,

~;. ['

i.

~,'~;- ;

I

.• _.;.._o.;___,::...:

:J

":1

:J :J :-l

:'~

:--J :J :J :---J n n n n

~ r+ r r

r: r~--

USTA ABREVIER1LOR

,,_:; = , .. arsta de gestaiiE?

~_ - - ~-. Y rt

• "i ,. _;: i ,J'J-naSCU

S::;;"~" = Sill all for gestatior:al age (mic pentru varsta de gestaVe)

/-,3/\ = .eppropriate for gestational age (corespunzator varstsl de gestape) '_2,~. = large for gestational age (marepentruvarsta deqestatle)

,=C =fr ecventa cardiaca '

.:::~ = frecventa respiratorie

','?P = ventilatie cu presiune pozitiva ~!:c =- masaj cardiac extern

=Z = diabet zaharat

:__:TA. =hiperiensiune arterials ~C::;: = Iichid cefalo-rahldian . r =-':~ = bataile cordului fetal

3 := ,greutate

--::= = gemoglobina fetala

'~:"'~'~2 = presiunea partiala a CO2

= ~ =2 = presiunea partiala a 02

:::;,~,:) = continuous positive airway pressure ':; = i;;Slrficien\a cardiaca

= =r-CD2 = presiunea CO2 la sflrsitul expunerii

..; =- spatiu mort

.: = velum tidal

-:-.:, ::::: tensiune arteriala

':,':'.? = tensiunea arteriala medie =:: = perimetrul cranian

=-: = virsta de cestatie

.... .

~'/ = virusul HIV

6

I

__..

CALCULAREA VARSTEI DE GESTATIE

Denoifie: vars", de gestape repre2iolil inlervalul scurs din prima zi a ultimei menslruapi normal~ pani! in momenlul na?lerii sau de la data conccpfiai pan;'; in moment"1

na,~!eriL . ~,

",-,:, Importanfa: caleularea varslei de geslalie (VG) esie importanla penlru a pulea ide,,: tinea na?!erea GU rise sia slabi!! procede.:e de apiiea! in 'sala de r.a~leri,

.

ClJ\SIFICAREA NOU-NASCUTULUI DUPA VARSTA DE GESTAT!E:

L Nou-naSCUI premalur. nou-nasculul cu v;;rsfa de gesiape sub 37 silptamanL II. Nou:nascululla lermen: nou-nascuilli cu VG cuprinsa inlre 37 si 42 s~pl.jmaoi" III. Nou-nasculul poslmalur: nou-nasculul cu varsla de geslajie posie 42 sapiamani.

J

CLASIFICAREA NOU-NAsCUTULUI DUPA VG SI GREUTA TEA Lll, NASTERE

. .

1-_ AGA-nou-nascutu! cu greula(e corespunzatoare VG; 2. SGA-nou-nascu[ul cu greutate mica penlru VG;

3_ LGA- nou·n~scutul cu greutale mare penlru VG.

CRITERfI DE EVALUARE A VG

1. Criterii Ielale:

- dale obs(etricafe:

- ultima mens(ruape + 10 - 14 zile:

', primele mi,ciiri felale care se percen la 18-20 saplamani de gesla!ie: ., b~i[iiile cordului fetal (8CF) la 20 de saptamani de gestalie;

- inallimea iundu!ui uterin (lFU): la 28 de saplamani la ombilic ~i la apencicels xlfold [a termen;

- ex amin area u IIrasonies a gravid ei, incep and cu primele 12-1 6 sa pliim an i, masoara diamalrul biparielal, lungimea femurului, diamelrul abdominal. Daca exam-

enul echografic S8 face in primale Saplam"ani eroarea este de +2 zife, in ultirnut [rimestru eroarea e sle de 3 saoamanJ.

- criterii bio~himi ce: prj" PVfI §(i§ e inn i!lUc~ S8 delermin a in Iichidul amniotic (LA) raportullecilinMsfingamleliti~. Un rajOori de 2. sau rnai mare de 2 semoifiea

pliiman matur, Un raport sub 1,5 semnificii imalurilale pulmonara. Un raport mai mare de 2 poale Sa riu reprezinie malurilale pulmonarala copiii din marne diabelice. erilroblaslaza felalii, bali pl'lcenlore, probabil dalorila ca/iUijii precare a sunadanlului.

7

i

-- --.- - --._, - - -,/

2. Crilerii neo-natalc:

a. - moriologice: greulate, talie, perimetru cranian, plicile plantare, parul capului, organele genilale extern e (vezi labelul 1);

. 39-40 snpll'lmanl
VG 28~36 s5plomnnl- 37-38 snptamnni
". G 1000 - 2500 9 2500 - 3~0 9 3200 - 3500 9
i
.-- \
2 T (em) 36 - 45 33 - 47 50 \
3. PC.(cm) I ~. 25 - 32 33 - 34 35
... .. .;,.r ~ ., 1-2 pliuripe partca nurnarul pliurilor esle rnai pe [oata talpa
4. Plicile planlar e ~ anlerioara a plante! mare; lipsesc la nivelul .
r---
nu so palpeaza pans Is 34 . I
5. Mamelonul sapliimani; la 36 saplflrMmi are diamelrul do <1-10 mm diarnelru 4-10 mm
are 3 mm ~
\ fire slab dezvoltatc, lire slab dezvoltate, firul oslo inqrosat ~i so I
6. Parul capului vatoase, gre'u do distlns la vatoase, greu de distins la disUngo unul de altul
. palpate unul de ahiil palpate unul do altul
7. Pavilionul rnoale, cu relief rudirnentar tn curs do progres;uno pavilion form,
ulochil. eu rollo! format
-_ ... __ - .. -- ... .- .. ----_- --.~ ..... - __ ._-_ ...... '- ... -'-_P . __ _____ .. ____ . _______ ... _.T ....... ___ _ .. __ ...... _--
Org<llW r.crd. mlc, nop~m<:lnlat, stare Intolmod[ma scrot maro ~I pllcntU(ot po
8. genitale extemeilesucul necoborat in scrol loata supralata, lesticoH
(masculine) cobocaf in scrol Tsbel 1

b. - neurologiee: tonus, postura (vezl tabelul 9).

Penlru aprecler e a VG se utiliz.e az a 0 serle de scoruri care lnsurne az a caractere morfologice si rieuroloqlce:

a. - scorul Dubowitz - Insurne az a 11 caractere morfologice :;;i 11 neuroloqice.

Este unscor utilizat mal mult in cercetare,

b. - scorul Ballard - este 0 varianla scurtala a scorului Dubowilz care insurneaz a 7 criterii fizice:aspeclu! tegumentelor, lanugo, crestele plantare, sanul, urechea, organele qenitaie si 6 criterii neuroloqice: postura, unqhiu! de laarticulatia rnalnll, r eculuI bratelor, unghlul popliteu, semnul e sartei, manevra calcai-ureche (tabetele 2, 3).

Evaluarea fizica ~i neuroloqlca a varstel de gesta~ie trebuie sa se Iaca cat mai devrerne posibil dupa riaster e, eel mai bine In prirnele 2 ore de 18 naslere. Scorul Ballard va f indiviouallz.at pentrufiecare copil in parte. ~[ T~i pierde din acuratete daca examinar ea se Iacecupa 5-6 zue , Acuratetea scoruiui Ballard esle de +2 saplam ani. Oeci nu vern modifica d ate!e obstetricale pana nu vom avea diferenle mai mart de 2 saptarnan'. Pot apare erorl in evaluarea scorului in cazul nou-nasculilor cu greutate mica pentru VG, performanla caracterelor fizice scaz and pe rnasura ce ecesta s e apropie de termen. Examenul neurologic turnizeaza mal multe perturbari ale scorului la nou-nascutul cu detresa respiratorie, dupa asfixie, anestezle, inlecjll. Evaluarea dupa scorul Ballard poata fi imbunatatila cu ajutorul unor reftexe cu valcare predictlva (ex. reflexul Mora) sau in cazul maritor prematuri, prin examinarea vaselor capsul ei anterioare a cristalinului. Ac este vase dispar progresiv 1ntre 27 ;;i 34 cfe saptarnanl de gestatie.

8

-

Scor 5 10 i5

Corcspondcntullntro seer ~i varsta gcs.IClponala

Sflptamani Scor Saptamani seer

26 20 32 35

28 25 34 40

30 30 36 45

--- 50

Saptamani 3S

40

42

~4

VARSTA GESTATIONALA oUPA SCORUL MODtFICAT DE BALLARD $1 COLAB.

'I.. c. - sccrul Farr • este un scor care se baz eaza pe 12 eriterii morfologice, a-

preciiridu-se aspeetul tegumentelor, forma ~i conslstenta urechllor, aspectul orqanelor, genltale, [esutulul rnametonar, pllurile planlare. scoru! Farr esle Iolosit pentru e~,_, valuarea'VG la nou-nascutul bolnav la care examenul neuroloqlc ar putea da erori ~1 ar

putea agrava stare a nou-n ascutulul. '

" Pentru a defini nou-nascuui micl penlru VG, norrnaf pentru VG ~i marl pentru VG, se po ale folosi 0 rela\ie intre greutatea la nastere sl talie, relajie care va defini indicele pond era! (label 4).

IP =

Greu ta tea (g) Te lia 3 (em)

x 100

,u,GA Ip:::: 213 - 3
N.N. MATUR SGA IP < 2,3
LGA IP > 3
AGA IP = 2 - 2,3
N.N. PREMATUR SGA IP < 2 o'
LGA IP > 2,3
I AGA I lP = 2,3 - 3 \
.. i ~ N.N. POSIMAIUR

SGA

LGA

'-.

IP> 3

) ..

Tf4f;eI4

Curbele d e crestereintrauterina ~i percenli!ele

Curbeleds crcstere in(raulerina S8 refera la curbcle de crcstere a lunqirnii, a perimelruiui cranian ~i a greula\iL ACGstG curbe trebuie sa s:.::: raporteze la valcrile standard cblinute pe grupe de copii cu y.arsla de qestatis cunoscuta ~i condrpi soclo-econornice ~i geografice similare. Deci curbele de crestere variaza de ta 0 lara la alta, de \a 0 reglune geograflca \a alta. Pe aceste curbe de creslere, lnlre percenUlul 10 ~i 90 se plaseaza copiii normali pentru VG. Oeasupra percentilu'ui 90 se plaseaza copiii mad pentru VG, iar s ub percentilul10 S8 plaseaza copiii mid penhu VG tyezi curbele de crestere - qraficele 1, 2, 3,4).

Relatia indice ponderal sl percentile:

Raportulgr-eutateli.ungime intre percentllul 10 si percenlilu190 pentru VG. indica C) sirnelrie in cre~tcre,~"fara-sa\ina. seams de prez enja sau abs enla retardarti creslerii, deci

10

• . ... _. ,,-- .: - .... -= ...

- '-' ._- ~ _. - .' .... -.--- .. '~ .

MA TURITA TEA FIZICA (pentru scoru! Ballard)

Ple Ie a: RO$u Neteda, roz, Descuamare Fisuri; zone PefaamenioasIi; r' . '~
t: sun; f>'r'9~
gelatjrioasa~ vene vzibile S~rf. ~ilsal1 pale; veoe ftSIJO adi'mci' zbardta
trflnsparenta- - eri em; puVne iare ab~e~a ven'elOf
vene
. L.anugo: Absenl Abundem Su!J!jrc ZOn£: Tara Sugiafata mare
tan LYJ 0 ldra lanugo
Cresle Absente S!abe Iinu C teste lrars- Creste pe Crests pe 1n.U-e3'JCI
planlare. .. ro~ii: verse Duma! 213 anler. a . sllprarap' a -
',T. anteror plantei . plantel
..; .. _'_-
S§mlT De--abla ~ Plan; arcola Coo{urat ReHefa{" . PUll; .
,
· .. ·percepUbU nu se vede Arcola 1 -2 mm Arcola 3-4 rnrn hcd.a ~ 10 rom
. Urecbea: Pavi!k>nul . pBYlTKm u~or PeNman bioe Pav11ioo formal Ca~.aj oros; .
p!a~; - mdoi1; em,ale indo~ rnoale ~i ferTI'!, cu payj lOr! Ter m
.... ~ .. ; ~ ramane cu reverure dar revine revenue
indo(t slaba prompt lnstantanee
Organe Scrot gor, Testicoli care T esticolii jos; Tc,,;;{ic0iii
genitale ,. - descind; p!iUfi bune [}2rdu~aza'
. tara
mascUline: pliuri PL'\ir.e plruri ~jufi adfu1.cf
Organ:: . Ciitorisur ~I Labiile mad Labii!e mari labiile ii'.2n accpera
~enitale - labiile mici ~i mid egal acopera pa~ial comp~( !abii~ m;d
emlnine:_',~proemjnen[e oroeminente pe cele mid ~1 d1ofisu!
._. Tebet ? MATURITA TEA FIZICA {pentru scorul Bauard)

Pie Ie a: Rosu Neteda, roz, Descuamare Fisuri; zone PefOamentoasa; Fisuri; rY,e~
gelaHnoasa; vene vizibile S~rf. ~iJSfJu pale; vere rlSun adanci' z¥rcilf:
, ' I
lransparenta- - er em; pupne iare absena vene or
I vene
_ Lanugo: Abs . enl Abunderrl. Subprc Zone faia SURiafat~ mare
LoinU'Jo tara klnugo
Cresle Absente Sabe linn Cresle bars- Cresle pe Crests ~ inlre49<l
plantare, -I ro~ii: verse numal 213 anler. a sUpfarata a
~.' . anteox plantei . piarnei
-~"
Sanul De-abia ~ Plan; arcola Ccolural; Reliefat; - . Pli!J: .: ,
... perceptibU nu se vede Arcola 1 -2 mm kccla.3 .. 4 0'",'11 A.rcoi~ S. i 0 mrn
. Urecbea: Pavillonu! - - paY1TlOn l1~or Pcfiilion bhe Pavilioo form-at Carti0.3j arcs; ,
-.r.:- pa~; .. !ndcil; me,ale indoit; moale ~i ferTr!. cu pa\tjion !erm
.... ; -.:. f'lmane curevenlfe dar revine revenre
indoit slaba prompt ins~ntanee
Organ€: Sera! go!, T e sUcoli care T esticoiil jos; Tc"${~jjj
geni1.a1e I- - cescind; p!iuri bune. Detr.:iur:aza'
tara
'.. _ J
mescuire: pliuri pL'\ine pliuri plll1it adana
Organe . Clitorisul ~I Labi'i!e maTi LabiHe mari Labiile rnari accpoera
~ennale -- labiile mici ~j mid egal acopera pa~ial compfei labiile m!ci
eminine:·.::p roe min enle proemlnente pe cele mid ~: ditOfisu!
TabtH2 e~arfei

Semnul

Tebel J

9

,.;

.-~..--- ----_._-_. -~ .. ~--- .....

... -_ .... --- ... _-_- .. -

r"" .... __ .............. ·- ....... _p·-.- __ --."_ -----

I

-

un SGA simetrlc va avea un Indfce ponderal normal, dar Indicele ponder-a! &! unui SGA

aslrneirlc V3 fl SC9.ZUt. . .

Raportul greutate/!unglme sub 10 percentile arata ca cresterea In greutate este

1nmod apreclabll sub cresterea Jl.nlara la orlce VG. Dec! se poate foJosi raportul qreutatellul)gime pentru a lncadra SGA-ul ca sirnelric sau aslrneuic (Tabel 5) ..

Clasficarea dinica a SGA

'~.

SIMETRIC

AStr .. iETRIC

.
1 Indden~ 25% 75% ___ I
~
-,~ . Cauzo' intrinsecl - a nom nlii genelice; extrinseci - lnsuflcien ta
.;, extrlnseci - SdL Torch{ ma!ni.i:r~i-3 utero-placentara 9i bcili m alemo
severa, droguri, furna , alcool
M~rite ntul irijuriei sub 26 saplamani .. peste 20 naptamani
Nurnar celule scazut (hipoplazie) norma I ~
Marimea celutara normala scazvta (hipotrofie)
Craniu microcofalio I normal
Fica t, timus scsz u; scazut
Ra port gr. ere ier/ficat (3/1 H normal sdzvt
Gr. placentei normal Sc3ZUt _I
--
Anornciii congenitale lrecvente rare ', I
I ndice ponds ra I I norma! scazut
Echo - diarnelru] bipariela~D8P nliC [a inceput • normal, mai [arziu • rnic
Cresterea poslnatah3 deficitara buna J Tabel5

Clasficarea etioloqlca a SGA

--

Factor lntrinsec !ntrinsec ! Exbinsec ldiopatic
Exlrinsec
1---. 30 - 35 % 40 % .~
lncidenta 10 -20 % 5 - 10 %
Momentul injuriei sub 16 sept. I 16 - 24 sapt. peste 24 sapt. peste 24 s..a pt. !
Tipul S.G.A. simetric I Intermeciar j aslrnetric asimetric
Cauze Gene lice: ~.,,~alnutritia Ins unci en \iI Necunoscute
trisornia 21,18.13 s evera, utero-pia ce ntara:
sdr. Turner Drogurf, - toxemia,
!nf~c\li fetale Furnatul. - HTA cronies.
(Torch): Placentare: - bali renale,
- rubeola, - infarcte rnultiole - MeG,
-CMV, - dezlioire pa1lalj - hemoglobinopatii
~ he~.s simplex, - pI. circumva ta
- rna ria. - gesla\1i mu~ip!e . .
- sirilis cong e nita I • hernanqkiame
Mediu: i-
- radla\il, .
- droguri: herolna,
. a!coo1. Tabel6

I. !:

i j'

,.

I

)

11

...... ,.---- __ .. _--

--;:;~_:-.-- . ....------.,.-.-~- _ .. r_._"'_~· " -._ ._."' .... : " .. ' . ----- ...

. --

Nou-nascutul mare pentru varsta de gestape

LGA - este nou-nasculul mare penlru varsla de gesta~e .. Este nou-nascut OJ greutate peste percentilul 90, indice ponderal ;: 3 ~i mai mare.

cauze: . .

1. '. constitujionala: tali~..J)lare a parinplor. obezitaloa marnol: 2.- multiparitatsa,

3. - ciabet matern,

4 -;.sdr. Widemann·Beckvw'ith.

. .

Factori de rise in funclie de clasificarea nou-nasculului (vezitabelul 7).

- ..

POSTMATUR

Problernele postmaturului ~i 2~ S.G.A.

1. Asfixia la nastere

2. 0 e lre sa respira torie

a. paeumotorsx

b. pneumonia de aspira,tie

3. Hipoqlicernia

t

:' Factorii de rise peniru nou nascu~ cu diferite V.G.

PREMATUR

1. Sd. petresa rcspiratorie

2. H ipoglicemia

Problemele prematurului 3. Hipotermia

~l ale S,G.A. 4. DincultEqi alirnentatie

Problemele prematuruiui ~i ale LG.A.

5. Hipolensiune

6. Anemia

7. Hiperbilirubinemia

8. Apnea .

(r. . .{.l~ ....... -a . I "LJ...:.<--du.\.: .

MATUR

1. Hlpoglicemi~

2. Asfixla Ia nastere

3. de!.resa respiratori€ B. pneumotorax

b. pneumonia de aspira,tie

4. Ma!forma~i congenitale

5. ~i1 sau infec~i ccnqenitale 5. PolicHemia

1. Hipoglicemia

2. lnjurii la naslere

3. Asflxia la naslere

4. Sd. detresa respiratoric

Problemele postrnaturu j ~i ale L.G.A.

12

! • »,

Greulale 4200 4000 ::Ism I---!---+---- 3600

.'

25°/" 10'%

',. SOpli'im6nl

24 25 t·; '.!.7 :!U :!9 :10 .:11 32 Jj ~4 ~,!> J6 37.36 J? <:0 ,n 1\2 .. 3 de ge~(SJFe

Curbo do crcstcro inlrQutorinu pentru groutoto, oxprlrncto in p orccntl!e

(cJup6 Lubchenco ~! calob.) ,

Grafic nr. 1

?~% I t;'~/',

Curbe de cresler e intrauterina pentru PC (dupa Lubchenco ~i colab.)

. Gra tic nr. 2

13

I

;

!

53
52
51
"" .... 50
49
,.00
Lt :...;
47
46
45
Q) 44
E
.~- 43
;~ i)
c;
i. :J 42
\ _J
41
! :
!' 40
j
I, 39
r :
!
d· 38
\:
'.,
.;;: 37
! 36
35
34
, 33
t
i 32
31
30
0 i

,.

\

: I r-"-- Ff IFJ I -~
I---
I _-
r I \
t--- -- t..-r t
~ I t .-cJ LJd_
> I ,_ + I ----,- -. V~~' W Tl"
I I . +->""'. V........ 1=1--
" vr- ~--~~~-
I· 'I /~ ,v, ~
'j ! I i I V! VilA/", :;v~· ~l
! . I _jL'1 :L 1'1~ /' . :..k-nd
,
: W '~Vf Yv 1 j
11 ~"
. . - /' , I'
.~_,__.__. /IM /1' -U.-
I r~lJ-V--v- .; -D--I !
,41 I /_./
I I IF . 1- .-~ ~ I - 1- I
, I Y I l' 1 I I 1 1 _j
I
" ~C~-rT . ,-- -
I ~ 7-' 1 l' I I_
I I I,' I 7 ,-
I • ," II 1/' I I t-+- I L_
.~
H'I ,. 1,/ ~7 I I J
.; i
I 1 ~;i 1/ I 1 I I
1 l 1,.1 . 1 ,
,
I I ·1 ,.f ~±rrb -1-I=:-_h
\ I -4' ' I I
, I
~f
I
I ! .t<r I I I-II I I I In I-I
I ! 1 1 j 1-1 I I . I I I 1 I I j
I I II! 11 I ' I T 1
! I I 90

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 ..10 41 42 43 Saptamani de gestatie

Curbe de cr estere lntrauterina pentru lungime exprimate in percentile . (dupa Lubchenco ~i colaboratorii)

Grafic nr. 3

. ~'.. -~.-

_." ...... ~......;.-~-_._ -----"" .. - - - ~. - - .. .. -_.- - -

5{XX}
A750
4500
4250
4CCO
. 3750
3500
3250
3CCO
_ ?7SO
· -, ·25('0
<, 2250
200J·
1;1:'-'
'. "...v
-1500
:'250
)00')
750
500
0
:.:.....
. .-- I I

24 26 ~6 ~7 1fl29 :-.0 31 32 ,3..l ~ 36:l-6 37 38 :}9 4.0 ~I ~2 43 .44 .1.5 46 Slipt.."ImAnile de gest'3\ie

lnatnts do termon

Greulale al a riastere a nou-nascutulul vtu, alb, unic, Intre 24 !?! 42 sapUimani

._ Grelle nr. 4 .

3.00

I -! .b
! '/ Vj
\ V _--
I
/1 < V' I
~ ~ I
t::v~ ];; 1
1 I I
:R!J I ! I
LV!7"! I ! ! t ! I I
1/] I--Y~! 1 !
~ -r; --+- - ! 1 I
::::;;r I II I I
j
I !
I I
.- I \ I J

e 2.60 e

'0

C

o

c, 2_~ 0

c

c

10

:'0

'c 2.20

2.00

~_6Q

Dlstributia inoicilor oonderall ia grupurile percentile

in grJpul de control al n'ou-nascutilor potrivit varsielor fetale Grafic nr..5

15

'""'~---- .. -.----- .. - ... - , ..

I

.. :-+:-

" I

I

I

. \

I

I

i I

1

Condit" de examinare.

- examenul de rulina durcaza 5 - 10 minute

-lncaperea trebuie sa fie lr;~alzita, tara zqornot,

,. .. - lumina lrebuie sa fie suficientde puternlca penlru a observe culoarea ~i aspcclul

pie Iii, dar nu ata-t de intensa pentrua Irnpiedica deschiderea ochilor, .. F,

- la copilul bolnav esle 'Iundamentataoptlmizarca arnbienlului ~i recunoasteraa e-

ecteior po!en~al riociveale mediuluiinconjufator;', .

'.,. - nici copilul sanatos nu toleraza cu u~urin~ examinarile internpestive ~i prelunqiie.

Cu. cat e sie mai bolnav sau rnai irnatur un copil, cu alai scade toleran]a la rnanevrari. Pcntru orice examinare trebuie avul in vedere princlpiul: .acest ges1 nu trebulo sa produca nici 0 suferinla" .

- In siluapile ingrijirii curenle,.prezen\a ambilor parinli in timpul exarninarii perrnile discutarea sernnelor ennice ~i familiarizarea cu anumile comportarnenie specifice nou-nascutului, ajutandu-l sa-~i in\eleaga propriul copil. Ei pot pune orice lntrebari cu privire la evolujia ~i trala'~,enlele aplicate.

Evaluarea gencralfl.

It Evaluarea imediat dupa nsstere, in sala de nsstere. Se vor evalua urrnatorii paramelrii:

1, Coloratia tegumenlp.!or: - roz cu cianoz a la extremltati (normal):'

- cianoz a centrata=- nece slta oxlqenoterapie:

- palid -necestta evaluare pcnlru soc neonatal.

2. f:fortul respirator.

3. Frecventa cardiaca [norma: >100 baLailminul).

Top acesti pararnelrii vor decide necesitatea reanirnarii nou-nascululul.

B Evaluerea acaptarii la viata exlrautcrina prin scorull\pgar, scor cafe cuantifica ~ Etemeotele scoruiui. Apgar

EXAMENULCLINIC AL NOU-NAsCUTULUI

Pararnelrii

2

1

o

1. Aspe ctul tegumentelor

roz In lotalilale

roz cu cianoza ta extremita]

cianolice sau palide

2. Puls

< 100 balai/rnin.

absente

> 100 batai/min.

3. Grimase (raspunsu: mai multe grimase la

reflex la stimuli - ex. introduce rea sondei

sanda de aspira ~e) de dezobstruare

o singura grimasa

rara raspuns la inlroducerea sonde! de dezobslruare

4. Aclivitale muscularal hipertonie flziologica ps hipotonte pe mernbrele

(tenus) rnernbrele superioare infe rioare sau

1----. ~ ~i infericare superioare

5. Respi'~~1ii ample ~i regula!e neregulate,

de Up gasping

hipotonie generalizala

--~.:-- .'---_._--_ .. -

• __ ..- _.:- ...... ,_,!O_ ... ..:.,_ . ._ ... ~.v-p-~--

L L L L L L

LL

I

elemen!e notate 0-2.

Scorul Apgar se face la 1, 5, 18 ~i 20 de minute. Valoarea sa se coreleaza slrans cu greulatea la nasiere. Scorul este rnlc la nou-nascujl prematuri.

OeLam ale examenului clinic jDca din sala de naslere: ,

-: so va observa ~j S8 va cornunlca imediat parlnVlor prezenta rnalfcrma~i!or ccrx;c.' '~ni!ale vlzibile.

- examenuI cordonului ornbilicai poate evidentia un cordon scurt, nod adevaralce cordon. La secllonares cordonulul se poate constata prezenla unei artere ornbilica le uniceco o frecven~ de 1/5000 de nou-nascu]]. La 1/3 din acoste cazuri S8 asociaza rna!formapi multi-c, 'pie (trisori}ia 18,_malformapi genito-urinarc, cardio-vasculare, ale sisternului nerves),

;;,exarrienul placentei evalueaza greutatea, aspectul (infarcts, trornboze, calcificari

,etc).

": .".

Evaluarea ullerioara

Foloseste aceleasi clasice rnetcde.jnspectie, palpare, percuue ~i ascultajie. Inspe c~a joaca rolul eel mai important, iar percuVa eel mai pu~in important.

Spre deosebire de adult, unde exlsta 0 anumifa orcine in evalua rea pe apara te ~i slstorne, la-nou-nascut procedura se adaple aza slalusulul specific. De exernplu, evaluar ea tipulu. de r~spjrape ~! a rrecvenjei respiratorii S8 va face tnainte de a atinqe copilu!, jar asculIa lia eordului precede orice manevrare a coplluiui, daca acosta este lini~tit. Esle esenVala apol o evaluate sistematica, eficienta ii netraurnahzanta a tuturor aspectelor.

, Inspec(ia lncepe inain\ca oricarui contact cu copliul, se face de la 0 disl.an~a suficierr-

ia care sa perrnila observarea in ansarnblu, ca un lntrcg, Evaluarea 51';rii do bine presupune observa rea: s tarii generafe, culorii te gumentelor, efortului respire tor, posturii ii a ctivita ~i s pentane.

Starea genera!a:

Un indicator important e ste nivelul de can~tienta ~i reaclivitatea pe parcursul exarninani, ca ~i reactiile descrise de parinji sau aslstenta rnedicala pe parcursul unci zile.

IniPal, PrechU ~i Beinlema au deseris urmaloarele stadii: - samn profund,

- somn superficial,

- treaz cu rniscari slabs fa exlrernita \i,

- lreaz, activ, cu.rniscari irnporlante, nu piange,

- lreaz. plange, ,

in lirnpul examinarii, un copil sana tos trebuie sa demonslreze diferite stadii de lrezire. Cele mai utile sladii penlru examinarea unui copil sunt somnul superficial, tre az sl lini~tiL Nu S8 slie care Iactori anume delerrnma schimbarea de la a stare 18 alta ~i cat timp frebuie sa acjioriez e. Somnul profund ce survine dupa un pram peale genera aparenja de letargie.

Penlru a !ini~!i un copll, ar trebui sa fie suficienta Intreruperea rnanevrarii sale, luarea in bra]e si vorbitul, Plansul nestirnulat e sle normallimilat la prirnele 24 de ore. Plansul excesiv, care necesita rna; rnult decal consolarea de rulina, mai ales daca nu exista ~i perioade In care copilul e ste alert ~i Iinisti], indica 0 iritabiiilale anorrnala.

"

" "

"Aspeclul tegumentelor:

Include evaluare a penuzie] tisularc ~i a eulorii !egumenle!or prin prezen]a cianoz ei,

17

--:----:-_~_:"-;-,---~.....---- -.-.---.- •• "_c _,_ •• _ __ . _, .

--_ ..... -._- .. ~--=---

=-=~-~-~.--.~-.--.---

t ; i :

Efortul respirator.

Gradul elortuiul respiratoreste uo indicator primar al conforlului sau al dctresei nt

natale, chiar daca detresa nu este de cauza strict pulmonata. Se vor observa: - freeve nla re sp ira tillar,

p arnplianta excursiiior toracice, ,

:- folosirea musculaturii accesorilcu retracjii sl balai ale aripilor nasulul, ~ manireslari anorrnale: grunUngul (qcarnalul), suidorul.

... " tn\el.~gerea Iipului de efortrespiratorpoale sugera a arccVune specifica ~i ponte c-~ [a exarnlnarea. Cu cat severilatea simptomelor creste, cu atat oisllnclia dintre ele se pierce ;

iclerului, pa lorii, plelorel sa u once disfribulie sau tip anorrnal de pigmontare.

Normal nou-nascutul apare erilernalos sau eritematos cu cianoza la extrernitati .

... _-------

Afectiuni

Tipuri ce ctort respirator

Tip de cfort respirator

:
Afectarea caller aeriene distale - rctructii intercostale,
sau a pare nchimului pulmonar - rctractll sternale,
- bata; ale aripilor nasu!ui, i
- tahipnee, I
- grunting, I
- creslerea eloriului respirator !
Obstruclia cailor aeriene superloare - relrac'iii suprasternaie , !
- re lraclii subcostale i
De tresa de lip cardiac - tahipnce fara etort,
- copil llnislit, dar nu somnolent
Neurodepresie - etort scazut in compara lie cu nccesilajile flzlale-; :l
Detresa de cauza metabotica - tahipnee,
S3U septica - apnee,
- letarqle. ,
- retraclii minime I
J
I Tabel B . i

Pastura: 1

Una dill eele mal irnportante chol ale starii Iizice e sle postura pe care 0 V~'::

copilot neinfa:,.at. Ea reflecia pozitia inlrauterina ~i tonusul global ~i variaz a cu varsla de g~= ~e (vezi si scorul Ballard).

La terrnen, nou-nascutul sanatos are coapsele in abduclie partiaia, cu soldurile j

nunchli, lnche'eturile, coaleie flectate. 1

_ Se va examina pozlua gatului ~i anume simetria partilor, \egat de poziua exuer ~

~Ibr superioare ~i inferioare. Qadi exlsta 0 asimetrie ~i capul este intors spre 0 parte, a .. poate f verba de rellexui asimetric tonic at gatului, co extremilatea Iaclala in exlensie s: occipilala in flexie. In aces! caz. caput trabuie Inters spre partea opusa 9\ S8 va urmari : asimetria se rernite.

Daca prezentalia nu este craniana sau esle necunoscuta, on exista arimeV dclormatli. este util sa inducem copilului pozitia inlrauterina prin fleclarea usoara a coar: = genunchi!or, coate lor.

18

_ .... : ..... -r': .. -~-._;.;. :,_.-110-. __ ....... ;0:"" .... - ... --

· Activitatea spontana:

Exarnlnatorul trebuie sa observeatitudlnea copilului in stadille de somn superficial sau de trezire. Copitul j~i peale rnisca egal extremitap!e, sa deschida ?i sa Tnchida parmele, s~ lnceapa mi9-C8.ri de supt cand i sa atioge fata, sa prezinto grimase sau sa fie lini?tit ;>i S8 r~s-

punda doa r ca raspuns la stimula re , .

~ Prematurul i?i pelrece rnajoritatea timpului dorrnind, dar trebuie 58 prezlntes: R,r1iy):: '";:

tate sponlana, in funcVe de vsrsta de gestalie. Oeoarece pot fr usor iri!a)i ~i stressaf lacele .rnal mid [fla·nevra~, esle cu ala! mai importan18 inspectia inantea atingerii.

..... ;:.Faciesu~:

:$e evalueaza: simelria, marimea, forma, rela~a- inlre diferitele parti ale fe!et ~i CUI~l sl le menjlnesau Ie Iolossste ccpilul. Se vor cauta rnallorrnatii, deformapl, smdroarne, a sernanari cu p~rjnF

Capul ~i ga!ul:

lnspeclia evalueaza forma si.marirnea in comparalle cu restul corpului, distribupa ~i caracleristicile parului ~i lnseriia sa pe scalp. Forma cranlului reflecta Inleractiune a dintre for[ele interne (structure creierului, volumul, presiunea inlracranlana) ~j for1e!e externe (de for-

marea intrauterina, mobHilatea sulurilor). .

~todela[ea intrauterina normals Tn prezentajia inlracraniana determina un diametru

.biparietal Irrqusl, In limp ce diamelrul occipitofrontal este maxim. . ,

ln prcz enlatla pelvina se refnardi 0 accentuate marcala (1 diarnetrului occipilofrontaj cu turtirea parietaleior ~j aparenta prcerninenta a Ironlalejor. Se impune diagnosticul diferenlia! cu proerninenta occipitala anormala de (osa poslerioara (ex. tnalforrnajla Dandy-walker), cu proernlnota fronta!tl dalora la cre sterii volurnulul cranian sau scalocefalia In bot de barca" din sinostoza suturii sagitaie.

Mode[arile norrnale se remit in cateva s~ptamani pe cand anornaliile sa accentueaza. Examenul urechilor evalueazs aspectulmorfologic.

Exarninarea 'gurH va cerceta buzele, palatul, limba.

Examcnul coloanel verlebrale: tumort externe, defecle tegumentare .

. _.

SEMNELE VITALE

Temperatura.

Rareori nou-nasculul dszvolta febra (cu exceplia raspunsului !a cre stere a tempera~','Jrij mediului lnconjurator). Oaca tolusi temperatura rarnane ere scuta dupa corectarea tem~Qeraturii rne diului ta normal, se indica evaluare'a pentru infec~e sau cauze neurologice. Cei rnai muqi devin hipoierrnlci ca raspuns la mcdiul inconlurator ~i mar ales raman !inr~tiy !?i nu --:,jfmg vigLiros.

Nou-nasculul transpira pupn ca raspuns Ia stressul terrnic. Prema!urul prezintr1 a::e.ste semne la 2 saptarnani. Transpiratia vjzibi!~ in repaus sau in timpulmesei la un copii a~;,;brj! esle anorrnata ~i poate indica de{res~, mai ales de cauza cardiaca.

Frecventa re spiratorie ~i cardiaca:

Frecventa respiratorie 58 evalueaza privlnd ml~('.arjle abdomenului superior pe durata ~:-;ui m[nut in\reg. Cand copilul este aiins, $.8 modiEva alaI rata, cat si amplitudinea respiratilor.

19

~+ -~-----'--"_ -_._"

--

.... ,

- - -- --:-'====':-'::'c~~

-' -~--.- ---, "--,_ - .. --.----

,

Fre cventa respiratorie normals esleIntre 30..60 respirajil pe rninul. Respirajile sunl 0_ regula te in sornn, dar sun! poslbite nCfegulariln\i intcrmilcntc cand copilu! eslo lrcaz

Frecvenla cardiaca norrnala: 110·160/minut. Variaz a la tcl ln somn sau in starea de trezire. P.ernaturu! are 0 frecventa cardiaca la lirnita superioara a norrnalului,

Tahicardia reprezinla 0 frecvcnta mai mare de 160/min. Aceasla poate sernnifica: . irilabllila lea SNC, .-

- insufic}en~ cardiaca conoesiiva,

- sepsis,

~ anemic,

~' febra,

-hipertiroidlsm.

",-

Tenslunea arteriala:

'. -'-Varori!e-t~r"iS'iuht arteriale depind de metoda tolositapenuu rnasurare ~i de vfirs\=. de gcsla\ie. Metoda .Ilusb' cu sfipnornanornetru arala valor! mai rnici ca cele din metoda 08;-:pier ~i esle mal uUl~ cane copiiu] este mal activo Metoda Doppler; des! deterrnina atat vale-' sislohce cat !?l diaslolice necesita componente eleclronice ~[ un copit lln19tit.

o buns evaluate ncceslta ata! un copil linlstlt cat ~i utilizarea unci rnanseto cu I[itirr ': de 50-67% din lungimea bratuluitvezl inonitorizarea nou-nascutulul).

Sistemul cardia-vascular:

Examinarea are scopul dc a aprccia daca la uncopil simptomaLic cauza este car:..[lCR ~i do Ei stabif gradul urgcn[cl. duel! prozontn u(cctarii cnrdiaco ogravoaz.a sau [olova a. : afec~uni. sau necesita urrnarire ~; lratarnent pana la posibila intervenje.

-- Examenul Incepelnsatade nasterecu:

---

- scorut Apgar,

- freeven!-a ca rdlaca,

- culoarea tepurncnlelor,

- elort respirator.

Uneori exisLa 0 cianoza dilerentiala, in e9-3rfa: -capul, bralul drept sl partea dreapG I toracelui sunt roz, reslul corpului e ste cianotic - inaintea 'inchiderii Iuncjicnale a canalului ar,~i al, Disparilia sa odata cu plansul viguros indica 0 scadere irnportanta a rezistenlelor pulrnon~-::

Exsrnenu! cordu/ui la nou-nescu!

I l • A Ft hi' ('- . ')

foupa '",Ie!')" lee uer. r-1I8CUCf"'I210

Simptome

Locallzare

Observatii

Culoare

intreaga supralata cu excepjia paryi prezenlate Mucoasa bucala.

Cian.oza periferica include cianoz a periorala, dar nu ~; Eo mueoaselor. Plexurile venoase ;;i capitare accentuate perioral pot sirnula cianoza. Acrocianoza extrernitatilor ~~ rernite dupa lncalzlre. Cianoza medie poate apare ca : paloare.

Flpul _de re splrajle

Observarea latera- 18. a toraceui ~i abdomenului. Aripile nasului.

Frecventrespirajiile sunt regulate, cu FR normals. Un~J apare cianoza OJ tahipnee fllra efort (retracp] SCIU res~: taborioase}, cu exceplia e dernului pulmcnar sau acidcr : severe.

20

$ocul apexian

I

-

Frecverja cordului

Bombare Compararea

precordiala herniloracelor ~i (a\a de abdomen.

Soc Parasternal stang

apexia n

TA

_:::

Pre siune a putsulul

Zgomot I

Zgomot It

Bra] drept Picior drept

Artera brahia!a dreapta simu!(an cu artera iemurala

Tensiunea arteriala sislolica Tensiunea arterialadias tol ica .

Marglnea superioara s(~nga a stemului Marginea inferioara stanga a s{ernului

Marginea superioars stanga a sternului

La baza cordului Zgomot 1ll,

Zgomot IV

I CUe

\

i

120-130fmin pOD-lSD/min). Cresle in a 2- 4-a sap\amana ~j la prernaturi (tranzilori« ~l benign).

Ma!formapi arierio-venoase, regurgitare tricuspi(jian~

... {Ebslein), tctralogie cu valva pulrnonara absenta, aritmie intrauterina sa u miocardopa tie. Mai Irecvent: pneumotorax, bernie dia fragmatic8, ateleclaz!e sau emfiz ern lobar.

Esle vlzibi! in!re 4-6 are de viata, in perioada de Iranzifie: dU-1 pa 12 are se asociazacu Ieziuni prin suprslncarcare de velum (sun! aorto-pulmonar, transpczlpe). Este normal vizibil la pre-l malur, rnai ales eel cu perslslenta cana!u!i arterial. Este ano,_[ mal daca se observa la 1-2 em stanga de marginea stc-!'nu[ui la mal pulln de 1 saplamana de viata.Prezenta pe drespta semnificA dextrocardie sau irnpingerc pri(l crestere a presiunilor lntraloracice. Absenja soculu', cu danoza = atrezie pulrnonara, telrafDgie, atrezie de tricuspida. $oc accentua t + cia noz,a :: transpoztie. Frearnal = insurrden~ severa a valve: atrioven-] lricutare. stenoze pulrnonara severa. I

f

in prima saptamana tcnsiunea arteria!a fa mb. inlcrioare cslel egala sau Ioarte pulin peste cea de la membrele supericare.] Tensiunea arterials variaza cu varsta )\i metoda de rnasurare.

Se evalue az a intensiiatea. ritmul, sincrorusrnul, panta (;·.urbe:\~· ascendonlc, fflrfl diferenle pre ~j postductate.

25-30 mml'lg 1<1 lCn11Cn, 15-20 mi-nHg la premalur. lngustareJ di{ercnlialci::: insuficienia rniocardica, vasoconstrictie , colaps vascular. Cresterea diferenlia!ci ::: rnalformajie arterlo-vencaSC, trunchi arterial, rereastra aorto-pu'monara. persistenta de canal arterial.

Unic, relaliv accentuat. Dedublare evidenta :::. Ebstein sau freevents cardiaca scazuta. Scade in insuficienta cardiaca congestNa sau inlarzierea conducerii atrio-ventriculare. Accen- ! tuare a indica persistenla canaiului arterial, insuficienta mitrala.] defect s,:plal yen!rrc~~ar, ;n~oarcere venoa,sa pu_lmon,ara to \8:<"': ti anorrnaia, rnailcrmalil arterio-venoase, telralooie Fallot.

[ntre 6-12 ore pot fI aozite dedublart, Ygomotulll unic= atrezle aortica, pulmonar~, trunchl arterlaltrenspoz qle. Dedubtare ClCcentuata ::: stenoza pulmonata, Ebstelo, intoarcere verioasa pulmonara to(a[~ anorrnala, tetraloqle, sunt stg.~dr. atrial ocazlonal. Zgomotull! puternlc :: hipertensiune sisternlca sau pulrnonara.

Zgomot 111 ::: nux erescut prin valvele atrio-ven'riculare. insuflcien~ cardlaca conqestiva, persistenla de eana [ arterial, Zgomot IV ::: insuflcienia miocardica ssvera ~i ciminuare a . com plianjei venlricutului slang.

t>=:larginea inlerioa- Esle benign Tn primeie cateva are, anormal apoi dura perioa-

ra stinga a da de acaptare Dilatarea rnarilcr vase indica trunchi arterial,

sternutui Ie lraioqie Fallot, obstructia Ruxului de le sire vcntriculara.

~--~--.---- .... --.-- .. - .. : ......

C

21

~-'--.--~~

Murmur

Pufsul venos

.'

Pf@OOrei~ll 1'1 sp~l(!,

Sub arnbclc axile

Multe malformaVl nu au un sutlu tipic, ci cornbinala de scmnc. Absenja sunuJui nu exclude 0 rnallorrnatie severs (ex. transpozfte, intoarcere vcnoasa puimonara talala anormala). eel pulin 60% din nou-nascu]! prezinta suflu In primelo 48 de om.

Abdomen

Vene jugulare, 'Ficat

Unde a ~i v jugulare in timpu! somnuluL Tn prezenta cianozci, pulsa ~iilerica tului ~i jugu!arelor sugereaza obstrucii! la r1jvelul atriului drept sau alriului stang,

Edeme '.~.

Fica!

Peste 5,5 em inalpme la termon = semn de insufidon~

cardiaca (Iardiv), . .

, :'

Examenul extremitatllor va cerceta prezenta degetelor supranurnerare. sindactilia,

Iiniil-e palmare, manevra Orto1ani.

Examenul aparatului uro-penital presupune palparea rinichilor 91 evaluarea organelor qenitale (dupa Avery, Flechler, MacDonald):

Normal Anorma!
Penis lungime, grosime 3,5 cm/O;9 ~ 1,2 em sub 2,5 em
Te stcul ! volum ! 1 ~ 2 em ! I
Anus anus - scrot 0,58 + 0,06 em sub 0,46 em !
-Jocaliz are 0 coeds - e crot
0,44 + D,05 em !
- tocaliz a re 0 anus - vulva sub 0,36 em
coeds ~ vulva :
.! Marime diametru 17 mm + (1,3 G (kg)) ;
Ma scuiiniz aro anus ~ vulva sub 0,5 em peste 0,5 ern
(ex. fuziune a l<ibiilor) Cauze noncardiace.

Pre: sa era te, Palpebrate, Pidoare 9; gambe

... Torace = hktrops

=

" -: . '.

Exsrnenut neurologic A

Evaluarea neuroloqica lncepe cu, observaraa generala ~i continua cu evaluarez poslurii. Apoi copilul va fi stimulat penlru a se observe reactivilalea. Se pot objine multe infoc~ rnatii observand ce face copilu! singur.

Trernuraturile - sunt lrecvente ~ rniscarl tremurate ritmice, cu amp!itudine ega!a, in jur, axului fix al membrutui sau corpu!uL Apar mai des daca copilui este treaz, dupa 0 stimula:::sau dupa plans. Dlferen\q fala de convulsiile tonico-clonice corista in faptul ca pot fi oprile prstimularea suptului. Ele reprezi"nta 0 activitate flziologica Irecventa. Dace. nu Inceteaza, p.: sernnifica: hipoglicemie, hipocalcernie sa u iritabilils!e asccia ta cu supradozare medica·ms-t03;S<l la mama.

I

-

Se vor evalua:

- sta !U5U!,

- mi~caiile pasive, postura ~i tonusul.:

- activitatea rnusculara spontana: fl~p!itudine, calitate. inrensjtate;

- re nexele arha ice, .

. -

- evaluarea nervilor cranienl.

Posture se apre ciaza piin inspeclia copilului cand esie culcal. La 28 de.:s~ptamani coplilul este cornplet hipo!on, In 32 de saptamani ce!e 4 rnernbre sunt in extensie, la 34 de saptarnanl aspectul este de batracian, tonusul muscular se dezvo!(8, la mernbrele inlerioare,

bine necta!e lnalnlea mernbrelor superioa re care sunt pulin active. ..:,

.... " Tonusulmuscularcre~te cu varsta deqestalie, ~e dezvolta cranio-ceialic, [a 40 s8n-

tamani toa le membreie sun tin nexie,'da !crita hipertonlel i'ntl\chilarflexori. '

Tonusul pasiv esle apreciat de examlnator, determina nd la nou-nascul diferi(e miscari· (ta be! 8).

Tonusul ectv (/a bel 10, dupa Arnie! - Tison) se sludiaz a punand nou-nascutul into siluajie activa, urrnarind arnpliludinea miscarii active.

Rel!exe!e ariJaice - sunt Iranziiorii, disparand dupa 0 sscventa variata, dupa varsla de 6 luni.-

1. Reflexul Mora: la excitapi dilerite (ex. tragerea brusca a scutecului) are loc In primu! timp axtensia sl abductia brajelor; cu deqe lele rasfirale, \arin al doilea limp brElk~le'$}~, vor apropia de Hnla medlana intr-o rniscare de irnbrap~are, cu pumniis[ran$i.

2. Reflexul de supl: se testC<l7.B lntroducand degclut sau ie lina in gura copilului.

3. Reflexul punclelor cardinale: atingerea tegumentelor perioucale anireneaza oevi. eroa guni, limbii, capului do ace easi parte ~j mlscari de supt.

. 4. Refiexul de propulsiea lirnbii: se obtine la Intrcducerea unui corp solid Tn gura

nou-nascutului si oerrnite expulzarea aceslela.

5. Reflexul de aga\iJre: alingcrea palrnelor ~i plantelor cu dege\ele exarninalorului determine flexia degele!or ~i aga\are.

G. Reflexur autorna t de rners: sus\inand nou-nascutul in ortosta tlsrn pc 0 supra ra\a plana ~j propulssndu-t anterior, acesta va pasi automat.

7. Reflexul tonic cervical: roiatia laterals a capului nou-nascutu'ui de cave examinetor, deterrnina flexia braluiui occipital si extensia cu rotatie intem.3 ~i abductla brcqului facial.

8. ReRexul 8abkin: daca degete\e examinaloru!ui cornprirna palrnele nou-nasculului, acesta raspunde orin Dexia capului, deschiderea gurii ~i protruzia limbii

t-

,

pC,

I

r

,'.

Perfectionarea rer,exelor arhaice se face in se ns cetalo-ca udal:

I

- (a 203 de saptamanl se schi!eaza toale reflexele sxceptand eel de rners automat.

- la 32 de saptarnani reflexul Mora esle eel mal complet.

- la 34 de saplamani re ~exu! de apucare devine complet.

23

----.---.-~ .•. ' ~ .. ,~,".~ ~ .••. ,--._. - ".!'~-'-.:-

-~--~--

-Ia 37 de saplamani toate reflexelc arhaice sunl complete, ref\exu\ automat de rners

S8 face pe varfuri, - _

- la 40 de saplamani toaie reriexele sunt prezonte 9\ complete.

Reflexele ostcotencinoase pot fi absente.

in mod normal poate exists C\Or1l13 de scurta dura la.

•. Scrnnul Babinski nu are valoare pato!ogica la nou-nascut,

30

r-------~~----~----~------~----~----~--·----~--------~

varsta ;.

gesta\iorrala saotarnani

.28

1.

Manevra calcai - ureche

32

38

34

36

Unghiul de dorsiflexie al picioru[ui

4.

~o

Prematur aions la 40 saptarr~ni

~Oo

N.n. La termen

I~;

Semnul e~rfei

Revenirea In fiexie a antebratulul

,

6.

~brele suoeroars foarte hPJlCX1€ in e~ensR permarenta

Reverie ~ in fe:xE

Rewnre pu1.f.mlca in fuXB Arltet,(39J rewe foo(e ~ n fe~e c\Jp3 ce a kG extirs ~ '!J) 0

Pem a1EbdFbq:BBl dcf ese We s!alil -

Tabel9. Postura si tonusul pasiv (dupa Arnie! - Tison)

24-

-

.'

2.]

38 j 40

Varsta gestationaLs saptarnanl

32

34

36

Flexorii galului

Extremit8ti!e lnferlcare

I Sustinora De 1. ~ durolil

Trunchiul

, ~~ ~f3 ~p ~r ~ ', ~

Extensorii ~ ~ ~ ~ ~

gafufui

Tsbe! 10. Tonusul activ (dupa Arniel ~ Tison)

Evaluarea nervilor crani enl (dupa Avery, Flechter, MacDonald)

EVALUARE ERORI
., Grimasa la mires puterntc, R,lr esle tcs(at clinic. Se ge nereaz3 ot~~rLUin\a,
:, Raspuns fa rumina (clipi!, pdvire rid, urm~ri- Lumina pre a puternlca, copil prea acormlt,
'3, intoarce caput sore lumina). Se va caula supraslirnulare de alte cauze,
-·slagmusu1.
1,1'1; VI. M~carj oculare, ochi de papu~a, Nu trebuie forlaLa deschlcerea ochilor, rasounsul
. ,
~spuns cculo-veslioular, marimea pupilelor. pupuar !a lumina determina lnchiderea ocbilor.
.tl. Tonusul musculaturii Iaciale in repaos sl-n Deschide slab gura prln aiectarea mu?chiului
: '§ns. orbicularul buze!or.
': VI!, XiI. Supt zgomotos. ; Oepfnde de VG. Copilu) trebul€ sa fie Ilarnand.
, II. Raspuns la zgomot (cUpit) sau la voce. Zgomot intens in incapere: difici! de evaluat
afedarea uni!aterala. Obt~nuin!a rapids.
"I X. Degiuliiie. I tritalia gatului dupa aspirare.
:1 IX. Grimasa fe\el dupa un gust puternic. I Obi~nuinla rapida. -
:. Fascicu!a\ii ale limbii. . Macrog!osi'8. 25

!
·~L· !
'!
i
!
\
I
,
!
J ,

!, i

;.

J

I

NOTIUNI DE REANIMARE NEONATALA

.-

•. '~ ASFlX1A esle !ipsa instalaril primei respiratli In primele 2 minute duea expulzia 03-

pului, De tapt, nu eXlsla 0 aefinillC acceplata universal pcnlru asfixie. Dermlffia poale fi realizaLa indirect, pe baza urmatoarclor elemente:

.. acidoza in sanqele din cordon (pl'l < 7):

<, + SCDf Apgar sub 3 la 5 minute; ~i la 10 minute.

+ sernne eJinice de encefalopalie hipoxic-tschernica (hipotonie, hipcrlonie); • semne de afectare orgaDi~a (creier, p!aman. rinichi), . .

Din puncl de vedere.JLZiQlogic, asfixia este 0 stare in care creierul esle supus nu

numaihlpoxici, ci ~i ischemiei ~i 'hlpcrcarbioi ce pol conduce 1a edem cerebra I.' .

. . Hipoxia ;;i ischemia' se produc concomitent, se conditione az a reciproc ~j genereaza leziuni anatornice ~i rnanite slari clinice specifice ~i seehele a carer gravitate cste dependeuta de durala ~i gravitatea cauzei precum !?i de VG a copilului. Asfixla peale interveni in cursulvielii intra sau extrauterine.

, intr-un sludiu al lui Brown pe 'copii cu asfixie, s-a dernonstra lea in 51 % din cazuri,

a sfixia s-a produs antepartum. 40% intraparlum, 9% postpartum.

In mornentul naslerii se race 0 trcccre brusca de la viata lntrauterina la rne dlul extrauterin, hipoxia putand fi una dintre prcblemcle majore in acest moment. Modul In care un nounsscut este ingrijit in prirnele minu to de via~a peale aveaconsecinte ln dezvollarea psiho-neuro-rnolorie ulterioara. De aceca fiecare nou-nascut arc dreplul la 0 reanimare cal rnai compc-

tenta. si diferen\iata. .

In limpul asfixiei au loc 0 serie de mcolrlcarl, eu 0 secvenja bins definila:

1. Apnoea pdmara == llpsa 02 lntrauterln sau Imediat dupa nastere dUGO in prima faz.o. la aparij a unor respira til rapide. lar daca hlpoxia persista rnlscarile respiratoril tncete aza, . Ire cvonta cardiaca scado ~i ccpitul lntraln apnea: 0 simp~ stimulare sau 02 terapie duce la

retuareu resplrntillor (Fig. 1). . ..-

(Re splratle rapida)

)JVd ~ h ~ A~nee . vvvv~a

2CQr --

~~e- ~ Ritrn cardiac o.

r Tim(J ---- Presi ,. ;;

~E~-- . resume sanoruna

.Timp

Fig. 1

2. Apoees secundsrs. Daca hipoxia persista copilul va prezenla 0 resplralie nerequlala, cu gaspuri. Fe continua sa scada. Respirajlile devin din ce in ce mai slabe, Presiunea arteria In incepe sa scada ~i, dupa un ultirn gasp, ccpllul intra in apnee secundara. III ace asia perioada presiunea 02 scade, nou-nasculu: nu mal raspunde la stimuli ~i trebuie ini~ala ven-

tilatla ell presiune pozitiva, . '

26

---
=--
~
=-_j
~
=-1
~
=-_j
~
~
.:J
:
~
~
~
:J
]
]
]
]
" ]
]
-.. I I I I

I I

':I'"""""~"'-"_~ ="""=- ",",=, • ."~,,,.,;,,

I

I

Es le important de 9fiut ca hlpoxia poate induce apnea primara sau secundara chlar in uter, de aceea cele datil! etaiJe sunl greu de diferen~al clinic la nastere. in arnbele situapi nounascutui nu respira ~i Fe este scazuta (Fig. 2 ~j 3).

(Resplra ~e Apnee (Respira lie

rapida) pmnara neregu!a!a)

(Apnee secunda ra)

,

m~---~\__ ..' ", ,Ritm cardiac "

· ot . . , .::: ,::::---: ===--

~o:.,'Tlmp ~",,"~'

:t: ~ Presiune sanghin~

Timp

Fig. 2

{Respira lie Apnae

rapica) primara GASP

A A ~ ~ A A 'n ! A III tJ Apnea

JVVVV\)\j\_ r~LJJ\VJb~

Na$tere 1 . Na$tere t

Fig. 3

"

Deci un nou-nascut apneic la nastere trebuie considerat in apnee sacundara ~i in~-

~a.ta reanimarea. .

Reanimarea va f lacula diferil in funcFe de forma de asflxie:

8. fn asflxia usoara - pH-u! st 02 sunt usor scazute. 0 sirnpla stimu!are poate duce la reluarea resplra\illor.

b. In asfixia mcdi2 - oxipcnare a prin VPP cu 02 iOO% poalr; Tmbunala\i periuzia

tisulara.

c. in asfixia severs cu acidoz a rneiaboloca ventilajia cu 02 100% nu este suficienta ~i csle nece sara adrnlnistrare a rnedicaiiei pentru Tmbunata!irea perfuziei {\SU\8 reo

Pentru 0 reanimare eficienta ~j rapida trebuie sa \ind'm searna de 2 tactori: ~ anliciparea indicatiei de reanirnare:

~ pregatirea adecvala a echlpamentu!ui ~i personelulul.

" "

"

, ".

Naslere a unui cepit cu hipoxie ~i depresie respiraiorie poate ft preV8zuta in cele mai rnulte cazuri prin anarnnez a ante ~i intrapartum, dar poate fi ~l 0 surpriza. De accea, in sa ia de nasleri trebuie sa existo in!otdeauna 0 echipa Iormata din obstetrician, neonatofog, ane s- , tezist§i echiparnsnl care peale race fa la oricaror probleme de r~anjmare,

, Anarnneza ante sau ·inlrapartum pcate decela de cete.rnai rnulle on lactorii de rise

ce pot duce la nasterea unul copii cu asfixle. .., .,

27

, ,.

I

Faclori de rise care indica ncvoia rcanirnarii dupa nastere:

FACTORI ANTEPARTUMS. ·FACTORI INTRAPAHTUM
A. MATERNI
1. DZ rnatcrn - 1. Operatic cezariana prcqramata sau de urgcn\a
2. ~HTA indusa de sarcina 2. Prezcn.aui anorrnale
3. HTA cronies 3. Premalunlalea I
I--- I
4.1nfeciii ~, 4. Membrane rupte peste 24 de ore
- I 5. Travaliu precipitat I
5. Hemqragii in trim. I sau II. de sarcina
6. Izaimunizare Rli 16, Travaliu prelungit peste 24 de ore
.:., U,...rl; ........ n~n,:;·la administrate rr,::Imoi 7. Expulzie prelungita peste 2 ore
l; . 1'1 i G \.i I-......~ I = ~:.... t I .... ....., v: ~ : l e ~~ ..... '-' ..... .......... • ....... , , J:,"" 1
18. Intoxica\ie rnedicamentoasa 8. Anestezie gencrala
B. FACTORI CE TIN Dt: SARClr,iA 9. LA meccnial si/sau felid
1. Polihidramnios 10. Administrare de narcotlce cu 4 ore Inante de cxpuzle
2. 0!i,]oamnios . 11. Placenta praovia !
i-- _ .. - --
3 '.IS lma lurita to 12. Dezlipire de placenta
~
4. c.arcina multiple 13. ModificMi ale BCF-urilor in timpul lravaliului
5. Macrosomia 11.\. Hipcnonie ulerinf [6. Prema lurila tea

p'r~alirea corespunzflloare a echiram.entului ~l RersOful.lului. .

Fentru a eviU3o-rlce acciaenl asfl'xic in sala de nastere trebuie sa existe a pregatire

minima pentru oricenaslcrc , chiar normala. Accasta include: t- 0 sursa de caldura radianla.

+ echiparnent de reanlrnare disponibil imediat ~i in stare de Iunctionare,

+ 2 persoane care sa tucreze in echipa, care sa rezolve toale aspectele reanirnarii.

~ipament de reanimare:-

. + masa de r"eanimare cu caldura radianta, + sursa de 02,

+ sonde deaspiratie de 5-10 Fr.,

e seringi de diferite dirnensluni (1 - 50m!), ~ ace,

t catelere ombilicale de 3 ~i 3,5 Fr., t lrusa de ca le te riz a re om bi iiC<1!a,

• baton de re animare cu valva de presume sau manornetru ce poate asigura a veri-

tilatie cu Fi 02 90-100-% .

, ,

to rna.~li Iaciale pentru prernatur ~i nou-nascut !a lermen de dilerile forme ~i dimensiuni,

+ lanngoscop cu lama dre apta nr. 0 ~j 1, .

., sonde endotraheale de diferite rnarimi (2,5 - 4),

+ leucopiast penlru Fixarea sondei,

e rnanusl chirurgicale,

+ pulsoxirnetru,

~ cardiomonitor.

Medicarnenle:

1. adrenaline 1/10000, fiole de 1 si 3 ml,

28-·

-

2. naloxona, rlOJe de 2 ml (0,2 mg/ml),

3. v-:,ium expanderi:

- ser fiziologic,

• alburnina urnana 5%, - Ringer !actat;

- plasma proaspata congelafa I

- sfmge.

4. bicarbonat de Na 4,2% I

5. gIUCDZe'l 5 - 10%,

6. op·a distilata.

~. .:- ~

EtapeJe reanimaril

Afc8.itJresc binecunoscuful ABC al reanlrnaril, . A. Penneabl!izarea cairor re spiralorii:

B. initierea respiratici; ..

C. Menpnerea circulajiel.

Etspa/e in~!Jale ale reanimarf!

proveT'~PiefdefilOf de caJdura Permeabilizarea cairor respira (orii ----II-- Pozitionarea cu gatul in usoara hiperexi"hnsie

" .. I sal! cu caput pe 0 parte (figU.f8 ·1)

t Aspirarca guni ~i a nasului (figurile 5, 6).

rni~ierearesp!ra\iei Stimulare iactiia (lovirea talpilor cu pi.llma

I sau frecare pe spate cu mana) (figuri1e 7,8).

EVa!UareJnou-nascutulUi

---,........ PIasa rca n.n sub 0 sursa de c:ildura radian!j $tcrgerea n.n.

Evaiuarea respira ~ei Evatuarea colorajie:

Evaluare a Fe ,.

Etapele ini~a!e sunt:

Prcvenirea pierderilor de caldura, plasand nou-nasculul sub 0 sursa de caldur2 radianta 9i sterqersa tegumentelor de 1ichid a mniotic.

A. Permeabiliz area cailor respiratorii:

Pozilionarea coracta a nou-nascutului \i1gura 4), in decubit dorsal Sou ialeral. cu gatuf in usoara exlensie. Se aspire int;;i gura, apoi nasul. Atenlie (a asp\ra\ie! Introducerea brusca a soncei paa le induce reflex vagal cu bradicardie ~i stop cardio-respira tor (fig. 5,0).

CORECT

Fig. 4. Po zlticnare a nou-nas cululul. Gatu\ in uscara Bx~ensie.

. , -

29

,.

'i

"

.'

:f

~;

i.:

.

I: ~ ; :

. !

- '1,'

.:,

. ,

, .

Fig. 5. Aepirare gun'},

I

Fig. 6, Aspirare nas

B. Iniperea resplratlei trig 7,8) ¥

o aca nou-nasculul nu respira, stirnularea [;jctil{i prin Iovirca talpHor cu palma sau frecarea spalelui cu mana peale induce aparitia respirajiilor,

Lovire a telpilor cu palma

Fig. 1. Slimulare tactile. Lovirea talpilor cu palma sau cu degetele

Lovire a talpilor cu degetele

Fig. 8. Stimul are laclila. Frictionare a spatelui.

Evaluarsa nou-nascutului

Scorul Apgar esle a modalilate obiectiva de apreciere a adaptaril la vlala extrauterina. Se siabilesle la 1 minut de la nastere, dar asleptarea unui minut pentru a ini~a reanimarea 1!1 cazul unei hipoxii severe, ar duce la sechele neurologiee importanle t de aceea scorvl Apgar Ill! este uW in luarea deciziei de reanimare, ci in evaluarea eflcienjei re animarii,

U0c.a scorul Apqar la 5 minute este sub 7, S8 calcule aza din 5 in 5 minute, pan2 fa 20 minute, paniS SE) obun 2 SCOil..Jr; succe sive eg~!e sau mai mari d'3 8.

-.'~ ' .. - - .. _~--. "·~.r , _.,._. __ '_"""" __ " _ .....

~..-:::.~-:~-_':',;.,;...;.; .. ; ... ,-:., .. _'.;,.---- ... -- .... --_:_. - .. .:.-~ .. - ~ .. _ ...

.. ..... -,.,'" . _, ., ... _ .. '.--~ .... -

30

-

I

~
.-
~
~
~
~
~
~ Penlru luarea ceciziei de reanimare se evalueaza 3 serine: • respira \is,

~ Irecvenla caroiaca,

~ colora lia teg,umenleJor.

. .

ETAPELE EVALUARIf NOU-NASCUTULUf

I EfortuJ respiratoQ t Re spira,

----,

~(ecven!a cardiac;) r-! ------'----

t .... Peste 10J1t~~in

Nu respira I rcspiratie ineflcienta. nereguJala 'po-j vpp

, .

Sub 1 DO/min _,..- VPP, ~/:~ E

-:s-- Cianoza cenlraia t .

Acrninislrare de 02 flux jibcr. 5!/min sa u ma sca Fi02 60-80% (Fig. 9,· 10)

Roz sau roz cu cianoza la exlremitati

,

;. Se vorobserva respira,iJi'/e: daca sun! regula\e ~j ample S8 lrece la evaluare a Fe.

Daca n.n.oste inapnee sau cu re spiratii ineflcienle se lncepe VPP.

+ Se controteezs Fe daca Fe> 100/min se trece la evaluare a colorajiei IegUf1ienIelor, QadI FC < 100/mio, S0 lncepe VPP. Daca tcate sun! normals. sc evalueaza coloratia legumentelor.

~ p%~~ralia teoomentotor. (egumenl.ele roz sau roz cu cianoza la extrcmili3\i sunt de aspectnorm al. In prclcn[a clanozei se adrninislreaza 02 in flux liber, debit de Sf/min, r-i02 60-80%.

Nu S8 va lnsista mult cu stirnularea ~i se va trcce Ja VPP cu Irecventa de 40-60Imin, primefe compresiuni pe baton vor fi de 25-30 em "120 pentru destinderea mal buna a plarnaniter, urrnatoarele se fae bland, cu 20 ern H20.

Ventila~ia cu balon ~j rnasca nu va dura rna: rnuH de 2 minute.

Daca n.n nu-] rcia respirajia, se trees la inlubajie cndotrahea'a ~i verililajie pe scmda de intubatie.

Masajul cardiac extern (MCE) se ini(iazfl cand FC < aD/min ~i cu tendinla de seaacre .sub 60/min. Se lnsoteste into\deauna de VPP.

r r(~ /

I Ii;

~~;~''1~i <. I ·.·l~Y f>~~

iL ~=================-__jll_ ~~~=/ ~.

Fig. D. Adrnin'slrarca de Ox\gerl in flux liber (5 J / min.)

Fig. 10. Adrninislra rea de oxio en pe rnasca. J\plicarea ferm.§. a mci.~til.

31

• .¥- - ••• ;~.-: •• '.~

J

IMicapi ~i fehnici de MCE in resuscitsree neonslels.

VentilaFe cu 100% 02 penlru 15-"..10 sec

t

. Fre cventa cardiacs

~ peste 60fmin ----- Nu ~ GO-BO/mln ~i nu creste

:' I

Oa

----po- Continuaf ventiJa[iCl cu 02 100%

,

Vcnti!atie

t'

Continuati venulatia ell 100% 02 . Men\lnerea frecven\ei la ~O-GO/min

lntrerupe rea I/enli!a~ici in timpul ve rllicarii Fe

Con!inuarea ventilajiei ~i a Me E

,'I'

t

Compresiuni I

y

Asigumre8 unui suport Ierrn sau suprafata dura pen lru spatcle nou-nascutului

l.ocalizarca ariel de cornpr cs.uno

t

Ccmprlrnarea sternului cu 0 Ire cvenla de:

12.0 com pre-sit/min '

+

Oupa 30 sec S8 oprcsle rnas ajul ~i se verific[!

Fe pentru 6 $CC

------------

intreruperea MCE

Continuare a '1cnlifa\iei

Fe peste 80b/min <10Gb/min

Daca Fe cre ste la peste 100/min, MCE se inlrerupe. Exista 2 lehnici de t·iI C E la nou-nascut:

1. Tehnica pclicelui - S8 (close sc CCiR 2 police ncnlru a ccrnprima s lernul. i'vifiinilc prind loracele ?i degetsle spriiina spate!e nou-nascuunui (Fig. 11).

UnlJl peste celalalt Untlllanga altu]

Fig. 11. Tehnir.a de Ili8S8j cardiac extern. Piasurea poiic elor.

-~." ,. _. ~,._ .... "._.- ,~-.

..

32

-..,

I

•

2. Tehnica celor 2 degete - se fo!osesc varfu] mediusului ~i lndexului sau depelului 'l pcnlru a comprirna sternul. Cu cea!a1!a mana se sustine spatele nou-nascututul daca nu cs!o pc 0 suprafa !;] dura (FiG. 12) .

. -
(
'~. \
... ~~;
~ Fig. 12. Te hnica celor 2 degelc

Zona de cornpresie esle 1/3 inferiollra a slemului sub finia ce unes te rnarneloaoele.

So executa a apasare de 1,3-2 em, eu rilrn de 120/min. Nu se vor ridica degetere sau poiics,'·::;

de po torace intre cornpresluni. .

in lirnpu] rosuscltarf cardiopulmcnare, VPP cu Fi02 100% trebuie sa lnscteas ca MeE. in .tirnpu! tv1CE se eVaIUCClz.6 Fe initial dupa 30 de secunde de rnasa], Due? Fe :38 rnen'ine sub 80imin, [y1CE continua. VPP continua pana carid Fe > 100!min ~i nou-r.::3sc,-!\;1 re spira sponlan. Daca dupa 2 minute de VPP Ii 1',·1CE ncu-nascutul nu-s: reia respira\id, 58 oractlca lnlubalia oro sau nazotraheala cu sonde de dilerile cirnensiuni in funclie 1.18 greu~'lte2. nou-

, .

na scutulu i.

fndica!ii de intuba lIe:

+ nou-nascut care nu si-a relual respire \iGl dLJpa 2 minute de VP P eu Fi02 i OD %, 4 nou-nascut eu aspiratie de meconiu,

~ nou-nascul cu hernle diarragmaticEl,

~ nou-nascu'ul eu respira}ie nerepulata, inefic.enla

A dminisltarea medicstie! .

't

Fo!osirea rnedicarnentelor 1n reanirnarea nou-nascutul ui arE:: ca seop stmularea cardiaca, asicurarea perfuziei tisuiare, corectarea ech.libruiui acido-bazic. Se u1i!izeaza la ncu-

33

"_;,-

~L _

nascutul care nu raspunde la Vf'P si MCE (label 11),

CBile de adrninislrare: - vena ornbilicala,

- velle pcriie rice,

- intrairahcal.

_J

l

Utilireroe medicstiei in renttimeree neonslsii

lndicatii: ~ Fe = 0

• Fe < eO/min dupa 30 sec de VPP ~i l~vfCE

. I t

Ad minislra rea e pine f rinei

t

--------------- Poate fi repctata In f1ecare 5 111 in, daca e ste ne ccsar

FC cresle peste lOO/min? ----- Oa

I

Nu

---~- lntroruperca rnedicatici

f

Acidoza rnetabolica cove dita

·r

Ssngerare cvidenta cu sernnc de

hipovolernie

.~. I ~. ,

t

Adrninistrare a ------ Peate f repe ial

de volum expander daca persists

sernneie

de hipovole mie

'1' :

Adrninistrarca NaHC03 4,2%

";

.'

r ~I

Exis(a dovada persislen]el socului?

+

Adminislr;l,rea doparninci

DeprE;sie respiralorie ~i istoric pozitiv de narcctice administrate marne! in ultimcle 4 ore

Adrninislrare a na1oxonei

~ Reanimarea nou-nasculului se va inlrerupe dupa 20 de minute, daca nC\l-n[isc.:ut!.il

nu si-a reluat re spiratiile oar are cord, ~i dupa 10 minute daca nu-s: rcia mspir~I'~ii:e :;;i i:cl P!<~-

34

-

.....

I

TERAP!A CU OXIGEN

Considerajii flziologice

Scopul ierapiei cu oxigen esle de a asioura 0 oxipenare tisu:ara adecvala, far~l it,s8

a neglija posibllul eiect toxic ,\1 oxlpenului. . .

, 0 presiune par[iaJa a oxigenu[ui de 45 torr corespunde unci saluralii a hemoglobiru::i

felale (lib F) de 90%, iar rnentinere a unci Pa02 > 50 torr esle suficienta pcntru schirnburi'e tisulare.

Es:e fixa fun plaion arbitra ide 80 iorr pentru a rninlrnaliza riscul retinopa tier prerna-

luru!ui, in specialla copiii cu G sub 15009. "

Eliberarea oxicenului

Ficcare gra m de hernoglob!na retata leaga-1,37 .dl, de 02. La copilu! [a tcrrncr-, CLI a valoare a Hb de 17g%, vor fl lransportaji 23 dl, de 02 la 100 dL de sango. f,Mli pulin de ::';!_,

din 02 este dizolvat in plasma. ,

Consurnul tisular esle de -1m1l100ml plasma, la un debit cardiac norma L Dc exumplu, ta un copil anemic, cu H t :: 21 % ~i rib :: 7g% ~i 3302 :: 98%, vor fi transporla]i catre IE; IJ(uri 9,6dL 02/100 dl sange.

Facloril care scad elibcrarea 02 calre [csuturi sunt: - scadere a debilului cardiac,

- vasoconstrictia arleriala,

- dcplasarea curbei de disociere a hemoglobinei In dreapta,

- vcnlilalic alvcolarf riccorcspunzatonrc.

Administrarea oxigenufui

Concenlrajia, urnidifierea, incalzire a oxigenului inspiral trcbule precis ccntrcla» Este necosara acministrarea celei rna] mici concenlratii care rnentine Sa02 in limite norm.'! le.

r'iJetode de adrninistra re:

1. Incubatorul-esle ineficient in mcntinerea unei conccntratii de 02 peste ::W~,. dconrecc prin deschiderea usilelor incubatorutci. concentratle 02 va scado..

2. Cot/ill cetat« - fiul:ul de 02 trebuie sa fie eel PUPil de ·1 - 6 !imin. penlru ZI !:J8- vcni acurnularea C02-U~U1.

3. Furcu/,/e/(j neze!e- sunt preleraoile penlru adrninslrarea cronlca pentru cfJ. mr!IlVn 02 suficienl urnidifiat. Conccnlratia ~i nux'ul sunt variate, iar canlitalea procisa de 02 au'll:b istral prin rurcuiite nazale este dificil de delerminal. Concerilratia 02 aorninlstrata trebuie rno nitorlzata prin delerrninarea Sa02 ~i Pa02. Niciodata nu trebu[c sa depaseasca 2l!min. u/_u, i Inlre 1 - 1,5 Ifmin. Mixluril 02 - aer trebuie incalzMj pentru a rnantine neutralitalea terrnic.i.

4. CPIIP. -

5 ilenf,'raJ;c:. mecsriice

... • I, ~Uw I~Cva" •

~klode de rncnitorizare it Sa02: t· pulsoximetria,

37-

'~r;:3";~'>-"·"7·· .. -, -r:-- -. /1:-'-.'

~.-' ", .

+ analiza sangelui din capilarul arterial, t ca teterizare arleriala,

+ masurare a transcutana a P02, + spectroscopic in lnfrarosu .

. A. METODE NON1NV!\ZIVE

1. Pulsoxirnetria - este un sistern ideal de monitorizare pentru ca.

-~·poate furnJza date in mod continuu,' fiind deosebit de utila mai aies in situapl cri!i~

C8 ale funcyei cardiovasculare: - esle no nlnvaziva,

- Qferli inforrnatii asupra sialusului hemodinamic,

- esle 0 nwtoda sirnpla si nu cornpcrta riscuri.

Pulsoxlrnetria so bazcaza pe Iaptulca:

- culoare a sfmgeJui este in func\ie de salura [ia accstuia in oxigen:

- proprlclalile oplice ale Hb rnoditica culcare a sangelui in Iuncjie de saluratia ace stuia:

Pot apare rezullale eronate in caz de:

- 8 ritmii, disritmii, ischemie periterica, I.e., e derne:

- soc, variajli de temperatura, artclacle externe:

- prezen]a unor hemoglobine anorrna!e (ex. carbohcmog!obina, me lhernoplobina).

Pro.blemele de interpretare 5C pot dalora faptului ca intre SaHb02 ~i Pa02 nu cxis la o rr;]l.llie liniara. Tn special Ia n. n, Ci1rB prirnesc oxigen suplimenlar. De cxempiu, in cazul unci p orturbar! a rnportului ventilalic/perfuzie, P(J02 poate scadca Ioarte mull ~i cu loale ace sle a S~hb02 sa se mentina Tn limite norrnale.

Meloda lnslns consta "in plasarea a doi eleclrozi in jurul depe tului, piciorului, palmei (i,j pre alabil tncalzlte) penlru a Iavoriza va sodilatatia arteriolara. Un ele ctrod contlne 2diocJe care emit lumin~ cu 2.lungimi de unda dilertte, la 660 ~i 340 rim, iar celalalt capteaz a lumina cu.o nu a fost absorbila de sange sau [e suturi, Concsntrajia de Hb02 ?i de oxihemoplobina lil:tcrmina capacita tea de transrnisie a luminii. Instrumenful csle suficient de sensibil pentru D

(! ~·rec:ta,mai pu!in de 1 % din lumina transrnisa. .

Corelajiile care sc pot face in cazul pulsoximelriei sunt conform reguJei 30·60-90. La Pad2 30 mmHg corespunde 0 saluralie de aproximativ 60%.

La Pa02 GO mmHg corespunde 0 saluratie de aproximativ 90%.

LCl Pa02 90 rnml+o core sounde 0 saluratie de aoroxirnaliv 95%.

.... I ~ I

!_;: 0 presiune venoasa a 02 de 40 mmHg corespuncle 0 saturate de aproximativ 7;j°k

Dalele recerite soqereaza CR oslo optima mentinere a unci salurat.l lnlre 92 ~i 98%

2. tvionilorizarea transculana a Pa02.

Monilorizarea transcutana a Pa02 trebuie utilizala concornitent cu pulsoxime lria. Rolul: rnasurarea presiuni! partiate a 02 ~i C02 18 suprafata pielii.

Avantaje:

- inforrnafil rapid disponibile, sangvine

- foarte precise,

- afera valorile gazelof pcntru pacienp la care acccsul arteria! nu este disponlb].

o ezavan [8je:

- valorile pot fi influcntn:e de droguri vasoactive, hipolensiune, soc;

- necesila calibrari rrecvente; .

. utilizarca prelun~;t3, mal mull de 5 are, P03tC conduce 1<:1 llr3rq;a arsurilor !r:(:aic; csie rocomandal ca clcctroclu! s[\ ric rnulal IJ ficcare 3 are.

I

P recautii lehnlce:

- calibrari adccvale ale scnzorului, ale rnernbranei, apiicare a pe zone 9··

decva!e;

- apllcarea corecla a scnzorului, fM~ bula de aer sub membrana S8U )(1" lro membra. na ~i piele:

- nu se aplica p1fproeminenle osoase.

3. Speclroscopia in infrarosu,

F oloseste acele as! principii ca ~i celelalle metode. Razele jnfraro~if pe netre3Z)~ pil;lea, oasele ~i variate [esuluri Hemoploblna ~i citocromul 83 sunl si(lgurele subslante care absorb razele infrarcsii, avanc capacilalca de a-~i modifica proprietajile absorbanle In fun:~l~e de graduf de Qxigenare.

4. Capooprafia.

Masoar{] nivelul C02 ln Q3zul expiral. Ca indica!ii: - verificarea efJca.citaPi venlilatiei asistate,

- verilicarea poziPei coracle a lubului endolraheal,

- cunoaslerea relaliei dintre ventilajle ~i perfuzia pulmonara (de ex, can[ilcde~i ~;);:-

[iului mort), -

- cunoaslerea debitului cardiac in cursu! venfiiallei,

- evaluare a runcfiilor vitalo ale pacienlului pus pe ventilator.

< lnlerpretare a capnooramei ne ccslla cuncstin]e 'in dcterrnlnaroa PaCO?, PETC02 (presiunca CO?. 18 sr2r~iiul expirului), VdNt (raporlul dintrc spaliul mort ~i volurnul tidal).

- .

G. M[TODE INVAZ1VE

1. Analiza sangelui arterial, venos sau capilar.

Sangele de obicei S8 recolteaza din clilcaiul in prcalabil bine incalzit. Praba m:U:: i recoltala ofera !nforma\ii despre ph ?i PC02, nefilnd chlar 8tfd de fideia pentru r02. La reeoltare trebuie avut in vedere sa nu exists bole de aero

Se mal peale obline sflnge arteria! din artera radiala sau tibiala poslericara pre lorabil~ brahlalel ~i femuralel. Brahiala este rna! pu\in fixat~ fata de radiala, iar puncjia fernurzi!8i comports rna: rnulle riscuri.

Punclionarea arlerei radiale S8 (ace la nivclul fe tei anlericare a incheioturii purnrului, chiar in imediala vecinalale -1':;[8r",[ de lendonulflexorului radial. Lccalizarea artereirac.iaIe se poale lace !?i prin lransiluminsre. Dupc'i dezinfeclarea !egumentelor, 8CUr se va intiodu(;,:: in artera, impolriva direcfjei curenlutui sanovin, 18 un unghi de aproxirnativ 20-30°; s5ng(~\E' './.;. \f:qni spontan. DUp[l rccouaro, loeul de punctie Vil lrcbui cornprirnat pe nlru rnai multo minute peniru .:, evila riscul Iormarii hematornulul. Punclia peale fi repelala in acela si loco

2. Ca to te rizare ~ arlo ria Iii pe rife ric<i.

/\!cOGrca dinlre 0 artera pcrilerica ~i arlera ornbilicala eS~8 in lunctic de: - rnarlrnea copilului,

- durata mentinerii catetcrului,

- nevoia de admlnistr are a msdicatiei, a nuirilie! pareriterale ~i a solutiilor conco.i-

irate d~ g!ucoza CElie nu pot ~ acrninislrate prin catelerizare radiale.

~

~A8niinereCl unci canula In artera ra diala SeW tibia1n posterioara se poate face pe n

tru cateva zile, dcsi 13 eooiii cu greula(o mica fixarea este ditlcila. Alasarsa unui liGnsdur:~or

. . ,

39

f

,,~,~,

(

~. ;.

.'

! .,

..

, , . \ . ~

',; ~ - .

; : -, -.:~

", - .. ~ ... ~-',

,-=:2":=~!i-.

-

I

..

de presiune perrnite monitorlzarea continua a T.A.

Avanlajul major al ca to to riziirif arteriale periferice e ste faplu! ca pcrrnilo evitarea ca tulorizMii arterei ornbilicale ~i implicit riscul ridlcat de trornboza.

Ralacornpllcatulor oslo oxlrern de rcdusa in cazul calctorizarf pcrllcrico.

Un cateter plasat ln radiala dreapla are avantajul unic de a rnasura Pa02 pre ductaI{! ca-re r eflecta eel mal bine Pa02 la nivelul retinei .

Dezavant8jul major a.! cateterizarii vaselor mid este taplul ca nu po! Ii pcrluzate 2.0- !ulii hipertone sl pcate n rnentinut pentru maxim 2-3 zile .

. 3.t:atelerizarea arlerelor ornbilicale

Esle determinata de:

- rnaturitatea copilului,

- VG,

- lipul, severilalea belli,

- dura ta men lineriic.:1iclcrului.

De oolcel, se folcseste In copiii cu stare generala grewa, cu G sub 1000g. Riscuri:

- lrornboza, .

- embolic Dr(oriala, .

- obslruc]e aortlca.

Cateterul lrebuie sa fie: - nonlrombogenic,

.: transparent,

- radioopac,

- marca t din 5 In 5 em. .

Exista cale lero care au In varf un ole elrod pcntru PD2 pcntru rnonitorizarca continlJa ~ P02, situatle uti!a in numeroase clrcurnstan]e.

Valorile normalo ale oazefor sangvine sunt rcda te in tabelele 12, 13.

Valeri normals i11~ gazelor sangvinc Ia nou-nasculul fa lerrne n

I V.O. A.D. 5 - 10 min 20 minI 30 min 1 50 min l 24 h 1 r·--·-p-j·[----+-7-.3-?-O~--7-,2-~-2-+1-7-,2-0-7~--7-,2-G3--~1-7-,2-9-7~1--7-,3-3-2~1 -7-':-'G-9~1

r-pC02 mmHg 37,8 I 49,1 4G,1 .10,1! 37,7 f 36,1 I 33A I

.r f 1 ! I
I /. zite 3 zile tl zile 5 zile 6 zile ~
Z!:c .
PH 7,365 I 7,364 7,370 I 7,371 I 7,369 7,37 I
l ---'
pC02 mmHg 33,1 33,1 34,3 34,8 34,8 35,9
p02 mmHg 73,8 I 75,6 73,3 72,1 69,8 73,1
:-.--~-~ ~ ~~=
I ~JaHC03 mEqil1 19,8 !19.1 j 20,4 20,13 20,G 2~ ,8 Tabel12

40

-

I

Nvclul a rterial al gai.elor sanqvine la prcrnatur

3 - 5 are 16 - 12 ore 3 - 24 are ~5 - 48 are 3 - 4 zile 5 - 10 zile
I -
Pf·, 7,329 7,'\ 25 7,464 7,434 7,425 7,378
! '1 - I
pC02 fT1mHg 473 28,2.- 27,2 31,3 . 31 7 36,4
, ,
p02 mmHg 596 G9,7 G7,O I 72,5 77,8 [JO,3 l
,
BE mEq~ 1 3.,7 1 -4,7 L3,O l.. .-2,3 l -2,9 -3,5 r---..,.:.- ..

-2 .t

~ l

Tabelt3

Monitorizarea T.A.

. M8surmea T.A. prin melcde ncn-invazive - Doppler sau oscilornclrie (metode rnauu-

ale, palpare arteriala - lehnica zisa ::1 flush-ului), da valori ale T.A: ell 5-10 mmHg mal m'e! ·decal valorile rnasurate prin calelerizare arleriala - metoda sangeranda. Esle neccsara k:1.'j. slrea unci rnanse!e adecvate, care sa acopcre 2/3 din brat.

Valorile T.A. variaza in functie de G la naslere $i varsta poslnalala . • 1000g --' - 50i30 mmHg;

* 2000g ---- 60/35 mrnHg;

* 3000g ----- 65/40 mrnHg.

ynlorile crcsc in prirna saptflmflna cu 1-2 mmHg/zi. In prima luna, HTA se defineste aslfel

+ fa n.n. la tcrrnen: ~O/GO mrnlig ~ la prernatur: 80/50 mmHg.

Se vorbeste desprc hipolensiune cand MAP esle sub 30 mmHg.

41

,. ' ...... .- •• ...,;_..:..._--". -_ ":;'_-_+.:. _. .

iNGRIJIREA t-Jou-NAsCUTULUI NORMAL iN MATERNrTATE SI LA OOMICIUU

,

I. iN rriJ\TEHNITATE

-,

1. Organizarea sectiei de nou-nascu].

~ .. , Cea mal artecvala forma de orpanlzare atat pentru nou-nascut ca t 9"' perilru manIa

o f(~prezjnta sislernul "rooming in", mama 91 copllul caza pin acelasi salon, PWV8ZUt cu grup !32.(1!lar propriu, apa. curenta, Cc:-3di\a proprie pentru ccpil. Numaru! opllmde 'paluri Inlr-un a!iP:nenea salon peale varia lnlre 1 si II. Cola mal recornandale sunt saloane!e cu 1 sau 2

oa Iuri: . _.

Trabuie evitnta [lglomerarea palurilor intr-un salon. Standardul pentru un pat de nou-nascul este de <1 rn, iar penlru un pat de lehuza este 6 m.

Ideal, 0 asistenta ar trebul sa ingrijeasca 4 marne ~i It nou-nascuf sane.f.o~L Avantaje!e accstul slslern de ingrijire suet:

- conlaclul permanent marna - nou-nascut:

- rcalizarca unei Icga(uri afecllve rnai puternico marna-copil;

- alimentalio la san prccoco ~i la cerore, farli program rigid la intervale de 3 ore,

C8(?a ce va duce Ja 0 scadere flziologivJ. in greClla(e rnai mica de 10-15% din grcutaiea ric ia r.astere ~i 0 rccuperaro mar precoce n grcu(i\(ii de la nastcrc:

- scaderea ralei de infec)ie datorita fCiptului ca nou-nascutu' e s le m ai pU[in.manovrat de ca tre asistenla ~i mal mull manevral de mama, mana asislentcl Iilnd unul dinlre principale!e mijloaco de transrnilere a infec\iei lnlraspilalice sti:

. - ingrijirca nou-nasculului devine rnai acce sibila Iarniliei, rncmbrii acesteia 7nvfl-

[;ind mai bino une!e manevre de ingrijire;

- lnlensitate a ~i Irecventa icterului oslo scazula datorita alirnentajie] la cerere; .- scaderea ratei abandonului.

Acoio unde condi\iiie nu permit ace st sistern de ingrijire, ncu-nasculii vor fi Tngrijip III saloane separate pen!ru nou-nasculi, p~islrandu"se aceleasi slandarde de spatlu. Este blno a S(~ evitasupraaolornerare a ace stor seclii. Oez avantajul consta in prograrnul rigid de alimen. (ape ta 3 are, nou-riasculul va ~ ingoijit de calre asislenta, )25([01 crescand ~i rata de infec\ie).

Sun! ne ce sare circuits separate pcnlru prernaluri ~i nou-nascu] norrnali, aseptic ~i

3CP.tiC.

·Tn sala de naslere, obliqaloriu trebuie sa fie arnenajat un punct de reanirnare nC0112- [<1:'1, prevazut co: rnasa de reanirnare cu c~ddua radianta, sursa de oxigen, sursa de as piratie .

A. I.n_griji(ile. a~r-dflte__ln,s219 de·na_rec_e.

Od~Ha cu naslerea, nou-nascutu' trece din mediuf inlraulerin, cu tempera tura de 360 C If! mediuJ lnconiurator din sala de naslere, flind supus unui stress lermic. Pen(ru diminuarea accstula trebuie asigurat un rnediu cu temperatura optima, anurnepunclul de neutralitate termica ce depinde de varsta de gestape, greutate ~i umiditato (vezi Anexa 1). Umldilalsa mecivIlli ambiant tre buie sa fie 50%. Aleritiela curentii de aer, aer conditional sau venti!atoare.

Punctul de neutral.tate Ierrnica reprezinta temperatura rnediului ambiant la care noun~sr.utul j~j pO;~t8 men\Jil2 temperature conslanla a corpului cu consurn minim de 02 ~i cJrorii.

Fentn.rdCr?!g~est punct de neutralitaie terrnlca, prirnirea nou-nascutului, c::Ilflt 1;-) t~imen cat ~i prematur, se va lace ln scutece caldc, pe un pat cu sistem radiant de lncalzirc,

42

I

COfO (1(0 scrvocontrol.Acalo POILUl (rnoso rndfunto) tr obuio rulosi(o do rulinfl in snln donns loro pentru:

t rer:nimarea nou-nascutulul, daca este novoie: ~ pansarca cordonului ornbillcal;

.• marcarea ·numelui.

.Tot penlru evliarea plerderih1r de ci1!dur~. nou-nasculul trobulo slers lrnedial de Ij-

.·'~chidul amnio tlc ~i inlatura~sculocul umed. .

Folosirea lncubatoarelor cu servocontrol sau control manual a! tempera !ufli din incubator esle in dicata ata! in sala de nastera, ciit?i In secjis de teraole inlensiva.

1n lipsa aceslor mijJoac-e, nou-nascutul va fi primit in scutece calde ~i plasat lntre bulote cu apa cE1ld~, ?iJsau contactul .. piela la pielo· prin plasarea I~nga corpul mamoi.

'<., In contlnuarc, nou-nascutul va fi oxaminat prin ovaluarea color trclparamotru: i=C,

· etortul respirator ~i culoarsa !cgumen!o!or pentru H docido neco silatea evcntualelcr mancvr e

de rcanirnare . .... .

'" So va calcula scorul ApgClr la intervale de 1, 5, 1 0 ~i 20 cominute de fa nastere.. .

1. Cordonuf ornbilical.

Se apJidi clerne sterile la 2 em de tegument, se badijoneaza la bazl! eLI a Ieee! alb 80% ?1 bcntul cu alcool iodat 1 %, apoi so lasa liber pemru a Iavoriza uscarsa rapida.

2. Identificarea nou-na scutulul.

. . So face prin spllcarea unel bratari pe care SQ specifica nurnele, sexul, data nasterii

· si ora. Se,vor nota greulatea, lalia, PC, PT9i varsta (il) gcstape,

·~3. Profilaxia aHalmici gonocociCD.

Sc realizeaza p'rin instilaroa in sacul conjunctival a unci solutii de nilm't de nrgill t 1 %, Daca solulia nu e ste pastra 13 in cqndi[ii opt'rne (sliele inchise ta culoare) ?i e sle ve che , ·'se produce de obicei 0 conjunctivita chimica , manltesta fa prin congestie conjunctivaia si edern <31 pfeoapelor, (Ma secretie. Cea mai propice profilaxie a oftalrniel gonococice soar Face cu ung-

· .vent cu eritromicina 0,5% (care previne ~i conjuncllvila cu Chlamidia). sau le lraciclina 0,5%.

4. Prorilaxla bolii hernoragice a nou-nascutulul prin deficit de Iactori de coapulare vi- . tarninoK - dependenti. se (ace prin administrare de vilarnina K1 in doza de O,5-1mg i.rn., fa

· top n. n., indiferent de greutate,

5. fnijierea aJimcn!a!iei naturale S0 face (ot in s818 de nastere, la Y:·1h de ta nasle re, daca ala! mama cat ~i copilul sunt slablliza\i.

B. In sectia de noU-fH~SG.u}i

..

1. Transportul nou-nascutulul de la sara in se ctie S8 va face Inlr-un incuba tor d·:;

transport penlru a evita pierderile de caldura. '

La internarea in sectie S8 vor verifies: identita rca copilului. G, T, PC, PT ~i se ve cal-

cula lndicele ponderal, Incadrandu-se nou-nascuui in: t n.n. la termen, AGA, SGA, LGA ~ prematur, AG/1" SGA, LGA

~ poslmatur, AGA, SGA, LGA.

Aceasla lncadrars esle necesara pontru a antlcipa eventuala palolopie specifica fi-ec2rei ca tegorii in parte,

, 2. Se va rnasura temperatura rec(alA, Clla( penlru evaluarea adaptarii termice cat ~i

pentru a verifies rrozen\2 unci eveniuale lmpertoratii ana/e. Durata Ierrnornetrizarf esfe ega!a

43

~ , ,

i

I

,i 'r i

\

,

cu durala stabilizarii coloanel de mercur, dar nu va f mai !u~ga de 10 minute.

Temperatura rectala norrnala esle intra 36,5 - 37,50 C, Temperatura axilara norrnata osle lntre 36,5 - 37,00 c. Febra ;:: temperatura reclala peste 37,50 C,

Hipoterrnia ;:: temperatura reclal~ sub 35,50 c.

La to] nou-nasculii temperatura va fi consernnata in fisa de tempera tura. M~SUr8r8a temperalurii se poate iaee diseonlinuu, in prima zi la 0 ora pana fa stabilizare a ternpsratun, iar in urrna toa re Ie zile la12 ore, exce p po f;k§ nd cor in ca re prezin t.a lulburari de lerrnoreqlare (prematur, S~A, nou-nascul cu sepsis).

: .

3. lngrijirea fegumentclor.

Baiq nou-nsscutotui "

Baia ini~iala la nou-nascutul la lerrnen Sf: face dupa stabiliz area ternperalurii corpu-

lui (aproxirnativ 2 are de la naslere). Bala S8 face cu epa calda la 370 C, cu sapun atcalin S2U rH neutru. pH-ul normal al pie lii la naslere este G)4. Scade Ia 4,951n ZiU8 8-4-8 de via\3, la 5 la 8 zile.

Secvente tmruien/or.·

La nou-nascut 58 limiteaza la 2-3 bai pe saptamana cu sapun, sau chiar a bale zilnicfl lolosind nurnai epa calda. LE;\ nou-nascutut prernalur ln prirncle 2 saplarnani baia sa Iace far{\ sapun ~i so Iolcseste spa storila.

Fotosims cremeior ?i 8 /ojiunilor pentru fngrijirea tegumen/eJor. tegumenlul oplirn e sle ~cel uscat, fAra fisuri sau de scuarnarl. Cradul de hidratare al pielii este legat de capacitatea de abscrbjle ~i rctlnere 2: apei. Cre mo!e 9i lo\iunile 'pot altera pH-ul plelil, fiora bacteria na sirnico+ca prcprie, pol provoca iri!r:!\ii. !ngrijirea piolii fisurale so peale face ell produse nep2i(umate 9i nccoloratc, cu ernollcruc hidrofilice. Este binesa nu se toloseasca pudra.

4. lngrijirea bontului ornbilical, .

Cea mai buna rnasura penlru prevenirea infecVei este uscare a cordonului ornbilical, EI cade in mod normal in 10-14 zile. Dupa ligatura cordanului, bantul se badijoneaz s cu alccol iodat 1 %, iar tegumentele din jur, Cll alcool sanitar 70%. Sa va evlta atingeren cu iod a tegumentelor (perlcol de arsura chirnica). Se panse aza steril limp de 24 de ore, timp in care se urrnare ste pentru a descoperi 0 eventuate hemoragie. Din a 2-a zi, boniul trebule lasat liber, neReo pent, cat mal expus la aer, ioaleta locala facandu-sc cu alcool 70% de 3-4 ori pe zt,

Alte subslan]e iolosile pentru 1ngrijirea bontului pot fi alcoolul lzopropllic ~i tripledye (ba cte rios ta tic, bscte ricic).

~.-- "'ij

5. Tcaleta oculara.

Toaleta ziinica S9 face prin stcrccre eu cornprese sterile irnbibate eu ser f!ziolGg\c, din unghiul intern spre eel extern, sepsrat pcnlru fiecare ochi.

G. Eritcrnul alcrqic BI n. n. nu are semnificajle patoloqica, aspe clul e stc macule-

papules ~i nu necesita tratament. '

7. Eriternul de scuiec esle legal de gradul de urnezeaia a! pielii, piele a macerate ~j urneda e ste mal perrneabila $1 susceptiblla la traumatisme. Se produce cand copilul sta In contact mai mull cu urina sau rnaleriile Iecale: Tralamentul consta in pastrarea pieli curate ~i uscate, schimbarea scutecelor ,des, protejarea leziunilor pana la vindecare cu bariere protective, apllcalii externe cu substan]e care contln oxid de zinc, lar alunci cane plelea devine rosie

S8 poate folosi vaseiina sau uleluri minerals. - '

8. Erilemul tcslor, provocat de Candida alblcans, se prezlnta cu 0 piele slraluciloarc, eritematoasa, cu leziun' bine conturale, Tratarnenlul consla in aplicarea unor creme SJ.iJ U!'2-

"

44

,~-:.~~:~.:,~:

... ,~ .... :,=-- .... :.~.

iuri an!irungice, de 4 on pe zl. Rarcori este nccesar tratamentul oral Clntirungic. Se mai pot Iclosi ~i creme steriodice ce vor reduce inllarnatia (cu hidrocor1ilonO,5%).

9. So va urmfiri in seclio elimlnare a primufui scaun rnoconlal p5nn In 3G de arc de lanaslere ~i a prime] mictiunl pana la 48 de ore de la naslere.

. 10. Icteru! fizioloqic al noG.:'nasculu!ui poale apare dupa ~8 de are de la naslere, se

~ datoreaza imaturilajii enzlmatice hepalice, poate ~ mai intens, rnai precoce ~i rnai pr81ungit ;(i premalur (pans la 21 de zile). La nou-nascutul la terrnen dlsparo pana lna 10-3 zide V·i~l~8. Acest icler nu necesita lra la rnent, excepland prernalurii care la un prag rnic al billrubinci"indi-

recta (12-1 5mg%), sunt supusi riscutui de ieter nuclear. .

_., Aparitla precace in pnrnele 24 de ore de la naslere ne cesila lnvcstiqarea nOLl-n~s-

culului!

-11 .. Curba pondera!a. .~

: .. ,,' in primcle 7.11e exista 0 scadcre ponderala flzio[oglc8 de 7-10% In nou-nascuun Ia

termon ~i de pana la 15% la prernalur, Creulalea de !a nastore se atinpe 'in 10 zilo fLl novnascutul la terrnensi pane§. la 21 de zile la premalur.

Crestera pcnderala zilnic~ esle de 30g la nou-nasculul la lermen ?l de 15·20g la

prematur.

12. lrnunizari .

. _.. Vacdnarea anlihepatita cu virus tip B se face in prirnele 12 ore de lanaslere prin iojeclarea de D,S ml vaccin, i.m, pe fala aneroexterna a coapsei, urmaloarele 2 doze pentru vaccinarea cornpleta fiind administrate de releaua prirnara de ingrijire din tcritoriu (medic dcfarnilie}

. Vaccinarca BeG so race cu cullur: vii ale bacilului Calrncuc-Gucrrm. prin inocu'are

intradertnica la to] nou-nasculii, inccpand cu varsla de 4 zilo ?i grcutatca de 2500g, in absen[a unci~E1recl!U1£.ute sau dermatolQ9ice. Fiola de vaccin BeG conpne 0 pulberc alba co nu trebuie sa adem la pereji fio"lel -?J rcprozinta echivalentul a 2 mg de rnasa bacleriana. Vaccinul se suspends in solulle Soulon diluala, barboland continutul fiolei de 2-3 ori. So obtine 0 susperisie lncolora, ornocena, usor opalascenta ce se va Iolosi in urmatoarele 30 minute ~i va fl ferit.? delumin8. Injeclarea se va face cu 0 seringa de 1 nil -?i ac intradermic in Ireimea medie postsro-externa a brajulut slang. Doza este de 0,1 ml de vaccln. Se objine 6 papula cu 6-8 rnrn diamep-Lt, care.apoi dupa 2-5 saplamani S8 transforrna in nodu! user indurat acope rit de legurnente rcsll ~i lucioase care abcede az a ?i csle inlocuit de 0 crusta lnconlurata de 0 zona e,itematoasa. Eflcacilate a vaccinarii BeG in maternltate 50 Ieste az a prin rnasurare a cicalricei post-vaccinale. cu un diarnetru mai mare de 3 min.

13. Vitamin'czMi

Vitarnina K1 a fast adrninisrata irneclat dupa nastere cu scop profilactic,

Viiarnina D2 sau 03 se va adrnlnistra i.m. in doze de 200 aoou I, in ziua a lrei~;, pentru prevenlrea rahilismului (re ccmandarile 101'¥1C).

Modalilatsa fizialogica de absorbtie a vitarninei 0 ar pre supune adrnlnlstrarea dupa a 7 -8 zi de via~a, cand enzimele de ruetabolizare a precursorifor vitarninei 0 sunl maturate ~i transforms precursarii in me!abolip acllvl. Adminislrarea orala ~i zunlca oermite 0 absorb Fe rnai buna dec~t adminlsuareaparenterala a doze lor stcss. Dcz azmica este de 400 Uf la nounascutu! 18 termen, dar la prernalur necesarul este mai mare, 800··1000 UI.

14. Criterii de exlernare.

Nou-nascutul normal, nascut p-e cai vaqinale VEl f! external In 72 de ore, daca p:ezint~: ~ stare cunica buna,

¢- esle alimental la san cu toI8ran\{1 r.2gesti'J8 buna,

45

+ C08di~i corespunzatcare do 1ngrijirc 1n famiHe ~r mama esie lnslruila jnleg~tura cu ingrijirca sl atirnentalla nou-nasculului.

Nou-nasculul pri.. cozarlana so va oxterna ta 7·10 zile do la naslcr e cand stare a marne] a permite.

Gre utalca fa extcrnare trobuie S8 fie de minim 23000 (recomandarile tOf/;C: 2500g). Nou-nasculul va fi preluat din rnaternitale de dille aslslenla sociala. rne dicul de Iac- -rnilie ~i asiste nla de pediatric care vor asigura urrnarirea ultcrioara.

n. INGRUIREA NOU-NASCUTULUI LA DOMIC!LlU

... ~~

ingrijirt2a nou-nascutului 1<1 domici!iu se va face difcrcn(ia! in Iunclie de cafegoria de

nou-nascut: la iermen sau prerna lur. Esle indica! ca nou-nascutul sa flo urrnan: de acelasi medic (medic de familie, speciajist pediatru) de la externarea din maternita!e ~i p~lna fa adoiesccn(.a, la .. care .rnarna peale sa apeleze in orice moment cand considera ca au aparut unele problems lega le de sanata tea copilului .

. Medicul de ((1milie VCI lntccrni programu! de urrnarire al nou-ntiscu!ului ~i proqramul de vaccinari ~i vitarninizari .

. 1. Camera nou-nascuiului va avea temperatura de 20-22oC, va fi lurniooasa , iar patu! va fi as ez a: la dislanta de sursa decA!dura, Ierit de curcn]! de aero Umiditate a trebuie sa fie de 50%. tar camera aerisila zilnic. ~~ou-n2:scu[LJI va fj seas afar-a fa 2 sap!amani in anotirnpur caldurcs ~i 3 sapfam5ni in flnol.impul re cc. in Iuncjie de condiliile rne tcorolcqlce, lniPJJ d!c: 15 minute oe zi. crescano progrcsiv pard! la 1 ora diminc(]!<l ~i 1 or:1 dupa-amlaz a.

2. Vizilcle la nou-nascul vor Ii acceplate numai in ccndijiife pcrsoanelor sanaloasc.

3. Gaia nou-nasculului se va face zifnic, prclerabi' seara.Inainle de rnasa, temperalura camerei va fi de 22-2'10 C, iar temperatura apei de 360 C, durata baji nedepa~ind 5 minute 'in prima luna de viala. Pielca caoului s e spaJc'i cu apa $i sapun, iar pe nlru evenlualele crusle se bcreice S8 va aplica un slra! sutl\ire de unguent cu acid saficilic 1 %.

4. Diareea postpranoiata a nou-na sculului se in[a!ne~[e Tn cursuf primei saptarnani la nou-nasculul alirnenta! natural. Cons la in scaune numeroase, lichide. verzi ~i acide fa star~ilu! suptului ~i peale produce critern Ie sier. Dad'! nou-nascotu' cre ste in grcula(c, nu necesit§ ira lament.

5. Aiimentzl\:(l la s an sc va face dupa proQr2n:ul ,!2 cerere", ell sup[uri In 'Iimp~j! ncp\:1. Secrelia laclala e sle mill ini·:;r.sa noaplca, iar nou-ntscu(ull~:Jnga mama '12. fi mOil lini~i,jt ~i VCl p!Ji!ge mai putin. Lichidcfc de: hidratare (ccai) S8 vor adminlstra cu jjnguri[a. Nu se '.'or folosi bibcrcane ~i (cline pcnlru C2 inlerfcra cu suplul.

G. Sc~unc'c nou-nascututui pot n nurncroase sal! rare (1-2 la 2 zile). in cantitaie rnicj. Accasta s e po a!e ameliora prin modi fica rea alirnerila liei rnarnei (mai rnulte legume ~i [ruete). in cazul aflrnenlaliai artificiale, constipalia poate apare frecvent. Cano nou-nasculul are 1 scaun la 2 zile, se pot 10i·')s·1 supcziloare cu gi\cerina.

7. Cclicile aboorninale sunl frcc'Iente In prirnele saplarnani de via\3., fara cauz a curioscula. rnanile standu-se prin agli2(io inlens a, mai ales in cursu! nopti! Nu neccsila ([alarne nl. Se aplica cornprese calcc pe at.corncnul copilufui.

46

-

I

-l

i

- I

ALlMENTATIA NOU-NAsCUTULUI

'"

!. AUMENTA TfA NOU-NAsCUTULUl LA TERMEN

Nutripa esle lucru! eel mal important pc care 11 pulcrn face pcnlru un nou-nascut, mai ales un nou-nascut care incepe via fa prinlr-o boala:

AIlfT;'cn(a!iacu lapte de mama a unui nou-nascu' bolnav duce la vindccarca crQdnis-

rnului prin el Insusi, .

1. Necesar in alimentapa nou-nasculului la terrnen.

a. Nevoi cstorice= 90-120-142 kc~t!jkg!zi: ~ necesar bazal :;: 50-75 kca!/kg/zf

* penlru procesele de digestie ~i absorblie: 5-8% din ratia calorica + rnalabsorblie: 10% din [a~a calorica

* penlru cre slere :;: 25--45% din ralia calorica.

b. Nevel de proteins: 2-2,5 glKg/zi, apoi, dupa 6 luni 1,Sg/kgizi

c. Necesar de glucide: 35-50% din tolalu! de ca lorii.

d. Necesar de lipide: 30-10% clin tolalul de calorii, c_ Necesarul hidric: 140-200 m!ll<gfzi.

Nou-nascolul la lerrnen ore un reflex bun de supl, un !OfClCC binc dczvollat, CCG2 CCiva perrnitc alimenl,iI\a la san, precoce, in sala de naslere.

eel mai bun aliment penlru nou-ni'iscut oslo laplc!e rnarnci sale. Laptcle dc nltm,:·!

coniine toale substanlele nutritive de care are nevoio ncu-nascutul. // .-

Avantajele alirnentajio! la san:

.• laptele de marna os!e user do digeral ~i oficient Iolosit de organismul

copilului:

~ proteje az a copilul Irnpotriva jnfec~ilor ro spiratoril si diiges(jve;

~ ajuta mama ~i copilul sa stabilcasca 0 legatura stransa pe plan psihic; ajuta la dezvollarea copilului, copilul alimentat natural avand un Qf mai mare dedit <l! ceiui

alimental artificial; .

~ elirnentaua naturala costa mai pujin decal a\imel1lal~t\ artiriciala. e ste mai user de adminislral.

Cornpoziua 13plcJui de mama matur (tat OOml)

Keel Proteine

Raport albumina/cazeina Lipide

Hidrocarbona te

Lactoz a

Na

Ca

P-

Fe

Osrnolarilaic

62-68 cai% 1,2-1,7g% GO/40 3,05'-4,01 6-7g% 100% 25-29 mg% 26-28 mg'%) 17 mg% 0,03 -0,08 113 rnol/l

47

Diferen\a lntre Iaptele de marna ~j laptele de vaca:

U.~ LV

Gr aslrn]

Lacloza

Grasiml

Proteine

Protelne

l.acloza

l.aptele de vaca confine de 3 ori rna: mulle proteins decal Iaplele rnalern (3,3g fa!8 de 1,Lg!100ml), dar Iaptele de mama esle un lapte a!buminos u~or de digerat, pe cand laplele de vaca e s!e un laple bcqa t in cazeina. greu de digerat pentru nou-nascul..

LM

LV

Albumin5

Albumin5 ~

Caz eina 80%

Cazelna 35% , ..__---_j

Usor de digerat

Creu de digera t

Protcincle solubi!e sunl diferile. In Iapte!e matern, C mare pane a croleinelor constau din prole ine cu rol anliinfcclios, care ajuln IZl prolcjarea copilului lrnpolriva infccliei. Laplele de vaca nu confine accslo proteinc.

Faclori imunologici din 1<'1 ptc:~ rna (ern: ~ IgA se crelorii,

t Iactori specifici a nlista nlococici,

t faclor care Iavoriz e az a cresterea baciiului bifidus + proleine ne specifice care vor fagocita bacteriile,

+ faclori antivirali: -Igl\ sccretoru, lizozim. C3, C4, limfccile.

Prin acest continut de proleine anliinfectioase. laplele de mama esle nu nurnai un aliment, ci un adevarat lich·ld viu care prcleje aza copilul impo!riva agresiunii rnicroorpanisrnelor.

Lipideledin laplele de rnarnasunt ~i ele diferile fd~a de cele din laptele de vaca. Lap!ele de mama cor-tine acizi gra~i e sentiaf nece sari dezvoltarii copi'ului Lapiele de vaca-sau Iormulele nu conlin ace sli acizi gra~i. Absorbtia grasimilor din lapleie de marna este de 90%, de~i nou-nascutii au aclivilale fipazica scazu[,J ~j c8ntila1ri rnici de saruri biliare. Din laptele de va ca absorbpa e sle de numai 60-65%.

48

I

Diferc.n\ele in continulul de grasimi

LM

LV

Acizi gra\i esenliall Lipaza

.J'"""

Lipide,

Aclzi gra Ii cscnliaf (In canliatle mic;!)

Vitarnincle in difcrite tipuri de laple ..

l.aplele malern coriline canlil,~\i importanle de vilamina C si A dar 0 canlilatc me,! mica de vitamins B. Laplele malern poale [urniz a suficienlc canlil;i\i de vuarnina ,1\ ~i C cr.iar

in £II doilea an de via\a. '

. L M

1 '1

L 'I

Vilamina B

Vitarnina J-\

Vilamina C

vitarni na B

Vitarnina A

Vitarniria C

'-------

C<Jnlil~!i!c de vilarnina 0 sun] mici 81:;t 'in laplclc de rnarnacal ~i In eel de vaca, dar vilamina D din laptele de mama csle rnai bine absorbus fa[8dc laplele de vaca Din acesle motive este necesara suplirncntarca ell vitamins 0, zilnic. <100 Ul/z i. indilcrcnt de Ielul alirncntaliei.

Conpnulul de Fe.

Atallaplele rna lern ca t ~i eel de vaca au canlil~qi rnici de Fe: 0,03-0,03 mg%, dar absorblia Fe din lap!ele ma\ern este in proportie de 50%, pe cand din laplelc de vaca do ar de 10%. De aceca, suqarii alirnenlali cu laple de vaca vor dczvcl!a lre cven! anemic.

Conlinutul de calciu.

Calciu S8 g~se~te 'in conti'till:i fll<li rnari in laptc!e de IlLiC;l dcciil in eel malcrn (3S· D5 I11g%) , .dar absorbtia caiciuiui din laptcle rnatern este rnai buna. Rapor lul CJ/PO,t csle 2/1 in laplele malem. Laptele de vaca are un continut marc de fosf::\! care vor ,1I0C[3 abo sorblia calciului .

. Var;.aYi in cccnpozitia lap\clui rna [em.

Cornpozitia laptclui rnalcrn variaz a cu varsta gesl?\ionala a copi'ului, var sta pestnalala, Ill. inceputul sau la slarsitu: suplului, ca ~i in uncle rnornenle ale zuci.

Laplele de mama din prirnclc zile se nurnes!e colostru. Colostrul are 0 canli:3:c; rrai marc de proteine. rnai ales proteine cu rol antiinlcclios. in plus are ~i fo1 purqaliv prin cori'inului crescut de lacloza. ceea ce duce ~i la dirninuare a bilirubine! Conlinesi factor; de cre s.ere care ajuta inte stinul imatur al nou-nascutului sa S8 dezvolle C8 $i 0 canlilalc rna: marc c':: vil?· mine, Perilru acest rnotiv, este Ioarle important ca primul laple oleril nou-nasculului S:i i;e co·

!oslrul ~i nu alte lichida i

Dupa 2-3 zile. coloslrul se schimba in laple rnalur, lapte!c de la illCcpu\u\ Ji~~i.:·?:ri:: con~injnd C<lnUla~ rnai rnici de gr~s:Il"'c, dar cu 0 cant.tate sulicienta de protcine ~i l<iclD2{~

49

Laplele rnalern de la inceputul suptuJui coniine cantit.~~ mai mari de apa. t.aple!e matcm de la srar~itul suptului coniine rnai rnulte grasirni eu vaJoare energctica mare. Dc acc e a, esle important CCI un nou-nascut sa primeasca a!fd lapte de la lnceput, carc ri va satisfa co sunz atia

de scte. cat ~i de ta SL?f1it, care ii va satislaco senz ajia de (came. '

Varia Pi a lq.ccmpoziliei Ia ptclul rnatern

Coloslru Prima parte l.aple Srt'!rptul sccre pci

a sccrelici malur

'--._---

;·Grasimi.

Prcteine

RccomJnci3ri de cllimcnlLl\ie .

-~

Proleine

Grfisirni

l.actoz a

Proteine

/. Lactoz a

I

. 1. lnilierc a a!imcnlalici la sfln se va rilccin ;;;-1 ora de 1<1 nastere (in sala de na siere), dacastare a nou-nascutului ~i 8 marne: perrnile a ce s! lueru.

2. !\limcn!<1[fJ IJrCCOCC! (~lVorii:caz<i 0 rclatic rnai str{lnS;) inlrc mama si cepit scadc

• I 1 I

'iI1c'idcn\l1 hipog licornic: I.} {_j(upclc de nounascuti Cll rise pcnlru hirogliccmic (SC)\, nouna s-

cutul din marna diabcuca, e ic.). ~l crcste sccratia de tapte.

3.Alimcnl<qiti va ~ exclusiv I1Cllural{! pana la tI-(3 Iuni. Nou nascutul ~i suqarul nu necc sita suplimenle lichidicne (ceai, g[ucoz~) sau vitarnine, laptcle de mama continand a!,2l apa cat si vitarnine (eu exceptia disculala penlru vilarnina D).

4_ Alimentajia la corere: nou-nasculul ~[ sugarul vor rnanca .cal slcand vor", r~ra programe rigide. La inceput, cand secrejia de Iaple matern este rnai mica, nou-nascutul va suge mai Irecve nl. Dupa ce se crelia de !apte va cresle, sugarul i~i va reg~a singur nurnarul de rne se. Esle importanl suplul de noapte penlru casccretia de lapte e sle mai mare noaptea, suptul eopilului va rciaxa ilLil rnarno c5t ;;1 COP!!ul. Eficicnta ~i sulicienla alirncntatiei naturale s e vor cvalua prin oblincre a unci curbe ponderale ascendentc, cu ere steri zunice de 25-309. OClca ncu-na sculul nu sugc eficicnl SJU marna nu tire a cantitale de laple suficicnta, suplimentcle de faple vor ~ aominislrale cu !:nQurilJ Si1U ctini\3 $1 nu eu biocrcnul. Bibcrcnul ~i Ic!ir.a interlc rC8l8 cu sup lui 5i, in tina I, copiiul Vel renunta la supt.

5. Divcrsificarca (lJHnenlCl[ici suqarului S8 va face dupa 4-6 luni.

6 .Atirnen ta\i", r.a turala pea te f mc.n\inula pana IJ 2 ani sau n~ mull. De!a 6 lurii to\'1 ccpiii ircbue sa prirncasca alimcnlalie cornplcmentara. in plus fa!A de lapte!e de mama, OM i.:1plclc de mama continua sj flc 0 sursa irnportanta de energie, substanle nutritive ~i vitarnine ~i in al doilea an de viala.

Alimcn!_a~a nou-nascutuluicu greut.a!c mica I? naslcre

._- -.._ -- .

Calcgoria de ncu-nascul CL! greulalc mica la nastere include:

~. prernaturul (G~~ < 25009), .

t nouna sculul mic pentru VG (SGA).

50

Sunt nou-nasculi cu rise penlru dczvoltarcn unor inlcclii ~i au nevoi de lap!e de mama mai mult decal copiii rna: rnari, dar cu !oate accsle a Ii se ofera rnai ales alirnentatie arlificiala cu biberonul.

Caracleristicile accstci grupc:

1. depozile micide glicogenJ

2. grasime subculanala redusa,

3. depozite scazuto de Fe, P, c«,

4. necesar rnareoe subsfanto nulritivo pe kg.corp penlru crestere.irna-

turita La .ga stroinlestinala ~ re na Ia I

,,--.,' . 5. dezvolta eel rnai Irecvenl 5t2ri pa toloqice.

B. Absorblia grasamilor esle scazuta la prernalur (40-BO%) fa~a de nou-nascutul.la termen (90%), dalorila canlita\ii scazute de acizi biliari ~i lipaza pancreatica.

~ ... I.' .' ~ • ~ • i-l I i ·,T t' ". ~ • . ... t .....

G. ADSOrDp8 prote.ne.or este mcornneia OBLOni.a OiQ85J8i gasL.rlC8 scazute, cauz ata

de sacrepe sc8.zula de HCI 9i pepsinogen, diges\ia duodenala esle de a semene a redusa d<l-

torita sintezei reduse de tripsina ~j chirnotripstna. •

D. Digestia lactozei este incornpleta datorita aclivi12\ii lactazice reduse.ln schimb, digesua polirnerilor de gluCQza esle buna,

~~cterisUci!e lubului digesliv 1<1 prematuri ...

A. Matililale slaba $i prost cOora'ona\,\'" .

~ coordonarca supl-deplut.tie-re spiralie :;C dosavarscsle dUfJ8 3'~-35 s{lplflrnf:lr:i; pcristaltisrnul csofagian e sle ineficicnt;

. + sfincterul e sofaoian inferior cstc incornpctcnl; {I golirciJ stornacului csle inI5fzic!l{I:

t limpul de tr anz it {II alirncnlc!or cslc lung (9 ore !a 31\ de 5.:'irl~lm{!ni VG [a \;1 GC . -tore 10 nou-nascutul la terrncn):

Consccin]c:

- inabilitalc a suplului ta sAn;

- rcgurgitCi!ic, reflux gaslro·csofagi,J1'I, varsaruri:

- pre dispoziii c la s 121z l~ gas lri C[I (s ind ro III pse ucJooclu ziv).

8. Problema ridicalc de nulrilia prcrnalurului: . 1. /\siguf<1rC<1 unci creston optirnc.

- scadcre a ponder ala la premaluri trcbuie sa fie de 15% sub 'ISOO~l ~i :)·1co.'J

peste 15009.

- rccuperare a grcu(a\ii de 1<3 naslcre trcbuie sa so raea dupa 2-3 sjpiji11.ln: de:

13 nastere

- rilrnul de creslcre al gre.ula\ii lrebuie sa Iie de 15g/zi ~i a laliei de 1,3-1,4 cm/s~ ptarnana

- de zvolla rea neurolocica norrnaia.

2. l.irnitare a lulbufariio~ mctabolicc irnediatc ~i lard;';c. lrne diale: - hipoqliccrr.ie,

- hiperpotase rnie

- hioorbilirubinemie

. ,

- cetoncmic.

Tardive: - hlpoprolcincmic, - rahitisrn,

51

- anemle.

3. Limitarea cornplicatiilor iatrogcne prin:

+ c·(cctela pcstului prclilngit in nulri\ia parcntcrala totala 1;-, eel cu grculi11c Ia nastc ro foarlc rric3 .

• elecle!e apor!ului excesiv de tichlde i.v. in prime!e zilc de vlcqa (pol ducc Ja pc rsiston]» canaluiui arterigl) .

• ccntaminare bactcriana cxccsva a Iubului digesUv, a soJupiior pt;[iu;~.?IbiJc.

Problerne ~2gatc de adaplarca intcstinului prcmalurului la alimentali;:] enlcralj

A. (dimenta \ia precocc: ., .

1.slirnuieclza:

· funcpa motorle ~i de digestie,

· 901:[ea stomacului,

- perista ltisrnu! intestinat,

- cre stere a in lungime a inle slinului,

- rnaturizare a inte stinului,

· secrejia ii acnvltatea enzirnelor digestive, - perm ftc un ca~lig bun in greut2dc.

2. Evila cornplica tiilp elinice ime dia lc: - previne hipogjicemia,

- reduce inlerisita te a ictcrului,

· limiteazrl scader e a in grculatc postnatal. 3. PrutcjC(]ZJ capitalul vcncs.

-t Nu produce cornplicatii m.uorc.

13. Alime nta 'ii\] enter ala minima 1;'1 SiHJ minimtl.

lnlcstinu! CS'IC orpanul eel 111(1·1 vulner abll la lips a hranei Cantittqi Ioar te mici de laple sun! benefice pcntru cre stcrc a inle stinului. pcniru maturiz are a fUllclici de digestie ~i absorb.ie. Posturue prelungite due la scadcrc a cZlpac"dr1pi de absorb].c, scadere a se cretiei enzirnetor digestive si a hcrrnonilor inlestinali.

C. Ctcslere a procre siva a raliei de lapte

- perrnite crestere a a ctivita Pi enzirnatice,

- impiedica depa sire a capacilatii de digestie.

S e reccmanos:

t sa se inceap~J alimentapa precoce, 12 prernaturul sanatos In prirne!e 12·2cj de

ore ~i la 2-7 zi'e la prmaturul cu greulale mica [a nastere, cu condilia ca: - FR S[l fie sub SO/min.,

- lemperalura rectala norrnala ~i slabila.

- sa fie preze nte zgomote aeries inlestinale ,

- sa nu prezinte meteorism, .

- sa nu prezinle varsa turi.

~ sa se lnce apa cu canulap mici (10-20 mIiKg/zi),

t sa se creasca lent, progrcsiv, cu cate 10-20 m[Jkg/zi,.ajungandu-se 18 ralia normala de 180·200 ml/~:g/zi in 3-7-10 zile.

NX9si/i/i in a/ifT)enfa/i3·prcmalu{ului

Ncccssrut ceoric. 110-1 SO c<?l\/;':gizi Es!e n1:=!i mare de cat la nounascu tut la'terrnen. oatorita laplului ca:

. - nou-nascutu' p!em<1lUf ~i SGt\ ncce si.a rnai mulle calorii penlru termorcg!i1ie,

52

. - ~.'- ... ~, ".,me: ~lUlll pentru cresterc,

- prem aturul prcljn!~ rnalabsorbtia a lipide lor.

Neccserul protek: maxim e sle do 4glkg/zL S-au lnccrcal formule de alirnenlalic hi perproteice cu 6-7g/kg/zi. N~u-nascuju! a ca~!igat mai bine in greutatc, dar ace s!c rcgir;1uri a: avuterecte negutive, prcducand tulburari rnclabollce. acidoza. rebr3,letargic, ure o ~i arnoniar crescu17n sangc.

. Copiii cu rcgimuri hipcrproleicc urrnari] pc 0 perioada de -1-5 ani ave au un or sea

zul, slrabisrn, posibil dalorila mvelclor crescule de arnoniac ~i feni!alanina cu erect toxic asu

pra neuroniJor. .

Calilalea prcleinelor esle Iosrte imporliHlta. Lnp!eic de marnzl e slc aUJp{at neic:i!oi premaiuruJui, datorila faplului ca az olul ncprolcic esle mar scazu! arc canlilali rnai rnici de fe nili1!anina; tirozina si rneiionina. lrnportan]a consla in aceca ca prernaturul nu are cap;;cila[c'c "':" metabo(ica de a produce lransformarea aceslor ammoacci .

., Necesenn glucidic. 10 -: 15 glkg/zi.

Neceserui protek: 3-4gfr<g/zi --7g/kg/zi.

1

1

1

Necesi//i/i in alimen/a/ia premslurului •

Calorii Proteine Lipide Glucide

110-1 SOCUI/k9/Zn' 3-1 g/kg 3-4 g/kg 10-15 g/kg sub 300

Principalui prepared de laple Iclosil in alimcnlalia prcmaturului c s!e 1(l~le!'3 L:man ~i prGzint.:3 urma [OJ reI€; avarila]e:

Osrnolarita le (m Osm/ko) Vitarnine

t~ o K E

1,100-/.:)00 Uili 1\00- j 600 U/zi 1:i mcgfkg/zi (25 U/zi) 2S Ul/z! In prirn ele zne 5 Ullzi dupa 4 sap!8mani

60 rnglzi 200-400 rnco/z: 400-500 rncq/z: 250-<100 mcgizi

0,15 meg/kg SO meg/kg sub 2000g 15 meg/kg peste 2000g

C 81 82 86 B12

Acid folic

'-------'---~~-------------~--.-- --'

NCCeS3i1J1 do rnineteto .

20 mg/kg 2-4 mgikg 89-110 mg/kg 6-80 mg/kg 185-210 mg/kg 123-140 mgfkg

Mg Fe CI Na C3 p

{

,

1. l.aptele marnelor care au na scut prematur are un continui mal crescut In proteine,

Na, lipide, calorii dedit al celor ce au !lascu! la termcn.· .

2_ Faza coloslrala este de 15 zile

3. PrezinL;3 un conlinut scazut in lactoza.

•. " 4_ 80ga t aport de cornpusi biologiC activl (imunglobuline, enzirne digestive, lactori

de creslere. horrnoni).

5. Aport de germe·ni comcnsali ce vor ducc: la colonlzarca inte shnulul, 6·, Asigura pr~tecjic imunoloqica.

..

lnconve nienlel€ laplelui de mama penlru nou-nascutul cu greuta te sub 1500g:

+~aport insuficienl de proleine, care duce la hipoproteinemie.

+.:..,0port insuficien; de Na, Ca, P, ce eace genereaza hiponatrernie, rahitisrn.

Se trice area cornpensarea prin adrnlnistrarea unui velum mare de lap!e, dar loleran(a digestiva a prerna turului csle scazuia. Esle bine s.c'i fie imbog{qit laptcle de mama prin adaos de proleine, calorii, Ca, P, Na.

irnboga pre a laplelui de mama cu:

. + prole ine: hidrolizale de cazeina ~i prcteinc solubile: ~ calor ii: prin adauqare de polirneri de glucoz{\;

<>_Ca: 130 mgfr<g/zi:

~ P:"10 mg/kglzi.

Aceasta imbcgiA\ire a laplelui de main,; nu este r ecornandat . .:"i in pnrnele 2 s(~DltJrn an_i de via fa.

Suplirncntari cu vitamine: 9 D: 400·800 UI/zi: 9A 1000-15DO UUzi;

+ C: nu 5C face de rutin!l;

9 E: 35 U IIkg/zi peste 2000g.

Oaca nu pulem imbogj~ laplele de mama, sc poate folosi lapte adaptal pe ntru prern aluri. recomandat la nou-na scutul cu GN sub 1500g ~j VG sub 32 saptoll1anr, dupa 2 sap(a rna ni de la naslere .

Caracle ris tici (To be I 14):

~ valoare cncroclica rnare 7G-80 ci11/100ml; t ccnlinul crcscut Tn prote.ne 2g/1 DOml;

'I ccnlinut cre scut in N3 32-38 m'J~/'J·,

.,. continut scazut in lacloz a:

~ coruinut cre scul in ~F;)sin1i, fT13i ale s trigliccricic cu Ion! rneciu (50%).

Avanta]e:

1. C'lsigwZi ralia de crc slcre cu volume rnici de 12 p'c (150 m1!~:o/zi),

2. asigura aport oplirn de protoine (3 g/kg/zi),

3. previne hiponalremia,

4. previne hiperosrnilariiatea inle slinala

5. aport crcscut de P, Ca, raped Ca/P = 211.

-

RiscUr"L

~ peale produce acidoz8 melabolica,

{o peale da ceshidraiarc hipernatrernica IJ nou-nascutul norrnoponderal. * a du c e IJ n ex c e s de C a s i K.

54

11 -!

Crxnpoz~{ia diteritelor {ipurl do lepta in Blimentapa pramalumlui.

Substan(a I Lapte Laple Formula Formula
nutritiv3 prematuri matur prernaturi standard
Kcal 67- 72 62 - 68 80 67
- I
Proleine (g) -- 1,5 - 2,1 1,2 -"1,90
. 1,71 - 2,17 1,2-1.7
A!bumin8!Calcinal 60/·iO I 60/40 601,10 . .. 60i40
Lipipe 3,~2 - 4,40 - 1 3,06-4,01 4,4 3.lG
TLM % - 1 - 50 -
.-
j He I 5,63 - 6,86 I 6 - 7 8,6 I 6,9 I Lactoz a % 100 I

L--~-----,--~~___J

- I -
Polirncri giucoZ3 I - . I - 50 , -
Na (mg) ·1 31 . 54 25 - 29 32 - 38 16
I - t-
Ca (mg) 22 - 28 26 - 28 75 - 170 38
P (mg) ~ 15 - 17 <10 - 85 I 19
Fe (mg) 10 0,03 - 0.08 0,3. 0,15
mOsrn/1 [ 1~':l 270 2G2
'v
L - II 50 1·00

--~~-- ------_->----- --

iDa

Tobe! 14

II. METODE DE ALiMENTATIE PE~nRU PREMATUf,!

Ceca co tre buie in primu! rand luat In consicerare e sle dezvoltare a rc~cxl:ui de

supl, inghipt, a motilj!j~i gastriee ~i golirca stomacu!ui. .

Reflexul de supl se obs erva in saptarnana a 19-a de gesla!ie, dar coordonare a sup -Tnghi\it nu e sle prez.enla pana in saplamana 32-3<1 ~i chiar atune! csie unatur a, caci rualurizare a rcflcxului de inghi[il se dobande slc postnatal. Per.tru cvaluare a ref!cxului supt-inor< i se V<3 observa nUn1i3fUI de Tnghqiluri pc secunda (un nou-nascut cu re flex bun, inghiic 0 G{l ~! pe secunda).

Metode:

1, gavaj oro sau nc1Zogastric;

2. ga.vaj Iranspiloric:

3. gastrostomie;

4. alimenlatie cu canita, linguri\a, serinqa, pipela:

5. alimenla ~e la san.

Gevejol oro seu nasogastn'c.

Gavajui se va face cu la ple de mama coieclat prin dilcrile metoce (rnuls rna nual sal OJ pornpa electrica sau manuala).

Laplele mu!s va fi pa slr al in re cipienle individua'e. steiliz alc, in fie care r ccip.cnt . canula le a de laple p€nlru a rna sa.

Pastrarca lapteiui sc poalo face:

t 4 ore la temperatura carnerci (nu esle acceplata unanirn de cauc ("L~l'20:·-r.::!:

55

J

+ 24 de ore la frigider fa +4 C; + un an la conge/alar la -20 C.

Laplcle adminislral prin gavaj este C!i1e sa lie de Ia propria marna, Iolosire a Iaplelui de la aHa mama presupune lralare a laplelul rnaiern prin cttldura, dar fierbcrea duce la distrugcrea prolcinelor, vit.amineior, al,3!uri de germcni. Ce a mai buna !ratare ar Ii prin pasteuriz area Iaplelui rnatern la 62,50 C limp de 30 m-mule, care duce la prezervarcaimunog!obulinelor $i llid'ZimtJlui ~i dis lrugerea alter Iaclori a ntjjnret~o~j, sau pasteurizarea la 62,50 C limp de 5 minute, care pastreaza proprioL; \ile anlibacteriene.

Tehnic-a qav~liuJui:

. "AHmen fa \12. prin ga:/aj se indica 18 prerna turu! sub 32 s8pt8 rnani VG ~i la nou-n2 scu-

tul bolne;;;, -. -

Tipuri de gavaj:

1, gasfsic: a, conlinuu,

b. disconlinuu,

2. transpiloiic

1.B,· G'avaju/ gastric discontiouu:

• PIBS<:! rea sondei in slornac se face pc £lura sau nas: ~ Ca!ibru! sondei: 5-8 Fr:

~ Sanda sa (ie stenia, din clorura de polivinil opac:

9 l unoimca e sle distanla nJS- urcchc-apendlce xifoid:

9 Pozitia copilului: lt1ter,da dreapla, ridica t la ur: unghi de ,~5 .

9 lnain!c de introduccre a 18plci\Ji praf se verifica prcz cn]a sonde! in slorna c prin pe rce per e a zpornotclor hidroacrice in cpigaslru, ascutlatie ell sletoscopul ~i aspir ar e gCls(ric.o1. sau.prin control radiologic.

~ Gavajul so ponte Iace IJ 2-3 'lore. eu paslrare a sonde. limp de 2-1 de are ~i verificare a reziduului gastric. tel fiCCL! rc gtlVC3j.

+ lntroducerea laplelui in gavajul discontinuu se race lent, prin gmvita\ic, limp de 15~20 de minute, ca t dure az a un supt.

in Iirnpulqavajului pot apare diterile incidente: + varsatur!

, reflux Qas(roesofagian, ce poale duce la aspirajie pulmonara.

..

Fig.

56

I

t.b. Gavajul gas/de contmuu:

+ Sanda de clorura do polivlnil sau silicon

~ Schimbarea sor.dei se poate {ace la 3 zilc sau 3 saplam5ni (cca de silicon) ~ Sonde se fixeaza pe buza superioara.

+ Este ne cesara a pornpa de intozle cu debit constant.

+ l.aple!e tr~buie agit2tin pcrrnanenta pcnlru a ovita pie rtlcrilo de grasimi pe tuburi ~i infuzta brusca de grasimi la sfarsitul bolusului.

Avanlaie:

(t respects digestia gastrica,

v se absoartie mal mult din hrana I

" evila dislerisia brusca a stornacului prin bolus de lap!c.

2. Gavaju/lranspi/oric:

IndiCd~i: - nou-nascut cu GN Ioarte -m!di, ..

- nou-nascutcu reflux gaslro-esofagizln,

- nou-nascul pc ventilator.

Tehnica:

~ sonda din clorura de polrvinil sau silicon, cu 0 O\iV8 radiocpaca 121 vurf; e sonda este trecuta in inlestin:

{J copiiul e sle asczatpe parte a drcapla in unghi de 600; e plasar e a sondei csle ccnlrolala radiologic.

Riscuri:

e nu S8 vor introduce lichidc hipcrosrriolarc pcnlru Co) CXiSti"l rise de: e n!e-

rocolila u leeton ccrolica r .'

. 0 acc st tip de g;)vaj prezinta riscul de pcrloratic inlc stinala.

3_ Alimenl.J,lia prin gasfros!omie (tub piasa I in stcrnac prin pcretclc abdominal) - so indica la nou-nasculul cu fislula esolapiana.

Evaluare a tolcran]e i digestive:

Q. Reziduu g2stric sub 20% din canlitale a de laple adrninislrata la mesa

anle rioara sau sub 50% la 2-3 m8S8.

b. Aspectu! reziduu!ui: laple digera t S3 U nu.

c. Pre z e nla vars,lluri!of ~i caraclerul lor: alimcnt<Hci SeW bilio a s a.

d. Sea uric:

- prez enta de subslan]e rcducatoarc:

- sange vizibil sau ccuu- nu esto sernnificativ pcnlru c{l pre maturul p~.::-

Ie prezenta fisuri ana'e.

c. Distensia abdorne oului: masorarea diarnctrului aboornina! f.. Aparitia apncei sau bradicardiei in timpul sau duptl gavaj

g. Hipolensiune perfuzie periferica proasta.

h. Pacienl instabii.

Tn cal de reziouu peste 20%, disterisie abdorninala, prez enla varsaturilor, S8 inlrerupe alirnenlatia pe gura, se inlroduce 0 sonda penlru decornpresie Q3slrica ~i se aspira conWnu!ul gastJic_

A '~;'irnr. ~ 18 'is ell cin :t-

t.t1dl!r.:;i/ ~L.J JIJrc1.

¢- Esle 0 rne lcda simpi<'i. neinvaziva, user de ;n..,.,8\al pen'ru eopil, pe rso-

nal ~i parin\i.

~. Se indica 12.. crerr-alurul mai mare de 30 s.8p\2rT1.?lni VG.

57

I·.

I

Fig. 14. Alirnenlatia cu cariija

~ l.aptele de mama vaf muls Tn recipiente sterile de 60 OIl.

~ C8ni(a se sprijina pe buz a inlerioara. prerna luru' pre luand eu lunba a l lap lc c,11 Ti cste n ecosar (fingc).

~ S8 incepe ell 0 c"1nlilc:dc de 5-15 rnl. Se cre ste progresiv. S c po ale (ace allernativ gdv8j-cani\8. Sc !inc con! de cantilatca de lapte adrninislr()lc'i po 2·1 de ore. + Se rcnunja la cani!a e<-jnd copilul sugG Ia san de 3 orr con sccutiv.

5. Atirnentstis /a san.

lncep e dup~ 34 saptarnan: VG c<i nd es tc coordona t roflexul de supl cu C21 do degluti(ie. Durata suptului va fj mai lungtJ decal fa nou-nascutul ta termen, cu pauze rnai mario Este (amle irnportanta pozitionarea nou-nascutulul la san -ii mulsui sariului (caliva ml) inain!e de supt.

Prindere corecta

\

\ ,

.

... .... . -"

Prindere defectuoasa

Fig. 15. Alimentapa la san

58

J

,

,-- i

,

/

4

Fig. 16. Pozi\ii de alaplare: 1. Pozitia obisnuila; 2. Pozitia subbr a]: 3. Pcz ilia cu bratul de p ar l e a opus a s anului din care alapteaz a: '1. POli\i2 CU\CC1\

AlimeniBp3 intrevonoesd suplimeotsre.

Scopu1: complelarea nece sitalilor hid rice si caiorice aleaurnentatici orale p~n812 un apor! oral de 90·100 kcalfr\g!zi.

Schema:

Zius / Glucoza 5-10% - 60 mL'"Kg sub 1500g CIJ d;;\crrrl\i:2:e2

- 100-120 mifkg sub 1000g. giiccmic

Ziue a 2-a Clucoz a 5"10% - 100 mlfKg sub 1500g.

- 120-140 rnLlkg sub 10000.

~~aCI - 1· 2 mEqJkgJzi sub 1500g.

59

f J

Ziua B 3-8 Glucoza 5-10% - 110 -140 mUkg

NaCl - 1 - 2 mEq/kg/zi

KCl - 1 - 2 mEqJkglzi daca diureza e s ie bunt'!

Ca - 1 - 2 mEqFKgJzi.

Solulie de aminoacizi do uz pccialrlc, incep;lnd ell 0,5 g/)-;gi.?i,

--

crescano treplat pana la 2,5 glkglzi - 3 g/kg/zi.

Solutie do !ipide - lntralipid S(!U Upofundin 20%, rnccp5nc! c:u 0,5 g/l-:g(2i, pa na fa 2 gi'Kg/zi, cu delorminarea saplarnanala a triglie;cride!or ?i numaru)ui de lrornbocilc.

Aportul i.v. se reduce treplat, ad.)l;) cu creste rea a porlu!u j 0(2! .

.... _.;,

1 I

Coolsmioere» L~p(etUi mstotn

. Virusuri care SE! u ansrnl! prin iapic rnatern: .~ H!V.

t citomeqalovirus. 9 hcrpcx simplex" ~ IJ. rvbcolic,

• V hepatilic B (rise mlc - fJurt8Io<1~clc de AOHBs pol s<'i·~i aiaplczc copi!ul).

Con tam ina rea bacteriana:

.. CC<l rnai irnpor[Jn(~ ~~urs{l de contnrninaro c ste r~prcLenl<d:: de m~i;njlc marnci c,lnu sc pr8c(ic;'i rllLJ!SlJl manual. Dc 'IC(~(;(I. il1(1inlc de rnu!~; so icr:orll:l1ld:l () ~:p;i lnr c <1 rnflill;lor limp d(~ 1 ~)-/O s ccunde.

~ po.npcle do III uls .

~ rccipien:ele in care se pas[rcClza laptclc.

f- conlaminarea bacteria na cu nora de pe piclea rnarnei.

Examcnul bacleriolopic ailaplclui:

Vaior: norma:e:

(> expre sie rnanuala - 2500 + 250 col/rnl

• pornpa manuata - 135000 co!/rnl

• 1Irilllii :i 1111

~ dup;'i pi illlii 5 1111

- 3 SOO coi/rn) . 700 eel/nil.

Trcccrcs drcgud!or in ispte!« rnatcrn.

Pasajul medicarnenlelor in laplo dcpinde de: + solubiiJ\rllc8 in lipide,

+ pl i-ul f/;ccJicarnclltuiui, ., coza.

Foarte pu\inc rnedicamentc sunt cornple l contraindicate: t anlicoaqulanle (tromboslopul),

9 antineoplazice.

9 substao]e (oxice: =-alcool, lulun. * arnte larnine,

~ COC2.in3.

60

I Ii

,-,- !

-

I

Medicamento ingcra [0 de mama

Travorseaza rnornbrana cnpl'ara

_ ..

Patrund in palul circulator

t

. :-

......

Tree in lichidul intcrsli!li,l!

Traverseaza ceiulele pcre lelui ar/8o\ar 81 s-anului

t

Intra sau so Icaga in cclulctc avcolarc ale sanului

Pa!rund in Iapte

Proccsui es!e lung, asllel vor ajungc in laplc dear 0,05-2%_

Conlrumdicotiikr a/imenfafici natumte

, ,

A. Temporere.

~ ps ihoza de J acta [ie,

~ inrecpiJe grave ale rnarnei cu stare gencrala a!terala (inle ctia per S0 nu este 0 contraindicatie de alirnenla pe Ia san, marna produce anticorpi lrnpotriva rnicroorpanismeier care au delerminat infec\ia, ace stia sunt transpcrtaf pr in sanoe ~i tree ir. \apte\~ de rnarna, aparand ncu-nasculul de inle clie ,

B. Definitive:

(> tralament anticancercs, oz· tratamen: anutlrcidlan, f TBC actrva.

¢ inle ctla cu HiV.

..

61

I

':

TEMPERATURA AERULUI DIN INCUBATOR PENTf3_LJ PRIMELE 24 DE ORE

GREUTATEA LA NASTERE TE,V,PER<\ TURA -
gm Ib media +
-
1 35,5 0,5
500 35,5 0,5
- 2 35;0 0,5
1000 34,9 n L; .
-, -;»
':l '34;2 . 0,5
....,
I 1500 34,0 0,5
4 33,7 0,5
2000 33,5 0,5
1 5 33r3 0,7
2500 33,2 0,8
6 33,1 0,9
::\000 33,0 1,0
7 32,9 1,1
\500 32,8 1,2
(3 32,8 1,3
! 4000 :Q,6 1,4
ro 32,5 1,·1
~ L___ __ . _

L __ . _

!

!

I

~__j J

TEMPERATURA IN FUNCTIE DE VARSTA

.

Greutalea la r.a slere Creutatea la nastere Creula tea ia nastere
Varsla sub 1500 gm 1501 - 2500 gm peste 36 saplamani de
gesla1ie ~i peste 2500 9 m
Media DC i· Media DC t Media DC +
1 zi 34,3 O,Li 23,4 0,6 33,0 1,0
2 zile 33,7 0,5 32,7 0,9 32,L1 1,3
3 zi!e 33,5 D,S 32,4 0,9 31,9 1,3
4 zile 33,5 0,5 32,3 0,9 ! 3-1,5 1,3
5 zif e 33,5 0,5 32,2 0,9 31,2 1,3
6 zi!e 33,5 0,5 32,1 0,9 30,9 1,3
7 z.il e 33,5 0,5 . 32,1 0,9 so.e 1,4 I
8 zile 33,5 0,5 32,1 0,9 30,6 1,4
9 zile 33,5 0,5 I ':l? 1 0,9 30,4 1 ,4
V_I' I
'; 0 zile 33,5 o r- I 32, 'I 0,9 30,2 1,5
,J
11 zile 33,5 0,5 32,1 0,9 29,9 1,5
12 zile 33,5 0,5 32,1 0,9 29,5 1,6 !
13 zile 33,5 0,5 32,1 0,9 29,2 1,6
14 zile 33,4 0,6 .. 32,1 0,9
15 zile 33,3 0,7 32,0 0,9
4 s aptarnani 32,9 0,8 31,7 I, 1 ~
, 5 s aotarnani 32,1 0,7 3 ';,1 1,1 ! I
[6 s aptarnani 31,3 0,6 30,6 1,1 I
7 saptamani 3'1, ~ 0,6 30,1 1,1 ! 62

,

--I

i

I

I

! '

...

....

8NEXA 2

ANTrBlOTERAPJA LA NOU-NASCUT

1. Amikacin

NN cu VG 35 Sapldm2.ni : 7,5 mgtKg la 12 ore l.v.

30-34 sap!amani : 10 mgJkglzi in prima S-01p!amana de vialti,

7,5 mgfr<g fa 12 ore dupa 1 s8j')lJl)lanJ.

"" Sub 29 siiptamani : 7,5 mgfkg fa 24 de ore in prima s3plam[lnft

. 10 mgfkg la 2~ de ore dupa 0 snpt{in1an2.

Trebuie rrionilorizafa funcl\ia re nala ~i a udiliva.

2. /1/Jip/cilina

·50"-100 mg/kgldoza i.rn. sau l.vIa l Z oro la n.n. in prima s{]ptamana dc.vi~llj ~i fa D arc

dupa prima saplarnana. .

in meningita 75-100 mgfr;g/doza 13 Gore. Doz e mal mari in mcnlncita cu Listeria.

3. Carbenicilin disodium

Prirnele 7 zi'e de via~a : 100 mg/kg la 12 ore i.v. sau i.rn. Ja to] n.n.

Dupa 7 zile, ace easi dOZ8, a drninis lrala Ia B ore sub 2000g ~i la 6 oro peste 2000g. R.a.: anafilaxie,dezechifibre me la bolice.

4. Cefazolin

Sub 20000:!fO mg/kg/zi. in 2 prize i.rn. S<lU i.v. (pcrtuzic 30 minute). Peste 2000g ~i peste lzilc GO rng/kg/zi diviz at la GeD ore.

Se monltorizeaza eozinofilla.

Producalorul nu recornanda folosirea Ja n.n.

5. Cepoterezooe

25-50 mgikg/doza, la 12 are, i.rn., i.v., in pev 30 minute.

6. Cefotaxirne

Acliv pe Gram negalivi, cu exceplia Pseudomonas. Nu e ste acliv pc Strcptococ grLlp B, pr.eurnococ, Listeria ~i alp Cram poz ilivi acrobi. 58 Iolosesle in a sociere cu Arnpicilina cind S8 S':..!Spc cle az a sepsis sau mcningr(a cu gram ncgativi.

D ala: sub 2000g ~i sub 7 zile : 100 mg/kg/zi , divizal Ia 12 ore.

sub 2000g si peste 7 zile : 150 mg/kgizi, diviz at la 12 ore, pes\e 2000g sisub 7 ziie : 100 mg!kg/zi , diviz at la 12 me,

. peste 2000g ~i peste 7 zilo : 150 mg!kg!zi , diviz at la 8 ore.

In meningita : 200 mgikg/zi , civiza t !a 6 ore

7. Cefozi/in

30 mg/kg Ia 8 are, i.m. S3U (Y., in pev 30 minute.

8. Ceftflaxone

50-100 mg/kg/doza fa 24 ore i.m. sau IvIa prematurin prima saptarnana ~i fa 12 ore Ia prernaluri rnai man de 0 sap\amana ~j n.n. la termen in prirnele 7 zue.

Intcrfera cu rnetabolismui vitarninel K, deci se va monitoriza timpul de prolrornbina

Aclivitate sc8zula irnpolriva: Pseudomonas, enterocoel, staflloccci meliciiinofczislcnli.Lisle:li2 . Poato cislcca bilirubina d·ln leg2dura cu albumina, deci S8 va Iolosi cu pre cau lie in iete: r. Penetreaz.3 excellent in: LCR, bi113, plarnan

63

1

9. Cefuroxime

100 mglkgfzi, la 12 are.

in meningi[cj : 200 mg/kg/zi, la 12 am.

10. Cepha!o!!~7 .--

•. '·20 rnglkg/doza i.rn, sau i.v. in pev 30 minute, la 8 ore la n.n. in prima sfip!£imana ~i fa 6 are

peste a saptam~n~. .

Nu patrundc in spaliul cerebrospinal. So cunosc puune dale despre loxicitale.

R.a.: discrazii sanqvine, cisfunclii hepalicc ~i renalc, Irornboflebi!e ~i hioerscnsibilita!e .

. ' 11. C/oramfenico/

. Se utiliz e az a cind aile cpliuni nu sunt posibllc. Folosirea cefalcsporinelor de generCl\ia a III.-a a scazut utifiz area cloramlenicolului.

Sub 2.S{q'Jt{1I11 ani sau sub 2000g : 25 mg!J.:g/zi inlr-o singur8 dOZ2 i.v., in 30 doc minute. irdre 2 s aptarnani - 1 luna: 50 mg/kg/zi. i.v.,in 2 prize .

.. J . .toriUl. difjctJll[~,\ilo( de clirninare. e s!c irnportantamonilorlznrca conccnlralici scrico.

Cop iii ell rnc:ningil;3 trebuie u ata Ii eu doze care sa men\ina conccnlratia scrica la 20 rrvcp/ml. Ivlelabali::::area so face In ficat. Electele (OX[CC apar la nivele serice de 50 rncp/rnl. Anemia 2,-

plas (ica apare ta ~ 1 din 40000 persoane expuse I;) drog. /,He cfe cle Ioxice : supre s ie rn edulartl re ver sibila, cro sterc a concentra lici s ericc a !Jcfului, scaocrea hernatocritului, rncdera !{l lr ombocilopcnio. rnodcrala Icucoponi, l1le~~jilic<lri revcrsibilo d,lC:l drogul csle inlrcrupt ~i conccnlrtl["in s crica nu dcpascste 25 mcg/rli!. La copiii lfrlia!i eu aces! drag so vor de le rrnina saplz!rnElnai: hcrn(]!ocrilul, rcticulocitclc, Olobulclc albe: trombocitele. Fe scric.

12. Co/is/in

1 5 111£) rx n / z i, P o . in '} dOl Ll n d rll ill i s I r n I (! ! n G 0 r LJ i III o rv <1 !.

So uIJllll~!l"".t\ Impo lriva E. coli onto rcpa looun (tur api: ell ncornicinc'l poato Ii 0 altcrn,]li,.,:,'l). RClf ocate apa rc 0 absorbtie lirnilala [a nivc!ul gnstrointcslinaf.

13. Gentemicine

N.N. la termen : /.,5 rng/kg/do7..tl la 12 arc pflna [L1 1 saptarnana. apoi [a 8 are interval. Prcma!uri sub 35_ silpttlmana : 2,5 mg/kg/doza la 18 ore interval.

Prcrnaturi sub 28 sflplari!~na : 2,5 mg/kg/doza la 24 de are.

Se va aornuus tra i.rn. s au i.v. in pe v 30 minute.

r~ivclul seric oplirn e stc 4-8 mcc/rnl la 1 01[1 dupa doz a adrninistrata. Nivclul S2f"lgvin lrebuic moniloriz al in a 2-2. zj de tralamcnt (inoinle ~i dupt{ C'-_;3 de-a trcia dOZ3) ~i apoi de 2 cri pc SfiPl:lrl1~ln,'1 DO/(~k IrdHlie rcdusc ill alcctnrc a rcnala, car pri.nclc /. doze nu so 'lor reduce, pen (il) jl1c{\r('<lrl~:1- p,lci£:nlului in primcle ,1 zile Ircbuie rnasurat zilnic nrvelul scric 81 cre atininci.

14. Oxact/ina sool'ca

50 mgrKg/zi la 12 ore penlru n.n. sub 2000g ~i sub 7 zi'c:

75 mg/kg/zi la [) ore pc nlru n.n. sub 2000g ~i peste 7 zile:

15 mgf,.;g/Zi [a [) ore pe nlru n.n peste 2000g ~i sub 7 zile: 100 mg/kgtzi la 6 arc penlru n .n. pe s (6 2000g ~1 peste 7 zile:

Ace ste doze se dub.caz a in menincite ~i infec\ii sislemice severe. .

Deoarece e xisla 0 abilrtale rnai mica de legare de cstre proteine, rnebcihna e ste agentul p2nicuinaz orezistent pr elera! 13 n.n. Dcz a cste iden\ica: cu a oxacil.ne i.

Nota: se pretera adrninislrare a i.v., in! 10 minute. lnje ctare a i.m. peale duce la abce se sterile.

64

_j f -] ~

J

1 1

1

1

j

Cea mai cornuna reac~e adversa est€) nefrila intersli\iala.

15. Penicilina G potesicsi

50000·100000Ulkg/zi I i.m. sau i.v la 12 oro pcntru n.n. sub 1 s8p!{lm~ln3 ~i la 6-8 ore pcr.':u n.n. peste 1 saplamana.

in ·mcning·lta : ~ 100000-1 SOOOe-U!\\g/zi la n.n.sub 0 sapltlmana

~ 15DOOO-250000U/kglzi fa n.n. peste 0 S3ptj mana in in fec\ii cu Slrepiccoc grup 8: 200000-25000.0 U!kg/zi,

16. VanComicinB

"., U ti!lza ta in tratarn en lui in fccpiior ell S ta filococi me [ici!inorezi s tc n p ~i Slil (ilococ e pjd·~ rrnicis.

N.N. in prima saptamana : 30 mg/kglzi la 12 ore. Oupa 1 saplamana : 45mg/kg/zi la 8 are,

Dupa 1 luna : ~ 5-60 mgfKg/zi 12 6 ore

Prcrna turi sub 2 saplarnani : 15 mgikgidoza, la 2·1 are.

Esle potential ototoxic. Toxiciiate a rcnala esle rara, cu exceplia cazurilor in care se asociaz a

cu aminoglicozide. Sint posibilc neutropenia ~i flebitele.

Es!e necesara rnoniloriz are a nivelului soric. Nivelul optim esle 25·'10 rncq/m] 1:1 1 or a, 20·30 mq}frnl dupa inc{l 0 ora ~i S-1 0 mcolrnt lnainlo do unua lonr o a dO:;'l.

6-5

I

I

1

{

ANEXA3

1

I

, ,

HEMOLEUCOGRNM

1 ~

J

GENERh.LlTATI:

~ cuprinde: nr. d8 hematii, Ieucocite, re llculocile, hemoglobina, hernalocrit, fo:-mula leucocitara:

9 neutrohlele domina in prime!e zilc. apoi domina lirnfocitc\8, din ziua 4 - l pall;}

1(1 I) ani;

........

• fa ~nou-niiscut exista depozit rnedular scazu! de neutrofile:

+ chemotaclisrn radus al neulrofilelor la nou-nascul (migrare calre zona de jnf(;c!~i~).

-,

I

RECOLTARE:

.-

a) din sanoe venos (arterial)

- jn sliclu\8 prega !ita in lu bora lor;

- 58 recoucaza cu garou sau de sub sediul unci pcriuzii (cand es!e ins\a\Clla):

- se uti'ize az a fiutura~i,21, 23, 25.

b) din sanpele eapilar (in cantitate do aproxlrnativ 1 rnl}; rne lcda aplicala: - locu! de punctie:

e c~lcji. pe fa~a pc~~lcroluf_~rZila la adancirne de aproxirnaliv 2 rnrn, ~ index,

J

~. dege\ i1"lij\ocill,

• haluce. .

- anterior recollarii so provoaca 0 vasodila lCiPC locala prin aplicarca unui pansamenl csldu] (,10--12° C), limp de 3 minute;

- se dczinlecteaza, se usuca cu pansarne nl sleril (nu 58 recolteaz s pe zona urneda - pericol de hemolza):

- S8 Iolcsesc ace d,~ 25 G sau lanccta speciala:

- se recolleaza In:

~ rnicropioeta p€nlru leucocile, hematii, reticulccitc: +lub capilar pen!ru hernoqlobina, hemalocril:

. $8 ame sle ca user penlru a preverii coaqu'are a.

e) pentru fro(iul sancuin:

~ peritru a obtine un froliu bun se dilucazj siingeic cu ser v,ziologlc 1/1: ¢ rrotiul s[udiiJZJ rnarirne a ~i Iorma lcucocitclor, he rnaliilcr, rcticulocilelor. trornbccitclor ~j formula leucocilara.

·INTERPRET)\r~E:

Exis!a un rise cre scul pe nlru infec\\c alunci cand:

1). Exisla un nr. de Icucocite < 5000 sau > 20 OOO/mrne; 2). Nr. absclul de Ieucocue (ANC) este <1000/mmc:

M'~C = nr. de Ieucccile x (% Nc segrnenlate + % ~~e nesegmenlale + % Ne irnalure) /100.

3). K ,:\\a i iT > 0,2 .

ifT :: (% No ns t %Nc irn) I (%Ne ns + %Ne s t %Ne irn)

-66

._'

-_j

. ..1

_I

...1

VALORI NORMALE ALE HEMOLEUCOGRArv\EI . /

R-e-U-cu-I-oc-il--e---'i Hem a tocrit

(%) I (%)

f-----O-_1-----I~-------

I -----.

----------~:I~----- 3-7 (prematur: 5-10)

1-3 -1--

----------.-- I ----~-

0,5 - 1

. l--- .. .

__ iE~I·;=lJ--·····~-.! :~;----~= ===· __ ~.5 - _1 ... -...!...r~ . _

..
r--- I Eozlnofile (%)
Vars(a l.eucocite l\JeutroRle Neulrof1le Bazofile (%) Limfodte (%) ,Manaate (%)
(nr.lmmc) segmentate nese{menlate
(%) . %)
-.
kJ nastcre 9000-30 000 ~7+15 14 +4 2:2 0,6 31+5 5,8
(valoare medic:
18 000)
12 ore 13 000- 38 000 53 10,2 2 0,4 24 5,3
(valoare medic:
22 000)
r----·
24 ore 9 000-34 000 47 9,2 2,·1 0,5 31 5,8
(va loa re me die: I
18 ODD). I
.c ••• _._ I - -
7 zile 5 000-21 000 3,\ 6,8 4,1 0,,\ 41 9,1
(valoare medic:
12 000) . -~-.
14 zile 5 000-20 000 :30 ~--~. I 0,4 48 8,8
(valoare medic:
11 5000)
.
1 1un;] 5000-20000 251'10 4,5 2,8 0,5 56+15 6,5
[ (valoare medic:
- - H ornatii (nr.mil.lmmc)

48
50 . 65
56 - 58
54
50 - 52
i5 -----
la naslcre 5,1
~ L
120rc
24 ore 5,13
_-'.-- .. _-
r lile 5,6
I-'-'-~'~~ ---. ,_.
H lil~ 5,1 Hernoqlobina
(g %)
.-
14-20 (malur), 13-18 (prernalur)
" 18
,-
17 ,8 (rrl~lur): 16-17 (prematur)
18 (rnalur), 14-15 (prematur)
}-,.-,- 6 (m~·t~r). 13 (pre rnalur)
. - --...,_._----~--~-"._ ... ----.~~~
15 (rnatur), 10(prematur)
~ -----.-~---.-. J

ANEXA 4

1 J

H~MOCULTURA

]

...-

.~ Es le metoda cea rnai sigura penlru di8gnosticul seplicemiei.

Sa ngcle S8 recol\ncIZ~ in cOl1di\il s terile I prin Ilcbotomic ~! se introduce ill medii SP'2- ciale de cultura

ECHfPAM[NT:

.-oj,

1

.i

-

~ flacon eu mcdiu de cultura (de 50 ml, 100 11-:1); exista medii imbogaji[c pentru (1-

naercbi, fungi etc.

{o ace, seringi;

~ tampoane sterile: {> n1anu$i sterile;

v alcool icdat.

1

i

i !

.i

RECOLTARE:

.. ' v recoltarc a S8 face Inair.le de introduccrca Clnlitlioticelor si apoi pcnlru con!rolul terapici;

v r ccouarc a se lace din '/cnj p·:.:tif2ric.a (\2. re collare a din vena sau artcra ornbificala cre stc riscul contarninarii):

~ S8 dczinfcclcCll.fllocul de punctie in ccrcuri conccnuicc, dinspr e ccnlr u sprc pori-'

(erie:

* sc usuca locul punctiei eu pansarncnt steril:

~ nu se alingc locul de punclie de cal cu manu~a stenia;

~ se exlrape sanqe in scringa (1 rnl sange penlru 10 rnl rne diu de cultur a): ~ seschirnba acul scringii;

~ se inoculeazf sangclc pe rne diui de cultura, dupa dczinfcctare a capacului: t s e c!iche!::aza Oaconu!, setre c da le!e nou-na scutului.

lNT cRPRETARE:

<- 98°(0 din herncculturi se poz itiveaz a in 72 de are: ~ c xis lei he m o cult u ri r a I s neg 2. t i,,! 0 :

* pcntru a evils riscul contarninarii, se rcco!lCl'IZ8 concorniten: 2 hcmocu1tuii d:n 2 v e Ii e pc:rife rice di! erile ;

. * izolaren accluiasi gcrmene din LCR, urina, confurna ~i rnai mull diagnos'ticu! de s eplicernie:

~ re zultalul dcfiniliv se peale cunoaste la 10 zilc: gerillene + antibioqrarna.

INDICA Til DE REPETARE A HEMOCUL TURI!:

1. pCnlrtlc!ii11infHCJ risr.ului de contarninare: /. pCf1!rll cGrct~[i\rU(1 cricir.f1lt~i lo rn pic i.

68

l
l
J " .•.
~.
]
]
]
]
p ..
j
_)
f
J
]
]
I
I
_4
l
. .1
1
_1
. ..,
j
-1
J
I
I
,!
l
."
! .f

ANEXA 5

PUNCTIA LOMGARA

__..

Punctia lombara esle 0 metoda uzuala do objincre a LCR-ului in s cop cJiclW10:~l!c:

POZITI/\ NQU-NAsCUTULUl:

1. de cubit lateral (penlru n.n. bclnavi, n.n. vcnlilOi!i):

2. ~cz8ltd5, pe 0 suprafalJ pl8la, tare. cu coroana ycrlc:bri1(fi, ik::d;:] (2,.

EtH!PAMENT:

~ 3 sUc.lute sterile (culluri, biochimie colcra]!e Gram); ~ ace de punctie (22G);

9 rna nu~i sle rile;

t alcocl ioda I;

9 pansarnent steril.

RECOl_TARE:

~ dezinleclarea rcgiunii Iornbare C2 si pcntru prcccduri chi,urgic3Ic:

~ reperare a locului de punctie: spatiilc 3,11,5 (linic care unes le cc!e 2 cr cs:c ib,:c Irece prin al -i-lea corp vertebral lombar);

{a acul, ell S2U f~r.5 rnancrcn, sc rn[roclucc pcrp·::n-d~cu!::r pc c:xu! cc:d(J~rlci \."C'lCh:(~-

. 10, !iritinU ombilicul;

~ so exarnineaz a lurne nul acului pcntru LCr<.·, ~ so recolleaz a LCR in 3 sticlulc;

I) sc e te clueaza concornilcnt ~i giiccmi8 (pcntru con'jJC1fapc): ¢ punc.ia pOJ le fl:

- alba,

- hcmoroQicfl (lCZl"HC de '125, hcmor apic ccr cbr al.r).

INTERPRET,\RE::

<1). ccloratia G rs rn p u ne in evide n [,3 ba etc; rii, !J fa ide: n li fica rc s p e ci rid: b). cullur a din LCF~

- idcnlifica germciiii,

- perrni.e cfcciuare2 2r:l!lJicQitJ:llci,

- rezultat in /2 de ore

c). biochimia:

- aspeclul LCR·. cia, (:<.<lntoClcrni,;:,. sc G?;ore?z2. bilir·c.I'uii-!~i)·,

- a lburnina < 1 00 mg% -n.n.rnalur,

<200 mg% -n.n.pr crna'ur. 30-60 mg% -in ziua C1 7-2.

c'ucoza: .... n 50 r~g'! (I_~'" I:" ·-I~-·-.:l ",,!:~()-·';-'I) GI:--r?:':-' c,...~,I, -_ rr'

- '~:r \ .... I."..;L_ ....... ..)u-· ~~ /0 l.j U!~I \0 '.Jctt:._. ~l:'.,...,--l~I'·'; . ~1r~;k-"'U .~lf0 ..... ' ..... (".'0.-.:.: ~~I +.j'__;-

...

- cloruri: G30-720nigC)~.

- herna lii,·. 0-600 ccl.!mi!iC.

PI,~,N).

69

-

•

_~ C_(/.!...p~tolllllV Asjixia perinatala

MEDICATIA PENTRU REANIMAREA NEONATALA.

40 ml

i~5-10 I

10 ml/kg i.v.

i 3 kg 30 ml ruin.lent II

4 kg 40011

Dozii totala greutatc nr.de ml.

RitmuJ

!Medicamentl Concentratie!

I I : i

Epinefrina - 1/10000
i
i
I
r-
,
Sange integral I
Velum Alburnina 5% I
expander Ser fiziologic
Ringer lac tat I
, 10,1-0,3 rnl.kg

1 ml intr-o seringa I . .

LV. sau lot.

I

1 kg 0,1-03 ml
2 kg 0,2-0,6 ml
3 kg 0,3-0,9 ml rapid
4 kg O"Ll,2 tn! i ad In in istrfi rii

Preparare I Doza/cale

1 kg

10 ml I 20 ml ,

2 kg

" Ii! kg 2 mEq 4 ml Lent (2 min) Ii

20 ml Intr-o

Bicarbonat ! 0,5 mEg/ml 2 kg 4 mEq 8 ml Adrninistrati

I seringa sau :2 2 mEq/kg i. v i

Ide sodiu (solutie 4,2~'C) 3 kg 6 rnEq 12 ml dear daca n.n. I

I seringi de ! 0 ml I

I i 4 kg 8 mEg 16 ml lest;:: \cnt:l'lat

r-----___,- I

! 1 kg 0.1 mg 0.25 ml ,

iNl laloxone 0, I rng.kg 2 kg 0,2 mg 0.50 ml I Rapid ,

0,4 rng/rnl 1 ml lntr-o seringa

tydroc!oride (0,25 ml/kg) 3 kg 0,3 mg O,75ml LV., i.rn., s.C.I·

I 4 kg 0,4 mg 1.00 ml

I . I I

I--~--+-----+----~--'------+----C--C-------=----:---~----'--'-

, J Ikg O,lmg 0,1011:

I

I, 0, I mg/kg I ml intr-o serinaa

- f (0, I nil/kg)

i i

I I

~---; I i

I I :11 i I1cepe1i.Cl.1 5 1 kg

'I mcs/ka'kin

iO . - 6 x greutate x doza doparn ina "1' -~! 0 I 2. kg

! opamina ,---- = l O I (creste a 2. i: -_, kz

i solatia dorita (ml/h "::

; i daca este

I • ..+ kg

necesar)

1 rng/ml

2. kg

0,2 rng 0,2 ml

sau E.T.

3 kg

O,301g

O,3ml

4 kg

0,4 rng DAm!

lAd rn i n i stra ti

I leu pornpa de' i

5 mg - 20 ml i .

:perfiIZlC.

lOIM.-40mll

_ ~ Monirorizati

1)1TIQ,-60ml,

- IFC ~i

20 mg - SO rnl

presrunea

I

Isilngelui

(dllpci Asociiuia . Americana de Cardiologie. /9YO)

79

NUME __

FO NR. _

RESUScrTAREA LA NA$TER~: FARA _

CRS STIM VPP IOT MCE __ ~~

MEDICATIE: _

MEDIC ~

j\SISTENTA

____ o • _

SCORUL APGAR

rOl in t~talit;-;;-+ acroc~anoza- 1 c.~n:i~~-/--I >100 batal ! min _:_l_ <100 bat.]i I min t.Q~ll~~sente----

(raspunsul reflex mai multo grima~e il : sin9u'~~masa -il·o--abs~nt~

ta stimuli - sonda

de aspiratie) ~ !

A~t-ivita;--- ! --- hipotcnie pe----l----atonie T"'

rnusculara ! hipertonie fiziologica membre. le In:erioare I hipotonie .'

~tonus) . +_~_ _ _ sai~~~i:~f~O_r5!_:~_cralltZata

L':::~SPjratii ample ~i reg~l!ate _ I (gasp. super:icia~l_ ~_~_~~_~. __ J

APGAR: 1'=

5'=

I 10':=

, 20'=

SCORUL SILVERMAN

SCORUL SILVERMAN ==

sernnature :;,;i parafa mec!icului

NUME

DATA EXAMINARII __ ~ ~ FO NR. _

EVALUAREA VARSTEI DE GESTATIE DUPA SCORUL BALLARD

Maturitatea fizldi

r;;~---j7,;-;-u-O-----'-I-ne-t-c-d-a=,=(-1-0'=Z=, ==~-.j-l1' d-C-s-c-u-a-m-,a-r-e-2s-u-'p-,;;""" j flsuri; >00: pare peroarnentoasa: ",,"/

I I ~<~13tinOa5a t vene vtzibite I SIfSilU entem: vene rare fisuri adAnci; pleJe

i_, __ ,_",+~_a_nsparcnt~l~____ putlne vene -+- .-4_il_b_s_e_n_ta_v_en_e_l_o_r_-+-_zb_3_r_c_it_l!_;

! lanugo i ;_lbscr'.t I abundent ~b~ir-c--'- zone fllra lanugo suprafa~l mare

i I I I f5ra lanuSiO

~-- ! ----41r-------1------------+----------~-------------~

I Creste -I absente II slabe !in;i rosii creste transverse numai creste pe 2/3 anter, creste oe intreaga

I p la nt.a re anterior I a plantei suprafata a plantei

t Sanul ! a bia I ueo!a plat~ I conturat; reiiefat; reliefat;

I t PNceptibil 1 punctiforma I areota=r-z mm areola;3-4 mm areola"'S·lO rnrn

Iu~echea ! p,;:;~~~~! ! pavilion u~cr ! pavilion bine pavilion form<lt ~j I cartiJaj 9r05;

I I plan; ramis:-1d contlirat, rnoale I conturat, rnoale: ferm, C'J revenire pavilion ferm I

I 11d'Jit I cu revenire siab3 I revine prompt instantanee I

I-Ior~ane !s;~ot goi:--·tcsticcii in I testtcoli care descind;;;;ticoii ccborati: testicoli care 11

I genitalelp1Juri zchitate canalul inghinc!, I putine pliuri pliuri bune I pcnduleaz5;

~~~,scutr~e ,_.. piluri rare I I pliuri adanci ~

! Organe Clitorisul ~i Clitoris labiiie mari ~i mid labiHe marl acopers labllle mari acopera

I genitale labllle rnlcl proeminent, sunt ega I proeminente"l,pcl1ial pe ce!e mid comp!et Jabli!e mid

l!~mll1~r_)e pr ccrntnentc labii rnlcl schitate l~i c~itorIS~ _

4

5

___ 5

_J

VG DUPA CRITERII OBSTETRICAL!::

VG DUPA $CORUl BALLARD

Sernnatura ~j parzfa rnedicului