I.

II.

III.

IDENTITAS
A. Anak
1. Nama
: RG
2. Anak yang ke
:1
3. Tanggal lahir/umur: 28 April 2015/ 10 bulan
4. Jenis kelamin
: Perempuan
5. Agama
: Hindu
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama
: MS (kandung)
b. Umur
: 26 Tahun
c. Pekerjaan
: Swasta
d. Pendidikan
: DI Pariwisata
e. Agama
: Hindu
f. Alamat
: Jln. Melati 5 Denpasar
2. Ibu
a. Nama
: PB (kandung)
b. Umur
:23 Tahun
c. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
d. Pendidikan
: SMA
e. Agama
: Hindu
f. Alamat
:Jln. Melati 5 Denpasar
GENOGRAM ( dibuat apabila ada hubungan dengan kasus yang dibuat )

ALASAN DIRAWAT
a) Keluhan Utama
: Keluarga pasien mengatakan pasien panas dan sempat
kejang dirumah kurang lebih 2 menit. Kemudian di UGD juga sempat kejang
selama kurang lebih 3 menit.
b) Riwayat Penyakit
: Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki penyakit
bawaan dari lahir, hanya pernah panas dan diare.

IV.

RIWAYAT ANAK (0 6 TAHUN), tergantung penyakit

A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan: iya
Pemeriksaan dilakukan 4 kali saat baru hamil, umur kehamilan 3 bulan
( 12 minggu), Umur kehamilan 7 bulan ( 28 minggu), dan saat menjelang
melahirkan/ umur kehamilan 9 bulan.
Tempat pemeriksaan dilakukan di bidan praktik dan di rumah sakit untuk USG
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan : Ibu pasien mengatakan lega dengan hasil
pemeriksaan yang menyatakan kehamilannya dalam kondisi normal.
Obat-obat yang telah diminum : saat sakit ibu pasien memberikan parasetamol
dan oralit saat diare.
Imunisasi : Ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis
B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, DPT 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio
3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 bulan.
Pemeriksaan lain : belum ada pemeriksaan lain, selain pemeriksaan lab yang
sekarang dilakukan
Penyakit yang pernah diderita ibu: Ibu pasien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit berat
Penyakit dalam keluarga: ibu pasien mengatakan di keluarganya ada yang
memiliki penyakit hipertensi
B. Perawatan pada waktu kelahiran :
Pasin dilahirkan pada Umur kehamilan 9 bulan 2 hari dilahirkan di rumah sakit .
Ditolong oleh Dokter Sp.OG Berlangsungnya kelahiran normal .
Lamanya proses persalinan : ibu pasien mengatakan lama persalinan kurang lebih
12 jam
Keadaan bayi setelah lahir : bayi lahir normal dan lengkap dan menangis baru
lahir
BB lahir 3400 gr PBL 52 cm LK/LD 45 cm

V.

KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARIHARI

A. Bernafas
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan dalam bernapas
B. Makan dan minum
Bayi
ASI/PASI : Ibu pasien mengatakan anaknya diberikan ASI sampai umur 6 bulan

Makanan pendamping ASI : Ibu pasien mengatakan setelah anaknya berumur 6

bulan ibu pasien memberikan roti bayi sebagai makanan pendamping ASI
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur : ibu pasien mengatakan pasien
diberikan makanan cair berupa sari buah umur 6 bulan, buah yang biasa diberikan
apel , jeruk, dan papaya.
Bubur susu diberi umur 6 bulan
Nasi tim saring diberi umur 8 bulan
Makanan tambahan lainnya seperti buah, kacang ijo, dan roti diberi saat umur 7
bulan
Pola makan : Ibu pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari dengan selangseling ASI).
Anak-anak
Keadaan sebelum sakit (nafsu makan, berapa kali sehari, jenis makanan pokok,
jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah, makanan pantang, kebiasaan makan termasuk
cara menyajikan makanan, jenis makanan selingan, kebiasaan jajan)
................................................
..
.
Keaadan saat sakit bagaimana : Ibu pasien mengatakan saat sakit, Pasien hanya
makan sedikit paling banyak habis dari porsi makanan biasanya.

C. Eliminasi (BAB/BAK)
Ibu pasien mengatakan anaknya belum bisa memberitahu jika dia akan
BAB/BAK. BAB/BAK masih dibantu oleh ibunya. Biasanya pasien BAB satu
kali dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, dan bau kas kotoran.
BAK lebih dari 7 kali dengan warna jernih, dan bau kas kencing.
D. Aktifitas
Ibu pasien mengatakan pasien aktif bermain, permainan yang disukainya boneka,
bola, piano mainan. Ibu pasien mengatakan anaknya banyak memiliki mainan dan
biasanya bermain dengan anak tetangganya.
E. Rekreasi
Ibu pasien mengatakan kadang kadang mengajak anaknya rekreasi ke taman
bermain, dan ke tempat belanja yang ada permainannya.

F. Istirahat dan tidur

Ibu pasien mengatakan pasien kencing sebelum tidur jarang dan
malamnya pasien pasti mengompol, terkadang pasien juga mengigau jika

siangnya terlalu asik main. Pasien biasanya tidur dari jam 9 dan bangun jam 7
pagi. Pasien biasa tidur siang kurang lebih 2 jam.
G. Kebersihan diri
Gosok gigi : (dikerjakan sendiri/ditolong, menggunakan pasta gigi, waktu
menggosok gigi)
Pasien mandi 2 kali sehari pagi hanya dilap dan sore mandi biasa di kamar mandi
dengan baskom mandi menggunakan sabun dan dikeringkan dengan handuk.
H. Pengaturan suhu tubuh
Saat ini suhu tubuh pasien masih panas 37,20c
I. Rasa nyaman
Ibu pasien mengatakan pasien menjadi rewel karena badannya panas
J. Rasa aman
Ibu pasien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya.
K. Belajar (anak dan orangtua)
Ibu pasien mengatakan, dari yang dialami anaknya sekarang ibu pasien belajar
untuk selalu menjaga kesehatan anaknya dengan cara menjaga kebersihan
anaknya, kesehatan lingkungan dan selalu memperhatikan tumbuh kembang
anaknya.
Ibu pasien mengatakan saat ini menggunakan KB suntik.
L. Prestasi
Ibu pasien mengatakan anak sekarang sudah bisa berdiri sendiri dengan
berpegangan dan berjalan dengan dipegang, anak juga bisa mengucapkan
beberapa kata namun belum terlalu jelas tapi dapat dimengerti.

VI.

M. Hubungan sosial anak

Ibu pasien mengatakan anaknya paling dekat dengan bapaknya,
komunikasi anatara anak dengan keluarga lain sangat baik, pasien sering dijenguk
oleh keluarganya.
N. Melaksanakan ibadah
Ibu pasien mengatakan saat anaknya sakit hanya berdoa agar anaknya lekas
sembuh.
PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sakit minta pertolongan kepada : Ibu pasien mengatakan saat anaknya sakit
biasanya dibawa ke dokter.
Kunjungan ke Posyandu : Ibu pasien mengatakan datang ke posyandu setiap bulan.
Pengawasan anak dirumah : Ibu pasien mengatakan selalu mengawasi apa yang
dilakukan oleh anaknya, mengawasi makan dan minumnya.

Imunisasi ( 1 5 tahun)
Imunisasi

Umur

Tgl diberikan

Reaksi

Tempat Imunisasi

BCG
DPT I, II, III
HB I, II, III
CAMPAK
Tambahan / anjuran
VII.

2 mg
2,3,4
bln

9 bln

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

N Jenis
Akut/Kronis
o
Penyakit
/Menular/tidak

Pasien
posyandu
sempat panas
setelah
mendapatkan
imunisasi

Umur
saat
sakit

Lamanya

Pertolongan

VIII.

KESEHATAN LINGKUNGAN
Ibu pasien mengatakan anak menempati rumah dengan ventilasi yang cukup,
kebersihan terjaga, penerangan yang cukup, kamar mandi dan jamban sendiri dalam
keluarga, air bersumber dari air PAM

IX.

PERKEMBANGAN ANAK (0 6 tahun)

(Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial)
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan, Anak
dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7 bulan, Anak dapat
berdiri muali usia 7 bulan, anak dapat tersenyum bila diajak bicara mulai umur 2 bulan,
Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan ,Anak dapt menggenggam mulai usia
2 bulan, Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan, Anak dapat mengoceh mulai
usia 2 bulan, Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan.

X.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum (kebersihan, pergerakan, penampilan/postur/bentuk tubuh, termasuk
status gizi)
Kebersihan anak cukup, anak tidak terlalu aktif karena sakit, bentuk tubuh tegak, gizi
baik, berat badan normal.
B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan)
Kulit pucat, sianosis tidak ada. Tidak ada kelainan
C. Suara waktu menangis : suara waktu menangis keras
D. Tonus otot : Tonus otot baik
E. Turgor kulit : Elastis
F. Udema : Tidak ada
G. Kepala
Bentuk, keaadaan rambut dan kulit kepala, UUB, adanya kelainan
Bentuk kepala normal, rambut belum tersebar rata, ubun ubun belum menutup,
tidak ada kelainan
Mata :

Bentuk bola mata bulat, pergerakan normal, pupil isokor, konjungtiva pucat,
penglihatan kurang tajam dan lebih sering terpejam.
Hidung :
Tidak ada secret, tidak ada pergerakkan cuping hidung, tidak ada suara saat
bernapas.
H. Telinga
Kebersihan cukup, pendengaran baik.
I. Mulut:
Kebersihan sekitar mulut baik, mukosa bibir kering, Gigi belum lengkap,
kebersihan gigii cukup, lidah kotor.
J. Leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar dan pembuluh darah, pergerakan leher normal,
nadi karotis teraba
K. Thoraks:
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama pernafasan normal, tidak ada suara
nafas tambahan, pergerakan otot dada normal.
L. Jantung : (bunyi, pembesaran)
Tidak ada pembesaran jantung, Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk konstan, tidak
ada bising
M. Persarafan : Reflek baik
N. Abdomen :
Bentuk normal, tidak ada pembesaran organ, keadaan pusat bersih, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada bising usus, peristaltic usus normal.
O. Ekstremitas :
Tidak ada kelainan bentuk, pergerakan tidak terbatas, rflek lutut balik, tidak ada
oedema, tidak ada sianosis.
P. Alat kelamin : Alat kelamin terobservasi normal
Q. Anus : Terobservasi normal, tidak ada pembesaran
R. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = 9 kg
2. TB = 77 cm
3. Lingkar kepala
= 45 cm
4. Lingkar lengan
= 23cm
S. Gejala kardinal :
1. Suhu = 37,20c
2. Nadi = 124x/menit
3. Pernafasan
= 30x/menit

XI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal

Jenis

Hasil

Satuan

Nilai normal

Interpretasi

1 februari
2016

3 februari
2016

XII.

Darah rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Kimia darah
Na
K
Cl
Ca
GDS
Cairan otak
Kejernihan
Jumlah sel
Eritrosit
Leukosit berinti
polimorf
Limfosit
Albumin
Percobaan Pady
Kadar protein
Glukosa
Na
Cl
Urin rutin
Warna
BJ
pH
uro
Glukosa
Protein
Bilirubin
Leukosit

13,37
5,1
12
37,6
73,7
23,5
31,9
219

103/ L
106/ L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
103/ L

4,8-10,8
4,2-5,4
12-16
37-47
79-99
27-31
33-37
150-450

Naik
Normal
Normal
Normal
Rendah
Rendah
Rendah
Normal

133,5
4,05
106,4
2,38
145

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dL

137-145
3,1-5
98-107
2,1-2,54
80-140

Rendah
Normal
Normal
Normal
Tinggi

Jernih
0
0
0
0
0
0
0
73 mg%
139
122
Kuning keruh
1.010
7,0
Normal
-

HASIL OBSERVASI
1. Interaksi anak dengan orang tua
2. Bentuk/arah komunikasi
3. Ambivalensi/kontradiksi Prilaku
4. Rasa aman anak

ANALISA DATA
TGL/JAM

DATA FOKUS

DO:
DS:
DO:
DS:

INTERPRETASI/PENYEBA
B

MASALAH

DO:
DS:

XIV.
No

XV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Tanggal
muncul

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN
no

Tgl

diagnosa
keperawatan

tujuan &
kriteria hasil

intervensi

rasional

nama/ttd

1
2
3

CATATAN PERKEMBANGAN

no
1
2
3

tanggal

Nomor diagnosa

Jam

implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

TTD