrilor psihotice (faza activ), sunt prezente n
majoritatea timpului pe toat durata manifestrii
tulburri i trebuie s existe cel puin dou sptmni n
care exist manifestri psihotice, n lipsa tulburrii de
dispoziie afectiv (tulburare schizoafectiv)
tulburrile de dispoziie afectiv au o durat redus n
raport cu durata tulburrii i apar doar n fazele
prodromal sau rezidual (schizofrenie).
delir nonbizar i lipsa simptomelor de faz activ
(tulburare delirant) versus delir bizar i simptome de
faz activ (tulburare schizoafectiv).
12.2.3. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM

Epidemiologie
-

exist date conform crora, n rile n curs de dezvoltare, recuperarea dup o
tulburare psihotic este mai rapid, rezultnd o prevalen mai mare a tulburrii
schizofreniforme n comparaie cu schizofrenia.

Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu aceast tulburare vor fi
recuperate dup o perioad de 6 luni; n cazul celorlalte 2/3, afeciunea va progresa spre
schizofrenie sau tulburare schizoafectiv.
69
Psihologie clinic

A. sunt satisfcute criteriile A., D. i E. de la schizofrenie
B. durata unui episod este de minimum o lun i maximum 6 luni
face diagnostic
diferenial
*vezi discuia de la schizofrenie
Tulburare psihotic scurt - durat sub o lun (tulburare psihotic scurt ) versus durat
mai mare de o lun (tulburare schizofreniform).
12.2.4. TULBURAREA DELIRANT
Tipuri de delir, n funcie de care sunt descrise subtipurile tulburrii:
delir erotomanic - persoana se crede iubit de o persoan cu statul socio-cultural mai
nalt;
delir de mrire i bogie (idei de grandiozitate) persoana este convins c are talente
deosebite, c a fcut descoperiri majore sau c are o relaie apropiat cu o persoan
extrem de important;
delir de gelozie persoana se crede nelat de partenerul de via;
delir de persecuie persoana este convins c este urmrit, otrvit, spionat sau
constituie obiectul unei conspiraii;
delir de tip somatic tema delirului, n acest caz, o constituie funciile i senzaiile
corporale (prezena unor mirosuri, parazii, infecii etc.);
delir de tip mixt delir n care nu exist o tem dominant;
delir de tip nespecificat delir n care tema nu este clar specificat sau nu corespunde
celorlalte subtipuri.
Epidemiologie
n loturile clinice, spitalizate pe seciile de psihiatrie, prevalena este de 1%-2%;
n populaia general, se apreciaz c prevalena este de 0,03%.

ebutul tulburrii se situeaz n a doua jumtate a vieii adulte;
cel mai frecvent nregistrat este delirul de persecuie;
cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie i recuren a bolii;
se apreciaz c delirul de gelozie are un prognostic mai bun dect cel de persecuie.
70
Psihologie clinic

delir nonbizar ( situaii ce pot apare n viaa de zi cu zi) cu durat de cel puin o lun;
nu a fost niciodat satisfcut criteriul A. de la schizofrenie;
n afar de consecinele delirului, nu apare dizabiliate sau comportament bizar;
tulburrile afective ce pot apare simultan cu delirul sunt de scurt durat;
simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
*se specific tipul delirului
A.
B.
C.
D.
E.
face diagnostic
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- teama c are o boal grav este mai puin intens, persoana
admind c exist posibilitatea s nu aib respectiva boal
Ipohondrie
(ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat c este
bolnav (tulburare delirant)
- convingerea c anumite pri ale corpului sunt
disproporionate i inestetice, pacientul admind c
percepia lui poate fi distorsionat (tulburare dismorfic)
Tulburare dismorfic
versus convingerea c anumite pri sau organe din corp
sunt distorsionate, nefuncionale sau parazitate (tulburare
delirant)
- persoana recunoate caracterul intruziv i exagerat al
Tulburare obsesivobsesiilor sale (OCD) versus convingerea c acestea sunt
compulsiv
justificate (tulburare delirant)
Tulburare de personalitate - ideile delirante nu sunt att de clare i persistente ca n
de tip paranoid
cazul tulburrii delirante (tulburare de personalitate).
12.3.4 TULBURAREA PSIHOTIC SCURT
Epidemiologie
datele existente sugereaz c este o tulburare rar ntlnit;
trebuie deosebit de manifestrile specifice anumitor ceremonii religioase sau
culturale.

vrsta medie a debutului este la 30 de ani;
simptomatologia remite la cel mult o lun de la debut (uneori dureaz doar cteva
zile).

A. prezena unui sau mai multora dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, vorbire
71
Psihologie clinic
dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat;

B. durata tulburrii este de cel puin o zi i cel mult o lun, cu remisia complet a
simptomatologiei ulterior acestui termen;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
face diagnostic
diferenial
*vezi anterior diagnosticul diferenial cu celelalte tulburri psihotice
- simptomele sunt produse intenionat pentru un beneficu
Tulburri factice i
extern (simulare) sau n scopul asumrii rolului de bolnav
simulare
(tulburri factice) versus simptomele apar neintenionat
(tulburare psihotic scurt)
- pe fondul unei tulburri de personalitate, stresul poate
cauza apariia unor manifestri psihotice; dac durata
Tulburri de personalitate
acestora depete o zi, se pune un diagnostic adiional de
tulburare psihotic scurt.
12.3.5 TULBURAREA PSIHOTIC MPRTIT (Folie Deux)
Epidemiologie
se apreciaz c tulburarea apare mai frecvent la femei dect la brbai;
nu exist date epidemiologice clare.
n lipsa interveniei, cursul bolii este cronic;
dup separarea individului de persoana bolnav, tulburarea se remite uneori rapid,
alteori treptat.

A. delirul apare la un individ aflat ntr-o relaie apropiat cu o persoan la care s-a
diagnosticat deja prezena ideilor delirante;
B. tema delirului este similar la cei doi;
C. simptomatologia nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
face diagnostic
diferenial
Alte tulburri psihotice
-
Criteriul principal de difereniere const n relaia

apropiat cu o persoan bolnav, cu preluarea temei
72
Psihologie clinic
delirului de la aceasta i remisia simptomatologiei dup

separarea de ea.
12.4. Modele etiopatogenetice
(1) Modelul psihanalitic
Exist dou explicaii pe linie psihanalitic:
a) Regresia - conflictele din viaa adult duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare,
la care exist o fixaie. n cazul tulburrilor psihotice fixaia este la stadiul oral, n timp
ce pentru nevroze este specific fixaia la stadiul falic.
b) Teoria relaiei cu obiectul - apare un conflict ntre eu i realitate; eul nu este bine
difereniat de lumea nconjurtoare, percepia persoanelor i a realitii fiind
fragmentat (percepie alb-negru, bine-ru). n mod obinuit, eul normal este autonom,
bine difereniat de lumea nconjurtoare, avnd o perspectiv nuanat asupra celorlali
i realitii nconjurtoare. Nedezvoltarea normal a eului duce la dificulti de
interaciune cu lumea, viaa devenind un stresor permanent.
(2) Modelul stres-vulnerabilitate
Asumpia de baz este c persoanele care fac tulburri psihotice prezint o
vulnerabilitate (n primul rnd biologic, dar i psihologic) la boal. n interaciunea cu
evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determin apariia tulburrii psihotice.
a)
Aspecte biologice ale vulnerabilitii:
atrofii sau diminuarea numrului de celule la nivelul sistemului limbic i a
ganglionilor bazale; hipofrontalitate;
exces de dopamin n general i deficit de dopamin la nivelul lobilor
frontali; antipsihoticele acioneaz la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor
pozitive), n timp ce simptomele negative par a fi legate de numrul receptorilor D2.
b)
Aspecte psihologice ale vulnerabilitii:
aceleai predispoziii apar n cazul schizofreniei, tulburrii de personalitate
de tip schizoid i schizotipal;
se consider factori de vulnerabilitate:
mediul familial inadecvat (mesajele verbale i nonverbale
contradictorii, transmise de cei doi prini; separarea ntre prini i
apropierea copil printele de sex opus; concuren ntre prini
pentru favorurile copilului; blocarea expresivitii emoionale;
comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil);
nvarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la prini
cu tulburri psihotice);
factori socio-economici (prevalena tulburrilor psihotice este mai
mare la persoanele cu statut socio-economic sczut, la persoanele din
marile aglomerri urbane, la persoanele nscute toamna, primvara sau
iarna, datorit factorilor nutriionali).
Studiile experimentale indic urmtoarea ierarhie n ceea ce privete vulnerabilitatea
la tulburri psihotice:
- locul I copii nscui i crescui de mame cu probleme psihice
- locul II copii nscui de mame cu probleme psihice i crescui n familii normale
- locul III copii nscui i crescui n familii normale.
73
Psihologie clinic
12.5. Factori de risc

n general, n cazul tulburrilor psihotice, exist un risc crescut pentru aceast
categorie de afeciuni n cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.
12.6. Tratamentul
- Tratamentul este n primul rnd medicamentos, viznd reducerea simptomatologiei
i stabilizarea individului. n faza activ a bolii, este esenial terapia medicamentoas, iar
n faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia ofer ansa formrii unor reacii
adaptative. Psihoterapia i consilierea psihologic sunt utile n prevenia primar a bolii
(intervenie la nivelul grupului primar) i n faza prodromal (educarea pentru
recunoaterea debutului simptomatologiei).
Simptomatologia legat de faza prodromal:
- izolare social accentuat;
- deteriorarea capacitii de a face fa cerinelor profesionale;
- comportament atipic sau nou pentru individ;
- diminuarea preocuprilor pentru igiena personal;
- aplatizare afectiv i afectivitate inadecvat situaiei;
- convingeri stranii i gndire magic;
- experiene perceptive ciudate;
- schimbri n limbaj;
- lips accentuat de iniiativ i diminuarea intereselor;
- psihoterapia se utilizeaz ca i metod complementar n faza activ a bolii:
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului i
halucinaiilor care nu cedeaz la medicaie, creterea complianei la tratament,
reducerea simptomatologiei negative;
Hipnoterapie pentru ntrirea eului;
Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (ncadrarea n grupul
social) i pentru prevenirea recderilor.
13. TULBURRI ALE IMPULSULUI
Dei exist i alte tulburri care presupun probleme n autocontrolul impulsurilor
(parafilii, tulburarea de personalitate de tip antisocial, schizofrenia, tulburrile afective
etc.), aceast seciune include ase tulburri specifice, caracterizate de:
(1) impulsul de a face un comportament care are consecine negative pentru persoana n
cauz sau pentru cei din jur;
(2) reinerea de la aceste comportamente duce la creterea tensiunii i activrii fiziologice;
(3) detensionare i stri de plcere, mulumire dup comiterea respectivelor comportamente
(funcionnd ca ntrire negativ pentru acestea);
(4) comportamentele pot fi planificate sau spontane;
(5) executarea comportamentelor pot s fie sau s nu fie urmate de sentimente de vinovie,
ruine, regret.
Deoarece aceste comportamente sunt susinute de o motivaie intern i sunt ntrite
negativ prin faptul c executarea lor duce la detensionare, ele sunt foarte greu modificabile.
74
Psihologie clinic
Actele impulsive constituie comportament egosintonic (produce plcere); ulterior comiterii

comportamentelor, persoana poate tri stri egosintonice (relaxare, plcere) sau
egodistonice (sentimente de culp, ruine).
n aceast categorie sunt incluse:
(1) Tulburarea exploziv intermitent se caracterizeaz prin prezena unor episoade de
agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu atacarea unor persoane sau distrugerea
proprietii acestora;
(2) Cleptomania are ca i trstur de baz incapacitatea de a-i controla impulsul de a
fura obiecte de care individul nu are nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor
monetar;
(3) Piromania se caracterizeaz prin tendina de incendiere intenionat a diferitelor
obiecte, n scopul detensionrii sau a obinerii plcerii;
(4) Jocul patologic de noroc - se caracterizeaz prin angajarea patologic n diferite jocuri
de noroc;
(5) Tricotilomania const n tendina incontrolabil de a-i smulge prul, n scopul
detensionrii sau a obinerii plcerii, ceea ce duce la pierderi masive a prului din cap i
de pe corp;
(6) Tulburarea de impuls nespecificat se caracterizeaz prin prezena unor simptome
specifice tulburrilor de impuls, care nu satisfac criteriile afeciunilor prezentate
anterior.
13.2. Epidemiologie / III. Evoluia i prognosticul bolii / IV. Diagnostic DSM IV / V.
13.2.1. TULBURAREA EXPLOZIV INTERMITENT
Epidemiologie
nu exist date epidemiologice clare, ns se apreciaz c este o tulburare destul de
rar;
episoadele de comportament violent sunt mai frecvente la brbai dect la femei.

tulburarea poate debuta din adolescena trzie pn spre 30 de ani;
debutul poate fi abrupt, fr o faz prodromal.

A. prezena ctorva episoade distincte de agresivitate incontrolabil, care se soldeaz cu
atacarea unor persoane sau distrugerea proprietii acestora;
B. agresivitatea exprimat n timpul episoadelor este mult disproporionat n raport cu
stresorii psiho-sociali care ar fi putut-o declana;
C. simptomele nu se datoreaz consumului de substane sau unei condiii medicale
generale.
face diagnostic
75
Psihologie clinic
diferenial
Delirium, demen, abuzul de substane, modificare
de personalitate datorat
unei condiii medicale
generale.
Comportament intenionat i simulare
Criteriul principal de difereniere se refer la asocierea

etiologic a simptomatologiei cu prezena unei condiii
medicale generale, afeciuni neurologice sau abuzul de
substane.
Se distinge prin prezena motivaiei i beneficiului
obinut prin comiterea actelor agresive.
13.2.2. CLEPTOMANIA
Epidemiologie
Este o afeciune rar, care apare la mai puin de 5% dintre hoii din magazine;
Se apreciaz c este mult mai frecvent la femei.

- Au fost descrise trei patternuri tipice ale tulburrii:
(1) Curs sporadic, cu episoade scurte de prezen a simptomatologiei i perioade lungi de
remisie;
(2) Curs episodic, cu perioade lungi de prezen a simptomelor i perioade de remisie;
(3) Curs cronic, cu unele fluctuaii.
A. eecuri recurente n a-i controla impulsul de a fura obiecte de care individul nu are
nevoie pentru uzul personal sau valoarea lor monetar;
B. exacerbarea tensiunii imediat anterior comiterii furtului;
C. comiterea actului este urmat de detensionare, senzaie de plcere, gratificare;
D. furtul nu este comis n scopul rzbunrii, din furie sau ca i consecin a delirului sau
halucinaiilor.
face diagnostic
diferenial
Furt intenionat, planificat
sau spontan
Simulare
Tulburare de personalitate
antisocial, tulburare de
conduit
Episoade maniacale,
schizofrenie, demen.
-
Acte deliberate i motivaie extrinsec (furt intenionat)

versus furt motivat de nevoia detensionrii i a obinerii
gratificrii (cleptomanie).
Criteriul de difereniere const n urmrirea unui
beneficiu extern sau evitarea unei pedepse (simulare)
Pattern general de comportament antisocial (tulburarea
de personalitate i de conduit) versus actele incriminate
sunt reduse la furtul unor obiecte fr valoare personal
sau monetar (cleptomanie).
Furturile care apar exclusiv n cadrul episoadelor
maniacale, ca i consecin a delirului i halucinaiilor
76
Psihologie clinic
sau pe fond de demen nu se diagnosticheaz ca i

cleptomanie.
13.2.3. PIROMANIA
A.
B.
C.
D.
E.
Epidemiologie
Pentru aceast tulburare, datele epidemiologice sunt insuficiente; totui, se consider
c tulburarea este relativ rar;
Se nregistreaz mai frecvent la brbai dect la femei, mai ales la cei cu abiliti
sociale deficitare i tulburri de nvare.
Cursul longitudinal al tulburrii este necunoscut;
Incidentele de incendiere intenionat sunt periodice i pot fluctua n frecven.
aciuni de incendiere intenionat, manifestate n mai multe ocazii;
actul incendierii este precedat de o escaladare a tensiunii i arousal-ului;
fascinaie, interes i curiozitate fa de foc i contextul situaional al acestuia
(consecine, utilizare etc.);
actul incendierii sau postura de martor sau participant la consecinele acestuia
genereaz plcere sau detensionare;
actul incendierii nu are ca i motivaie ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni,
exprimarea furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice, mbuntirea
condiiilor de via, delir, halucinaii sau alte tulburri mentale severe).
Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial
Ctigul bnesc, mascarea unei infraciuni, exprimarea - Criteriul de difereniere
furiei, rzbunare, exprimarea ideologiei socio-politice,
const n scopul urmrit:
mbuntirea condiiilor de via, delir, halucinaii sau
plcerea actului n sine,
alte tulburri mentale severe, tentativele experimentale ale
fr nici un beneficiu
copiilor sau tentativele unor persoane cu tulburri mentale
extern (piromanie).
de a comunica dorine sau nevoi.
13.2.4. JOCUL PATOLOGIC DE NOROC
Epidemiologie
Aproximativ 1/3 din persoanele care sufer de aceast tulburare sunt femei, ns doar
o mic parte dintre acestea sunt cuprinse n programele de terapie datorit reaciilor
sociale mai negative n cazul lor, comparativ cu brbaii;
Aproximativ 20% dintre persoanele cuprinse n tratament pentru joc patologic de
77
Psihologie clinic
noroc au avut cel puin o tentativ de suicid.

Tulburarea debuteaz, de regul, n adolescena timpurie n cazul brbailor i puin
mai trziu n cazul femeilor;
Debutul este, n majoritatea cazurilor, insidios, tulburarea fiind precipitat de apariia
unui stresor;
Simptomatologia se poate manifesta n mod regulat sau episodic, cursul bolii fiind
cronic;
Tendina de a juca se accentueaz n perioadele de stres puternic sau depresie.

A. angajarea persistent i recurent n jocuri de noroc, indicat prin cinci sau mai multe
din urmtoarele manifestri:
(1) preocupare accentuat pentru jocurile de noroc;
(2) nevoia de a pune n joc sume din ce n ce mai mari de bani pentru a obine senzaia
dorit;
(3) tentative nereuite repetate de a-i controla, diminua sau stopa comportamentul de
joc;
(4) iritabilitate i agitaie ca urmare a ncercrilor de a-i diminua sau stopa
comportamentul de joc;
(5) jocul constituie o metod de a scpa de probleme sau de o dispoziie disforic (ex.,
sentimente de neajutorare, vinovie, anxietate, depresie);
(6) dup pierderea unei sume de bani ntr-un joc, se rentoarce pentru a-i lua revana;
(7) prezint distorsionat situaia fa de familie, terapeut sau alte persoane, pentru a
ascunde magnitudinea implicrii sale n jocurile de noroc;
(8) a comis acte ilegale ca frauda, falsul, furtul sau delapidarea pentru a obine banii
necesari implicrii n jocurile de noroc;
(9) a pierdut sau i-a primejduit o relaie interpersonal, ans n carier sau slujb din
cauza jocurilor de noroc;
(10) se bazeaz pe alte persoane pentru a-i oferi banii necesari plii unor datorii fcute
la jocurile de noroc.
B. comportamentul persoanei nu se explic prin prezena unui episod maniacal.
face diagnostic
diferenial
Jocul de noroc profesional
Jocul de noroc social
Episoade maniacale
riscuri limitate i disciplin strict (jocul de noroc

profesional) versus riscuri nelimitate i lipsa disciplinei
(jocul de noroc patologic).
durat limitat a jocului i cuantumul pierderilor
acceptate prestabilit (jocul de noroc social) versus durat
nelimitat a jocului i cuantumului pierderilor (jocul
patologic de noroc).
comportamentul de joc compulsiv apare doar pe
78
Psihologie clinic
perioada episodului maniacal (episoade maniacale)

versus comportamentul de joc compulsiv apare i lipsa
altor simptome specifice episoadelor maniacale (jocul
patologic de noroc).
13.2.5. TRICOTILOMANIA
Epidemiologie
nu exist date epidemiologice sistematice pentru aceast tulburare;
studii recente arat c aproximativ 1%-2% dintre studeni au n istoricul personal
episoade de tricotilomanie;
apare mai frecvent la femei dect la brbai (proporia este aproximativ aceeai la
copiii de ambele sexe).
debutul este situat frecvent n copilrie, cu accenturi a simptomatologiei ntre 5-8 ani
i n jurul vrstei de 13 ani;
la vrste mici poate apare smulgerea prului ca i obicei prost, nonpatologic;
unele persoane prezint simptomatologie continu timp de zeci de ani; alteori, cursul
bolii este marcat de remisii i recurene;
zonele corpului din care este smuls prul pot varia n timp.

A. smulgerea incontrolabil, recurent a prului, ceea ce duce la pierderi masive a
prului din cap i de pe corp;
B. accentuarea tensiunii imediat nainte de comiterea actului compulsiv sau cnd acesta
este blocat,
C. comiterea actului impulsiv duce la plcere, deternsionare;
D. simptomatologia nu se datoreaz altei boli psihice sau unei condiii medicale generale
E. tulburarea determin distres i dizabilitate social, ocupaional sau n alte domenii
ale vieii.
face diagnostic
diferenial
Cauze biologice ale
alopeciei sau alopecie ca
i consecin a delirului i
halucinaiilor
Tulburare obsesivcompulsiv
criteriul principal de difereniere const n absena

comportamentului de smulgere a prului (cauze
biologice ale alopeciei), respectiv prezena unei boli
psihice i manifestarea comportamentului compulsiv ca
i consecin a delirului sau halucinaiilor.
comportamentul repetitiv se manifest ca rspuns la o
obsesie sau conform unor reguli strict aplicate (OCD)
versus comportamentul compulsiv se manifest n
79
Psihologie clinic
Stereotipii
Tulburri factice
scopul detensionrii, fr respectarea unor reguli

prestabilite (tricotilomanie).
comportamentul compulsiv este limitat la smulgerea
prului
(tricotilomanie)
versus
comportamentul
compulsiv se manifest i altfel (stereotipii).
criteriul
de
difereniere
vizeaz
scopul
comportamentului: asumarea rolului de bolnav (tulburri
factice) versus deternsionare i obinerea plcerii
(tricotilomanie).
13.3. Etiologie
(1) Explicaia biologic
Sunt incriminai anumii factori biologici legai de sistemul limbic.
(2) Explicaia psihanalitic
Unii psihanaliti consider actele impulsive ca i mecanisme de adaptare la anxietate
i depresie, pe cnd alii cred c ele constituie mecanisme de aprare fa de contientizarea
unor pulsiuni specifice celor patru stadii de dezvoltare (mai ales cel oral).
(3) Explicaia cognitiv-comportamental
La nivelul sistemului cognitiv exist anumite patternuri de toleran sczut la
frustrare i gndire absolutist. Din interaciunea acestui pattern cognitiv cu stimuli externi
rezult starea de tensiune (apare ulterior o asociere ntre stimulii externi i starea de
tensiune). Actele impulsive sunt urmare de detensionare, aceste comportamente fiind deci
ntrite negativ.
13.4. Tratamentul
Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea tensiunii asociate
tulburrii, controlul comportamentelor dezadaptative.
14. PROBLEME DE RELAIONARE
Problemele de relaionare vizeaz n principal cuplul i familia. Din perspectiv
cognitiv comportamental (integrativ) cuplul i familia sunt vzute ca i reele, n care
problemele pot apare la mai multe nivele, acestea fiind:
- la nivelul componentelor reelei problemele psihice sau medicale ale
individului se rsfrng asupra funcionrii ntregii reele;
- la nivelul interaciunii ntre componentele reelei - exist probleme de
comunicare ntre membrii reelei.
Problemele pot duce la exacerbarea sau complicarea tratamentului unor afeciuni
mentale sau somatice n cazul unuia sau mai multor membri ai reelei, pot constitui o
consecin a acestor tulburri, pot apare independent de alte tulburri prezente sau n
absena oricror alte tulburri.
n funcie de segmentul n care exist deficiene, pot apre mai multe variante:
(1) deficiene doar la nivelul modului de interaciune ntre membrii reelei;
(2) deficiene la nivelul membrilor reelei i la nivelul interaciunii dintre acetia;
(3) deficiene la nivelul membrilor reelei nu i la nivelul interaciunii dintre acetia;
80
Psihologie clinic
(4) nu sunt deficiene nici la nivelul membrilor reelei i nici la nivelul interaciunii dintre
acetia.
14.2. Tipuri de probleme de relaionare
(1) Probleme relaionale asociate unei tulburri mentale sau condiii medicale generale
problema int o constituie dificultile de relaionare aprute ca i consecin a faptului
c unul dintre membrii reelei sufer de o boal mental sau somatic.
(2) Probleme relaionale ntre prini i copii inta interveniei este reprezentat de
patternul de interaciune printe-copil (comunicare dificil, supraprotecie, desciplin
inadecvat). Aceste probleme cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau apariia
unor tulburri de intensitate clinic la copil sau printe.
(3) Probleme relaionale n cuplu n acest caz, inta interveniei o constituie patternul
de interaciune ntre parteneri/soi. Acesta se caracterizeaz prin comunicare disfuncional
(ex., criticism exagerat), comunicare distorsionat (ex., expectane nerealiste) sau lipsa
comunicrii; respectivele probleme cauzeaz dificulti majore n cadrul familiei sau
apariia unor tulburri de intensitate clinic la unul sau ambii parteneri.
Se consider c, ntr-un cuplu, exist patru mari surse de probleme:
Conflictul;
dispreul pentru cellalt (factor foarte predictiv pentru divor);
credinele iraionale;
Convingerea c trebuie s am dreptate pentru c aa spun eu.

(4) Probleme relaionale ntre frai problema principal o constituie patternul
disfuncional de interaciune ntre frai, ceea ce cauzeaz dificulti majore n cadrul
familiei sau apariia unor tulburri de intensitate clinic la unul sau mai muli dintre frai.
(5) Probleme relaionale nespecificate aceast categorie vizeaz probleme de
relaionare, care nu pot fi incluse n nici una dintre categoriile anterior specificate (ex.,
dificulti de relaionare ntre colegi).
14.3. Tratamentul
Modele de intervenie la nivelul comunicrii:
(a) analiza tranzacional;
(b) tehnici cognitiv-comportamentale - modificarea comportamentelor i cogniiilor
dezadaptative, rol educativ.
15. TULBURRILE DE SOMN

15.1. Clasificarea tulburrilor de somn
81
Psihologie clinic
Tulburrile somn sunt clasificate n:

1. tulburri de somn primare (disomnii i parasomnii);
2. tulburare de somn n legtur cu o alt tulburare mental;
3. tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale;
4. tulburare de somn indus de o substan.
15.1.1. Tulburrile de somn primare
1. Disomniile
Se caracterizeaz prin anomalii n cantitatea, calitatea sau reglarea somnului. Ele
sunt tulburri primare ale iniierii i meninerii somnului sau ale somnolenei excesive i sunt
caracterizate printr-o perturbare n cantitatea, calitatea sau oportunitatea somnului. Ele
include insomnia primar, hipersomnia, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu
respiraia, tulburarea ritmului circadian al somnului i disomnia fr nici o alt specificaie.
Insomnia primar are ca element principal acuzarea unei dificulti n iniierea
sau n meninerea somnului, ori a unui somn nerecomfortant, care dureaz cel puin o lun
(criteriul A) i cauzeaz distress sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul profesional,
social sau alte domenii importante de funcionare. Perturbarea somnului nu survine exclusiv
n cursul altei perturbri de somn (C) ori tulburri mentale (D) i nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale (E).
Hipersomnia primar are ca element esenial somnolena excesiv pentru cel
puin o lun i care se manifest, fie prin episode de somn prelungite, ori prin episoade de
somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).
Narcolepsia se caracterizeaz prin atacuri irezistibile repetate de somn
reconfortant, cataplexie i intruziunile recurente de elemente ale somnului cu miscri oculare
rapide n perioada de tranziie dintre somn i vigilitate.aceste atacuri survin zilnic n decurs
de cel puin trei luni. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se caracterizeaz prin
ntreruperea somnului, ducnd la somnolen excesiv sau la insomnie, considerat a fi
datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului (apneea de somn sau hipoventilaia
alveolar central). Perturbarea nu poate fi explicat[ mai bine de o alt tulburare mental i
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane.
Tulburarea ritmului somn-veghe se caracterizeaz printr-un pattern persistent
sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr-o inadecvare ntre sistemul de
somn-vigilitate circadian endogen al individului, pe de o parte, i solicitrile externe
referitare la orarul i durata somnului, pe de alt parte (criteriul A). Indivizii se pot plnge de
insomnie n anumite momente ale zilei i de somnolen excesiv n altele.
Disomniile fr nici o alt specificaie se refer la insomniile, hipersomniile
sau tulburrile de ritm circadian care nu satisfac criteriile pentru nici o disomnie specific.
2. Parasomniile
82
Psihologie clinic
Sunt caracterizate prin evenimente comportamentale sau fiziologice anormale

survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice somnului sau tranziiile somnveghe.
Comarul const n apariia repetat de vise terifiante care duc la deteptarea din
somn (criteriul A). Individul este complet alert i orientat la deteptare (B). Visele
terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din deteptri cauzeaz individului
distress sau duc la disfuncie social sau profesional. Aceast tulburare nu este
diagnosticat dac comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale
sau se datoreaz efectelor fiziologice alte unei substane.
Teroarea de somn are ca element esenial apariia repetat a terorilor de somn,
adic, deteptri brute din somn, ncepnd de regul cu un ipt sau strigt de panic
(criteriul A). Terorile de somn ncep de regul n cursul primei treimi a episodului de
somn major i dureaz 1-10 minute. Episoadele unt acompaniate de excitaie vegetativ i
manifestri comportamentale de fric intens (B).n cursul episodului individul este greu
de deteptat sau conolat (C). La deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie
pentru eveniment (D).
Somnambulismul se caracterizeaz prin episoade repetate de comportament
motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din pat i mersul mprejur.
Episoadele ncep n cursul somnului cu unde lente din prima treime a nopii (criteriul A).
n timpul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus, privire
inexpresiv i o relativ lips de reactivitate la comunicare cu alii sau la eforturile altora
de a-i detepta din somn (B). Dac se trezete n timpul episodului, individul i amintete
foarte puin din evenimente(C). Dup episod poate exista iniial o scurt perioad de
confuzie sau de dificultate n orientare, urmat de recuperarea complet a funciei
cognitive i comportamentului corespunztor (D).
Parasomnii fr alt specificaie se refer la perturbrile caracterizate prin
evenimente comportamentale sau fiziologice anormale n timpul somnului sau al
tranziiilor somn-veghe, dar care nu satisfac criteriile pentru nici parasomnie specific.
15.1.2. Insomnia n legtur cu alt tulburarea mental
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental
Elementul esenial al insomniei n legtur cu o alt tulburarea mental i al
hipersomniei n legtur cu alt tulburare manetal l constituie prezena fie al insomniei,
fie al hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i cauzal cu alt
tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia care este consecina fiziologic direct a
unei substane, nu este inclus aici.
Indivizii cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe
perturbarea lor de somn mergnd pn la excluderea simptomenlor caracteristice ale bolii
mentale n care acestea apar i a cror prezen poate deveni evident numai dup un
interogatoriu specific i persistent. Frecvent ei atribuie simptomele tulburrii mentale
faptului c nu au dormit bine.
Tulburri mentale care implic insomnia sau hipersomnia:
- tulburarea deresiv major;
- tulburarea afectiv bipolar;
83
Psihologie clinic
anxietatea generalizat;
tulburri psihotice;
tulburri somatiforme;
tulburri de personalitate;
n cazul atacurilor de panic nocturne.
15.2.3. Tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale

Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale generale l
constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever pentru a justifica o
atenie clinic separat (criteriul A), i este datorat unei condiii medicale generale.
Simptomele pot include insomnie, hipersomnie, o parasomnie ori o combinaie a
acestora.
Din examenul somatic trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental, cum ar fi o
tulburarea de adaptare, n care stresorul este o condiie medical sever (criteriul C).
Diagnosticul nu este pus dac tulburarea de somn survine numai n timpul unui
delirium (criteriul D).
Prin convenie, pertirbrile de somn care datorate unei tulburri de somn n legtur
cu respiraia oei narcolepsia nu sunt incluse m acesta categorie (criteriul E).
Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
semnificativ clinic m domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de
funcionare (criteriul F).
15.2.4. Tulburarea de somn indus de o substan
Elementul esenial este perturbarea notabil a somnului i care este considerat a fi
datorat efectelor fiziologice directe ale unui substane.
Tulburarea de somn indus de o substan apar cel mai frecvent n cazul intoxicaiei
cu urmtoarele clase de substane:
- Alcool;
- amfetamin i stimulente afine;
- cafein;
- cocain;
- opiacee;
- sedative;
- hipnotoce i anxiolotice;
- alte substane.
84
Psihologie clinic
16. TULBURRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTAN

16.1. Clasificarea Tulburri legate de consumul de substan
Termenul de substan se refer la un drog de abuz, la un medicament sau la un
toxic.
Clasificare:
a)tulburri ale uzului de substan (dependena i abuzul de substan);
b)tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o
substan, delirium indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan,
tulburrile anxioase induse de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, i
tulburrile de somn induse de o substan).
a) Tulburri ale abuzului de substan (dependena i abuzul de substan)
1. Dependena de o substan se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz
de o substan, ducnd la deteriorare sau distress semnificativ clinic, manifestat prin trei sau
mai multe din urmtoarele, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni:
1.Toleran, definit prin necesitatea creterii considerabile a cantitilor de substan
pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativ a efectului la
uzul continuu al aceleiai cantiti de substan;
2.Abstinen, manifestat prin sindromul de abstinen caracteristic pentru substan
sau aceeai substan(sau una strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele
de abstinen;
3.Substana este luat n cantiti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi
dect se inteniona;
4.Exist o dorin persistent sau eforturi euate de a nceta sau controla uzul de
substan;
5.Foarte mult timp este pierdut n activiti necesare obinerii subtanei, uzului
substanei, sau recuperrii din efectele acesteia;
6.Activitile sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau
reduse din cauza uzului de substan;
7.Uzul de substan este continuat n ciuda faptului c individul tie c are o problem
somatic sau psihologic persistent sau intermitent care probabil a fost cauzat sau
excerbat de substan.
85
Psihologie clinic
2. Abuzul de substan
Se caracterizeaz printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substan, ducnd la
deteriorare sau distress semnificativ clinic, manifestat prin trei sau mai multe din
urmtoarele, survenind oricnd n aceeai perioad de 12 luni:
Uz repetat de o substan ducnd la incapacitatea de a indeplini obligaiile

majore ale rolului la serviciu, la scoal sau acas;
Uz repetat de o substan n situaii n care acesta este periculos;
Probleme legale repetate n legtur cu o substan;
Uz continuu de o substan n pofida faptului c are probleme sociale sau

interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele
substanei.
Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan,
pentru aceast clas de substan.
b)Tulburrile induse de o substan
Intoxicaia cu o substan se caracterizeaz prin apariia unui sindrom reversibil,
specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan). Modificrile
psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic associate cu intoxicaia
sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se
dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul substanei (B). Simptomele nu se datoreaz unei
condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental.
Abstinena de o substan are ca element esenial apariia unei modificri
dezadaptative de comportament specifice substanei, cu concomitene fiziologice i cognitive
care se datoreaz ncetrii sau reducerii unui uz prelungit i excesiv de substan. Abstinena
este asociat de regul, dar nu ntotdeauna cu dependena de o substan.
17. TULBURRI CLINICE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI
Se refer la tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar,
copilrie sau adolecen.
Tulburrile clinice ale copilului i adolescentului includ:
1. Retardarea mental Este caracterizat printr-o funcionare intelectual
semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani i
prin deficite sau deteriorri concomitente n fucionarea adaptativ. Sunt prevzute
coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever i profund. Precum
i pentru retardarea mental de severitate nespecificat.
86
Psihologie clinic
2. Tulburrile de nvare
Acest tulburri se caracterizeaz printr-o funcionare colar substanial sub
cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat i
educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt
dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea
expresiei grafice) i tulburarea de nvare fr nici o alt specificaie.
3. Tulburarera aptitudinilor motorii
Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este
caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea expectat, dat fiinde
etatea cronologic a persoanei i inteligena msurat.
4. Tulburrile de comunicare
Se caracterizeaz prin dificulti n vorbire sau limbaj, i include tulburarea
de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptive i expresiv, tulburarea
fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr nici o alt specificaie
5. Tulburrile de dezvoltare pervaziv
Sunt caracterizate prin deficite severe i deteriorare pervaziv n multiple
domenii ale dezvoltrii. Acestea include deteriorarea n interaciunea social reciproc,
deteriorarea n comunicare i prezena de comportamente, preocupri i activiti
stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist,
tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger i
tulburarea de dezvoltare pervaziv fr nici o alt specificaie.
6. Deficitul de atenie i tulburrile de comportament disruptive.
Aceast seciune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, care este
caracterizat prin simptome de inatenie i/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt
prevzute subtipuri pentru precizarea prezenei sindromului predominant: tip
predominant inatent, hiperactiv-impulsiv i tip combinat. Sunt incluse i tulburrile
de comportament disruptive: tulburarea de conduit, caracterizat printr-un pattern de
comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori
regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismului
provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i
sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie:
tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie i tulburarea de
comportament disruptive fr alt specificaie.
7. Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale
perioadei de sugar sau micii copilrii.
Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare i
n comportamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia i
tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii.
8. Ticurile
Sunt caracterizate prin ticuri motorii i/sau vocale. Tulburrile specifice
include tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor i ticul fr
alt specificaie.
9. Tulburrile de eliminare
Aceast categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri
inadecvate i lipsa controlului, i enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri
inadecvate i lipsa controlului.
87
Psihologie clinic
10. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei.
Anxietatea de separare este caracterizat printr-o anxietate excesiv i inadecvat
dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat.
Mutismul selectiv se refer la incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale
specifice, n ciuda faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de
ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr-o relaie
social inadecvat dezvoltrii i perturbat considerabil, care apare n cele mai multe
contexte i este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare
stereotip este caracterizat printr-un comportament motor nonfuncional, aparent
impulsive i repetitive, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori
poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau
adolescenei fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu debut n perioada
de sugar copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare
specific din clasificare.
18. TULBURARILE AFECTIVE
Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare
de dispoziie. Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i
tulburri diagnosticate pe baza etiologie: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale
generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se
disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist un istoric de episod maniacal, mixt
sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr
nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade depresive
majore.
a. Tulburrile depresive
1.
Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe
episoade depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv
sau pierderea interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de
depresie).
2.
Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie
depresiv mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care
nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
3.
Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu
elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv
major, distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de
adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv.
b. Tulburrile bipolare
1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade
maniacale sau mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore.
2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
88
Psihologie clinic
3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase

perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod
maniacali numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile
pentru un episod depresiv major
4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu
elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile
bipolare specifice
c. Alte tulburri afective:
tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale;
tulburarea afectiv indus de o substan;
tulburarea afectiv fr nici o alt specificaie.
18.2. Etiologia tulburrilor afective
Factori implicai
Factorii biologici
Factori genetici
Factori
psihosociali
Factori de
personalitate
premorbid
Factorii
psihodinamici
Neajutorarea
nvat
(Seligman)
Teoria cognitiv
Teoria
behaviorist
Disfuncii
- Disfuncii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei i dopaminei
Gaba i neuropeptidele;
- Disfuncii neuroendocrine (axa adrenal, tiroidian, i hormonul de
cretere);
- Tulburrile afective implic patologia sau disfuncia sistemului limbic,
ganglionilor bazali i a hipotalamusului.
Rezultatele studiilor genetice arat implicarea unui factor genetic n
cazul tulburrilor afective. Componenta genetic este mai puternic n
cazul tulburrii bipolare de tip I dect n cazul depresiei majore
Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificri
de lung durat ale creierului uman n special a glucocorticoizilor din
hipocampus reducndu-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA
NU SUNT STUDII CARE S ARATE IMPLICAREA UNEI
PERSONALITI PREMORBIDE
Freud: - depresia apare cnd furia este direcionat intern datorit
identificrii cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale
pentru ego de a elibera obiectul;
Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecie a eecului de a stabili n
copilrie interiorizri ale iubirii. Depresivii sufer de ingrijorarea c au
distrus obiectul iubirii prin distructivitatea i lcomia lor.
Depresia este o form de neajutorare nvat. Ea se datoreaz lipsei de
control al ntririlor i pedepselor din mediu
Depresia este cauzat de schemele cognitive negative despre sine, lume
i viitor.
Depresia este rezultatul lipsei ntririlor pozitive sau a excesului
ntririlor negative din mediu.
89
Psihologie clinic
18.3. Episoadele afective

18.3.1. Episodul depresiv major
Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major
A. Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome au fost prezente n cursul aceleiai
perioade de dou sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de
funcionare; cel puin unul din simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2)
pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori
idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie
prin relatare subiectiv (de ex., se simte trist sau vidat emoional), ori observaie fcut
de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi
iritabil;
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate
activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie
prin relatare a subiectului, fie prin observaii fcute de alii);
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o
modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere
a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a
atinge plusurile ponderale expectate;
(4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii,
nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
(6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi
delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu
faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n
fiecare zi (fie prin relatrile subiectului, fie observat de alii);
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent
fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea
suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism)
Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite,
simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional
semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau
lentoare psihomotorie.
90
Psihologie clinic
face dignostic
diferenial
Tulburare afectiv
datorat unei condiii
medicale generale
Tulburare afectiv
indus de o substan
Perturbarea afectiv este este considerat a fi consecina

fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., scleroza
multipl, ictus, hipotiroidism)
O substan (de ex., un drog, un medicament) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv
Exist, de regul un istoric premorbid de declin al funciei
cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv major este
Demena
foarte posibil s aib o stare premorbid normal i un declin cognitiv
abrupt, asociat cu depresia
Distincia ntre episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil
Episoade maniacale cu
notabil i episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori episoadele
dispoziie
mixte necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
iritabil\episoade mixte
maniacale.
Poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective; nu trebuie
Tulburarea
supradiagnosticat episodul depresiv major la copiii cu tulburarea
hiperactivitate\deficit hiperactivitate\deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este
de atenie
caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau
pierdere a interesului.
Simptomele depresive persist peste 2 luni ori includ o deteriorare
Tulburarea de adaptare
funcional marcant, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea,
cu dispoziie depresiv
ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
Sunt aspecte inerente ale experienei umane; sunt diagnosticate ca
episod depresiv major dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate
Peroadele de tristee
(5 din 9 simptome), durata i detres sau deteriorare semnificativ
clinic.
Acest diagnostic poate fi indicat pentru tablourile clinice de
Tulburare depresiv
dispoziie depresiv cu deteriorare semnificativ clinic i care nu
fr alt specificaie
satisfac criteriile de durat sau severitate
91
Psihologie clinic
18.3.2. Episodul maniacal

Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent,
durnd cel puion o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea). In timpul perioadei
de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome au persistat (patru, dac
dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau
irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din
punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex.,
angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite)
Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite
spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de
medicamente, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I)
face dignostic
diferenial
Tulburare afectiv
medicale generale
Acest diagnostic poate fi indicat daca perturbarea de dispoziie este

considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale
Se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de ex.,
Tulburare afectiv indus
un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este
de o substan
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv
Perturbarea nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
Episoadele
semnificativ n domeniul social sau profesional ori pentru a necesita
hipomaniacale
spitalizare
Sunt dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil
Episoadele depresive
ori de episoadele mixte; dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un
majore cu dispoziie
episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major aproape n fiecare
iritabil notabil
zi, pentr o sptmn, aceasta va constitui un episod mixt.
92
Psihologie clinic
Tulburarea
hiperactivitate\deficit de
atenie
Se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce

caracteristic (nainte de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect
episodic, lipsa de debuturi i terminri relativ clare i absena unei
dispoziii expansive sau crescute, ori a elementelor psihotice
18.3.3 Episodul mixt

Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major
(cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita
spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
Not: Episoadele asemntoare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex.,
un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar.
face dignostic
diferenial
Diagnosticul diferenial
Acest diagnostic poate fi indicat dac perturbarea de dispoziie este

considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (de ex., scleroza multipl, tumor cerebral, sindrom
Cushing)
Se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex., un
Tulburare afectiv indus
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a
de o substan
fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie
Episoadele depresive
Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceast precizare
majore cu dispoziie
necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt
iritabil notabil i
caracteristice, att un episod maniacal complet, ct i un episod depresiv
episoadele maniacale cu major complet (exceptnd durata)
dispoziie iritabil
notabil
Tulburarea
Se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce
hiperactivitate\deficit de (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect
atenie
episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, absena dispoziiei
Tulburare afectiv
medicale generale
93
Psihologie clinic
expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihotice.

18.3.4. Episodul hipomaniacal
Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil, durnd cel puin patru zile i
care este net diferit de dispoziia depresiv uzual.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) din urmtoarele
simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil)i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
1) stim de sine exagerat sau grandoare;
2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup trei ore de somn);
3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan
sau irelevani);
6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal,
ori din punct de vedere sexual) ori agitaie psihomotorie;
7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine
nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n
afaceri nesbuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic
persoanei atunci cnd nu prezint simptome
D. Perturbarea de dispoziie i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a
preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Not: Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de
ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze n favoarea unui diagnostic de tulburare
bipolar II.
face dignostic
diferenial
Tulburare afectiv
medicale generale
Tulburare afectiv
indus de o substan
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale
generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina
fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroza multipl, o tumor cerebral, sindrom Cushing)
Se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul c o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic)
este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv
94
Psihologie clinic
Episoadele maniacale
Tulburarea
hiperactivitate\deficit
de atenie
Dei episoadele maniacale i cele hipomaniacale au liste identice

de simptome caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele
hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea social i profesional ori pentru a
necesita spitalizarea.
Se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul su precoce
caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd
cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, i
absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale
18.4. TULBURARILE DEPRESIVE

18.4.1. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA
Epidemiologie
- prevalena este de 5-9% la femei i de 2-3 % la brbai;
- prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.

-
evoluia este variabil;

aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot atepta la un al
doilea, cei care au avut dou episoade au 70 % anse s aib un al treilea;
episodele depresive se remit (dou treimi) sau pariaol sau deloc (o treime).

A. Prezena unui singur episod depresiv major
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este
suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea
psihotic fr alt specificaie
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale.
Diagnostic DSM IV Criterii diagnostice pentru Tulburarea depresiva recurent

A. Prezena a dou sau mai multe episoade depresive majore.
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni consecutive n
care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt xplicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu

95
Psihologie clinic
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau

tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal.
Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale.
Tulburarea cu care
se face dignostic
diferenial
Prezena de episoade hipomaniacale (fr nici un istoric de

episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr
episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Tulburarea afectiv
generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
medicale generale
generale (de ex., scleroz multipl, ictusul, hipotiroidismul)
Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea
Tulburare afectiv
depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog, un
indus de o substan medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt
difereniate pe baza severotii, cronicitii i persistenei.
Diagnosticul diferenial este extrem de dificil din cauza faptului c
cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub
aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de
evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup
Tulburarea distimic
cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c
tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major
(adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi
ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a
episodului depresiv major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea
debutului tulburrii distimice
Difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin
Tulburarea
exigena ca n tulburarea schizofrenic s existe cel puin 2 sptmni
schizofrenic
de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome
afective notabile
Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare
medical general detaliat i luarea n considerare a debutului
Demena
prturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i
cognitive, evoluia maladieii rspunsul la tratament.
18.4.2. TULBURAREA DISTIMICA
Episodul maniacal,
mixt sau hipomaniacal
96
Psihologie clinic
Epidemiologie
-
prevalena este de 6 %

are deseori un debut precoce i insidios precum i o evoluie cronic;
are deseori suprapus o tulburare depresiv major.
Criterii diagnostice - DSM IV

A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum
este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie de observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani.
Not: La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau mai multe)din urmtoarele:

(1)
apetit redus sau mncat excesiv;
(2)
insomnie dau hipersomnie;
(3)
energie sczut sau fatigabilitate;
(4)
stim de sine sczut;
(5)
capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii;
(6)
sentimente de disperare
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost
niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n timpul primilor 2 ani ai perturbrii (1
an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea
depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major n remisiune parial.
Not: Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s fi fost urmat de remisiune
complet (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. In afar de
aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de
tulburare depresiv major, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un
episod major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal i

nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi
schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 21 de ani.
Debut tardiv: dac debutul are loc la etatea de 21 de ani sau mai trziu
De specificat (pentru ultimii 2 ani de tulburri distimice):
Cu elemente atipice
97
Psihologie clinic
Tulburarea cu care
se face dignostic
diferenial
Tulburarea depresiv
major
Tulburrile psihotice
cronice
Tulburare afectiv
medicale generale
Tulburare afectiv
indus de o substan
Perturbri de
personalitate
coexistente
Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea
depresiv major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou
tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul
debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat
retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de
tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea
distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un
fel de episoade depresive majore n timpul primilor doi ani de simptome
distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv
major (adic, durnd cel puin dou luni) naintea debutului tulburrii
distimice.
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor
psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei,
tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se
pune dac simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice
(inclusiv n fazele reziduale).
fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroza multipl)
Se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan (de
ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu
perturbarea afectiv
Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru
tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse
ambele diagnostice.
18.4.3. TULBURARE DEPRESIV FR ALT SPECIFICAIE

Tulburarea depresiv fr alt specificaie
98
Psihologie clinic
Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de
adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas.
1. Tulburarea disforic premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din cursul
ultimului an, simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate marcat, labilitate afectiv
marcat, scderea interesului pentru diverse activiti) survenind de regul n ultima sptmn a
fazei luteale (i care se remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei)
2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de cel puin 2
sptmni, dar cu mai puin de cinci itemi cerui pentru tulburarea depresiv major
3. Tulburarea depresiv scurt recurent: episoadele depresive durnd de la 2 zile pn la 2
sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni (neasociat cu ciclul menstrual)
4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major care
survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei
5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr
alt specificaie ori faza activ a schizofreniei
6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv, dar
este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori
indus de o substan.
18.5. TULBURARILE BIPOLARE
18.5.1. TULBURAREA BIPOLARA I
I
Epidemiologie
-
prevalena variaz ntre 0,4- 1,6 %

este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea
i alte episoade n viitor
aprox. 60-70 % din episodele manicale survin inainte sau dup un epiod depresiv major
majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul anterior de funcionare
ntre episoade, iar 20-30 % continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i
profesionale
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic
99
Psihologie clinic
A. Prezena numai a unui singur episod maniacal i nici un fel de episoade depresive n trecut
Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de la depresie, fie ca un interval
de cel puin 2 luni fr simptome maniacale.
B. Episodul maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea psihotic fr alt specificaie.
De specificat dac:
Mixt: dac simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt
De specificat (pentru episodul curent sau pentru cel mai recent):
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
Cu elemente catatonice
Cu debut postpartum
Criteriile de diagnostic pentru

Tulurarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal ori un episod mixt
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare
D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore)
Cu ciclare rapid
100
Psihologie clinic

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal.
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod
mixt
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
Cu debut postpartum
De specificat:
Cu ciclare rapid
Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt.
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt
D. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
Cu debut postpartum
De specificat:
Cu ciclare rapid
101
Psihologie clinic

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt.
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, un episod maniacal ori un episod mixt
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
Cronic
Cu elemente melancolice
Cu elemente atipice
Cu debut postpartum
De specificat:
Cu ciclare rapid

Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat
A. Criteriile, cu excepioa duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru
un episod maniacal, hipomaniacal, mixt ori depresiv major
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal ori mixt
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul
social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
De specificat:
Cu ciclare rapid
102
Psihologie clinic
Tulburarea cu
care se face
dignostic
diferenial
Tulburri afective
datorate unei
condiii medicale
generale
Tulburare afectiv
indus de o
substan
Tulburarea bipolar
II
Tulburarea
ciclotimic
Tulburrile
psihotice
Tulburrile bipolare
fr alt specificaie
Tulburarea
depresiv major i
tulburarea distimic
Acest diagnostic poate fi indicat datorit unei condiii medicale generale,
dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a
unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl, ictus,
hipotiroidism)
Se distinge de tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un
drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv
Se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau mai multor
episoade maniacale sau mixte
Exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac
criteriile pentru un un episod maniacal i perioade de simptome depresive
care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod
depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de de tulburarea ciclotimic
prin prezena unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte
Diagnosticul diferenial poate fi dificil (mai ales la adolesceni) deoarece
aceste tulburri pot aves n comun un numr de simptome (de ex., idei
delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i simptome
catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n evoluia lor
Acest diagnostic poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie,
tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie cnd sunt
satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic
particular)
Se disting de tulburarea bipolar I prin istoricul existenei a cel puin un
episod maniacal sau mixt
18.5.2. TULBURAREA BIPOLARA II

(Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale)
Epidemiologie
-
prevalena este de aprox. 0,5 %;

este mai frecvent la femei dect la brbai.
aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin nainte sau dup un episod depresiv major;
15 % continu s prezinte labilitate afectiv i ntre episoade;
dac apare un episod maniacal sau mixt n timpul tulburrii, diagnosticul se schimb n
tulburare bipolar I;
episoadele hipomaniacale, la fel ca i cele depresive pot fi precipitate de modificri
semnificative n ritmul somn-veghe.
103
Psihologie clinic
104
Psihologie clinic
Tulburarea cu care
se face dignostic
diferenial
Tulburare afectiv
datorat unor
condiii medicale
generale

generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unor anumite condiii medicale generale (de ex., scleroza multipl,
ictus, hipotiroidism)
Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care
Tulburare afectiv
survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex., un drog de
indus de o substan abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic
n relaie cu perturbarea afectiv
Tulburarea depresiv
Se disting de tulburarea bipolar II prin istoricul existenei a cel puin un
major i tulburarea episod hipomaniacal n cursul vieii
distimic
Se disting de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor
Tulburarea bipolar I
episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm
Tulburarea
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena
ciclotimic
unuia sau a mai multor episoade depresive majore
Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt
Tulburrile psihotice caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena
unor simptome afective notabile.
105
Psihologie clinic
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice

A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore
B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniacal
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal ori un episod mixt
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform sau
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat episodul curent sau cel mai recent:
Hipomaniacal: dac actualmente (sau cel mai recent) n episodul hipomaniacal
Depresiv: dac actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major
De specificat (pentru episodul depresiv major curent sau cel mai recent, numai dac acesta
este cel mai recent tip de episod afectiv):
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune;
Cronic;
Cu elemente catatonice;
Cu elemente melancolice;
Cu elemente atipice;
Cu debut postpartum.
De specificat:
Cu ciclare rapid
18.5.2. TULBURAREA CICLOTIMICA
-
Epidemiologie
prevalena este 0,4-1%. n clinicile psihiatrice poate merge de la 3 % pn la 5 %;
prevalena pare a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital.

debutul este de regul n adolecen sau precoce n viaa adult
debutul tardiv poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale
are de regul un nceput insidios i o evoluie cronic
106
Psihologie clinic
Diagnostic DSM Criteriile diagnostice

A. Timp de cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale i a
numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv
major. Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a
aflat fr simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n
cursul primilor 2 ani ai perturbrii.
Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i adolesceni), pot fi suprapuse episoade
maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic.
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu

sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un
drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de activitate.
Tulburarea cu care
se face dignostic
diferenial

fiziologic direct a unor anumite condiii medicale generale, de regul
cronic (de ex., hipertiroidism)
Se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (de
Tulburare afectiv
ex., un drog, un medicament) este considerat a fi etiologic n relaie cu
indus de o substan perturbarea afectiv
Tulburarea bipolar I,
Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac
cu ciclare rapid i
integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt,
tulburarea bipolar II avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid cere s fie
cu ciclare rapid
prezente episoade afective complete.
Tulburarea
de Este asociat cu oscilaii marcate de dispoziie care pot sugera
personalitate
tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare
borderline
tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburare de personalitate borderline,
ct i tulburarea ciclotimic.
Tulburarea afectiv
medicale generale
18.5.3. TULBURAREA BIPOLARA FARA ALTA SPECIFICATIE
107
Psihologie clinic
Categoria tulburrii fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu

satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific.
19. ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N CENTRU ATENIEI
CLINICE
Aceast seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n centrul ateniei
clinice. Aceste tulburri sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise anterior ntr-unul
din urmtoarele moduri:
problema este centru diagnosticului sau tratamentului i individul nu are nici o
problem mental;
individul are o tulburare mental, dar care nu are nici o legtur cu problema;
individul are o tulburarea metal care este n legtur cu problema, ns
problema este suficient de sever pentru a necesita o atenie clinic separat.
Condiiile medicale:
A. Factori psihologici care afecteaz condiia medical;
B. Tulburrile de micare induse de medicamente: Parkinsonismul indus de neuroleptice,
sindromul neuroleptic malign, distonia acut idus de neuroleptice, diskinezie tardiv
indus de medicamente, tremorul postural indus de medicamente, tulburarea de micare
indus de medicamente fr alt specificaie;
C. Probleme relaionale (printe-copil, cu partenerul, ntre frai, probleme de relaionare n
legtur cu o tulburare mental ori o condiie medical general);
D. Probleme n legtur cu abuzul sau neglijarea (maltratarea fizic a copilului, abuzul
sexual de un copil, neglijarea copilului, maltratarea fizic a adultului, abuzul sexual de un
adult);
E. Condiii adiionale care pot fi n centrul ateniei clinice (noncompliana la tratament,
simularea, comportamentul antisocial al adultului comportamentul antisocial al copilui sau
adolescentului, doliul, problema colar, problema de identitate, problema profesional,
problema de aculturaie, problema religioas sau spiritual declinul cognitiv n legtur cu
vrsta naintat).
108
Psihologie clinic
SARCINI
1. Realizai analiza funcional a simptomelor pentru dou tulburri din cadrul
fiecrui modul. Descriei-le n termeni de durat, frecven i intensitate.
2. Realizai un arbore de decizie care s cuprind ntrebri cheie care s v
direcioneze n stabilirea unei tulburri psihice la alegere din fiecare modul.
3. Realizai descrierea unui caz ideal care s ndeplineasc criteriile diagnostice
pentru una din tulburri, pentru fiecare modul. Pe urm realizai predicii asupra modului
n care subiectul gndete, se comport i simte n fiecare din urmtoarele situaii:
Cnd are o pierdere n familie;
Cnd este respins de ctre partener;
Cnd cunoate oameni noi.

Not: fiecare descriere s fie aproximativ jumtate de pagin.
109

Daniel DAVID Psihologie Clinica Curs Sem II

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daniel DAVID Psihologie Clinica Curs Sem II

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihologie clinic

Dr. psiholog Daniel David

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

Lector univ. dr. psiholog Daniel DAVID

RAPORT PSIHOLOGIC / DE CERCETARE TIP:

Formularea cazului (aprox. 500

Planul terapeutic (aprox.

14. Tulburri de personaliate

5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR...............................21

10.3.2. FUGA DISOCIATIV.....................................................................................48

Observaie: n cazul tuturor tulburrilor, este necesar:

prezena tulburrii constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalitii ulterior

2.6 Trsturi clinice

tulburri ale ritmului somn-veghe;

2.7 Diagnostic diferenial

2.8 Evoluia i prognosticul bolii

3.5 Diagnostic DSM IV

3.6 Trsturi clinice

3.7 Diagnostic diferenial

3.8 Evoluia i prognosticul bolii

- aceast categorie este utilizat pentru a diagnostica forme ale

4.5 Trsturi clinice

4.6 Diagnostic diferenial

n delirium, tulburrile de memorie apar n asociere cu alte

5. TULBURRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

6.3 Diagnostic DSM IV

A prezena unei tulburri de personalitate persistente, care

6.4 Diagnostic diferenial

+ arat prezena modificrilor la nivelul respectiv

tulburri cardiovasculare (embolie pulmonar, aritmie, etc.);

tulburri respiratorii ( pneumonie, hiperventilaie etc.);

lumea nconjurtoare va duce la pierderea autonomiei idului;

ngrijorri persistente legate de probabilitatea

Modificri importante de comportament legate

Episod depresiv major

casa de team c nu va putea obine ajutor n eventualitatea unor

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

7.2.3 FOBIA SOCIAL

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

A. team accentuat i persistent de una sau mai multe situaii

cnd situaia social survine acas (fobia social).

- diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele

7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV (OCD)

se blocheaz expresia comportamental a gndului rezult un

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

- delir legat de situaii mai puin probabile i comportamente

7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC I TULBURAREA DE

A. persoana a fost expus la un eveniment traumatic n care:

7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZAT

Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice

- ngrijorri legate de posibilitatea unui nou atac de panic

7.3. Gnduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Ceilali vor vedea c sunt stresat i

Evit situaiile sociale,

reaminteasc trauma mea;

aminte de trauma suferit.

Refuz s rmn singuri.

Evit situaiile sociale;

1. Evaluare primar cuprinde prelucrri automate viznd interaciunea dintre stresor

care pot fi mobilizate pentru a modifica trirea subiectiv primar

C. tulburarea nu satisface criteriile pentru o alt afeciune de pe axa I i

Diferii factori psihologici exacerbeaz o condiie medical

(3) Tulburri factice cu simptomatologie mixt, somatic i psihologic

9.5. Diagnostic diferenial